治療前上頜阻生智齒，位置隱蔽，手術(shù)視野差。手術(shù)中存在傷及鄰牙及上頜竇瘺的風(fēng)險。這個患者我們采用口內(nèi)微創(chuàng)入路，利用動力鉆進(jìn)行牙齒分塊，安全拔除。治療后治療后7天上頜智齒拔除后，傷口處進(jìn)行了縫合。患者術(shù)后1天即可吃軟食了，一周后患者基本恢復(fù)正常飲食。

智齒又叫第三恒磨牙，是最后一顆萌出的恒牙，但并不是所有人都會長，也不是都會長四顆智齒，像我自己就只有上面兩顆智齒，下面沒有長。回憶起自己長智齒的經(jīng)歷，好像沒有任何印象，無聲無息，上學(xué)的時候同學(xué)們一起互相口腔檢查，這才發(fā)現(xiàn)大家的智齒有不同情況。在臨床工作中，我經(jīng)常會建議我的患者拔除那些所謂“不痛不癢”的智齒，因?yàn)檫@些牙齒往往有大隱患。前不久有位40歲的女士來檢查智齒，告訴我右下的智齒20歲的時候就拔掉了，但是過程很不愉快，左側(cè)的智齒一拖就是20年之后才來檢查。我們看看她來當(dāng)天檢查的情況。這是右下拔除了20年之后的情況，牙槽骨早就愈合了，沒有任何問題，骨高度也非常好，口內(nèi)也沒有癥狀。這是左下拖了20年沒拔掉的智齒，是個躺著的埋伏阻生牙，據(jù)女士回憶右側(cè)的智齒也是同款姿態(tài)。這顆智齒不僅造成前方7號牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收，還頂壞了前面的牙齒。智齒肯定是要拔了，還是要處理頂壞的牙齒，吸收的牙槽骨，事情一下變復(fù)雜了。這是拔完左下智齒后，可以明顯看到頂壞的部分。這個區(qū)域的牙齒齲壞是非常難處理的，在口內(nèi)不僅操作視野不好，隔絕口水的問題也非常難控制，往往補(bǔ)完后反復(fù)脫落。所以智齒檢查、拔除一定要趁早，那早到什么時候呢？先來看看位小患者的故事。小男孩第一次就診是在13歲，做口腔正畸檢查，這是他第一次拍的曲面斷層片，這時候已經(jīng)可以看到四顆智齒的牙囊了。牙根還完全沒有發(fā)育，完全埋在骨頭里。這個時候暫時不做處理，時機(jī)還未到。正畸大概經(jīng)歷了2年的時間，小患者已經(jīng)到了15歲左右，正畸快結(jié)尾的時候又拍了一張片子全口檢查。我們發(fā)現(xiàn)，智齒發(fā)育了，不僅牙根已經(jīng)形成1/2，也有一部分突破骨面了，并且是近中阻生的形態(tài)。如果這時候不加以干預(yù)，拔除，那么排列整齊的牙齒很快就會因智齒的萌出下次變的不爭氣，正畸效果大打折扣。當(dāng)機(jī)立斷，拔了下面兩顆還在埋伏的智齒。上個月來復(fù)查，這個時候正畸已經(jīng)完成，拔牙也超過了3個月，拔牙窩完全愈合了，牙槽窩恢復(fù)情況非常好，基本看不出拔牙后的痕跡。上面的智齒安排到今年暑假了。通過這一病例的連續(xù)觀察，我們發(fā)現(xiàn)，大概12-13歲左右通過拍片可以看到是否有智齒牙囊，14-16歲牙根趨于發(fā)育完全，從16歲開始，有的長得正的智齒可能就要萌出頭啦，阻生的智齒呢可能會露一部分，也可能完全看不到。所以對于智齒我有以下建議：如果你已經(jīng)成年，拍個片子看看智齒情況是非常有必要的，然后和你的牙醫(yī)討論一下拔除的必要性。如果是一位12-18歲的青少年，尤其是完成矯正的青少年，每年的寒暑假是檢查和拔除智齒不錯的時機(jī)哦。大多數(shù)人都會有長智齒的經(jīng)歷，這絕對是大概率事件，有危害性的也是占大比例。把口腔檢查作為每年定期體檢項(xiàng)目，往往就能達(dá)到花小錢辦大事的效果。

下牙槽神經(jīng)損傷是下頜智齒拔除的最嚴(yán)重和長期并發(fā)癥之一。對于低位埋伏的下頜智齒，一般其牙根與下牙槽神經(jīng)關(guān)系非常密切，拔除過程中，牙根擠壓、摩擦、暴力操作等都會損傷下牙槽神經(jīng)，導(dǎo)致拔牙后同側(cè)下唇及頦部暫時或永久性麻木。整體而言，智齒拔除術(shù)后神經(jīng)損傷風(fēng)險不高，文獻(xiàn)報道下牙槽神經(jīng)損傷發(fā)生率為1-5%不等。一般來說主要取決于牙根和神經(jīng)的解剖位置關(guān)系，另外年齡越大，損傷風(fēng)險越大；女性損傷風(fēng)險高于男性；阻生智齒越深，損傷風(fēng)險越大；經(jīng)CBCT明確牙根與神經(jīng)管直接接觸的，神經(jīng)損傷風(fēng)險高達(dá)10%以上；傳統(tǒng)拔除方法比微創(chuàng)拔除法風(fēng)險高；經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生可降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險。總而言之，對于完全阻生的低位骨埋伏智齒，建議到口腔?？漆t(yī)院找有經(jīng)驗(yàn)的口腔頜面外科專科醫(yī)師，完善術(shù)前評估，充分術(shù)前溝通，術(shù)中仔細(xì)微創(chuàng)操作，以避免下牙槽神經(jīng)的損傷。

超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia）是指在傷害性刺激誘發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)或神經(jīng)重塑的改變發(fā)生前，預(yù)先采取鎮(zhèn)痛干預(yù)措施阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞及傳導(dǎo)，減少外周敏化或中樞敏化以控制疼痛，從而限制疼痛的級聯(lián)反應(yīng)，最小化或預(yù)防術(shù)后疼痛的發(fā)生。阻生牙拔除術(shù)后疼痛強(qiáng)度越高，越易使患者對治療產(chǎn)生恐懼，甚至影響后續(xù)口腔診療。因此，需對患者進(jìn)行充分的疼痛管理和相關(guān)研究。20世紀(jì)70年代中期，阻生牙拔除術(shù)后疼痛模型（dentalimpactionpainmodel，DIPM）作為標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)模型，由于其手術(shù)中不使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑、周期短、花費(fèi)少，同時具有比其他疼痛模型可控性強(qiáng)、便于研究等優(yōu)勢，被廣泛用于非甾體類抗炎藥、阿片類藥物以及聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)痛評價。外國學(xué)者使用DIPM作為研究模型，通過隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前口服非甾體類抗炎藥，如布洛芬、塞來昔布和依托度酸等可有效減輕阻生第三磨牙拔除術(shù)后的疼痛。Momesso等進(jìn)行的一項(xiàng)三盲前瞻性隨機(jī)對照臨床研究表明，地塞米松聯(lián)合應(yīng)用非甾體抗炎藥，對阻生第三磨牙拔除術(shù)超前鎮(zhèn)痛的效果更理想。目前，我國口腔診療中的超前鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用于下頜第三磨牙拔除的疼痛管理。有研究發(fā)現(xiàn)下頜第三磨牙拔除術(shù)中靜脈注射氟比洛芬酯可有效發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛效果，具有抗炎、鎮(zhèn)痛及解熱的作用，其作用機(jī)制為氟比洛芬酯直接抑制前列腺素合成。孟甜等研究發(fā)現(xiàn)，下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)前30min口服洛索洛芬鈉片60mg可有效減輕術(shù)后疼痛。謝龍和趙吉宏研究表明，下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)前15min口服布洛芬緩釋膠囊300mg可有效緩解術(shù)后4h的疼痛。另外，下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)前30min給予60mg依托考昔，24h使用應(yīng)急鎮(zhèn)痛藥物劑量顯著低于對照組，超前鎮(zhèn)痛效果顯著。隨著目前臨床對口腔診療舒適化要求的提高，良好的疼痛管理已受到越來越多的關(guān)注，超前鎮(zhèn)痛在口腔診療中將得到更加廣泛的研究和應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】周建,張偉.超前鎮(zhèn)痛在口腔診療中的研究及應(yīng)用進(jìn)展[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2022,57(5):490-494.DOI:10.3760/cma.j.cn112144-20220308-00096.

智齒本名第三磨牙。江湖人稱盡頭牙，意思是長在牙齒隊(duì)列最后面最盡頭的牙。而在我的東北老家，我們叫立事牙。意思是長這顆牙的時候，人已經(jīng)具備獨(dú)立行事的能力了，一般都是在十七八二十出頭的年紀(jì)?！爸驱X”也是小名，指的是人在長這顆牙的時候心智已經(jīng)成熟。智齒就定居在口腔最后，上下左右的四個角落。這些名字背后又隱藏著哪些信息呢？如果仔細(xì)揣摩這幾個名字，我們能認(rèn)識到智齒的三個特點(diǎn)。第一，位置在牙齒排列的最后。這樣對應(yīng)的問題是，牙齒不容易被清潔到位。第二，長出來的時間晚，一般都是十七八到二十多歲長出，有的甚至三十多才長出來。因?yàn)殚L出來的晚，如果牙床的空間不夠，已經(jīng)被別的牙齒占滿了，智齒就沒有足夠的空間正常長出來?？赡芡嶂L，可能長出來一部分，可能干脆就埋在骨肉下面出不來，這就是智齒阻生。第三，智齒是磨牙，個頭比較大。除此之外，智齒的牙根變異很多，有時候牙根很大，有時候有多個牙根，而且牙根長的也很隨意，有的像蓮花手，有的像鉤子。牙根容易與鄰近的重要結(jié)構(gòu)發(fā)生關(guān)聯(lián)。這三個特點(diǎn)至關(guān)重要，是促成智齒相關(guān)疾病的重要因素，并會極大的影響治療。那么是什么樣的機(jī)緣，讓這三個特點(diǎn)和疾病產(chǎn)生關(guān)聯(lián)呢？第一，智齒生長的位置很靠后。位置靠后直接造成了清潔困難，有很多人根本刷不到智齒的位置，或者一刷就惡心，只能作罷。如果刷不到，就無法有效清除牙菌斑，而牙菌斑是牙齒齲齒和牙周病發(fā)病的必備條件，始動因子。如果不能有效清除，那么你的智齒得齲齒或者牙周病就是必然的，只是還沒到發(fā)病的時間點(diǎn)或者僅僅是沒有引起疼痛。但疼痛感只是牙病的一種表現(xiàn)形式而已，不疼不代表沒有??！所以雖然沒有發(fā)病，但已經(jīng)在發(fā)病的路上?；蛘咭呀?jīng)發(fā)病了，只是沒有被你察覺。第二，智齒常常因?yàn)槊瘸龅臅r間比別的牙齒晚，沒有足夠的空間留給他，不能正常長出來。如果長出來一部分，就更加難以清潔。因?yàn)橹驱X和牙齦之間的死角會存留食物殘?jiān)?，但無法清理出來，這樣牙菌斑就可以大量生長，引起牙齦發(fā)炎，就是智齒冠周炎。說到這，有過經(jīng)歷朋友已經(jīng)心頭一緊，那是不堪回首的往事。有的牙沒空間長，就長成歪的。這種牙齒危害更大。向前方歪可能會引起前方牙齒被破壞，出現(xiàn)齲齒或者松動，不及時治療就會最終造成牙齒被拔除的慘劇。有的上頜智齒向側(cè)方歪，會摩擦臉頰的肉，或者容易咬傷，時間長了會引起嚴(yán)重后果。有的智齒沒有對頜牙，孤零零的，會向咬合面移動，引起塞牙縫。進(jìn)一步引起齲齒和牙周病。而這些生長方向不正常的智齒，還可能造成上下牙齒咬合干擾，有可能降低咀嚼效率，甚至引起顳下頜關(guān)節(jié)疾病。而埋藏在骨頭里的更糟糕，很可能因包裹牙齒的軟組織而形成囊腫，或因位置接近神經(jīng)引起不明原因的疼痛。第三，有些智齒個頭大，牙根變異多。下頜智齒常與下牙槽神經(jīng)血管緊密接觸，上頜智齒常與上頜竇緊密接觸。這些智齒如果需要拔除，一方面手術(shù)容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，對醫(yī)生的要求高。另一方面，一般手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)后有一兩周比較難受的恢復(fù)期。敲黑板啦!因?yàn)橹驱X與眾不同的3個特點(diǎn)，導(dǎo)致智齒區(qū)是口腔內(nèi)牙病高發(fā)區(qū)。智齒可能自身發(fā)病或引起其他疾病。隨著時間的推移，絕大部分智齒發(fā)病在所難免。

所謂阻生智齒，即由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。阻生智齒拔與不拔取決于牙齒所處的位置及其與周圍組織的關(guān)系。如果阻生智齒低位埋伏于牙槽骨內(nèi)，且不與前面的鄰牙牙根緊密接觸，則可考慮暫不處理。當(dāng)出現(xiàn)：①下頜阻生智齒反復(fù)引起冠周炎，②智齒本身有齲壞或?qū)е碌诙パ例x壞，③引起第二磨牙與智齒之間食物嵌塞，④因壓迫導(dǎo)致第二磨牙牙根或遠(yuǎn)中骨吸收，⑤已引起牙源性囊腫或腫瘤，⑥因正畸需要，⑦下頜阻生智齒為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病可能誘因，⑧因完全骨阻生而被疑為，某些原因不明的神經(jīng)痛病因者，或可以為病灶牙者，應(yīng)予以拔除。如果智齒該拔但沒有及時拔除，日積月累可能會出現(xiàn)上文所出現(xiàn)的各種問題。因此應(yīng)盡早讓口腔醫(yī)生幫您檢查智齒生長情況，及早拔除需要拔掉的智齒。

一般情況下，完全萌出、長的正的、不壓迫前牙、不影響咀嚼、不塞牙、不發(fā)炎的智齒，不需要拔除；完全埋伏、位置較深、不壓迫前牙的智齒，也可以先不拔除，定期觀察即可。題主的情況是二次矯正時被要求拔智齒，這時拔智齒的標(biāo)準(zhǔn)就“不是智齒是否健康”了，而是“智齒是否影響正畸方案實(shí)施”。牙齒矯正中，嚴(yán)重前突或擁擠都是“牙多骨少”導(dǎo)致的，治療的方法有兩種：①減小牙量②增大骨量減小牙量，又分為減數(shù)和減徑兩種方法。減數(shù)指的就是拔牙，減徑則是片切。增大骨量，說的是擴(kuò)弓，我們常說的擴(kuò)弓是橫向的，針對牙弓狹窄的患者；還有縱向擴(kuò)弓，就是推磨牙向后。題主第一次矯正時，已經(jīng)拔了牙，二次矯正時如果還是要解決擁擠或前突的問題，只能推磨牙向后，智齒占住位置沒法后推，所以醫(yī)生才會要求拔智齒。正畸臨床中，有不少病例會一次性拔除正畸牙+智齒，一共8顆，也有人因?yàn)橹驱X萌出不正，經(jīng)常發(fā)炎，會全部拔掉，所以拔智齒并不會影響其他牙齒的健康和穩(wěn)定。而如果你對方案不認(rèn)可，也可以多看診幾位醫(yī)生，綜合考慮再決定。