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黃賽瓊主治醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科 門診及住院患者經(jīng)常被推薦使用曼月樂。有患者問曼月樂是什么，是新藥嗎？可以治療她目前的婦科疾病嗎？一、曼月樂是什么？左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrel?releasingintrauterinesystem，LNG?IUS）又稱曼月樂，由芬蘭赫爾辛基大學(xué)甾類性激素實(shí)驗(yàn)室和美國人口理事會(huì)國際避孕研究委員會(huì)聯(lián)合研發(fā)，于1990年首先在芬蘭上市，2000年在中國上市。曼月樂是T型環(huán)，含有左炔諾孕酮（LNG）52mg，其在子宮腔內(nèi)緩慢釋放，維持5年。曼月樂在中國獲批的適應(yīng)證為避孕和特發(fā)性月經(jīng)過多。目前在臨床上其被廣泛用于治療痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）和子宮腺肌病、預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)?！蹲笕仓Z孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)臨床應(yīng)用的中國專家共識(shí)》2019年2024年03月06日
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劉東光主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 婦科 例1.患者現(xiàn)年52歲，30歲時(shí)經(jīng)手術(shù)證實(shí)存在盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥，痛經(jīng)嚴(yán)重，口服孕三烯酮半年后痛經(jīng)消失，有再孕流產(chǎn)史。至今隨診復(fù)查，無痛經(jīng)，查血CA125正常，婦科彩超檢查未見異常，僅有道格拉斯窩觸痛、輕。例2.患者現(xiàn)年48歲，28歲時(shí)經(jīng)手術(shù)證實(shí)存在盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥，痛經(jīng)輕，間歇性月經(jīng)期口服散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療至今，有再孕流產(chǎn)史，復(fù)查血CA125正常，婦科彩超檢查提示子宮體飽滿，查體：道格拉斯窩觸痛。例3.患者現(xiàn)年42歲，25歲時(shí)經(jīng)手術(shù)證實(shí)存在盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥，痛經(jīng)重，放置曼月樂環(huán)5年后痛經(jīng)消失，取環(huán)后有再妊娠流產(chǎn)史。再放置曼月樂環(huán)至今，復(fù)查血CA125正常，婦科彩超檢查未見異常，查體：道格拉斯窩觸痛、輕。上述3位患者分別隨診17年、20年、22年，病情均無明顯進(jìn)展，其中例1和例2痛經(jīng)癥狀消失后未再出現(xiàn)，且均有治療后再妊娠流產(chǎn)史，均對(duì)生活質(zhì)量未產(chǎn)生明顯影響。啟示1.盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率可能遠(yuǎn)高于其發(fā)現(xiàn)率，輕型者發(fā)展的可能性，可能比我們大夫想象的要低。啟示2.早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位，對(duì)疾病進(jìn)展控制貢獻(xiàn)率可能更大。另外，我們也不可能都經(jīng)手術(shù)做到早診斷，盡管腹腔鏡探查術(shù)是早診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。啟示3.痛經(jīng)，無論原發(fā)還是繼發(fā)，無論有進(jìn)行性加重還是沒有；婦科檢查發(fā)現(xiàn)道格拉斯窩觸痛，無論輕還是重；婦科彩超檢查發(fā)現(xiàn)子宮球型改變。都提示可能存在子宮內(nèi)膜異位癥，應(yīng)當(dāng)引起重視，有必要進(jìn)一步檢查檢驗(yàn)（如查血CA125，子宮附件磁共振檢查，必要腹腔鏡探查），以期早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。啟示4.盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥（輕型）對(duì)生育影響不大，病人也不必因?yàn)楸辉\斷為該病而恐慌。與大夫充分溝通個(gè)人愿望，選擇適合的治療方案。啟示5.子宮內(nèi)膜異位癥患者，堅(jiān)持定時(shí)隨診，接受定時(shí)檢查，觀察病情變化，適時(shí)改變治療策略，調(diào)整工作生活節(jié)奏，改變不良的生活習(xí)慣，規(guī)律作息不熬夜，適當(dāng)適量適度運(yùn)動(dòng)，規(guī)律飲食均衡營養(yǎng)，保持良好的心態(tài)和穩(wěn)定的心境，有益于該病發(fā)展的控制。2024年03月04日104
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曹立幸主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 婦科 再次出逃的子宮內(nèi)膜-內(nèi)異癥復(fù)發(fā)管理陳彥辛海南省中醫(yī)院曹立幸（指導(dǎo)老師）廣東省中醫(yī)院F女士最近深受反復(fù)下腹墜痛、腰酸痛的困擾，她回想起前幾年因?yàn)椤案雇础奔痹\在外院做的手術(shù)，出院診斷：1、雙側(cè)卵巢巧克力囊腫破裂；2、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥III期。術(shù)后用了3個(gè)療程的藥物治療。當(dāng)時(shí)醫(yī)生說了，這個(gè)病容易復(fù)發(fā)，如果有生育考慮就盡早備孕，不然以后可能難懷孕、易流產(chǎn)；如果暫時(shí)沒有生育意愿，要規(guī)范用藥、長期管理。她當(dāng)時(shí)沒按醫(yī)生醫(yī)囑用藥，這一拖就已經(jīng)36歲了。她心里焦急犯嘀咕：“現(xiàn)在的下腹痛、腰酸痛是不是復(fù)發(fā)了？我還能懷孕嗎？這下該怎么辦？要不要再做手術(shù)?。俊盕女士在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查B超，報(bào)告提示右側(cè)附件區(qū)見囊性包塊，大小約2.5cm×2.0cm，邊界清，內(nèi)見密集點(diǎn)狀回聲，考慮右側(cè)卵巢巧克力囊腫；盆腔少量積液。醫(yī)生婦檢子宮直腸窩陷凹處可觸及一觸痛結(jié)節(jié)，右側(cè)附件區(qū)可觸及一囊性包塊，有壓痛。腫瘤標(biāo)志物CA12585.6U/mL，AMH1.02ng/ml?？紤]右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)。輾轉(zhuǎn)了當(dāng)?shù)貛准裔t(yī)院，建議都是要二次手術(shù)。F女士身心俱疲，害怕再次手術(shù)，懷著惴惴不安的心情來到省中醫(yī)院婦科就診，F(xiàn)女士緊張地問婦科醫(yī)生：“醫(yī)生，我這個(gè)問題嚴(yán)重嗎？為什么這個(gè)病容易復(fù)發(fā)？是不是要再做一次手術(shù)？我還能再懷孕嗎？如果不要孩子，但至少解決我的疼痛問題？我該怎么辦呢？”一連串的問題讓F女士著急上火。醫(yī)生安撫情緒后和F女士詳談：“內(nèi)異癥雖易復(fù)發(fā)，但也是可控的疾病。如果你不管它，它就會(huì)“卷土重來”，會(huì)降低生殖能力。但也不用太擔(dān)心，目前暫時(shí)也不需要二次手術(shù)也可以，如果有生育要求，就要盡快借助生殖技術(shù)之力；如果沒有生育要求，遵守醫(yī)囑，按時(shí)復(fù)查，規(guī)律生活，調(diào)整心態(tài)，病情就能控制。”聽完醫(yī)生的建議，F(xiàn)女士重拾信心，規(guī)范治療，在醫(yī)生的幫助下，制定了中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，1個(gè)月后F女士就喜笑顏開，3個(gè)月后基本癥狀已改善。1、什么是內(nèi)異癥復(fù)發(fā)？內(nèi)異癥復(fù)發(fā)是指患者經(jīng)過手術(shù)和規(guī)范的藥物治療，病灶減滅或縮小，癥狀消除或緩解、達(dá)到臨床完全緩解，并持續(xù)半年后，再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)到治療前水平或加重，或者再次出現(xiàn)內(nèi)異癥病灶的證據(jù)，視為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的病灶會(huì)導(dǎo)致生育力持續(xù)受損、反復(fù)慢性盆腔痛及附件包塊再次出現(xiàn)等。2、為什么內(nèi)異癥易復(fù)發(fā)？內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確，早期隱匿、病灶廣泛、癥狀各異、不可治愈。盡管它為良性疾病但具有侵襲性，內(nèi)異癥屬于激素依賴性疾病，在位內(nèi)膜類似“種子”，在特定環(huán)境下就可以在盆腹腔播散、種植，形成病灶。手術(shù)雖是一把利刃，但“斬草”卻難以“除根”，活躍的“種子”會(huì)在特定情況下“春風(fēng)吹又生”。藥物雖可控制，但新發(fā)病灶似乎“防不勝防”。復(fù)發(fā)的病灶會(huì)導(dǎo)致生育力持續(xù)受損、反復(fù)慢性盆腔痛及附件包塊再次出現(xiàn)需要二次手術(shù)等。無論疼痛的復(fù)發(fā)還是卵巢巧克力囊腫包塊的復(fù)發(fā)，時(shí)間最短3個(gè)月，也可在多年后發(fā)生。流行病學(xué)調(diào)查顯示，76%的內(nèi)異癥患者在25～45歲發(fā)病，生育期雌孕激素在旺盛水平，也是內(nèi)異癥高發(fā)、復(fù)發(fā)的時(shí)段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2年的復(fù)發(fā)率在20%左右，5年的復(fù)發(fā)更高達(dá)40%～50%。3、哪些患者屬于復(fù)發(fā)高危人群？?患病年齡輕?既往內(nèi)異癥治療史?高BMI（18.5-23.9屬于正常，＞24屬于超重；BMI＝體重（kg）/身高（m2））?分期重（Ⅲ、Ⅳ期）?初次手術(shù)不徹底?嚴(yán)重痛經(jīng)?深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）?術(shù)后未予藥物治療?合并子宮腺肌病等4、如何預(yù)防內(nèi)異癥復(fù)發(fā)？內(nèi)異癥目前被醫(yī)學(xué)界稱為是“慢性病”、“可管理的疾病”。既然可管理，并不是要否認(rèn)其復(fù)發(fā)的特性，而是要采用一種更積極、更有計(jì)劃、更整體、更有序的治療模式，更強(qiáng)調(diào)術(shù)后的整體管理和綜合治療。作為患者，應(yīng)該怎么做呢？{首先，當(dāng)出現(xiàn)反復(fù)痛經(jīng)、反復(fù)慢性盆腔痛、性交痛或性交后疼痛；亦或者多次B超提示卵巢囊腫，考慮巧克力囊腫；又或者是備孕多時(shí)失敗等，應(yīng)積極尋求專業(yè)婦科醫(yī)生的幫助。尤其是青春期發(fā)病早期病情隱匿，治療關(guān)口的前移對(duì)生育力的保護(hù)有重要意義。{其次，重視初始治療。初始治療要遵醫(yī)囑，醫(yī)生會(huì)根據(jù)年齡、疾病分期、生育力、生育要求和患者意愿，個(gè)體化制定治療方案。簡單而言，就是因人而設(shè)，因病而定。如以痛經(jīng)或盆腔痛為主，重在減輕和消除疼痛；青春期少女，要保護(hù)生育力、延緩進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)；有生育要求的育齡期女性，中西醫(yī)雙管齊下，助力“懷得上、保得住、生得下”；沒有生育要求者，要預(yù)防復(fù)發(fā)。{再者，如果在“嚴(yán)防死守”過程中，還是復(fù)發(fā)了，不要緊張，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情制定一套合理的治療方案，藥物治療還是首選。并不是所有復(fù)發(fā)的內(nèi)異癥都需要二次手術(shù)，還是因人而異，根據(jù)患者有無生育要求區(qū)別治療。{預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物雖有多種，簡單理解就是可降低在位內(nèi)膜“種子”活性的幾類“滅活劑”，只是作用源頭有所區(qū)別，各取其長，盡避其短。不必糾結(jié)藥物的選擇，專業(yè)的事請(qǐng)交給專業(yè)的人來做，遵醫(yī)囑按時(shí)用藥、定期監(jiān)測。5、預(yù)防復(fù)發(fā)，中醫(yī)中藥有作用嗎？既然是“慢性病”，中醫(yī)中藥那是當(dāng)仁不讓，也被納入2021年第三版的《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南》。手術(shù)是切除病灶，西藥的作用是“滅活”在位內(nèi)膜“種子”，中醫(yī)中藥的作用則側(cè)重在改變發(fā)病環(huán)境?！昂畡t溫之、熱則寒之、瘀則通之、痰則化之”，避免“盆腔沙塵暴”的再發(fā)生；同時(shí)中醫(yī)中藥還可以治病與調(diào)經(jīng)、助孕共舉，改變“荊棘”之地，調(diào)膜養(yǎng)泡，針對(duì)需要助力妊娠。陳彥辛：海南省中醫(yī)院婦科主治中醫(yī)師，碩士研究生學(xué)歷，畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學(xué)。海南省醫(yī)學(xué)會(huì)婦科微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)委員、海南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)。擅長：月經(jīng)病、生殖系統(tǒng)炎癥、異常子宮出血、宮腔粘連、盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、圍絕經(jīng)期綜合征、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕癥等婦科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師承海南省名老中醫(yī)傅汝梅主任，善于運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)方調(diào)治婦科病，如孕前及產(chǎn)后調(diào)理，妊娠咳嗽等。主持省級(jí)自然科學(xué)基金1項(xiàng)，參與省級(jí)、廳級(jí)課題3項(xiàng)。曹立幸：博士，博士后，廣東省中醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師。擅長：婦科疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療，如痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、不孕等常見疑難疾病的綜合診治。臨床經(jīng)方與時(shí)方相結(jié)合，內(nèi)服外治療法相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，多途徑診治疑難病癥，取得良好的效果。世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事,古代經(jīng)典名方臨床研究專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事；中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)圍手術(shù)期專業(yè)委員會(huì)常委，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)圍手術(shù)期專委會(huì)主任委員；廣東省針灸學(xué)會(huì)切脈針灸專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)委員會(huì)委員。廣州中醫(yī)藥大學(xué)“千百十”人才，第二臨床醫(yī)學(xué)院“拔尖計(jì)劃”人才。國家自然基金、教育部學(xué)位論文、科技獎(jiǎng)勵(lì)等評(píng)審專家。主持和參加國家自然基金、國家科技支撐計(jì)劃、省部級(jí)等各級(jí)科研項(xiàng)目40余項(xiàng)。主編、參編專著10余部。發(fā)表專業(yè)期刊學(xué)術(shù)論文100余篇。獲得科研成果獎(jiǎng)。培養(yǎng)博士、碩士研究生30余名，連續(xù)榮獲“導(dǎo)師工作質(zhì)量評(píng)估優(yōu)秀個(gè)人”。為中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新發(fā)展做出貢獻(xiàn)。2024年02月05日75
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 能做手術(shù)嗎？ 占位要看你是什么站位呀，對(duì)吧，看什么性質(zhì)呢啊，你是懷疑惡性的呢，還是一個(gè)良性的，那這個(gè)得就說是這個(gè)其實(shí)跟你怎么認(rèn)為異郁癥的治療關(guān)系并不大啊，一方面就是你子宮內(nèi)膜異位癥到底需不需要治療，這個(gè)得具體看，二一個(gè)就是在你其他系統(tǒng)，包括肺部，包括有的人還有心臟病，還有高血壓，這種在微手術(shù)期有什么注意事項(xiàng)啊，那個(gè)是要聯(lián)合，比如說呼吸科，麻醉科以及會(huì)診啊，然后規(guī)避在你治療子宮內(nèi)膜異郁癥手術(shù)的為手術(shù)期，它一些內(nèi)科合并的情況啊，這個(gè)就是這個(gè)就是在手術(shù)期要有一個(gè)多多學(xué)科的一個(gè)一個(gè)溝通。 脆弱的心。他是。2024年01月09日113
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楊慧云主任醫(yī)師 宜興市人民醫(yī)院 婦科 地諾孕素是一種混合孕激素，與天然產(chǎn)生的黃體酮相似，對(duì)子宮內(nèi)膜有益，在中國藥典里面申請(qǐng)的適應(yīng)癥只有子宮內(nèi)膜異位癥。1.地諾孕素是一個(gè)特殊類型的孕激素理想的孕激素應(yīng)在預(yù)防內(nèi)膜增生的同時(shí)不抵消雌激素對(duì)血管的保護(hù)作用。地諾孕素（DNG）是最早德國公司研發(fā)的新一代人工合成孕激素，19-去甲基睪酮的衍生物，其作用更接近于天然孕酮，因此被看作為第四代孕激素，DNG與孕酮受體的結(jié)合具有高選擇性，與其他甾體激素受體基本不結(jié)合，故無雄激素、雌激素、糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素活性，對(duì)雌激素、糖、鹽、脂代謝的影響微乎其微，且DNG還具有較強(qiáng)的抗雄激素效應(yīng)，有利于減輕痤瘡及皮脂溢出等常見不良反應(yīng)，由于DNG無抗雌激素活性，不會(huì)抵消雌激素對(duì)血管壁的保護(hù)作用，不影響雌二醇的血管舒張作用，因而不影響雌激素對(duì)心血管的保護(hù)作用。2.用法用量簡單方便地諾孕素每片2mg，每天一片、用水沖服，不用間斷，最好同一時(shí)間服用，使機(jī)體維持一個(gè)均衡的血藥濃度，餐后或者空腹均可。藥片必須連續(xù)服用，無論是否出現(xiàn)陰道出血。如服用完一盒，即開始服用下一盒，不要間斷?？捎谠陆?jīng)周期的任意一天開始使用。在開始治療前需停用任何激素避孕方法。地諾孕素本身并不具有充分的避孕的作用，所以說不能拿它來避孕。如需避孕，應(yīng)使用非激素避孕法（如避孕套屏障避孕法）。在漏服、嘔吐和/或腹瀉（如果在服藥后3-4小時(shí)內(nèi)發(fā)生）時(shí)，地諾孕素片療效減弱。在漏服1片或多片的情況下，一旦想起，患者應(yīng)盡快服用1片，然后應(yīng)該在第二天按既往服藥時(shí)間繼續(xù)服用。因嘔吐或腹瀉導(dǎo)致藥片未能吸收，也應(yīng)補(bǔ)服。3.不良反應(yīng)有哪些呢？藥物不良反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)在用藥后的第一個(gè)月最常見，隨治療的持續(xù)而逐漸減少。最常見是點(diǎn)滴出血、不規(guī)則出血，或月經(jīng)周期的改變，當(dāng)然少數(shù)人有可能會(huì)出現(xiàn)閉經(jīng)。除了月經(jīng)改變之外，其它的一些不良反應(yīng)，包括頭痛、乳房的脹痛不適，或者是抑郁狀態(tài)。4.地諾孕素使用之后，會(huì)不會(huì)抑制排卵？在使用地諾孕素的過程當(dāng)中，有大多數(shù)的患者，排卵是受到抑制的，也就是因?yàn)殚L期小劑量的孕激素的持續(xù)作用，會(huì)形成一個(gè)負(fù)反饋，它作用于垂體、下丘腦、卵巢軸之后，就會(huì)影響這個(gè)排卵。但是它抑制排卵的這個(gè)效果是遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于口服避孕藥的，所以它不能作為一個(gè)避孕藥來使用。5.藥物禁忌癥藥物的禁忌癥與其它的孕激素一樣，首先對(duì)于藥物本身或者藥物的輔助成分過敏的人是肯定不能用的，再有原因不明的陰道流血的患者是禁忌的，妊娠期、哺乳期、兒童及老年人是禁忌癥。所有的孕激素都是不適用于有嚴(yán)重肝病的，或者是肝臟良惡性腫瘤等肝功能特別差的。除此之外，出現(xiàn)了血管病變的糖尿病患者也不建議使用；還有就是正在患有動(dòng)靜脈的栓塞性的疾病及心血管疾病的，比如說心梗、腦血管意外、缺血性心臟病等都是禁忌的。另外，高血壓患者，若血壓控制在正常范圍內(nèi)，是可以用的。比如說有深靜脈血栓形成，有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者也是要注意，要謹(jǐn)慎使用。另外地諾孕素片輔料中含有乳糖一水合物，對(duì)于罕見的遺傳性半乳糖不耐受，或拉普乳糖酶缺乏，或者是葡萄糖半乳糖吸收不良的那些患者，不建議使用。2024年01月01日520
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徐萍主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 經(jīng)常有患者問，又不是什么高血壓糖尿病，怎么子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）也要長期吃藥？其實(shí)，內(nèi)異癥確實(shí)應(yīng)該被視為像高血壓一樣的“慢性病”，內(nèi)異癥是一種雌激素依賴性疾病，所以只要卵巢功能尚未衰竭，疾病就有復(fù)發(fā)可能性，因此，內(nèi)異癥手術(shù)后若未啟動(dòng)長期藥物管理，則復(fù)發(fā)率很高，年累積復(fù)發(fā)率以每年10%左右的比率逐年上升。而重復(fù)手術(shù)又會(huì)進(jìn)一步影響卵巢功能，帶來盆腔粘連、不孕的后果，且復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥往往合并深部浸潤型病灶，累及周圍腸管甚至膀胱輸尿管等泌尿系統(tǒng)，手術(shù)并發(fā)癥也增加，所以需要長期使用藥物控制病情，避免重復(fù)手術(shù)，爭取一生只做一次手術(shù)。但藥物治療停藥后癥狀通常很快復(fù)發(fā)，因此，長期維持治療尤其重要，內(nèi)異癥患者要做好“打持久戰(zhàn)”的準(zhǔn)備！近年來，醫(yī)學(xué)界針對(duì)內(nèi)異癥的診斷和治療模式發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，診斷由手術(shù)病理確診診斷后啟動(dòng)藥物治療，轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙谂R床診斷后即開啟經(jīng)驗(yàn)性藥物治療；而治療策略也已經(jīng)從直接手術(shù)、藥物短期治療的模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樗幬镩L期治療、適時(shí)手術(shù)的模式。內(nèi)異癥需要吃藥到什么時(shí)候？選擇藥物有何注意事項(xiàng)？一般來說，內(nèi)異癥患者需要一直吃藥到絕經(jīng)為止。在可能長達(dá)幾十年的藥物治療時(shí)間里，橫跨青春期、育齡生育期、圍絕經(jīng)期，在不同的階段藥物治療的目標(biāo)各有側(cè)重，藥物選擇也可能有所不同。青春期內(nèi)異癥長期管理的目標(biāo)是控制疼痛、保護(hù)生育、延緩進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)。解決疼痛是青少年內(nèi)異癥的主要問題，另外要注意保護(hù)生育力，和不影響生長發(fā)育。育齡期內(nèi)異癥患者長期管理的目標(biāo)是緩解疼痛，保護(hù)、指導(dǎo)和促進(jìn)生育及預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙史）的患者，不再建議使用口服避孕藥。圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥的長期管理需關(guān)注與內(nèi)異癥相關(guān)的腫瘤，特別是警惕內(nèi)異癥惡變的風(fēng)險(xiǎn)，圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者年齡較大，合并癥較多，選擇藥物需要注意其安全性。內(nèi)異癥患者長期服用藥物，會(huì)不會(huì)對(duì)身體有什么影響？長期藥物管理首選的一線口服藥物主要包括復(fù)方短效口服避孕藥（COC）以及孕激素類藥物。COC對(duì)40歲以上的患者或是存在高危因素（如冠心病、高血壓、血栓史及吸煙史）的患者，血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，不建議長期使用；而孕激素類藥物最常用的是地諾孕素和地屈孕酮，前者抑制排卵，能縮小內(nèi)異癥病灶并很好的控制疼痛癥狀，后者的優(yōu)勢是不抑制排卵，能在控制病情的同時(shí)進(jìn)行試孕，提高妊娠率。從適合長期服用、安全性高方面考慮，更推薦使用孕激素類的地屈孕酮進(jìn)行全年齡段子宮內(nèi)膜異位癥的全程管理。地屈孕酮是一種經(jīng)過紫外線照射形成的孕酮，生物利用度高，且具有單純?cè)屑に鼗钚?，無雌激素、雄激素或鹽皮質(zhì)激素活性，對(duì)肝臟功能影響小，不引起骨質(zhì)疏松，是內(nèi)異癥長期藥物治療的安心之選?？诜屑に乇弧蹲訉m內(nèi)膜異位癥的臨床診斷和早期管理——亞洲專家共識(shí)》2022年》1推薦用于內(nèi)異癥的一線治療和長期治療的優(yōu)先選擇。其中地屈孕酮被《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）2021年》2推薦為內(nèi)異癥的一線治療藥物。地屈孕酮為何長期服用安全，可用于內(nèi)異癥全程治療？研究證實(shí)，地屈孕酮可以減輕痛經(jīng)，引起異位內(nèi)膜萎縮，抑制炎癥、縮小并消除病灶，有利于控制內(nèi)異癥病情的發(fā)展。對(duì)于青春期女性，首先地屈孕酮不含雌激素，不會(huì)刺激內(nèi)異癥病灶植入或者加重內(nèi)異癥的風(fēng)險(xiǎn)；年輕女性HPO軸精細(xì)調(diào)節(jié)尚未成熟，HPO軸即下丘腦-垂體-卵巢軸，維持女性生理周期，支持女性重要第二性征，地屈孕酮對(duì)HPO軸無抑制或抑制較輕，不影響卵巢功能的建立。對(duì)于育齡期女性，不抑制排卵，對(duì)于疑有黃體功能不足者黃體期使用地屈孕酮還可能提高自然受孕率。對(duì)于40歲以上女性而言，地屈孕酮不增加靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，安全性更佳。對(duì)于圍絕經(jīng)期女性，不含雌激素的地屈孕酮不會(huì)增加乳腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于代謝無不良影響，不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，此外還有降低腫瘤標(biāo)志物等優(yōu)勢。最后提醒大家選擇原研的荷蘭進(jìn)口地屈孕酮，安全性更有保障。因?yàn)樵兴幬锏纳鲜羞^程須提交正規(guī)的藥理毒理試驗(yàn)數(shù)據(jù)，以及一期二期三期臨床研究數(shù)據(jù)，經(jīng)過嚴(yán)格審核之后才能夠上市，而且上市后的安全性數(shù)據(jù)積累更多，可以充分暴露出潛在的安全性問題，例如原研地屈孕酮已經(jīng)在全球上市超過60年，在中國上市近20年，可以說其安全性完全值得信賴。1.KimMR,ChapronC,R?merT,etal.ClinicalDiagnosisandEarlyMedicalManagementforEndometriosis:ConsensusfromAsianExpertGroup.Healthcare(Basel).2022;10(12):2515.2.子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）.中華婦產(chǎn)科雜志,2021,56(12):812-8242023年10月10日598
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任彤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 呃，內(nèi)溢癥根治方法適合絕經(jīng)吧？內(nèi)遺癥絕經(jīng)后惡變率高嗎？強(qiáng)囊能突入絕經(jīng)嗎？是這樣啊，子宮內(nèi)膜異位癥最好的治療方法第一是懷孕，第二是絕經(jīng)啊，懷孕以后啊就不疼了，那絕經(jīng)以后呢？哎，也不疼了。 那如果你沒懷不懷孕也不絕經(jīng)，那我們用假孕療法和假絕經(jīng)療法，每個(gè)月打一針及二缺啊，實(shí)際上就是假絕經(jīng)療法，那打完針以后呢，子宮縮小哈，我們可以上環(huán)，叫蔓月樂，也可以口服。 呃，定諾因素啊，叫胃散寧，當(dāng)然40歲之前呢，也可以口服避孕藥啊。 呃，40歲以后呢，口服孕激素啊，也可以啊，控制內(nèi)膜抑郁癥的復(fù)發(fā)。 那絕經(jīng)以后內(nèi)膜抑郁癥個(gè)病的概率呢，不高啊，在百分之以下啊，所以不用太擔(dān)心。2023年09月30日165
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邵珺主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）迄今沒有治愈的方法，盡管有明確的病灶，似乎可以一切了之，但多年與之斗爭的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，異位的子宮內(nèi)膜異常“頑強(qiáng)”，不僅藥物治療難以趕盡殺絕，手術(shù)后仍然有較高的復(fù)發(fā)率，因此當(dāng)前普遍的觀點(diǎn)是，應(yīng)該把它當(dāng)成像高血壓、糖尿病一樣的慢性病進(jìn)行長期藥物治療。選對(duì)藥物是打贏持久戰(zhàn)的關(guān)鍵。考慮到服藥的長期性，在保證療效的基礎(chǔ)上，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注藥物的安全耐受性，避免短期和長期的副作用。常用的內(nèi)異癥藥物治療包括五大類：非甾體類抗炎藥、復(fù)方口服避孕藥、GnRH-a（促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑）、口服孕激素和中成藥。其中，非甾體類抗炎藥屬于“非激素治療”，復(fù)方口服避孕藥、GnRH-a（促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑）、口服孕激素屬于“激素治療”。本文為廣大姐妹盤點(diǎn)這些藥物的作用機(jī)制和優(yōu)缺點(diǎn)及指南推薦，以供參考。一、非甾體類抗炎藥（NSAID）機(jī)制：如吲哚美辛、布洛芬，屬于解熱鎮(zhèn)痛藥，主要通過抑制前列腺素的合成，減輕疼痛癥狀。特點(diǎn)：僅能緩解痛經(jīng)，對(duì)異位病灶沒有治療作用，不能延緩內(nèi)異癥的進(jìn)展。由于可引起胃痛等不良反應(yīng)，長期應(yīng)用要警惕消化道潰瘍的可能。指南如何推薦：《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）2021年》推薦與孕激素或COC聯(lián)用1，但不能延緩內(nèi)異癥的進(jìn)展，不建議僅用非甾體類抗炎藥止痛。建議非甾體抗炎藥只能作為子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)盆腔疼痛的附加短期治療1。二、復(fù)方口服避孕藥機(jī)制：補(bǔ)充外源性雌激素和孕激素，通過負(fù)反饋機(jī)制減少內(nèi)源性雌激素的分泌，抑制排卵、抑制子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜的增生。?特點(diǎn)：通過抑制HPO軸，形成體內(nèi)低雌環(huán)境，有避孕作用，有避孕需要的可以考慮。偶有消化道癥狀或肝功能異常，40歲以上或有高危因素者要警惕血栓的風(fēng)險(xiǎn)。指南如何推薦：《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）2021年》推薦可連續(xù)或周期用藥1。由于干擾體內(nèi)雌激素水平，年齡大于40歲、吸煙或心肌梗死、中風(fēng)或靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加的女性來說是禁忌1。乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等人群禁用。三、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）作用機(jī)制：直接作用于性激素分泌控制中心，阻斷女性性腺功能，使卵巢激素分泌減少至絕經(jīng)后水平，造成“藥物絕經(jīng)”。特點(diǎn)：有效使得異位子宮內(nèi)膜萎縮，病灶縮小。但因雌激素水平低于生理需求，出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、出汗、陰道干澀、情緒不穩(wěn)定、失眠、性欲減退、關(guān)節(jié)疼痛及骨質(zhì)疏松。首次給藥初期，具有“點(diǎn)火效應(yīng)”----即初次給藥后2周左右出現(xiàn)異常子宮出血。指南如何推薦：《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）2021年》建議用3~6個(gè)月或更長時(shí)間?！蹲訉m內(nèi)膜異位癥的臨床診斷和早期管理——亞洲專家共識(shí)》2建議GnRH激動(dòng)劑僅作為一些特殊的患者的一線短期治療。四、口服孕激素作用機(jī)制：口服孕激素如地屈孕酮、地諾孕素、甲羥孕酮等，直接作用于異位病灶的孕激素受體，抑制細(xì)胞增殖，發(fā)揮抗炎癥反應(yīng)及抗血管生成等作用。同時(shí)抑制病灶內(nèi)雌激素生成。特點(diǎn)：有效縮小子宮內(nèi)膜異位病灶，安全性好，其中地屈孕酮不抑制排卵，且促進(jìn)內(nèi)異癥患者受孕，是目前唯一一種內(nèi)異癥患者可以在試孕期間使用的激素類藥物。因不含雌激素，不影響女性激素內(nèi)分泌的自然規(guī)律，長期服用安全耐受性好。指南如何推薦：在臨床診斷為子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)盆腔疼痛的治療中，孕激素是早期管理的一線藥物選擇。與復(fù)方口服避孕藥（COCs)相比，口服孕激素通常是更好的選擇，因?yàn)樗鼈兊陌踩愿?。?五、中藥《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）2021年》指出中藥可以有效緩解痛經(jīng)癥狀3。?總結(jié)?每個(gè)人的病情和個(gè)人情況千差萬別，請(qǐng)您選擇正規(guī)醫(yī)院就診，相信醫(yī)生的判斷和建議，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，堅(jiān)持治療和復(fù)診，和病魔做長期斗爭才能戰(zhàn)勝這個(gè)頑固的疾病。1.?子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）.中華婦產(chǎn)科雜志,2021,56(12):812-824.2.?KimMR,ChapronC,R?merT,etal.ClinicalDiagnosisandEarlyMedicalManagementforEndometriosis:ConsensusfromAsianExpertGroup.?Healthcare(Basel).2022;10(12):2515.3.?宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）.中華婦產(chǎn)科雜志,2021,56(12):812-824.??2023年09月26日177
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張林東副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 婦科 我手術(shù)都做了，為什么還要一直吃藥呢？內(nèi)異癥是慢性復(fù)發(fā)性疾病，經(jīng)過規(guī)范的手術(shù)和藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后，2年平均復(fù)發(fā)率為20%（0~89%）、5年平均復(fù)發(fā)率為50%（15%~56%），保守性手術(shù)沒有切除干凈的舊病灶再次生長新生病灶通過月經(jīng)期經(jīng)血逆流再次侵犯組織和器官、繼續(xù)生長，做好預(yù)防，是減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的最好方法1。手術(shù)后繼續(xù)長期吃藥的目的，一則繼續(xù)鞏固手術(shù)療效，二則可以預(yù)防復(fù)發(fā)，避免疾病進(jìn)展和再次手術(shù)。我們通過這些方式可以幫助診斷子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)臨床癥狀?（如痛經(jīng)?、盆腔痛）影像學(xué)檢查（如超聲?、?MRI），?清中分??平檢測如腫瘤125腹腔鏡檢查，另外我們新版指南推薦經(jīng)驗(yàn)性治療。有以下癥狀要高度懷疑內(nèi)異癥慢性盆腔痛≥6個(gè)月周期性痛經(jīng)影響日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量性交過程中或性交后深部疼痛：性交痛月經(jīng)周期相關(guān)的或周期性的胃腸道癥狀：排便痛月經(jīng)周期相關(guān)的泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)癥狀：血尿或排尿痛或咯血與以上1種或多種情況相關(guān)的不孕手術(shù)后如何長期管理、如何隨訪？????根據(jù)每個(gè)人的具體情況遵醫(yī)囑進(jìn)行治療和復(fù)診。一般情況下，建議手術(shù)后一年內(nèi)謹(jǐn)遵醫(yī)囑密切隨訪以鞏固手術(shù)效果，控制疾病進(jìn)展。一般會(huì)在術(shù)后常規(guī)檢查，盆腔超聲檢查，卵巢腫瘤標(biāo)志物、卵巢功能的全面檢查，以了解手術(shù)后恢復(fù)情況。內(nèi)異癥的長期管理應(yīng)最大化發(fā)揮藥物治療的作用。內(nèi)異癥的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、復(fù)方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH a）及中藥五大類。因內(nèi)異癥無法治愈，藥物治療需有效并安全，持續(xù)使用到絕經(jīng)或計(jì)劃妊娠時(shí)；計(jì)劃妊娠的患者完成生育后，應(yīng)盡快繼續(xù)恢復(fù)藥物長期管理。藥物治療以長期堅(jiān)持為目標(biāo)，選擇療效好、耐受性好的藥物。????????????藥物的種類：1.NSAID（止疼藥）：作用機(jī)制：（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制淋巴細(xì)胞活性和活化的T淋巴細(xì)胞的分化，減少對(duì)傳入神經(jīng)末梢的刺激；（3）直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放。副作用：主要為胃腸道反應(yīng)，偶有肝腎功能異常。長期應(yīng)用要警惕胃潰瘍的可能。2.口服避孕藥（COC）：作用機(jī)制：抑制排卵；負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，形成體內(nèi)低雌激素環(huán)境。副作用：偶有消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的風(fēng)險(xiǎn)。?3.孕激素作用機(jī)制：可引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，同時(shí)可負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢軸。副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀及肝功能異常其中：地屈孕酮的治療機(jī)制主要是直接作用于異位病灶的孕激素受體，抑制細(xì)胞增殖、血管神經(jīng)生長和炎癥反應(yīng)、降低病灶局部的雌激素水平，從而縮小病灶，預(yù)防復(fù)發(fā)。它對(duì)全身的性激素分泌和調(diào)節(jié)影響很小，不抑制排卵。此外它對(duì)正常的在位子宮內(nèi)膜具有滋養(yǎng)和調(diào)理作用，促進(jìn)受精卵的著床。既能抑制病灶生長，又能促進(jìn)懷孕。4.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。作用機(jī)制：宮腔內(nèi)局部緩釋高濃度孕激素（20ug/d），使子宮內(nèi)膜、肌層與血清之間出現(xiàn)較高的藥物濃度梯度差，誘發(fā)子宮內(nèi)膜腺體萎縮，子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化轉(zhuǎn)變。局部孕激素濃度穩(wěn)定，一次置入，5年使用，適合有子宮腺肌癥并避孕需求人群。且不影響卵巢性激素分泌水平，全身副作用少。????????????副作用：?早期陰道不規(guī)則點(diǎn)狀出血。5.GnRH-a、作用機(jī)制：下調(diào)垂體功能，造成暫時(shí)性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。也可在外周與GnRH-a受體結(jié)合抑制在位和異位內(nèi)膜細(xì)胞的活性。造成低雌激素狀態(tài)——“假絕經(jīng)法”、“藥物性垂體/卵巢切除”。副作用主要是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期應(yīng)用則有骨質(zhì)丟失的可能。為何要長期管理①內(nèi)異癥的病因不明或病因難以去除，經(jīng)血逆流的現(xiàn)象也很常見，保守性手術(shù)后容易復(fù)發(fā)、難以根治。?②內(nèi)異癥具有易侵襲的類似惡性腫瘤的生物學(xué)行為，常常累及腸管、泌尿系統(tǒng)等重要器官，手術(shù)難以徹底。③內(nèi)異癥可以發(fā)生癌變，可以危及患者的生命。④內(nèi)異癥應(yīng)被視為“慢性病”，需要長期管理計(jì)劃，使用藥物控制病情，避免重復(fù)手術(shù)操作。?怎樣長期管理內(nèi)異癥應(yīng)被看作是慢性疾病，就像糖尿病、高血壓、多囊卵巢綜合征一樣全周期管理才是關(guān)鍵需要制定終身管理計(jì)劃，以最大化藥物治療為目標(biāo)，避免重復(fù)的外科手術(shù)醫(yī)生需要做的——·堅(jiān)持以臨床問題為導(dǎo)向，以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療·明確長期管理的目標(biāo)：重在減輕和消除疼痛、促進(jìn)和保護(hù)生育能力、降低和減少復(fù)發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變，提高患者的生命質(zhì)量·規(guī)范手術(shù)的時(shí)機(jī)、術(shù)式的選擇，重視術(shù)后的綜合治療、長期管理，使患者的手術(shù)獲益最大化、手術(shù)損傷最小化·提高患者的生命質(zhì)量，分年齡階段管理，解決不同年齡階段最主要的臨床問題?減輕內(nèi)異癥疼痛癥狀，避免內(nèi)異癥反復(fù)手術(shù)，提高內(nèi)異癥生活質(zhì)量怎樣預(yù)防內(nèi)異癥？·生活方式12詞要牢記：合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒，心理平衡；經(jīng)行性止，寒暖適宜，勞逸結(jié)合，記在心里；兩性警惕，勿亂勿穢，忌早忌頻，不適隨診2023年09月25日188
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歐陽一芹副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 來自于云南劍川縣的趙女士，因反復(fù)痛經(jīng)伴周期性的大便異常，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮深部子宮內(nèi)膜異位癥累及直腸，因手術(shù)困難她不遠(yuǎn)萬里來到上海求治。???經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者合并存在卵巢子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、深部內(nèi)異癥，子宮后傾固定，深部病灶能通過肛指檢查，在距離肛門口7cm左右，直腸前壁捫及，突向腸腔。???因手術(shù)難度大，南院深部內(nèi)異癥MDT團(tuán)隊(duì)（婦科、胃腸科、泌尿外科）共同做了一個(gè)充分的手術(shù)預(yù)案。術(shù)中所見???術(shù)前放置雙側(cè)輸尿管支架，切除子宮雙側(cè)輸卵管及卵巢囊腫。???打開陰道直腸間隔，于直腸表面切除深部病灶。???術(shù)中發(fā)現(xiàn)病癥累及直腸肌層。行直腸腸面修補(bǔ)后，行回腸造瘺。???患者術(shù)后第2天造瘺口腸道功能恢復(fù)正常。????術(shù)后1周體溫平穩(wěn)后出院。2023年08月08日76
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