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余君主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科 子宮內(nèi)膜的流浪之旅…… 子宮——女性最重要的生殖器官之一，承擔(dān)著孕育新生命的重要任務(wù)。 子宮內(nèi)膜原本居住在宮腔里，隨著激素的變化潮起潮落，參與一系列的生理過程。 如果有些淘氣的內(nèi)膜組織耍性子“離家出走”，出現(xiàn)在子宮腔以外的身體部位，在別的地方安家落戶，就有可能導(dǎo)致一系列的臨床癥狀，醫(yī)學(xué)上叫做子宮內(nèi)膜異位癥。 內(nèi)異癥在生育年齡婦女發(fā)病率約為10%-15％，全世界大概有1億7千6百萬性患病，好龐大的隊(duì)伍，細(xì)思極恐！ 然而，子宮內(nèi)膜“離家出走”的原因，現(xiàn)在連科學(xué)家也沒能完全搞清楚。 “經(jīng)血逆流”學(xué)說是廣泛認(rèn)同的病因之一，即月經(jīng)時(shí)經(jīng)血逆流到盆腹腔，經(jīng)血里邊有活性的內(nèi)膜組織繼續(xù)種植、生長(zhǎng)所致。 子宮內(nèi)膜最常跑到卵巢、盆腔腹膜、子宮直腸窩、膀胱等地方，還有的內(nèi)膜組織甚至遠(yuǎn)渡重洋，跑到肺、顱腦等地方安家。 目前除了脾臟，全身各個(gè)部位都被報(bào)道過有子宮內(nèi)膜異位癥的累及。因此有人形象的把內(nèi)異癥比作身體的“沙塵暴”，或許脾臟就是那個(gè)幸免于“沙塵暴”的綠洲。 但萬般皆有果，沒有不露餡的秘密，如果身體出現(xiàn)這五大信號(hào)……女士！或許你的子宮內(nèi)膜已經(jīng)離家出走了 子宮內(nèi)膜出走后，有哪些印記？ 1、痛經(jīng) 出走的內(nèi)膜也是內(nèi)膜，本性難移。 在每月大姨媽造訪時(shí)期，子宮在出血，跑到卵巢、盆腹腔的內(nèi)膜病灶也會(huì)出血。這就不難理解為什么有內(nèi)異癥的寶寶會(huì)經(jīng)期肚子痛了！ 如果本來月經(jīng)不痛，經(jīng)期突然出現(xiàn)腰痛、腹痛、肛門痛，這種狀況還一次比一次嚴(yán)重，每次月經(jīng)過后都有“死里逃生”的感覺，那么多半是你的內(nèi)膜離家出走了。 2、巧克力囊腫 所謂近水樓臺(tái)先得月，卵巢是離子宮最近的“家”，因此子宮內(nèi)膜最喜歡去卵巢安家。有80%的異位內(nèi)膜出走到一側(cè)卵巢，50%的異位內(nèi)膜還會(huì)出走到兩側(cè)卵巢。 出走到卵巢的內(nèi)膜組織每個(gè)月經(jīng)周期也會(huì)有少許出血，如此“月積年累”形成一個(gè)充滿積血的囊性腫物，因?yàn)殛惻f性的積血都呈暗褐色，就像濃濃的巧克力，這就是婦科醫(yī)生說的"巧克力囊腫"。 一旦出現(xiàn)“巧克力囊腫”，就等于是抓到了內(nèi)膜組織出走到卵巢的鐵證。 3、不孕 時(shí)勢(shì)造英雄，環(huán)境造就不同的命運(yùn)，出走的內(nèi)膜把“第二個(gè)家”攪得雞犬不寧，受影響最大的就是盆腹腔的微環(huán)境。 在它們的興風(fēng)作浪下，卵巢排卵功能障礙、輸卵管輸送卵子功能下降、精子和卵子結(jié)合能力降低、生殖系統(tǒng)免疫功能異?！械倪@些改變都可能會(huì)導(dǎo)致不孕。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的不孕癥，在30-35歲的不孕癥女性中，能占到48%！ 但是，界哥還是要鄭重而苦口婆心地聲明一下，不孕癥不是推演出來的，而是試出來的！ 就算你有經(jīng)期頭痛、腰痛、肚子痛，就算你查體發(fā)現(xiàn)了巧克力囊腫，也不要輕易給自己扣上不孕不育的帽子。 也許你就屬于那52%的幸運(yùn)兒呢？ 所以少想多“做”，寶寶或許就在你下一次不經(jīng)意的啪啪后出現(xiàn)。 4、性交痛 啪啪這事兒，對(duì)于一些人是美好的，對(duì)于另一些人可能是一種說不出的痛。 出走的內(nèi)膜組織破壞的不止是盆腹腔的微環(huán)境，還會(huì)侵害盆底神經(jīng)，其中就有會(huì)給你帶來愉悅的“啪啪神經(jīng)”。因此，子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)影響女性對(duì)啪啪的體驗(yàn)。對(duì)別人來說，啪啪是一種享受，對(duì)于你可能就是藍(lán)瘦、香菇，而且這種感覺在月經(jīng)前后特別強(qiáng)烈。 5、周期性血尿、血便 月經(jīng)是子宮內(nèi)膜隨著體內(nèi)雌孕激素的周期性變化，發(fā)生周期性的脫落出血。 如果伴隨每月來的不止是大姨媽，還有周期性鼻衄、血尿、血便等“七竅流血”的癥狀，我們首先懷疑是不是出走的內(nèi)膜組織惹的禍。 雖然子宮內(nèi)膜出走給女性帶來了健康隱患，但出現(xiàn)這些信號(hào)，也不必心急火燎。 本著“不錯(cuò)殺一個(gè)好人 也不放過一個(gè)壞人”的原則，大家最好及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)生，做下列檢查，給不安分的內(nèi)膜“定罪量刑”。 子宮內(nèi)膜定罪量刑指南 1.婦科查體： 婦科查體是最簡(jiǎn)單、直接的辦法。 內(nèi)異癥典型的表現(xiàn)是子宮后位、活動(dòng)度差；宮底韌帶、子宮直腸凹陷或后穹窿觸痛結(jié)節(jié)；可同時(shí)存在附件區(qū)囊性包塊。 現(xiàn)在即便有再精準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)手段，也不能完全替代親力親為的婦科檢查。 2.婦科B超： B型超聲就相當(dāng)于婦科醫(yī)生的第三只眼，它能隔著肚皮追蹤到出軌內(nèi)膜的作案現(xiàn)場(chǎng)，比如巧克力囊腫典型的影像學(xué)表現(xiàn)就是子宮后方圓形或橢圓形包塊，囊內(nèi)有細(xì)小密集的絮狀光點(diǎn)。 3.CA125 出軌的人類大多荷爾蒙旺盛，出軌的內(nèi)膜大多伴有血清CA125升高，重癥患者更為明顯，但有時(shí)和病情并不相符。 但血清CA125用于監(jiān)測(cè)出軌內(nèi)膜病變活動(dòng)情況更有價(jià)值，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CA125有助于評(píng)估治療方案的療效和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。 最后，女性們也不必過度憤懣——“為什么受苦、受罪的總是我們女人？” 其實(shí)內(nèi)異癥不是女士獨(dú)有，極個(gè)別男士也會(huì)受“懲罰”，比如前列腺癌手術(shù)后行激素治療的男性，也會(huì)發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。2020年11月13日
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徐冰副主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 婦產(chǎn)科 盆腔痛加重1年多：我究竟是不是子宮內(nèi)膜異位癥？周二下午門診。北京疫情雖然有點(diǎn)讓人擔(dān)心，婦科門診仍然是一號(hào)難求。診室里的這位姑娘病歷上顯示27歲，可是看起來形容憔悴，極度焦慮。坐下來就急不可待地說：大夫，我小肚子痛1年多了，看了好幾家醫(yī)院，各種檢查都做了，也沒發(fā)現(xiàn)什么問題。有大夫說我是“盆腔炎”，有大夫說我是“子宮內(nèi)膜異位癥”，還有說我什么病都沒有，就是精神緊張。您是內(nèi)異癥專家，我就是想找您來確診，我究竟是不是得了“內(nèi)異癥”？仔細(xì)詢問病史，這姑娘初中開始來月經(jīng)，象周圍不少小伙伴一樣，生理期肚子痛，也沒當(dāng)回事。進(jìn)入公司以后，工作繁忙，痛經(jīng)也開始加重。有時(shí)候趕上生理期，領(lǐng)導(dǎo)指派的出差任務(wù)都不能很好地完成。1年前如愿懷孕了，可惜胚胎停育。清宮手術(shù)后來了一次月經(jīng)，沒想到之后惱人的疼痛越來越難以忍受。月經(jīng)期、同房時(shí)疼痛更是明顯，月經(jīng)過后依然持續(xù)，簡(jiǎn)直是日日不得安寧，睡眠也受到嚴(yán)重影響。做過很多次B超，各種化驗(yàn)，都看不出有什么明顯問題。按照“盆腔炎”治療，吃過中藥，做過理療，似乎能好一點(diǎn)點(diǎn)。我讓她上檢查床，做婦科盆腔檢查。的確，盆腔里也觸到?jīng)]有明顯的包塊，只是附件區(qū)感覺增厚一點(diǎn)。子宮活動(dòng)欠佳，子宮后壁下段有綠豆粒大小的觸痛小結(jié)節(jié)。我在病歷上寫下：盆腔痛原因待診：子宮內(nèi)膜異位癥？我解釋說，我更傾向于內(nèi)異癥的診斷，當(dāng)然慢性盆腔炎也不能完全排除。姑娘一聽還是不能確診，有點(diǎn)急。我解釋說，雖然診斷不能馬上明確，但是治療今天就開始。需要你用藥一段時(shí)間后再來復(fù)診。這叫做“臨床診斷＋經(jīng)驗(yàn)治療”，根據(jù)你反饋的治療效果，決定是否需要調(diào)整方案。姑娘似乎抓到了一根救命稻草。連說我一定配合治療，按時(shí)來復(fù)診。今天的處方很簡(jiǎn)單：1. 口服避孕藥。交代用藥方法和可能的副作用。月經(jīng)來潮即可開始使用，無異常的話連用3個(gè)月經(jīng)周期。既可避孕又可治療痛經(jīng)。特別告知避孕藥最大風(fēng)險(xiǎn)是血栓，但35歲以下患者發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)很低。2. 止痛藥。一種口服，一種塞肛備用。交代用藥方法，有痛感即用藥，不要等到痛得忍不住了再用藥。3. 一種中藥。經(jīng)驗(yàn)證明，這種中藥對(duì)那些慢性盆腔炎效果不錯(cuò)。4. 幫助睡眠的藥。她說家里備了，沒敢吃。我說可以吃一點(diǎn)，好好睡一覺。做喜歡的事情，放松自己。她說聽我解釋以后輕松多了。約好半個(gè)月以后來看我門診。徐大夫的話為什么有時(shí)候內(nèi)異癥很難確診？?jī)?nèi)異癥的檢查手段，臨床最常使用的是B超。應(yīng)用非常普及，價(jià)格不高，而準(zhǔn)確度高。B超能夠發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)卵巢巧克力囊腫或者子宮腺肌病的特殊回聲，臨床醫(yī)生結(jié)合癥狀和查體情況，可以進(jìn)一步選擇藥物或者手術(shù)治療。這是大家都熟悉的臨床路徑。內(nèi)異癥確診需要腹腔鏡檢查，這是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切除組織，病理科大夫在顯微鏡下觀察到病變，這樣才能確診。但是，腹腔鏡檢查屬于有創(chuàng)性操作。對(duì)于很多已經(jīng)有癥狀，但是還沒有發(fā)現(xiàn)明顯包塊沒有手術(shù)指征的患者，不能依靠這種創(chuàng)傷性檢查確診。所以，內(nèi)異癥有一個(gè)“診斷延遲”的問題。很多患者疼痛折磨看病求醫(yī)多年，都沒有得到一個(gè)明確答案。這是一個(gè)全球性的問題。即便是歐洲醫(yī)療體系非常發(fā)達(dá)的國(guó)家，平均診斷延遲時(shí)間也長(zhǎng)達(dá)6.7年，也就是說，從患者開始出現(xiàn)癥狀，到尋醫(yī)問藥，到手術(shù)明確診斷需要將近7年的時(shí)間。因此，尋找敏感的內(nèi)異癥診斷方法，一直是探索的方向。疼痛和不孕是內(nèi)異癥導(dǎo)致的嚴(yán)重結(jié)果。我們強(qiáng)調(diào)內(nèi)異癥早診斷早干預(yù)，是希望減少這些不良問題的發(fā)生。醫(yī)生一旦根據(jù)臨床癥狀和體格檢查，可疑是內(nèi)異癥，可以盡早開始治療。象上面這位患者，痛經(jīng)癥狀存在多年，胚胎停育清宮手術(shù)后盆腔痛加劇，好似痛點(diǎn)被觸發(fā)，一痛不可收拾，成為慢性盆腔痛。加之精神緊張、焦慮，大大影響生活和工作。雖然我們尚不能完全確診，但是可以盡早按照內(nèi)異癥開始處理，以期緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。至于如何干預(yù)，為何給這位姑娘用避孕藥治療疼痛，那將是另外一個(gè)話題—子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療選擇，我們會(huì)逐步介紹給大家。本文作者北醫(yī)三院婦科徐冰醫(yī)生，未經(jīng)原作者允許不得轉(zhuǎn)載本文內(nèi)容，否則將視為侵權(quán)查看原文請(qǐng)看鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/BDDkMAmifYXMdCVwaHHbPA2020年07月19日1974
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 是一種糖蛋白性腫瘤相關(guān)抗原，CA125的敏感性高，但特異性差，CA125的高低對(duì)于腫瘤的分期沒有幫助，但是可以評(píng)估化療的反應(yīng)。絕經(jīng)前的婦女，某些良性疾病輕度升高，如果顯著升高，需要高度懷疑惡性。絕經(jīng)前CA125超過200U/ml時(shí)對(duì)于腫瘤的診斷具有意義。絕經(jīng)后，CA125升高更應(yīng)該引起重視。良性疾病中，常見的子宮內(nèi)膜異位癥，CA125會(huì)升高，其特點(diǎn)為一般＜200U/ml，反復(fù)復(fù)查，數(shù)值有波動(dòng)，治療后會(huì)下降。而卵巢癌CA125在漿液性癌、子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌中顯著升高，粘液性癌中不高。漿液性交界腫瘤可中度升高，術(shù)前CA125的高低，和卵巢癌的預(yù)后沒有關(guān)系。2020年05月30日11725
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 地諾孕素（DNG）是新一代人工合成孕激素，其與孕酮受體的結(jié)合具有高度的選擇性，無雄激素、雌激素、糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素活性，因此對(duì)雌激素、糖、鹽、脂代謝的影響微乎其微。唯散寧是含有2mg地諾孕素的片劑，也是全球首個(gè)專為治療子宮內(nèi)膜異位癥而研發(fā)的口服孕激素，主要應(yīng)用于內(nèi)異癥的藥物保守治療、術(shù)前用藥及術(shù)后用藥延緩復(fù)發(fā)，也可有效緩解子宮腺肌癥的疼痛。如果您因?yàn)閮?nèi)異癥或子宮腺肌癥等需要使用唯散寧治療，在開始服用前需要做哪些檢查呢？首先需要對(duì)患者進(jìn)行基本情況評(píng)估，詢問是否有糖尿病、高血壓、冠心病、血栓栓塞疾病或肝、腎等其他系統(tǒng)慢性疾病，是否有乳腺癌、肝癌或其他惡性腫瘤等不宜用藥的既往病史，排除用藥禁忌癥，相關(guān)疾病在?？漆t(yī)生評(píng)估后再用藥。初潮前的兒童禁用唯散寧，哺乳期婦女建議也不要使用唯散寧。目前妊娠婦女使用DNG的相關(guān)數(shù)據(jù)較為有限，動(dòng)物研究未提示生殖毒性方面的直接或間接有害證據(jù)，但由于妊娠期間特殊的高孕激素狀態(tài)，無需再補(bǔ)充孕激素治療子宮內(nèi)膜異位癥，因此妊娠婦女不應(yīng)使用DNG。所以在評(píng)估全身情況排除用藥禁忌后，在使用唯散寧之前，還需要進(jìn)行尿妊娠試驗(yàn)，排除懷孕，如果尿妊娠試驗(yàn)提示妊娠狀態(tài)，則需要進(jìn)行早孕相關(guān)的咨詢。在排除懷孕后，可以在月經(jīng)期的第2-5天開始唯散寧治療。并注意，雖然DNG在治療過程中大多數(shù)患者排卵受到抑制，但是DNG不是避孕藥，在用藥期間仍然需要避孕，建議采用非激素的避孕措施，如安全套避孕。2020年05月27日4621
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鄧元琪主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥，可以說是一種疾病。但又不完全相同。子宮內(nèi)膜異位癥包含的范圍更廣泛，它包含巧囊，子宮腺肌癥，腺肌瘤… 提到子宮內(nèi)膜異位癥，大家首先應(yīng)該明確什么是子宮內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜通常位于宮腔內(nèi)，受到體內(nèi)雌孕激素的調(diào)節(jié)，呈一種周期性的生長(zhǎng)和剝脫，同時(shí)也就構(gòu)成了女性每個(gè)月的月經(jīng)來潮。與此同時(shí)，子宮內(nèi)膜也是女性懷孕胚胎種植生長(zhǎng)的土壤。但是當(dāng)子宮內(nèi)膜的這些組織，包括腺體和間質(zhì)，出現(xiàn)在子宮腔以外的部位時(shí)，這種疾病就稱為子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥。 子宮內(nèi)膜異位到了子宮肌層上就形成了腺肌癥腺肌瘤；異位到了卵巢上，就是巧囊，囊腫，甚至?xí)愇坏桨ㄝ斅压?、宮頸、外陰、闌尾、臍、腹壁切口、膀胱、淋巴結(jié)，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿等等，而相關(guān)部位非常廣泛?？梢哉f病灶組織有可能異位到身體的每一個(gè)部位。 聽到這里，各位是不是覺得這個(gè)疾病好復(fù)雜，不知道怎么辦才好，其實(shí)也不用擔(dān)心。一般來講，如果沒有任何不舒服，也不用特別去檢查有沒有患有子宮腺肌癥，子宮內(nèi)膜異位癥。只有當(dāng)你出現(xiàn)有癥狀的時(shí)候，例如：發(fā)現(xiàn)有痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)異常和不孕，同房疼痛…就需要到醫(yī)院進(jìn)行檢查。在根據(jù)不同的情況，不同的需求來進(jìn)行治療。 通常對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥的診斷可以通過4個(gè)方面的檢查確診：1、通過它的臨床癥狀、體格檢查還有一些輔助的檢查。2、可以同時(shí)做影像學(xué)檢查，比如彩超，進(jìn)一步的CT、MR也可以幫助檢查，3、抽血，查血清CA125的檢測(cè)一般的輕度的內(nèi)異癥，腺肌癥患者，CA125也會(huì)輕度升高的。如果在比較重癥的患者當(dāng)中它會(huì)升高的相對(duì)比較明顯。4、腹腔鏡檢查，腹腔檢查在目前來是國(guó)際公認(rèn)最佳的方法，同時(shí)它也是一種治療的手段?？梢灾币暤紫掠^察盆腹腔的情況，可以準(zhǔn)確地找到病變的部位還有范圍。發(fā)現(xiàn)患有子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌癥應(yīng)如何治療 子宮內(nèi)膜異位癥的應(yīng)對(duì)原則是力爭(zhēng)去除病灶、解決疼痛、改善和促進(jìn)生育、減少和避免復(fù)發(fā)。需要根據(jù)年齡、癥狀程度、病變類型、生育期望、過去的治療史等來綜合考慮方案。 對(duì)于患有子宮腺肌癥，并合并有其他的內(nèi)異癥的患者也可考慮做保宮手術(shù)，保宮手術(shù)是一種在保留子宮的前提下治療子宮腺肌病的技術(shù)，此技術(shù)主要針對(duì)彌漫性子宮腺肌病，腺肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)中會(huì)將盆腔內(nèi)的子宮腺肌癥病灶，腺肌瘤病灶，甚至其他異位灶能夠觸摸到的，看到的全部剔除，術(shù)后恢復(fù)正常的工作生活，腺肌癥患者子宮恢復(fù)正常大小，月經(jīng)量大的患者在術(shù)后量會(huì)減少，糾正貧血，痛經(jīng)消失，保留生育能力?！咀ⅲ罕疚臑樵瓌?chuàng)文章，真實(shí)案例，未經(jīng)授權(quán)不得以任何形式轉(zhuǎn)載、改動(dòng)、及發(fā)布本文。如需轉(zhuǎn)載，保持原文內(nèi)容并注明出處?！磕绻衅渌年P(guān)于痛經(jīng)、關(guān)于子宮腺肌病方面的問題，可以私信或者留言咨詢。您身邊如果有腺肌癥患者朋友，也可以推薦關(guān)注，共同收獲更多腺肌癥知識(shí)，早日擺脫病痛折磨。2020年04月11日4402
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瞿妙哥副主任醫(yī)師 大慶龍南醫(yī)院 婦產(chǎn)科 今天我們繼續(xù)來講，子宮內(nèi)膜異位癥啊，講他的診斷，也就是說，您如何知道是得的子宮內(nèi)膜異位癥呢，首先是根據(jù)您的臨床癥狀，比如臨床上出現(xiàn)了這個(gè)盆腔年內(nèi)所引起的一個(gè)下腹的疼痛，再一個(gè)就是痛經(jīng)啊，繼發(fā)性的痛經(jīng)進(jìn)行性的加重啊，痛經(jīng)的程度，一次比一次加重，還有就是出現(xiàn)了一個(gè)不孕啊，還有就是性交痛，肛門的墜脹感啊，月經(jīng)的失調(diào)，比如說月經(jīng)量很大，月經(jīng)周期明顯的縮短。 再一個(gè)呢，就是要根據(jù)這個(gè)體征了，我們?cè)谧鰦D科內(nèi)診的時(shí)候查到盆腔有一些觸痛性的一個(gè)結(jié)節(jié)，還有呢，就是子宮球形的增大啊，質(zhì)地比較硬啊。 還有呢，我們要根據(jù)一個(gè)影像學(xué)的一個(gè)檢查，那么B超的檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱直腸異位癥的一個(gè)重要的一個(gè)方法啊，那么盆腔的CT和核磁也可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥，但是他不作為初選和首選，因?yàn)樗膬r(jià)格是比較貴的。 再有呢，我們就要采血檢測(cè)血清cea125的值呃，一般有子宮內(nèi)膜異位癥的人啊，C15的值就會(huì)上升啊上升。 動(dòng)態(tài)檢測(cè)CA125有助于評(píng)估療效以及可以預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)，再有一個(gè)呢，就是腹腔鏡的一個(gè)檢查了。 他是國(guó)際上公認(rèn)的內(nèi)異癥檢查的一個(gè)最佳方法啊，那么，什么情況要適用于這個(gè)腹腔鏡的一個(gè)檢查呢。2020年04月02日940
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 - 1 -子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮內(nèi)膜腔及宮體肌層以外。異位子宮內(nèi)膜種植物一般位于盆腔，但幾乎可出現(xiàn)于全身任何部位。該病可引起很多癥狀、令人痛苦并嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)能力，但也可無癥狀。盡管已對(duì)該病進(jìn)行了許多研究，但其發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制、自然病程和最佳治療仍存在較多爭(zhēng)議。本文將討論青少年子宮內(nèi)膜異位癥。尚不明確子宮內(nèi)膜異位癥在一般人群中的患病率；估計(jì)值有差異，取決于研究的人群(有癥狀或無癥狀)和診斷方法(臨床診斷 vs 手術(shù)診斷)。據(jù)報(bào)道，慢性盆腔痛青少年中該病患病率為25%-38%，而行腹腔鏡的慢性盆腔痛青少年中該比例為47%?？诜茉兴?oral contraceptive pill, OC)和非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)無法控制盆腔痛而行腹腔鏡的青少年中，該比例為50%-70%。2/3的子宮內(nèi)膜異位癥成年女性報(bào)告其癥狀開始于20歲之前。雖然一直認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥僅在月經(jīng)來潮多年后出現(xiàn)，但有證據(jù)表明在已有部分乳房發(fā)育女孩中，月經(jīng)初潮前即可出現(xiàn)癥狀，也可發(fā)生于初潮后不久。一些青少年可能有發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的遺傳易感性。一項(xiàng)研究納入123例組織學(xué)證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥的患者，患者的一級(jí)女性親屬比對(duì)照者的親屬明顯更可能診斷為子宮內(nèi)膜異位癥(7% vs 1%)。了解青少年子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)可縮短從患者發(fā)病到臨床診斷的時(shí)間，該時(shí)長(zhǎng)平均為9年。理想情況下，早期診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥將延緩疾病進(jìn)展，并減少其遠(yuǎn)期不良影響(慢性疼痛、子宮內(nèi)膜異位囊腫、不孕)，從而改善青少年和成人患者的生存質(zhì)量。子宮內(nèi)膜異位癥青少年通常有非周期性和周期性疼痛(重度、進(jìn)展性痛經(jīng))；單純性周期性疼痛是最不常見的疼痛表現(xiàn)。青少年中也常見腸道癥狀(如，直腸痛、便秘、可為周期性的排便疼痛、直腸出血)和膀胱癥狀(如，排尿困難、尿急和血尿)，但罕見卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和不孕。相比之下，子宮內(nèi)膜異位癥成年患者常有周期性疼痛，因痛經(jīng)、性交痛、盆腔腫塊、不孕或慢性盆腔痛就診。青少年盆腔痛的其他病因包括妊娠(宮內(nèi)或異位)、闌尾炎、盆腔炎性疾病、有流出道梗阻的苗勒管畸形、疝、腸道疾病和心理社會(huì)問題。需要注意進(jìn)行鑒別。- 2 -患者堅(jiān)持記錄疼痛頻率和特征的日記有助于判斷疼痛是否為周期性，以及是否與腸道和膀胱功能有關(guān)。體格檢查的目的是明確疼痛的病因，并排除卵巢腫瘤或生殖道畸形。腹盆腔檢查的方法取決于患者具體情況。雖然全面盆腔檢查很重要，但不可能對(duì)所有青少年都實(shí)施該檢查。若青少年無性生活，直腸-腹部檢查可能比陰道-腹部檢查(即雙合診)更容易耐受；評(píng)估青春期盆腔痛不需雙合診。醫(yī)生可能將棉簽插入陰道以證實(shí)其通暢并排除阻塞性或部分阻塞性畸形，如陰道橫隔、處女膜閉鎖或開口過小、陰道缺如或一側(cè)陰道梗阻。這些患者中約5%存在畸形。腹部檢查通常為正常。盆腔檢查中，青少年罕見宮骶韌帶結(jié)節(jié)(在成人中常見)，但常見子宮陷凹疼痛。如果存在子宮內(nèi)膜異位囊腫，觸診可發(fā)現(xiàn)附件增大，但青少年中也罕見這些腫塊。體格檢查作用有限，應(yīng)行超聲作為補(bǔ)充，并確定/排除子宮內(nèi)膜異位癥以外的腹盆腔疼痛原因。在子宮內(nèi)膜異位癥女性中更常見的非婦科體格檢查發(fā)現(xiàn)包括毛發(fā)呈紅色、脊柱側(cè)凸，以及發(fā)育不良痣。CA125是最常用的卵巢癌生物標(biāo)志物，但是在子宮內(nèi)膜異位癥等其他疾病中其濃度也會(huì)升高。血清CA125水平不是有用的篩查指標(biāo)，因其假陽(yáng)性率高。若患者經(jīng)組織學(xué)證實(shí)或術(shù)中觀察證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥，偶可使用CA 125隨訪疾病進(jìn)展，但在臨床處理中，更傾向于根據(jù)患者的癥狀描述來評(píng)估隨訪病情，而不使用CA 125。子宮內(nèi)膜異位癥成年患者行超聲檢查可識(shí)別出子宮內(nèi)膜異位囊腫(該疾病的表現(xiàn)之一)。青少年患者中罕見子宮內(nèi)膜異位囊腫，且超聲不能識(shí)別出這類患者的典型病灶，所以影像學(xué)在診斷中不太有用。但超聲檢查可能有助于識(shí)別/排除青少年盆腔痛的幾種結(jié)構(gòu)性病因，如卵巢扭轉(zhuǎn)或出血、腫瘤、生殖道畸形和闌尾炎。MRI有助于更好地明確在超聲檢查中懷疑的異常，特別對(duì)于發(fā)現(xiàn)診斷生殖道畸形有較大價(jià)值。2020年03月22日5597
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 腹腔鏡檢查就是利用腹腔鏡的直視作用，在臍部作一1厘米創(chuàng)口，置入腹腔鏡進(jìn)行觀察，了解盆腔、腹腔情況。作為婦科腹腔鏡檢查來說，主要目的是為了明確診斷和婦科惡性腫瘤分期，以及子宮內(nèi)膜異位癥分期評(píng)估，故又名為診斷性腹腔鏡操作，或腹腔鏡探查。是在窮盡了一切無創(chuàng)檢查檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，尚未明確診斷者，方才適用腹腔鏡檢查。例如，慢性盆腔疼痛、子宮內(nèi)膜異位癥、不明原因的不孕不育、盆腔腫瘤來源不明、婦科交界性或惡性腫瘤分期等適合做腹腔鏡檢查。 腹腔鏡檢查同時(shí)可以增加操作孔，完成活檢，甚至腹腔鏡下的一系列操作，如子宮及其附件切除術(shù)等。如果需要開腹手術(shù)治療者，也可以即時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。2020年02月29日1745
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的病史，癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查，腹腔鏡檢查結(jié)果，綜合考慮后判斷您是否有子宮內(nèi)膜異位癥。臨床表現(xiàn)內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)因病變部位不同而多種多樣，其特征與月經(jīng)周期密切相關(guān)。常見的癥狀包括以下幾點(diǎn)：下腹痛和痛經(jīng)：約80%的患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，醫(yī)生們習(xí)慣描述為“繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重”，很好概括了內(nèi)異癥痛經(jīng)的特點(diǎn)。疼痛多位于下腹部、盆腔中部，可放射至?xí)幐亻T處，性質(zhì)為鈍痛或絞痛。通常在月經(jīng)前1-2天開始，持續(xù)整個(gè)經(jīng)期，還可在經(jīng)期后持續(xù)數(shù)日。但注意，仍有20%左右的患者無疼痛，因此如果沒有疼痛癥并不能排除內(nèi)異癥。不孕：約25%的女性會(huì)發(fā)生不孕，如果無避孕性生活至少12個(gè)月而未孕則稱為不孕。其機(jī)制紛繁復(fù)雜，一般認(rèn)為不同分期有不同的主要致病因素。輕度內(nèi)異癥可激發(fā)炎癥通路。較嚴(yán)重的疾病除引起炎癥外，還可導(dǎo)致解剖學(xué)結(jié)構(gòu)破壞，比如之前提到的盆腹腔的廣泛粘連導(dǎo)致輸卵管阻塞。月經(jīng)異常：約15%~30%患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前點(diǎn)滴出血等異常。此外某些癥狀可能提示特殊部位的內(nèi)異癥：① 性交痛：腹膜或深部浸潤(rùn)的內(nèi)異癥；② 尿頻、尿急和疼痛：膀胱內(nèi)異癥，但多被痛經(jīng)癥狀掩蓋；③ 腰部絞痛或肉眼血尿：輸尿管內(nèi)異癥，但也可能無癥狀；④ 腹瀉、便秘、排便困難和腸痙攣：腸道內(nèi)異癥；⑤ 胸痛、氣胸或血胸、咯血、肩胛或頸部疼痛，隨月經(jīng)出現(xiàn)：胸腔內(nèi)異癥。子宮內(nèi)膜異位癥的體征具體取決于種植物的位置和大小，體征是指醫(yī)生客觀檢查到您身體的異常改變，包括：陰道檢查時(shí)壓痛、后穹窿結(jié)節(jié)、附件腫塊以及宮頸或子宮固定不動(dòng)或側(cè)方移位。實(shí)驗(yàn)室檢查子宮內(nèi)膜異位癥尚無具有診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查，也就是說醫(yī)生不會(huì)僅僅通過一個(gè)抽血化驗(yàn)確定您有無內(nèi)異癥。然而，CA-125濃度可能升高，其也可幫助監(jiān)測(cè)病情變化、評(píng)估療效和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。同時(shí)，CA-125有助于鑒別某些卵巢癌等惡性病變。影像學(xué)檢查超聲是最常用的檢查，價(jià)格便宜，無創(chuàng)無輻射都是它的優(yōu)點(diǎn)。尤其是在協(xié)助診斷異位囊腫時(shí)具有很高的價(jià)值。但因?yàn)槌晥D像無特異性，不能單純依靠超聲確診。醫(yī)生在有必要時(shí)會(huì)開具CT或核磁共振進(jìn)一步明確診斷。腹腔鏡檢查目前腹腔鏡檢查+病灶組織活檢是國(guó)際公認(rèn)的最佳診斷方法。其優(yōu)勢(shì)在于診斷和治療可同步進(jìn)行，即發(fā)現(xiàn)病灶后可通過腹腔鏡進(jìn)行切除或消融等治療操作。但因其為有創(chuàng)操作，可以形容為一臺(tái)“小手術(shù)”，所以可能存在某些并發(fā)癥。需要注意的是，活檢如果是陰性并不能排除內(nèi)異癥的診斷，因?yàn)榛顧z只是選取具有代表性的局部病灶檢查，可能沒有取到病變部分。我們建議有以下情況的患者可以考慮腹腔鏡：◆藥物治療無效、婦科檢查/影像學(xué)檢查無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的持續(xù)性盆腔痛患者，痛經(jīng)進(jìn)行性加重患者；◆癥狀嚴(yán)重影響正常生理功能；◆ 懷疑為內(nèi)異癥的不孕癥患者；◆ 已有解剖結(jié)構(gòu)異常；一般來說，生育期女性繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重，不孕，慢性盆腔痛，婦科檢查捫及囊性包塊或盆腔內(nèi)存在觸痛結(jié)節(jié)，即可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。通過各種輔助檢查可進(jìn)一步明確診斷，但最終確診仍需要病灶組織活檢。2020年01月21日1692
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張亞蘭主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥是女性常見的婦科疾病，是指具有功能的子宮內(nèi)膜組織在子宮腔外部位生長(zhǎng)而引起的病變。本病多發(fā)于生育年齡的女性，青春期前不發(fā)病，絕經(jīng)后異位病灶可逐漸萎縮退化。臨床中可通過癥狀表現(xiàn)及輔助檢查綜合判斷是否存在子宮內(nèi)膜異位癥。 一、子宮內(nèi)膜異位癥的判斷 1、根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷 （1）下腹痛和痛經(jīng)：繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重，多位于下腹、腰骶及盆腔中部，常于月經(jīng)來潮前1-2天開始，經(jīng)期第一天最劇，以后逐漸減輕，至月經(jīng)干凈時(shí)消失； （2）不孕：子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕率高達(dá)40%； （3）性交痛：月經(jīng)來潮前性交痛最明顯； （4）其他癥狀：如周期性尿頻、尿痛、血尿，及腹痛、腹瀉或便秘等； （5）婦科檢查：可在子宮直腸陷凹、子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁，觸及一個(gè)或多個(gè)硬性小結(jié)節(jié)，如綠豆或黃豆大小，觸痛明顯。 2、根據(jù)輔助檢查判斷 （1）B超檢查：子宮增大，有結(jié)節(jié)，無包膜，雙側(cè)卵巢囊性增大，可確定囊腫的大小、形狀及發(fā)現(xiàn)婦科檢查時(shí)未觸及的包塊； （2）腹腔鏡檢查：可直接見到子宮、輸卵管、卵巢、子宮骶骨韌帶、盆腔腹膜等部位的病灶，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行分期及評(píng)分。 二、子宮內(nèi)膜異位癥的治療 1、藥物治療 （1）假孕療法：主要運(yùn)用孕激素類藥物，包括口服的黃體酮、地屈孕酮、內(nèi)美通等； （2）假絕經(jīng)療法：常用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，如戈舍瑞林、亮丙瑞林，只需一個(gè)月皮下注射一次，可強(qiáng)烈抑制卵巢功能，從而達(dá)到治療目的。 2、手術(shù)治療 （1）保留生育功能手術(shù)：包括單側(cè)附件切除術(shù)、卵巢內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)等，適用于年輕尚未生育的女性； （2）根治手術(shù)：包括全子宮切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)及所見病灶切除術(shù)，適用于病變嚴(yán)重的女性。2019年12月19日1789
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