摘要：因“突發(fā)意識不清伴言語不利2月余，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位病變2周”就診的老年女性，檢查后考慮是腦轉(zhuǎn)移瘤繼發(fā)顱內(nèi)反復(fù)出血；患者有語言和肢體活動障礙，擔(dān)心術(shù)后偏癱、生活不能自理，心理壓迫很大。幸而患者和家屬給予我極大地信任，通過手術(shù)成功切除了顱內(nèi)腫瘤和陳舊性出血，術(shù)后病人神經(jīng)功能得到了很好的恢復(fù)，明確了腫瘤的診斷，而且幸運的匹配到了靶向藥物，讓“美麗的晚年”得到了延續(xù)。在此叮囑大家：很多腦腫瘤可能伴發(fā)顱內(nèi)出血，如果不明原因的、不典型部位顱內(nèi)自發(fā)出血，一定要盡可能完善檢查、明確診斷，以免延誤病情；腦內(nèi)轉(zhuǎn)移癌、尤其是肺癌，很多患者可以從手術(shù)中獲益、而且生命得到極大地延續(xù)，應(yīng)該積極治療?！净拘畔ⅰ颗?，77歲【疾病類型】顱內(nèi)出血【就診醫(yī)院】中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院【就診時間】2019-10【治療方案】全麻下行左側(cè)顳頂枕葉腫瘤切除+血腫清除+顳骨氣房開放重建+骨瓣復(fù)位固定術(shù)。【治療周期】住院15天，每3個月門診隨訪。【治療效果】術(shù)后語言和肢體功能恢復(fù)良好。一、初次面診???患者是個老年女性，2月前無明顯誘因突發(fā)出現(xiàn)意識不清、呼之不應(yīng)伴言語不利，就診外院神經(jīng)外科，行頭部CT、MRI提示左側(cè)顳頂枕葉腦內(nèi)血腫；胸部CT:提示左肺結(jié)節(jié)伴炎癥；給予甘露醇脫水降顱壓等保守治療。就診期間出現(xiàn)癲癇發(fā)作，給予抗癲癇治療。后病情改善、出院。2周前再次發(fā)生同一部位出血，患者出現(xiàn)失語和右側(cè)肢體活動障礙。患者家屬輾轉(zhuǎn)找到我會診，看了患者的胸部CT和頭顱MRI檢查結(jié)果，我覺得很大可能是腦轉(zhuǎn)移瘤卒中出血，建議患者手術(shù)治療。???第一次見到患者時，患者精神狀態(tài)不佳、需要輪椅輔助，言語障礙、交流困難；家屬也擔(dān)心患者術(shù)后偏癱、生活不能自理。我告訴患者和家屬，應(yīng)該盡早手術(shù)、術(shù)后神經(jīng)功能很大概率可能改善，而且腫瘤也需要明確病理、完善治療?；颊吲畠菏敲绹患抑t(yī)學(xué)中心的研究人員，相關(guān)情況也咨詢了美國的神經(jīng)外科專家，他們認為患者的手術(shù)風(fēng)險很大、術(shù)后可能有嚴重神經(jīng)功能障礙。因此家屬經(jīng)過了很復(fù)雜的心理建設(shè)，最后選擇相信我、要求手術(shù)治療。二、治療經(jīng)過患者入院時一般情況尚可。入院查體：神清，精神一般，混合性失語，記憶力、定向力、計算力等高級神經(jīng)功能下降，查體欠配合。嗅覺粗測正常。雙眼視力正常，視野粗測正常。雙眼裂等大，雙眼各向運動充分，未引出眼震，無復(fù)視。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射存在。眼瞼無下垂，雙側(cè)額紋對稱，雙眼閉目有力。鼻唇溝對稱正常，口角無偏斜。雙耳聽力粗測正常。轉(zhuǎn)頸、抬頭有力，聳肩有力。伸舌居中。左側(cè)肢體肌力Ⅴ級、右側(cè)肢體肌力Ⅳ級，站立行走不能。軀干及四肢感覺無異常。病理征(-)。腦膜刺激征（-）。為了進一步明確病變部位和性質(zhì)，進行頭顱MRI檢查，結(jié)果提示：雙側(cè)大腦半球多發(fā)腫瘤，右側(cè)頂葉、基底節(jié)區(qū)多發(fā)病變，體積較小，呈等T1、等T2信號，增強后明顯強化；左側(cè)顳頂枕葉腫瘤伴卒中，大小約333cm，呈短T1、短T2信號，增強后疑似周邊腫瘤囊壁強化，瘤周水腫明顯，左側(cè)腦室受壓明顯、中線居中。雙側(cè)基底節(jié)和放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞可能。胸部CT：提示右肺結(jié)節(jié)，考慮惡性；伴炎癥表現(xiàn)根據(jù)病史和臨床癥狀，并結(jié)合頭顱檢查的結(jié)果，初步診斷為：左側(cè)顳頂枕葉腫瘤伴顱內(nèi)出血，顱內(nèi)多發(fā)腫瘤，右肺惡性腫瘤。入院后，醫(yī)護人員對患者的心理進行疏導(dǎo)，獲得患者及其家屬的同意后，完善血常規(guī)、生化、凝血、心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查，未見明顯異常，排除手術(shù)禁忌癥。建議患者進行手術(shù)、切除腫瘤，緩解神經(jīng)壓迫、改善神經(jīng)功能，明確病理性質(zhì)、積極完善治療。術(shù)前向患者和家屬充分講解了手術(shù)的必要性和手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險，征得了患者和家屬的同意和配合。在充分完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備工作后，在全麻下進行了左側(cè)顳頂枕葉腫瘤切除+血腫清除+顳骨氣房開放重建+骨瓣復(fù)位固定術(shù)，手術(shù)順利，耗時3小時?；颊咔逍押蟀卜挡》俊Ｐg(shù)中冰凍病理：提示轉(zhuǎn)移性腺癌。術(shù)后腫瘤標(biāo)本送病理學(xué)檢查。術(shù)后給予患者頭孢呋辛預(yù)防性抗感染治療48小時，并給予脫水、止血、止吐、保護胃粘膜、補液支持等對癥冶療，患者恢復(fù)順利。三、治療效果術(shù)后病人恢復(fù)良好，體溫正常，術(shù)后第2天語言功能就較術(shù)前改善，第4天右側(cè)肢體肌力好轉(zhuǎn)、可攙扶下床活動。術(shù)后第10天患者出院時，查體：神清，言語可，記憶力、定向力、計算力等高級神經(jīng)功能較前明顯改善。嗅覺粗測正常。雙眼視力正常，視野粗測正常。雙眼裂等大，雙眼各向運動充分，未引出眼震，無復(fù)視。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射存在。眼瞼無下垂，雙側(cè)額紋對稱，雙眼閉目有力。鼻唇溝對稱正常，口角無偏斜。雙耳聽力粗測正常。轉(zhuǎn)頸、抬頭有力，聳肩有力。伸舌居中。左側(cè)肢體肌力Ⅴ級、右側(cè)肢體肌力Ⅴ-級。軀干及四肢感覺無異常。病理征(-)。腦膜刺激征（-）。術(shù)后復(fù)查頭顱MRI:提示左側(cè)顳頂枕葉腫瘤切除徹底，未見異常。術(shù)后病理結(jié)果：提示肺腺癌腦轉(zhuǎn)移。腫瘤基因檢測結(jié)果提示存在突變靶點，口服奧西替尼進行靶向治療。術(shù)后2年復(fù)查，頭顱MRI:提示顱內(nèi)多發(fā)腫瘤控制良好，未見復(fù)發(fā)或進展?；颊吣壳罢Ｉ睿?、跳舞都沒有問題。?四、注意事項1、手術(shù)前積極配合醫(yī)生調(diào)整身體狀況，保證充足的睡眠。2、術(shù)前配合醫(yī)生完善頭顱CT、MRI等輔助檢查，以明確病變部位和范圍，制定合理的手術(shù)方案。3、術(shù)后做好手術(shù)切口管理，保持大便通暢、避免咳嗽打噴嚏。4、術(shù)后嚴格根據(jù)醫(yī)囑用藥，降低術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的風(fēng)險。5、出院后注意休息，注意清淡飲食，均衡營養(yǎng)，避免過度用眼，保證充足的睡眠。6、出院后注意保暖、保持大便通暢、心情舒暢，。7、出院后，如有發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，及時就近就診。8、3個月后回院復(fù)查頭顱MRI等。五、個人感悟???肺癌是數(shù)十年來最常見的惡性腫瘤，以肺腺癌最常見；中晚期肺腺癌5年生存率8-12%，預(yù)后不良的主要原因是局部復(fù)發(fā)或者遠處轉(zhuǎn)移；其中腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率達30-50%，且死亡率較高，是最常見的成人顱內(nèi)惡性腫瘤。發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的肺腺癌患者5年生存率僅2%，如果不進行治療中位生存期約為1-2個月；經(jīng)過傳統(tǒng)的手術(shù)、放療、化療，轉(zhuǎn)移瘤患者的生存期大約為12個月。???肺腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤基因突變十分普遍，84.2%腦轉(zhuǎn)移瘤組織能檢測到至少1個基因突變，65%有EGFR突變。有EGFR和/或ALK突變、能接受相應(yīng)靶向治療的腦轉(zhuǎn)移瘤患者預(yù)后較好（中位生存期48.6月）。??很多醫(yī)院或醫(yī)生將肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者“判了死刑”，使得很多晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移患者沒有得到積極、有效的治療，錯失了“美好的晚年”。??本例患者以腫瘤卒中發(fā)病，肺部腫瘤并沒有明顯的早期癥狀；而第一次出血后不恰當(dāng)?shù)奶幚?，將患者的生命安全置于危險之地，導(dǎo)致了可能造成嚴重后果的“二次出血”。幸而患者比較幸運，二次出血沒有危及生命，而且對我的診斷和治療意見給予了極大地信任；手術(shù)比較順利，術(shù)后病人神經(jīng)功能得到了很好的恢復(fù)，明確了腫瘤的診斷，而且幸運的匹配到了靶向藥物，讓“美麗的晚年”得到了延續(xù)。在此叮囑大家：很多腦腫瘤可能伴發(fā)顱內(nèi)出血，如果不明原因的、不典型部位顱內(nèi)自發(fā)出血，一定要盡可能完善檢查、明確診斷，以免延誤病情；腦內(nèi)轉(zhuǎn)移癌、尤其是肺癌，很多患者可以從手術(shù)中獲益、而且生命得到極大地延續(xù)，應(yīng)該積極治療。

患者男性45歲，于半年前無誘因出院頭暈，間斷發(fā)作，未予以診療。2022年12月17日單位體檢行頭顱磁共振檢查提示：右側(cè)橋小腦角區(qū)占位性病變，性質(zhì)考慮為聽神經(jīng)瘤可能性大。為進一步診療，就診我科。根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)等檢查，瘤體較大，手術(shù)指征明確，手術(shù)能根除病變、消除患者臨床癥狀，阻止病情進展。入院后完善術(shù)前檢查，擇期行右側(cè)枕下乙狀竇后入路橋小腦角區(qū)占位性病變切除術(shù)，術(shù)中三叉神經(jīng)、面聽神經(jīng)、后組顱神經(jīng)均在電生理監(jiān)測下予以妥善保護，顯微鏡下全切腫瘤。手術(shù)成功結(jié)束，術(shù)后恢復(fù)順利，出院休養(yǎng)。

惡性腫瘤發(fā)生腦和腦膜轉(zhuǎn)移，患者因為腦脊液蛋白增高、腦脊液回流吸收障礙，導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓劇烈上升，最后出現(xiàn)頭疼、嘔吐、昏迷。我們采用微創(chuàng)腦室腹腔分流技術(shù)，把腦脊液引流到腹腔?；颊哳^疼迅速消失，然后有機會進行下一步的放療和靶向治療，很多患者生存期得到顯著延長。

中國肺癌腦轉(zhuǎn)移治療指南（2021年版）建議：對于肺癌腦膜轉(zhuǎn)移的患者，可微創(chuàng)手術(shù)植入歐馬亞囊（Ommaya囊）行腦室內(nèi)化療。該設(shè)備由美國神經(jīng)外科教授Ommaya發(fā)明，可以理解為腦內(nèi)的小型“輸液港”。我們還可以通過頭皮抽吸囊液來減少囊性腫瘤的體積，可以往腦室內(nèi)、腫瘤囊腔注入化療、分子靶向等藥物，藥物避開了血腦屏障，直接作用于腦膜上的腫瘤細胞。由于局部藥物濃度高、全身反應(yīng)小，治療效果大幅提高。