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2024年08月31日
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 正常主動脈瓣為三個瓣葉，但人群中有1%～2%的人發(fā)育成二個瓣葉，還有極少數(shù)人發(fā)育成四個瓣葉，先天性主動脈瓣四瓣化畸形非常罕見，其發(fā)病率約0.008%-0.013%。系胚胎期瓣膜發(fā)育障礙所致，胚胎早期動脈干分割為主、肺動脈兩條大血管后，在瓣葉形成過程中由于動脈干的內(nèi)膜隆起發(fā)育不良，造成瓣葉發(fā)育異常，該病多見于男性。主動脈瓣四瓣化畸形的瓣葉易脫垂，或瓣葉緣增厚攣縮，導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全，達(dá)到中重度關(guān)閉不全時，需外科手術(shù)行主動脈瓣置換，根據(jù)年齡和患者需求選擇機(jī)械瓣或生物瓣。四瓣葉畸形外觀很像我們小時候玩的“東南西北”折紙。主動脈瓣四瓣化的心臟彩超圖2024年01月16日549
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2023年12月23日41
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姜睿主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 二次換主動脈瓣危險嗎？ 嗯，如果您都牽扯到二次手術(shù)，二次手術(shù)一定比普通的手術(shù)。 這個難做啊，它的風(fēng)險從開胸就有，比如說你心臟手術(shù)，同樣的一個患主動脈瓣的病人，他可能風(fēng)險是來自于手術(shù)啊，那你二次手術(shù)從開胸切就是就是就是建立體外循環(huán)，都比普通的手術(shù)要復(fù)雜多，尤其開胸開兩三個小時，三四個小時的，它都有，因為心臟骨頭粘連啊，很多情況都都會，都會那個如果您需要做二次手術(shù)了，對吧，你肯定比普通的手術(shù)大，這是第一，第二個呢，風(fēng)險高一些，另外一個就是愿意做或者能做的醫(yī)生很少，比如說你這類手術(shù)，二次手術(shù)在五阜外醫(yī)院，比如說主任醫(yī)師這個級別的大夫，可能能做的人有20個，但是這20個真正愿意給你做。 的大夫不超過三個大夫。 就是為什么，就是就是啊，他有一些其他類型的病人，他他他他不做，他為什么做你呢，對吧，他這個所以所以呢，就是怎么講呢，肯定要考慮風(fēng)險，風(fēng)險呢，就是我我覺得是你要做各種各樣的準(zhǔn)備，尤其家屬要有，但是你這個病如果真的到了要再次做手術(shù)的程度，那說明他已經(jīng)對你的生命造成影響了啊你你你你不不是說因為我風(fēng)險高，我就可以去治療的，這是兩碼事。 啊，所以這個問題我我我我不知道怎么去回答2023年10月31日48
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2023年03月19日126
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 他大小嗎？ 很多瓣膜手術(shù)啊，很多瓣膜病啊，包括主動脈瓣大量反流，二尖瓣大量反流，都會導(dǎo)致呢，心臟擴(kuò)大，那手術(shù)以后能不能恢復(fù)呢？這個是有一定的標(biāo)準(zhǔn)的，就是一般來講，我們認(rèn)為呢，我們，呃，就是按照文獻(xiàn)是這樣，就是建議呢，左心室啊，舒張墨鏡不要大于呢這個65啊，收縮墨鏡呢，盡量不要呢，超過了40啊，這種情況下呢，一般做完手術(shù)以后啊，心臟都能夠得到很好的恢復(fù)，但是如果超過了這個標(biāo)準(zhǔn)。 那么術(shù)后呢？ 也不是說不能夠恢復(fù)，它一定會恢復(fù)的，但是能不能恢復(fù)到正常大小，那就不好說了，不過好在呢，現(xiàn)在呢，有很多相關(guān)的這個心臟重塑的藥物，包括，呃，控制心率的藥物，包括這個減低心臟負(fù)荷的藥物，也包括控制心衰的藥物，現(xiàn)在藥物很多，所以瓣膜手術(shù)首先呢，把瓣膜功能恢復(fù)正常，再結(jié)合系統(tǒng)的藥物治療，多數(shù)患者會取得非常滿意的效果。 72歲，女性。2022年12月03日112
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 吧？ 呃，這個題目啊，是這個關(guān)注呢，主動脈瓣置換術(shù)后凝血值控制在1.5以上可以嗎？啊，這個可能有一定的爭議啊，理論上講呢，我們現(xiàn)在這個，咱們按照國際上的標(biāo)準(zhǔn)呢，實際上這個抗凝，呃，主動脈瓣置換輸?shù)目鼓。瑧?yīng)該在應(yīng)該維持到2.0以上，應(yīng)該是比較高的，甚至于需要維持在2.5左右，但是中國人的凝血機(jī)制跟國外不太一樣，也可能對化樹林的反應(yīng)也不太一樣，所以我們的抗凝標(biāo)準(zhǔn)是一降再降。 呃，目前呢，就是在安貞醫(yī)院也好，在阜外醫(yī)院也好，我們建議呢，就是主動脈瓣置換術(shù)后的患者抗凝值呢，維持在1.8以上啊，其中呢，這個值盡可能的靠近的哪呢，靠近那個2.0左右，那當(dāng)然也有一些中心認(rèn)為呢，控制在1.5以上就可以了，呃，這方面呢，我個人還是傾向于就是說不建議呢，弄得這么這么這么低，因為1.5以下呢，實際上這抗凝就等于說不起作用了，你做各種手術(shù)都可以啊，你想想這個很危險，就相當(dāng)于你開飛機(jī)出于省油啊，出于什么你飛的貼到樓頂飛，呃，但凡有點問題，我估計就挺危險的，所以我們還是建議呢，它飛到一個安全的這個范圍，所以維持在2.0左右比較好，當(dāng)然也不建議特別高啊，因為主動脈瓣對抗凝要求的確是比二點瓣要要低一點點。2022年12月03日52
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2022年10月08日118
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 就說說主動瓣修復(fù)手術(shù)啊，主動瓣重度法到重度反應(yīng)，就是我們可以理解為心臟里面有一扇門，心臟里面一共有四扇門，重別是二進(jìn)瓣，主動瓣啊，那個三經(jīng)瓣啊，非常動瓣，主動瓣是其中的一扇門，所謂主動動脈反應(yīng)就是它這個門呢，它關(guān)不上啊，它該關(guān)閉的時候，它好大一個縫，所以呢，這樣血液就會倒那的啊，這個就不太行，所以這個時候呢，我們就要采用一些物理的手段，從腰力的手段，就是它不是打針去掉了，它得就是我們得動刀子進(jìn)去把這個瓣膜呢修復(fù)或者是患掉，但是主容瓣呢，它呢大部分還是會選擇一個啊，置換主容瓣修復(fù)有沒有有，但是呢，這個我自己的這個經(jīng)驗，或者我自己的感覺，就是主動瓣修復(fù)的成功率啊，第一個能夠做主動瓣修復(fù)的更新不是特別多啊，并沒有那么多的醫(yī)生，只要到心外科就可以做主動瓣修復(fù)，第二個是效果呢，嗯，可能不是像你想象那個那么好，為什么用主動瓣它承受的壓力非常非常高，所以嗯，我覺得主動瓣如果確實是個重度法力不一定強。 時一定要做胸的，那么如果醫(yī)生經(jīng)過評判以后覺得你要做心臟瓣膜置換，那我覺得還是應(yīng)該有置換的。醫(yī)學(xué)術(shù)語太難懂，講個故事。2022年10月08日152
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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 最近的一次學(xué)術(shù)會議讓我有幸結(jié)識了一些主動脈瓣病變的年輕人，這也是回國以后我第一次意識到互聯(lián)網(wǎng)信息傳遞的高效。誠然，相較二尖瓣病變，主動脈瓣病變呈現(xiàn)出“兩頭熱”的特點，即發(fā)病人群的年齡或者非常年邁（以退行性變?yōu)橹鳎?，或者非常年輕（以先天性病變?yōu)橹鳎?。如何更好地治療主動脈瓣病變的病人呢？過去的30年，全世界心臟外科的醫(yī)生給出了一個統(tǒng)一的答案：換人工瓣。30年過去了，結(jié)果如何呢？我們發(fā)現(xiàn)我們的決定似乎是有問題的。在老年的或者高危的患者，外科手術(shù)的死亡率偏高；而在年輕的患者，置換人工瓣膜會導(dǎo)致術(shù)后15年患者的死亡率高達(dá)30%。????因此，站在今天的視角，作為主動脈瓣外科的醫(yī)生，我們針對主動脈瓣病變的患者給出了更多選擇。例如對于老年或者外科手術(shù)風(fēng)險較高的患者，一種新的經(jīng)導(dǎo)管的主動脈瓣置換術(shù)（TranscatheterAorticValveReplacement,TAVR)技術(shù)在不斷發(fā)展，挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的外科瓣膜置換；而對于年輕的患者，主動脈瓣修復(fù)或者自體肺動脈瓣-主動脈瓣置換（ROSS）手術(shù)為實現(xiàn)治療瓣膜疾病不影響生活質(zhì)量，不影響預(yù)期壽命，長時間免于二次手術(shù)提供了可能。今天駱醫(yī)生就結(jié)合我掌握的知識，為大家來科普一下這個主動脈瓣病變患者理想的手術(shù)：ROSS手術(shù)。什么是ROSS手術(shù)ROSS手術(shù)是1960年代由英國醫(yī)生DonaldROSS提出的。其核心思想是心臟外科醫(yī)生將患者正常的肺動脈瓣置換到病變的主動脈瓣位置，然后用另外一位捐獻(xiàn)者健康的肺動脈瓣來置換患者的肺動脈瓣。為什么要用自己的肺動脈瓣來替代主動脈瓣因為從解剖學(xué)上來說，自體的肺動脈瓣和主動脈瓣從結(jié)構(gòu)和形態(tài)上是高度相似的，就像我們的左手和右手。因此，當(dāng)自體的主動脈瓣發(fā)生病變時，自體的肺動脈瓣即成為了主動脈瓣的最佳替代組織。由于是自體瓣膜，肺動脈瓣被置換到主動脈瓣位置后，可以完美替代自體主動脈瓣工作，實現(xiàn)完全符合生理的血流動力學(xué)輸出，對外來感染入侵具有抵抗力，無需抗凝，出血以及血栓事件的發(fā)生概率極低等理想效果。ROSS手術(shù)怎么做ROSS手術(shù)是一個涉及心臟兩個主要瓣膜的手術(shù)，操作相對比較復(fù)雜。病人可能需要經(jīng)歷以下幾個主要步驟：1.全身麻醉。因此在整個手術(shù)過程中您將不會感覺到任何疼痛，也不會有任何如影視劇中的不適感的回憶。2.外科醫(yī)生會把您的心臟工作交給一個人工心肺機(jī)，然后讓您的心臟安靜下來。3.打開主動脈瓣，剪除病變的主動脈瓣。4.外科醫(yī)生會檢查并摘取您健康的肺動脈瓣，并在稍后為您植入一枚捐獻(xiàn)者捐獻(xiàn)的健康的肺動脈瓣。5.外科醫(yī)生會將您自己的肺動脈瓣置換到您主動脈瓣的位置上，到了新工作崗位的“主動脈瓣”如同你出生時的主動脈瓣一模一樣。6.外科醫(yī)生會關(guān)閉您心臟上的各個切口，然后重啟心跳，逐漸停止人工心肺機(jī)的工作，讓您的心臟重新恢復(fù)活力。7.在超聲醫(yī)生通過超聲檢查看到您的“主動脈瓣”完全正常地運轉(zhuǎn)以后，給出一系列參數(shù)。8.關(guān)閉胸腔和皮膚切口，留下一根細(xì)細(xì)的引流管以幫助術(shù)中的殘留在胸腔里的血液排出。為什么ROSS手術(shù)不用捐獻(xiàn)者的肺動脈瓣甚至主動脈瓣來替代患者病變的主動脈瓣因為捐獻(xiàn)者的瓣膜離開了捐獻(xiàn)者的身體的時候已經(jīng)不再是活著的瓣膜。人體內(nèi)的主動脈瓣是高壓區(qū)，承受著120mmHG以上的血壓，一刻不停地跳動著。將一個捐獻(xiàn)者的瓣膜置換到主動脈瓣位，它會和生物的人工瓣膜一樣在使用若干年后退行性變而無法勝任，需要再次換瓣。而自體的肺動脈瓣如果還是重新植入到了自己的體內(nèi)，這是一個活著的瓣膜，可以更持久地承受高壓區(qū)的考驗。ROSS手術(shù)的再手術(shù)率如何ROSS手術(shù)并不能保證接受它的患者終身都不需要再次手術(shù)。因為在我們的健康人的主動脈瓣在使用若干年后也會發(fā)生自然性的退行性變，那么當(dāng)我們的肺動脈瓣被轉(zhuǎn)移到主動脈瓣位后，同樣也會面臨著退行性變的問題。最常見的問題就是瓣環(huán)擴(kuò)大導(dǎo)致的關(guān)閉不全。從2010年代后期，我們陸續(xù)看到了世界上一些大的成人ROSS中心的中遠(yuǎn)期報告。大宗的數(shù)據(jù)顯示，ROSS手術(shù)后主動脈瓣位置自體瓣膜的再手術(shù)率基本上為不到1%/年。也就是說15年約有不到15%的人需要再次手術(shù)，20年的患者再次手術(shù)率不到20%。而在肺動脈瓣位的20年再手術(shù)率則不到5%。這樣的數(shù)據(jù)盡管比機(jī)械瓣的再手術(shù)率略高，但比生物瓣則要好得多。什么樣的病人可以接受ROSS手術(shù)一般來說，大多數(shù)不希望植入人工瓣膜的主動脈瓣病變的年輕患者都可以選擇ROSS手術(shù)。這里主要介紹幾種不適合做ROSS手術(shù)的情況：1.馬凡氏綜合癥等先天性結(jié)締組織病患者。這類病人彈力纖維存在缺陷，術(shù)后會加速瓣環(huán)的擴(kuò)大，導(dǎo)致再次手術(shù)；2.冠脈問題的患者。這類病人的冠脈開口以及走形異常，ROSS手術(shù)涉及較多的大動脈周圍操作，可能導(dǎo)致患者發(fā)生冠脈問題；3.主動脈根部擴(kuò)張而導(dǎo)致的主動脈瓣病變的患者。這類患者需要糾正的是主動脈問題，對他們來說，保留主動脈瓣的主動脈根部重建手術(shù)（RemodelingorReimplantation)更為合適；4.自身免疫系統(tǒng)疾病的患者。該類患者的組織遭受到自身免疫系統(tǒng)的攻擊，組織質(zhì)量變得脆弱，手術(shù)的死亡率和再手術(shù)率會增加。?作者簡介：作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學(xué)附屬心臟病中心進(jìn)行臨床治療的培訓(xùn)，參與門診，會診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺各種成人心臟外科手術(shù)，對于保留主動脈瓣的主動脈根部重建(AorticValveSparing)，升主動脈瘤以及主動脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/TironDavid），自體主肺動脈置換術(shù)（ROSSProcedure）和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨立的見解和豐富的經(jīng)驗。怎么找到作者？好大夫在線手機(jī)APP：專家門診時間：浙大一院慶春院區(qū)，杭州市慶春路79號，周三周四下午，余杭院區(qū)，杭州市文一西路1367號，周五上午。2022年07月18日2255
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