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徐冰副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 婦產(chǎn)科 接上一期PARTII氣胸的根源—子宮內(nèi)膜異位癥＋【遠(yuǎn)赴上海】可現(xiàn)實(shí)沒有半點(diǎn)留情，9個(gè)月后，氣胸第四次復(fù)發(fā)。頭天傍晚醫(yī)院確診后，愛人聯(lián)系遠(yuǎn)在上海當(dāng)醫(yī)生的大哥，他連夜安排好，我們也連夜趕到，第二天早上直接住院東方醫(yī)院胸外科。我又一次提出了自己的懷疑，每次發(fā)作似乎都是月經(jīng)期，我覺得可能是月經(jīng)性氣胸，和子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)。這一次，醫(yī)生非常重視，說馬上聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生。婦科的徐冰主任是治療這種病的專家，他們馬上聯(lián)合會診。我第一次露出了笑臉。很快，我見到了徐冰主任。她優(yōu)雅美麗、親切和藹，和她的談話如沐春風(fēng)，幾句話就打消了我的顧慮。她說我的病不常見，但也絕不罕見。聯(lián)合會診的結(jié)果是胸科專家先做胸腔鏡手術(shù)，待身體恢復(fù)后，再回婦科做腹腔鏡手術(shù)。因?yàn)槁殉睬煽肆δ夷[也復(fù)發(fā)長大，還有子宮肌瘤，不得不手術(shù)了。由于多次手術(shù)，當(dāng)時(shí)對檢查和治療都很害怕，畏懼針頭，進(jìn)入手術(shù)室身體會不由自主地顫抖，嚴(yán)重的自卑，整個(gè)人都很喪。但這次胸腔鏡手術(shù)，術(shù)后痛苦程度大幅降低，沒有進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室。手術(shù)中胸科專家解除了胸腔里的粘連，取了組織，術(shù)后又請來婦科和病理科專家討論。結(jié)合我每次氣胸發(fā)作都和月經(jīng)有關(guān)系這個(gè)特點(diǎn)，最后確診認(rèn)為，氣胸的確是肺里面的子宮內(nèi)膜異位癥引起的！病因終于終于搞清楚啦?。。。犝f胸科手術(shù)時(shí)，徐主任也在手術(shù)室觀看，還做了手術(shù)錄像。后來徐主任主辦內(nèi)異癥學(xué)術(shù)會議，我還被拿來當(dāng)做特殊病例討論學(xué)習(xí)。醫(yī)生們都覺得很震撼呢。）手術(shù)恢復(fù)的特別快，每天都可以睡個(gè)好覺。按照聯(lián)合會診意見，手術(shù)后我立刻用上了治療內(nèi)異癥的一種進(jìn)口針。讓我不得不感嘆一級醫(yī)療一級水平。好的醫(yī)療可以讓患者少受多少罪??！術(shù)后一個(gè)月，肺的一切癥狀消失，我覺得自己充滿了活力。再次奔赴上海，找徐冰主任做腹腔鏡手術(shù)，摘除復(fù)發(fā)的巧克力囊腫和幾個(gè)子宮肌瘤。手術(shù)時(shí)，預(yù)料中的一個(gè)大的子宮肌瘤腹腔鏡下怎么也看不到。徐冰主任反復(fù)探查，發(fā)現(xiàn)原來是一個(gè)很貼近子宮的長在膀胱上的平滑肌瘤！后來了解到這種類型的瘤子膀胱很少見！我怎么凈長些奇怪的?。∈中g(shù)中徐冰主任請來泌尿科主任，說：“這個(gè)病人已經(jīng)反復(fù)多次做手術(shù)，這個(gè)腹腔以后再進(jìn)不容易，這一次一定要把病灶一起拿干凈”。感激涕零，醫(yī)者仁心。我是多么幸運(yùn)，遇到了好醫(yī)生！愿意為患者承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、消除病痛，感恩遇見！再后來，因病情特殊，我需要長期用藥，而且這種用藥很講究，我一直追隨著徐主任。她工作調(diào)動，從上海去了北京。我也斷斷續(xù)續(xù)找徐主任隨訪。接觸中，徐主任的專業(yè)精神和治學(xué)態(tài)度，越來越多地影響了我的工作和生活?！局鼗睾萌兆印?015年之后】上海的兩次手術(shù)非常成功，確定我是月經(jīng)性氣胸，并實(shí)施了后續(xù)的藥物治療。因?yàn)槲沂欠浅Ｌ厥獾膬?nèi)異癥，主要靠打針維持治療。考慮到打針帶來的各種副作用和費(fèi)用花銷，2016年徐主任試圖給我改避孕藥維持。但是用藥一段時(shí)間之后，我似乎有點(diǎn)要?dú)庑匕l(fā)作的感覺。徐主任果斷告訴我不要考慮換藥了，就靠打針維持，直到將來有更有效的口服藥出來再說吧。就這樣，我在徐主任指導(dǎo)下打針。為了減少副作用，徐主任摸索著讓我延長打針的間歇，別人28天打一針，我最長到60天打一針。這樣幾年下來，2018年，全家人陪我到上海復(fù)查，各項(xiàng)指標(biāo)都不錯(cuò)，心里安慰不少。中間一度忙于孩子高考，治療不那么嚴(yán)守醫(yī)囑。徐主任就嚴(yán)厲批評我單純打針，不好好反向添加不僅讓更年期癥狀嚴(yán)重，還可能導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的骨質(zhì)疏松。我也趕緊重視起來。再后來，專門治療內(nèi)異癥的藥地諾孕素國內(nèi)上市了，徐主任讓我停止打針，改這個(gè)藥試試看。幾個(gè)月過去，一點(diǎn)癥狀也沒有?。?！徐主任高興地說，可以用這個(gè)藥長期維持了，不用依賴打針了！2020年8月1號，女兒高考結(jié)束，帶著她一起奔赴北京找久未見面的徐主任。做了一次全面檢查，除了維D指標(biāo)偏低，其余都正常，太欣慰了！順便，徐主任還給把困擾女兒多年的痛經(jīng)問題做了清楚的解釋說明，給了一個(gè)治療方案。我們母女倆這趟北京之行太開心了！治病經(jīng)歷講完了，我感覺還有很多重要的事情要總結(jié)。打了五年的針，沒有把自己打殘，這里除了幸運(yùn)，我想，和這五年來發(fā)生的故事分不開。四年前，我開始調(diào)整自己的生活，每天早睡早起，讀書、運(yùn)動、冥想、做早餐......生活豐富的不要不要的。學(xué)習(xí)時(shí)間管理、情緒管理、目標(biāo)管理等，每天積極樂觀，心態(tài)平和，感恩活著的每一天。野蠻成長—生病的意外收獲（未完待續(xù)）本文作者北醫(yī)三院婦科徐冰醫(yī)生，未經(jīng)原作者允許不得轉(zhuǎn)載本文內(nèi)容，否則將視為侵權(quán)查看原文請看鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/ModK4ptSYGaAmrGnoVSHcQ更多科普，請關(guān)注：徐冰內(nèi)異癥空間2020年10月22日
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徐冰副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 婦產(chǎn)科 Emily的子宮內(nèi)膜異位癥生涯(三)接上一期5我獲得了“鋼鐵戰(zhàn)士”的美稱終于找到了病根，新的治療開始。2012年，我開始用治療內(nèi)異癥的最有效藥物——一種進(jìn)口針，每個(gè)月打一次，兩針打下來，不來月經(jīng)，我也不發(fā)燒了，腹痛也減輕了。這讓我精神上終于放松了。徐醫(yī)生他們對我無微不至的關(guān)懷讓我感到時(shí)時(shí)溫暖，有了戰(zhàn)勝疾病的信心。當(dāng)然，后面的治療也不是一帆風(fēng)順，慢性腹痛還時(shí)常困擾著我。由于多次手術(shù)，身體狀況大不如前，飲食稍有不慎，又發(fā)生了腸梗阻。在第五次接受腸梗阻手術(shù)（總計(jì)七次手術(shù)）后，并發(fā)癥出現(xiàn)了，術(shù)后發(fā)生了“炎性腸梗阻”！由于擔(dān)心腸道長期廢用引起腸粘膜萎縮，醫(yī)生要求每天喝點(diǎn)兒米湯，但只要進(jìn)食我就會疼痛，就需要胃腸減壓，就這樣，我練就了自己插胃管的本領(lǐng)，連醫(yī)生護(hù)士都對我刮目相看！婦科徐醫(yī)生和普外科王主任時(shí)常牽掛著我的病情，請來全國普外領(lǐng)域權(quán)威專家來給我會診，又為我聯(lián)系了時(shí)年89歲普外科黎介壽院士的特需門診，最終我轉(zhuǎn)入了南京軍區(qū)總醫(yī)院治療。普外科朱主任會診后，對我的治療很有信心。2014年春節(jié)一過，我就住進(jìn)了南京軍區(qū)總醫(yī)院的湯山分院，完善各項(xiàng)檢查，排隊(duì)等待總院床位。這時(shí)，已經(jīng)調(diào)動工作離開青島的徐大夫還和我的主管大夫溝通病情，建議外科治療的同時(shí)一定要繼續(xù)婦科藥物治療。期間，各種疼痛煎熬都可以忽略不計(jì)了，因?yàn)榇藭r(shí)心里充滿了希望。生病幾年，老公對我不離不棄，家人朋友對我關(guān)心照顧，萍水相逢的醫(yī)生們都在為我付出努力，我有什么理由不堅(jiān)強(qiáng)不堅(jiān)持呢？鼻上插著引流管，腸內(nèi)營養(yǎng)管，肚子上插了引流管……一旦痛苦稍稍減輕，我就會滿面春風(fēng)，和病區(qū)小姐妹們說說笑笑。老公都說我是個(gè)沒心沒肺的人，其實(shí)我何嘗不知道，老公為我操了多少心，他既要照顧我，還要兼顧孩子和家庭，更不能耽誤工作，努力賺錢來支撐我流水一樣的治療費(fèi)用。我不能辜負(fù)了家人和醫(yī)生們，必須積極配合，必須保持樂觀良好的心態(tài)！終于，我等到了總院病床。2014年4月3日朱主任親自主刀，進(jìn)行了我生命中第八次手術(shù)：腸梗阻加腸排列手術(shù)。手術(shù)過程還算順利，但術(shù)后第三天，并發(fā)癥又出現(xiàn)了，每天大量胃腸道減壓引流，洗胃等等……過程仍充滿了各種意外和痛苦，但這次通過外科和婦科的同步治療，我終于看到了曙光，經(jīng)過近兩個(gè)月的恢復(fù)，我從總院轉(zhuǎn)到湯山分院繼續(xù)治療。身體略有所好轉(zhuǎn)后，我迫切想回到久違的家中，回到已闊別一年多的家中！此時(shí)此刻，腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)不需要將管子插入小腸了，只需插入大約50公分，進(jìn)入胃內(nèi)即可，這對我來說so easy！最后終于得到醫(yī)生允許，我出院回家了。術(shù)后恢復(fù)也很漫長。腸內(nèi)營養(yǎng)需要將配置的營養(yǎng)液緩慢滴入，以免引發(fā)腸道不適反應(yīng)，所以每天大部分時(shí)間我都在鼻伺，需要插著胃管。一旦有點(diǎn)兒空余時(shí)間，我就想出門走走，但回到青島了，又不是在湯山醫(yī)院，那時(shí)我身上插著各種管子都可以若無其事地走在大街上。為了避免別人異樣眼光，我出門拔出胃管，用時(shí)再插，這樣的日子我已經(jīng)很滿足了。南京回來后，我也再沒用過杜冷丁止痛。連醫(yī)生都詫異沒見過用了這么久、這么多杜冷丁，卻沒有成癮的人！但我就是我，我是“鋼鐵戰(zhàn)士”！6遠(yuǎn)離病痛，開啟快樂人生時(shí)間過去七八年了，身體終于好轉(zhuǎn)了。2015年，我46歲那年，徐醫(yī)生讓我再測激素六項(xiàng)，判斷我已經(jīng)自然絕經(jīng)。我的大姨媽再也沒有來過，徹底閉經(jīng)了，我有點(diǎn)兒淡淡的憂傷，以前害怕來大姨媽，現(xiàn)在真不來了又說明自己要邁進(jìn)老年行列了……自己老了，兒子卻悄悄長大了，有了談婚論嫁的女朋友，我開始忙著給兒子買房，裝修布置婚房。2016年11月，我親愛的兒子結(jié)婚了，他吃飯穿衣等不再需要我操心了，多了疼愛他的媳婦，而我也多了一個(gè)愛我的孩子，我感到非常滿足，我們是幸福的一家人，打敗了病痛，終于可以安生了。多年的病痛，九次手術(shù)，如今病愈后的我更珍惜生命，想要過好余生的每一天！盡管時(shí)常會有小病痛，但都可以坦然面對，積極處理。近五十歲時(shí)，我報(bào)名學(xué)車，三個(gè)月一次通過考試，順利拿到了駕照！如今，我每天快樂生活，在小區(qū)退休大媽們當(dāng)中，我是唯一會開車的，誰有需要我就熱心幫忙，不求回報(bào)心甘情愿，連大媽們都覺得不好意思，我卻非常開心。因我深知今天的安寧生活來之不易，沒有各位醫(yī)生的精心治療，我不會有今天。在我痛苦無助、精神幾近崩潰時(shí)，一句安慰的話語，一個(gè)信任鼓勵(lì)的眼神，對我來說都是莫大的支持。我要把這些愛傳遞給每一個(gè)需要的人，用盡全力幫助別人。因?yàn)槲蚁嘈?，黑夜過去，黎明就會來到！內(nèi)異癥6大癥狀早知道Emily的遭遇令我們心疼又敬佩，也讓我們反思自己的責(zé)任和使命。內(nèi)異癥大多數(shù)發(fā)生在盆腔內(nèi)，典型癥狀是疼痛、不孕和盆腔包塊。典型病例診斷不困難，個(gè)體化治療是金標(biāo)準(zhǔn)。但是，內(nèi)異癥也可以發(fā)生于盆腔外，并在相應(yīng)部位引起癥狀，起病隱匿的不典型內(nèi)異癥易導(dǎo)致診斷困難，甚至誤診誤治。如何早發(fā)現(xiàn)早治療？以患者為中心，基于臨床癥狀加影像學(xué)檢查可能是未來的診斷模式。當(dāng)患者發(fā)生以下6項(xiàng)相關(guān)問題時(shí)，要高度警惕是否存在內(nèi)異癥：（1）慢性盆腔痛≥6個(gè)月；（2）周期性痛經(jīng)影響日?；顒雍蜕钯|(zhì)量；（3）性交過程中或性交之后的深部盆腔痛；（4）與月經(jīng)周期相關(guān)或周期性的胃腸道癥狀、排便痛；（5）與月經(jīng)周期相關(guān)的泌尿系統(tǒng)癥狀，如血尿或排尿痛；（6）與以上1種或多種情況相關(guān)的不孕。早診斷、早干預(yù)、阻斷內(nèi)異癥進(jìn)程，是提高患者生活質(zhì)量的重要措施。請婦科醫(yī)生和各個(gè)學(xué)科的同道們，都多多關(guān)注這個(gè)特殊的婦科疾病——子宮內(nèi)膜異位癥。北醫(yī)三院婦科 徐冰大夫本文作者北醫(yī)三院婦科徐冰醫(yī)生，未經(jīng)原作者允許不得轉(zhuǎn)載本文內(nèi)容，否則將視為侵權(quán)查看原文請看鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/Jc3yqpThJ7XfvZWQW9nIKQ更多科普，請關(guān)注：徐冰內(nèi)異癥空間2020年10月21日1570
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陳淑琴主任醫(yī)師 中山六院 婦科 今天，燦燦媽媽電話我，焦急地說:“燦燦今天來月經(jīng)，痛得不能上學(xué)，我看她臉色蒼白，還嘔吐了一次。你說該怎么辦啊?”中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院婦科陳淑琴我囑咐燦燦媽媽說:“你可以先試試用暖寶寶或熱水敷一下小腹。待孩子胃部舒服些，可以喝一碗生姜雞蛋煮紅糖水。不能緩解就吃一顆止痛藥?！睜N燦媽媽說:“謝謝，我趕緊去給孩子準(zhǔn)備暖水袋?！闭疹櫤脿N燦后，燦燦媽媽愁愁地說:“這個(gè)內(nèi)異癥怎么就這么痛？不僅傷害孩子的身體，還影響學(xué)習(xí)啊?！蔽艺f:“咱們正好聊一聊這個(gè)話題。”不通則痛和內(nèi)異癥我們知道，子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是有活性的子宮內(nèi)膜碎片隨著月經(jīng)血逆流到盆腔，并粘附在卵巢、腹膜等粗糙面處，在局部生根發(fā)芽，然后長成子宮內(nèi)膜異位病灶(詳見內(nèi)異癥是個(gè)什么病?一文)。首先，子宮內(nèi)膜需要存活下來才能形成內(nèi)異癥病灶，這必須要有血管增生為這塊內(nèi)膜提供養(yǎng)料。每個(gè)月來月經(jīng)的時(shí)候，子宮內(nèi)膜病灶處也開始出血，可是它卻沒有出路，只能在積聚在病灶周圍。月復(fù)一月，年復(fù)一年，病灶在月經(jīng)期出血，非月經(jīng)期吸收，陳舊性的積血就被厚厚的纖維組織包裹起來，逐漸增大。試想想，當(dāng)這個(gè)包裹的血包包里出血增多時(shí)，肯定撐得生疼。也就是俗話說的，不通則痛!神經(jīng)末梢和疼痛既然，內(nèi)異癥作為盆腔里的一個(gè)不速之客，它在這個(gè)本不屬于它的異國他鄉(xiāng)---盆腔，想要站穩(wěn)腳跟、生根發(fā)芽，除了需要新生的血管之外，還需要更多、更敏感的新生神經(jīng)纖維末梢生長，它們會產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)(就是傳遞疼痛信息的物質(zhì)，好比一封書信傳遞情感信息)。研究表明，內(nèi)異癥病灶的神經(jīng)纖維、神經(jīng)生長因子及其受體(就是營養(yǎng)神經(jīng)生長的物質(zhì)和接受這些物質(zhì)的結(jié)構(gòu))都會異常表達(dá)，與正常不同。這就導(dǎo)致了在月經(jīng)期，異位病灶局部開始出血，在這種有害的刺激作用下，神經(jīng)纖維和神經(jīng)生長因子等均發(fā)生作用，局部的疼痛癥狀就明顯。一般來說，神經(jīng)纖維越多、敏感性越強(qiáng)，肯定疼痛就越嚴(yán)重。這種疼痛還會放射到其他地方，比如，放射到大腿、肛門、尿道等，所以，往還會出現(xiàn)肛門墜痛、小便疼痛、大腿酸痛、腰部脹痛等不適。炎癥反應(yīng)和疼痛再說，內(nèi)異癥，意味著不在正常地方的病灶，是一個(gè)異物，所以它在每個(gè)月月經(jīng)期出血的時(shí)候，就會啟動機(jī)體的免疫功能，使局部聚集很多的炎癥細(xì)胞，這些炎癥細(xì)胞又會引起局部的炎癥反應(yīng)，分泌大量的炎癥因子，它們還會使機(jī)體對疼痛的反應(yīng)更敏感呢。什么是炎癥反應(yīng)?比如，某天削蘋果時(shí)，不小心將手割了一個(gè)口，當(dāng)時(shí)鮮血直流，疼痛難忍，這時(shí)疼痛就是神經(jīng)反射，提示機(jī)體受到了有害的刺激。第二天，傷口開始腫脹、疼痛、化膿、發(fā)燙，這就是炎癥細(xì)胞聚集，分泌大量的炎性因子，使傷口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，這時(shí)候的疼痛比刀割時(shí)更敏感。可見，內(nèi)異癥在盆腔局部引起的炎癥反應(yīng)也同樣會有上述的炎癥反應(yīng)，造成疼痛的感覺和敏感。當(dāng)然，這個(gè)炎癥反應(yīng)沒有細(xì)菌感染，所以叫無菌性的炎癥。這也是內(nèi)異癥引起疼痛的另一個(gè)原因。內(nèi)異癥與痛經(jīng)正因?yàn)橛辛诵律难芎蜕窠?jīng)纖維，所以，內(nèi)異癥病灶需要尋求更大的空間來生長，向深處發(fā)展，稱為浸潤生長，向周圍發(fā)展，稱為體積增大。研究發(fā)現(xiàn)，越是往深部浸潤生長的內(nèi)異癥(深部浸潤型內(nèi)異癥)，引起的疼痛癥狀就會越重。這就是內(nèi)異癥導(dǎo)致痛經(jīng)的原因。痛經(jīng)是內(nèi)異癥的結(jié)果，因?yàn)橛辛藘?nèi)異癥才繼發(fā)痛經(jīng)。但同時(shí)，痛經(jīng)也是內(nèi)異癥的“吹哨者”，它反映了體內(nèi)的“不通則痛”，提醒我們?nèi)ふ疫@個(gè)不通的地方、不通的原因，才能關(guān)注痛經(jīng)，減少或減輕內(nèi)異癥帶來的傷害。因此，痛經(jīng)和內(nèi)異癥互為因果。燦燦媽媽理解了內(nèi)異癥引起痛經(jīng)的原因，后悔地說:“看來還是怪我這個(gè)當(dāng)媽的沒有關(guān)注她這么多年的痛經(jīng)，總以為女孩子痛經(jīng)是正常的?！蔽野参克f:“現(xiàn)在認(rèn)識到總是最好的!”子宮內(nèi)膜異位癥，痛經(jīng)是主要特征，每月異位灶出血，血積不通撐得疼，局部積血炎癥起，神經(jīng)纖維異常增，痛經(jīng)初起要重視，干預(yù)趁早孩早生。2020年09月26日2504
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張洪濤副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 婦科 “醫(yī)生，我是子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥有什么關(guān)系呢？兩者一樣嗎？”這是我接診的許多患者都會問我的問題，很多患者分不清子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜異位癥的區(qū)別，希望通過我的講解，可以幫助到更多的患者。子宮內(nèi)膜異位癥在臨床上比較常見，一般這種病癥是子宮內(nèi)膜組織、腺體、間質(zhì)病癥出現(xiàn)在在子宮體以外的部位，而這種異位的內(nèi)膜還會有可能侵犯到身體的其他部位，臨床上最常見的是侵犯盆腔臟器和腹膜，屬于激素依賴性疾病。子宮內(nèi)膜異位癥主要的癥狀有：1、痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛：子宮內(nèi)膜異位最典型癥狀為繼發(fā)性痛經(jīng)，漸進(jìn)性加重。疼痛從月經(jīng)前1-2天開始，向下腹部及腰骶部擴(kuò)散。2、性交痛：性生活時(shí)出現(xiàn)腹痛。3、不孕：子宮內(nèi)膜異位癥的病人由于輸卵管與卵巢廣泛粘連及排卵功能障礙會導(dǎo)致不孕問題。4、月經(jīng)異常：月經(jīng)量增多、周期延長、月經(jīng)淋漓不斷。5、其他部位內(nèi)異癥表現(xiàn)：如：膀胱內(nèi)異癥出現(xiàn)周期性尿頻及尿痛，血尿等。 子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜異位癥有何區(qū)別？子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜異位癥的一種類型，是指子宮內(nèi)膜異位到子宮肌層形成的病變。主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、劇烈腹痛、腰酸不適等癥狀，婦科檢查子宮明顯增大，質(zhì)地較硬。目前臨床上治療子宮腺肌癥的方法包括藥物治療和手術(shù)治療，根據(jù)患者年齡、子宮大小、臨床癥狀、生育要求等選擇適合的治療方法。兩者有何區(qū)別：子宮內(nèi)膜異位癥通常是指子宮內(nèi)膜異位在子宮以外的位置，比如異位在卵巢，異位在盆腔就稱為子宮內(nèi)膜異位癥。子宮腺肌癥是指子宮內(nèi)膜異位癥的病灶異位在子宮肌層，在臨床上出現(xiàn)一系列癥狀。這就是兩者主要的區(qū)別，一個(gè)是在子宮肌層，另一個(gè)是在子宮以外的位置。都會引起相應(yīng)的臨床癥狀，共同的癥狀就是會出現(xiàn)進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，子宮腺肌癥會表現(xiàn)為子宮增大，并且月經(jīng)量會出現(xiàn)增多，而且可能還會導(dǎo)致不孕不育，而子宮內(nèi)膜異位癥也有可能會導(dǎo)致不孕不育，也會出現(xiàn)痛經(jīng)的癥狀，都需要給予相應(yīng)的治療。 發(fā)現(xiàn)患有子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌癥應(yīng)如何治療？ 子宮內(nèi)膜異位癥的應(yīng)對原則是力爭去除病灶、解決疼痛、改善和促進(jìn)生育、減少和避免復(fù)發(fā)。需要根據(jù)年齡、癥狀程度、病變類型、生育期望、過去的治療史等來綜合考慮方案。 對于患有子宮腺肌癥，并合并有其他的內(nèi)異癥的患者也可考慮做保宮手術(shù)，保宮手術(shù)是一種在保留子宮的前提下治療子宮腺肌病的技術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)正常的工作生活，腺肌癥患者子宮恢復(fù)正常大小，月經(jīng)量大的患者在術(shù)后量會減少，糾正貧血，痛經(jīng)消失，并保留生育能力。2020年09月25日1150
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陳醒主治醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜是胎兒孕育的土壤，也是月經(jīng)血的主要成分。平時(shí)隨著月經(jīng)周期性的增生、分泌、排出。但是，子宮內(nèi)膜有時(shí)候也會不安分，出現(xiàn)在子宮體以外的部位，這就是子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥。內(nèi)異癥最常侵犯的部位是卵巢，其次是盆腔后部較低處的宮骶韌帶、直腸子宮陷凹等部位。 這些“誤入歧途”的子宮內(nèi)膜是怎么來的？目前還未完全清楚。最常見的說法是隨著月經(jīng)血逆流入盆腔。近年來隨著剖宮產(chǎn)率增高、人工流產(chǎn)以及宮腔鏡腹腔鏡應(yīng)用的增多，也導(dǎo)致了正常位置的子宮內(nèi)膜被帶入盆腔其他部位。 這些異位的子宮內(nèi)膜，也有正常子宮內(nèi)膜的功能，也會跟著正常位置的子宮內(nèi)膜周期性的出血，但是由于不受正常位置的子宮內(nèi)膜完全控制，周期性變化也比較亂。雖然愛搗亂，但是她卻不像正常內(nèi)膜那樣容易惡變。異位內(nèi)膜侵犯卵巢時(shí)，由于反復(fù)出血刺激卵巢，可在卵巢內(nèi)形成囊腫樣病變，內(nèi)含巧克力樣陳舊的血性液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。 子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀 癥狀因人而異，且與部位、月經(jīng)情況等密切相關(guān)。有1/4患者無任何癥狀。 1.痛經(jīng)。最常見的癥狀。而且是繼發(fā)性、進(jìn)行性加重的痛經(jīng)。痛經(jīng)其實(shí)是很多女性常見的癥狀，有些女性初潮時(shí)開始就有痛經(jīng)，我們稱為原發(fā)性痛經(jīng)。這種痛經(jīng)一般是正常的。但是當(dāng)痛經(jīng)從無到有，或者是本來就有痛經(jīng)，但不斷加重，這就應(yīng)該考慮子宮內(nèi)膜異位癥。當(dāng)然并不是所有內(nèi)異癥患者都有痛經(jīng)。 2.不孕。由于異位內(nèi)膜導(dǎo)致了盆腔微環(huán)境的改變，可能影響了盆腔和子宮內(nèi)膜的功能等原因，內(nèi)異癥患者不孕律達(dá)到了40%。 3.性交痛。見于直腸子宮陷凹的內(nèi)異癥患者。月經(jīng)前加重。 4.其他。主要有月經(jīng)紊亂，巧克力囊腫破裂引發(fā)急性腹痛等。內(nèi)異癥出現(xiàn)在其他部位時(shí)可有相應(yīng)表現(xiàn)。如腸道內(nèi)異癥可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、周期性便血；膀胱內(nèi)異癥出現(xiàn)尿痛；輸尿管內(nèi)異癥出現(xiàn)腰痛、血尿等。 子宮內(nèi)膜異位癥的診斷 根據(jù)癥狀、體征以及婦科檢查，可以初步診斷。輔助檢查主要依靠B超，確診內(nèi)異癥需要腹腔鏡檢查。此外，血清CA125測定可以用于監(jiān)測內(nèi)異癥的療效和預(yù)測復(fù)發(fā)。 子宮內(nèi)膜異位癥的治療 如何對付這些搗亂的異位內(nèi)膜呢？治療方式主要有期待治療、藥物治療和手術(shù)治療。 1.期待治療。癥狀較輕者定期復(fù)診即可。痛經(jīng)可以使用止痛藥，但是希望生育者應(yīng)積極受孕。內(nèi)異癥雖然容易導(dǎo)致不孕，但是一旦受孕，內(nèi)膜就會萎縮、癥狀緩解甚至治愈。 2.藥物治療。較常用的有（1）口服避孕藥。連續(xù)用藥可造成類似于妊娠的狀態(tài)，成為假孕療法，可以使內(nèi)膜萎縮。（2）孕激素：單用孕激素，也是假孕療法。上述用藥至少6個(gè)月，副作用主要有惡心、嘔吐、抑郁、體重增加，陰道不規(guī)則出血等。停藥后月經(jīng)可恢復(fù)。（3）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）。這類藥物會導(dǎo)致卵巢功能抑制，出現(xiàn)閉經(jīng)。成為假絕經(jīng)療法。常用藥物有諾雷得、達(dá)菲林等。每月皮下注射一次，一般注射3~6次。停藥后可恢復(fù)月經(jīng)和排卵。副作用主要是各種更年期癥狀，如潮熱、盜汗、骨質(zhì)丟失等。為了減少副作用，可以在使用該藥同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充雌激素。 3.手術(shù)治療。藥物治療效果差或較大的巧克力囊腫或生育功能未恢復(fù)者可以手術(shù)治療。首選是微創(chuàng)的腹腔鏡。盡量切除可見的異位內(nèi)膜病灶或臟器切除。手術(shù)容易復(fù)發(fā)，術(shù)后可以使用藥物減少復(fù)發(fā)。需要懷孕者應(yīng)保留卵巢和子宮。無生育需求者，年輕患者可保留卵巢，年紀(jì)大者可以行根治術(shù)，切除卵巢、子宮和盆腔異位病灶。2020年09月08日2353
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杜欣主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 婦科 80%的女性呢，會出現(xiàn)盆腔痛，那么什么是盆腔痛呢？那么就是痛經(jīng)啊，哎，那么還有大便的時(shí)候出現(xiàn)，呃，肛門的疼痛，那么還有性交的時(shí)候出現(xiàn)疼痛，那么我們都叫慢性盆腔痛，那么還有40%-50%的女性會出現(xiàn)不孕，那么給他們家庭帶來非常巨大的影響，那么還有40%左右的人會出現(xiàn)盆腔的包塊，那么就是我們經(jīng)常說到的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，也稱卵巢的巧克力囊腫，那么還有少數(shù)人呢，會出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，那么主要就是呃，以上四大癥狀。2020年09月06日1047
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張洪濤副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 婦科 普通人所理解的痛經(jīng)就是來月經(jīng)期間肚子疼，肚子疼是因?yàn)樽訉m在肚子里面，就是在我們的盆腔，小腹的正中靠下一點(diǎn)的位置，所以大家理解的痛經(jīng)都是應(yīng)該這個(gè)位置疼。但是腺肌癥的病人特點(diǎn)不是這樣的，因?yàn)檫@個(gè)腺肌癥的病灶對神經(jīng)有侵犯，所以只要是跟它神經(jīng)沾邊的地方，都有可能會疼。另外，腺肌癥的病人，她有的時(shí)候不單純是子宮上有腺肌癥，有可能在子宮以外的盆腔還有病灶，我們最常見的容易有病灶的地方，就是子宮后面有兩個(gè)韌帶，叫骶韌帶，還有子宮后面有一些闊韌帶的后葉，還有子宮直腸窩這些位置。在這些位置的內(nèi)膜異位病灶都有可能引起患者的疼痛。比如說我們臨床常見的大腿根部疼痛，往一條腿上放散的疼痛。還有的患者，是麥?zhǔn)宵c(diǎn)疼。麥?zhǔn)宵c(diǎn)是個(gè)什么位置呢？得過闌尾炎的人都知道，闌尾炎的時(shí)候，就是麥?zhǔn)宵c(diǎn)的疼痛。我臨床上碰到一個(gè)病人，她就是麥?zhǔn)宵c(diǎn)疼，后來做ct做檢查，查不出原因。但有一點(diǎn)，她的疼痛特別有規(guī)律，而慢性闌尾炎，一般都沒有規(guī)律，有可能發(fā)作的時(shí)候疼，不發(fā)作不疼。這時(shí)候我就考慮可能是子宮內(nèi)膜異位癥，因?yàn)閷m內(nèi)膜異位癥的疼痛都比較有規(guī)律，一般是每個(gè)月經(jīng)期疼，或者是來月經(jīng)的前后以及排卵期的前后疼。然后我跟她說，你這樣吧，你吃一段時(shí)間的避孕藥，如果吃上避孕藥之后，你的疼痛減輕或者不疼了，那么我覺得你可能是內(nèi)膜異位癥，那我們再按內(nèi)膜異位癥給你選擇一些比較長效的治療辦法。這個(gè)患者確實(shí)是吃了短效避孕藥之后不疼了，因?yàn)樗淖訉m上也沒有病變，做b超也沒有陽性發(fā)現(xiàn)，后來我們就給她上了個(gè)曼月樂環(huán)，上完環(huán)之后這五年，她都沒有再來找我了，那么就說明這個(gè)治療對她是有效的。我還曾經(jīng)碰到一個(gè)患者，每次來月經(jīng)膽囊附近疼，就在膽囊靠下一點(diǎn)，但是已經(jīng)在腹部的中部了，離子宮特別遠(yuǎn)。始終找不到病因，她又很痛苦，后來她到了北京的一家三甲醫(yī)院，醫(yī)院大夫說這樣吧，我給你做個(gè)膽囊手術(shù)，做完手術(shù)之后如果不疼了，那就說明是膽囊炎引起的疼痛，如果還疼那再找別的原因。因?yàn)樗?dāng)時(shí)膽囊有結(jié)石，術(shù)中答應(yīng)了給她看一看她的盆腔有沒有內(nèi)膜異位癥，但是遺憾在哪兒呢？她做腹腔鏡做膽囊的時(shí)候，術(shù)中一進(jìn)去粘連特別重，就改開腹了，開腹之后看盆腔就看不到了，因?yàn)槭中g(shù)視野不行了，所以到底盆腔有沒有內(nèi)膜異位癥還是不知道。但是把膽囊切了，切完之后還疼，疼得特別有規(guī)律。然后就到了我們婦產(chǎn)科這塊兒，我說你這個(gè)特點(diǎn)，我高度懷疑你是個(gè)內(nèi)膜異位癥。但是因?yàn)樵蹅儧]有病理的支持，沒有b超的陽性發(fā)現(xiàn)，你先吃藥，吃上幾個(gè)月的避孕藥，如果吃藥期間一點(diǎn)都不疼了，那就說明還是和婦科有關(guān)系。后來確實(shí)是吃完之后不疼了，然后我又給她上了一個(gè)曼月樂環(huán)之后，這個(gè)病人就基本上這個(gè)癥狀消失了，后來也就沒有再來門診檢查（一般我們治療好的病人她就不再來了。）所以，子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛可能表現(xiàn)在不同位置疼痛，但它會有一個(gè)共同的特點(diǎn)，就是這種疼痛，一般都是比較有規(guī)律。以月經(jīng)為周期，有可能是一到排卵期就疼，也有可能一到來月經(jīng)前就疼，還有的人是月經(jīng)后疼，更多的大部分人是來月經(jīng)的時(shí)候疼，這就是它疼痛的特點(diǎn)。患者常問的是，為什么我不是小肚子疼，而是腿疼？其實(shí)大家要考慮的不單是哪個(gè)位置疼，還有疼痛有沒有規(guī)律，如果是有規(guī)律的，相關(guān)位置又查不出其他原因，那就考慮是不是和子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)。2020年09月05日1527
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥，即內(nèi)異癥，是由具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織，在子宮腔被覆內(nèi)膜和宮體肌層以外的部位生長，并出現(xiàn)周期性出血而引起的一種常見婦科病，育齡期女性的患病率在5%-10%。內(nèi)異癥是導(dǎo)致慢性盆腔痛的最常見婦科原因，大約71-87%的內(nèi)異癥患者有慢性盆腔痛，內(nèi)異癥也是婦科腹腔鏡評估慢性盆腔痛的病因時(shí)最常做出的診斷，因慢性盆腔痛進(jìn)行手術(shù)的女性中，20-80%診斷為內(nèi)異癥。那么，對于內(nèi)異癥相關(guān)性的慢性盆腔痛的治療方案都有哪些呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝美國生殖醫(yī)學(xué)會實(shí)踐委員會的意見是：“內(nèi)異癥應(yīng)視為一種需要制定終身治療計(jì)劃的慢性疾病，目標(biāo)是盡量使用藥物治療，并避免重復(fù)手術(shù)操作”。在開始治療之前，應(yīng)對所有患者進(jìn)行全面的病史詢問和檢查，需排除其他原因?qū)е碌呐枨煌础＞唧w的治療決策應(yīng)個(gè)體化，考慮臨床表現(xiàn)（如疼痛、不孕、腫塊）、癥狀的嚴(yán)重程度、病變的范圍和部位、是否有生育要求、患者年齡、藥物副作用、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及費(fèi)用等因素。根據(jù)患者內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的嚴(yán)重程度制定治療計(jì)劃，應(yīng)盡可能久地用藥物治療控制患者的疼痛，從而限制手術(shù)干預(yù)的次數(shù)。1對于輕到中度疼痛（如疼痛不會導(dǎo)致經(jīng)常缺課或誤工）并且超聲下未見子宮內(nèi)膜異位囊腫證據(jù)的患者，非甾體類抗炎藥（NSAID）和持續(xù)激素避孕藥可作為一線治療。因?yàn)閷τ谠S多女性來說，這些治療的風(fēng)險(xiǎn)低、副作用少且可緩解癥狀。有生育要求的女性也可使用NSAID，但應(yīng)盡量避免使用NSAID中的選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布、羅非昔布和伐地昔布），因?yàn)橐恍┭芯勘砻鬟@些藥物可抑制或延遲排卵。盡管有大多數(shù)學(xué)會推薦，但沒有數(shù)據(jù)支持哪種NSAID或激素避孕藥更優(yōu)。藥物的選擇取決于患者的意愿、藥物的可獲得性及花費(fèi)。（1）對于沒有內(nèi)科禁忌證的患者，優(yōu)選雌孕激素復(fù)方避孕藥（片劑、貼劑或陰道避孕環(huán)）聯(lián)合NSAID治療。（2）對于不能使用或不愿使用雌激素治療的患者，可以開具單純孕激素避孕藥片（如炔諾酮），并聯(lián)合一種NSAID。在聯(lián)合治療3-4個(gè)月后再次評估患者癥狀，對于癥狀有充分改善的患者，需繼續(xù)應(yīng)用激素/NSAID方案，直到有生育要求或到達(dá)絕經(jīng)的平均年齡。癥狀無改善的患者繼續(xù)NSAID治療，但需更換激素方案（如更換成另一種雌孕激素避孕藥、口服醋炔諾酮、口服孕三烯酮等），或使用長效醋酸甲羥孕酮。并無數(shù)據(jù)支持哪種治療更優(yōu)，同樣，藥物的選擇取決于患者的意愿、藥物的可獲得性及花費(fèi)。如果替代的激素方案可緩解癥狀，那么繼續(xù)這種方案直到有生育要求或患者達(dá)到絕經(jīng)的平均年齡。雖然一些指南認(rèn)為對于輕至中度癥狀的患者，這種激素抑制聯(lián)合NSAID方案是優(yōu)選的一線治療，但需要強(qiáng)調(diào)的是，一些專家認(rèn)為促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）進(jìn)行初始治療是一種合理的替代方案。2若患者癥狀較重（如疼痛導(dǎo)致經(jīng)常缺課或誤工）、上述治療不能緩解癥狀或癥狀復(fù)發(fā)，則試用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）聯(lián)合激素反加療法，或施行腹腔鏡檢查進(jìn)行診斷和治療（若尚未接受過這樣的處理）。激素反加療法可減少低雌激素的相關(guān)副作用（如，潮熱、陰道干燥）并保持骨密度。GnRH-a聯(lián)合激素反加療法可長期使用，多數(shù)學(xué)會指南的推薦同時(shí)開始GnRH-a治療和激素反加療法，這種策略不僅能保證療效，而且可減少骨丟失、改善血管舒縮癥狀，并提高依從性。對GnRH-a治療后仍有頑固癥狀的女性可使用芳香酶抑制劑治療，但是關(guān)于這類藥物長期治療內(nèi)異癥的數(shù)據(jù)不多。3若上述藥物治療無法緩解疼痛，則施行腹腔鏡檢查進(jìn)行診斷和治療，術(shù)中切除子宮內(nèi)膜異位病灶、子宮內(nèi)膜異位囊腫和分離粘連。可行保守性手術(shù)干預(yù)（保留子宮和卵巢組織）或確定性手術(shù)（切除完成生育女性的子宮，并可能切除卵巢），具體取決于患者的生育計(jì)劃和年齡。術(shù)后開始應(yīng)用激素抑制治療（通常采用持續(xù)口服避孕藥），以預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)。4特殊人群的治療（1）不孕由于激素抑制具有避孕效果且并不提高生育力，子宮內(nèi)膜異位癥引起不孕及疼痛的患者不適合激素抑制治療。子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕的治療需要聯(lián)用手術(shù)和輔助生殖技術(shù)，對疼痛患者可應(yīng)用NSAID。（2）子宮內(nèi)膜異位囊腫子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療目標(biāo)是減輕癥狀（如疼痛或腫塊）、預(yù)防附件腫塊相關(guān)并發(fā)癥（如破裂或扭轉(zhuǎn)）、排除惡性腫瘤、改善生育力及保留卵巢功能。藥物治療無法改善子宮內(nèi)膜異位囊腫，有癥狀或增大的子宮內(nèi)膜異位囊腫通過腹腔鏡切除。然而，手術(shù)切除會減少卵巢儲備，為了保護(hù)卵巢儲備，無癥狀且較?。?cm）的子宮內(nèi)膜異位囊腫可不處理。（3）深部子宮內(nèi)膜異位癥深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥是指，病灶累及宮骶韌帶、直腸陰道膈、腸道、輸尿管或膀胱的浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥。對直腸陰道或腸道子宮內(nèi)膜異位癥的處理受到主訴癥狀、病灶位置及患者意愿的影響。至少一項(xiàng)研究支持對無癥狀的深部子宮內(nèi)膜異位癥患者予以期待治療。若患者有泌尿系統(tǒng)或腸道的不良癥狀（如尿頻尿急、性交痛、痛經(jīng)或便秘），可通過激素抑制來進(jìn)行藥物治療。若患者有輸尿管或腸道梗阻，或內(nèi)科治療不能改善癥狀，則需要手術(shù)治療。（4）非生殖器官病變異位的子宮內(nèi)膜還可存在于上腹部、膈、腹壁（臍、手術(shù)瘢痕）、會陰（外陰切開術(shù)瘢痕或產(chǎn)科瘢痕）及胸腔。根據(jù)指征治療氣胸等并發(fā)癥；可添加卵巢抑制治療以限制疾病進(jìn)展或治療疼痛，抑制卵巢的GnRH-a通常是一線藥物，因?yàn)樵撍幬镌谝种坡殉布に禺a(chǎn)生及抑制子宮內(nèi)膜組織生長方面的效果很好。輸尿管或腸道梗阻采用內(nèi)科治療無效，應(yīng)實(shí)施手術(shù)。（5）推定診斷的子宮內(nèi)膜異位癥懷疑存在子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的女性也可從上文詳述的方法中獲益，NSAID和激素治療的風(fēng)險(xiǎn)較低，因此即使患者未確診，先采用這兩類藥物進(jìn)行內(nèi)科治療也是合理的。然而，在開始使用GnRH-a等副作用顯著的藥物之前，優(yōu)選先行手術(shù)確診。綜上對于輕到中度疼痛并且超聲下未見子宮內(nèi)膜異位囊腫證據(jù)的患者，NSAID和持續(xù)激素避孕藥可作為一線治療；若患者癥狀較重、上述治療不能緩解癥狀或癥狀復(fù)發(fā)，則試用GnRH-a聯(lián)合激素反加療法，或施行腹腔鏡檢查進(jìn)行診斷和治療。對于一些特殊內(nèi)異癥人群，則要根據(jù)具體情況選擇手術(shù)或藥物治療。2020年09月05日2263
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張洪濤副主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 婦科 普通人所理解的痛經(jīng)就是來月經(jīng)期間肚子疼，肚子疼是因?yàn)樽訉m在肚子里面，就是在我們的盆腔，小腹的正中靠下一點(diǎn)的位置，所以大家理解的痛經(jīng)都是應(yīng)該這個(gè)位置疼。但是腺肌癥的病人特點(diǎn)不是這樣的，因?yàn)檫@個(gè)腺肌癥的病灶對神經(jīng)有侵犯，所以只要是跟它神經(jīng)沾邊的地方，都有可能會疼。另外，腺肌癥的病人，她有的時(shí)候不單純是子宮上有腺肌癥，有可能在子宮以外的盆腔還有病灶，我們最常見的容易有病灶的地方，就是子宮后面有兩個(gè)韌帶，叫骶韌帶，還有子宮后面有一些闊韌帶的后葉，還有子宮直腸窩這些位置。在這些位置的內(nèi)膜異位病灶都有可能引起患者的疼痛。比如說我們臨床常見的大腿根部疼痛，往一條腿上放散的疼痛。還有的患者，是麥?zhǔn)宵c(diǎn)疼。2020年08月10日2020
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