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王紅主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 有影響嗎？嗯，非常好的一個問題，子宮內(nèi)膜異位癥對試管移植有影響嗎？是這樣的，呃，剛剛說到就是子宮內(nèi)膜異位癥常常會伴隨子宮內(nèi)膜息肉，這特別常見，我們這也是我們在做生殖這個領(lǐng)域的這個工作的時候發(fā)現(xiàn)的這個問題，當然現(xiàn)在也最近幾年也有這方面的論述報道啊，就是他他們兩個相關(guān)啊，具體的原因當然可能跟前面我們說的那些病因可能有關(guān)系吧。 啊，它在這個，呃，子宮內(nèi)膜的地方有也過度增生形成息肉這樣的這樣的這個組織啊，所以說呢，如果他但不是所有的人都這樣，不是得了子宮內(nèi)膜異位癥，就必須去去，呃，去子宮內(nèi)膜去看一看子宮內(nèi)膜，嗯，當然她有子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率的高，我們不放心的話，去看一下也是可以的，嗯，如果得了子宮內(nèi)膜息肉，它對移植是會有影響的，那當然是不是有子宮內(nèi)膜異位癥也會出現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎的這樣的表現(xiàn)呢？嗯，目前還沒有人具體說這件事情，嗯。 就看這個，咱們這個，呃，還有其他方面綜合去判斷嘛，如果其他方面還比如說胚胎比較珍貴呀，年齡比較大呀等等，嗯，子宮內(nèi)膜異位癥已經(jīng)比較確定了這個東西了，這個診斷了，我們看一下宮腔鏡呢，嗯。 有利無弊，嗯，我是這么認為的啊。 這個問題已經(jīng)結(jié)束了哈，對試管也一直有影2022年01月18日
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劉東光主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 婦科 值得注意的是，當除痛經(jīng)以外的癥狀引起女性不適時，她們會主動選擇就醫(yī)。然而，“痛經(jīng)”這一癥狀往往被廣大女性所忽視，她們認為其是正常的生理現(xiàn)象而置之不理，但這很可能是內(nèi)異癥的“表象”，最終將引發(fā)嚴重的后果一一不孕不育。 ?（換句話說，女性朋友，往往不把痛經(jīng)當做病，而不就醫(yī)。） 根據(jù)世界銀行2017年的人口估計，全世界約有1.9億女性患子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）。內(nèi)異癥逐漸發(fā)展成為年輕女性的多發(fā)病，該疾病的主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、深部性交疼痛、慢性盆腔疼痛、排尿困難，甚至可引起不孕不育[1]。? ?（實際數(shù)字可能比這還要大，因為西方人的思維與東方人的思維不同。） 在此背景下，由世界子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)會（WES）與全球合作伙伴聯(lián)合舉辦的世界子宮內(nèi)膜異位癥大會（WCE）每3年召開一次，旨在促進全球的臨床醫(yī)生、學(xué)者更好地學(xué)習(xí)和交流內(nèi)異癥/腺肌癥的研究和臨床實踐。 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的劉惜時教授介紹了內(nèi)異癥的病因和診療等相關(guān)問題。 ?痛經(jīng)：或是內(nèi)異癥的潛在病因！? 對育齡期女性來說，痛經(jīng)是非常常見的癥狀。痛經(jīng)指在月經(jīng)期或者是月經(jīng)前后出現(xiàn)的下腹部疼痛墜脹，或者伴有腰腰酸或者腰背部的不適。 ?（最新認識，痛經(jīng)是異常，不是正常！痛經(jīng)，可能意味著未來的子宮內(nèi)膜異位癥。） 從醫(yī)學(xué)上來說，痛經(jīng)分為兩種類型，第一種是原發(fā)性的痛經(jīng)，它是指沒有盆腔器質(zhì)性疾病的一種疼痛；第二種是繼發(fā)性痛經(jīng)，主要源自盆腔器質(zhì)性疾病，如內(nèi)異癥、子宮腺肌病等引起的痛經(jīng)等。 （這是最初的認識。） 原發(fā)性痛經(jīng)無潛在病癥，滿足以下三點即可確診： ①?疼痛可在月經(jīng)開始后13天內(nèi)消失； ②?距離初潮＜2年； ③?盆腔檢查無異常。 但是，如果在痛經(jīng)發(fā)生過程中出現(xiàn)進行性加重，或合并有其他癥狀，比如性交痛、慢性盆腔痛、不孕、月經(jīng)量增多等情況，則高度懷疑可能是子內(nèi)異癥引起的，這時候需要進一步做檢查，包括B超、核磁共振等，以幫助確診。 ?（此時，就意味著子宮內(nèi)膜異位癥已經(jīng)存在了。） 無論是原發(fā)性痛經(jīng)還是繼發(fā)性痛經(jīng)?；颊邞?yīng)第一時間去醫(yī)院診療，避免出現(xiàn)延誤治療的情況，否則會對疾病的轉(zhuǎn)歸、生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。 ?（關(guān)鍵是，并非每一位婦科大夫都能意識到原發(fā)性痛經(jīng)的重要性，或者說，原發(fā)性痛經(jīng)的預(yù)警作用。同時，也不清楚原發(fā)性痛經(jīng)的處理的必要性。） 劉惜時教授強調(diào)，延遲診斷是全世界臨床醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生在診治過程中重點關(guān)注的問題。據(jù)文獻報道，歐美國家中的延遲診斷時間為8-10年，而中國尚無確切的數(shù)據(jù)。 ?（按照目前中國的診療認識，延遲診斷的時間只會更長?。?內(nèi)異癥隨著病程的延長，病灶中雌激素和孕激素受體逐漸減少，血管密度降低，而病灶的纖維化程度越來越高。同時，由于病灶反復(fù)損傷、出血，導(dǎo)致盆腔黏連，改變解剖結(jié)構(gòu)，從而加重痛經(jīng)，增加不孕的幾率，病灶可能累及更多的部位，比如引起卵巢功能失衡。 ?（子宮內(nèi)膜異位癥引起的卵巢功能失衡，與積極治療引起的卵巢功能減退存在矛盾。） 如果患者得不到及時的干預(yù)、診斷和治療，最終會引起病灶的纖維化。而由于纖維化的進展，患者對藥物反應(yīng)性降低，治療也變得更困難。所以，內(nèi)異癥的早期診斷、早期治療非常重要。? ?（這與任何疾病都是相同的，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，才有好效果。） 內(nèi)異癥病因不明、極易復(fù)發(fā)，該怎么辦？ 內(nèi)異癥在痛經(jīng)女性中發(fā)病率達20%-90%，但內(nèi)異癥的高危因素尚未明確。但根據(jù)目前研究來看，長期服用雌激素類的藥物可能加速內(nèi)異癥進展，同時流行病學(xué)證據(jù)表明，宮腔操作可增加子宮腺肌癥發(fā)生風險。此外，慢性應(yīng)激和腹部手術(shù)史（包括剖宮產(chǎn)史）、生育年齡延遲、月經(jīng)周期延長或縮短、免疫因素、內(nèi)環(huán)境因素等，可能也會引起內(nèi)異癥。 （目前，只是看到它們之間有相關(guān)性，至于誰是因，誰是果？還不清楚。） 內(nèi)異癥復(fù)發(fā)非常常見，盡管它不是一種惡性腫瘤，但良性疾病卻有“惡性行為”?？傮w而言，內(nèi)異癥在3-5年的復(fù)發(fā)率大約為30%-50%，復(fù)發(fā)將給患者帶來一系列問題，包括癥狀加重、影響生育率等。 ?（之所以復(fù)發(fā)，根本原因就是，發(fā)病原因不清楚。） 劉惜時教授向我們介紹，對于復(fù)發(fā)后的治療，目前主要包括手術(shù)治療、藥物治療，或手術(shù)和藥物聯(lián)合應(yīng)用。而目前，沒有一種方法是盡善盡美的。因此在治療過程、預(yù)防復(fù)發(fā)過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)注意以下幾個方面。 ?（這也是病人選擇困難的根本原因。） 在手術(shù)治療過程中，在盡可能多地保留正常的卵巢組織的基礎(chǔ)上，注意手術(shù)的徹底性，盡可能地切除可見病灶，避免術(shù)中病灶的殘留； （這是一對對立統(tǒng)一的矛盾。） 應(yīng)該避免手術(shù)中的醫(yī)源性播散，取出病灶時應(yīng)放置在取物袋中； （這是手術(shù)治療的原則，但又難以避免。） 對于一些復(fù)雜的內(nèi)異癥手術(shù)，要根據(jù)患者的年齡、卵巢功能、生育要求、癥狀等個體化的考慮，權(quán)衡手術(shù)徹底性和保留器官功能之間的利弊； （因此，要充分注意并尊重患者意見和意愿。） 在手術(shù)過程中，應(yīng)盡量將盆腹強沖洗干凈。 （沖洗究竟是利大于弊，還是弊大于利，還沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。） 生育力保存，有何突破性進展？ 內(nèi)異癥引起女性不孕的發(fā)生率可以高達25%~35%。影響卵巢的儲備功能，引起盆腔粘連和結(jié)構(gòu)改變，阻礙排卵，改變盆腔微環(huán)境，改變子宮內(nèi)膜容受性，因此對內(nèi)異癥患者的生育力保存非常重要。 ?（對于有生育要求的患者，這是首要問題。） 劉惜時教授指出，生育力保存是每個臨床醫(yī)生所關(guān)注的問題，也是每個患者，尤其是不孕患者所關(guān)心的問題，因此在治療過程中，應(yīng)該注意以下幾點： 初次手術(shù)必需在盡量保留正常卵巢組織的基礎(chǔ)上，再去除病灶。這需要醫(yī)生擁有精湛的手術(shù)技術(shù)，了解患者其他的生育相關(guān)情況； （手術(shù)者技術(shù)固然重要，手術(shù)者的經(jīng)驗、決策起到關(guān)鍵性作用。） 對于未手術(shù)的雙側(cè)卵巢受累的卵巢內(nèi)膜樣囊腫患者，以及既往單側(cè)內(nèi)膜樣囊腫手術(shù)史，且本次對側(cè)復(fù)發(fā)需要手術(shù)的患者，需謹慎考慮手術(shù)治療，注意盡可能的權(quán)衡手術(shù)和藥物治療之間的利弊； （此時手術(shù)治療，有時會為患者卵巢帶來“災(zāi)難性”的損傷。） 對于年齡較大、抗苗勒氏管激素（AMH）較低，病灶較小、不孕時間較長的患者，要權(quán)衡輔助生育和手術(shù)之間的利弊。 ?（此時，生育應(yīng)該優(yōu)先考慮。） 在此次內(nèi)異癥大會上，對內(nèi)異癥患者生育力保存提出了兩種方法：卵母細胞凍存和卵巢組織凍存。這兩種方法各有利弊。卵母細胞凍存成功率高，避免了腹腔鏡手術(shù)和卵巢組織損傷風險，但需要凍存大量卵子。 ?（卵細胞凍存、卵巢組織凍存是目前可以選擇的方法。） 卵巢組織凍存技術(shù)適用于不能或不愿意接受卵巢刺激的女性以及需要切除卵巢的女性，其可在高危患者行手術(shù)治療時同時進行。但是目前卵巢組織凍存技術(shù)還不完全成熟，可能會對卵巢組織造成潛在危害，手術(shù)也存在一定風險。 ?（凍存技術(shù)是目前正在改進中的技術(shù)。） 可見，生育力保存的方式應(yīng)優(yōu)先選擇卵子凍存，卵巢組織凍存可作為一種替代方法，尤其是計劃進行根治性手術(shù)，或者患者不愿意接受卵巢刺激的情況下。 ?（相對于卵巢組織凍存，卵細胞凍存技術(shù)更成熟。） 小結(jié) 雖說痛經(jīng)是常見現(xiàn)象，但因“痛經(jīng)”就診，后來發(fā)現(xiàn)是內(nèi)異癥“惹的禍”的病例非常多！ ?（痛經(jīng)可能是子宮內(nèi)膜異位癥先兆，或者說是先驅(qū)癥狀。） 可見，不要以為痛經(jīng)就沒事，一旦發(fā)生進行性加劇或原先不痛后來痛的女性一定要及時到醫(yī)院就診，從而避免“不孕不育”的情況發(fā)生！ ?（痛經(jīng)，需要就診?。?此外，對于臨床醫(yī)生而言，探索內(nèi)異癥的病因、復(fù)發(fā)的解決方案，以及生育力保存的最新進展等，將為患者帶來更多規(guī)范化的診療方案，明顯改善患者的預(yù)后情況。 （對于臨床大夫來說，更應(yīng)該重視痛經(jīng)，并給予積極的檢查檢驗，為早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療子宮內(nèi)膜異位癥提供證據(jù)。）2022年01月11日1532
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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 潛隱性子宮內(nèi)膜異位癥，即未能直視可見病灶前的進展期，表現(xiàn)為潛隱性，但仍然不斷進展，并導(dǎo)致病理后果（如不孕和胎停，不良妊娠事件如大月份流產(chǎn)，臍帶打結(jié)等）。 子宮內(nèi)膜異位癥屬于間質(zhì)病，間質(zhì)細胞炎癥纖維是其重要病理變化。也是產(chǎn)生不孕，月經(jīng)異常，內(nèi)膜出血，胎停和種植失敗的原因。 子宮內(nèi)膜異位癥可以是生殖器官結(jié)締組織?。–TD），即不同于一些靶向免疫損傷性CTD（如甲狀腺炎），也不同于系統(tǒng)性免疫損傷性疾病（如紅斑狼瘡）等。 子宮內(nèi)膜異位癥以生殖上皮損害為主，同時也有系統(tǒng)性損害證據(jù)（如遠處病灶），全身炎癥反應(yīng)及炎性介質(zhì)癥狀（經(jīng)前期綜合征表現(xiàn)）等。 對子宮內(nèi)膜異位癥患者，試管嬰兒或自然早孕時，應(yīng)避免使用低分子肝素，強的松（潑尼松）或甲潑尼龍（美卓樂）等。雌激素使用也必須指征明確，在充分黃體支持下使用。 子宮內(nèi)膜異位癥懷孕后，不恰當使用低分子肝素抗凝，更合并使用羥氯喹，強的松（潑尼松）或甲潑尼龍（美卓樂）及阿司匹林時，出血幾乎難以避免，甚至因出血過多而導(dǎo)致妊娠囊剝離而失敗。 最后請大家多多點贊！謝謝各位朋友！2021年12月12日590
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汪云主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥，是指子宮腔以外的部位存在子宮內(nèi)膜組織，主要會導(dǎo)致盆腔疼痛和不孕不育等。由于許多患有子宮內(nèi)膜異位癥的女性存在不孕不育的問題，越來越多的患者通過試管嬰兒實現(xiàn)懷孕。 子宮內(nèi)膜異位癥可能會導(dǎo)致子宮環(huán)境的改變和胚胎發(fā)育的異常，這可能會持續(xù)到妊娠中晚期，從而導(dǎo)致新生兒的不良結(jié)局。內(nèi)異癥女性早產(chǎn)和胎兒出生后低體重的幾率比正常女性更高。 因此，如果能在內(nèi)異癥女性懷孕前，將有高生育風險的患者區(qū)分出來，會有益于內(nèi)異癥女性順利懷孕。 體重指數(shù)(BMI)是一個基礎(chǔ)的身體指標，患有內(nèi)異癥的女性往往身材偏瘦，BMI值更低，這可能與激素水平、遺傳因素均有關(guān)系。一般認為，母親的BMI異常，無論是過高（肥胖）還是過低（纖瘦），都對胎兒生長發(fā)育有不好的影響。 在和未患有內(nèi)異癥的女性對比后發(fā)現(xiàn)，孕前體重過輕的內(nèi)異癥患者的早產(chǎn)率高于無子宮內(nèi)膜異位癥的患者，但在肥胖和正常體重的女性中，是否患有內(nèi)異癥出生結(jié)局都相似。這提示我們，對于體重偏瘦的內(nèi)異癥女性，在孕期應(yīng)給予格外關(guān)注。2021年10月15日613
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梁炎春副主任醫(yī)師 中山一院 婦科 巧囊腺肌癥，內(nèi)抑癥三者是什么關(guān)系??？在門診急診患者的時候，有很多的患者就會對自己的疾病會呃，覺得有疑惑，為什么呢？因為有一些病人，他拿了他的B超報告單，說他是一個巧克力囊腫，那么有些病人的話呢，又又是醫(yī)生告訴他你有子宮內(nèi)膜異位癥，那么也有一些有一些病人就說自己得了子宮遺癥，那么這三者是什么樣的一個關(guān)系呢？啊，他們是不是同一個疾病呢？我們今天給大家一起來科普一下。首先子宮內(nèi)膜異位癥，它指的是這個子宮內(nèi)膜。 異味到盆腔或者是其他的組織臟器而形成病灶而導(dǎo)致的一種疾病，因為這個子宮內(nèi)膜它正常的位置是在宮腔里邊，所以的話呢，它去到別的地方就相當于子宮內(nèi)膜異位啊，所以內(nèi)子宮內(nèi)膜異位它的這個疾病，它的名稱是這樣來的，而且的話呢，它這個子宮內(nèi)膜異郁癥就簡稱為內(nèi)溢癥啊，那么內(nèi)異癥它包含了什么？它包含了卵巢巧克力囊腫，因為這個內(nèi)癥它長在了卵巢上，形成了一個卵巢的囊腫，那么我們稱之為卵巢巧克力囊腫，所以內(nèi)癥它是包含卵巢巧黑囊腫的。那么內(nèi)癥它還有其他的一些類型，包括什么呢？包括腹膜型啊，就是盆腔里邊盆腹腔里邊腹膜的一些病癥，那么它也包括深部進潤型的一些子宮內(nèi)膜異癥包括什么？包括腸道的子宮內(nèi)膜異郁癥，輸尿管2021年10月12日1749
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汪云主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥，正常情況下，子宮內(nèi)膜僅存在于子宮腔面，如因某種因素，子宮內(nèi)膜細胞出現(xiàn)在在子宮內(nèi)膜以外的位置，即稱為子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜在子宮內(nèi)膜外存在時，會出現(xiàn)周期性出血及周圍結(jié)構(gòu)變性，可以形成異位結(jié)節(jié)，并使局部形成炎癥，刺激神經(jīng)，影響內(nèi)分泌激素水平，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)不規(guī)律和不孕癥。不孕是子宮內(nèi)膜異位癥最嚴重的并發(fā)癥，很多患者都是因不孕而入院檢查發(fā)現(xiàn)疾病。子宮內(nèi)膜異位癥之所以能導(dǎo)致女性不孕癥，除了對卵子質(zhì)量有影響外，還會影響子宮內(nèi)膜容受性。在一些情況中，子宮內(nèi)膜長到子宮的肌層里面，就形成了子宮腺肌癥。此時，子宮的伸縮性減弱、形狀發(fā)生改變，對子宮內(nèi)膜容受性造成一定負面的影響。更重要的是，子宮內(nèi)膜異位癥會加劇局部的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致慢性子宮內(nèi)膜炎，這是導(dǎo)致內(nèi)膜性不孕的重要因素之一。反復(fù)胚胎移植失敗的案例中有近一半患者患有不同程度的慢性子宮內(nèi)膜炎；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者也是如此。適量應(yīng)用抗生素治療可以顯著改善慢性子宮內(nèi)膜炎患者的妊娠結(jié)局。此外，子宮內(nèi)膜異位癥對激素水平的影響也會直接導(dǎo)致內(nèi)膜穩(wěn)定性和內(nèi)膜向蛻膜轉(zhuǎn)化發(fā)生異常，從而導(dǎo)致蛻膜化失敗或蛻膜化部分受阻，使胚胎種植率下降。對于這類患者，應(yīng)及時到醫(yī)院就診接受相應(yīng)檢查，建議有種植失敗史的子宮內(nèi)膜異位癥的患者應(yīng)該進行宮腔鏡和組織學(xué)檢查，且根據(jù)病情進行相應(yīng)治療。2021年10月11日1162
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汪云主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥，是指子宮內(nèi)膜細胞出現(xiàn)在在子宮內(nèi)膜以外的位置而形成的一種女性常見婦科疾病。子宮內(nèi)膜在子宮內(nèi)膜外存在時，會出現(xiàn)周期性出血及周圍結(jié)構(gòu)變性，可以形成異位結(jié)節(jié)，并使局部形成炎癥，刺激神經(jīng)，影響內(nèi)分泌激素水平，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)不規(guī)律和不孕癥。其中，子宮內(nèi)膜異位癥之所以能導(dǎo)致女性不孕癥，主要是因為對卵子質(zhì)量產(chǎn)生了不良影響。當內(nèi)膜侵犯卵巢時，在局部出血形成囊腫，也就是通常所說的巧克力囊腫。巧囊患者出現(xiàn)卵巢衰老的年齡會明顯提前。一方面，囊腫對卵巢的占領(lǐng)影響了卵巢正常的形態(tài)，另一方面，剩余的正常卵巢受囊腫影響發(fā)生變性，導(dǎo)致有功能的卵巢成分減少。此外，卵巢表面的內(nèi)異癥病灶會導(dǎo)致廣泛出血、炎癥反應(yīng)，直接破壞卵巢內(nèi)卵泡組織，使卵泡密度下降，卵泡直徑明顯縮小，活性卵泡數(shù)量減少，卵泡閉鎖增加等等。即使內(nèi)膜侵犯卵巢之外的組織，仍然對卵子質(zhì)量有危害。內(nèi)膜組織分泌的物質(zhì)，會影響卵巢性激素合成、卵泡生成及胚胎早期植入。一些炎癥物質(zhì)可以直接抑制卵巢性激素的合成，也可以是使卵巢活性減弱，無法對促性腺激素產(chǎn)生反應(yīng)，更甚者，會誘導(dǎo)卵泡細胞、間質(zhì)細胞的凋亡，最終影響優(yōu)勢卵泡的正常發(fā)育。對于這類患者，應(yīng)及時到醫(yī)院就診接受相應(yīng)治療，避免內(nèi)異癥進一步發(fā)展導(dǎo)致卵巢功能越來越差。不可貿(mào)然行所謂的手術(shù)去除內(nèi)異癥病灶，以免手術(shù)本身對卵巢造成打擊。一般不嚴重的內(nèi)異癥患者可以嘗試藥物治療，有希望獲得質(zhì)量較好的卵泡。2021年10月10日2282
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2021-04-21 作者：姬苗苗，袁明，王國云，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜異位癥?（簡稱內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等。內(nèi)異癥是育齡期女性的常見病，育齡期女性發(fā)病率大約10%~15%，全球近2億女性受內(nèi)異癥影響，治療費用大約每年800億美元。內(nèi)異癥患者中約40%生育力受到影響。內(nèi)異癥存在診斷延遲現(xiàn)象，其診斷延時可高達7~9年。但是內(nèi)異癥的公眾認知程度低，與高血壓?、糖尿病?等慢性疾病的公眾認知度相比相差甚遠。因此，通過健康教育提高患者對內(nèi)異癥的認識至關(guān)重要。 1 內(nèi)異癥患者教育的現(xiàn)狀 內(nèi)異癥已經(jīng)被視為一種需要健康教育和長期管理的慢性病，國際上內(nèi)異癥患者管理開展較早，并且已經(jīng)著眼到青少年人群。早在1996年，新西蘭內(nèi)異癥協(xié)會以世界衛(wèi)生組織的教育原則和實踐為基礎(chǔ)制定了《子宮內(nèi)膜異位癥自我管理》的細則，目的在于識別異常的月經(jīng)癥狀，提高對內(nèi)異癥的認識，改善軀體、情感和社會幸福感，保護未來的生育能力，消除與月經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)相關(guān)的不良心理狀態(tài)等。2018年《子宮內(nèi)膜異位癥長期管理中國專家共識》以2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》為基礎(chǔ)，在新的診治觀念的背景下重視并推廣內(nèi)異癥的長期管理。在內(nèi)異癥的長期管理過程中，患者教育是必不可少的重要一環(huán)。 2 內(nèi)異癥患者教育工作的必要性 內(nèi)異癥發(fā)病率高，并發(fā)癥多，危害大，但是存在臨床醫(yī)生和患者認知度低，診斷治療延時甚至誤診的現(xiàn)象；內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)多元化，需要個性化、長期的心理和生理的全面管理，但目前大多僅注重生理方面的治療，缺乏客觀的心理評估和干預(yù)；內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率高，目前缺乏長期的隨訪機制，而患者教育和長期隨訪有利于開展臨床研究，提供更高級別的證據(jù)。 3 內(nèi)異癥患者教育的內(nèi)容 患者教育應(yīng)該是以患者為中心，以癥狀為導(dǎo)向，醫(yī)患雙方共同參與的過程。 3.1 內(nèi)異癥應(yīng)該被視為一種慢性病 在患者首次就診時，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該幫助患者明確認識到內(nèi)異癥應(yīng)該像高血壓、糖尿病一樣被視為慢性病，需要長期管理。目前的觀點認為，內(nèi)異癥的發(fā)生機制不清，其雖然是育齡女性的常見病，但幾乎貫穿了女性絕經(jīng)?前各個階段。2014年美國生殖協(xié)會指出內(nèi)異癥是一種慢性病，需要制定終身的管理計劃。2017年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南進一步指出：內(nèi)異癥是一種長期疾病，對身體、性生活、心理和社會產(chǎn)生重大影響。這部分患者可能有復(fù)雜的需求并需要長期的支持。內(nèi)異癥具有危害大、難治性、易復(fù)發(fā)的特點，故應(yīng)該像高血壓、糖尿病一樣被視為慢性病。世界衛(wèi)生組織指出，依從性是慢性病治療療效的關(guān)鍵因素之一，成功的治療不僅取決于醫(yī)生做出正確的診斷和選擇合適的治療藥物，患者對治療的依從性同樣非常重要。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該幫助患者明確內(nèi)異癥治療的長期管理目標：減輕和消除疼痛、促進和保護生育力、減少復(fù)發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變。在實現(xiàn)內(nèi)異癥長期管理的目標中，患者應(yīng)該積極地配合醫(yī)生治療，定期及長期隨訪，做自己的健康管理專家。在患者首次就診時，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該和患者共同制定終身管理計劃。 3.2 識別內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn) 疼痛是內(nèi)異癥最主要的表現(xiàn)之一。幫助患者了解并識別內(nèi)異癥的一般表現(xiàn)：最典型的臨床癥狀是盆腔疼痛（包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛），這影響了大約70%~80%的患者。同時應(yīng)幫助患者意識到侵犯特殊器官的內(nèi)異癥常伴有的其他癥狀，雖然發(fā)生率低，但應(yīng)該受到重視。腸道內(nèi)異癥常有消化道癥狀：便頻、便秘?、便血；排便痛或腸痙攣；嚴重時可出現(xiàn)腸梗阻?。膀胱內(nèi)異癥常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛甚至血尿?。輸尿管內(nèi)異癥常發(fā)病隱匿，多以輸尿管擴張或腎積水就診，甚至出現(xiàn)腎萎縮、腎功能喪失；如果雙側(cè)輸尿管及腎受累，患者可能伴有高血壓癥狀。大部分特殊部位的內(nèi)異癥需要手術(shù)治療，由于疾病延時診斷的問題，往往導(dǎo)致手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥多。因此，在患者教育中，對于尚未出現(xiàn)特殊并發(fā)癥的患者，要向其告知疾病可能引起的新發(fā)癥狀，這有助于患者及時盡早就診，爭取手術(shù)機會，創(chuàng)造較好的手術(shù)條件。 3.3 內(nèi)異癥伴不孕的患者教育 內(nèi)異癥相關(guān)的不孕常常是多因素共同作用的結(jié)果。腹膜粘連、異位子宮內(nèi)膜影響卵細胞發(fā)育、排卵及黃體功能、局部免疫和炎癥反應(yīng)等都會導(dǎo)致內(nèi)異癥患者生育能力下降，對于內(nèi)異癥的相關(guān)不孕主張積極治療，不宜等待。臨床上可疑合并不孕的內(nèi)異癥患者，建議行腹腔鏡?探查，以確定內(nèi)異癥的診斷、類型、分期并行生育能力的全面評估［內(nèi)異癥生育指數(shù)（EFI）］。但是由于手術(shù)可能對卵巢儲備功能產(chǎn)生損害，因此，術(shù)前需行卵巢儲備功能評估，尤其是對于年齡大（>35歲）、雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、術(shù)前有月經(jīng)紊亂等高危因素的患者，如已有卵巢儲備功能低下，不宜手術(shù)而應(yīng)直接行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。腹腔鏡是首選的手術(shù)治療方式。手術(shù)可以評估內(nèi)異癥的類型、分期及EFI評分，并可評估內(nèi)異癥病變的嚴重程度及生育預(yù)后，給予患者生育的指導(dǎo)。對于年輕、輕中度內(nèi)異癥、EFI評分≥5分者，可于術(shù)后在生育指導(dǎo)下自然試孕，如果未孕，建議行促排卵加宮腔內(nèi)人工授精（IUI）3~4個周期治療；EFI評分≤4分，有高危因素者（年齡在35歲以上、不孕年限超過3年，尤其是原發(fā)性不孕者；重度內(nèi)異癥、病灶切除不徹底者；輸卵管不通暢者）、男方因素不育以及促排卵加IUI治療3~4個周期未孕者，建議行IVF-ET；腹腔鏡手術(shù)后半年內(nèi)或術(shù)后促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）藥物治療停藥半年內(nèi)，是內(nèi)異癥不孕患者的最佳妊娠?時間，應(yīng)給予患者生育的指導(dǎo)。 3.4 治療內(nèi)異癥常用藥物的作用及副反應(yīng) 幫助患者充分了解內(nèi)異癥常用藥物的作用機制及副反應(yīng)，可以增加患者對內(nèi)異癥的掌控感，減少患者的緊張焦慮情緒。臨床常用的治療內(nèi)異癥的藥物主要包括兩大類：第一類是非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。NSAIDs類藥物可減少前列腺素的合成，服用期間可能出現(xiàn)胃腸道的副反應(yīng)；第二大類是激素類藥物，主要包括復(fù)方口服避孕藥（COC）、孕激素?、GnRH-a、左炔諾孕酮?宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）等。COC抑制排卵，是治療內(nèi)異癥的一線用藥，COC常見的不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐?等，隨著服藥時間延長會逐漸減輕或消失。服用COC期間可能會出現(xiàn)點滴出血、頭痛?等副反應(yīng)，對40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓栓塞發(fā)生的風險；孕激素類如地諾孕素?，通過誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜的衰減與萎縮，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶，抑制血管生成發(fā)揮作用，常見的副反應(yīng)是服藥期間可能出現(xiàn)突破性出血；GnRH-a則直接抑制促性腺激素的分泌，從而抑制卵巢功能，首次給藥初期具有短暫的刺激卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）升高的點火效應(yīng)，患者可能出現(xiàn)月經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多的臨床表現(xiàn)，多從第2個月開始閉經(jīng)?，用藥期間可能出現(xiàn)出汗、潮熱、性欲下降、陰道干燥、骨質(zhì)疏松?等低雌激素?癥狀，停藥后可逐步恢復(fù)。LNG-IUS可使子宮內(nèi)膜萎縮，抑制內(nèi)膜增殖和促使內(nèi)膜變薄，從而減少逆流入腹腔的經(jīng)血量，預(yù)防內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)，建議短期內(nèi)沒有生育要求的患者宮腔內(nèi)放置LNG-IUS，其不良反應(yīng)主要為陰道不規(guī)則流血和經(jīng)期延長，還可以引起非贅生性卵巢囊腫，一般無需特殊處理；同時應(yīng)告知患者LNG-IUS有一定的脫環(huán)率和下移率，當患者出現(xiàn)月經(jīng)量突然增多或者疼痛加重，應(yīng)考慮到LNG-IUS下移或脫出的可能，應(yīng)及時返院就診，LNG-IUS 3~5年更換。 3.5 手術(shù)患者的健康教育 藥物治療效果不佳時可考慮手術(shù)治療。醫(yī)生應(yīng)與內(nèi)異癥患者討論手術(shù)治療方案，討論內(nèi)容包括：手術(shù)方式，手術(shù)如何影響內(nèi)異癥癥狀，手術(shù)的可能收益、風險和并發(fā)癥，可能需要再次手術(shù)（例如對于復(fù)發(fā)的內(nèi)異癥或出現(xiàn)并發(fā)癥）。手術(shù)可有效治療盆腔疼痛，但術(shù)后復(fù)發(fā)是內(nèi)異癥患者的常見問題，5年隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)率高達50%。內(nèi)異癥易于復(fù)發(fā)，其原因在于內(nèi)異癥病灶，無論藥物和手術(shù)都難以確保去除殆盡，在停藥或術(shù)后的雌激素刺激下，原有的殘留病灶會“死灰復(fù)燃”，或者內(nèi)異癥病灶已經(jīng)去除，在位內(nèi)膜亦可促使形成新生病灶。減少復(fù)發(fā)重在初始治療，盡可能減少和消除病灶，注重藥物的持續(xù)鞏固治療與長期管理。薈萃分析表明，內(nèi)異癥術(shù)后長期服用COC（>12個月）不僅可以控制痛經(jīng)，還可以減少復(fù)發(fā)。GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS或COC可以有效減少內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)。因此，推薦內(nèi)異癥患者術(shù)后使用GnRH-a半年后服用COC作為維持治療，直至有生育要求時再停藥。在整個生育年齡內(nèi)長期和最大限度的藥物治療，這對避免重復(fù)手術(shù)，所謂“一生只做1次手術(shù)（once onlyin the endometriosis life）”至關(guān)重要。 3.6 協(xié)助患者識別焦慮、抑郁情緒，并幫助患者建立社會支持系統(tǒng) 內(nèi)異癥患者有明顯的抑郁問題，伴盆腔痛者尤為突出，內(nèi)異癥患者的心理健康問題在臨床診療中往往被輕視。一項薈萃分析結(jié)果表明，內(nèi)異癥人群出現(xiàn)抑郁癥?狀的風險顯著高于正常人群，伴盆腔痛的內(nèi)異癥人群出現(xiàn)抑郁癥狀的風險顯著高于不伴盆腔痛人群；此外，內(nèi)異癥伴不孕的患者出現(xiàn)精神壓力的比例接近80%。一項采用內(nèi)異癥健康狀況調(diào)查問卷的橫斷面研究以評估內(nèi)異癥對患者生活質(zhì)量的影響，該問卷包括生活質(zhì)量及內(nèi)異癥相關(guān)壓力2個領(lǐng)域，其中內(nèi)異癥相關(guān)壓力部分包括工作、照護兒童、兩性關(guān)系、對醫(yī)療滿意度，治療以及生育問題6個子領(lǐng)域，內(nèi)異癥患者在這些方面都存在嚴重心理壓力。2019年子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病協(xié)會（SEUD）指出：內(nèi)異癥相關(guān)疼痛和壓力可引發(fā)各種全身并發(fā)癥，包括抑郁、焦慮、性功能障礙?、偏頭痛?、慢性疲勞、甲狀腺功能障礙等。這些變化會導(dǎo)致飲食障礙進而引起低BMI。對于患者的疼痛和心理問題，如果不進行醫(yī)學(xué)治療加以干預(yù)和阻斷，兩者會形成惡性循環(huán)，疾病生理和心理兩個方面都會進展。因此，幫助患者識別自身的焦慮抑郁情緒并幫助患者建立社會支持系統(tǒng)至關(guān)重要。具體方法可以指導(dǎo)患者使用SAS焦慮自評量表、SDS抑郁自評量表、內(nèi)異癥健康量表EHP-30或者健康狀況調(diào)查簡表SF-36等量表，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，幫助患者進行心理調(diào)整，必要時尋求心理醫(yī)生的幫助?；颊呒捌溆H屬最好一起參加健康教育，以幫助患者獲得更好的社會支持。 3.7 適當告知患者內(nèi)異癥惡變的風險 內(nèi)異癥有惡變的風險，主要的惡變部位在卵巢，卵巢囊腫惡變率文獻報道為0.5%~1.0%，稱為內(nèi)異癥相關(guān)卵巢癌（EAOC）；陰道直腸隔、腹壁和會陰切口惡變較少。目前的研究表明，多種因素可導(dǎo)致內(nèi)異癥發(fā)生惡變，包括遺傳改變、激素影響、氧化應(yīng)激和炎癥，但是具體機制尚不明確。內(nèi)異癥患者EAOC發(fā)病年齡較輕，期別較早，且發(fā)病可能性是原發(fā)性卵巢癌的20倍。但是同時我們也應(yīng)該注意到，EAOC預(yù)后好，關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。2017年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的文章呼吁：注意合理適度地告知患者EAOC的相關(guān)風險，客觀來看EAOC的發(fā)生率絕對值是低的，且容易早期診斷，預(yù)后較好，因此需要注意但不必過度擔心。內(nèi)異癥患者出現(xiàn)一些癥狀體征提示惡變風險，包括：（1）絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者疼痛節(jié)律發(fā)生改變。（2）血清CA125水平過高（>200kU/L）并除外感染或子宮腺肌病。（3）卵巢囊腫過大、增長過快、直徑>10cm。（4）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)部實性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低。此外，人附睪蛋白-4（HE4）和癌抗原72-4（CA72-4）是確定高CA125患者卵巢型子宮異位囊腫性質(zhì)的有力參考指標。當懷疑EAOC時，MRI是評估EAOC最具特異性的影像學(xué)手段。 3.8 隨訪時間及內(nèi)容 育齡期內(nèi)異癥患者術(shù)后隨訪建議：建議術(shù)后1、3和6個月進行隨訪，半年后每6個月隨訪1次。隨訪的重點包括藥物治療的效果、藥物副反應(yīng)的管理、病情的監(jiān)測、生育問題的指導(dǎo)。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查?、盆腔超聲檢查、卵巢儲備功能監(jiān)測、CA125檢查等。圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者長期管理的隨訪建議每3~6個月1次。隨訪的重點應(yīng)包括：內(nèi)異癥癥狀的控制、卵巢囊腫情況、卵巢囊腫良惡性的監(jiān)測以及盆腔其他腫瘤的發(fā)生。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標志物、卵巢功能等。 4 患者教育的具體形式 4.1 微信群 通過建立內(nèi)異癥患者微信群，由醫(yī)務(wù)工作者管理，進行實時隨訪，解答患者疑問，定期上傳科普文章，播放科普視頻進行健康教育。 4.2 公共隨訪平臺 通過內(nèi)異癥公共隨訪平臺，為每例患者建立健康檔案，監(jiān)測患者的病情變化。 4.3 健康教育宣傳欄和健康教育宣傳手冊 可通過建立健康教育宣傳欄、健康教育宣傳手冊進行內(nèi)異癥患者教育。 綜上，內(nèi)異癥已經(jīng)被視為一種慢性病，需要進行長期的管理。通過健康教育提高內(nèi)異癥患者的認知水平和依從性，從而促進患者的長期管理至關(guān)重要。與患者共同制定診療方案，讓其參與到治療中來可以消除其不良情緒，有效促進患者的身心健康。 來源：姬苗苗，袁明，王國云.患者教育在子宮內(nèi)膜異位癥長期管理中的重要意義［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(3):292-296.2021年09月17日970
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