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黃艷副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜起什么作用？子宮內(nèi)膜異位癥是怎么回事？首先呢，我們說子宮內(nèi)膜異位癥哈，這個病哈，它實際上呢，就是。 病如其名，就特別簡單，就能理解，咱們不是學(xué)醫(yī)的也能理解，就是說子宮內(nèi)膜，它本來應(yīng)該長在子宮腔里，對吧？啊，因為我手邊沒有模具哈，大家可以理解一下，我這手啊，是一個子宮，我們正常情況下呢，子宮它是一個畸形的組織，它為什么叫子宮呢？大家有沒有想過這個問題哈，就是子宮，子宮哈，它叫做孩子的宮殿，就是是女性孕育生命的一個器官，所以呢，它叫孩子的宮殿，所以簡稱是子宮，那在這個子宮啊，這個它是一個肌性組織，它的肌壁非常的厚，然后呢，它在里邊呢，是有一個腔的，這個腔里邊是有內(nèi)膜的，這個內(nèi)膜它起一個什么樣的作用呢？它是在每一次來月經(jīng)的時候啊，隨著我們激素的變化，我們女性哈，呃，有排卵了以后啊，每個月它會有這個雌孕激素的變化，然后這個內(nèi)膜哈，在雌激素的作用下呢，它會長，會生長，雌激素就告訴這個內(nèi)膜你要長長長，然后呢，等排了卵以后呢，我們的卵巢開始分泌孕激素，這個孕激。 素呢，就告訴內(nèi)蒙說啊，那個就是相當(dāng)于給它施肥了，說那個我們不能再就是這種瘋長啊，我們要讓這個土地變得肥沃啊，用來為什么呢？2022年08月18日
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馬文紅主任醫(yī)師 南寧市婦幼保健院 生殖醫(yī)學(xué)中心 子宮內(nèi)膜異位癥是一種子宮內(nèi)膜組織在子宮腔以外種植、生長的疾病。月經(jīng)周期的激素變化會讓子宮腔以外的子宮內(nèi)膜樣組織周期性生長，分解出血，就像子宮內(nèi)的子宮內(nèi)膜一樣。但這些每月分解的內(nèi)膜組織會在局部積聚，引起刺激和炎癥，導(dǎo)致疼痛，隨后會發(fā)生盆腔內(nèi)粘連，影響懷孕。多數(shù)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生于盆腔內(nèi)，以卵巢、宮骶韌帶最常見，而子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層引發(fā)的疾病，為一種特殊類型的子宮內(nèi)膜異位癥。這種長錯位置的子宮內(nèi)膜樣組織就像腫瘤一樣具有生長性和轉(zhuǎn)移性，即使是手術(shù)聯(lián)合藥物治療也難以清理干凈。到目前為止，內(nèi)膜異癥暫時還無法預(yù)防和根治。早發(fā)現(xiàn)早治療，能夠有效控制內(nèi)異癥的進展，預(yù)防更嚴(yán)重的后果。內(nèi)異癥的治療方式包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療包括止痛藥、孕激素、避孕藥、促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑和拮抗劑：止痛藥：如布洛芬等非處方止痛藥，但并非對所有人都有效。孕激素：服用孕激素如地屈孕酮，有時可緩解疼痛并阻止子宮內(nèi)膜異位癥的進展，可幫助身體調(diào)節(jié)每月的激素變化，從而抑制子宮內(nèi)膜異位癥的組織生長。避孕藥：避孕藥通過阻止子宮內(nèi)膜樣組織的生長，可抑制錯位的子宮內(nèi)膜。促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑和拮抗劑：阻止刺激子宮內(nèi)膜生長的雌激素的產(chǎn)生，避免月經(jīng)的發(fā)生，造成人為的更年期。手術(shù)治療：也包括兩類，一類是需要保存生育力的保守手術(shù)，即在不損害生殖器官的情況下切除病灶，適合想要懷孕但疼痛劇烈且藥物治療無效的情況，行巧克力囊腫剝除手術(shù)的前提是卵巢功能良好，如果卵巢功能下降，一般不建議手術(shù)治療。另一類是子宮切除術(shù)或同時切除雙側(cè)卵巢輸卵管以求根治，作為最后的治療手段，適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無效者。子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥如何成功懷孕？內(nèi)異癥具有復(fù)發(fā)性和進展性，所以早發(fā)現(xiàn)、早治療有助于保存生育力，因此醫(yī)生都會鼓勵內(nèi)異癥患者盡早生育，以免病情更加嚴(yán)重后導(dǎo)致無法生育，懷孕期間不來月經(jīng)，本身也有助于病情延緩。試孕一年沒有懷孕，即可診斷為不孕癥，此時首先需要進行不孕檢查，確定單純是子宮內(nèi)膜異位癥影響懷孕的情況下，可綜合女方年齡及卵巢功能決定助孕方式。輕度子宮腺肌病患者仍是有機會自然懷孕的；嚴(yán)重的子宮腺肌病，不利于胚胎著床，自然懷孕率低，而且藥物對改善受孕幾率效果不大，一般也不建議手術(shù)切除病灶，所以建議直接做試管嬰兒以提高受孕機率。子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥做試管嬰兒能成功懷孕嗎？子宮內(nèi)膜異位癥對試管嬰兒成功率影響較小。生長在卵巢上的子宮內(nèi)膜異位癥稱為巧克力囊腫，巧克力囊腫本身可以降低卵巢的功能，如果行手術(shù)剝除囊腫，會進一步降低卵巢功能。因此，存在有巧克力囊腫(無論是否手術(shù)剝除)的女性，做試管時，獲卵數(shù)及胚胎數(shù)都會明顯低于正常女性，但是成功率并無顯著性差異，主要與女方的年齡相關(guān)。子宮腺肌癥作為一種特殊的子宮內(nèi)膜異位癥，對懷孕的影響比較大。從至今的研究來看，子宮腺肌癥會明顯降低胚胎的著床率，增加流產(chǎn)率及早產(chǎn)率。所以，對于有子宮腺肌癥的女性，一旦診斷為“不孕癥”，需要盡快進入輔助助孕的治療中。2022年08月07日1117
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劉開江主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 婦科腫瘤科 編者按：浸潤性子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）是子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，嚴(yán)重影響婦女身心健康。腹腔鏡下手術(shù)完整切除DIE病灶可消除或減輕患者的臨床疼痛癥狀，且復(fù)發(fā)率低，是目前DIE手術(shù)治療的首選治療方式。但由于DIE病灶的分布彌散的特點，徹底、完整切除DIE病灶，通常容易出現(xiàn)損傷周圍組織器官等并發(fā)癥。如何獲取更好的手術(shù)效果，在第24屆北京國際宮腹腔鏡及微創(chuàng)手術(shù)學(xué)術(shù)研討會上，有幸對話上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院婦瘤科的劉開江教授，聽他講述腹腔鏡下DIE的手術(shù)理念與技巧，到底什么更重要。中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：劉教授您好，作為婦科腫瘤學(xué)的專家，您今天的演講，是從手術(shù)的角度去談浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的技巧與理念，選擇這個主題的初衷是什么？劉開江教授：可能大多數(shù)朋友對我的了解，我工作重點是在惡性腫瘤領(lǐng)域，但是這次會議我主要是從子宮內(nèi)膜異位癥對比惡性腫瘤的手術(shù)角度來談的。這兩者之間，有著致密的聯(lián)系。簡單來說：如果想做好良性復(fù)雜的子宮內(nèi)膜異位癥（以DIE為例）的手術(shù)，一定要要具備惡性腫瘤手術(shù)的技巧，這樣才能把看似良性但是非常復(fù)雜的DIE手術(shù)做好。中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：那就是說醫(yī)生在掌握手術(shù)技巧的時候，也需要遵循一定的規(guī)矩，掌握手術(shù)的原則，談?wù)勀鷮记傻睦斫猓縿㈤_江教授：確實如此，我們治療每個疾病，要因病而異、因人而異、因病情而異，甚至應(yīng)該是，因每個醫(yī)生的技巧而異的。但是同時也強調(diào)臨床決策的重要性，臨床決策和手術(shù)技巧，誰重誰輕？我想，如果說以百分比來劃分，臨床決策占75%的比例，而手術(shù)技巧，只能占到20-30%。首先要有正確的臨床決策，手術(shù)技巧只是用來實現(xiàn)正確臨床決策的手段而已。手術(shù)技巧，應(yīng)該是一個婦科醫(yī)生必須具備的能力。我們從事婦產(chǎn)事業(yè)，也是需要在其中磨練技巧的。正像朗景和院士經(jīng)常說的：應(yīng)該通過臨床實踐把我們的精氣、精力熔煉成一把這個高巧而鋒利無比的劍，用它來去除病魔，所以，如果只有正確的決策，但是手術(shù)技巧達不到，依然達不到最理想的治療效果，所以不管你是外科大夫、婦科大夫、婦科腫瘤大夫，努力去練好手術(shù)技巧，去掌握高超的技巧是非常重要的，也是避免各種并發(fā)癥的有利“武器”，重要“法寶”。中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：剛才您談到技巧的問題，但是我覺得年輕醫(yī)生，如果想達到您剛才所談到的境界，可能還需要很多的磨煉，談?wù)勀慕?jīng)驗？劉開江教授：對于理想狀態(tài)技巧，的確需要很長時間的磨煉。理論基礎(chǔ)也非常必要，因為技巧需要要靠理論來支持。一些惡性腫瘤手術(shù)，如腹腔鏡下子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌手術(shù)，其特點是“解剖性”、“規(guī)范化”、“程序化”手術(shù)，認真做好這樣的手術(shù)，非常有助于外科醫(yī)生、年輕醫(yī)生的手術(shù)解剖理念、解剖技巧的培養(yǎng)。就今天的課題來說，內(nèi)異癥和惡性腫瘤的關(guān)系，其實就是想深刻的揭示兩者的關(guān)系，任何的手術(shù)，不管是公認的難度較大、風(fēng)險較高的惡性腫瘤手術(shù)，還是做這種良性的、復(fù)雜的DIE手術(shù)，要想做好、做安全，需要按照解剖的原則去做，按照間隙的原則去做，按照“膜解剖學(xué)理論”來去做。認清結(jié)構(gòu)、分清層次來解剖各種間隙；然后切掉該切的，留下該留的，這是非常重要的；如果切了不該切的，或者留了不該留的，那么在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的，就是并發(fā)癥，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)，那就是醫(yī)療事故加并發(fā)癥，甚至還會引起一些悲劇發(fā)生。中國婦產(chǎn)科網(wǎng)：是的，還是要回歸到原本的一些東西。今天也有同道提出，就您今天所講手術(shù)來說，后期出現(xiàn)的膀胱直腸等損失漏問題，如何避免這種并發(fā)癥？劉開江教授：第一，還是決策的問題，評估手術(shù)該不該做，能不能做，你的能力、你的技術(shù)、或者你的團隊、你的醫(yī)院，能否達到的這種手術(shù)的水平。切勿勉強去做。正確的掌握適應(yīng)癥，正確的決策，去做你該做的事情。而不要去做你不該做的事情，我想這是前提，是非常重要的手術(shù)理念。第二，要想避免這種并發(fā)癥，練好技巧、注重手術(shù)各種技能的培訓(xùn)，來避免并發(fā)癥，避免不必要的事故發(fā)生，也是一個非常重要的手術(shù)理念。DIE手術(shù)的目的是去除病灶，緩解和消除癥狀；分離粘連，重建正常的盆腔解剖結(jié)構(gòu)；恢復(fù)盆腔環(huán)境。惡性腫瘤和復(fù)雜內(nèi)異癥的手術(shù)原則有相似，但也有不同，復(fù)雜性內(nèi)異癥的手術(shù)更為困難、風(fēng)險更大。復(fù)雜的內(nèi)異癥手術(shù)要遵循“恢復(fù)結(jié)構(gòu)、進行解剖、切除病灶”的手術(shù)三部曲，堅持按照解剖做手術(shù)，按照層次做手術(shù)的理念。另外，最后想說，復(fù)雜的、風(fēng)險高的DIE手術(shù)，即便是涉及到泌尿系統(tǒng)、腸道系統(tǒng)，它任然屬于婦科疾病。外科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生是不會主動替我們做這些手術(shù)、替我們解決這些病人痛苦的。這些病人任然需要我們來收治，來決策和實施手術(shù)，而且如果我們具備熟練的惡性腫瘤手術(shù)技巧，這些手術(shù)的絕大部分工作我們自己都可以完成，在這樣的情況下再請相關(guān)科室?guī)椭?，才能合作愉快。這一理念的建立也非常重要。2022年07月27日706
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 燦燦的手術(shù)做完了，我給她的媽媽講述手術(shù)中的情況。我說：“手術(shù)中見到左側(cè)的卵巢有7cm的巧克力囊腫，子宮后方還有腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）病灶，但是還沒有形成深部浸潤型內(nèi)異癥病灶?！睜N燦媽媽打斷我說：“這么多的病灶，是不是很嚴(yán)重呢？”我說：“她的情況不能算嚴(yán)重，我跟您講講不同類型的內(nèi)異癥病灶，您就會有所理解了?！睜N燦媽媽笑著回答道：“孩子做個手術(shù)，我既擔(dān)心，又學(xué)習(xí)了到很多知識?！蔽覀冎纼?nèi)異癥是子宮腔內(nèi)的內(nèi)膜碎片經(jīng)過經(jīng)血逆流進入到盆腔。然后在盆腔的不同部位種植而形成的病灶（詳見子宮內(nèi)膜異位癥是怎么形成的？一文）。這些內(nèi)膜碎片種植的部位可以附著在腹腔內(nèi)的任何部位，比如：不同地方的腹膜、卵巢、腸管表面等，每當(dāng)月經(jīng)來潮的時候，它也在附著的部位出血；月經(jīng)停止后，就開始吸收。久而久之，出血的病灶就會越來越大，甚至越來越深，形成內(nèi)異癥病灶。為了更好地區(qū)分這些內(nèi)異癥病灶的輕重程度和特點，醫(yī)學(xué)專家們將它分為不同的類型，主要包括：卵巢型、腹膜型和深部浸潤型。我們來看看，這些類型又是怎么來區(qū)分的呢？簡單地理解就是，當(dāng)內(nèi)異癥病灶發(fā)生在卵巢上時，稱為卵巢型。生長在腹膜表面時稱為腹膜型。當(dāng)然，如果說在腹膜型或卵巢型的基礎(chǔ)上，內(nèi)異癥病灶進一步地向腹膜更深處扎根、生長，浸潤深度達到5mm以上時，稱為深部浸潤型內(nèi)異癥。當(dāng)子宮內(nèi)膜碎片在經(jīng)血的作用下，順著輸卵管進入了盆腔，它就會在盆腔內(nèi)漂浮、游蕩，一旦哪個部位的腹膜有點凸凹不平或者小小創(chuàng)傷，就會粘附在這個缺陷的部位，等待時機生根發(fā)芽，時間長了，就在局部的腹膜上形成腹膜型內(nèi)異癥病灶，它們可以是紅褐色，也可以是紫藍色，還可以是白色，有些還可以是腹膜缺損樣的。通俗地看，就好像臉上的斑斑點點，大的像痣，小的似斑。總之，這些病灶的特點是比較表淺，病灶比較小，疼痛癥狀不明顯，不易通過B超或抽血的腫瘤標(biāo)志物等檢查所發(fā)現(xiàn)，常常都是手術(shù)時才能發(fā)現(xiàn)。卵巢型內(nèi)異癥就是咱們常常提到的卵巢巧克力囊腫（詳見卵巢里怎么就長出了巧克力囊腫？一文）。當(dāng)子宮內(nèi)膜碎片粘附在卵巢上時，也受到性激素的影響，隨著月經(jīng)周期反復(fù)出血，非月經(jīng)期卻將出血吸收，如此反反復(fù)復(fù)，在卵巢內(nèi)部形成一個周圍包繞著纖維組織、內(nèi)部含有陳舊性積血的囊腫一樣的結(jié)構(gòu)，這種陳舊性的積血呈褐色黏稠，就如巧克力液體，所以，稱為卵巢巧克力囊腫。它的特點是位于卵巢深部，病灶多數(shù)為囊腫一樣，形成周圍粘連，最容易通過B超檢查所發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腹膜型內(nèi)異癥或卵巢型內(nèi)異癥周圍的病灶不斷增大，并且還向深部浸潤生長時，也就是內(nèi)異癥病灶向各個方向，更是向深部發(fā)展，常形成結(jié)節(jié)狀的病灶。好比一顆榕樹的樹根要往土壤深處扎根，并向其周圍擴展。深部浸潤型內(nèi)異癥的特點是位于腹膜的深處，常常侵犯重要臟器，比如輸尿管、腸管等，常常引起嚴(yán)重的疼痛癥狀，也不容易通過B超檢查診斷?？梢?，不同類型的內(nèi)異癥病灶，是內(nèi)異癥在不同發(fā)展時期的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和變化。它們可以獨立存在，也可以混合存在，但總得來說，腹膜型內(nèi)異癥病情比較輕，深部浸潤型內(nèi)異癥則相對比較嚴(yán)重。當(dāng)然，評價內(nèi)異癥病情的嚴(yán)重程度和影響，還需要通過病程時間、癥狀程度、生育影響、病灶特點、病灶部位、對重要臟器的影響等來進行綜合的評估和全面的權(quán)衡，是一個專業(yè)而慎重的問題。不同類型內(nèi)異癥，不易發(fā)現(xiàn)腹膜型，超聲常見卵巢型，深部浸潤痛要命，病灶單獨或混合，痛經(jīng)嚴(yán)重是提醒，盡早診斷早干預(yù)，減少危害一生平。2022年07月07日1001
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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥，是一大類因為子宮內(nèi)膜離開原有的位置而導(dǎo)致的疾病，我們常常戲稱為“流浪的內(nèi)膜”。離開子宮腔，子宮內(nèi)膜最常到達的部位，是卵巢，盆腔的最低點，腸管，陰道，遠隔的部位還有肺部，鼻腔，手術(shù)瘢痕處等等。所以會有各種各樣的癥狀，腹痛，周期性便血，咳血等等。經(jīng)歷過手術(shù)的治療，如果不用藥物管理，有接近40%的患者在術(shù)后2年復(fù)發(fā)，60%的患者在術(shù)后5年復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)不僅僅是出現(xiàn)腹痛等癥狀，還會影響受孕，40%的不孕癥是子宮內(nèi)膜異位癥造成的。還有一點，子宮內(nèi)膜異位癥本身是良性疾病，但隨著各種因素的持續(xù)作用，也有很小一部分患者會發(fā)生惡性變?？赡苡信笥颜f了，復(fù)發(fā)了再做手術(shù)唄。事實上真不是這樣，我們下一期內(nèi)容聊一聊為啥不能反復(fù)手術(shù)。2022年07月03日397
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朱秀嫻主治醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 好，我們來聊一聊什么是子宮內(nèi)膜異位癥，我們上一期的時候講到了巧克力囊腫，巧克力囊腫呢，就是子宮內(nèi)膜異味，到了卵巢的位置，那我們首先再回顧一下子宮內(nèi)膜是什么呢？我們子宮內(nèi)膜呢，月經(jīng)期來的月經(jīng)就是子宮內(nèi)膜的脫落，那月經(jīng)期內(nèi)膜脫落了以后，隨著卵泡的長大，卵巢上卵泡的長大，它分泌雌激素，這個雌激素通過血液循環(huán)，然后作用到這個子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜呢，就是由薄變厚，然后到排卵前達到一個相對比較厚的水平，然后到排卵以后，大部分人的內(nèi)膜可能是不變或者稍微下降，也有一部分人是上升的，比如說你排卵前是八毫米，排卵以后變成了十毫米，也有人呢，就變成了七六。 就也有的不怎么變，相差一毫米的就可以忽略不計，測量也會有誤差，那呃，月經(jīng)期開始內(nèi)膜是脫落了，變薄了，然后卵泡長大了，分泌雌激素促進內(nèi)膜長了，長厚了，然后到排卵以后，由于這個雌孕激素的作用，這個內(nèi)膜大部分情況下會在繼續(xù)增厚的，然后到。 一定的時間如果沒有懷孕的話，雌孕激素水平就下降了，有了雌孕激素水平的下降，內(nèi)膜就會有一個撤退性的出血，這個就是到我們第二次月經(jīng)了，那正常的情況下，內(nèi)膜是子宮內(nèi)膜是長在子宮里的，如果子宮內(nèi)膜意味癥，就是它長到了別的地方，2022年06月13日410
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姚志韜副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 婦科 乳腺腫瘤兼內(nèi)異，囊腫復(fù)發(fā)疼痛劇尿管壓迫粘連密，手術(shù)困難西藥忌不拋棄且不放棄，中醫(yī)外治顯神奇囊腫縮小疼痛消，鞏固戰(zhàn)果尚可期子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）簡稱內(nèi)異癥，是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔及宮體肌層以外的部位，異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢（巧克力囊腫，簡稱巧囊）、宮骶韌帶最常見。主要表現(xiàn)為逐漸加重的繼發(fā)性痛經(jīng)。子宮內(nèi)膜異位雖然屬于良性病變，但具有惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移和種植能力，且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響女性的生殖健康和生活質(zhì)量。案例故事，始于一個新的希望一名滿懷期待的中年女性來到衢州中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科就診。她三年前因乳腺癌做了手術(shù)和化療，兩年前因為雙側(cè)巧克力囊腫破裂，急診進行腹腔鏡囊腫剝離術(shù)。由于顧慮乳腺癌病史禁忌，患者沒有接受異位癥維持治療藥物，不久囊腫便復(fù)發(fā)了，除了典型的痛經(jīng)、盆底疼痛癥狀外，還有嚴(yán)重的性交痛和腰部脹痛。聽說最近衢州中醫(yī)院婦產(chǎn)科來了抗子宮內(nèi)膜異位癥的新藥（地諾孕素），她滿懷希望前來就診。首診宋燕醫(yī)師，仔細評估了病人情況，發(fā)現(xiàn)巧克力囊腫雖然不算大（53cm），但堅實的固定在盆腔側(cè)方，壓迫了輸尿管，并引起一側(cè)腎臟積水，這就解釋了她的臨床表現(xiàn)。病情是明了啦，但該怎么治療，卻仍然是個棘手問題：藥物保守Vs乳腺癌禁忌手術(shù)治療Vs輸尿管損傷防護一系列困難擺在面前，先請示浙江省中醫(yī)院駐衢州中醫(yī)院姚志韜主任和邱淑芬主任、中醫(yī)婦科童桔英主任等，開展一個小型的盆腔疑難疾病多學(xué)科MDT，面對盆腔疑難疾病，這已經(jīng)成為工作常規(guī)。l“影像提示腫瘤固定，輸尿管周圍組織水腫，局部結(jié)構(gòu)有點混雜，是個難題”。l“腫瘤指標(biāo)輕度偏高，可能和內(nèi)異癥活動性有關(guān)?！眑“手術(shù)有指征，但是輸尿管損傷風(fēng)險較高，確實要謹慎啊”。l“地諾孕素是目前子宮內(nèi)膜異位癥保守治療的高效藥物，但其藥物說明書禁用于乳腺癌等激素依賴性腫瘤，原則上這一類藥物都不能作為保守治療的推薦方案”。l“子宮內(nèi)膜異位癥、乳腺惡性腫瘤，都是典型的情志相關(guān)疾?。ńy(tǒng)稱郁證），中藥疏肝解郁，清熱解毒，散瘀消癥，可能療效是慢了點，但確實有效?！眑“不拋棄不放棄，也不糾結(jié)不猶豫，要不我們醫(yī)師自己也得焦慮耗成內(nèi)異癥?？梢韵仍囋嚰t藤湯中藥保留灌腸外治，對盆腔水腫和瘀血吸收能起到很好的作用，期待較快的達到治療效果。患者有惡性腫瘤病史，也要兼顧內(nèi)異惡變風(fēng)險，又有輸尿管壓迫，引起了腎臟積水，后期如果反復(fù)癥狀性發(fā)作或指標(biāo)異常，便需考慮手術(shù)治療”。一個月后。。。。。。疼痛好轉(zhuǎn)，VAS評分6分降低至VAS平分1分，無夫妻生活疼痛中斷。陰道超聲：囊腫大小從5.54.8cm逐步縮小至3.22.6cm，2.31.9cm。腎臟超聲：輸尿管擴張1.28cm降至正常?！伴_心點，鞏固治療，定期監(jiān)測，也許我們的武功不需要用在你的身上?！薄拔覀冃枰莆蘸宋淦?，但最好不用核武器”，這是來自一個婦科手術(shù)醫(yī)師的囑托和自省。后記子宮內(nèi)膜異位癥屬于女性高發(fā)疾病，是典型的情志相關(guān)疾病，也是時間依賴性疾病，與情緒、飲食、作息及外部環(huán)境等相關(guān)，與月經(jīng)周期相關(guān)，與宮腔操作相關(guān)，隨著女性年齡增長呈漸進趨勢。減少子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)危害，重在管理，重在預(yù)防，重在減輕和消除疼痛、促進和保護生育能力、降低和減少復(fù)發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變，提高患者的生命質(zhì)量。子宮內(nèi)膜管理：減少子宮內(nèi)膜損傷，減少不必要的人工流產(chǎn)，剖宮產(chǎn)等醫(yī)源性結(jié)構(gòu)損傷；規(guī)律月經(jīng)周期，維護子宮內(nèi)膜的定期剝脫。疼痛管理：70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛、排便痛、疼痛過敏以及中樞性疼痛等。根據(jù)不同年齡階段和疼痛評分（VAS0-4分，5-7分，8-10分）、內(nèi)異包塊大小采取不同的藥物干預(yù)（口服避孕藥、高效孕激素、曼月樂、地諾孕素、GnRH-a、中藥）、手術(shù)干預(yù)等原則化個體化治療。情志管理：女子以肝為先天，主動或被動的情緒失常，可導(dǎo)致氣機錯亂，呈氣滯、寒凝、血瘀、痰濕等辨證型別。家庭和睦，工作順心，睡眠充足，飲食平衡，是內(nèi)異癥患者的生活基礎(chǔ)。出現(xiàn)早期癥狀，自我調(diào)解困難，借助中醫(yī)調(diào)經(jīng)解郁，也能取得良好成效。性生活管理：嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥可以引起性交痛，性生活障礙。而不滿意的夫妻生活，或會導(dǎo)致進一步的情志異常，加重郁證狀態(tài)。緩解子宮內(nèi)膜異位癥癥狀，改善性生活質(zhì)量，有助于子宮內(nèi)膜異位癥治療及家庭生活美滿。微創(chuàng)手術(shù)治療合并盆腔包塊直徑≥4cm或不孕或藥物治療無效者，應(yīng)手術(shù)治療。內(nèi)異癥以良性為主，手術(shù)屬于計劃性擇期或限期類別，中西結(jié)合的圍術(shù)期管理，是子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)治療的理想流程。小貼士：中藥保留灌腸技術(shù)l灌腸療法又稱直腸給藥法，是在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)的直腸給藥方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代的灌腸技術(shù)和中醫(yī)辨證論治發(fā)展起來的一種獨特的療法。l擬好灌腸的方劑并采用煎制灌腸液中藥，液量100ml，溫度控制在39-40度，將灌腸液裝入輸液瓶中。根據(jù)病情安排體位，取左側(cè)臥位。掛灌腸器于架上，液面高于肛門，潤滑導(dǎo)管后從肛門插入25-30cm保留灌腸，緩慢滴入藥液，并盡量保留藥液不溢出（0.5-2h或更長時間）。如：浙江省中醫(yī)院婦產(chǎn)科復(fù)方大血藤灌腸院內(nèi)制劑請關(guān)注姚志韜主任與衢州中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科“”讓微創(chuàng)更微創(chuàng)真實案例”科普續(xù)集讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--良性腫瘤宮外孕，單孔腔鏡無痕跡讓微創(chuàng)更微創(chuàng)---巧囊復(fù)發(fā)無良方中藥灌腸入廳堂讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--宮腔疾病發(fā)病多，免麻免擴先診斷讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--術(shù)前術(shù)后服中藥，中西結(jié)合更無傷讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--腔鏡小孔細操作，惡性腫瘤也微創(chuàng)讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--腫瘤擴散需開腹，先期治療不慌張讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--惡性腫瘤后續(xù)管，基因檢測幫上忙讓微創(chuàng)更微創(chuàng)--腫瘤復(fù)發(fā)無良方，盆腔團隊共商量（備注：科普可學(xué)習(xí)，得病需就醫(yī)，世態(tài)萬萬千，診治忌雷同）2022年05月25日456
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 最近遇到2例子宮內(nèi)膜異位囊腫惡性變的案例，其中1例在絕經(jīng)后，為透明細胞癌；1例在絕經(jīng)前，為交界性腫瘤。往此前追溯10年，也就遇到過1例，腹壁子宮內(nèi)膜異位病灶惡變的案例。前2例存在一個共同的誤區(qū)，就是認為絕經(jīng)后這個病就好了。其實，不是。實際上，這種病是慢性終身性疾病，會伴隨病人終生。絕經(jīng)后，因為雌激素水平降低，而這種疾病有雌激素依賴性，因失去依賴而靜息下來，大部分會不再發(fā)展了，甚至一部分異位病灶還會萎縮而好轉(zhuǎn)，但也有一部分會持續(xù)發(fā)展，如果絕經(jīng)后還在發(fā)展的子宮內(nèi)膜異位癥，就一定要手術(shù)治療，不可掉以輕心。在絕經(jīng)前有快速發(fā)展趨勢的患者，也不能憑僥幸心理期待絕經(jīng)后好轉(zhuǎn)，以免喪失最佳治療時機。后1例是年輕人，存在的最大誤區(qū)就是年輕患者不會惡變；其次的誤區(qū)就是切除了還會復(fù)發(fā)，就等著吧；第三個誤區(qū)就是大夫都是嚇唬人。實際上是，作為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，發(fā)現(xiàn)即應(yīng)該切除。為什么呢？因為，多數(shù)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者都是年輕人，等待時間越長，病灶就越大，切除范圍就越大，創(chuàng)傷隨之增加外，對于過大的病灶就有可能需要人工補片修復(fù)腹壁缺損。因此，應(yīng)該趁早切除，而不是期待。作為年輕患者惡變的幾率確實很小，但不是沒有，所以，還是要遵從醫(yī)囑早手術(shù)早受益。盡管術(shù)后有復(fù)發(fā)的機會，并且還不是很小，也得手術(shù)。我們不能因為復(fù)發(fā)而期待，如同我們不能因為跌倒了爬起來還會跌倒，我們就不爬起來了一樣。因此，大夫會有意識地強調(diào)一些問題，而忽視另外一些問題，這是大夫應(yīng)盡的告知義務(wù)，而不是嚇唬。那么子宮內(nèi)膜異位癥惡變有哪些早期表現(xiàn)呢？1.????既往痛經(jīng)者，痛經(jīng)規(guī)律發(fā)生改變，是一種不好的預(yù)兆。2.??腹部包塊突然間增大，也不是好的征兆。3.??查血CA125持續(xù)升高，高達400U/ml以上；或者CA125檢測值未超過400U/ml，但同時合并CA199、CEA、HE4異常升高者，就考慮有惡變可能。4.??超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶周圍血流信號豐富、高排低阻者，是惡變的現(xiàn)象。5.??絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異位病灶持續(xù)長大者，有惡變的趨勢。6.??腹壁子宮內(nèi)膜異位病灶突然快速長大者，是惡變的表現(xiàn)。7.??卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫迅速增大，且伴有超聲等影像學(xué)檢查提示囊內(nèi)占位性病變者，或部分囊壁增厚者，是有惡變可能的。2022年05月25日569
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