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孟彬主任醫(yī)師 浙江省榮軍醫(yī)院 超聲介入科 定義與概述子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis）是一種良性但具侵襲性的婦科疾病，其特征是子宮內(nèi)膜樣組織生長(zhǎng)在子宮腔外的地方。這些異位的內(nèi)膜組織會(huì)周期性地增厚、分解并出血，類似于子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期中的變化，但因其位置異常，血液無(wú)法通過(guò)正常途徑排出體外，導(dǎo)致局部炎癥、疼痛和粘連。子宮腺肌癥（Adenomyosis）是子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊形式，其特征是子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)侵入子宮肌層，導(dǎo)致子宮增大和疼痛。子宮腺肌癥常與子宮內(nèi)膜異位癥同時(shí)存在，表現(xiàn)出類似的癥狀和病理機(jī)制。流行病學(xué)子宮內(nèi)膜異位癥影響全球約10%的育齡女性，患病率在30-40歲之間的女性中最高。子宮腺肌癥的確切患病率不明，但在接受子宮切除術(shù)的女性中，其發(fā)生率可高達(dá)15-20%。實(shí)際患病人數(shù)可能被低估，因?yàn)樵S多女性的癥狀較輕微或未能及時(shí)得到正確診斷。臨床意義子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥不僅會(huì)導(dǎo)致劇烈的疼痛，還會(huì)引起不孕、慢性疲勞和情緒障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。它們是導(dǎo)致女性慢性盆腔疼痛和不孕的主要原因之一。由于這些疾病的癥狀與其他多種疾病相似，診斷常常被延誤，導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的延遲。盡管目前的治療方法能夠有效緩解癥狀，但其復(fù)發(fā)率高，且治療效果因人而異。病因和病理機(jī)制經(jīng)血逆流理論經(jīng)血逆流理論提出，月經(jīng)期間，部分經(jīng)血通過(guò)輸卵管逆流進(jìn)入盆腔，將子宮內(nèi)膜細(xì)胞帶入盆腔并種植在其他組織上。這一理論得到了一些研究的支持，但并不能解釋所有的病例。例如，有些女性經(jīng)血逆流但并未患病，說(shuō)明還有其他因素在起作用。免疫系統(tǒng)異常子宮內(nèi)膜異位癥患者的免疫系統(tǒng)可能存在異常，使得身體不能有效識(shí)別和清除異位的內(nèi)膜組織。這些異常可能包括自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）功能下降和巨噬細(xì)胞功能異常。免疫系統(tǒng)的異?？赡苁沟卯愇坏膬?nèi)膜組織得以存活和生長(zhǎng)，導(dǎo)致慢性炎癥和病變。遺傳因素研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥具有一定的家族聚集性，表明遺傳因素在其發(fā)病中起重要作用。某些基因變異，如ESR1和VEGF基因，與子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。家族中有子宮內(nèi)膜異位癥病史的女性，其患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。淋巴或血液傳播一些研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜細(xì)胞可能通過(guò)淋巴系統(tǒng)或血液循環(huán)傳播到身體其他部位，這可以解釋在遠(yuǎn)離盆腔的部位發(fā)現(xiàn)異位病灶的情況。這一理論可以解釋一些罕見(jiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥病例，如肺部或腦部的內(nèi)膜異位。子宮腺肌癥的病因子宮腺肌癥的確切病因尚不完全清楚?？赡艿臋C(jī)制包括子宮內(nèi)膜通過(guò)微小的肌層裂隙侵入子宮肌層，或者子宮肌層對(duì)某些刺激（如手術(shù)或分娩）產(chǎn)生的反應(yīng)。還有研究表明，子宮腺肌癥可能與子宮肌層的局部增生和炎癥有關(guān)。其他理論干細(xì)胞學(xué)說(shuō)認(rèn)為，骨髓中的干細(xì)胞可以分化成子宮內(nèi)膜細(xì)胞并遷移到盆腔外的部位。此外，環(huán)境因素如二惡英等污染物被認(rèn)為可能通過(guò)影響內(nèi)分泌系統(tǒng)增加患病風(fēng)險(xiǎn)。干細(xì)胞學(xué)說(shuō)和環(huán)境因素的影響雖然尚需進(jìn)一步研究，但提供了新的視角來(lái)理解子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的復(fù)雜病因。臨床表現(xiàn)癥狀概述子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀多樣且因人而異，主要包括疼痛和不孕。疼痛癥狀通常與月經(jīng)周期相關(guān)，但也可能在周期之外出現(xiàn)。由于癥狀的多樣性和非特異性，子宮內(nèi)膜異位癥常常被誤診或延誤診斷。痛經(jīng)痛經(jīng)是最常見(jiàn)的癥狀，患者常在月經(jīng)前和月經(jīng)期間經(jīng)歷劇烈的盆腔疼痛。這種疼痛可能進(jìn)行性加重，并伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。痛經(jīng)嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，是導(dǎo)致患者尋求醫(yī)療幫助的主要原因之一。慢性盆腔疼痛慢性盆腔疼痛是指持續(xù)6個(gè)月以上的盆腔疼痛，可能影響患者的日常生活和工作。疼痛通常位于下腹部，可能在月經(jīng)周期的任何時(shí)間出現(xiàn)。慢性盆腔疼痛不僅影響患者的身體健康，還對(duì)其心理健康造成負(fù)面影響。性交疼痛性交疼痛，特別是深部性交疼痛，常見(jiàn)于子宮內(nèi)膜異位癥患者。其原因可能是由于盆腔內(nèi)的異位病灶引起的局部炎癥和粘連。這種疼痛不僅影響患者的性生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致關(guān)系緊張和心理困擾。排便或排尿疼痛一些患者在月經(jīng)期間可能會(huì)出現(xiàn)排便或排尿時(shí)的疼痛，這通常與直腸或膀胱受累有關(guān)。排便疼痛常與直腸子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)，而排尿疼痛可能與膀胱子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)。這些癥狀常被誤認(rèn)為是其他消化或泌尿系統(tǒng)疾病。不孕子宮內(nèi)膜異位癥是女性不孕的重要原因之一。約30-50%的不孕女性被診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。病理機(jī)制可能包括盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變、局部炎癥、免疫反應(yīng)異常和內(nèi)分泌環(huán)境改變。不孕常常是子宮內(nèi)膜異位癥患者尋求醫(yī)療幫助的主要原因之一。子宮腺肌癥的特殊癥狀子宮腺肌癥的癥狀與子宮內(nèi)膜異位癥相似，但也有一些獨(dú)特的表現(xiàn)。子宮腺肌癥患者通常會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性的子宮增大，導(dǎo)致嚴(yán)重的月經(jīng)痛（痛經(jīng)）和月經(jīng)過(guò)多。由于子宮腺肌癥的內(nèi)膜組織深嵌于子宮肌層內(nèi)，這種疼痛通常更為劇烈，且難以通過(guò)常規(guī)治療緩解。其他癥狀其他癥狀可能包括疲勞、月經(jīng)不規(guī)則（如過(guò)多、過(guò)少或不規(guī)律出血）以及其他全身癥狀如腰背痛和抑郁情緒。子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的多樣性和復(fù)雜性導(dǎo)致其對(duì)患者生活的廣泛影響，需要綜合管理和多學(xué)科治療。診斷病史采集和體檢詳細(xì)的病史采集是診斷的關(guān)鍵。醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)患者的癥狀、月經(jīng)史、性生活史和家族史。體檢包括盆腔檢查以評(píng)估疼痛、腫塊和其他異常。通過(guò)詳細(xì)的病史和體檢，醫(yī)生可以初步評(píng)估子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的可能性。影像學(xué)檢查超聲：超聲檢查是最常用的初步篩查方法，可以發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫和其他盆腔病灶。超聲檢查簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，適合于初步評(píng)估。磁共振成像（MRI）：MRI提供更詳細(xì)的影像信息，有助于評(píng)估病變的范圍和深度，特別是在懷疑深部浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥時(shí)。MRI對(duì)于復(fù)雜病例和術(shù)前評(píng)估具有重要價(jià)值。腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)腹腔鏡可以直接觀察到盆腔內(nèi)的異位病灶，并進(jìn)行活檢以確診。腹腔鏡檢查還可以同時(shí)進(jìn)行治療。盡管腹腔鏡檢查具有侵襲性，但其診斷準(zhǔn)確性和治療效果使其在子宮內(nèi)膜異位癥管理中具有重要地位。血清標(biāo)志物血清CA-125水平在一些子宮內(nèi)膜異位癥患者中升高，但其特異性和敏感性有限，因此通常與其他診斷手段結(jié)合使用。CA-125水平的測(cè)定可以作為輔助診斷和治療效果評(píng)估的工具，但不能單獨(dú)用于確診。治療藥物治療鎮(zhèn)痛藥：非甾體抗炎藥（NSAIDs）是緩解疼痛的常用藥物，通過(guò)抑制前列腺素的合成減輕疼痛。NSAIDs適用于輕中度疼痛的患者。激素治療：激素治療通過(guò)抑制卵巢功能減少異位內(nèi)膜組織的增生和出血，包括口服避孕藥、孕激素和GnRH激動(dòng)劑等。這些藥物可以有效減輕癥狀，但可能伴有副作用。手術(shù)治療保守性手術(shù)：腹腔鏡手術(shù)切除或破壞異位內(nèi)膜組織是常見(jiàn)的治療方法，適用于有生育需求的患者。手術(shù)可以顯著緩解疼痛和改善生育能力，但復(fù)發(fā)率較高。根治性手術(shù)：對(duì)于癥狀嚴(yán)重且不考慮生育的患者，子宮切除術(shù)可以根治癥狀，但并不能完全防止復(fù)發(fā)。根治性手術(shù)適用于經(jīng)過(guò)多種治療無(wú)效的重度病例。超聲介入微創(chuàng)治療技術(shù)超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療：用于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，通過(guò)超聲引導(dǎo)下穿刺，將硬化劑注入囊腫內(nèi)，促使囊腫萎縮和消退。該方法創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是一種有效的微創(chuàng)治療選擇。超聲引導(dǎo)下消融治療：用于子宮腺肌癥和腹部切口下子宮內(nèi)膜異位癥，通過(guò)超聲引導(dǎo)下射頻或微波消融技術(shù)，破壞異位內(nèi)膜組織，減輕癥狀。超聲引導(dǎo)下消融治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和副作用少的優(yōu)勢(shì)。輔助生殖技術(shù)對(duì)于不孕患者，體外受精（IVF）等輔助生殖技術(shù)可以提高懷孕率。這些技術(shù)在結(jié)合藥物和手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，能幫助許多患者成功懷孕。綜合治療策略結(jié)合藥物、手術(shù)和心理支持的綜合治療策略可以提高治療效果和患者的生活質(zhì)量。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，包括婦科、疼痛管理、心理支持和生殖醫(yī)學(xué)等專業(yè)，能夠提供更全面的護(hù)理。預(yù)后和生活質(zhì)量疾病復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥具有較高的復(fù)發(fā)率，特別是在保守性手術(shù)治療后，長(zhǎng)期隨訪和管理非常重要。藥物維持治療和定期復(fù)查可以幫助控制病情。長(zhǎng)期管理長(zhǎng)期管理包括定期檢查、藥物維持治療和生活方式調(diào)整，幫助患者控制癥狀和防止復(fù)發(fā)。健康的生活方式、合理的飲食和適當(dāng)?shù)腻憻捯灿兄诎Y狀的管理。對(duì)生活質(zhì)量的影響子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，特別是慢性疼痛和不孕問(wèn)題。疼痛管理、心理支持和適當(dāng)?shù)男菹?duì)提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。心理支持和護(hù)理心理支持和護(hù)理在子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的管理中起到重要作用。心理咨詢、支持小組和患者教育可以幫助患者應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的心理和情感壓力。最新研究進(jìn)展新型診斷技術(shù)最新的研究致力于開(kāi)發(fā)更靈敏和特異的診斷技術(shù)，如基因檢測(cè)和新型影像學(xué)技術(shù)。這些新技術(shù)有望提高子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的早期診斷率和準(zhǔn)確性，從而為患者提供更及時(shí)的治療。新藥物和治療方法新型藥物如選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑（SPRM）、免疫調(diào)節(jié)劑和抗炎藥物正在研發(fā)中，旨在更有效地控制癥狀和減少副作用。此外，針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的基因治療和干細(xì)胞治療也在研究階段，有望提供未來(lái)的治療選擇?；蜓芯亢蛡€(gè)性化治療基因研究揭示了子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的遺傳基礎(chǔ)，為個(gè)性化治療提供了可能。通過(guò)基因檢測(cè)，可以根據(jù)患者的基因特征制定個(gè)性化的治療方案，從而提高治療效果和減少不良反應(yīng)。結(jié)論子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥是一種復(fù)雜且多樣化的疾病，影響著全球數(shù)百萬(wàn)女性的生活質(zhì)量和生育能力。盡管目前的治療方法能夠有效緩解癥狀，但其復(fù)發(fā)率高且治療效果因人而異。未來(lái)的研究將進(jìn)一步揭示其病因和機(jī)制，并開(kāi)發(fā)更有效的診斷和治療方法，以改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。多學(xué)科合作和綜合治療策略在子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥的管理中至關(guān)重要，為患者提供全面的護(hù)理和支持。2024年05月22日
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楊澤勇主任醫(yī)師 中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院 麻醉科 王毅龍童彤倉(cāng)艷琴?gòu)埥〗鸶讳J楊澤勇子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）生長(zhǎng)在子宮腔與子宮肌層以外的部位。異位的內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，多見(jiàn)于盆腔臟器和壁腹膜，卵巢和宮骶韌帶最常見(jiàn)。表現(xiàn)為逐漸加重的繼發(fā)性痛經(jīng)。子宮內(nèi)膜異位癥組織學(xué)上是良性病變，但有增生，浸潤(rùn)，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等類似惡性腫瘤的特點(diǎn)。流行病學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，約10%的生育年齡婦女患有內(nèi)異癥，即全球約有1.76億婦女為內(nèi)異癥患者；20%~50%的不孕癥婦女合并內(nèi)異癥，71%~87%的慢性盆腔疼痛婦女患有內(nèi)異癥。內(nèi)異癥是導(dǎo)致痛經(jīng)、不孕癥和慢性盆腔痛的主要原因之一。美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示焦慮障礙在子宮內(nèi)膜異位癥患者中占45%，其次分別是抑郁癥(31.3%)、精神病(12.3%)和藥物濫用(6.3%)，因此良好的內(nèi)異癥診療管理模式涉及婦科，產(chǎn)科，中醫(yī)科和疼痛等多學(xué)科。在美國(guó)，內(nèi)異癥是子宮切除的第二大病因，該病種單病種費(fèi)用在美國(guó)高達(dá)220億美元。因此是一個(gè)相當(dāng)重要且普遍的問(wèn)題。盆腔中所見(jiàn)只是疾病的一部分。除外那些典型癥狀，我們所知的很多其他的癥狀也都和內(nèi)異癥相關(guān)——不僅包括疼痛和不孕，還會(huì)有內(nèi)異癥女性的全身炎癥反應(yīng)。內(nèi)異癥是包括焦慮、抑郁、痛覺(jué)敏感的高危因素?；颊呖捎心c道功能紊亂、膀胱功能障礙或疼痛，易疲勞，遠(yuǎn)期罹患心血管疾病等其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。有專家提出，內(nèi)異癥是一種全身性疾病，幾乎沒(méi)有器官能免于其害。有內(nèi)異癥的女性，更有可能因痛覺(jué)敏感而出現(xiàn)焦慮、抑郁。研究表明內(nèi)異癥也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的增加。此前已經(jīng)看到有些流病數(shù)據(jù)表明內(nèi)異癥與晚年患動(dòng)脈粥樣硬化高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。牛津大學(xué)的疼痛專家發(fā)現(xiàn)，有充分的證據(jù)表明，劇烈的疼痛會(huì)影響人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改變?nèi)藗円院髮?duì)疼痛的反應(yīng)，可能會(huì)增加其他慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。所以，加強(qiáng)學(xué)科間協(xié)作MDT模式應(yīng)對(duì)內(nèi)異癥顯得尤其重要。當(dāng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)，我們所見(jiàn)的異位病灶，或許只是這個(gè)病情中的冰山一角。2.子宮內(nèi)膜異位癥的治療原則（1）應(yīng)長(zhǎng)期管理，以患者為中心，分年齡階段處理，綜合治療。（2）基于診斷盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。（3）規(guī)范手術(shù)時(shí)機(jī)，注意保護(hù)卵巢功能和生育力，患者的手術(shù)獲益最大。（4）保守性手術(shù)后進(jìn)行藥物長(zhǎng)期管理，MDT多模式鎮(zhèn)痛，預(yù)防復(fù)發(fā)。（5）內(nèi)異癥患者定期復(fù)查，對(duì)有惡變高危因素者警惕惡變。（部分參考內(nèi)異癥診治指南）3.內(nèi)異癥的藥物MDT多模式策略內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理應(yīng)最大化發(fā)揮MDT優(yōu)勢(shì)-多學(xué)科藥物治療的作用。內(nèi)異癥的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、復(fù)方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a），中醫(yī)藥和經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法六大類，此外，新型μ/NOP激動(dòng)劑在未來(lái)可能很有前景。因內(nèi)異癥無(wú)法治愈，藥物治療需有效并安全，持續(xù)使用到絕經(jīng)或計(jì)劃妊娠時(shí)；計(jì)劃妊娠的患者完成生育后，應(yīng)盡快繼續(xù)恢復(fù)藥物長(zhǎng)期管理，藥物治療以長(zhǎng)期堅(jiān)持為目標(biāo)，選擇療效好、耐受性好的藥物。（1）?非甾體類消炎藥：目前臨床常用的有水楊酸類、丙酸類、吲哚類和滅酸類4類。丙酸類藥物臨床最常用，比如布洛芬、芬必得和萘普生等。1）作用機(jī)制：①抑制前列腺素合成；②抑制淋巴細(xì)胞活性和活化的T淋巴細(xì)胞分化，減少對(duì)傳入神經(jīng)末梢的刺激；③作用傷害感受器，阻止致痛物形成和釋放。但不能延緩內(nèi)異癥的進(jìn)展。2）推薦與孕激素或COC聯(lián)合；根據(jù)需要應(yīng)用，間隔不少于6h。3）主要為胃腸道反應(yīng)，偶有肝腎異常。長(zhǎng)期要警惕胃潰瘍可能。對(duì)于內(nèi)異癥的炎性反應(yīng),已有證據(jù)證明非甾體類消炎藥(NSAIDs)對(duì)復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜異位癥患者有較好療效,它可以通過(guò)對(duì)COX-2的抑制來(lái)減少前列腺素表達(dá),從而可明顯減輕疼痛癥狀。因此,手術(shù)后運(yùn)用藥物治療或單獨(dú)應(yīng)用藥物治療,被認(rèn)為是治療子宮內(nèi)膜異位癥疼痛癥狀有效措施。（2）孕激素類：作用機(jī)制：孕激素可引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，同時(shí)，可負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸。包括：地諾孕素（2mg/d，口服），甲羥孕酮，注射用長(zhǎng)效甲羥孕酮［7］，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），地屈孕酮［10~20mg，每月21d（第5~25天）］，孕三烯酮（2.5mg，2～3次/周，共6個(gè)月）等。副作用：主要是突破性出血、乳房脹痛、體重增加、消化道癥狀及肝功能異常。新型孕激素地諾孕素（2mg/d）有中樞和外周的雙重作用機(jī)制，緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)的同時(shí)可以縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，并且隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，縮小異位囊腫的效果更顯著。由于其日劑量低，對(duì)肝腎功能及代謝影響小，耐受性好，長(zhǎng)期應(yīng)用1年以上的有效性和安全性證據(jù)充足，可作為內(nèi)異癥長(zhǎng)期管理的首選藥物。（3）復(fù)方口服避孕藥：1）作用機(jī)制：抑制排卵；負(fù)反饋抑制HPO軸，形成體內(nèi)低雌激素環(huán)境［19］。2）用法：連續(xù)或周期用藥。3）副作用：較少，偶有消化道癥狀或肝功能異常。40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓的風(fēng)險(xiǎn)。（4）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）：1）機(jī)制：下調(diào)垂體功能，造成暫時(shí)性藥物去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。2）用法：依不同的制劑有皮下注射或肌內(nèi)注射，每28天1次，共用3~6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。3）副作用：主要是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長(zhǎng)期有骨質(zhì)丟失的可能。4）GnRH-a+反向添加（add-back）方案5）GnRH-a與聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個(gè)月內(nèi)的GnRH-a短期應(yīng)用，只為緩解癥狀的需要，也可以采用植物藥，如黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每天2次，每次1片。6）GnRH-a與序貫治療：GnRH-a在長(zhǎng)期管理中還可以與其他藥物序貫使用，不僅可以維持治療，還能減輕后續(xù)藥物治療初期的副作用。（5）?中醫(yī)藥：中藥可以有效緩解痛經(jīng)癥狀。辨病與辨證相結(jié)合，分型論治，根據(jù)患者證候及體質(zhì)不同，結(jié)合生理周期及各階段陰陽(yáng)氣血盛衰偏倚，確定相應(yīng)的治療原則、處方用藥；并從整體調(diào)控出發(fā)，采取多方法、多途徑給藥，使藥物在不同環(huán)節(jié)上起到相互協(xié)同的作用，且不良反應(yīng)小，停藥后復(fù)發(fā)率低。中藥對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的治療有以下三個(gè)方面：1）.化瘀散結(jié)：子宮內(nèi)膜異位癥在中醫(yī)范疇屬于“癥瘕”“痛經(jīng)”“不孕”等范疇，主要病機(jī)為氣滯血瘀、寒凝血瘀等，無(wú)不與“瘀”有關(guān)。因此，無(wú)論對(duì)于內(nèi)異癥原發(fā)病灶、繼發(fā)病灶、復(fù)發(fā)病灶的中醫(yī)治療均為活血化瘀，散結(jié)消癥?？梢愿鶕?jù)患者的辨證分別采用疏肝活血、溫經(jīng)活血、化痰散結(jié)等方法進(jìn)行中藥治療，可以在內(nèi)異癥術(shù)前、術(shù)后與手術(shù)聯(lián)合治療，縮小病灶、防止復(fù)發(fā)，同時(shí)，化瘀散結(jié)治療具有止痛的作用。2）.疏肝解郁：內(nèi)異癥的重要發(fā)病機(jī)制為情志異常，如抑郁、焦慮、易怒等，這些既是病因，也是內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的誘因，而且，長(zhǎng)時(shí)間的盆腔痛也容易誘發(fā)和加重內(nèi)異癥病情，因此，在治療內(nèi)異癥的方劑中經(jīng)常加入疏肝解郁，舒緩情緒的中藥，從根本上改善內(nèi)異癥發(fā)病的內(nèi)因。3）.調(diào)經(jīng)備孕：內(nèi)異癥患者高發(fā)不孕，不孕的因素可以包括輸卵管因素、盆腔免疫因素、卵巢功能因素等，中醫(yī)可以通過(guò)補(bǔ)腎、活血、溫經(jīng)、化瘀等理論及方法進(jìn)行助孕?，F(xiàn)代研究也表明，中藥能降低血漿中血管加壓素（AVP）水平，提高內(nèi)異癥模型大鼠垂體、下丘腦、異位內(nèi)膜組織中β-內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽含量，從而解除患者痛經(jīng)等癥狀。綜上，中醫(yī)理論及方法在內(nèi)異癥的全過(guò)程治療中可以發(fā)揮強(qiáng)大的輔助作用。具體方法包括方劑治療、針灸治療、灌腸治療、外敷治療等。（6）經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法（7)阿片類藥物（羥考酮和可待因）在美國(guó)通常用于子宮內(nèi)膜異位癥?？茖W(xué)家們一直致力于設(shè)計(jì)、優(yōu)化阿片類藥物結(jié)構(gòu)，希望得到不良反應(yīng)更低、安全性更高而滿意度更好的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。阿片類藥物主要通過(guò)阿片受體起作用。如痛敏肽受體（nociceptin/orphaninFQpeptidereceptor,NOPreceptor）,AT-121是一種新型μ/NOP受體激動(dòng)劑，對(duì)μ受體和NOP受體均具有部分激動(dòng)活性。在非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物中，AT-121沒(méi)有引起與阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、痛覺(jué)過(guò)敏和身體依賴，結(jié)果令人興奮。BU10038是另一種μ/NOP受體激動(dòng)劑，在非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物試驗(yàn)中，取得了與AT-121類似的結(jié)果。期待新型μ/NOP激動(dòng)劑在未來(lái)可能提供更安全的鎮(zhèn)痛作用。在臨床上大力推進(jìn)多模式鎮(zhèn)痛以及去阿片治療策略。新的證據(jù)表明，雙功能NOP/MOP部分激動(dòng)劑作為安全和非成癮的鎮(zhèn)痛藥具有良好的功能。NOP/MOP“部分”激動(dòng)劑為NOP活性化合物的未來(lái)和具有減少副作用和濫用傾向的阿片類鎮(zhèn)痛藥的潛力提供了相當(dāng)大的希望。NOP受體和內(nèi)源性配體N/OFQ均廣泛表達(dá)于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，以及外周器官，如心臟和腸道，以及嚙齒動(dòng)物和人類的免疫系統(tǒng)。在非人類靈長(zhǎng)類動(dòng)物中的結(jié)果表明，雙功能NOP/MOP激動(dòng)劑具有適當(dāng)?shù)腘OP和MOP激動(dòng)劑活性平衡，可提供安全和雙重治療作用。AT-121治療沒(méi)有引起與阿片類藥物有關(guān)的如呼吸抑制、濫用、痛覺(jué)過(guò)敏和藥物依賴等副作用。4.內(nèi)異癥的手術(shù)治療（部分參考內(nèi)異癥診治指南）（1）切病灶；（2）恢復(fù)解剖；（3）促生育。子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)：切除全子宮、雙側(cè)附件以及所有肉眼可見(jiàn)的病灶。適合年齡較大、無(wú)生育要求、癥狀重或者復(fù)發(fā)經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無(wú)效者。必要時(shí)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作診治。5.內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療(1)??治療原則：（1）未合并不孕及附件包塊直徑＜4cm者，首選藥物治療；（2）合并不孕或附件包塊直徑≥4cm者考慮手術(shù)治療；（3）藥物治療無(wú)效可考慮手術(shù)治療。(2)藥物治療：非甾體抗炎藥物，孕激素類，復(fù)方口服避孕藥類，GnRH-a（促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑）,中醫(yī)藥，經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法等，無(wú)效，則腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)后可能還需結(jié)合藥物綜合治療。(3)??手術(shù)治療：手術(shù)以腹腔鏡手術(shù)為首選。保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，故手術(shù)后應(yīng)輔助藥物治療并長(zhǎng)期管理。6.內(nèi)異癥復(fù)發(fā)（部分參考內(nèi)異癥診治指南）(1)??內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率及高危因素：內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，是指經(jīng)規(guī)范的手術(shù)和藥物治療，病灶縮小或消失以及癥狀緩解后再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前的水平或加重，或再次出現(xiàn)內(nèi)異癥病灶?；疾∧挲g輕、既往內(nèi)異癥藥物或手術(shù)治療史、分期重、痛經(jīng)嚴(yán)重、初次手術(shù)的徹底性不足、深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥、術(shù)后未予藥物鞏固治療、合并子宮腺肌病等均可能是復(fù)發(fā)的高危因素。(2)??內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的預(yù)防：預(yù)防是減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的最好方法。要減少內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，重在初始治療。預(yù)防復(fù)發(fā)有效的常用藥物有COC、口服孕激素、GnRH-a和LNG-IUS等。7.圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理對(duì)于既往有內(nèi)異癥病史的圍絕經(jīng)期患者如何管理圍絕經(jīng)期癥狀，目前還缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)；激素補(bǔ)充治療對(duì)內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和惡變的風(fēng)險(xiǎn)目前還未知，無(wú)禁忌證的患者若行絕經(jīng)激素治療，治療方案應(yīng)為雌孕激素連續(xù)聯(lián)合。圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者長(zhǎng)期管理的隨訪建議：建議圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者每3~6個(gè)月隨訪1次。8.子宮腺肌病子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜（包括腺體和間質(zhì)）侵入子宮肌層生長(zhǎng)而產(chǎn)生的病變；主要臨床癥狀包括月經(jīng)過(guò)多（甚至導(dǎo)致嚴(yán)重貧血）、嚴(yán)重痛經(jīng)和不孕，會(huì)對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響。其診療見(jiàn)《子宮腺肌病診治中國(guó)專家共識(shí)》。子宮腺肌病與內(nèi)異癥共存的診治(1)??子宮腺肌病合并內(nèi)異癥的確切機(jī)制未明，均為雌激素依賴性疾病，綜合目前文獻(xiàn)報(bào)道，子宮腺肌病合并內(nèi)異癥的發(fā)生率在21.3%~91.1%之間。(2)??臨床癥狀：子宮腺肌病合并內(nèi)異癥會(huì)致癥狀加重：盆腔疼痛嚴(yán)重與多樣化；異常子宮出血：月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血；生育力進(jìn)一步下降。合并子宮腺肌病是內(nèi)異癥患者術(shù)后疼痛癥狀緩解不佳甚至持續(xù)存在的關(guān)鍵因素之一。必要時(shí)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作診治。(3)??診斷：根據(jù)患者的病史、臨床癥狀、體征以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，確診仍然是腹腔鏡檢查或手術(shù)及組織病理學(xué)。(4)??治療：根據(jù)患者的年齡、生育要求、卵巢儲(chǔ)備功能以及疾病的嚴(yán)重程度采取個(gè)體化治療，主要目標(biāo)是緩解疼痛，減少出血，促進(jìn)生育。1）患者年輕且卵巢儲(chǔ)備功能良好或患者不愿行IVF-ET（尤其是子宮腺肌病病變也不嚴(yán)重的患者），則也可應(yīng)用GnRH-a治療3~6個(gè)月后自然試孕或促排卵指導(dǎo)同房試孕半年，如未孕，再推薦行IVF-ET。子宮腺肌病合并內(nèi)異癥伴不孕的患者需要全程生育管理以及生育完成后的藥物長(zhǎng)期管理。2）內(nèi)異癥合并子宮腺肌病無(wú)生育要求患者的治療：①藥物治療，可GnRH-a預(yù)處理后序貫COC、地諾孕素或放置LNG-IUS。②手術(shù)治療，術(shù)后給予GnRH-a序貫地諾孕素或LNG-IUS治療；年齡較大且癥狀明顯者可行子宮切除術(shù)（或加雙側(cè)附件切除術(shù)）。③介入治療，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，介入治療后仍需藥物長(zhǎng)期管理。9.內(nèi)異癥患者的健康教育內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)多種多樣，對(duì)患者的身心健康影響較大，復(fù)發(fā)率高，社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。目前，內(nèi)異癥已被視為一種需要長(zhǎng)期管理的慢性疾病，患者需要長(zhǎng)期的綜合管理。內(nèi)異癥患者因疼痛誘導(dǎo)焦慮、抑郁等心理情緒障礙的發(fā)生率升高，而這些心理障礙管理在臨床診療中往往被忽視，因此幫助患者識(shí)別自己的焦慮抑郁情緒并建立社會(huì)支持系統(tǒng)很重要，患者及其親屬一起參加健康教育，可以幫助患者獲得更好的社會(huì)支持。內(nèi)異癥患者健康教育的目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方共同制訂診療方案，促使患者積極參與到治療中來(lái)，定期及長(zhǎng)期隨訪，做自己的健康管理專家，最終實(shí)現(xiàn)內(nèi)異癥的MDT多學(xué)科長(zhǎng)期管理。2023年04月06日444
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馬珂副主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 婦產(chǎn)科 我們科曾診治過(guò)這樣一個(gè)罕見(jiàn)病例：一位患者在分娩后的哺乳期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院放置了一枚宮內(nèi)節(jié)育器，一直沒(méi)有任何不舒服，偶然的一次婦科超聲檢查，竟發(fā)現(xiàn)節(jié)育器的一部分跑到了子宮外面。我們進(jìn)一步的CT檢查也提示節(jié)育器發(fā)生了異位，而且子宮外的部分甚至可能插入乙狀結(jié)腸。在宮腔鏡、腹腔鏡、結(jié)腸鏡的聯(lián)合手術(shù)中，大家發(fā)現(xiàn)這枚T形節(jié)育器嵌入了子宮角肌層，一端穿透子宮、直接插入乙狀結(jié)腸腸壁。最終，這枚小小的節(jié)育器被完整的取出，患者的破損的子宮、腸管經(jīng)過(guò)修補(bǔ)得以保留。許多人不理解，為什么“上環(huán)”這樣的“小手術(shù)”竟會(huì)引發(fā)這樣的大問(wèn)題？今天我們就來(lái)講一講宮內(nèi)節(jié)育器異位的那些事兒。宮內(nèi)節(jié)育器的“前世今生”宮內(nèi)節(jié)育器的歷史可以追溯到300多年前，當(dāng)時(shí)阿拉伯人將光滑的卵石放入駱駝的子宮內(nèi)來(lái)防止其在沙漠的長(zhǎng)途旅程中受孕。目前，宮內(nèi)節(jié)育器是全球近1億女性的長(zhǎng)期避孕選擇。為什么宮腔內(nèi)放置一枚金屬環(huán)就能避孕呢？宮內(nèi)節(jié)育器，特別是含銅的節(jié)育器能引起子宮內(nèi)膜的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，影響受精卵著床，進(jìn)而達(dá)到避孕目的；現(xiàn)在還有一種能緩慢釋放左炔諾孕酮的特殊節(jié)育器，孕酮能使子宮內(nèi)膜腺體萎縮和基質(zhì)蛻膜化，刺激宮頸形成粘液栓，降低精子的能動(dòng)性。宮內(nèi)節(jié)育器有什么優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)呢？其優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)濟(jì)持久、安全高效、隨時(shí)可逆，而且節(jié)育器大多數(shù)不會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的全身性副作用、不影響性生活、對(duì)個(gè)人和醫(yī)療系統(tǒng)來(lái)說(shuō)都是成本效益最高的一種避孕措施。節(jié)育器的缺點(diǎn)在于，有些人會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量增多、非經(jīng)期出血、盆腔疼痛、感染、節(jié)育器異位。節(jié)育器異位是指，本來(lái)應(yīng)該呆在宮腔內(nèi)節(jié)育器的一部分或全部嵌入到了子宮肌層里，有的甚至穿透子宮、嵌入到盆腹腔其他組織和器官中（比如結(jié)腸、附件、膀胱、網(wǎng)膜、腹膜等）。節(jié)育器異位是怎么發(fā)生的？異位的發(fā)生有主觀因素，也有客觀因素。我們先來(lái)說(shuō)客觀原因，首先是節(jié)育器的種類和型號(hào)：研究發(fā)現(xiàn)，最容易引起子宮穿孔的類型是T型和V型金屬環(huán)，原因可能是這兩種節(jié)育器的兩端較為尖銳；選擇的節(jié)育器型號(hào)過(guò)大也可能導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。第二個(gè)因素是放置和取出節(jié)育器的時(shí)機(jī)：哺乳期子宮質(zhì)地柔軟，加之產(chǎn)后復(fù)舊、子宮壁變薄，這個(gè)時(shí)期放置節(jié)育器子宮穿孔和節(jié)育器異位的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加6倍，我們的患者就是在哺乳期放置的節(jié)育器。節(jié)育器放置時(shí)間超出使用年限過(guò)長(zhǎng)、絕經(jīng)后子宮縮小未及時(shí)取出節(jié)育器也可能造成異位。第三個(gè)因素是子宮手術(shù)史：剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤切除、子宮內(nèi)膜電切等手術(shù)可能使子宮解剖形態(tài)發(fā)生改變，上環(huán)時(shí)偏離宮腔線、器械進(jìn)入子宮壁夾層、導(dǎo)致節(jié)育器異位。發(fā)生節(jié)育器異位的主觀原因主要是手術(shù)人員操作不慎或技術(shù)不熟練，術(shù)前沒(méi)有對(duì)子宮的位置、大小、形態(tài)進(jìn)行全面把握，如果動(dòng)作粗暴，就可能造成子宮壁穿孔，甚至直接把節(jié)育器放置到子宮外部。異位的節(jié)育器會(huì)帶來(lái)什么危害？???節(jié)育器異位的患者可能沒(méi)有任何臨床癥狀，就像文章開(kāi)頭的這位患者一樣，但患者也可能出現(xiàn)腹痛、陰道出血、月經(jīng)異常、繼發(fā)不孕等表現(xiàn)，這主要與節(jié)育器異位的程度和部位有關(guān)。如果節(jié)育器跑到子宮外，在盆腔、腹腔內(nèi)發(fā)生遷移，還可能導(dǎo)致粘連形成、腹腔感染、膀胱穿孔、泌尿系結(jié)石、腸道損傷等嚴(yán)重危害，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)由于節(jié)育器異位、導(dǎo)致腸梗阻腸壞死、需要切除大段腸管的情況。如果異位的節(jié)育器含有金屬銅，則更容易誘發(fā)粘連的發(fā)生。我們治療的這位患者就是銅制節(jié)育器穿出子宮，導(dǎo)致乙狀結(jié)腸和子宮、輸卵管形成了致密的粘連。所以，臨床工作真的是如臨深淵、如履薄冰，不能忽視任何一個(gè)看似“很小”的手術(shù)操作。能做些什么來(lái)防治節(jié)育器異位？從醫(yī)生的角度，應(yīng)熟悉上環(huán)的整個(gè)操作過(guò)程，根據(jù)子宮大小選擇最合適的節(jié)育器，規(guī)范的進(jìn)行每一步操作。當(dāng)手術(shù)遇到困難時(shí)，不應(yīng)存有僥幸心理，應(yīng)及時(shí)用超聲儀器輔助和引導(dǎo)，這時(shí)候超聲波能夠像眼睛一樣看到體內(nèi)的情況。上環(huán)術(shù)后應(yīng)該叮囑患者及時(shí)復(fù)查。從患者的角度，我們建議圍絕經(jīng)期女性在出現(xiàn)月經(jīng)紊亂時(shí)及時(shí)取環(huán)，完全絕經(jīng)一年內(nèi)應(yīng)取環(huán)，這個(gè)時(shí)期子宮未出現(xiàn)明顯萎縮，取環(huán)相對(duì)容易，也能夠降低節(jié)育器異位的發(fā)生率。此外，節(jié)育器也有安全使用期限，一般節(jié)育器使用年限不應(yīng)超過(guò)10年，含銅節(jié)育器不應(yīng)超過(guò)20年，達(dá)到使用年限的節(jié)育器應(yīng)及時(shí)更換。建議患者放置節(jié)育器后1個(gè)月要及時(shí)行婦科超聲復(fù)查，了解節(jié)育器的位置是否合適，并且每年隨訪1次。2023年03月31日79
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梁炎春副主任醫(yī)師 中山一院 婦科 哎呀。 好了，那么子宮內(nèi)膜異味癥加慢性盆腔炎，除了吃抗生素和中成藥，還有其他需要注意和保養(yǎng)康復(fù)的方法嗎？這個(gè)我應(yīng)該剛剛講了吧，中成藥可以用，然后有炎癥現(xiàn)在可以用抗生素，但是你子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)該要用藥物進(jìn)行長(zhǎng)期管理，剛剛我已經(jīng)講到過(guò)了，知道沒(méi)有啊，希望你眷的用上藥物來(lái)進(jìn)行長(zhǎng)期管理，這些什么康復(fù)保養(yǎng)，這些都是都是叫什么呢？ 這個(gè)，嗯，比較這個(gè)保養(yǎng)就是保養(yǎng)這些都是比較什么，這個(gè)通俗的說(shuō)法啊，但是我覺(jué)得你應(yīng)該要進(jìn)行長(zhǎng)期管理，知道嗎？2022年11月09日21
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褚兆蘋(píng)副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外部位的疾病。出現(xiàn)痛經(jīng)、囊腫，甚至不孕。如果是不嚴(yán)重的情況下，曼月樂(lè)有一定治療效果。內(nèi)異癥造成的損害就是每個(gè)月的子宮內(nèi)膜脫落，導(dǎo)致出血、炎癥、包塊、囊腫和疼痛。藥物治療的核心思想，就是讓子宮內(nèi)膜不脫落。輕癥的患者通過(guò)曼月樂(lè)釋放的孕激素，讓內(nèi)膜萎縮，不再每個(gè)月增生，脫落，也就緩解了癥狀。癥狀較重的患者，子宮體積大，異位的內(nèi)異癥病灶更多，很多合并深部子宮內(nèi)膜異位癥，曼月樂(lè)每天釋放的這些藥物，不足以抑制數(shù)量多而且部位深的病灶，也就不能完全控制癥狀。因此，每一種治療方法都有適合的人群，不能一概而論。2022年10月13日342
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陳義松主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織或者腺體出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的部位，會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，并可形成結(jié)節(jié)或包塊，引起疼痛、不孕、月經(jīng)不調(diào)等一系列臨床表現(xiàn)。內(nèi)異癥病變廣泛、形態(tài)多樣、極具侵襲性和復(fù)發(fā)性，可蔓延泛濫到全身各處，最常見(jiàn)出現(xiàn)異位內(nèi)膜的部位是盆腔腹膜、卵巢、子宮直腸窩、直腸陰道隔、膀胱和腸道，還可以生長(zhǎng)在遠(yuǎn)離子宮的部位，比如肺、橫膈等，是育齡婦女不得不重視的多發(fā)病和常見(jiàn)病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有1.76億婦女為內(nèi)異癥患者，20%~50%的不孕癥婦女合并內(nèi)異癥，71%~87%的慢性盆腔疼痛婦女患有內(nèi)異癥，不僅對(duì)患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，還對(duì)社會(huì)衛(wèi)生資源造成重大負(fù)擔(dān)。內(nèi)異癥為什么需要長(zhǎng)期管理呢？（1）內(nèi)異癥的病因不明或病因難以去除，經(jīng)血逆流的現(xiàn)象也很常見(jiàn)，保守性手術(shù)后容易復(fù)發(fā)，難以根治。（2）內(nèi)異癥具有易侵襲的類似惡性腫瘤的生物學(xué)行為，常常累及腸管，泌尿系統(tǒng)等重要器官，手術(shù)難以徹底。（3）內(nèi)異癥可以發(fā)生癌變，危及患者生命。（4）內(nèi)異癥被視為“慢性病”，需要長(zhǎng)期管理計(jì)劃，使用藥物控制病情，避免重復(fù)手術(shù)操作。內(nèi)異癥作為一種可以治療但很難完全治愈的“慢性病”，如何進(jìn)行長(zhǎng)期管理呢？?jī)?nèi)異癥的長(zhǎng)期管理應(yīng)最大化發(fā)揮藥物治療作用。因內(nèi)異癥無(wú)法治愈，藥物治療需有效并安全，持續(xù)使用到絕經(jīng)或計(jì)劃妊娠時(shí)；計(jì)劃妊娠的患者完成生育后，應(yīng)盡快繼續(xù)恢復(fù)藥物的長(zhǎng)期管理。藥物治療以長(zhǎng)期堅(jiān)持為目標(biāo)，選擇療效好、耐受性好的藥物。目前，內(nèi)異癥的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、復(fù)方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）及中藥五大類。其中，2021年《子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）》特別提到，新型孕激素地諾孕素（2mg/d）有中樞和外周的雙重作用機(jī)制，緩解內(nèi)異癥痛經(jīng)的同時(shí)可以縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，且由于其日劑量低，對(duì)肝腎功能及代謝影響小，耐受性好，長(zhǎng)期應(yīng)用1年以上的有效性和安全性證據(jù)充足，可作為內(nèi)異癥長(zhǎng)期管理的首選藥物。為提高內(nèi)異癥患者生命質(zhì)量，應(yīng)分年齡階段進(jìn)行長(zhǎng)期管理，解決不同年齡段最主要的臨床問(wèn)題，主要包括：（1）青春期的長(zhǎng)期管理：青少年內(nèi)異癥主要的問(wèn)題是疼痛和卵巢囊腫。長(zhǎng)期管理的目標(biāo)主要是控制疼痛、保護(hù)生育、延緩進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)，口服避孕藥是青少年內(nèi)異癥患者的一線治療藥物，并建議青少年內(nèi)異癥患者每6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容應(yīng)包括：疼痛控制情況、藥物副作用、婦科超聲檢查、有卵巢囊腫者應(yīng)復(fù)查腫瘤標(biāo)志物，同時(shí)應(yīng)對(duì)青少年患者及其家屬進(jìn)行健康教育。（2）育齡期的長(zhǎng)期管理：育齡期內(nèi)異癥患者長(zhǎng)期管理的目標(biāo)主要是控制疼痛，保護(hù)、指導(dǎo)和促進(jìn)生育，預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于有生育要求的患者，指導(dǎo)和幫助妊娠是長(zhǎng)期管理中的重要內(nèi)容，應(yīng)該明確建議患者積極妊娠。無(wú)生育要求的患者的術(shù)后長(zhǎng)期管理應(yīng)該是綜合治療，包括藥物治療、定期隨訪、健康教育、心理問(wèn)題的咨詢，長(zhǎng)期管理中也應(yīng)該注意藥物副作用的管理。（3）圍絕經(jīng)期內(nèi)的長(zhǎng)期管理：圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理需關(guān)注與內(nèi)異癥相關(guān)的腫瘤，特別是警惕內(nèi)異癥惡變的風(fēng)險(xiǎn)[7]。建議圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者每3～6個(gè)月隨訪1次，隨訪的重點(diǎn)應(yīng)包括：內(nèi)異癥癥狀的控制、卵巢囊腫情況、卵巢囊腫良惡性質(zhì)的監(jiān)測(cè)以及盆腔其他腫瘤的發(fā)生。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標(biāo)志物（如CA125、CA199）、卵巢功能等。2022年04月23日1361
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔以外的其他部位，是婦科常見(jiàn)的慢性疾病之一，其發(fā)病率占育齡女性慢性疾病的10%。流行病學(xué)調(diào)查表明，亞洲人群內(nèi)異癥的發(fā)病率約15%，略高于歐洲人群（5%~10%）。該病常導(dǎo)致慢性盆腔痛、不孕等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。內(nèi)異癥發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，但其診斷較困難，治療效果欠佳。小樣本的觀察性研究顯示，內(nèi)異癥的診斷延遲4~10年，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、疾病進(jìn)展。不僅成人內(nèi)異癥的診斷延遲，在青少年女性中也經(jīng)常漏診，診斷延遲則導(dǎo)致病情加重，進(jìn)一步影響疾病的治療及預(yù)后，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，降低患者生活質(zhì)量，堪比一類公共衛(wèi)生緊急事件。這是一個(gè)世界范圍內(nèi)的社會(huì)問(wèn)題、健康問(wèn)題，需要引起足夠的重視并采取措施積極應(yīng)對(duì)，如何早期診斷治療內(nèi)異癥顯得尤為重要。 1?內(nèi)異癥診斷相關(guān)問(wèn)題 當(dāng)前內(nèi)異癥的診斷仍面臨諸多挑戰(zhàn)，重點(diǎn)在于難以進(jìn)行早期診斷。目前尚未開(kāi)發(fā)出用以檢測(cè)或排除內(nèi)異癥的生物標(biāo)志物。內(nèi)異癥以痛經(jīng)或慢性盆腔痛、不孕為主要表現(xiàn)，其傳統(tǒng)定義為組織學(xué)上在子宮以外的病變部位查見(jiàn)有子宮內(nèi)膜腺體及子宮內(nèi)膜間質(zhì)，和（或）含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞?；诓≡钏幍牟课患吧疃龋瑑?nèi)異癥細(xì)分為淺表的腹膜病灶，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（OMA）或深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥（DIE）。病變大多位于腹腔內(nèi)且有些體積較小，意味著腹腔鏡手術(shù)探查（理想情況下經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)）仍然是該疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。從臨床觀點(diǎn)看，稱內(nèi)異癥為一種月經(jīng)周期依賴性、慢性炎癥性、通常表現(xiàn)為盆腔痛的系統(tǒng)性疾病似乎更為合適。從組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)向臨床發(fā)現(xiàn)來(lái)界定內(nèi)異癥將為內(nèi)異癥的診斷和治療開(kāi)辟一條新的道路。當(dāng)前重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)內(nèi)異癥的癥狀和起源，而非病灶存在與否。按照以往的組織學(xué)診斷最終確診的內(nèi)異癥患者中，大量文獻(xiàn)都同時(shí)提到內(nèi)異癥患者存在診斷延遲的問(wèn)題。從發(fā)病之初到最終確診，診斷延遲了4~11年。內(nèi)異癥診斷延遲是世界范圍內(nèi)甚至在全民健保的國(guó)家普遍存在的現(xiàn)象，最終的后果就是患者生活質(zhì)量下降，疾病出現(xiàn)進(jìn)展，甚至殃及醫(yī)患關(guān)系，并造成了中樞敏感化的發(fā)生發(fā)展，在某些與病灶的解剖學(xué)分布位置不相關(guān)的部位出現(xiàn)疼痛。有研究指出，出現(xiàn)相關(guān)癥狀而未能就診是造成患者方面診斷延遲的主要原因，而醫(yī)生從具有相關(guān)癥狀的患者中識(shí)別出內(nèi)異癥患者，也十分重要。2017年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的指南提出，在不考慮生育問(wèn)題的前提下，用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行診療前首先實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性治療。盡管腹腔鏡手術(shù)有其優(yōu)點(diǎn)，但是其對(duì)于內(nèi)異癥診斷的準(zhǔn)確性、風(fēng)險(xiǎn)及成本效益仍需重新進(jìn)行評(píng)估。腹腔鏡下主要發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的病灶，但也受制于病灶外觀的異質(zhì)性、某些特殊位置以及術(shù)者判斷差異而無(wú)法做出準(zhǔn)確的診斷。從實(shí)用的角度看，腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)且需要考慮費(fèi)用問(wèn)題，目前大多數(shù)患者尚不能接受因疼痛而行腹腔鏡探查術(shù)。Soliman等報(bào)道，與手術(shù)確診相比，非手術(shù)手段進(jìn)行內(nèi)異癥診斷能縮短從首次就診到確診的平均時(shí)間。這需要有精確的發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥的臨床診斷方法進(jìn)行早期診斷。 1.1???病史、癥狀的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值??內(nèi)異癥患者常見(jiàn)的癥狀為疼痛，包括：周期性盆腔痛、痛經(jīng)、排卵期疼痛、慢性非周期性盆腔痛、性交痛、排便及排尿痛，也可以有其他部位疼痛表現(xiàn)，一般直至內(nèi)異癥的病灶部位被發(fā)現(xiàn)時(shí)才最終明確。疼痛初始可以是周期性的，也可能發(fā)展為非月經(jīng)周期性的。單純盆腔痛不足以作為內(nèi)異癥診斷的標(biāo)志。慢性、周期性、持續(xù)性或進(jìn)行性加重的盆腔痛才考慮可能與內(nèi)異癥有關(guān)。治療后疼痛有所緩解可能是診斷內(nèi)異癥的另一提示。藥物可能緩解內(nèi)異癥最早期的一些癥狀，因此絕不能忽視疾病早期進(jìn)行藥物治療控制癥狀，以免錯(cuò)失機(jī)會(huì)使其發(fā)展至嚴(yán)重階段。不孕癥病史通常與內(nèi)異癥密切相關(guān)，對(duì)于不孕癥女性進(jìn)行全面的檢查會(huì)增加內(nèi)異癥的確診率。此外，有內(nèi)異癥家族史以及既往盆腔手術(shù)史及卵巢良性囊腫和（或）卵巢疼痛病史均與內(nèi)異癥的診斷有很大關(guān)系。一項(xiàng)涉及50 000名女性的橫斷面調(diào)查研究比較了內(nèi)異癥患者和非內(nèi)異癥人群的月經(jīng)周期特點(diǎn)，有內(nèi)異癥者更為突出，主要表現(xiàn)在月經(jīng)量過(guò)多伴有大血塊或有不規(guī)則的流血。通常僅根據(jù)這些癥狀不能診斷內(nèi)異癥，但卻是臨床上內(nèi)異癥患者最常見(jiàn)的主訴，因此掌握內(nèi)異癥的診治需要對(duì)其表現(xiàn)的各類疼痛具有一定的認(rèn)識(shí)。值得注意的是，青少年患者的痛經(jīng)等癥狀容易被忽略。2013年Steenberg等報(bào)道，大多數(shù)內(nèi)異癥患者在青春期已經(jīng)有癥狀，特別是痛經(jīng)較多。但青少年患者可能因?yàn)榧议L(zhǎng)或自己認(rèn)為痛經(jīng)是正?，F(xiàn)象，無(wú)需就診，以及就診醫(yī)生認(rèn)為痛經(jīng)屬于常見(jiàn)情況，從而對(duì)年輕患者，特別是無(wú)性生活史者，缺乏必要檢查，造成內(nèi)異癥的診斷延遲。因此，需要加強(qiáng)內(nèi)異癥的科普宣傳教育，可能有助于該疾病的早期診斷。 1.2???盆腔檢查??內(nèi)異癥病人推薦三合診。當(dāng)今影像學(xué)診斷技術(shù)突飛猛進(jìn)發(fā)展，但依靠醫(yī)生手診的盆腔檢查仍然是內(nèi)異癥診斷的一種有效方法。比較研究數(shù)據(jù)顯示，盆腔檢查發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性結(jié)果對(duì)于內(nèi)異癥診斷具有較高的準(zhǔn)確性。宮骶韌帶、膀胱子宮陷凹、子宮直腸陷凹和附件區(qū)觸及異常多能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)相應(yīng)部位的內(nèi)異癥。Hudelist等報(bào)道，根據(jù)盆腔解剖位置分布診斷內(nèi)異癥的準(zhǔn)確率可以達(dá)到86%~99%。對(duì)于DIE來(lái)說(shuō)，盆腔檢查診斷的精確性略低。雙合診不適用于無(wú)性生活的青少年，對(duì)于早期、比較表淺的疾病也無(wú)法做出診斷。婦科檢查結(jié)果尤其三合診受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及技巧影響。2014年歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）指南推薦對(duì)所有懷疑內(nèi)異癥的患者都應(yīng)行婦科檢查，若體檢附件包塊，可考慮OMA（C級(jí)證據(jù)），在陰道后穹隆觀察到直腸陰道壁痛性結(jié)節(jié)，可考慮DIE（C級(jí)證據(jù)）。經(jīng)驗(yàn)豐富的專家行細(xì)致精準(zhǔn)的盆腔檢查能使患者以較少花費(fèi)獲得病情診斷信息的最大化。因此，為提高內(nèi)異癥的早期識(shí)別率，三合診的普及著實(shí)具有重要意義。內(nèi)異癥的癥狀和體征總結(jié)可參考NICE指南。 1.3???影像學(xué)檢查??影像學(xué)檢查是非常有價(jià)值的臨床手段，常用于慢性盆腔痛的檢查，并且能為內(nèi)異癥術(shù)前評(píng)估提供有價(jià)值的信息。影像學(xué)檢查的敏感性因內(nèi)異癥的病灶部位不同而有所差異。對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和DIE的診斷，超聲檢查敏感性較高。經(jīng)陰道超聲檢查與患者癥狀，病史和（或）盆腔檢查結(jié)果聯(lián)合時(shí)能提高診斷準(zhǔn)確率。一項(xiàng)Cochrane Meta分析發(fā)現(xiàn)，在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫判斷方面，經(jīng)陰道超聲的敏感性和特異性可以達(dá)到代替手術(shù)診斷的程度。磁共振檢查是一種無(wú)創(chuàng)的檢查手段，但因其費(fèi)用高，不能普遍應(yīng)用，且缺乏敏感性，不常用來(lái)進(jìn)行內(nèi)異癥的診斷。2018年的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究指出，詳細(xì)病史詢問(wèn)及體檢聯(lián)合常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查，內(nèi)異癥檢出的敏感度是93.7%，增加常規(guī)MRI檢查后并未增加顯著的診斷價(jià)值。并非所有的內(nèi)異癥都能通過(guò)影像學(xué)檢查檢測(cè)出來(lái)，早期的內(nèi)異癥病灶影像學(xué)檢查多無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，例如內(nèi)異癥的3種宏觀外觀中最常見(jiàn)的是腹膜淺表病變，而影像學(xué)檢查幾乎無(wú)法識(shí)別此類病變。因此，即使腹部或盆腔檢查、超聲或磁共振檢查正常，也不應(yīng)排除內(nèi)異癥的診斷。若癥狀持續(xù)存在或高度懷疑內(nèi)異癥可能，則需要做進(jìn)一步評(píng)估。 1.4???聯(lián)合評(píng)判??多個(gè)手段聯(lián)合能加強(qiáng)非手術(shù)方式診斷內(nèi)異癥的能力。Ballard等報(bào)道，從1種癥狀到7種以上癥狀聯(lián)合出現(xiàn)時(shí)能使得內(nèi)異癥檢出的OR值從5.0增加到84.7。許多研究者利用這種方法開(kāi)發(fā)預(yù)測(cè)內(nèi)異癥的模型。利用一項(xiàng)前瞻性，多中心研究的數(shù)據(jù)，Nnoaham等開(kāi)發(fā)了一種模型，結(jié)合患者的癥狀、病史及超聲檢查結(jié)果對(duì)于美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ASRM）Ⅲ或Ⅳ期的內(nèi)異癥進(jìn)行了精準(zhǔn)預(yù)測(cè)。利用該篩查工具，能夠減少延遲診斷率，避免高昂的檢測(cè)費(fèi)用，減少內(nèi)異癥給患者帶來(lái)的身心傷害。 1.5???生物標(biāo)志物??迄今為止，外周血及子宮內(nèi)膜的許多標(biāo)志物中尚無(wú)一種能準(zhǔn)確診斷內(nèi)異癥。原因多與患者選擇、樣本收集或分析步驟有關(guān)。針對(duì)有癥狀的內(nèi)異癥患者開(kāi)發(fā)出非侵入性的檢測(cè)成為當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。CA125臨床應(yīng)用廣泛，但不是內(nèi)異癥診斷的可靠標(biāo)志物，僅可用于術(shù)后隨訪，數(shù)值升高通常預(yù)示內(nèi)異癥復(fù)發(fā)或疾病進(jìn)展。2016年一項(xiàng)Cochrane分析顯示，PGP9.5（神經(jīng)纖維標(biāo)志物）和CYP19（激素標(biāo)志物）表現(xiàn)出足夠的準(zhǔn)確性可以用來(lái)代替手術(shù)診斷，但因納入研究質(zhì)量較低，尚不足以在臨床推廣。此外，關(guān)于內(nèi)異癥大規(guī)模人群的遺傳標(biāo)志物篩選研究也沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性突破?，F(xiàn)在許多研究分析仍在進(jìn)行中，截至目前尚未開(kāi)發(fā)出無(wú)創(chuàng)的或微創(chuàng)性的標(biāo)志物進(jìn)行內(nèi)異癥診斷。 2?內(nèi)異癥的早期治療 內(nèi)異癥在以往往往被稱之為“良性癌”或“不可治愈的疾病”，隨著研究的深入和技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)異癥的治療觀念也在隨之發(fā)生改變，現(xiàn)有的治療措施雖不能根治疾病，但能控制癥狀，內(nèi)異癥逐漸成為一種“慢性可控可管的疾病”，需要終身管理。以往在內(nèi)異癥的診斷延遲之后，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致后續(xù)的治療延遲，錯(cuò)失治療良機(jī)，在一定程度上推動(dòng)了內(nèi)異癥的進(jìn)展。因此，對(duì)內(nèi)異癥縮短癥狀到診斷的間隔時(shí)間、確保及時(shí)采取干預(yù)治療措施顯得尤為重要。對(duì)于月經(jīng)初潮即出現(xiàn)痛經(jīng)的青少年及痛經(jīng)開(kāi)始較早的患者，應(yīng)盡早予以檢查，達(dá)到早診斷、早治療。有手術(shù)指征者積極手術(shù)處理，無(wú)手術(shù)指征者縮短復(fù)查間隔，予以經(jīng)驗(yàn)性治療以延緩疾病進(jìn)展。目前長(zhǎng)期管理、綜合治療成為內(nèi)異癥治療的新策略。要根據(jù)患者的主要癥狀和偏好、副反應(yīng)、年齡、病灶位置和范圍、既往治療過(guò)程和花費(fèi)，與患者充分溝通后選擇合適治療方案。涉及多臟器組織的內(nèi)異癥，以及伴有其他疼痛疾病的病例需要多學(xué)科協(xié)同合作進(jìn)行個(gè)體化的治療。復(fù)發(fā)是內(nèi)異癥治療（不論采取何種治療方式）后不可避免的，但復(fù)發(fā)的發(fā)生是可以通過(guò)長(zhǎng)期管理來(lái)延緩或減少的。 2.1???藥物治療??經(jīng)驗(yàn)性治療是指對(duì)未經(jīng)手術(shù)確診、僅通過(guò)臨床診斷疑似或確診為內(nèi)異癥患者進(jìn)行初始治療。無(wú)論是一線的非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、止痛藥、口服避孕藥（COC），二線的促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG?IUS）），還是新藥地諾孕素，臨床醫(yī)生要根據(jù)個(gè)體差異綜合考慮，不能局限于單一藥物的長(zhǎng)期治療。早期經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)內(nèi)異癥本身是延緩進(jìn)展還是掩蓋癥狀而致延遲診斷，目前尚存爭(zhēng)議。對(duì)于懷疑或確診為內(nèi)異癥的女性，應(yīng)詢問(wèn)其有關(guān)的癥狀、偏好，以及治療疼痛和生育的優(yōu)先次序，以指導(dǎo)做出治療選擇。目前對(duì)內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的治療集中在對(duì)全身或局部雌激素的抑制、對(duì)組織增生和炎癥反應(yīng)的阻斷，或兩者兼具。 2.1.1???NSAIDs??NSAIDs是針對(duì)內(nèi)異癥疼痛的一線治療方法，對(duì)于原發(fā)性痛經(jīng)癥狀的緩解率顯著優(yōu)于安慰劑，并能減少月經(jīng)量。最新的NSAIDs如美洛昔康、塞來(lái)昔布、尼美舒利等有甚至更好的治療效果。如果不能充分緩解疼痛，可考慮其他方法止痛，轉(zhuǎn)診以便進(jìn)一步的評(píng)估。 2.1.2???激素類藥物??其也是一線治療藥物，包括復(fù)方口服避孕藥、孕激素避孕藥、甲羥孕酮及LNG-IUS。其作用機(jī)制與抑制內(nèi)膜增生，抑制排卵，減少前列腺素和白三烯生成有關(guān)，也能減少月經(jīng)量。對(duì)疑似或確診的內(nèi)異癥患者應(yīng)用激素治療可減輕疼痛，且對(duì)后續(xù)的生育無(wú)持續(xù)影響?？诜茉兴幈淮蠖鄶?shù)初級(jí)診療機(jī)構(gòu)廣泛用于慢性盆腔痛或疑診為內(nèi)異癥的經(jīng)驗(yàn)性用藥的一線治療。每日服用孕激素或者使用長(zhǎng)效孕激素對(duì)一些女性有效。若初始激素治療無(wú)效或無(wú)法耐受，或存在禁忌，則需要轉(zhuǎn)診至內(nèi)異癥?？崎T(mén)診接受進(jìn)一步評(píng)估和治療。 地諾孕素作為第四代選擇性高效孕激素，可特異性地、高效地與孕激素受體結(jié)合，通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸，降低體內(nèi)雌激素水平，抑制內(nèi)異癥的進(jìn)展。Del Forno等回顧性研究141例OMA的患者，給予地諾孕素2mg/d治療12個(gè)月。6、12個(gè)月隨訪結(jié)果表明，地諾孕素組痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛均明顯降低，卵巢囊腫直徑在12個(gè)月后均有明顯縮小。Angioni等的一項(xiàng)納入81例OMA患者的前瞻性研究中，給予地諾孕素2mg/d，連續(xù)使用半年后，慢性盆腔痛、性交疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分明顯降低，提示地諾孕素保守治療在可避免手術(shù)對(duì)卵巢功能產(chǎn)生負(fù)面影響的同時(shí)，對(duì)患者疼痛癥狀的緩解具有一定療效。 2.1.3???GnRH-a??GnRH-a是能夠顯著抑制全身雌激素水平的二線治療藥物。低雌激素副反應(yīng)（包括骨質(zhì)疏松）可通過(guò)反向添加療法來(lái)減輕，但因其對(duì)骨密度的影響，一般不推薦用于青少年（≤16歲）疑似原發(fā)性痛經(jīng)的試驗(yàn)性治療。 2.1.4???試驗(yàn)性新藥??治療內(nèi)異癥相關(guān)盆腔痛的首個(gè)促性腺激素釋放激素拮抗劑Elagolix已在北美上市。口服Elagolix需要個(gè)體化劑量調(diào)整。較早的數(shù)據(jù)顯示，該藥對(duì)于骨質(zhì)密度具有劑量依賴效應(yīng)，與其他GnRH-a（如亮丙瑞林、那法瑞林和戈舍瑞林）的副反應(yīng)相似。其他口服的GnRH拮抗劑（Linzagolix和Relugolix）目前正處于Ⅲ期臨床試驗(yàn)中。 內(nèi)異癥病變部位局部會(huì)產(chǎn)生芳香化酶及最終生成雌二醇。將芳香化酶抑制劑超說(shuō)明書(shū)范圍用于激素治療癥狀無(wú)效的患者取得了成功。但是由于骨質(zhì)疏松、血管舒縮調(diào)節(jié)副反應(yīng)（如潮紅和潮熱）以及多胎妊娠率相應(yīng)增加，限制了此類藥物的長(zhǎng)期使用。 內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的鎮(zhèn)痛治療可以通過(guò)對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)推薦，對(duì)于一些急性發(fā)作的重度短期疼痛可以應(yīng)用阿片類藥物進(jìn)行止痛，但不適用于慢性疼痛。慢性疼痛的治療策略重點(diǎn)在于改善內(nèi)異癥患者的生活質(zhì)量，尤其是身心治療上。 2.2???輔助治療??疼痛是神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相互作用，盆腔內(nèi)外臟器傳出外周信號(hào)積累形成的一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)的生理過(guò)程。同時(shí)疼痛也受情感、激素水平及其他機(jī)體和環(huán)境因素影響。罹患慢性盆腔痛的女性應(yīng)接受由婦科、疼痛科、物理治療師和心理學(xué)專家組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合治療。目前的治療方案包括藥物治療（鎮(zhèn)痛藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥和膜穩(wěn)定劑）、盆腔理療和認(rèn)知行為治療?；颊弑ＷC充足的睡眠、適度規(guī)律的體育鍛煉、改變一些不良生活習(xí)慣對(duì)于疼痛的治療也有積極作用。 2.3???手術(shù)治療??如果患者的內(nèi)異癥相關(guān)性疼痛實(shí)施初始的激素治療無(wú)效，此時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。通過(guò)手術(shù)達(dá)到完全破壞或消除內(nèi)異癥病灶和粘連，從而緩解疼痛，治療關(guān)鍵在于術(shù)者的手術(shù)水平的高低。近年來(lái)，得益于腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)的進(jìn)展，內(nèi)異癥的手術(shù)治療水平已有了顯著提升。微創(chuàng)手術(shù)逐漸拓展到過(guò)去只能開(kāi)腹手術(shù)的范圍，所謂的一些“雷區(qū)”也已經(jīng)被涉足。在手術(shù)技術(shù)不斷提高的背景下，保守性手術(shù)后的復(fù)發(fā)依然是困擾患者最大的問(wèn)題。無(wú)論疼痛的復(fù)發(fā)還是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)，2年的復(fù)發(fā)率在20%左右，5年的復(fù)發(fā)率更高達(dá)40%~50%。然而，以減輕疼痛為目的對(duì)淺表內(nèi)異癥采取手術(shù)治療的支持證據(jù)很少，目前仍存在爭(zhēng)議。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)會(huì)對(duì)卵巢的卵泡儲(chǔ)備功能產(chǎn)生不利影響。對(duì)于想要保留生育功能的女性而言，應(yīng)該權(quán)衡手術(shù)利弊。在排除其他不孕因素的女性中，內(nèi)異癥手術(shù)治療可提高自然妊娠率，但在接受輔助生殖技術(shù)或體外受精的女性中，手術(shù)治療可否提高妊娠的可能性仍不清楚。 目前，內(nèi)異癥的手術(shù)和藥物治療對(duì)相當(dāng)比例的女性無(wú)效，即使有效，通常也伴隨相關(guān)并發(fā)癥。此外，對(duì)于有生育要求的內(nèi)異癥患者激素治療是禁忌。因此，為了改善以患者為中心的治療結(jié)局，我們需要有專門(mén)針對(duì)內(nèi)異癥亞型的非激素治療方法，目前已經(jīng)有15項(xiàng)在冊(cè)的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。為了開(kāi)發(fā)靶向內(nèi)異癥藥物治療方法，我們需要更深層次地了解內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制，并在宏觀和分子水平精準(zhǔn)識(shí)別子表型。此外，如果能夠更好地理解內(nèi)異癥的跨器官和中樞敏化，以及在臨床上鑒別疼痛特征，我們將能夠在主要針對(duì)病變的方法之外研發(fā)出其他治療方法，并提供更廣泛的治療靶點(diǎn)。靶向抑制疼痛受體（如TRPV）和激活大麻素受體（CB1R和CB2R）是目前正在研究的新治療方法。非藥物治療（包括針灸和局部應(yīng)用肉毒素）有可能減輕盆腔痛中的肌肉骨骼疼痛。飲食的改變可能通過(guò)抗炎作用和改善腸道微生態(tài)來(lái)緩解癥狀。研究同時(shí)發(fā)生的疼痛和心理健康狀況有可能幫助我們研發(fā)出更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案。新的治療方法的有效性和安全性必須通過(guò)用高質(zhì)量證據(jù)的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。（參考文獻(xiàn)略） 本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2021,37(3):296-301 DOI：10.19538/j.fk2021030108 【引用本文】袁增，王立杰.子宮內(nèi)膜異位癥臨床診斷和早期治療相關(guān)問(wèn)題［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(3):296-301.2021年11月12日1382
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2021-04-21 作者：姬苗苗，袁明，王國(guó)云，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜異位癥?（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）在子宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)，反復(fù)出血，繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等。內(nèi)異癥是育齡期女性的常見(jiàn)病，育齡期女性發(fā)病率大約10%~15%，全球近2億女性受內(nèi)異癥影響，治療費(fèi)用大約每年800億美元。內(nèi)異癥患者中約40%生育力受到影響。內(nèi)異癥存在診斷延遲現(xiàn)象，其診斷延時(shí)可高達(dá)7~9年。但是內(nèi)異癥的公眾認(rèn)知程度低，與高血壓?、糖尿病?等慢性疾病的公眾認(rèn)知度相比相差甚遠(yuǎn)。因此，通過(guò)健康教育提高患者對(duì)內(nèi)異癥的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。 1 內(nèi)異癥患者教育的現(xiàn)狀 內(nèi)異癥已經(jīng)被視為一種需要健康教育和長(zhǎng)期管理的慢性病，國(guó)際上內(nèi)異癥患者管理開(kāi)展較早，并且已經(jīng)著眼到青少年人群。早在1996年，新西蘭內(nèi)異癥協(xié)會(huì)以世界衛(wèi)生組織的教育原則和實(shí)踐為基礎(chǔ)制定了《子宮內(nèi)膜異位癥自我管理》的細(xì)則，目的在于識(shí)別異常的月經(jīng)癥狀，提高對(duì)內(nèi)異癥的認(rèn)識(shí)，改善軀體、情感和社會(huì)幸福感，保護(hù)未來(lái)的生育能力，消除與月經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)相關(guān)的不良心理狀態(tài)等。2018年《子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理中國(guó)專家共識(shí)》以2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》為基礎(chǔ)，在新的診治觀念的背景下重視并推廣內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理。在內(nèi)異癥的長(zhǎng)期管理過(guò)程中，患者教育是必不可少的重要一環(huán)。 2 內(nèi)異癥患者教育工作的必要性 內(nèi)異癥發(fā)病率高，并發(fā)癥多，危害大，但是存在臨床醫(yī)生和患者認(rèn)知度低，診斷治療延時(shí)甚至誤診的現(xiàn)象；內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)多元化，需要個(gè)性化、長(zhǎng)期的心理和生理的全面管理，但目前大多僅注重生理方面的治療，缺乏客觀的心理評(píng)估和干預(yù)；內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率高，目前缺乏長(zhǎng)期的隨訪機(jī)制，而患者教育和長(zhǎng)期隨訪有利于開(kāi)展臨床研究，提供更高級(jí)別的證據(jù)。 3 內(nèi)異癥患者教育的內(nèi)容 患者教育應(yīng)該是以患者為中心，以癥狀為導(dǎo)向，醫(yī)患雙方共同參與的過(guò)程。 3.1 內(nèi)異癥應(yīng)該被視為一種慢性病 在患者首次就診時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該幫助患者明確認(rèn)識(shí)到內(nèi)異癥應(yīng)該像高血壓、糖尿病一樣被視為慢性病，需要長(zhǎng)期管理。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，內(nèi)異癥的發(fā)生機(jī)制不清，其雖然是育齡女性的常見(jiàn)病，但幾乎貫穿了女性絕經(jīng)?前各個(gè)階段。2014年美國(guó)生殖協(xié)會(huì)指出內(nèi)異癥是一種慢性病，需要制定終身的管理計(jì)劃。2017年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南進(jìn)一步指出：內(nèi)異癥是一種長(zhǎng)期疾病，對(duì)身體、性生活、心理和社會(huì)產(chǎn)生重大影響。這部分患者可能有復(fù)雜的需求并需要長(zhǎng)期的支持。內(nèi)異癥具有危害大、難治性、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，故應(yīng)該像高血壓、糖尿病一樣被視為慢性病。世界衛(wèi)生組織指出，依從性是慢性病治療療效的關(guān)鍵因素之一，成功的治療不僅取決于醫(yī)生做出正確的診斷和選擇合適的治療藥物，患者對(duì)治療的依從性同樣非常重要。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該幫助患者明確內(nèi)異癥治療的長(zhǎng)期管理目標(biāo)：減輕和消除疼痛、促進(jìn)和保護(hù)生育力、減少?gòu)?fù)發(fā)、警惕和早期發(fā)現(xiàn)惡變。在實(shí)現(xiàn)內(nèi)異癥長(zhǎng)期管理的目標(biāo)中，患者應(yīng)該積極地配合醫(yī)生治療，定期及長(zhǎng)期隨訪，做自己的健康管理專家。在患者首次就診時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該和患者共同制定終身管理計(jì)劃。 3.2 識(shí)別內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn) 疼痛是內(nèi)異癥最主要的表現(xiàn)之一。幫助患者了解并識(shí)別內(nèi)異癥的一般表現(xiàn)：最典型的臨床癥狀是盆腔疼痛（包括痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門(mén)墜痛），這影響了大約70%~80%的患者。同時(shí)應(yīng)幫助患者意識(shí)到侵犯特殊器官的內(nèi)異癥常伴有的其他癥狀，雖然發(fā)生率低，但應(yīng)該受到重視。腸道內(nèi)異癥常有消化道癥狀：便頻、便秘?、便血；排便痛或腸痙攣；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腸梗阻?。膀胱內(nèi)異癥常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛甚至血尿?。輸尿管內(nèi)異癥常發(fā)病隱匿，多以輸尿管擴(kuò)張或腎積水就診，甚至出現(xiàn)腎萎縮、腎功能喪失；如果雙側(cè)輸尿管及腎受累，患者可能伴有高血壓癥狀。大部分特殊部位的內(nèi)異癥需要手術(shù)治療，由于疾病延時(shí)診斷的問(wèn)題，往往導(dǎo)致手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥多。因此，在患者教育中，對(duì)于尚未出現(xiàn)特殊并發(fā)癥的患者，要向其告知疾病可能引起的新發(fā)癥狀，這有助于患者及時(shí)盡早就診，爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)，創(chuàng)造較好的手術(shù)條件。 3.3 內(nèi)異癥伴不孕的患者教育 內(nèi)異癥相關(guān)的不孕常常是多因素共同作用的結(jié)果。腹膜粘連、異位子宮內(nèi)膜影響卵細(xì)胞發(fā)育、排卵及黃體功能、局部免疫和炎癥反應(yīng)等都會(huì)導(dǎo)致內(nèi)異癥患者生育能力下降，對(duì)于內(nèi)異癥的相關(guān)不孕主張積極治療，不宜等待。臨床上可疑合并不孕的內(nèi)異癥患者，建議行腹腔鏡?探查，以確定內(nèi)異癥的診斷、類型、分期并行生育能力的全面評(píng)估［內(nèi)異癥生育指數(shù)（EFI）］。但是由于手術(shù)可能對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生損害，因此，術(shù)前需行卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估，尤其是對(duì)于年齡大（>35歲）、雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、術(shù)前有月經(jīng)紊亂等高危因素的患者，如已有卵巢儲(chǔ)備功能低下，不宜手術(shù)而應(yīng)直接行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）。腹腔鏡是首選的手術(shù)治療方式。手術(shù)可以評(píng)估內(nèi)異癥的類型、分期及EFI評(píng)分，并可評(píng)估內(nèi)異癥病變的嚴(yán)重程度及生育預(yù)后，給予患者生育的指導(dǎo)。對(duì)于年輕、輕中度內(nèi)異癥、EFI評(píng)分≥5分者，可于術(shù)后在生育指導(dǎo)下自然試孕，如果未孕，建議行促排卵加宮腔內(nèi)人工授精（IUI）3~4個(gè)周期治療；EFI評(píng)分≤4分，有高危因素者（年齡在35歲以上、不孕年限超過(guò)3年，尤其是原發(fā)性不孕者；重度內(nèi)異癥、病灶切除不徹底者；輸卵管不通暢者）、男方因素不育以及促排卵加IUI治療3~4個(gè)周期未孕者，建議行IVF-ET；腹腔鏡手術(shù)后半年內(nèi)或術(shù)后促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）藥物治療停藥半年內(nèi)，是內(nèi)異癥不孕患者的最佳妊娠?時(shí)間，應(yīng)給予患者生育的指導(dǎo)。 3.4 治療內(nèi)異癥常用藥物的作用及副反應(yīng) 幫助患者充分了解內(nèi)異癥常用藥物的作用機(jī)制及副反應(yīng)，可以增加患者對(duì)內(nèi)異癥的掌控感，減少患者的緊張焦慮情緒。臨床常用的治療內(nèi)異癥的藥物主要包括兩大類：第一類是非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。NSAIDs類藥物可減少前列腺素的合成，服用期間可能出現(xiàn)胃腸道的副反應(yīng)；第二大類是激素類藥物，主要包括復(fù)方口服避孕藥（COC）、孕激素?、GnRH-a、左炔諾孕酮?宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）等。COC抑制排卵，是治療內(nèi)異癥的一線用藥，COC常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐?等，隨著服藥時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)逐漸減輕或消失。服用COC期間可能會(huì)出現(xiàn)點(diǎn)滴出血、頭痛?等副反應(yīng)，對(duì)40歲以上或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，要警惕血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；孕激素類如地諾孕素?，通過(guò)誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜的衰減與萎縮，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶，抑制血管生成發(fā)揮作用，常見(jiàn)的副反應(yīng)是服藥期間可能出現(xiàn)突破性出血；GnRH-a則直接抑制促性腺激素的分泌，從而抑制卵巢功能，首次給藥初期具有短暫的刺激卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）升高的點(diǎn)火效應(yīng)，患者可能出現(xiàn)月經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量增多的臨床表現(xiàn)，多從第2個(gè)月開(kāi)始閉經(jīng)?，用藥期間可能出現(xiàn)出汗、潮熱、性欲下降、陰道干燥、骨質(zhì)疏松?等低雌激素?癥狀，停藥后可逐步恢復(fù)。LNG-IUS可使子宮內(nèi)膜萎縮，抑制內(nèi)膜增殖和促使內(nèi)膜變薄，從而減少逆流入腹腔的經(jīng)血量，預(yù)防內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)，建議短期內(nèi)沒(méi)有生育要求的患者宮腔內(nèi)放置LNG-IUS，其不良反應(yīng)主要為陰道不規(guī)則流血和經(jīng)期延長(zhǎng)，還可以引起非贅生性卵巢囊腫，一般無(wú)需特殊處理；同時(shí)應(yīng)告知患者LNG-IUS有一定的脫環(huán)率和下移率，當(dāng)患者出現(xiàn)月經(jīng)量突然增多或者疼痛加重，應(yīng)考慮到LNG-IUS下移或脫出的可能，應(yīng)及時(shí)返院就診，LNG-IUS 3~5年更換。 3.5 手術(shù)患者的健康教育 藥物治療效果不佳時(shí)可考慮手術(shù)治療。醫(yī)生應(yīng)與內(nèi)異癥患者討論手術(shù)治療方案，討論內(nèi)容包括：手術(shù)方式，手術(shù)如何影響內(nèi)異癥癥狀，手術(shù)的可能收益、風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，可能需要再次手術(shù)（例如對(duì)于復(fù)發(fā)的內(nèi)異癥或出現(xiàn)并發(fā)癥）。手術(shù)可有效治療盆腔疼痛，但術(shù)后復(fù)發(fā)是內(nèi)異癥患者的常見(jiàn)問(wèn)題，5年隨訪發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。內(nèi)異癥易于復(fù)發(fā)，其原因在于內(nèi)異癥病灶，無(wú)論藥物和手術(shù)都難以確保去除殆盡，在停藥或術(shù)后的雌激素刺激下，原有的殘留病灶會(huì)“死灰復(fù)燃”，或者內(nèi)異癥病灶已經(jīng)去除，在位內(nèi)膜亦可促使形成新生病灶。減少?gòu)?fù)發(fā)重在初始治療，盡可能減少和消除病灶，注重藥物的持續(xù)鞏固治療與長(zhǎng)期管理。薈萃分析表明，內(nèi)異癥術(shù)后長(zhǎng)期服用COC（>12個(gè)月）不僅可以控制痛經(jīng)，還可以減少?gòu)?fù)發(fā)。GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS或COC可以有效減少內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)。因此，推薦內(nèi)異癥患者術(shù)后使用GnRH-a半年后服用COC作為維持治療，直至有生育要求時(shí)再停藥。在整個(gè)生育年齡內(nèi)長(zhǎng)期和最大限度的藥物治療，這對(duì)避免重復(fù)手術(shù)，所謂“一生只做1次手術(shù)（once onlyin the endometriosis life）”至關(guān)重要。 3.6 協(xié)助患者識(shí)別焦慮、抑郁情緒，并幫助患者建立社會(huì)支持系統(tǒng) 內(nèi)異癥患者有明顯的抑郁問(wèn)題，伴盆腔痛者尤為突出，內(nèi)異癥患者的心理健康問(wèn)題在臨床診療中往往被輕視。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，內(nèi)異癥人群出現(xiàn)抑郁癥?狀的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常人群，伴盆腔痛的內(nèi)異癥人群出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于不伴盆腔痛人群；此外，內(nèi)異癥伴不孕的患者出現(xiàn)精神壓力的比例接近80%。一項(xiàng)采用內(nèi)異癥健康狀況調(diào)查問(wèn)卷的橫斷面研究以評(píng)估內(nèi)異癥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，該問(wèn)卷包括生活質(zhì)量及內(nèi)異癥相關(guān)壓力2個(gè)領(lǐng)域，其中內(nèi)異癥相關(guān)壓力部分包括工作、照護(hù)兒童、兩性關(guān)系、對(duì)醫(yī)療滿意度，治療以及生育問(wèn)題6個(gè)子領(lǐng)域，內(nèi)異癥患者在這些方面都存在嚴(yán)重心理壓力。2019年子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病協(xié)會(huì)（SEUD）指出：內(nèi)異癥相關(guān)疼痛和壓力可引發(fā)各種全身并發(fā)癥，包括抑郁、焦慮、性功能障礙?、偏頭痛?、慢性疲勞、甲狀腺功能障礙等。這些變化會(huì)導(dǎo)致飲食障礙進(jìn)而引起低BMI。對(duì)于患者的疼痛和心理問(wèn)題，如果不進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療加以干預(yù)和阻斷，兩者會(huì)形成惡性循環(huán)，疾病生理和心理兩個(gè)方面都會(huì)進(jìn)展。因此，幫助患者識(shí)別自身的焦慮抑郁情緒并幫助患者建立社會(huì)支持系統(tǒng)至關(guān)重要。具體方法可以指導(dǎo)患者使用SAS焦慮自評(píng)量表、SDS抑郁自評(píng)量表、內(nèi)異癥健康量表EHP-30或者健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表SF-36等量表，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題，幫助患者進(jìn)行心理調(diào)整，必要時(shí)尋求心理醫(yī)生的幫助?；颊呒捌溆H屬最好一起參加健康教育，以幫助患者獲得更好的社會(huì)支持。 3.7 適當(dāng)告知患者內(nèi)異癥惡變的風(fēng)險(xiǎn) 內(nèi)異癥有惡變的風(fēng)險(xiǎn)，主要的惡變部位在卵巢，卵巢囊腫惡變率文獻(xiàn)報(bào)道為0.5%~1.0%，稱為內(nèi)異癥相關(guān)卵巢癌（EAOC）；陰道直腸隔、腹壁和會(huì)陰切口惡變較少。目前的研究表明，多種因素可導(dǎo)致內(nèi)異癥發(fā)生惡變，包括遺傳改變、激素影響、氧化應(yīng)激和炎癥，但是具體機(jī)制尚不明確。內(nèi)異癥患者EAOC發(fā)病年齡較輕，期別較早，且發(fā)病可能性是原發(fā)性卵巢癌的20倍。但是同時(shí)我們也應(yīng)該注意到，EAOC預(yù)后好，關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。2017年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的文章呼吁：注意合理適度地告知患者EAOC的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，客觀來(lái)看EAOC的發(fā)生率絕對(duì)值是低的，且容易早期診斷，預(yù)后較好，因此需要注意但不必過(guò)度擔(dān)心。內(nèi)異癥患者出現(xiàn)一些癥狀體征提示惡變風(fēng)險(xiǎn)，包括：（1）絕經(jīng)后內(nèi)異癥患者疼痛節(jié)律發(fā)生改變。（2）血清CA125水平過(guò)高（>200kU/L）并除外感染或子宮腺肌病。（3）卵巢囊腫過(guò)大、增長(zhǎng)過(guò)快、直徑>10cm。（4）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)部實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低。此外，人附睪蛋白-4（HE4）和癌抗原72-4（CA72-4）是確定高CA125患者卵巢型子宮異位囊腫性質(zhì)的有力參考指標(biāo)。當(dāng)懷疑EAOC時(shí)，MRI是評(píng)估EAOC最具特異性的影像學(xué)手段。 3.8 隨訪時(shí)間及內(nèi)容 育齡期內(nèi)異癥患者術(shù)后隨訪建議：建議術(shù)后1、3和6個(gè)月進(jìn)行隨訪，半年后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪的重點(diǎn)包括藥物治療的效果、藥物副反應(yīng)的管理、病情的監(jiān)測(cè)、生育問(wèn)題的指導(dǎo)。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查?、盆腔超聲檢查、卵巢儲(chǔ)備功能監(jiān)測(cè)、CA125檢查等。圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者長(zhǎng)期管理的隨訪建議每3~6個(gè)月1次。隨訪的重點(diǎn)應(yīng)包括：內(nèi)異癥癥狀的控制、卵巢囊腫情況、卵巢囊腫良惡性的監(jiān)測(cè)以及盆腔其他腫瘤的發(fā)生。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標(biāo)志物、卵巢功能等。 4 患者教育的具體形式 4.1 微信群 通過(guò)建立內(nèi)異癥患者微信群，由醫(yī)務(wù)工作者管理，進(jìn)行實(shí)時(shí)隨訪，解答患者疑問(wèn)，定期上傳科普文章，播放科普視頻進(jìn)行健康教育。 4.2 公共隨訪平臺(tái) 通過(guò)內(nèi)異癥公共隨訪平臺(tái)，為每例患者建立健康檔案，監(jiān)測(cè)患者的病情變化。 4.3 健康教育宣傳欄和健康教育宣傳手冊(cè) 可通過(guò)建立健康教育宣傳欄、健康教育宣傳手冊(cè)進(jìn)行內(nèi)異癥患者教育。 綜上，內(nèi)異癥已經(jīng)被視為一種慢性病，需要進(jìn)行長(zhǎng)期的管理。通過(guò)健康教育提高內(nèi)異癥患者的認(rèn)知水平和依從性，從而促進(jìn)患者的長(zhǎng)期管理至關(guān)重要。與患者共同制定診療方案，讓其參與到治療中來(lái)可以消除其不良情緒，有效促進(jìn)患者的身心健康。 來(lái)源：姬苗苗，袁明，王國(guó)云.患者教育在子宮內(nèi)膜異位癥長(zhǎng)期管理中的重要意義［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(3):292-296.2021年09月17日937
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杜欣主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 婦科 母親節(jié)的問(wèn)候 痛經(jīng)越來(lái)越厲害？當(dāng)心子宮內(nèi)膜異位癥 -------湖北省婦幼母親節(jié)大型義診活動(dòng) 有多少女孩子把自己的痛經(jīng)歸結(jié)到某次「受涼」導(dǎo)致的「宮寒」，每個(gè)月痛不欲生的時(shí)候只好狂灌熱水，或拼命忍著？ 這里需要鄭重提醒大家一句：初潮之后又出現(xiàn)的痛經(jīng)，特別是越來(lái)越痛的，一定要小心子宮內(nèi)膜異位癥！ 目前普遍認(rèn)為，全球約 10% 的育齡期女性存在不同程度的內(nèi)異癥。但讓人驚訝的是，這樣一種高發(fā)的疾病，卻很少被重視，甚至從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)。不少女性第一次就診就面臨需要手術(shù)的困境。 內(nèi)異癥，像腫瘤一樣擴(kuò)散的「良性癌癥」 子宮內(nèi)膜原本是子宮腔的組織，會(huì)在激素影響下產(chǎn)生周期性變化，當(dāng)它剝脫出血時(shí)，就形成了「月經(jīng)」。 而子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)單講就是內(nèi)膜組織出現(xiàn)在了子宮腔以外的身體部位。不僅會(huì)出現(xiàn)在臨近的卵巢、輸卵管、腸道，也會(huì)出現(xiàn)在腎、肺、胸膜，甚至大腦和四肢…… 如果只是到處跑也就算了，內(nèi)異癥最大的問(wèn)題是，無(wú)論是長(zhǎng)在哪里的內(nèi)膜組織，都會(huì)伴隨月經(jīng)周期的激素變化，出現(xiàn)剝落出血。 簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是：它長(zhǎng)在哪里，哪里就會(huì)來(lái)「月經(jīng)」。 在直腸或膀胱，它可以造成經(jīng)期便血、尿血；長(zhǎng)在肺里或鼻腔里，那就成了一來(lái)月經(jīng)就咳血或流鼻血。 子宮內(nèi)膜異位癥，有哪些癥狀？ 1. 痛經(jīng) 痛經(jīng)一般分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。如果痛經(jīng)是初潮之后又出現(xiàn)的，而且一次比一次痛的話，不要光吃止疼片或者發(fā)脾氣，記得先去醫(yī)院查一下是否是子宮內(nèi)膜異位癥。 子宮內(nèi)膜異位癥引發(fā)的痛經(jīng)，主要是內(nèi)異癥病灶刺激局部組織炎性反應(yīng)引起，更加可恨的是，子宮內(nèi)膜異位癥病灶本身可以導(dǎo)致子宮肌肉收縮，痛經(jīng)勢(shì)必更為顯著。 通常，通過(guò)婦科體檢（三合診）、盆腔超聲、盆腔磁共振、Ca125即可做出診斷。 2. 月經(jīng)不調(diào) 卵巢上的內(nèi)異癥形成卵巢巧克力囊腫，會(huì)影響卵巢功能，導(dǎo)致其發(fā)生分泌異常。主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多或周期紊亂，還會(huì)進(jìn)一步影響排卵功能。 3. 不孕 病灶“出血”會(huì)導(dǎo)致周圍發(fā)生炎癥，接著周圍器官就會(huì)出現(xiàn)粘連，盆腔的子宮、卵巢、輸卵管粘連成團(tuán)，勢(shì)必影響懷孕，所以內(nèi)異癥不孕高達(dá)40%，不僅不孕，懷孕后流產(chǎn)概率也會(huì)增加。 4. 慢性盆腔痛 內(nèi)異癥可引起慢性盆腔疼痛，有時(shí)這種疼痛非常劇烈，讓人痛不欲生，而且經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量和身體健康 子宮內(nèi)膜異位癥，怎么治？ 1、藥物治療 藥物治療可以實(shí)現(xiàn)減輕和緩解痛經(jīng)，改善和保護(hù)生育，避免和延緩復(fù)發(fā)的目的。 藥物治療通常包括：口服避孕藥，布洛芬/芬必得/雙氯芬酸鈉，高效孕激素，Gnrh-a治療。 2、手術(shù)治療 藥物控制不好、病灶較大、影響患者生育等，需要手術(shù)治療，達(dá)到去除病灶，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)的目的。 現(xiàn)在多采用腹腔鏡手術(shù)，需要根據(jù)患者的病情、年齡、是否有生育要求等來(lái)選擇不同手術(shù)范圍。有生育要求者術(shù)中可以對(duì)內(nèi)異癥進(jìn)行分期以及生育指數(shù)評(píng)分，指導(dǎo)患者生育。 3、長(zhǎng)期管理 多數(shù)患者經(jīng)針對(duì)性治療后，都能取得較好的效果，但術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，所以要進(jìn)行長(zhǎng)期管理，減少?gòu)?fù)發(fā)，保護(hù)生育，減少手術(shù)。 尤其是青少年內(nèi)異癥，建議每6個(gè)月隨診一次，包括疼痛控制情況、藥物副作用、婦科超聲檢查、復(fù)查Ca125，并對(duì)青少年及家屬進(jìn)行健康教育。 如果你常年遭受不能緩解的明顯痛經(jīng)，或存在不孕、性交不適，以及有與月經(jīng)周期相關(guān)的其他癥狀，請(qǐng)考慮內(nèi)異癥的可能，及時(shí)就醫(yī)；如果你的媽媽或身邊女性有類似癥狀，也請(qǐng)記得提醒她。 福利第一彈：免費(fèi)義診咨詢 母親節(jié)當(dāng)天（5月9日）上午9：30-11：30 在湖北省婦幼保健院街道口院區(qū)1號(hào)樓門(mén)診一樓大廳 湖北省婦幼婦科、生殖科、中醫(yī)科、婦女保健科團(tuán)隊(duì)將為大家提供義診咨詢 福利第二彈：線上團(tuán)隊(duì)咨詢 如果您沒(méi)有時(shí)間前往現(xiàn)場(chǎng) 也可以掃描下方二維碼 享受杜欣主任團(tuán)隊(duì)的線上咨詢服務(wù)2021年05月08日1272
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易曉芳主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 腎積水該看什么科？痛經(jīng)會(huì)引起腎積水？腎功能不好可能同時(shí)還會(huì)伴隨腸道功能降低？小編，你是不是沒(méi)有睡醒，在說(shuō)夢(mèng)話呢？NO! NO! NO!小編今天想給大家介紹一種名為“深部子宮內(nèi)膜異位癥”的疾病。專業(yè)來(lái)說(shuō)，這是子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，可廣泛累及盆、腹腔臟器。通俗來(lái)說(shuō)，就是本該停留在子宮的內(nèi)膜，一不小心迷路了，成為了一種波及面最廣，對(duì)生活質(zhì)量影響最深遠(yuǎn)的一種婦科良性疾病。PART 1“醫(yī)生，我想保住我的腎”初次在診室見(jiàn)到F女士，她說(shuō)，“醫(yī)生，我想保住我的腎！”。WHAT？！這位女士，您來(lái)婦產(chǎn)科醫(yī)院看腎臟？是不是走錯(cuò)地方了！細(xì)細(xì)一問(wèn)，原來(lái)，4年前她接受了腹腔鏡下巧克力囊腫剝除術(shù)。本以為除了腹腔鏡手術(shù)后的疤痕記錄下她的過(guò)往外，生活可以一切恢復(fù)正軌。然而，短短一年后，疤痕部位周期性的疼痛，逐漸的摸到了一個(gè)黃豆大小的包塊，與此同時(shí)，卵巢囊腫卷土重來(lái)，還伴隨著越來(lái)越嚴(yán)重的痛經(jīng)。F女士四處尋醫(yī)問(wèn)藥，嘗試了包括GnRH-a、避孕藥、高效孕激素等在內(nèi)的各種藥物治療，然而一旦停藥，痛經(jīng)便愈演愈烈，腹壁觸痛包塊也逐漸膨大，需要依賴止痛片度日。B超檢查提示子宮也在進(jìn)行性長(zhǎng)大，連腎臟都出現(xiàn)了嚴(yán)重的積水！萬(wàn)般無(wú)奈的F女士，鼓足勇氣，決定來(lái)一次“腎臟”保衛(wèi)戰(zhàn)！什么？?jī)?nèi)膜異位癥，還能和腎積水扯上關(guān)系？ARE YOU KIDDING ME？！PART2難道我的腸道也保不住了嗎？在詳細(xì)了解F女士不幸的遭遇時(shí)，主診醫(yī)生大Y發(fā)現(xiàn)，除了難以忍受的痛經(jīng)外，F(xiàn)女士在經(jīng)期還有明顯的肛門(mén)墜脹、排便疼痛等不適。婦科檢查時(shí)，醫(yī)生的“金手指”觸到了直腸前壁的包塊：觸痛明顯、固定不活動(dòng)。大Y醫(yī)生告訴F女士，她患上了一種名叫“DIE”的毛病。什么？！DIE那不是……#￥%@&*#~@難道我的腸子也要保不住了嗎？！那……我的小命能保住嗎？！TIPS：DE（Deep Endometriosis），是深部子宮內(nèi)膜異位癥的英文縮寫(xiě)，是育齡期女性的常見(jiàn)疾病，作為“不死的癌癥”，極大地影響著患者的身心健康。異位的子宮內(nèi)膜好比是盆腔中的一場(chǎng)“沙塵暴”，所到之處無(wú)一幸免。位于子宮后方的乙狀結(jié)腸、直腸，也是異位內(nèi)膜常見(jiàn)的“攻擊對(duì)象”?！澳c道內(nèi)異癥”是深部子宮內(nèi)膜異位癥的一種，約有5-12%的深部?jī)?nèi)異癥患者為此類型，受累腸段多見(jiàn)于結(jié)直腸，尤其是乙狀結(jié)腸與直腸交界區(qū)。異位內(nèi)膜病灶自盆腔向腸管侵犯，從腸管表面逐漸累及至肌層，甚至穿透腸壁全層，進(jìn)而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。為了進(jìn)一步明確病灶對(duì)腸道及泌尿系的侵犯程度，大Y醫(yī)生安排了一系列專項(xiàng)檢查。不出所料，左側(cè)卵巢6cm內(nèi)膜樣囊腫，子宮后方直腸前方廣泛深部?jī)?nèi)異癥病灶，累及直腸。慶幸的是，腸鏡檢查未見(jiàn)異常。左腎及輸尿管上段重度積水，左腎功能欠佳。腫瘤標(biāo)志物（CA125，CEA等）全線飄紅，惡變不除外，同時(shí)，卵巢功能已降至圍絕經(jīng)期水平。F女士望著手中的報(bào)告單，一臉茫然的在診室門(mén)口，發(fā)出了來(lái)自靈魂深處的吶喊：“醫(yī)生，我才43歲，我還有救嗎？我想要保住我的腎，我想保住我的腸子！”P(pán)ART3“四兩撥千斤”，MDT合作下微創(chuàng)手術(shù)腸道、泌尿系等多臟器受累，同時(shí)合并卵巢型、深部型、腹壁疤痕部位子宮內(nèi)膜異位癥，如此復(fù)雜的病例，如何徹底清除病灶？是否可以嘗試微創(chuàng)手術(shù)？如何充分尊重患者意愿的基礎(chǔ)上達(dá)到避免復(fù)發(fā)的遠(yuǎn)期效果？這無(wú)疑是對(duì)婦科醫(yī)生提出的一次巨大挑戰(zhàn)。于是，大Y醫(yī)生決定啟動(dòng)以婦科為主導(dǎo)，同時(shí)聯(lián)合肛腸外科、泌尿外科以及影像科團(tuán)隊(duì)，從卵巢、輸尿管、腸道等臟器功能的保護(hù)出發(fā)，通過(guò)術(shù)前充分評(píng)估、術(shù)中精細(xì)解剖、術(shù)后長(zhǎng)期管理等規(guī)范化治療，在最大程度切除肉眼可見(jiàn)病灶的同時(shí)，充分尊重患者意愿，達(dá)到了既根治疾病又保留盆腔器官功能的目的。手術(shù)中，手術(shù)團(tuán)隊(duì)充分利用了腹腔鏡對(duì)手術(shù)視野的放大作用，做到了精細(xì)解剖，避免了臨近臟器的損傷，同時(shí)避免了術(shù)中的大量失血。肛腸外科醫(yī)生根據(jù)術(shù)前影像學(xué)報(bào)告提示，精準(zhǔn)定位，將直腸表面的病灶完整削除，同時(shí)保留了腸道的完整性?？紤]到患者嚴(yán)重腎積水，泌尿外科術(shù)中通過(guò)輸尿管鏡檢查，成功的發(fā)現(xiàn)了隱藏在輸尿管管腔內(nèi)的一枚3mm的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)——術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥。通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，成功的為患者進(jìn)行了輸尿管節(jié)段性切除+吻合術(shù)。PART4無(wú)病一身輕一場(chǎng)耗時(shí)良久的手術(shù)，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)保駕護(hù)航下順利完成，F(xiàn)女士一周后無(wú)并發(fā)癥的安心出院了。一個(gè)月后成功返回工作崗位。為避免遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，大Y醫(yī)生結(jié)合她的年齡、卵巢功能及術(shù)中子宮內(nèi)膜異位癥分期及評(píng)分，給她“個(gè)體化”的制定了GnRH-a輔助治療計(jì)劃。用藥期間，密切隨訪其雌激素水平，必要時(shí)給予外源性激素補(bǔ)充治療。一年后的隨訪，沒(méi)有腎積水，遠(yuǎn)離疼痛折磨的F女士生活質(zhì)量得到了明顯改善，F(xiàn)女士興奮的說(shuō)，原本只是想打一場(chǎng)“腎臟”保衛(wèi)戰(zhàn)，沒(méi)想到，牽扯出了腸道、輸尿管的問(wèn)題。以前覺(jué)得痛經(jīng)不是事兒，肛門(mén)墜脹不是事兒，萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到，都是這個(gè)叫“深部子宮內(nèi)膜異位癥”惹的禍！但是，找到經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)，及早開(kāi)始規(guī)范治療，邁過(guò)這個(gè)坎，又是新的一重天！撰文：鄭韻熹審核：易曉芳復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2020.03.142021年02月28日1434
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