神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤Gangliocytoma?神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤屬于WHO-1級(jí)。而神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤可能是WHO-1級(jí)，也可能是WHO-2和WHO-3級(jí)。不論如何，這兩者屬于分化良好的腫瘤。臨床上兩者，都經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)位于顳葉。神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤，是與慢性顳葉癲癇相關(guān)的最常見(jiàn)腫瘤，占腫瘤相關(guān)性顳葉癲癇病例的40%。這兩種腫瘤都有明顯的邊界，可以是實(shí)性的、或囊性的，且經(jīng)常含有鈣化。?顯微鏡下在顯微鏡下，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，完全由畸形的、成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞簇組成；而神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤中的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，則經(jīng)常有膠質(zhì)瘤成分伴隨，通常為星形細(xì)胞瘤。神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤中的膠質(zhì)成分，可能包括：類似于毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（具有Rosenthal纖維和EGB）、纖維狀星形細(xì)胞瘤、或罕見(jiàn)的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的細(xì)胞類型。在后兩種場(chǎng)合里，神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤有可能發(fā)生間變性進(jìn)展，即有可能為WHO-3級(jí)。特別地，神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤，必須與彌漫性星形細(xì)胞瘤的皮質(zhì)侵犯和被包裹的神經(jīng)元區(qū)分開(kāi)來(lái)。淋巴細(xì)胞的血管周圍浸潤(rùn)很常見(jiàn)。在腫瘤細(xì)胞亞群中，神經(jīng)元標(biāo)記物（如突觸素和NeuN）呈免疫陽(yáng)性，是其特征。另一個(gè)有用的標(biāo)志物是癌胚CD34抗原，它在神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤的神經(jīng)成分中有表達(dá)，但在正常大腦中不表達(dá)。?分子特征接近60%的神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤中，含有BRAFV600E突變，包含此突變的兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤，在經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)治療后容易復(fù)發(fā)。更少見(jiàn)的是，腫瘤含有涉及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)受體酪氨酸激酶(NTRK)等基因的致癌融合，這些基因與?BRAF改變相互排斥，并且可能與治療相關(guān)。假如被發(fā)現(xiàn)具有異檸檬酸脫氫酶1型(IDH1)突變，此時(shí)，雖然在組織學(xué)上類似于神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤，但還是強(qiáng)烈支持彌漫性膠質(zhì)瘤，并且IDH1突變的出現(xiàn)，會(huì)與診斷時(shí)年齡較大、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高和預(yù)后較差有關(guān)。?靶向治療神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤對(duì)于具有BRAFV600E突變的腫瘤，單獨(dú)使用BRAF抑制劑、或與絲裂原活化蛋白激酶激酶(MEK)抑制劑聯(lián)合使用，具有臨床抗腫瘤活性和抗癲癇的雙重作用。處于臨床2期的開(kāi)放標(biāo)簽的ROAR試驗(yàn)，顯示出達(dá)拉非尼和曲美替尼聯(lián)合用藥的益處，客觀緩解率為69%，中位緩解持續(xù)時(shí)間為27.5個(gè)月；中位無(wú)進(jìn)展生存期為14個(gè)月，中位總生存期尚未有結(jié)論。在該試驗(yàn)中，有53%的患者出現(xiàn)3級(jí)或4級(jí)不良反應(yīng)，最常見(jiàn)的是疲勞、中性粒細(xì)胞減少和頭痛?；谶@些數(shù)據(jù)，美國(guó)FDA于2022年6月批準(zhǔn)對(duì)年齡≥6歲的患有不可切除、或轉(zhuǎn)移性BRAFV600E突變的神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤，且在先前治療中出現(xiàn)進(jìn)展的患者使用達(dá)拉非尼和曲美替尼的聯(lián)合用藥。對(duì)于檢測(cè)到包含有NTRK融合的神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤，NTRK抑制劑恩特雷替尼和拉莫替尼可能是一種選擇，并已獲得FDA批準(zhǔn)，適用于12歲以上的、先前的標(biāo)準(zhǔn)治療失敗、或無(wú)反應(yīng)的具有NTRK融合的腫瘤兒童。?鞍區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤鞍區(qū)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，是一種罕見(jiàn)的、分化良好的低級(jí)別腫瘤，通常與垂體腺瘤一起出現(xiàn)。有一例52歲女性患者，患有2年的頭痛、體重增加、和近期的高血壓和2型糖尿病糖尿病。入院檢查，除了發(fā)現(xiàn)輕微的促腎上腺皮質(zhì)激素升高和鞍區(qū)腫塊外，垂體輪廓可見(jiàn)正常。術(shù)前診斷為垂體大腺瘤，為了防止癥狀惡化，切除了腫瘤。術(shù)后病理學(xué)顯示有2種細(xì)胞群：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞。手術(shù)后三年，病人不再有頭痛，但持續(xù)動(dòng)脈高血壓和二型糖尿病?；仡櫸墨I(xiàn)，共有207例鞍區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤的記錄。該瘤通常出現(xiàn)在40歲的女性，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是肢端肥大癥的癥狀。在記錄在案的病例中，分別有74%和93%接受了單獨(dú)手術(shù)或聯(lián)合治療。鞍區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，是一種具有挑戰(zhàn)性的診斷，但該病具有良性的病程。

中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤是一種小細(xì)胞神經(jīng)元腫瘤，一般生長(zhǎng)于側(cè)腦室和第三腦室，也可生長(zhǎng)在四腦室等部位，由于生長(zhǎng)的位置處于顱內(nèi)空隙較大區(qū)域，疾病初期癥狀并不典型，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，瘤體已經(jīng)比較大。?其癥狀主要表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓癥狀，以及梗阻性的腦脊液循環(huán)癥狀為主。這個(gè)疾病的檢查主要依賴于頭顱CT、頭顱磁共振等影像學(xué)檢查，在治療上首先建議進(jìn)行手術(shù)切除，解除周圍的壓迫以及梗阻癥狀。?如果手術(shù)位置復(fù)雜，或者患者身體耐受能力較差，可以定點(diǎn)放療的形式進(jìn)行瘤體的切割緩解癥狀。手術(shù)全切，預(yù)后好。

?●接受長(zhǎng)時(shí)間電離輻射者：電離輻射會(huì)誘發(fā)腦腫瘤，如顱內(nèi)和頭頸部腫瘤接受放射治療，多年后在照射區(qū)可發(fā)生纖維肉瘤和腦膜瘤。●?有家族傾向的腦腫瘤患者的直系親屬：有明顯的家族發(fā)病傾向的腦腫瘤包括神經(jīng)纖維瘤病、血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等。●??顱外腫瘤的患者，常常容易得腦轉(zhuǎn)移瘤?！??艾滋病患者、器官移植患者、老年人及免疫力低下者容易得顱內(nèi)淋巴瘤。●??致瘤病毒感染和致癌物的長(zhǎng)期接觸有可能誘發(fā)腫瘤。

大家在醫(yī)院查了磁共振，在報(bào)告結(jié)果里看到：“占位”、“神經(jīng)源性腫瘤”等，是什么意思呢？所謂“占位”：是從英文mass，occupation翻譯而來(lái)，應(yīng)用于臨床報(bào)告里，通俗講可以理解為“長(zhǎng)出一個(gè)東西（比如腫瘤、囊腫等），占據(jù)了正常結(jié)構(gòu)的位置，進(jìn)而壓迫和侵襲正常結(jié)構(gòu)”。但是，由于單純依靠磁共振難以確診是什么病變，不能給出明確的診斷的話，就會(huì)給出“占位”這個(gè)診斷結(jié)果，其實(shí)是所有病變的總稱，因此，如果報(bào)告里有“占位”這個(gè)詞，要留意了，因?yàn)橛锌赡荛L(zhǎng)腫瘤了。所謂“神經(jīng)源性腫瘤”，是起源于神經(jīng)組織的腫瘤的統(tǒng)稱，包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、膠質(zhì)瘤等，由于有些神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和非神經(jīng)起源的脊膜瘤/腦膜瘤，在磁共振上有類似的表現(xiàn)，術(shù)前若難以確診但傾向于神經(jīng)腫瘤時(shí)，會(huì)使用統(tǒng)稱“神經(jīng)源性腫瘤”。比如下面的診斷：“占位-神經(jīng)源性腫瘤-神經(jīng)鞘瘤”，意思就是長(zhǎng)了一個(gè)腫瘤，懷疑起源于神經(jīng)組織，傾向于神經(jīng)鞘瘤。

摘要：非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤(AT/RT)是一種罕見(jiàn)的侵襲性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，通常發(fā)生于3歲以下兒童，預(yù)后極差。早期病例系列均表現(xiàn)為快速?gòu)?fù)發(fā)并進(jìn)展至死亡，但最近的經(jīng)驗(yàn)顯示無(wú)進(jìn)展和總生存率有顯著改善。芝加哥Ann&RobertH.Lurie兒童醫(yī)院對(duì)診斷為AT/RT的兒童臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。總生存率(OS)用于描述結(jié)果。由于該樣本量小，研究期間使用了不同的輔助治療方案，因此無(wú)法進(jìn)行詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)分析。該報(bào)告包括8例后顱窩AT/RT患兒。全切除(GTR)5例(63%)，次全切除2例(25%)，活檢1例?；颊呓邮芏喾N化療方案聯(lián)合或不聯(lián)合適形放療(RT)治療。中位總生存期為5個(gè)月(1至107個(gè)月)，其中2名患者持續(xù)緩解至45個(gè)月和107個(gè)月。該研究的經(jīng)驗(yàn)與之前的報(bào)道一致，即被診斷為后窩AT/RT的兒童預(yù)后較差，但長(zhǎng)期生存是可能的。這些腫瘤提供了許多挑戰(zhàn)，但目前的系列研究開(kāi)始顯示生存的改善。介紹：非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤(AT/RT)是一種罕見(jiàn)的侵襲性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，通常發(fā)生于3歲以下兒童。自1987年首次被定義以來(lái)，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到其獨(dú)特的形態(tài)學(xué)、免疫組化和細(xì)胞遺傳學(xué)特征。雖然這些腫瘤的組織發(fā)生尚未明確，但AT/RT的表現(xiàn)和影像學(xué)特征與其他更常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤類似，如原始神經(jīng)外胚層腫瘤(CNS-PNET)和髓母細(xì)胞瘤(MB)。AT/RTs是預(yù)后較差的高度惡性腫瘤，其最佳治療方法尚未確定。對(duì)AT/RT病例的最早描述表明，大多數(shù)患者由于腫瘤進(jìn)展出現(xiàn)快速的疾病復(fù)發(fā)和死亡，中位生存期為6至11個(gè)月。最近的報(bào)告描述的治療策略包括最大限度的安全切除結(jié)合各種方案的高劑量化療，鞘內(nèi)化療和放療(RT)已經(jīng)開(kāi)始顯示改善的結(jié)果，長(zhǎng)期生存現(xiàn)在是可能的。我們描述了我們回顧性收集的一系列后顱窩AT/RT的經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，以更好地了解AT/RT的流行病學(xué)，回顧手術(shù)切除范圍的作用，并描述積極的多模式治療對(duì)生存的作用。方法：在獲得芝加哥Ann&RobertH.Lurie兒童醫(yī)院(原兒童紀(jì)念醫(yī)院)機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的授權(quán)后，對(duì)我們機(jī)構(gòu)的福爾克腦瘤中心數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行回顧性審查。我們確定了19名被診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)AT/RT的兒童，其中包括8名在我們機(jī)構(gòu)接受首次切除手術(shù)的后窩AT/RT兒童。然后，我們收集了人口學(xué)信息和臨床數(shù)據(jù)，包括初始表現(xiàn)、腫瘤位置、根據(jù)Chang系統(tǒng)評(píng)估的診斷時(shí)是否存在播散、手術(shù)切除范圍、術(shù)后化療和/或放療特征和生存期。診斷時(shí)的年齡、進(jìn)展和生存數(shù)據(jù)以月為單位報(bào)告。根據(jù)手術(shù)記錄和術(shù)后影像學(xué)分析，手術(shù)切除范圍定義為僅活檢、次全切除(>90%腫瘤切除)或全切除(未發(fā)現(xiàn)腫瘤)。總生存期(OS)為從診斷之日到死亡之日或最后一次接觸之日進(jìn)行計(jì)算。對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行Kaplan-Meier分析。臨床特征：本研究共有7例女性患者和1例男性患者。確診時(shí)年齡為1-43個(gè)月，中位年齡為5.5個(gè)月。除1例外，其余患者均為24月齡以下(87.5%)。我們系列中年齡最大的患者在確診時(shí)43個(gè)月大。最常見(jiàn)的癥狀與顱內(nèi)壓升高相關(guān)，包括大頭畸形(4例)、嘔吐(2例)、眼球運(yùn)動(dòng)異常(2例)和姿勢(shì)異常。遇到的行為變化包括易怒和生長(zhǎng)發(fā)育的倒退。局灶性神經(jīng)體征包括外展神經(jīng)、面神經(jīng)麻痹和聽(tīng)力喪失。7例(87.5%)患者在就診時(shí)出現(xiàn)急性腦積水。在兩名患者中，腫瘤完全位于第四腦室內(nèi)。2名兒童表現(xiàn)出腫瘤似乎起源于上髓帆，并向上延伸到小腦中腦裂和四疊體池。在兩例患者中，腫瘤不僅主要發(fā)生在橋小腦角(CPA)內(nèi)，而且還涉及小腦外側(cè)半球的部分區(qū)域。其余2例腫瘤位于第四腦室、Luschka孔和CPA。5名兒童(63%)在發(fā)病時(shí)有多灶性疾病的證據(jù)。三名兒童有多灶性顱內(nèi)疾病，包括一名患者有顱內(nèi)和脊柱播散的證據(jù)。除1例外，所有病例均嘗試最大限度切除后顱窩腫瘤。病例1在發(fā)病時(shí)接受活檢并置入腦室外引流(EVD)。病例4在我院行全切除前1個(gè)月在另一中心行活檢及腦室-腹腔分流置管治療。總的來(lái)說(shuō)，5例(63%)患者實(shí)現(xiàn)了大體全切除，2例(25%)患者實(shí)現(xiàn)了次全切除。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的分類，根據(jù)腫瘤的病理和免疫組化特征進(jìn)行AT/RT診斷。使用BAF47小鼠單克隆抗體對(duì)7例患者進(jìn)行BAF47/SMARCB1免疫組化。在病例1中，沒(méi)有進(jìn)行檢測(cè)，僅根據(jù)組織病理學(xué)特征進(jìn)行診斷。其余7例均顯示BAF47/SMARCB1蛋白表達(dá)缺失。7名患者接受了某種類型的化療。病例1和2采用改進(jìn)的Baby-POG方案治療，包括長(zhǎng)春新堿、順鉑、環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤。病例3、4、5、8采用改進(jìn)的組間橫紋肌肉瘤研究ⅲ(IRS-III)方案治療，方案包括長(zhǎng)春新堿、達(dá)替霉素、環(huán)磷酰胺、順鉑、阿霉素、替莫唑胺和鞘內(nèi)甲氨蝶呤、阿糖胞苷和氫化可的松。病例6在開(kāi)始化療前死于醫(yī)療并發(fā)癥。病例7按照ACNS0333方案長(zhǎng)春新堿、甲氨蝶呤、依托泊苷、環(huán)磷酰胺、順鉑治療。3名兒童接受局灶放射治療(RT)，使用180cGy的調(diào)強(qiáng)傳輸作為IRS-III方案的一部分。病例3和5的總劑量為5400cGy。病例8的總劑量為5220cGy。中位總生存期為5個(gè)月(范圍1-107個(gè)月)。2例患者獲得持續(xù)緩解，分別存活于45和107個(gè)月。兩例患者均采用改良IRS-III治療方案并接受局灶放療。在其余三名采用改良IRS-III方案治療的兒童中，應(yīng)家屬要求，病例4的護(hù)理被轉(zhuǎn)移到另一個(gè)機(jī)構(gòu)。該患者在放療前誘導(dǎo)治療中死于敗血癥，未接受放療。病例5在放療后維持化療過(guò)程中發(fā)生后顱窩出血，1個(gè)月后死亡。1例(病例6)在全切除1個(gè)月后死于胃腸道出血和呼吸衰竭，未接受其他腫瘤定向治療。在使用改進(jìn)的Baby-POG方案治療的2例患者中，病例1在開(kāi)始治療4個(gè)月后進(jìn)展，并死于疾病。病例2在開(kāi)始相同方案6個(gè)月后進(jìn)展，在診斷后8個(gè)月死于疾病。在ACNS0333方案下治療的患兒在化療第三周期手術(shù)切除3個(gè)月后死于膿毒性并發(fā)癥。我們的病例都不需要再手術(shù)。討論：發(fā)病率AT/RT是一種高度惡性、侵襲性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，主要影響嬰兒和3歲以下兒童。這些腫瘤在1987年首次被發(fā)現(xiàn)，隨后由Rorke和同事定義。2000年，AT/RT首次被納入世界衛(wèi)生組織(WHO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類。一般認(rèn)為，在這些初步描述和確定AT/RT為一種獨(dú)特的組織學(xué)之前，具有類似原始神經(jīng)外胚層腫瘤(CNS-PNET)-髓母細(xì)胞瘤(MB)組織學(xué)特征的腫瘤，但具有更侵襲性的生物學(xué)特征，可能被錯(cuò)誤地分類為CNS-PNET/MB或脈絡(luò)叢癌。雖然AT/RT的真實(shí)發(fā)生率未知，但基于人口的登記數(shù)據(jù)提供了一些見(jiàn)解。Ostrom和他的同事利用美國(guó)中央腦瘤登記處(CBTUS)新診斷的AT/RT數(shù)據(jù)描述了AT/RT在美國(guó)的發(fā)病率和相對(duì)生存率。該數(shù)據(jù)庫(kù)記錄了從2001年到2010年超過(guò)98%的美國(guó)人口的腦瘤發(fā)病率。在他們的報(bào)告中，他們?cè)跒?-19歲的兒童中確定了586例AT/RT病例，占所有大腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1.6%。在此期間，在CBTRUS數(shù)據(jù)庫(kù)中小于1歲的所有原發(fā)性腦瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中AT/RT占10.6%。確診時(shí)的中位年齡為1歲，65.7%的病例小于2歲。腫瘤(35.8%)發(fā)生在幕上;28.3%完全是幕下病變。幕上幕下同時(shí)發(fā)生占27.8%，椎管內(nèi)占4.6%?？傮w而言，不同性別、種族或拉美裔種族的發(fā)病率沒(méi)有顯著差異。根據(jù)CBTRUS數(shù)據(jù)，AT/RT占0-5歲兒童CNS腫瘤診斷的4.4%，平均每年發(fā)病率為10萬(wàn)分之0.07。Woehrer和他的同事在1996年到2006年間，從奧地利全國(guó)范圍內(nèi)基于人群的腦瘤登記中發(fā)現(xiàn)了19例AT/RT病例。報(bào)道的診斷中位年齡為1.4歲，AT/RT占所有7歲以下CNS腫瘤患者的6.1%。在他們的分析中，3歲以下兒童的發(fā)病率更高(68.4%)。Lafay-Cousin和他的同事在2012年的一份回顧性綜述中報(bào)告了他們對(duì)加拿大兒童腦腫瘤協(xié)會(huì)經(jīng)驗(yàn)的分析。他們確定了1995年至2007年間確診的50例AT/RT病例，其中包括31名男性和19名女性。確診時(shí)的中位年齡為16.7個(gè)月(1天至187.9個(gè)月)。34%的腫瘤被診斷為1歲以下的兒童，24%的患者年齡大于36個(gè)月。臨床表現(xiàn)與大多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤一樣，AT/RT患兒出現(xiàn)的體征和癥狀與腫瘤的位置和患者的年齡一致。由于AT/RT更常發(fā)生在非常年幼的兒童中，常見(jiàn)的癥狀包括大頭畸形、易怒、發(fā)育里程碑倒退、發(fā)育停滯和頭部?jī)A斜。年齡較大的兒童，常見(jiàn)的癥狀包括頭痛、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)。如果診斷延遲，由于腦積水或腦干壓迫可發(fā)生嗜睡。由于許多AT/RT發(fā)生在橋小腦角，因此可能發(fā)生腦神經(jīng)麻痹。影像學(xué)特點(diǎn)神經(jīng)影像學(xué)特征是非特異性的，與CNS-PNET/MB中發(fā)現(xiàn)的有相當(dāng)多的重疊。這些腫瘤在表現(xiàn)時(shí)通常較大。在計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)上，這些腫瘤常呈高密度，伴有鈣化、壞死、強(qiáng)化，偶有囊腫形成。磁共振成像顯示，這些腫瘤在T1加權(quán)序列上表現(xiàn)為等高信號(hào)。在T2加權(quán)成像上，這些腫瘤的實(shí)性部分通常為等信號(hào)到高信號(hào)。對(duì)比增強(qiáng)序列從最小增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)到均勻增強(qiáng)或密集增強(qiáng)。在彌散加權(quán)成像(DWI)中，AT/RT相對(duì)于正常大腦是高信號(hào)的，表明彌散受限，這是腫瘤內(nèi)細(xì)胞密度高的一個(gè)指標(biāo)。Jin和Feng提出了幾個(gè)有助于區(qū)分AT/RT與CNS-PNET/MB的特征。他們注意到AT/RT通常從小腦生長(zhǎng)到鄰近的CPA空間。它們也傾向于發(fā)生在中線以外，而CNS-PNET/MB更常見(jiàn)地發(fā)生在中線。AT/RT中瘤內(nèi)出血也更為常見(jiàn)。他們還指出，很難通過(guò)DWI將AT/RT與CNS-PNET/MB進(jìn)行區(qū)分。這篇論文的資深作者先前描述了四例起源于上髓帆的AT/RT，并在第四腦室出現(xiàn)腫塊，延伸到小腦中腦裂和四疊體池。病理特征組織學(xué)和免疫組織化學(xué)Rorke和他的同事在1996年創(chuàng)造了“非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤”這個(gè)術(shù)語(yǔ)，以反映與畸胎瘤相似但不典型的混合細(xì)胞成分的不尋常組合，這是這組腫瘤的特征。AT/RTs通常以非粘性腫瘤細(xì)胞的固體薄片形式生長(zhǎng)。它們可能表現(xiàn)出一系列的組織病理學(xué)特征，包括原始神經(jīng)外胚層、間充質(zhì)、上皮和橫紋肌成分。橫紋肌樣表型的特征是大細(xì)胞具有豐富的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)，頻繁的球狀細(xì)胞質(zhì)包涵體對(duì)應(yīng)于中間絲的聚集，偏心放置的核具有泡狀染色質(zhì)和突出的核仁。原始神經(jīng)外胚層成分的特征是未分化的小圓形藍(lán)色細(xì)胞。在嗜堿性背景下間充質(zhì)成分通常表現(xiàn)為梭形細(xì)胞。上皮成分，很少被檢測(cè)到，可以觀察到鱗狀，乳頭狀，腺瘤，或帶狀結(jié)構(gòu)。AT/RTs是表達(dá)分化標(biāo)志物的多表型腫瘤。SMARCB1的免疫組化表達(dá)缺失是區(qū)分AT/RT與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤最有用的標(biāo)記。SMARCB1基因也被稱為hSNF5、BAF47和INI1。經(jīng)典的AT/RT免疫譜一致顯示平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、波形蛋白和上皮膜抗原的彌漫性表達(dá)。與它們的組織學(xué)復(fù)雜性一致，這些標(biāo)記可能與其他抗原的可變表達(dá)相關(guān)，如神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、蛋白S100、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)和細(xì)胞角蛋白。肌結(jié)蛋白和肌原蛋白等肌肉標(biāo)志物的表達(dá)缺失也是一個(gè)常見(jiàn)的特征。AT/RTs是高度增殖的腫瘤。這種強(qiáng)烈的增殖活性反映在高有絲分裂計(jì)數(shù)、頻繁的非典型有絲分裂和免疫組化檢測(cè)到的Ki-67核表達(dá)腫瘤細(xì)胞的高比例。SMARCB1(hSNF5/BAF47/INI1)蛋白表達(dá)缺失的記錄是檢測(cè)SMARCB1基因改變的一種高度敏感的檢測(cè)方法，使其在這些腫瘤的描述和診斷中特別有用。SMARCB1染色在腫瘤細(xì)胞中丟失，但在血管內(nèi)皮細(xì)胞和浸潤(rùn)腫瘤的炎癥細(xì)胞等非腫瘤細(xì)胞中保留染色。對(duì)于既保留SMARCB1表達(dá)，又具有惡性橫紋肌樣腫瘤特征的腫瘤，應(yīng)通過(guò)免疫組化檢測(cè)SMARCA4蛋白表達(dá)的缺失。這種腫瘤可能屬于最近描述的SMARCA4突變橫紋肌樣腫瘤。重要的是要認(rèn)識(shí)到，SMARCB1蛋白在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中的表達(dá)缺失并不是AT/RT所獨(dú)有的。SMARCB1表達(dá)缺失的腫瘤類型越來(lái)越多。這些腫瘤包括脊索瘤、新描述的篩狀神經(jīng)上皮腫瘤(CRINET)、原始神經(jīng)外胚層腫瘤(CNS-PNET)、脈絡(luò)叢癌和腦膜瘤。由于AT/RT組織學(xué)變化較大，不明顯的病理特征使診斷具有挑戰(zhàn)性，當(dāng)SMARCB1表達(dá)缺失時(shí)，應(yīng)在鑒別診斷中考慮上述腫瘤。遺傳學(xué)和生物學(xué)盡管AT/RT具有多種組織學(xué)和免疫化學(xué)表型方面的特點(diǎn)，但目前公認(rèn)的是，AT/RT具有一個(gè)非常簡(jiǎn)單的基因組，SMARCB1抑癌基因失活是橫紋肌樣腫瘤發(fā)生的主要遺傳事件。雖然SMARCB1基因失活被認(rèn)為是AT/RT的單一關(guān)鍵遺傳改變，但驅(qū)動(dòng)AT/RT形成的機(jī)制仍然知之甚少。SMARCB1是ATPase依賴的SWI/SNF染色質(zhì)重塑復(fù)合體中廣泛表達(dá)的核蛋白成員。盡管SMARCB1蛋白在腫瘤發(fā)生中的確切功能尚不清楚，但已被廣泛認(rèn)可的是，SMARCB1蛋白被招募到各種染色質(zhì)區(qū)域，包括調(diào)節(jié)細(xì)胞周期、生長(zhǎng)和分化的基因啟動(dòng)子。進(jìn)化高度保守的SMARCB1基因位于染色體22q11.2上。橫紋肌樣腫瘤中的SMARCB1異常表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)雙等位基因失活突變，伴或不伴易感種系突變。據(jù)估計(jì)，大約三分之一的橫紋肌樣腫瘤患者表現(xiàn)為橫紋肌樣腫瘤易感綜合征(RTPS)中的種系突變。最近，SWI/SNF復(fù)合體的第二個(gè)核心元素SMARCA4(BRG1,SNF2，或BAF190)基因位于19p13.2，被發(fā)現(xiàn)在保留SMARCB1表達(dá)的罕見(jiàn)橫紋肌樣腫瘤中失活。治療后顱窩AT/RT的最佳治療方法尚未確定。隨著治療這些侵襲性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)不斷積累，手術(shù)、化療和放療的作用仍不明確。除了這些腫瘤具有侵襲性的生物學(xué)特性外，確定理想治療方法的一些困難在于以前不一致的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)以及缺乏一致的治療方法。在許多情況下，完全切除是不可能的，由于AT/RT患者通常非常年幼，一直不愿意使用放療。由于許多系列的規(guī)模小和使用的方案不一致，也很難評(píng)估現(xiàn)有的治療方法。此外，關(guān)于后顱窩內(nèi)發(fā)生的AT/RT的具體數(shù)據(jù)很少，因?yàn)檫@些病例與所有已發(fā)表的系列報(bào)道中貫穿神經(jīng)軸的AT/RT病例相結(jié)合。近年來(lái)，我們對(duì)AT/RT的認(rèn)識(shí)取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但對(duì)最佳治療方法卻沒(méi)有共識(shí)。單靠手術(shù)是無(wú)法治愈的。在洛克的病例系列中，術(shù)后沒(méi)有接受任何治療的9名兒童都在1個(gè)月內(nèi)死亡。Athale和他的同事對(duì)143名患者進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)有11名患者術(shù)后未接受進(jìn)一步治療。3例GTR患兒存活6-9個(gè)月，8例活檢或部分切除患兒術(shù)后很快死亡。手術(shù)的作用，更具體地說(shuō)，手術(shù)切除范圍在AT/RT中的影響，還沒(méi)有前瞻性研究。與其他后顱窩腫瘤一樣，AT/RTs可切除，腫瘤位置、大小和患者年齡具有重要意義。由于后顱窩AT/RTs經(jīng)常出現(xiàn)在CPA，累及顱神經(jīng)可能使完全切除的可能性降低。體積大是AT/RT的另一個(gè)常見(jiàn)特征，它會(huì)影響外科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)完全切除的能力，特別是在非常年幼的兒童。早期的報(bào)告顯示，只有三分之一的病例可以完全或接近完全切除，但圣猶大兒童研究醫(yī)院的數(shù)據(jù)表明情況并非如此。在包括14個(gè)后顱窩腫瘤在內(nèi)的31例病例中，Tekautz和他的同事報(bào)道了21例(68%)患者接受了GTR或近全切除(NTR)，10例(32%)患者接受了STR。Hilden和他的同事總結(jié)了從2004年開(kāi)始在美國(guó)AT/RT注冊(cè)的42名兒童的治療結(jié)果，報(bào)告稱絕大多數(shù)患者接受了手術(shù)切除，只有2名患者接受了活檢。20例患者行GTR，無(wú)事件生存期(EFS)為14個(gè)月(范圍1.5至72個(gè)月)，中位生存期為20個(gè)月(范圍3-76個(gè)月)。在報(bào)告時(shí)，其中10名患者(50%)在診斷后9.5至76個(gè)月無(wú)病。在22例接受部分切除或活檢的患者中，中位生存期為15.25個(gè)月，中位EFS為9.25個(gè)月，其中4例患者仍無(wú)復(fù)發(fā)。在他們的分析中，他們發(fā)現(xiàn)手術(shù)是與生存相關(guān)的最強(qiáng)因素，并建議在AT/RT患兒中采用積極的手術(shù)方法，并考慮在可能的情況下進(jìn)行二次手術(shù)，以實(shí)現(xiàn)GTR。在一篇報(bào)道中，20例新診斷的AT/RT患兒接受強(qiáng)化多模式治療，其中9例為后顱窩AT/RT患兒，Chi和同事發(fā)現(xiàn)10例(50%)患者接受了全切除，其中6例(66%)為后顱窩腫瘤。所有病例的切除程度均顯著影響PFS和OS。GTR患兒2年的OS為91%。非GTR的患者的中位OS為18個(gè)月。在報(bào)告時(shí)，4名患有后顱窩腫瘤的兒童仍活著，沒(méi)有疾病復(fù)發(fā)的證據(jù)(NED;1.5年至2.9年)，2例患病存活(1.5年至2.8年)。在Athale的薈萃分析中，他們確定了138例可獲得手術(shù)細(xì)節(jié)的病例。32%的腫瘤位于幕下。61例(44%)實(shí)現(xiàn)了GTR,15例(10.9%)僅進(jìn)行了活檢。與次全切除或活檢的兒童相比，接受GTR的兒童生存期更長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(19.0個(gè)月vs.14.6個(gè)月)。2012年，Lafay-Cousin及其同事報(bào)道了加拿大兒科腦瘤聯(lián)盟經(jīng)驗(yàn)的數(shù)據(jù)。50例AT/RT病例來(lái)自10個(gè)中心，沒(méi)有腫瘤位置描述。15例患者行GTR(30%)，18例患者行STR(36%)，17例患者行部分切除或活檢(34%)。有GTR的患者2年總生存率為60%，而沒(méi)有GTR的患者2年總生存率為21%。與所有試圖估計(jì)切除程度影響的研究一樣，由于這些研究包含的偏見(jiàn)，這類數(shù)據(jù)必須在一定程度上謹(jǐn)慎解釋。例如，一些被報(bào)告患有STR的兒童可能有一個(gè)大的腫瘤，不太適合切除，或者在診斷時(shí)腫瘤已經(jīng)廣泛擴(kuò)散，外科醫(yī)生只選擇進(jìn)行有限的切除。由于大多數(shù)AT/RT發(fā)生在幼兒，化療的經(jīng)驗(yàn)要比RT多得多。盡管各種化療方案已經(jīng)被使用，任何方案治療的患者數(shù)量仍然很少，但客觀反應(yīng)已經(jīng)達(dá)到，化療仍然是AT/RT的主要輔助治療。最近，聯(lián)合使用高劑量化療、鞘內(nèi)化療和放療的強(qiáng)化方案已被證明可以延長(zhǎng)一些患者的生存期?？偟膩?lái)說(shuō)，已使用的化療方案要么與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的治療方案相同，如BabyPOG或Headstart方案，要么與用于腹膜副橫紋肌肉瘤的化療方法相似，要么使用大劑量化療與干細(xì)胞移植結(jié)合鞘內(nèi)(IT)化療。Reddy報(bào)道了兒童腫瘤組(POG)9923試驗(yàn)中33例接受AT/RT治療的患者的結(jié)果。69%的患者在接受治療12至24個(gè)月期間進(jìn)展，中位生存期為193天。CCG9921試驗(yàn)中接受治療的兒童被隨機(jī)分配接受兩種五周期誘導(dǎo)化療方案中的一種，然后是56個(gè)月的統(tǒng)一維持化療方案，作為腦瘤嬰兒延遲放療的一種手段。28例3歲以下接受AT/RT治療的兒童1年無(wú)事件生存率為32%，2年為14%。在這兩項(xiàng)研究中，早期反應(yīng)均可見(jiàn)，隨后疾病快速進(jìn)展和失敗主要為局部(45%)或局部和轉(zhuǎn)移(29%)。Tekautz等人報(bào)道了22名在確診時(shí)接受各種高劑量烷基化劑化療的3歲以下兒童的2年EFS為11%。他們觀察到，3歲以下的患者在診斷時(shí)更有可能出現(xiàn)彌散性疾病，并且往往比年齡較大的兒童出現(xiàn)更高頻率和更早的疾病進(jìn)展和/或復(fù)發(fā)。在我們的系列中，病例1和2接受了改良的Baby-POG化療方案，并在5個(gè)月和8個(gè)月時(shí)死于疾病。強(qiáng)化化療方案，包括高劑量全身化療、鞘內(nèi)化療和放療，在某些系列中顯示生存率增加。在HeadstartII方案的數(shù)據(jù)中，使用了多藥化療，包括誘導(dǎo)過(guò)程中的全身甲氨蝶呤，Gardner和同事報(bào)告了6例AT/RT患者中的3例在診斷后12、34和46個(gè)月沒(méi)有疾病證據(jù)。在HeadstartI中，沒(méi)有使用甲氨蝶呤，所有6例AT/RT患者均死于疾病，提示甲氨蝶呤在AT/RT治療中具有一定作用。應(yīng)用橫紋肌肉瘤樣治療是AT/RT的另一種治療方法。1995年，Olson等人在彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性橫紋肌瘤患者中采用強(qiáng)化全身多藥化療，輔以三腔鞘內(nèi)化療和顱脊髓照射。他們的方案是基于一項(xiàng)針對(duì)伴有腹膜旁延伸的兒童橫紋肌肉瘤的方案(組間橫紋肌肉瘤研究iii[IRS-III，方案36)，在他們的三個(gè)病例中實(shí)現(xiàn)了延長(zhǎng)緩解，其中有兩名長(zhǎng)期幸存者。Zimmerman和他的同事報(bào)告了他們使用基于IRS-III的治療兩名新診斷的AT/RT患者和兩名復(fù)發(fā)的AT/RT患者的經(jīng)驗(yàn)，四名患者中有三名存活，在治療結(jié)束后的平均6.5年沒(méi)有疾病證據(jù)。基于這些初步數(shù)據(jù)，開(kāi)展了一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)前瞻性II期臨床試驗(yàn)，以測(cè)試一種積極的IRS-III衍生方法對(duì)AT/RT患兒的療效。在Chi和同事的報(bào)告中，25例患者被納入研究，20例病例的數(shù)據(jù)可用于評(píng)估。中位年齡為26個(gè)月(范圍為2.4個(gè)月至19.5歲)，11例患者實(shí)現(xiàn)了GTR。M014例，M21例，M35例。11例患者接受局灶放療，4例接受顱脊髓放療。獲得完全緩解是患者存活的一個(gè)重要因素。報(bào)道的2年無(wú)進(jìn)展和總生存率分別為53%和70%，提示在小于3歲的患者中放射治療聯(lián)合IRS-III治療可能是AT/RT治療的有效策略。Slavc和他的同事在2013年報(bào)告了維也納醫(yī)科大學(xué)AT/RT的經(jīng)驗(yàn)。9例患者在初診時(shí)被正確診斷為AT/RT，并采用類似的策略進(jìn)行治療(隊(duì)列a)。其余13例患者在接受各自原始診斷的治療后，以回顧性方式評(píng)估SMARCB1/INI1表達(dá)(隊(duì)列B)。隊(duì)列A的治療包括阿霉素、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑、依托泊苷和甲氨蝶呤，然后是大劑量化療結(jié)合干細(xì)胞移植和局灶放療。在報(bào)道時(shí)，A隊(duì)列患者的5年OS為100%，EFS為89.5%，所有9名患者的平均存活時(shí)間為76個(gè)月。放療對(duì)AT/RT患兒的療效研究很少，但有一些證據(jù)表明RT對(duì)生存率有積極影響。根據(jù)AT/RT注冊(cè)報(bào)告，13例(31%)患者在初始治療中接受了RT治療。其中9名兒童接受了腫瘤床的局灶性放療，其余4名兒童接受了腫瘤床和顱脊髓軸的放療?；颊咧杏?人存活，而18名未接受放射治療的患者中有5人存活。16例幕下腫瘤患者中有5例接受了放療，全部存活，而11例未接受放療的患者中只有1例存活。在Chi等人報(bào)道的前瞻性研究中，20例患者中15例接受了放療。在11例接受適形放療的患者中，8例在3歲前接受了放療，2例(18%)復(fù)發(fā)。在接受顱脊髓放療的4名兒童中，3名(75%)在診斷后1.8-2.2年復(fù)發(fā)?？偨Y(jié)非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤是罕見(jiàn)的侵襲性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，主要影響幼兒。AT/RT患兒的典型表現(xiàn)與其他后顱窩腫瘤一致，特別是CNS-PNET/MB，許多腫瘤都可以通過(guò)手術(shù)切除。SMARCB1(hSNF5/BAF47/INI1)蛋白表達(dá)缺失是檢測(cè)SMARCB1基因改變的一種高度敏感的檢測(cè)方法，使其在這些腫瘤的特征描述和診斷中特別有用，許多腫瘤顯示22q11.2染色體區(qū)缺失。過(guò)去曾使用過(guò)多種治療方案，但結(jié)果令人沮喪。放療似乎在AT/RT治療中發(fā)揮著重要作用，但在許多情況下，由于放療對(duì)幼童的潛在長(zhǎng)期負(fù)面影響，不選擇使用放療。局灶性、適形RT的作用需要闡明。有證據(jù)表明，大劑量化療結(jié)合干細(xì)胞移植是有效的，最近的大劑量化療結(jié)合干細(xì)胞移植和強(qiáng)化多模式治療(包括放療)的經(jīng)驗(yàn)表明，生存率有所提高。然而，盡管最近取得了進(jìn)展，AT/RT患者的總體預(yù)后仍然很差。雖然已經(jīng)描述了長(zhǎng)期AT/RT幸存者的病例，表明這些腫瘤之間的臨床和遺傳異質(zhì)性，與當(dāng)前治療方案相關(guān)的顯著毒性和副作用是非常值得關(guān)注的。展望未來(lái)，治療這種侵襲性腫瘤的患者似乎需要一些手術(shù)、化療和放療的組合，而且非常需要多學(xué)科的合作試驗(yàn)。聲明：上述知識(shí)點(diǎn)為本人通過(guò)文獻(xiàn)閱讀歸納、翻譯而來(lái)，非本人原創(chuàng)觀點(diǎn)。