中性粒細(xì)胞升高你能想到幾點(diǎn)原因？別只知道細(xì)菌感染！眾所周知，白細(xì)胞作為我們?nèi)梭w內(nèi)主要的防御力量，能幫助我們抵抗各種外來病原體，因而，白細(xì)胞計(jì)數(shù)是臨床工作中非常關(guān)注的一項(xiàng)指標(biāo)，而作為在白細(xì)胞中所占比例最高的中性粒細(xì)胞，其升高或減低時(shí)，我們能想到哪些原因呢？相信首先躍入腦海的是細(xì)菌感染，但事實(shí)上，也有很多其他原因可以引起中性粒細(xì)胞的升高或者減低，今天我們其進(jìn)行相關(guān)梳理。中性粒細(xì)胞正常參考值中性粒細(xì)胞（neutrophil）是白細(xì)胞的一種，約占成人外周血白細(xì)胞總數(shù)的60%～70%，與炎癥反應(yīng)和免疫功能等密切相關(guān)。胞核呈桿狀或分葉狀，胞質(zhì)呈無色或極淺的淡紅色，有許多彌散分布的細(xì)小的淺紅顆粒（特殊顆粒)或淺紫色顆粒（嗜天青顆粒)。中性粒細(xì)胞來源于骨髓干細(xì)胞，在發(fā)育過程中包含嗜中性中幼粒細(xì)胞、嗜中性晚幼粒細(xì)胞、嗜中性桿狀粒細(xì)胞和嗜中性分葉粒細(xì)胞?[2]。機(jī)體需要時(shí)可動(dòng)員骨髓中貯備的成熟的中性粒細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)血流，在血管中的中性粒細(xì)胞，約有一半隨血流循環(huán)，稱為循環(huán)池(circulatingpool)，通常白細(xì)胞計(jì)數(shù)是指這部分中性粒細(xì)胞的數(shù)量；另一半則附著在小血管壁上，稱為邊緣池(marginatedpool)，通常，循環(huán)池和邊緣池的中性粒細(xì)胞存在著動(dòng)態(tài)平衡。圖1：顯微鏡下中性粒細(xì)胞形態(tài)?[2]A?嗜中性中幼粒細(xì)胞?B嗜中性晚幼粒細(xì)胞C?嗜中性桿狀粒細(xì)胞D嗜中性分葉粒細(xì)胞??成年人中性粒細(xì)胞正常參考值：中性粒細(xì)胞比例(NEUT%)(參考值：43～76)，(單位：%)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)?(參考值：1.2～6.8)，(單位：10^9/L)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值/比例升高的原因01生理性變化：劇烈運(yùn)動(dòng)、淋浴、飽餐、高溫或嚴(yán)寒、情緒激動(dòng)等刺激可使交感神經(jīng)興奮，腎上腺素分泌增多，邊緣池的中性粒細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)池，進(jìn)而中性粒細(xì)胞增多；新生兒及嬰兒時(shí)期中性粒細(xì)胞會(huì)升高，女性在月經(jīng)期、妊娠后期、分娩時(shí)以及哺乳期中性粒細(xì)胞也會(huì)升高；部分長期吸煙者也會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高。02感染：急性感染是中性粒細(xì)胞增多的最常見的原因，某些細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、立克次體及寄生蟲等感染均可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高。其中細(xì)菌感染，特別是化膿性陽性球菌感染如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等，常出現(xiàn)中性粒細(xì)胞的明顯升高。而對(duì)于某些特殊病毒感染，尤其是感染早期，如乙腦病毒等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，常在（10～20）×109/L。其中，中性粒細(xì)胞達(dá)80%以上，這有別于大多數(shù)病毒感染。03炎癥：某些炎癥如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、胰腺炎、甲狀腺炎、痛風(fēng)等，也可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高。04組織損傷：外科大型手術(shù)后、嚴(yán)重?zé)齻?、急性心肌梗死、急性溶血、?yán)重外傷以及消化道大出血、脾破裂等急性失血時(shí)，均可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高。有研究顯示，中性粒細(xì)胞比例升高對(duì)冠脈事件有重要的預(yù)后意義，急性心肌梗死患者入院時(shí)中性粒細(xì)胞比例升高與早期發(fā)生充血性心力衰竭顯著相關(guān)。05急性中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、內(nèi)分泌疾病危象等急性中毒狀態(tài)可出現(xiàn)中性粒細(xì)升高，某些化學(xué)物質(zhì)和汞、鉛、蛇毒以及安眠藥急性中毒等藥物也可引起中性粒細(xì)胞升高。06惡性腫瘤：非造血系統(tǒng)惡性腫瘤，如肝癌、胃癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤和肺癌等，因腫瘤壞死產(chǎn)物刺激骨髓釋放、腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生促粒細(xì)胞生成素等，可引起中性粒細(xì)胞升高；而在造血系統(tǒng)腫瘤中，由于造血組織中粒細(xì)胞大量異常增生并釋放到外周血而引起中性粒細(xì)胞升高，如急性粒白血病、慢性粒細(xì)胞白血病等。07藥物因素：某些藥物如類固醇、洋地黃、腎上腺素等，也可引起中性粒細(xì)胞增多。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道頭孢他啶引起中性粒細(xì)胞升高。中性粒細(xì)胞絕對(duì)值/比例減少的原因01感染：常見于某些病毒感染，如EB病毒、HIV病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、麻疹病毒、流感病毒以及新型冠狀病毒等，某些革蘭陰性桿菌感染如傷寒、副傷寒桿菌，可引起中性粒細(xì)胞減少。瘧原蟲感染所致的瘧疾，也可引起中性粒細(xì)胞減少。嚴(yán)重的敗血癥可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少，主要由于粒細(xì)胞儲(chǔ)備耗盡，這與預(yù)后不良相關(guān)。多數(shù)情況下，中性粒細(xì)胞減少是短暫和自限的，但在EBV和HIV感染中，中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間可以延長。02骨髓轉(zhuǎn)移癌及血液系統(tǒng)疾病：各種實(shí)體腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移癌以及某些再生障礙性貧血、陣發(fā)性夜間性血紅蛋白尿和少數(shù)急性白血病等，可出現(xiàn)骨髓粒細(xì)胞生成成熟障礙或無效造血，進(jìn)而引起中性粒細(xì)胞減少。03放化療及毒物、藥物：臨床各種化療藥物、放療以及苯、鉛、汞中毒等，對(duì)造血干細(xì)胞直接損傷或抑制骨髓粒細(xì)胞分裂，引起中性粒細(xì)胞減少。一些止痛藥、抗生素、抗瘧疾藥、抗驚厥藥抗抑郁藥等均可使中性粒細(xì)胞減少。有研究報(bào)道，甲硝唑可引起中性粒細(xì)胞減少。其機(jī)制可能為甲硝唑以半抗原的形式與體內(nèi)蛋白結(jié)合形成抗原，從而誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗中性粒細(xì)胞的抗體，繼而發(fā)生免疫反應(yīng)，起到降低中性粒細(xì)胞數(shù)量的作用。同時(shí)，甲硝唑可能對(duì)某些特異性人群中的骨髓前體細(xì)胞的分化起到抑制作用，而減少中性粒細(xì)胞的產(chǎn)生或者直接殺傷中性粒細(xì)胞。04脾功能亢進(jìn)：肝硬化等各種原因所致的脾大，可引起白細(xì)胞減少，可能與骨髓造血抑制或血細(xì)胞破壞加速有關(guān)。05自身免疫性疾?。翰糠肿陨砻庖咝约膊?，自身免疫性抗核抗體導(dǎo)致破壞增多，進(jìn)而引起中性粒細(xì)胞降低，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血、淋巴增殖性疾病等。06其他各種疾病所致惡病質(zhì)狀態(tài)、過敏性休克、病毒性肝炎、毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?、造血原料或微量元素缺乏等，也可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/4_l2IwuUgYAP8F0-4dLzbw

應(yīng)該去除所有壞死及失活組織，僅保留正常組織，因?yàn)閴乃兰笆Щ罱M織提供了細(xì)菌生長所需的環(huán)境。中度至重度的感染需要做積極的清創(chuàng)治療，應(yīng)該清除所有無血運(yùn)的皮膚、軟組織及骨組織。軟組織以及骨組織的清創(chuàng)范圍應(yīng)該直至邊緣出現(xiàn)新鮮的滲血，只有這樣才能確保已經(jīng)去除所有的壞死組織。必須留取足夠的深層組織標(biāo)本，以備送檢細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)以及組織病理學(xué)檢查。避免做一期縫合關(guān)閉傷口，因?yàn)樾碌恼乃澜M織邊界將會(huì)在清創(chuàng)術(shù)后2~3d出現(xiàn)，這種情況下需要做進(jìn)一步清創(chuàng)。竇道應(yīng)該作為一個(gè)整體進(jìn)行切除，并且送組織病理學(xué)檢查，以便排除癌變。

在談?wù)摷?xì)菌和感染時(shí)，我們經(jīng)常聽到諸如金黃色葡萄球菌或大腸桿菌這樣的名字。然而，還有一種名為諾卡菌（Nocardia）的細(xì)菌，雖然它可能不像其他一些細(xì)菌那樣廣為人知，但它在中國的感染情況和耐藥性問題不容忽視。諾卡菌是一種廣泛存在于自然環(huán)境中的細(xì)菌，包括土壤和水中。它可以通過呼吸道、皮膚損傷或直接接觸進(jìn)入人體，導(dǎo)致一種名為諾卡菌?。╪ocardiosis）的感染。這種感染在中國的部分地區(qū)逐漸受到關(guān)注，特別是在免疫抑制或老年人群中。諾卡菌病的癥狀多樣，從輕微的皮膚感染到嚴(yán)重的肺部感染甚至全身性擴(kuò)散都有可能。在一些情況下，這種感染可能難以診斷，因?yàn)樗陌Y狀與其他類型的感染相似，而且需要特殊的實(shí)驗(yàn)室測(cè)試來確認(rèn)。幸運(yùn)的是，大多數(shù)諾卡菌株對(duì)某些抗生素仍然敏感，這為治療提供了可能。根據(jù)最近的一項(xiàng)研究，所有諾卡菌株對(duì)利奈唑胺、阿米卡星和復(fù)方新諾明表現(xiàn)出良好的敏感性。然而，對(duì)于其他抗生素，如某些β-內(nèi)酰胺類和氟喹諾酮類，諾卡菌的耐藥性差異很大。在中國，對(duì)于諾卡菌感染的治療通常首選復(fù)方新諾明，因?yàn)樗侵委熤Z卡菌病的主要藥物。然而，由于耐藥性的存在，有時(shí)可能需要考慮其他抗生素，如利奈唑胺和阿米卡星。這些藥物在治療中顯示出良好的效果，尤其是在涉及免疫受損或老年患者時(shí)。值得注意的是，由于諾卡菌的耐藥性問題，治療可能需要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的藥物敏感性測(cè)試結(jié)果來定制。這意味著在開始治療之前，醫(yī)生可能會(huì)要求進(jìn)行額外的測(cè)試來確定最有效的抗生素。此外，由于諾卡菌感染可能難以診斷和治療，預(yù)防措施也非常重要。這包括在戶外工作或活動(dòng)時(shí)采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，避免直接接觸可能被細(xì)菌污染的土壤和水源?？傊?，諾卡菌在中國的感染情況和治療選擇是一個(gè)復(fù)雜的問題，需要醫(yī)生、患者和公共衛(wèi)生專家的共同努力。通過了解這種細(xì)菌的特性和治療選項(xiàng)，我們可以更好地應(yīng)對(duì)諾卡菌感染，保護(hù)我們的健康。如果您有任何健康問題或疑慮，請(qǐng)及時(shí)咨詢專業(yè)醫(yī)療人員。

血常規(guī)檢測(cè)我們并不陌生，但C反應(yīng)蛋白（CRP）及血清淀粉樣蛋白A（SAA）這兩個(gè)炎性指標(biāo)很多家長就不了解了，接下來我們一一解答！問C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）是什么？CRP全稱C反應(yīng)蛋白，CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，具有激活補(bǔ)體和促進(jìn)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬作用。正常情況下含量極微量，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高。CRP是臨床最常用的炎性指標(biāo)之一。SAA全稱血清淀粉樣蛋白A，同樣也是一種由肝細(xì)胞產(chǎn)生后被分泌到血清中的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體受到病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等抗原刺激到肝臟細(xì)胞合成和釋放SAA，可在5-6h內(nèi)迅速升高約1000倍，SAA半衰期約為50min，當(dāng)機(jī)體抗原清除后則迅速降低至正常水平。問既然CRP和SAA都是炎性指標(biāo)，只測(cè)一個(gè)行不行，有必要聯(lián)檢嗎？聯(lián)合檢測(cè)C反應(yīng)蛋白和SAA可以更全面地了解炎癥的情況。若SAA和CRP水平均顯著升高，則提示細(xì)菌感染可能性大；若SAA水平顯著升高，而CRP水平正?；蜉p度升高，則提示病毒感染可能性大。SAA、CRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)臨床診斷并非是簡單的重復(fù)檢查，而是1+1＞2，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可彌補(bǔ)目前臨床缺少可早期、快速提示兒童病毒感染初篩指標(biāo)的不足，有助于早期鑒別感染類型，合理使用抗菌藥物。問SAA標(biāo)本需要采大血嗎？出報(bào)告時(shí)間久嗎？與血常規(guī)一起采手指血即可，時(shí)間與血常規(guī)一樣為30分鐘。這樣既不會(huì)增加小朋友的痛苦，又不會(huì)延長小朋友的就診時(shí)間。

近期各種流行病肆虐，其中總是夾雜著一個(gè)似乎陌生又熟悉的病毒“腺病毒”。很多家長對(duì)腺病毒并不是很了解，只是斷斷續(xù)續(xù)總是聽聞它的“傳說”，表示“怪嚇人的”......恐懼來源于未知，這期就跟大家淺淺聊一下關(guān)于腺病毒的一二三。什么是腺病毒「腺病毒」全名「人腺病毒」（human?adenovirus，HAdV)，是兒童急性呼吸道傳染病最常見的元兇之一。兒童腺病毒感染是一種常見的兒科疾病，屬于急性傳染病，由兒童感染腺病毒所致。腺病毒可以侵犯人體的呼吸道及消化道黏膜、眼結(jié)膜和淋巴結(jié)等多個(gè)部位，還常合并細(xì)菌感染，因此腺病毒感染可能引起肺炎、腸炎、腦炎、膀胱炎等多種疾病。通過什么傳播腺病毒可以在污水、塵埃、物體表面穩(wěn)定地存活，通過飛沫傳播、糞口傳播和接觸傳播等多種方式進(jìn)行傳播?！?飛沫傳播腺病毒爆發(fā)通常會(huì)集中在高度密閉、擁擠和潮濕的環(huán)境，例如醫(yī)院、幼兒園、公共浴室、泳池等集體單位或密閉場(chǎng)所，都會(huì)有讓孩子感染腺病毒的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)孩子吸入了由患者呼吸道或口腔排出的帶有腺病毒的飛沫，就可能會(huì)發(fā)生腺病毒感染?！?糞口傳播腺病毒通過患者的糞便排出體外，進(jìn)入環(huán)境中，如果沒有及時(shí)清理，就容易進(jìn)入人體消化道引起感染。如孩子在公共泳池游泳，泳池的水受到了污染，就可能感染腺病毒；又或者進(jìn)食了被污染的食物，也可能感染腺病毒?！?接觸傳播通過直接接觸（如和腺病毒感染患者握手）和間接接觸（使用腺病毒感染患者用過的物品等）也都可能造成寶寶感染腺病毒。會(huì)產(chǎn)生哪些癥狀孩子的發(fā)燒、咳嗽、流鼻涕，都有可能是腺病毒導(dǎo)致的。此外，它還可以造成胃腸炎、泌尿系感染，以及結(jié)膜炎等多種疾病，6?個(gè)月到?2?歲的孩子尤其容易感染，感染又分為輕癥感染和重癥感染。通常情況下，輕癥感染不需要特別判斷是不是腺病毒引發(fā)的，因?yàn)檫@不會(huì)影響后續(xù)的治療方案；但在重癥感染時(shí)，有必要查明病原體。輕癥感染有哪些表現(xiàn)？·發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽、咽炎等，一般持續(xù)?7～10?天；·水樣便腹瀉，還可能同時(shí)出現(xiàn)嘔吐，一般會(huì)持續(xù)?7～12?天；·咽結(jié)膜熱：發(fā)熱、咽痛，同時(shí)可能伴有結(jié)膜炎癥狀（紅眼）。但只要孩子的免疫功能正常，腺病毒感染通常為自限性，病情較輕可自愈，也很少留有后遺癥。家長只需要給孩子適當(dāng)喝水、多休息，對(duì)癥處理就可以。重癥感染有哪些表現(xiàn)？3～18?月齡的小嬰兒、新生兒以至早產(chǎn)兒，或是有免疫缺陷病的兒童感染腺病毒，更容易發(fā)展為重癥。腺病毒重癥感染的典型表現(xiàn)是腺病毒肺炎，需要通過醫(yī)學(xué)檢查以及醫(yī)生的判斷來確診，當(dāng)寶寶出現(xiàn)這些表現(xiàn)時(shí)，需要盡快送醫(yī)就診：1.?面色蒼白、呼吸淺快1～5?歲兒童的呼吸，每分鐘超過?40?次，甚至每分鐘?60?次以上；2.?反復(fù)發(fā)熱或高熱不退體溫往往超過?39℃，持續(xù)時(shí)間超過?5?天；3.?咳嗽頻繁而劇烈常為刺激性干咳，咳嗽劇烈。4.?精神萎靡或異常煩躁、黏人腺病毒肺炎在嚴(yán)重的情況下，可能會(huì)危及生命；感染腺病毒肺炎的幼兒，還可能遺留不同程度的肺后遺癥。所以一旦發(fā)現(xiàn)上述疑似表現(xiàn)，就要盡快就醫(yī)檢查、治療。常規(guī)治療方案對(duì)于成人而言，腺病毒感染屬于自限性疾病，也就是病情可以自我緩解、自我消散。但對(duì)于兒童而言，由于年齡較小，機(jī)體免疫功能尚未發(fā)育成熟，身體缺乏一定的抗體，因此還是需要及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行診治?！吨腥A實(shí)用兒科臨床雜志》中對(duì)于腺病毒的治療是這樣概括的：目前尚無特異性抗病毒藥物被批準(zhǔn)用于治療腺病毒感染，因此兒童重癥腺病毒肺炎主要治療策略為支持治療和免疫調(diào)節(jié)治療，更甚者需要呼吸支持治療。就是說，感染腺病毒大多數(shù)情況下，我們依然遵循病毒感染的常規(guī)治療原則，也就是之前一直說的：根據(jù)癥狀解決問題。例如有發(fā)熱癥狀，醫(yī)生可能會(huì)為孩子使用退燒藥；有腹瀉表現(xiàn)，醫(yī)生會(huì)使用止瀉藥。此外，醫(yī)生還可能根據(jù)具體病情，對(duì)患者應(yīng)用一些光譜抗病毒或抗感染藥物進(jìn)行治療。感染后的日常護(hù)理·避免病毒進(jìn)一步傳播在孩子完全康復(fù)前，家長要做好孩子的隔離措施，避免孩子接觸健康人群，尤其是老人、兒童等免疫力低下者，以免造成病毒的進(jìn)一步傳播。在感染期間，家長也不要帶孩子去人流量密集的場(chǎng)所，如：商場(chǎng)、公共浴室、幼兒園等，以防引起病毒擴(kuò)散?！ぷ⒁鈧€(gè)人衛(wèi)生家長要培養(yǎng)孩子養(yǎng)成勤洗手的習(xí)慣。尤其是飯前便后，一定要引導(dǎo)孩子用流水和肥皂、洗手液等認(rèn)真洗手。不要用不干凈的手觸摸自己的眼睛、口鼻等部位。同時(shí)，家長也要注意做好自身的防護(hù)，不與孩子共用餐具、生活物品、食品等。在照料孩子前后，要充分進(jìn)行手部清潔，以免造成病毒的傳播。·保持良好的室內(nèi)環(huán)境家長要定期打開家中的窗戶通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的清新。由于腺病毒對(duì)脂溶性消毒劑不敏感，所以常見的脂溶性消毒產(chǎn)品如?75%?乙醇、乙醚、過氧乙酸等對(duì)清除腺病毒無效。家長可以用漂白劑（84）和水的混合液來清洗家中水槽、桌臺(tái)面和其他物品表面，有助于防止腺病毒殘留?！?注意食品衛(wèi)生家長要重視食品衛(wèi)生，尤其是瓜果蔬菜盡量煮熟再吃。生吃的水果一定要洗凈，以免感染腺病毒引起腹瀉。如何預(yù)防腺病毒具有強(qiáng)傳染性，全年均可流行，主要通過飛沫傳播、糞-口傳播，也可以通過接觸污染物傳播。做好以下幾點(diǎn)減少感染風(fēng)險(xiǎn)：·注意個(gè)人衛(wèi)生經(jīng)常用肥皂洗手；咳嗽或打噴嚏時(shí)需要遮住口鼻；避免和他人共用杯子、餐具?！?盡量避免去人多的公共泳池特別是?2?歲以下免疫力尚未建立完全的兒童，盡量不要去人多的公共泳池游泳，在夏季，腺病毒會(huì)通過污染水源暴發(fā)?！?做好隔離防護(hù)如果懷疑家庭中有人感染腺病毒，一定要和寶寶做好隔離工作。

頭孢菌素屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，通過與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合而阻止細(xì)胞壁的合成，為繁殖期殺菌劑，是典型的時(shí)間依賴性抗菌藥物。頭孢菌素是一類廣譜半合成抗生素，在臨床中廣泛用于預(yù)防和治療細(xì)菌感染。不同頭孢菌素的抗菌譜不同：抗G+菌活性：第一代＞第二代＞第四代＞第三代?？笹-菌活性：第四代＞第三代＞第二代＞第一代。根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性及腎毒性的不同，目前頭孢菌素可分為五代?？诜^孢類抗生素的臨床應(yīng)用口服頭孢類抗生素體內(nèi)分布較廣，可用于呼吸道感染，尿路感染，皮膚及軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染等。第一代和第二代口服頭孢菌素，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。第三代口服頭孢菌素，主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療后的序貫。頭孢類抗生素屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，抗菌作用主要取決于抗菌藥物與細(xì)菌的接觸時(shí)間密切相關(guān)。一日2次=每12小時(shí)一次，一日3次=每8小時(shí)一次，一日4次=每6小時(shí)一次，須等間隔服用?？崭狗褐覆颓?小時(shí)或餐后2小時(shí)服用。餐后服：指餐后30分鐘內(nèi)服用。顆粒劑、干混懸劑：只能用溫水（＜40℃）沖服。服藥注意事項(xiàng)1.有其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如青霉素類）過敏史患者應(yīng)明確指證謹(jǐn)慎使用。2.中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。注意監(jiān)測(cè)腎功能。3.部分頭孢菌素（包括頭孢孟多、頭孢替坦、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢拉宗、拉氧頭孢等）會(huì)減少維生素K的合成，可能導(dǎo)致維生素K依賴性凝血因子合成障礙，從而出現(xiàn)凝血功能異常。4.警惕雙硫侖樣反應(yīng)：服用頭孢菌素類期間避免使用含有乙醇的藥物、食物及外用乙醇。5.警惕頭孢菌素腦病。大量使用頭孢菌素后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如精神錯(cuò)亂、語言障礙、肌陣攣、癇性發(fā)作等癥狀。

呼吸科門診，經(jīng)常接診支氣管擴(kuò)張合并感染患者，反復(fù)感染，有時(shí)常規(guī)痰培養(yǎng)檢查未能發(fā)現(xiàn)致病菌，通過纖維支氣管鏡檢查，進(jìn)行肺泡灌洗檢查，做肺泡灌洗液宏基因二代測(cè)序檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)非結(jié)核分枝桿菌感染。這種感染非結(jié)核分枝桿菌感染情況并不少。為此很有必要關(guān)注非結(jié)核分枝桿菌感染的危險(xiǎn)因素，尤其支氣管擴(kuò)張合并反復(fù)感染患者，特別要關(guān)注這個(gè)問題。非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)復(fù)合群及麻風(fēng)分枝桿菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝桿菌菌種。NTM通常是環(huán)境中無處不在的自生型微生物。目前,人們利用分子鑒定技術(shù)[包括全基因組測(cè)序(wholegenomesequencing,WGS)]已確定約200種NTM菌種。一、非結(jié)核分枝桿菌的分類及引起的臨床綜合征(一)非結(jié)核分枝桿菌的分類NTM按照生長速度可分為快生長非結(jié)核分枝桿菌(rapidlygrowingnontuberculousmycobacteria,RGM)和慢生長非結(jié)核分枝桿菌(slowlygrowingmycobacterial,SGM)。1.RGMRGM是全球普遍存在的環(huán)境微生物,且比其他分枝桿菌生長更快,其傳代培養(yǎng)時(shí)間通常在1周內(nèi)。其中臨床最常從氣道樣本中分離出的是膿腫分枝桿菌（Mycobacteriumabscessus），最常從非氣道樣本中分離出的則是偶發(fā)分枝桿菌（Mycobacteriumfortuitum），此外，龜分枝桿菌（Mycocobacteriumchelonae）也較常見。2．SGM?可導(dǎo)致人類致病的SGM包括鳥分枝桿菌復(fù)合體（Mycobacteriumaviumcomplex，MAC）、堪薩斯分枝桿菌（Mycobacteriumkansasii）、戈登分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌（Mycobacteriumszulgai）、猿分枝桿菌（Mycobac-teriumsimiae）、蟾分枝桿菌（Mycobacteriumrenopi）、日內(nèi)瓦分枝桿菌及瑪爾摩分枝桿菌（Mycobacteriummal-moense）等。（二）不同非結(jié)核分枝桿菌可引起的臨床綜合征NTM在人類中可引起以下4種臨床綜合征。1.肺病??尤其在年齡較大患者（不論是否伴基礎(chǔ)肺?。┖椭夤軘U(kuò)張或囊性纖維化（cysticfibrosis，CF）患者中，其病原體主要是MAC、膿腫分枝桿菌膿腫亞種（subspabscessus）和堪薩斯分枝桿菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌和猿分枝桿菌。地理分布在肺部NTM感染的流行病學(xué)中發(fā)揮重要作用。蟾分枝桿菌在英國、加拿大,以及其他歐洲國家相對(duì)更常見,猿分枝桿菌在美國西南部和以色列相對(duì)更常見。2.播散性NTM疾病常見于嚴(yán)重免疫功能低下患者,尤其是綜合醫(yī)院中HIV感染者及長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者。MAC為其中最常見病原體。3.淺表淋巴結(jié)炎(尤其是頸淋巴結(jié)炎)常見于兒童,主要病原體是MAC和瘰疬分枝桿菌(Mycohacteriumscrofulaceum)。4.皮膚及軟組織感染通常是微生物直接接種的結(jié)果,病原體主要是海分枝桿菌(Mycobacteriummarinum)、潰瘍分枝桿菌、RGM和包括MAC在內(nèi)的其他NTM菌種。該類別中的RGM感染可能是醫(yī)院感染,包括手術(shù)部位感染。不同種和亞種的分枝桿菌的藥物敏感性特點(diǎn)不同。例如,膿腫分枝桿菌的膿腫亞種和博萊亞種常有活性誘導(dǎo)型大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因(erm),可導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥,而馬賽亞種沒有此基因。因此,鑒別NTM的種類對(duì)NTM感染所致疾病的治療非常重要。二、非結(jié)核分枝桿菌感染的危險(xiǎn)因素(一)宿主因素1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(簡稱“慢阻肺”)、支氣管擴(kuò)張癥、塵肺、CF、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)不良癥(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往結(jié)核病、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)、維生素D缺乏、營養(yǎng)不良。3.免疫受損人群,如HIV感染、細(xì)胞因子抗體、腫瘤等。(二)藥物因素1.使用免疫抑制劑。2.使用吸入性糖皮質(zhì)激素。3.使用腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制劑等生物制劑。4.使用化學(xué)治療藥物。5.使用質(zhì)子泵抑制劑。（三）環(huán)境因素土壤、室內(nèi)游泳池、熱水浴缸、海岸沼澤排水系統(tǒng)、室內(nèi)加濕器、淋浴器、花園、盆栽土壤、自來水管道及加熱-冷卻水（心外手術(shù)）等均可使易感人群感染NTM。三、非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床表現(xiàn)綜合醫(yī)院呼吸與危重癥科接診的患者往往是NTM肺病的好發(fā)人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、維生素D缺乏、營養(yǎng)不良、免疫受損人群（如HIV感染、細(xì)胞因子抗體、腫瘤等）。患者臨床表現(xiàn)的癥狀和體征多變，無特異性，且常與基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)相似，咳嗽、乏力、不適、發(fā)熱、體重減輕、呼吸困難、咯血和胸部不適等均常見，但感染之前沒有肺部疾病的患者也會(huì)出現(xiàn)這些癥狀。播散性NTM感染可表現(xiàn)為間歇或持續(xù)發(fā)熱、盜汗、體重減輕及其他非特異癥狀（如乏力、不適和厭食）等，與結(jié)核病類似。如患者骨髓受累，可表現(xiàn)為貧血及中性粒細(xì)胞減少；如患者淋巴網(wǎng)狀組織受累，可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大或肝大、脾大；如患者胃腸道受累，可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、肝大及轉(zhuǎn)氨酶水平升高。四、非結(jié)核分枝桿菌肺病的胸部影像學(xué)特點(diǎn)NTM肺病患者的胸部影像學(xué)特點(diǎn)主要包括：①肺空洞，常與肺結(jié)核類似，表現(xiàn)為肺上葉空洞。90％的堪薩斯分枝桿菌或50％的MAC感染者均可出現(xiàn)肺空洞，肺蟾蜍分枝桿菌感染者中也可見肺空洞。與肺結(jié)核相比，NTM感染導(dǎo)致的肺空洞壁薄，且周圍實(shí)質(zhì)不透光性更低。②支氣管擴(kuò)張和結(jié)節(jié)。超過50％的MAC感染者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)伴支氣管擴(kuò)張，最常發(fā)生于右肺中葉和舌葉。有肺部結(jié)節(jié)患者的培養(yǎng)陽性率遠(yuǎn)高于無肺部結(jié)節(jié)患者（53％vs，4％）。膿腫分枝桿菌、猿分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等感染者也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)或支氣管擴(kuò)張。NTM肺病的支氣管擴(kuò)張?jiān)谟曳沃腥~和左肺舌段較為常見,也可表現(xiàn)為彌漫性支氣管擴(kuò)張,以及廣泛或成簇分布的“樹芽征”,與彌漫性泛細(xì)支氣管炎類似。③孤立性結(jié)節(jié),MAC肺部感染者可表現(xiàn)為與肺癌相似的孤立性肺結(jié)節(jié)。④致密實(shí)變。⑤胸腔積液罕見,胸膜增厚常見。五、非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷(一)臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)同時(shí)具有病原學(xué)依據(jù),方可診斷為NTM肺病。①具有肺部或全身癥狀,同時(shí)具有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn),如胸部X線片可見結(jié)節(jié)或空洞;②高分辨率CT可見支氣管擴(kuò)張伴多發(fā)小結(jié)節(jié),且除外其他診斷。(二)病原學(xué)檢測(cè)1.病原學(xué)診斷依據(jù)具有以下結(jié)果之一:①痰NTM培養(yǎng)陽性,且至少2次,并為同一菌種;②支氣管沖洗/灌洗液NTM培養(yǎng)陽性,至少1次;③肺活檢病理符合分枝桿菌感染(肉芽腫性炎或抗酸陽性)+組織NTM培養(yǎng)陽性;④肺活檢病理符合分枝桿菌感染(肉芽腫性炎或抗酸陽性)+痰/支氣管肺泡灌洗液NTM培養(yǎng)陽性,至少1次；⑤胸膜液或其他正常情況下無菌的肺外部位培養(yǎng)結(jié)果為陽性。2.病原學(xué)檢測(cè)方法患者持續(xù)存在氣道癥狀,且胸部影像學(xué)可見慢性肺部浸潤(不論是否伴有肺空洞)時(shí),應(yīng)考慮NTM感染的可能。診斷性評(píng)估應(yīng)包括痰涂片和痰培養(yǎng),評(píng)估時(shí)應(yīng)至少獲得3天的痰標(biāo)本。無痰患者采用誘導(dǎo)痰標(biāo)本常能獲得陽性結(jié)果。如果上述檢查結(jié)果為陰性但病變?nèi)猿掷m(xù)存在,則應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查,支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或經(jīng)支氣管活檢也有助于診斷。此外,上述標(biāo)本可采用直接同源基因或序列比較方法、間接同源基因或序列比較方法,以及二代測(cè)序技術(shù)(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物學(xué)方法進(jìn)行NTM鑒定,其具有需要菌量少、快速、高效等優(yōu)點(diǎn)。NTM陽性痰培養(yǎng)結(jié)果必須謹(jǐn)慎解讀,因?yàn)檫@些微生物的毒力不同,并可存在于氣道但不導(dǎo)致持續(xù)感染。另外，NTM在自然環(huán)境中常見,尤其是自來水(液態(tài)或凍結(jié))可能含有NTM,污染臨床和實(shí)驗(yàn)室樣本。由于多數(shù)NTM所致肺部疾病為惰性,故可隨時(shí)間推移進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。六、非結(jié)核分枝桿菌肺病的治療(一)治療原則由于NTM在自然界中廣泛存在,單次痰培養(yǎng)陽性結(jié)果不能作為NTM治療的依據(jù);此外,NTM治療療程長,且常需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)高,因此,需要充分評(píng)估患者的診斷,結(jié)合患者的全身情況,與患者協(xié)商做出個(gè)體化的治療選擇。通常應(yīng)遵循以下治療原則。1.符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并不意味著必須進(jìn)行治療。應(yīng)個(gè)體化權(quán)衡治療獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于不常見的NTM菌種或常為環(huán)境污染菌者,應(yīng)咨詢微生物學(xué)專家。不建議對(duì)疑似NTM肺病進(jìn)行試驗(yàn)性治療。2.確診的NTM肺病需要治療,尤其是痰抗酸染色陽性和/或影像學(xué)有肺空洞的NTM肺病。3.根據(jù)菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)制定治療方案。4.不同NTM肺病的用藥種類和療程不同,建議制定個(gè)體化的治療方案。對(duì)于無HIV感染的患者,可指導(dǎo)播散性MAC肺部感染治療的數(shù)據(jù)有限。藥物治療通常需使用抗分枝桿菌藥物,并且至少治療數(shù)月。為達(dá)到最佳療效,還必須糾正免疫抑制。為了實(shí)現(xiàn)臨床治愈,播散性疾病患者可能還需要輔助性手術(shù)干預(yù),如瓣膜置換術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)或感染骨骼的清創(chuàng)術(shù)。日前,對(duì)于治療NTM感染藥物的體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果與臨床療效的關(guān)系尚不明確,因此,藥物敏感試驗(yàn)僅在有條件的患者中進(jìn)行。如果分離株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物敏感,通常采取類似于MAC肺病的多藥聯(lián)用方案(大環(huán)內(nèi)酯類藥物+乙胺丁醇+利福霉素)。對(duì)于感染范圍廣泛、病情嚴(yán)重甚至危及生命的患者,在治療最初的8~12周還應(yīng)靜脈或肌肉注射氨基糖苷類藥物(如阿米卡屋),部分患者可能需要進(jìn)行更長時(shí)間的胃腸外治療。如果分離株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首選利福布汀）＋胃腸外氨基糖苷類藥物，氯法齊明可能也有一定療效，而氟喹諾酮類藥物沒有確切療效?？诜幬镄杳刻旆?，胃腸外氨基糖苷類藥物為每周給藥3～5次。目前尚無最佳療程推薦，但通常至少需要持續(xù)治療6個(gè)月。一般說來，初始治療后，每1～2個(gè)月復(fù)查痰培養(yǎng)，直至轉(zhuǎn)陰（至少連續(xù)2次，間隔4周以上）；之后每2～3個(gè)月復(fù)查痰培養(yǎng)，治療療程至少為第一次轉(zhuǎn)陰后12個(gè)月。確切的治療時(shí)間取決于NTM感染的基礎(chǔ)原因或易感性。例如，對(duì)于有基礎(chǔ)免疫抑制的患者，療程取決于免疫缺陷的嚴(yán)重程度和可逆性。對(duì)于存在可逆性或暫時(shí)性免疫抑制的患者，療程與免疫功能恢復(fù)的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，應(yīng)至少治療12個(gè)月。對(duì)于持續(xù)性、重度免疫抑制的患者，可能需要終身維持治療。（二）治療方法1．對(duì)于偶然分枝桿菌感染患者必須治療基礎(chǔ)病因。改善后可能不再需要進(jìn)行抗感染治療，或可降低抗感染治療的強(qiáng)度。2．對(duì)于全身給藥存在困難的NTM感染患者例如，由于對(duì)氨基糖苷類藥物有不良反應(yīng)而禁忌使用，或需要長期治療，以及治療的目標(biāo)是改善臨床癥狀而非治愈疾病時(shí)，可采用霧化吸入阿米卡星治療。3．對(duì)于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常發(fā)生于免疫功能受損的患者，可表現(xiàn)為多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)（假性結(jié)節(jié)性紅斑）或自發(fā)性排膿的膿腫。此時(shí)需要進(jìn)行以下病因篩查：γ干擾素受體缺陷，信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，針對(duì)γ干擾素的自身抗體、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴細(xì)胞減少及使用TNF-α抑制劑，尤其是英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗等。以上病因需在個(gè)體化病情評(píng)估后進(jìn)行針對(duì)性治療。4．對(duì)于廣泛皮膚病變、膿腫形成或藥物治療效果不佳的患者此類患者可能需要手術(shù)治療。移除異物（如乳房植入物或經(jīng)皮導(dǎo)管）是治愈的關(guān)鍵。手術(shù)切除有時(shí)能治愈局限性肺病，但應(yīng)由具有NTM感染疾病治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師決定手術(shù)適應(yīng)證。值得注意的是，膿腫分枝桿菌感染的胸外科手術(shù)治療存在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，故只能在相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心進(jìn)行。NTM肺病是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的常見感染之一，其病原多樣，患者狀態(tài)各異，需要審慎地評(píng)估患者的基礎(chǔ)免疫狀況及病原體類型，結(jié)合患者治療意愿，制定個(gè)體化的治療方案。