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宗利麗主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期女性的常見疾病，臨床表現(xiàn)形式多樣，同時也有一部分患者無明顯癥狀。通?；颊邅砭驮\的主要原因是出現(xiàn)長期或近期逐漸加重的痛經(jīng)、不明原因的不孕、經(jīng)量多、性交痛、慢性盆腔痛等，當(dāng)被診斷為子宮內(nèi)膜異位癥時，由于對疾病本身的不了解，患者都會十分焦慮。今天我們就通過這篇文章簡單的介紹一下子宮內(nèi)膜異位癥。（一）什么是子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥，又稱內(nèi)異癥，就是指正常的生長在宮腔里的子宮內(nèi)膜組織長在了身體的其他部位。這些“不好的”子宮內(nèi)膜組織可以生長在身體的任何部位，例如，長在子宮肌肉組織，就是我們所謂的子宮腺肌癥；長在卵巢，即我們平日聽到的巧克力囊腫。具體而言，分為以下四種類型：①腹膜型:發(fā)生在盆腔腹膜的內(nèi)異癥。②卵巢型：發(fā)生在卵巢的內(nèi)異癥。③深部浸潤型（DIE）：又稱深部結(jié)節(jié)性，指生長在盆腔后部較低處且生長較深的內(nèi)異癥，比如宮底韌帶、直腸子宮凹陷處、直腸、輸尿管等部位。典型的體征是婦檢可觸及宮骶韌帶痛性結(jié)節(jié)。④其他部位的內(nèi)異癥：比如發(fā)生在肺、胸膜的等比較少見的內(nèi)異癥。（二） 臨床表現(xiàn) 內(nèi)異癥的臨床癥狀很多樣，最典型的是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括繼發(fā)性進(jìn)行性加重痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛等，40%～50%的患者合并不孕。不同部位的內(nèi)異癥還有不同的伴隨癥狀。例如，發(fā)生在腸道的內(nèi)異癥，患者經(jīng)期就會伴隨出現(xiàn)消化道癥狀，比如便頻、便血、排便痛或腸痙攣；發(fā)生在泌尿道的內(nèi)異癥，會伴隨出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿血的癥狀，嚴(yán)重時會出現(xiàn)腎積水、腎萎縮等。（三） 如何診斷內(nèi)異癥的診斷主要依靠患者的癥狀、婦檢及相關(guān)的輔助檢查，輔助檢查主要是彩超，對于一些彩超無法發(fā)現(xiàn)的類型，比如深部浸潤性的內(nèi)異癥，則需要完善相關(guān)的CT或MR，以了解病灶的生長部位、生長范圍等。組織病理學(xué)結(jié)果則是確診的唯一依據(jù)。（四） 治療 任何疾病的治療不外乎保守治療和手術(shù)治療兩種，內(nèi)異癥也是如此。內(nèi)異癥的治療方法很多樣，保守治療包括口服避孕藥、孕激素、雄激素類衍生物、GnRH-a針、免疫治療等，手術(shù)治療包括子宮切除術(shù)、子宮內(nèi)膜電切術(shù)、子宮內(nèi)膜消融術(shù)等。由于激素類藥物對肝腎功能的損傷和手術(shù)切除子宮的創(chuàng)傷，現(xiàn)臨床多使用GnRH針治療。GnRH針即促性腺激素釋放激素激動劑針，注射后會使體內(nèi)雌激素水平下降，作為激素依賴性疾病，體內(nèi)的雌激素下降，則會緩解癥狀，同時縮小病灶。對于有嚴(yán)重痛經(jīng)的病人，上曼月樂環(huán)也是一種治療方法。曼月樂環(huán)是一種帶有治療作用的宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，它被放置在子宮內(nèi)后會局部定量緩慢釋放高孕激素以達(dá)到緩解疼痛的作用。當(dāng)然具體的治療方法還需要結(jié)合患者自身的情況及要求而視，尤其是對于有生育要求的患者，治療方案則更加個體化。（五）如何預(yù)防現(xiàn)在子宮內(nèi)膜異位癥的確切病因和病機(jī)尚不清楚，普遍認(rèn)同的的理論有:月經(jīng)血過多的留滯盆腔,或其他部位;子宮內(nèi)膜的性質(zhì)有所改變,所以以下因素 與子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生可能有關(guān):宮腔操作過多（例如頻繁的人工流產(chǎn)手術(shù)），剖腹產(chǎn)術(shù)史，宮頸管粘連等。1、人工流產(chǎn)手術(shù)2、剖腹產(chǎn)手術(shù)3、經(jīng)血逆流：宮頸、陰道閉鎖粘連，子宮內(nèi)膜組織不能隨經(jīng)血順利地排出，就只好從輸卵管逆流向盆腔和腹腔。4、多次生產(chǎn)，為形成一種特殊的子宮內(nèi)膜異位癥——子宮腺肌癥提供方便。雖然尚沒有確切預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥的方法，但下面的方法對減少子宮內(nèi)膜異位癥是有益的：（1）、注意調(diào)整自己的情緒，保持樂觀開朗的心態(tài)。（2）、要注意自身保暖，避免感寒著涼。（3）、月經(jīng)期間，禁止一切激烈體育運動及重體力勞動。（4）、女性月經(jīng)期一定杜絕性生活。?（5）、做好避孕工作，盡量少做、不做人工流產(chǎn)和刮宮。（6）、月經(jīng)期一定要做好自己的保健，注意控制自己的情緒，不要生悶氣，否則會導(dǎo)致內(nèi)分泌的改變。（7）、女孩子青春期要避免受驚嚇，以免導(dǎo)致閉經(jīng)或形成溢流。（8）、婦科手術(shù)應(yīng)盡量避免接近經(jīng)期，如果必須進(jìn)行時，術(shù)中操作要輕柔，避免用力擠壓宮體，否則有可能將內(nèi)膜擠入輸卵管、腹腔。子宮內(nèi)膜異位癥作為常見病和疑難病，其復(fù)雜的病理機(jī)制及原理，通過今天這樣簡單的論述是不可能完全涵蓋的，想要更好的緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，還需醫(yī)生在完全了解病情的基礎(chǔ)上做出更加針對性的治療方案。2018年01月29日
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郭俊超主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 上周我們解讀的癌胚抗原（CEA）大家關(guān)注度較高，短短數(shù)天已經(jīng)有了800+的閱讀量，再接再厲，希望能夠幫助到更多的朋友們。血液中的腫瘤標(biāo)志物，檢查方便、快捷、相對無創(chuàng)，臨床中廣泛應(yīng)用。隨著腫瘤疾病的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢，惡性腫瘤的早期診斷及定位相對困難，死亡率高，嚴(yán)重危害人類健康。腫瘤標(biāo)志物也被越來越多的健康人納入體檢項目中。今天我們一起來學(xué)習(xí)一下糖類相關(guān)抗原（癌抗原、腫瘤抗原）CA125釋放了哪些訊息，可不能讓您的血液白流！糖類相關(guān)抗原（carbohydrate antigen 125，CA125）是來源于體腔(心包、胸膜和腹膜)和苗勒管(輸卵管、子宮內(nèi)膜和宮頸內(nèi)膜)上皮細(xì)胞的一種大型跨膜糖蛋白。CA125主要用于卵巢癌的檢測，對上皮性卵巢癌的陽性率較高。其升高還見于子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌等。其他非婦科的惡性腫瘤如胰腺癌、肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、膽囊癌、結(jié)腸癌、惡性血液病等也可出現(xiàn)血清CA125升高。卵巢癌的篩查與CA125血清CA125濃度測定是研究得最為廣泛的篩查卵巢癌的生化方法，大約50%的早期卵巢癌和80%以上的晚期卵巢癌患者的血清CA125值升高，濃度升高的程度與腫瘤負(fù)荷和分期相關(guān)。一項無癥狀絕經(jīng)后女性的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，CA125濃度升高(≥30U/mL)是發(fā)生卵巢癌風(fēng)險的一項強力預(yù)測指標(biāo)，CA125水平的連續(xù)性監(jiān)測是一種更為可靠的篩查方法。但是在絕經(jīng)前女性中因月經(jīng)周期波動及良性婦科病變導(dǎo)致假陽性[1]結(jié)果可能性較大。因此不推薦CA125單獨用于無癥狀普通婦女的卵巢癌篩查。CA125與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合檢查，可用于對具有卵巢癌家族史的婦女進(jìn)行卵巢癌的早期篩查。卵巢癌的監(jiān)測與CA125上皮性卵巢癌患者隨訪中，建議連續(xù)性監(jiān)測CA125或其他腫瘤標(biāo)志物（如，人附睪蛋白4），尤其是初診就已出現(xiàn)CA125水平升高的患者。連續(xù)性監(jiān)測CA125，對于判斷化療的療效具有一定的作用。目前各指南對于CA125用于化療療效監(jiān)測已有定論，但對于如何定義最佳的化療有效應(yīng)答尚未達(dá)成共識。推薦首次治療過程中監(jiān)測CA125水平，其治療前后濃度對預(yù)后有提示作用。其值的持續(xù)升高表明預(yù)后不佳。CA125假陽性1分析大約1%的健康女性血清CA125升高，而且隨著月經(jīng)周期發(fā)生波動。人群平均CA125水平隨年齡、種族和吸煙狀態(tài)而異。在多種良性疾病中，CA 125也會升高，包括：●排卵高峰期、經(jīng)期、懷孕初期●子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病、卵巢囊腫●子宮肌瘤●急、慢性胰腺炎、良性胃腸道疾病、腎衰竭、自身免疫性疾病、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病●肝硬化伴或不伴腹水、心功能衰竭、慢性活動性肝炎●任何原因引起的胸腔積液或腹腔積液總結(jié)：血清糖類抗原125(CA125)用于卵巢癌（漿液性）的診斷，指導(dǎo)卵巢癌（漿液性）的預(yù)后，在卵巢癌（漿液性）/乳腺癌的療效監(jiān)測和隨訪中廣泛應(yīng)用。[1] 假陽性：是指將陰性結(jié)果錯誤的判讀為陽性，即不患有惡性腫瘤的患者出現(xiàn)血清CA125水平升高本文系郭俊超醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月26日78332
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陳新華主任醫(yī)師 蘇北人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜異位癥是婦科多發(fā)病，但在腹腔鏡應(yīng)用之前，即使有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生，其術(shù)前診斷率也不超過70%，而經(jīng)驗不足者僅有20%。子宮內(nèi)膜異位癥有兩個主要癥狀，一是繼發(fā)性進(jìn)行性痛經(jīng)，生育能力下降甚至不孕，其他次要癥狀還有不規(guī)則下腹痛或性交痛、排尿困難、排便疼痛等。對于這類病人醫(yī)生婦檢時常發(fā)現(xiàn)子宮直腸間隔有痛性結(jié)節(jié)、盆腔有境界不清的粘連性包塊。子宮內(nèi)膜異位癥患者雖然經(jīng)常有典型的癥狀及體征，但也有不少患者癥狀與病情并不完全平行，如腫瘤大者不一定有痛經(jīng)，而痛經(jīng)重者不一定有廣泛的異位內(nèi)膜種植。子宮內(nèi)膜異位癥所致的粘連和壓痛常被誤認(rèn)為是盆腔結(jié)核和慢性盆腔炎癥；子宮直腸窩的內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)與卵巢癌的結(jié)節(jié)有時也不易鑒別。而巧克力囊腫作為子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型更是變化多端，有些活動的巧克力囊腫常與卵巢成熟畸胎瘤相混淆，囊腫與子宮緊貼時又可能會誤認(rèn)為是漿膜下子宮肌瘤。而腹腔鏡的問世，使異位癥的早期診斷發(fā)生了一個飛躍。通過腹腔鏡檢查，婦科醫(yī)生可以系統(tǒng)的觀察各盆腔臟器及其漿膜面，了解子宮內(nèi)膜異位癥病變范圍、浸潤深度、粘連程度，并根據(jù)這些結(jié)果進(jìn)行分期，確定病情的輕重，指導(dǎo)治療。通過改變腹腔鏡鏡頭與病灶之間的距離可以改變病灶的放大倍數(shù)。故檢查時鏡頭貼近可疑病灶，可以確診細(xì)小的早期病變。臨床上無典型子宮內(nèi)膜異位癥病史、癥狀和體征的早期病例主要是通過腹腔鏡檢查來做出診斷和分期，尤其常見于對不明原因的不孕癥患者進(jìn)行檢查時?，F(xiàn)在通用的美國生育協(xié)會的子宮內(nèi)膜異位癥分期法就是以腹腔鏡檢查為依據(jù)的。對于慢性盆腔痛懷疑患有子宮內(nèi)膜異位癥的患者，我們可以通過腹腔鏡檢查來明確是子宮內(nèi)膜異位癥，還是慢性盆腔炎，亦或是盆腔瘀血癥。另外，對懷疑巧克力囊腫又不能完全肯定的病例，可在腹腔鏡下穿刺，分析囊液性質(zhì)，并取囊壁組織行病理檢查明確診斷。對伴有不孕癥的患者，還可以同時做輸卵管通暢實驗，從宮頸口注入對人體無害的染料，在腹腔鏡下直接觀察輸卵管通暢與否。然后根據(jù)腹腔鏡檢查結(jié)果對病灶進(jìn)行處理，再根據(jù)病變特點和分期以及生育要求緩急等，來選擇進(jìn)一步治療方案。由于腹腔鏡損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，目前腹腔鏡已越來越廣泛地應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療中。對小的或者多發(fā)性的異位灶，在腹腔鏡下可用激光、電凝、微波等多種方法燒灼。對大的巧克力囊腫，則可行囊腫剔除，保留正常的卵巢組織；少數(shù)嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作的無生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥患者可行卵巢甚至子宮切除等半根治或根治性手術(shù)，以免再次復(fù)發(fā)。目前在大多數(shù)醫(yī)院，腹腔鏡檢查和手術(shù)已經(jīng)成為子宮內(nèi)膜異位癥患者的常規(guī)診斷和治療手段。2014年03月24日11655
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張巖主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-海南 生殖科 子宮內(nèi)膜異位癥也是造成不明原因不孕的一個重要原因，主要的癥狀就是痛經(jīng)、性交痛和不孕。典型的體征是陰道后穹窿或子宮直腸陷凹觸及痛性硬結(jié)節(jié)，或子宮骶骨韌帶有“點痛”。假如你婚后多年不孕不育，而同時又有痛經(jīng)或性交痛，就應(yīng)考慮到子宮內(nèi)膜異位的可能。需要到醫(yī)院找婦科醫(yī)生做盆腔內(nèi)診。國內(nèi)外專家將腹腔鏡檢查定為子宮內(nèi)膜異位癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡檢查不但對該病的診斷有決定性意義，并且可行相應(yīng)的治療。通過腹腔鏡手術(shù)對盆腔內(nèi)的各種子宮內(nèi)膜異位病灶進(jìn)行處理后，可明顯提高受孕的機(jī)率。在原因不明不孕的婦女中，有部分可能因無癥狀而未診查出子宮內(nèi)膜異位癥。因此，對主訴不孕婦女,經(jīng)各種常規(guī)檢查未能明確不孕病因，如其輸卵管通暢，子宮內(nèi)膜正常，基礎(chǔ)體溫呈現(xiàn)雙相型，性交后試驗無異常，應(yīng)考慮做腹腔鏡檢查，以排除子宮內(nèi)膜異位癥。2012年04月14日33121
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陸菁菁主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 放射科 子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)定義為在子宮腔以外存在有功能的子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)，即相對于在位內(nèi)膜（eutopicendometrium）存在的異位內(nèi)膜(ectopicendometrium)。子宮腺肌病特指異位內(nèi)膜組織位于子宮肌層。而子宮內(nèi)膜異位癥一般用來指除子宮腺肌病以外的子宮內(nèi)膜異位癥。兩者發(fā)病機(jī)理、流行病學(xué)及臨床癥狀迥異，本文將就后者（以下簡稱內(nèi)異癥）進(jìn)行敘述，并主要側(cè)重于磁共振影像學(xué)診斷。一、子宮內(nèi)膜異位癥的臨床和病理表現(xiàn)： 內(nèi)異癥的主要臨床癥狀包括不育和疼痛，多發(fā)生在育齡女性，平均診斷年齡25-29歲，80%合并慢性盆腔疼痛，59%合并不孕?？偟陌l(fā)病率約為5%-10%，僅5%發(fā)生在絕經(jīng)后女性。一些不典型癥狀與病變部位相關(guān)[1]。 病理上可以表現(xiàn)為顯微鏡下才能觀察到的病灶，亦可表現(xiàn)為大體可見的異位內(nèi)膜病灶。子宮內(nèi)膜異位癥的大體病理表現(xiàn)取決于病程和病變穿透深度。種植的異位內(nèi)膜可以是點狀的病灶，也可以是小星芒狀的斑塊，一般直徑小于2厘米。色素的含量隨著病灶年齡而增長。一開始是白色、黃色或紅色的病灶，后逐漸進(jìn)展為更成熟的藍(lán)色或褐色[2]。這些褐色的瘀斑樣改變被描述為“火藥斑”。種植內(nèi)膜可以隨著月經(jīng)周期變腫脹、充血，甚至出血。成熟的異位內(nèi)膜啟動炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血腫機(jī)化、纖維化及形成粘連。廣泛的粘連會扭曲盆腔正常解剖，甚至閉合子宮直腸窩。最常受累部位是卵巢，但基本上盆腔所有器官均可被累及。在鏡下，內(nèi)異癥由內(nèi)膜腺體、基質(zhì)組成，偶含有平滑肌纖維。與在位內(nèi)膜相同，異位內(nèi)膜病灶對循環(huán)中的激素也有反應(yīng)，在月經(jīng)周期的后半產(chǎn)生分泌期變化，在孕期出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。這些病灶的出血會造成炎癥反應(yīng)，組織細(xì)胞浸潤而后含鐵血黃素沉積。二、內(nèi)異癥的臨床診斷和分期： 內(nèi)異癥的查體發(fā)現(xiàn)有一定特點。子宮骶骨韌帶和子宮直腸窩的觸痛常存在。有時可捫及韌帶增厚或結(jié)節(jié)狀改變及直腸陰道隔的腫塊。如卵巢受累，可有附件區(qū)的觸痛或腫塊。盆腔粘連時，盆腔內(nèi)器官被固定，子宮常被固定為后傾位。但很多患者查體未能發(fā)現(xiàn)異常[1]。腹腔鏡是診斷內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)方法，并可進(jìn)行分期。典型所見包括種植內(nèi)膜、異位內(nèi)膜囊腫以及粘連。能否正確診斷對術(shù)者的要求較高，并且嚴(yán)重的粘連甚至使盆腔分隔，致腹腔鏡檢查不能完成。 內(nèi)異癥的分期有多種,以1985年美國生育協(xié)會的修正分期法(r-AFS)最為流行。它以腹腔鏡的觀察為基礎(chǔ),根據(jù)卵巢、腹膜病變大小、粘連程度以及直腸子宮陷凹的封閉情況進(jìn)行評分。但這種分期未能考慮病變的多形性和功能狀況,即活動性(紅色病變)與非活動性(白色病變),特別是它不能表達(dá)疼痛和不孕這兩項重要臨床事實[3]。并且相當(dāng)多單位未開展腹腔鏡，因此還需要一定的修正。三、內(nèi)異癥的影像學(xué)評估 目前超聲檢查是用在內(nèi)異癥患者最常用的影像學(xué)手段[4]。但僅對內(nèi)膜異位囊腫有價值，并不能檢查內(nèi)膜種植和粘連。磁共振檢查（MagneticResonanceImaging,MRI）與其他無創(chuàng)影像手段相比，已被證明具有更高的特異性[5]。它可提供比超聲檢查更大的視野，并且病變與周圍解剖結(jié)構(gòu)的粘連顯示更清晰，是評價附件區(qū)占位很有價值的輔助檢查，可被選用作解決問題的手段。1，技術(shù)：MRI檢查應(yīng)使用盆腔專用線圈。表面的陣列線圈可以提供高信噪比，從而提高空間分辨力以及對解剖細(xì)節(jié)的顯示。成像平面可以包括三個標(biāo)準(zhǔn)平面（軸、矢、冠面），其中矢狀面對評價子宮直腸窩和直腸尤其有用[6]。 盆腔MRI除了常規(guī)T1和T2加權(quán)像之外，通常還掃描脂肪抑制的T1加權(quán)像。脂肪抑制縮小信號范圍，從而突出組織信號對比。在T1加權(quán)像上，異位內(nèi)膜囊腫可表現(xiàn)為相對均勻的高信號（與脂肪相同或更高）。當(dāng)周圍脂肪的高信號被抑制時，病變就可以顯示得更清晰。脂肪抑制的T1加權(quán)像在內(nèi)異癥的評價上非常有價值，它能提高M(jìn)RI在小病變定性診斷的敏感性，并由此除外含脂肪的病變?nèi)缙幽夷[[7]。 造影劑增強在內(nèi)異癥的評價方面幫助不大。在增強掃描時，內(nèi)異癥囊壁增強形式多樣，與其他良性或惡性病變不能區(qū)分開[8]。并且，正常增強的子宮旁組織可能會被誤認(rèn)為內(nèi)異癥病灶，導(dǎo)致假陽性診斷。而當(dāng)懷疑卵巢癌時，增強掃描還是有意義的。2，基本病變MRI表現(xiàn)： 內(nèi)異癥三種基本病變包括腹腔異位內(nèi)膜種植，異位內(nèi)膜囊腫，以及粘連[9]。1）種植內(nèi)膜病灶:是在腹腔漿膜內(nèi)種植了子宮內(nèi)膜表皮和基質(zhì)，啟動炎癥反應(yīng)并反復(fù)出血。腹腔受累部位包括卵巢、子宮韌帶、子宮直腸窩、子宮上方的腹膜卷折、輸卵管、直腸和膀胱等。種植內(nèi)膜隨出血時程的長短、血產(chǎn)物的降解程度不同而表現(xiàn)很大差異。病灶常較小，信號變異很大。它們的信號常接近于正常子宮內(nèi)膜，即長T1、長T2信號，但在T1和T2像上也可表現(xiàn)為低或高信號。小的種植內(nèi)膜病灶一般在MRI上較難顯示，這是MRI在這方面應(yīng)用的局限所在。盆腔深部病灶詳見后述。2）卵巢的異位內(nèi)膜囊腫（即巧克力囊腫）含有棕褐色膠凍狀物質(zhì)，由不同厚度的纖維壁包繞。常為多發(fā)，雙側(cè)都有。常見和重要的MRI特征是在T2加權(quán)像上存在“陰影”（就是說，病變內(nèi)部的信號丟失）[6，9]。這種“陰影”反映了異位內(nèi)膜囊腫的慢性本質(zhì)，可以與其他含血病變區(qū)分開。在這些囊內(nèi)的血成份，是成年累月周期性出血的結(jié)果。這些慢性病變內(nèi)容物非常黏稠，含有血降解產(chǎn)物，包括極高濃度的鐵和蛋白質(zhì)。在高濃度情況下，蛋白之間發(fā)生互聯(lián)，由此T2弛豫時間下降。以上這些因素都產(chǎn)生“陰影”。陰影表現(xiàn)為在T2像上模糊的分層改變，也可以是完全信號丟失，隨著血成份的濃度不同而表現(xiàn)不同，變化也可以很大。而在T1加權(quán)像上常為均勻的高信號。當(dāng)有急性出血可表現(xiàn)為T1和T2像上都是低信號，而陳舊出血可表現(xiàn)為在T1和T2像上都為高信號。異位內(nèi)膜囊腫周圍的低信號環(huán)是纖維化的囊壁和含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞結(jié)合所致[5]，在T1和T2加權(quán)像上都表現(xiàn)為低信號。 盡管異位內(nèi)膜囊腫形態(tài)、信號多樣，Togashi等人[4]發(fā)現(xiàn)當(dāng)囊腫在T1像上為高信號而在T2像上可見陰影時，基本可以斷定異位內(nèi)膜囊腫的診斷。而當(dāng)T1加權(quán)像上出現(xiàn)多發(fā)高信號囊腫時，不管在T2像上信號如何，異位內(nèi)膜囊腫的診斷也可以基本確定。在該項研究中，MR成像診斷內(nèi)異癥的總敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別達(dá)到90%，98%，和96%。這些囊腫所含血成份的產(chǎn)生時間和濃度不同，因此表現(xiàn)也不同，在T1像上不表現(xiàn)為高信號的病變常較難與其他附件腫塊鑒別。在T1像上表現(xiàn)為高信號的病變還有皮樣囊腫、粘液性囊腺瘤和出血性腫塊等。皮樣囊腫存在化學(xué)位移偽影、在脂肪抑制圖像上信號可被壓制，由此可以與異位內(nèi)膜囊腫區(qū)別。含粘液的病變在T1像上可以是高信號，但其信號強度遠(yuǎn)不及脂肪或血。最難鑒別的是卵巢黃體出血，其MR表現(xiàn)與內(nèi)異癥相似。鑒別點可以包括：出血性囊腫常為單房，而異位內(nèi)膜囊腫多為多房且雙側(cè)發(fā)生。并且，出血性囊腫在T2像上沒有陰影現(xiàn)象，隨時間推移而漸消減[10]。MR或超聲隨診復(fù)查可確定診斷。卵巢癌偶爾可有內(nèi)部出血。腫塊含實體成分、內(nèi)部有分隔、較大體積常提示惡性可能。3）粘連是內(nèi)異癥最常見也是最主要的并發(fā)癥，這也是影像檢查著重解決的問題。在MR檢查時，粘連有時可以顯示為針狀的低信號條帶，使器官邊界模糊。子宮和卵巢的后傾、腸管的成角、陰道后穹隆的升高、盆腔積液的分房及輸卵管積水以及卵巢和周圍解剖結(jié)構(gòu)之間界面的消失，都是提示粘連存在的征象[1，5]。但影像檢查常較難了解粘連的范圍和嚴(yán)重程度，明確診斷還須行腹腔鏡檢查。3，MRI診斷深部內(nèi)異癥(deeppelvicendometriosis)的價值： 深部內(nèi)異癥定義為盆腔腹膜下異位內(nèi)膜病灶，其穿透腹膜的深度超過5mm[11-12]。其中子宮骶骨韌帶是最常受累的部位，其次是直腸和膀胱。深部內(nèi)異癥的術(shù)前診斷對于手術(shù)的計劃和手術(shù)范圍界定非常重要，但查體、超聲甚或腹腔鏡檢查由于范圍所及的限制，常不能滿足診斷要求。 MRI對于深部內(nèi)異癥病灶顯示上尤其有幫助，尤其是在子宮骶骨韌帶及陰道直腸隔的病灶。Kinkel等人描述了經(jīng)手術(shù)病理證實的深部內(nèi)異癥病灶被MRI顯示的情況，認(rèn)為MRI的T2加權(quán)像可以100%地探測到內(nèi)異癥對子宮骶骨韌帶的侵犯。他們采用的診斷策略是子宮骶骨韌帶近端出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀改變，且厚度超過9mm[12]。而Bazot等人在近來進(jìn)行的一項大規(guī)模前瞻性研究中則發(fā)現(xiàn)，子宮骶骨韌帶上厚度小于9mm的局限性增厚、雙側(cè)不對稱以及形態(tài)不規(guī)整這些診斷策略，與單獨的厚度測量相比，具有更高的診斷特異性[13]。 MRI也可有效探及子宮直腸窩和膀胱處病變，尤其當(dāng)子宮直腸窩被病變閉合時，更顯示其優(yōu)越性[14]。但對直腸受累顯示不佳。有研究者推薦檢查前清水灌腸、靜脈注射抑制腸道蠕動的藥物、使用直腸內(nèi)線圈等來提高成像效果[11-12]。隨著技術(shù)進(jìn)步、尤其是腔內(nèi)線圈和陣列線圈的采用，MRI評價深部內(nèi)異癥的可靠性也不斷提高。 另外，MRI還可以監(jiān)測內(nèi)異癥對治療的反應(yīng)，以及在治療前預(yù)測療效。并且，MRI可能顯示內(nèi)異癥侵犯神經(jīng)（如坐骨神經(jīng)內(nèi)異癥）和腹壁病變[5]。 綜上所述，磁共振檢查在子宮內(nèi)膜異位癥，尤其是卵巢異位內(nèi)膜囊腫、深部內(nèi)異癥的診斷上有著很高的應(yīng)用價值，并且對操作者依賴低，可產(chǎn)生直觀的影像資料，從而在子宮內(nèi)膜異位癥的診斷中、尤其在術(shù)前評估方面起著越來越重要的作用。參考文獻(xiàn)[1]WoodwardPJ,SohaeyR,MezzettiTP.Endometriosis:Radiologic-PathologicCorrelation（Review）.Radiographics.2001;21:193-216.PMID:11158655[2]ClementPB.Diseasesoftheperitoneum.In:KurmanRJ,eds.Blaustein’spathologyofthefemalegenitaltract.4thed.NewYork,NY:Springer-Verlag,1994;660-680[3]郎景和。子宮內(nèi)膜異位癥基礎(chǔ)與臨床研究的幾個問題。中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18:129-130[4]OliveDL,SchwartzLB.Endometriosis（Review）.NEJM1993,328:1759-1769.PMID:8110213[5]SpaczynskiRZ,DulebaAJ.DiagnosisofEndometriosis（Review）.SeminReprodMed,2003,21:193-207.PMID:12917789[6]TogashiK,NishimuraK,KimuraI,etal.Endometrialcysts:diagnosiswithMRimaging.Radiology1991;180:73-78.PMID:2052726[7]SugimuraK,OkizukaH,ImaokaI,etal.Pelvicendometriosis:detectionanddiagnosiswithchemicalshiftMRimaging.Radiology1993;188:435-438.PMID:8327693[8]AscherSM,AgrawalR,BisKG,etal.Endometriosis:appearanceanddetectionwithconventionalandcontrast-enhancedfat-suppressedspin-echotechniques.JMagnResonImaging1995;5:251-257.PMID:7633100[9]GougoutasCA1,EvanS.SiegelmanES,HuntJ,etal.PelvicEndometriosis:VariousManifestationsandMRImagingFindings.AJR2000;175:353-358.PMID:10915674[10]SiegelmanES,OutwaterEK.TissuecharacterizationinthefemalepelvisbymeansofMRimaging.Radiology1999;212:5-18.PMID:10405714[11]CornillieFJ,OosterlynckD,LauwerynsJM,etal.Deeplyinfiltratingpelvicendometriosis:histologyandclinicalsignificance.Fertil.Steril.1990,53,978-983.PMID:2140994[12]KinkelK,ChapronC,BalleyguierC,etal.Magneticresonanceimagingcharacteristicsofdeependometriosis.HumReprod1999;14:1080-1086.PMID:10221244[13]BazotM,DaraiE,HouraniR,etal.Deeppelvicendometriosis:MRimagingfordiagnosisandpredictionofextensionofdisease.Radiology2004;232:379-389.PMID:15205479[14]KataokaML,TogashiK,YamaokaT,etal.PosteriorCul-de-SacObliterationAssociatedwithEndometriosis:MRImagingEvaluation.Radiology2005;234:815-823.PMID:15665220發(fā)表于《中華放射學(xué)雜志》2008年第5期2012年03月01日19252
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程忠平主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 婦產(chǎn)科 （1）婦科檢查：子宮：子宮體積增大、后位、活動受限，后壁可以觸及結(jié)節(jié)。提示內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥（子宮腺肌癥）盆底：骶韌帶、子宮直腸窩、宮頸后壁?？捎|及硬性小結(jié)節(jié)，如綠豆或黃豆大小，多有明顯觸痛。易誤為惡性腫瘤。卵巢：囊腫常與周圍粘連、固定，易誤診為附件炎塊（2）B超檢查：B超是目前輔助診斷子宮內(nèi)膜異位癥的有效方法，主要用以觀察卵巢巧克力囊腫，子宮腺肌癥。囊腫：囊性腫塊或混合性腫塊，邊界清晰或不清。囊內(nèi)：可見顆粒狀細(xì)小回聲。有時因陳舊性血塊濃縮機(jī)化而出現(xiàn)較密集的粗光點圖象。位置：腫塊常位于子宮后側(cè)，可見囊腫子宮粘連。雙側(cè)：50%左右巧克力囊腫為雙側(cè)性。兩側(cè)囊腫因為粘連向中線靠攏，形成“對吻”。（3）腹腔鏡檢查：標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，通過腹腔鏡可直接窺視盆腔，見到異位病灶即可明確診斷，且可進(jìn)行臨床分期，以決定治療方案，并同步予以手術(shù)治療。優(yōu)點：診斷治療同步完成。缺點：手術(shù)創(chuàng)傷。（4）血液腫瘤相關(guān)指標(biāo)檢查：CA125、CA199，升高提示內(nèi)異癥活動，也是惡變的高危因素，一般不超過200IU/L。2011年12月06日23518
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解秀祿主任醫(yī)師 淄博市婦幼保健院 婦女保健科 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率近年明顯增高，是目前常見婦科疾病之一。在婦科剖腹手術(shù)中，約5%～15％患者發(fā)現(xiàn)有此??；在因不孕而行腹腔鏡檢患者中，12%～48％有內(nèi)膜異位癥存在。此病一般僅見于生育年齡婦女，以25～45歲婦女居多，初潮前無發(fā)病者，絕經(jīng)后或切除卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時阻止此病的發(fā)展，故子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病與卵巢的周期性變化有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)婦女直系親屬中患此病的可能性較對照組明顯增加，提示此病與遺傳有關(guān)，可能為多基因遺傳，約占80%。其他如宮頸、陰道、外陰亦有受波及者。此外，臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴結(jié)，甚至手、臂、大腿處均可發(fā)病，但極罕見。異位子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體不同部位，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)的卵巢、宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜面以及覆蓋直腸子宮陷凹、乙狀結(jié)腸的腹膜層和陰道直腸隔，其中以侵犯卵巢者最常見。一、子宮內(nèi)膜異位癥的高危因素在正常情況下，子宮內(nèi)膜應(yīng)覆蓋在子宮腔內(nèi)表面。如果子宮內(nèi)膜異常出現(xiàn)在子宮腔以外的部位生長，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。盡管子宮內(nèi)膜可以異位生長在身體許多部位，但最常見的還是在卵巢及子宮后邊，如子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷窩處，其中約80％左右異位在卵巢。異位在卵巢的子宮內(nèi)膜在性激素支配下，每月仍有周期性改變(增生、出血)，但卻不能像在子宮腔內(nèi)那樣脫落下來排出體外，而是將暗紫色粘稠狀經(jīng)血潴留在卵巢內(nèi)，不斷增多形成囊腫，囊內(nèi)液體酷似巧克力樣，故又稱卵巢巧克力囊腫。在子宮直腸陷窩、子宮骶骨韌帶、陰道后穹窿等處異位子宮內(nèi)膜可形成紫藍(lán)色結(jié)節(jié)病灶，有明顯觸痛。嚴(yán)重者兩側(cè)卵巢均有拳頭大小的巧克力囊腫互相粘連對吻在子宮后方，雙側(cè)輸卵管受牽拉而扭曲阻塞，子宮直腸陷窩呈完全封閉狀。子宮內(nèi)膜異位癥可引起逐漸加重的痛經(jīng)、性交痛、不孕等癥狀；卵巢巧克力囊腫破裂還可發(fā)生急腹癥。近年來子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率明顯增加，多數(shù)為30～40歲育齡婦女。發(fā)病原因較多，重視下述高危因素對預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)本病有積極意義： 1、月經(jīng)初潮早、周期短、經(jīng)期長、經(jīng)量多者，或有原發(fā)性痛經(jīng)及先天性宮頸狹窄或陰道閉鎖者。2、月經(jīng)期間運動量較大，如經(jīng)期跑步、打球、游泳、騎自行車等均可加重盆腔充血，甚至經(jīng)血逆流。3、子宮手術(shù)如剖宮產(chǎn)術(shù)或剖宮取胎術(shù)，其它宮腔內(nèi)操作的手術(shù)如人工流產(chǎn)術(shù)、輸卵管造影術(shù)、通水術(shù)等不慎均可能將子宮內(nèi)膜逆入盆腔而形成異位癥。近年來因人工流產(chǎn)術(shù)引發(fā)的子宮內(nèi)膜異位癥顯著增多，所以應(yīng)切實避孕，不做或盡量少做人工流產(chǎn)為宜。4、不孕。據(jù)統(tǒng)計，在子宮內(nèi)膜異位癥的婦女中不孕率可高達(dá)30％～40％，其原因與異位癥造成的盆腔廣泛粘連有關(guān)。如月經(jīng)持續(xù)來潮≥5年而未懷孕者有易發(fā)本癥傾向。5、體質(zhì)因素、免疫原因、家族史等。二、子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長能力。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與以下幾個方面有關(guān)：1、子宮內(nèi)膜種植學(xué)說：Sampson(1921)最早提出，經(jīng)期時經(jīng)血中所含內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞可隨經(jīng)血逆流，經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，并在該處繼續(xù)生長和蔓延，以致形成盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄等經(jīng)血潴留患者常并發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥，說明經(jīng)血逆流可導(dǎo)致內(nèi)膜種植。臨床上剖宮取胎術(shù)后繼發(fā)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥或分娩后會陰切口出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，無疑都是術(shù)時子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致。此外，獼猴實驗亦證實其經(jīng)血直接流入腹腔可在盆腔內(nèi)形成典型的子宮內(nèi)膜異位癥，故目前內(nèi)膜種植學(xué)說己為人們所公認(rèn)，但無法解釋盆腔外的子宮內(nèi)膜異位癥。2、淋巴及靜脈播散學(xué)說：不少學(xué)者通過光鏡檢查在盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織，有學(xué)者在盆腔靜脈中也發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織，因而提出子宮內(nèi)膜可通過淋巴或靜脈播散學(xué)說，并認(rèn)為遠(yuǎn)離盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)生的子宮內(nèi)膜異位癥可能是通過淋巴或靜脈播散的結(jié)果。3、體腔上皮化生學(xué)說：卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來。Meyer從而提出上述由體腔上皮分化而來的組織，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織，以致形成子宮內(nèi)膜異位癥。但迄今為止，此學(xué)說尚無充分的臨床或?qū)嶒炓罁?jù)。4、免疫學(xué)說：已知多數(shù)婦女在月經(jīng)來潮時均有經(jīng)血經(jīng)輸卵管逆流至腹腔，但僅少數(shù)發(fā)生盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，因而目前認(rèn)為此病的發(fā)生可能與患者免疫力異常有關(guān)。實驗結(jié)果表明，在內(nèi)膜異位癥患者血清中IgG及抗子宮內(nèi)膜自身抗體較對照組顯著增加，其子宮內(nèi)膜中的IgG及補體C3沉積率亦高于正常婦女，故認(rèn)為內(nèi)膜異位癥可能為一種自身免疫性疾病。另有學(xué)者認(rèn)為在婦女免疫功能正常的情況下，血中的單核細(xì)胞可以抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞的異位種植和生長，同時腹腔中活化的巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)則可將殘留的子宮內(nèi)膜細(xì)胞破壞和清除，而在內(nèi)膜異位癥患者中，可能由于外周血單核細(xì)胞功能改變，反將刺激子宮內(nèi)膜細(xì)胞在異位種植和生長，同時腹腔中的巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用又被抑制，不足以將逆流至腹腔內(nèi)的內(nèi)膜細(xì)胞殺滅時，即可發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。故目前認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥既有體液免疫的改變，也有細(xì)胞免疫的異常?？傊壳坝嘘P(guān)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制的學(xué)說甚多，但尚無一種可以解釋全部內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，因而有可能不同部位的內(nèi)膜異位癥有不同的發(fā)病機(jī)制，各種學(xué)說可以相互補充。三、子宮內(nèi)膜異位癥的病理變化子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率近年來明顯增高，在婦科臨床較為常見。在婦科剖腹手術(shù)中，約5%～15％患者發(fā)現(xiàn)有此?。辉谝虿辉卸懈骨荤R檢患者中，12～48％有內(nèi)膜異位癥存在。此病多見于25～45歲女性，初潮前無發(fā)病者，絕經(jīng)后或切除卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時阻止此病的發(fā)展，故子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病與卵巢的周期性變化有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)女性直系親屬中患此病的可能性較對照組明顯增加，提示此病與遺傳有關(guān)，可能為多基因遺傳。 子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊，但可因病變發(fā)生部位和程度不同而有所差異。 1、巨檢：（1）卵巢：卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最多見，約80％患者病變累及一側(cè)卵巢，雙側(cè)卵巢同時波及者約為50％。病變早期在卵巢表面上皮及皮層中可見紫褐色斑點或小泡，隨著病變發(fā)展，卵巢內(nèi)的異位內(nèi)膜可因反復(fù)出血而形成單個或多個囊腫，但以單個為多見，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。囊腫內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。囊腫大小不一，一般直徑多在5～6cm以下，但最大者直徑可達(dá)25cm左右。當(dāng)囊腫增大時，整個卵巢表面呈灰藍(lán)色。由于經(jīng)期時囊腫內(nèi)出血增多，囊腔內(nèi)壓力增高，囊壁可出現(xiàn)小的裂隙并有極少量血液滲漏至卵巢表面，但裂隙隨即被漏出物引起的腹膜局部炎性反應(yīng)和組織纖維化所閉合，并導(dǎo)致卵巢與其鄰近的子宮、闊韌帶或乙狀結(jié)腸等緊密粘連，故卵巢多固定在盆腔內(nèi)，不能活動。若手術(shù)時將卵巢強行與其周圍組織游離，囊壁往往破裂，流出粘稠的暗褐色陳舊血液。上述卵巢與周圍器官或組織緊密粘連是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床特征之一，并可借此與其他出血性卵巢囊腫相鑒別。 （2）宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段：這些部位處于盆腔后部較低或最低處，與經(jīng)血中的內(nèi)膜碎屑接觸機(jī)會最多，故為內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。早期宮骶韌帶、直腸子宮陷凹或子宮后壁下段有散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結(jié)節(jié)。隨病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失，嚴(yán)重者直腸子宮陷凹內(nèi)的異位內(nèi)膜向直腸陰道隔發(fā)展，在隔內(nèi)形成包塊，并向陰道后穹隆或直腸腔凸出，但極少穿透陰道或直腸粘膜層。 （3）宮頸：內(nèi)膜異位累及宮頸者較少。病灶可位于表淺的粘膜面或深部間質(zhì)內(nèi)。淺表者多系子宮內(nèi)膜直接種植所致，在宮頸表面可見暗紅色或紫藍(lán)色小顆粒，月經(jīng)期略增大，易被誤診為宮頸腺囊腫。深部病灶可能系直腸子宮陷凹異位灶直接蔓延而來，在宮頸剖面可見紫藍(lán)色小點或含陳舊血液的小囊腔。 （4）輸卵管：一般直接累及粘膜者少，偶可在其管壁漿膜層見到紫褐色斑點或小結(jié)節(jié)。輸卵管常與其周圍病變組織粘連，甚至因扭曲而影響其蠕動，但管腔多通暢。（5）腹膜：早期病變通過腹腔鏡檢查，除在盆腔內(nèi)見到典型的色素沉著子宮內(nèi)膜異位病灶外，還可在一些早期病例發(fā)現(xiàn)無色素的早期子宮內(nèi)膜異位腹膜病灶，其中有白色混濁腹膜灶、火焰狀紅色灶、腺樣息肉灶和卵巢下粘連等。這些無色素灶發(fā)展為典型的色素灶約需時6～24個月。2、鏡下檢查：在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。但異位內(nèi)膜反復(fù)出血后，上述典型的組織結(jié)構(gòu)可能被破壞而難以發(fā)現(xiàn)，以致出現(xiàn)臨床和鏡下病理所見不一致的現(xiàn)象，即臨床表現(xiàn)極典型。但內(nèi)膜異位的組織病理特征極少。由于內(nèi)膜異位的出血是來自間質(zhì)內(nèi)血管，而不是來自腺上皮或腺體，故在鏡檢時能找到少量內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診本病。 若臨床表現(xiàn)和手術(shù)時肉眼所見病理改變十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢的囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)視為子宮內(nèi)膜異位癥。據(jù)報道無色素早期子宮內(nèi)膜異位病灶鏡下病檢時，一般可見到典型的異位內(nèi)膜組織。異位內(nèi)膜雖可隨卵巢周期變化而有增生和分泌改變，但其改變不一定與子宮內(nèi)膜同步，且往往僅表現(xiàn)為增生期改變，此可能與異位內(nèi)膜周圍組織纖維化以致血供不足有關(guān)。內(nèi)膜異位癥一般極少發(fā)生惡變。四、子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)當(dāng)具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時稱子宮內(nèi)膜異位癥。異位子宮內(nèi)膜雖可生長在遠(yuǎn)離子宮的部位，但絕大多數(shù)病變出現(xiàn)在盆腔內(nèi)生殖器官和其鄰近器官的腹膜面，故臨床常稱盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。 1、癥狀：因人而異，且可因病變部位不同而出現(xiàn)不同癥狀。約20％患者無明顯不適。 （1）痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛：繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀，且多隨局部病變加重而逐年加劇。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會陰、肛門或大腿，常于月經(jīng)來潮前1-2日開始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，至月經(jīng)干凈時消失。疼痛的程度與病灶大小并不一定成正比。病變嚴(yán)重者如較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可能疼痛較輕，而散在的盆腔腹膜小結(jié)節(jié)病灶反可導(dǎo)致劇烈痛經(jīng)。偶有周期性腹痛出現(xiàn)稍晚而與月經(jīng)不同步者。少數(shù)晚期患者訴長期下腹痛，至經(jīng)期更劇。 （2）月經(jīng)失調(diào)： 15～30％患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴出血。月經(jīng)失調(diào)可能與卵巢無排卵、黃體功能不足或同時合并有子宮腺肌病或子宮肌瘤有關(guān)。 （3）不孕：正常婦女不孕率約為15%，內(nèi)膜異位癥患者可高達(dá)40%。重度子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的原因可能與盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱，以致影響卵子的排出、攝取和受精卵的運行有關(guān)。但盆腔解剖無明顯異常的輕癥患者亦可導(dǎo)致不孕，說明不孕的原因絕非單純局部解剖異常所致?，F(xiàn)多認(rèn)為內(nèi)膜異位患者的不孕還可能與下列因素有關(guān)：① 黃體期功能不足：內(nèi)膜異位癥患者卵泡和黃體細(xì)胞上的LH受體數(shù)量較正常婦女為少，以致黃體期黃體分泌不足而影響受孕。②未破卵泡黃素化綜合征（LUFS）：此病征為卵巢無排卵，但卵泡細(xì)胞出現(xiàn)黃素化，患者雖體溫呈雙相，子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，但無受孕可能。其診斷依據(jù)是在應(yīng)有的排卵期后4-10日，腹腔鏡檢時，卵巢表面未見排卵孔;在LH高峰后2日，B型超聲檢查時卵泡仍繼續(xù)生長;月經(jīng)周期中，腹腔液量無增加，特別是腹腔液中雌激素和孕激素水平無突發(fā)性增高。有報告證實內(nèi)膜異位癥患者LUFS的發(fā)生率較正常婦女顯著增高，故多并發(fā)不孕。Konincks則提出由于LUFS存在，腹腔液中雌、孕激素水平低下，不足以抑制逆流至腹腔內(nèi)的內(nèi)膜細(xì)胞種植，因而導(dǎo)致盆腔內(nèi)膜異位癥，故認(rèn)為LUFS正是內(nèi)膜異位癥的發(fā)病原因。但此學(xué)說尚未為人們所認(rèn)同。③自身免疫反應(yīng)：內(nèi)膜異位癥患者體內(nèi)B淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生的抗子宮內(nèi)膜抗體，可干擾早期受精卵的輸送和著床，腹腔內(nèi)巨噬細(xì)胞增多亦可吞噬精子和干擾卵細(xì)胞的分裂從而導(dǎo)致不孕。 （4）性交痛：性交時由于宮頸受到碰撞及子宮的收縮和向上提升，可引起疼痛，一般表現(xiàn)為深部性交痛，多見于直腸子宮陷凹有異位病灶或因病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者，且以月經(jīng)來潮前性交痛更為明顯。 （5）其他特殊癥狀：腸道子宮內(nèi)膜異位癥患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉或便秘，甚至有周期性少量便血。便血一般為腸粘膜充血而非粘膜潰破出血所致。嚴(yán)重的腸道內(nèi)膜異位癥可因直腸或乙狀結(jié)腸腸腔受壓而出現(xiàn)腸梗阻癥狀。異位內(nèi)膜侵犯膀胱肌壁可在經(jīng)期引起尿痛和尿頻，但多因嚴(yán)重的痛經(jīng)癥狀所掩蓋而被忽略。異位內(nèi)膜侵犯和壓迫輸尿管時，可出現(xiàn)一側(cè)腰痛和血尿，但極罕見。此外，身體其他任何部位有內(nèi)膜異位種植和生長時，均可在病變部位出現(xiàn)周期性疼痛、出血或塊物增大，典型病例如剖宮取胎術(shù)后的腹壁癱痕子宮內(nèi)膜異位，術(shù)后每當(dāng)經(jīng)期時出現(xiàn)腹部瘢痕疼痛，并可在搬痕深部們到劇痛的包塊，月經(jīng)凈后疼痛緩解，但下次經(jīng)期時又復(fù)發(fā)作，且隨時日延長，包塊逐漸增大，腹痛亦多加劇。 除上述各種特殊癥狀外，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂時，陳舊的暗黑色粘稠血液流人腹腔可引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。疼痛多發(fā)生在經(jīng)期前后或經(jīng)期，其癥狀類似輸卵管妊娠破裂。四、臨床分期（一）分期的實用意義子宮內(nèi)膜異位癥雖屬良性疾病，但有向盆腔、腹腔內(nèi)、外擴(kuò)散種植的行為，與某些婦科惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移行為有相似之處。為確定病變程度，有必要進(jìn)行統(tǒng)一的子宮內(nèi)膜異位癥分期法，以便根據(jù)不同期別及病情輕重采取不同的治療措施，判斷與比較不同療法，提高療效及估計預(yù)后。（二）常用分期方法及其評價 1、1973年Acosta首次推出盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病變侵犯的程度和部位，分為輕、中、重三度，其特點為簡單，但無單側(cè)或雙側(cè)的區(qū)別，不甚確切。2、1979年美國生育協(xié)會(American Fertility Society，AFS)制訂的評分法。即AFS分期法，設(shè)計了統(tǒng)一形式的表格，按病變累及部位、大小、側(cè)別及粘連程度打分。根據(jù)積分多少，制定臨床期別，1～5分為Ⅰ期(輕度)，6～15分為Ⅱ期(中度)，16～30分為Ⅲ期(重度)，31分以上為Ⅳ期(廣泛)。這種分期方法內(nèi)容全面，定義明確，受主觀因素影響較小，但未能突出病變的深淺，子宮直腸窩粘連程度和輸卵管病變對預(yù)后的關(guān)系。3、1985年Buttram再次修訂AFS分期，即RAFS分期法 RAFH為4期，Ⅰ期(微小) 1～5分，Ⅱ期(輕度) 6～15分，Ⅲ期(中度) 16～40分，Ⅳ期(重度)>40分。強調(diào)按異位病灶深淺及粘連范圍評分，子宮直腸窩完全粘連者為40分，劃為重度。這種分期法缺點是仍反應(yīng)不出盆腔外和陰道直腸隔病變程度。五、子宮內(nèi)膜異位癥的診斷及鑒別診斷凡育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕史，盆腔檢查時捫及盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊，即可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。但臨床上尚需借助下列輔助檢查，特別是腹腔鏡檢查和活組織病檢方能最后確診和確定期別。 （1）B型超聲檢查：可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小和形狀，偶能發(fā)現(xiàn)盆腔檢查時未能捫及的包塊。B超顯示卵巢內(nèi)膜異位囊腫壁較厚，且粗糙不平，與周圍臟器特別是與子宮粘連較緊。囊腫內(nèi)容物呈囊性、混合性或?qū)嵭?，但以囊性最多見。由于囊腫的回聲圖像并無特異性，故不能單純根據(jù)B超圖像確診。（2）CA125值測定：子宮內(nèi)膜異位癥患者血清CAl25值可能升高，但一般不超過2O0U/ml。雖然卵巢癌患者的CAl25值遠(yuǎn)較內(nèi)膜異位癥為高，但兩者間的升高值有一定范圍的重疊，故臨床上無法單獨利用此測定值將兩者加以鑒別。CAl25測定還可用于監(jiān)測內(nèi)膜異位癥病變活動情況，若藥物或手術(shù)治療有效時，CA125值下降，復(fù)發(fā)時又升高。（3）腹腔鏡檢查：是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法，特別是對盆腔檢查和B型超聲檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者更是唯一手段，往往在腹腔鏡下對可疑病變進(jìn)行活檢即可確診為子宮內(nèi)膜異位癥。此外，子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期也只有在腹腔鏡檢或剖腹探查的直視下方可確定。子宮內(nèi)膜異位癥易與下列疾病相混淆，應(yīng)予鑒別：（1）卵巢惡性腫瘤：患者一般情況差，病情發(fā)展迅速，腹痛、腹脹為持續(xù)性。檢查除捫及盆腔內(nèi)包塊外，常發(fā)現(xiàn)有腹水。B超圖像顯示腫瘤包塊以實性或混合性居多，形態(tài)多不規(guī)則。凡診斷不明確時，應(yīng)盡早剖腹探查； （2）盆腔炎性包塊：以往多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期，平時亦有腹部隱痛，且可伴有發(fā)熱?？寡字委熡行?。 （3）子宮腺肌病：痛經(jīng)癥狀與子宮內(nèi)膜異位癥相似;甚至更劇烈。子宮多呈對稱性增大，且質(zhì)地較正常子宮硬。經(jīng)期檢查時，子宮壓痛明顯。應(yīng)注意此病亦可與子宮內(nèi)膜異位癥合并存在。六、子宮內(nèi)膜異位癥的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育要求等不同情況加以全面考慮。原則上癥狀輕微者采用期待療法;有生育要求的輕度患者先行藥物治療，病變較重者行保守手術(shù);年輕無繼續(xù)生育要求的重度患者可采用保留卵巢功能手術(shù)輔以激素治療;癥狀和病變均嚴(yán)重的無生育要求患者可考慮根治性手術(shù)?，F(xiàn)分述如下： 1、期待療法：適用于病變輕微、無癥狀或癥狀輕微患者，一般可每數(shù)月隨訪一次。若經(jīng)期有輕微疼痛時，可試給前列腺素合成酶抑制劑如吲哚美辛、萘普生、布洛芬或雙氯芬酸鈉等對癥治療。希望生育的患者，應(yīng)作有關(guān)不孕的各項檢查如輸卵管通液試驗或子宮輸卵管碘油造影，特別是在腹腔鏡檢查下行輸卵管通液試驗，必要時解除輸卵管粘連扭曲，以促使盡早受孕。一旦妊娠，病變組織多壞死、萎縮，分娩后癥狀可緩解，甚至病變完全消失，且不再復(fù)發(fā)。期待療法期間，若患者癥狀和體征加劇時，應(yīng)改用其他較積極的治療方法。 2、藥物治療：由于妊娠和閉經(jīng)可避免發(fā)生痛經(jīng)和經(jīng)血逆流，并能導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮退化，故采用性激素治療導(dǎo)致患者較長時間閉經(jīng)已成為臨床上治療內(nèi)膜異位癥的常用藥物療法。但對較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，特別是卵巢包塊性質(zhì)尚未十分確定者則不宜用性激素治療。 3、手術(shù)治療：除通過診斷性腹腔鏡檢查術(shù)以確診內(nèi)膜異位癥和進(jìn)行手術(shù)分期外，內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療適用于：①藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者；②卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑>5～6cm，特別是迫切希望生育者。根據(jù)手術(shù)范圍的不同，可分為保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手術(shù)3類。 （1）保留生育功能手術(shù)：適用于年輕有生育要求的患者，特別是采用藥物治療無效者。手術(shù)范圍為盡量切凈或灼除內(nèi)膜異位灶，但保留子宮和雙側(cè)、一側(cè)或至少部分卵巢。手術(shù)可經(jīng)腹腔鏡或剖腹直視下進(jìn)行。①腹腔鏡手術(shù)：在腹腔鏡下既可確診內(nèi)膜異位癥，亦可進(jìn)行多種手術(shù)，包括病灶清除、粘連分離、卵巢巧克力囊腫穿刺抽液后注入無水乙醇、卵巢囊腫剔除和卵巢成形術(shù)以及卵巢切除術(shù)等。腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)無須開腹且痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快住院時間短，目前已作為手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選。②剖腹手術(shù)：適用于粘連廣泛，病灶巨大，特別是巨大的卵巢巧克力囊腫患者。（2）保留卵巢功能手術(shù)：將盆腔內(nèi)病灶及子宮予以切除，以杜絕子宮內(nèi)膜再經(jīng)輸卵管逆流種植和蔓延的可能性，但要保留至少一側(cè)卵巢或部分卵巢以維持患者卵巢功能。此手術(shù)適用于年齡在45歲以下，且無生育要求的重癥患者。但少數(shù)患者在術(shù)后仍有復(fù)發(fā)。 （3）根治性手術(shù)：即將子宮、雙側(cè)附件及盆腔內(nèi)所有內(nèi)膜異位病灶予以切除，適用于45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者。當(dāng)卵巢切除后，即使體內(nèi)殘留部分異位內(nèi)膜灶，亦將逐漸自行萎縮退化以至消失。4、藥物與手術(shù)聯(lián)合治療：手術(shù)治療前可先用藥物治療2～3個月以使內(nèi)膜異位灶縮小、軟化，從而有可能適當(dāng)縮小手術(shù)范圍和有利于手術(shù)操作。術(shù)后亦可給予藥物治療2-3個月以便殘留的內(nèi)膜異位灶萎縮退化，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。七、預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥一般僅見于生育年齡婦女，以25～45歲婦女居多，初潮前無發(fā)病者，絕經(jīng)后或切除卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時阻止此病的發(fā)展，故子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病與卵巢的周期性變化有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)婦女直系親屬中患此病的可能性較對照組明顯增加，提示此病與遺傳有關(guān)，可能為多基因遺傳?？梢砸韵聨讉€面做好預(yù)防措施：（1）防止經(jīng)血逆流：先天性生殖道畸形如陰道橫隔、殘角子宮、無孔處女膜、宮頸閉鎖或后天性炎性陰道狹窄、宮頸管粘連等所引起的經(jīng)血潴留，均應(yīng)及時手術(shù)治療，以免經(jīng)血逆流入腹腔。經(jīng)期一般不作盆腔檢查，若有必要、應(yīng)避免重力擠壓子宮。 （2）避免手術(shù)操作所引起的子宮內(nèi)膜異位：凡進(jìn)入宮腔內(nèi)的經(jīng)腹手術(shù)，特別是中孕期剖宮取胎術(shù)，均應(yīng)用紗布墊保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野，以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔和腹壁切口;縫合子宮壁時，應(yīng)避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層;關(guān)閉腹腔后，需用生理鹽水洗凈腹壁切口。 月經(jīng)來潮前禁作各種輸卵管通暢試驗，以免將子宮內(nèi)膜推注入腹腔。宮頸及陰道手術(shù)包括宮頸電烙、激光治療以及整形術(shù)等均應(yīng)在月經(jīng)干凈后3-7日內(nèi)進(jìn)行，以免下次月經(jīng)來潮時脫落的子宮內(nèi)膜種植在尚未愈合的手術(shù)創(chuàng)面。人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)時，吸管應(yīng)緩慢撥出，否則腔內(nèi)外壓差過大，宮腔內(nèi)血液和內(nèi)膜有隨負(fù)壓而被吸入腹腔內(nèi)的危險。（3）藥物避孕：有學(xué)者認(rèn)為長期服用避孕藥抑制排卵，可促使子宮內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少，因而經(jīng)血及內(nèi)膜碎屑逆流至腹腔的機(jī)會亦相應(yīng)減少。腺激素、炎癥、機(jī)械因素的刺激下能夠轉(zhuǎn)化，形成另一種組織，同樣可以化生為子宮內(nèi)膜，因為不在宮腔，就成了異位的自行萎縮退化以至消失。2011年05月23日16730
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王丹波主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 婦科五病區(qū) 子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥）是婦科常見病，發(fā)病率約占育齡婦女的15%左右。內(nèi)異癥雖為良性病變，但具有惡性腫瘤的生物學(xué)特性，如廣泛粘連、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及易復(fù)發(fā)等。內(nèi)異癥的惡變率平均為0.7%～1%，有學(xué)者報道高達(dá)2.5%。近年來，隨著內(nèi)異癥的發(fā)生率不斷增高，內(nèi)異癥惡變的病例數(shù)也在逐年增加，內(nèi)異癥惡變的預(yù)防、治療等問題在婦科領(lǐng)域也越來越受到重視，成為內(nèi)異癥研究的熱點問題之一。卵巢為內(nèi)異癥及其惡變的最多發(fā)器官，惡變?yōu)槁殉舶┱既坎±?6%，主要病理類型為卵巢內(nèi)膜樣癌（55.1%）和卵巢透明細(xì)胞癌（21.0%）。卵巢外內(nèi)異癥惡變可見于腸道、盆腔、陰道直腸隔、陰道、剖宮產(chǎn)疤痕等處，以腺癌為主。目前，國際公認(rèn)的內(nèi)異癥惡變的診斷標(biāo)準(zhǔn)為Sampson提出的3個條件：（1）癌組織和異位內(nèi)膜并存于同一病變；（2）二者具有組織學(xué)相關(guān)性；（3）排除其它原發(fā)腫瘤的存在。Scott在此基礎(chǔ)上補充診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：鏡下可見異位子宮內(nèi)膜向惡性移行的組織學(xué)證據(jù)。嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)使內(nèi)異癥惡變漏診多、進(jìn)行系統(tǒng)基礎(chǔ)及臨床研究的大樣本病例缺乏、基礎(chǔ)研究嚴(yán)重滯后于臨床需求。內(nèi)異癥廣泛粘連、浸潤的病理特點使內(nèi)異癥惡變行無瘤術(shù)困難，手術(shù)分期人為增加，因此，內(nèi)異癥惡變的預(yù)測及早期診斷，對改善預(yù)后具有十分重要的意義。 凡是內(nèi)異癥患者具有以下內(nèi)異癥惡變的高危因素應(yīng)加強監(jiān)測、密切隨訪，警惕內(nèi)異癥惡變的發(fā)生：（1）年齡大于50歲的絕經(jīng)年齡婦女；（2）內(nèi)異癥病程高于8年；（3）具有較高雌激水平或接受雌激素替代治療者,特別是伴肥胖者；（4）應(yīng)用達(dá)那唑治療者；（5）月經(jīng)初潮早、周期短、絕經(jīng)晚、孕產(chǎn)次低；（6）具有二惡英污染環(huán)境接觸史者。目前，內(nèi)異癥惡變尚無明確的預(yù)防措施,以下內(nèi)異癥患者的處理方案可能會有助于減少惡變的發(fā)生:①當(dāng)異位囊腫直徑＞6cm時,應(yīng)選擇手術(shù)治療；②慎用穿刺抽液方法；③高危人群根據(jù)年齡及生育要求適當(dāng)放寬根治性手術(shù)的指征；④保守性手術(shù)切除的標(biāo)本,如發(fā)現(xiàn)非典型增生或內(nèi)膜化生的病變,應(yīng)長期密切隨訪；⑤絕經(jīng)后的患者,以選擇根治性手術(shù)為宜。同時，當(dāng)內(nèi)異癥患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)時，應(yīng)注意其發(fā)生惡變的可能性：(1)卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑大于10cm或有明顯增大的趨勢;(2)于絕經(jīng)后復(fù)發(fā),疼痛節(jié)律改變,痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性腹痛;(3)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)有實性或乳頭狀結(jié)構(gòu),或病灶血流豐富;(4)血清CA125水平過高(>200 kIU/L)。（5）超聲下巧囊內(nèi)容物變得稀?。?xì)光點減少）（6）巧囊未見縮小或持續(xù)存在，但痛經(jīng)有所緩解或改善。2011年03月14日18787
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