摘要：非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤(AT/RT)是一種罕見(jiàn)的侵襲性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，通常發(fā)生于3歲以下兒童，預(yù)后極差。早期病例系列均表現(xiàn)為快速?gòu)?fù)發(fā)并進(jìn)展至死亡，但最近的經(jīng)驗(yàn)顯示無(wú)進(jìn)展和總生存率有顯著改善。芝加哥Ann&RobertH.Lurie兒童醫(yī)院對(duì)診斷為AT/RT的兒童臨床資料進(jìn)行了回顧性分析?？偵媛?OS)用于描述結(jié)果。由于該樣本量小，研究期間使用了不同的輔助治療方案，因此無(wú)法進(jìn)行詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)分析。該報(bào)告包括8例后顱窩AT/RT患兒。全切除(GTR)5例(63%)，次全切除2例(25%)，活檢1例。患者接受多種化療方案聯(lián)合或不聯(lián)合適形放療(RT)治療。中位總生存期為5個(gè)月(1至107個(gè)月)，其中2名患者持續(xù)緩解至45個(gè)月和107個(gè)月。該研究的經(jīng)驗(yàn)與之前的報(bào)道一致，即被診斷為后窩AT/RT的兒童預(yù)后較差，但長(zhǎng)期生存是可能的。這些腫瘤提供了許多挑戰(zhàn)，但目前的系列研究開(kāi)始顯示生存的改善。介紹：非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤(AT/RT)是一種罕見(jiàn)的侵襲性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，通常發(fā)生于3歲以下兒童。自1987年首次被定義以來(lái)，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到其獨(dú)特的形態(tài)學(xué)、免疫組化和細(xì)胞遺傳學(xué)特征。雖然這些腫瘤的組織發(fā)生尚未明確，但AT/RT的表現(xiàn)和影像學(xué)特征與其他更常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤類似，如原始神經(jīng)外胚層腫瘤(CNS-PNET)和髓母細(xì)胞瘤(MB)。AT/RTs是預(yù)后較差的高度惡性腫瘤，其最佳治療方法尚未確定。對(duì)AT/RT病例的最早描述表明，大多數(shù)患者由于腫瘤進(jìn)展出現(xiàn)快速的疾病復(fù)發(fā)和死亡，中位生存期為6至11個(gè)月。最近的報(bào)告描述的治療策略包括最大限度的安全切除結(jié)合各種方案的高劑量化療，鞘內(nèi)化療和放療(RT)已經(jīng)開(kāi)始顯示改善的結(jié)果，長(zhǎng)期生存現(xiàn)在是可能的。我們描述了我們回顧性收集的一系列后顱窩AT/RT的經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，以更好地了解AT/RT的流行病學(xué)，回顧手術(shù)切除范圍的作用，并描述積極的多模式治療對(duì)生存的作用。方法：在獲得芝加哥Ann&RobertH.Lurie兒童醫(yī)院(原兒童紀(jì)念醫(yī)院)機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的授權(quán)后，對(duì)我們機(jī)構(gòu)的福爾克腦瘤中心數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行回顧性審查。我們確定了19名被診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)AT/RT的兒童，其中包括8名在我們機(jī)構(gòu)接受首次切除手術(shù)的后窩AT/RT兒童。然后，我們收集了人口學(xué)信息和臨床數(shù)據(jù)，包括初始表現(xiàn)、腫瘤位置、根據(jù)Chang系統(tǒng)評(píng)估的診斷時(shí)是否存在播散、手術(shù)切除范圍、術(shù)后化療和/或放療特征和生存期。診斷時(shí)的年齡、進(jìn)展和生存數(shù)據(jù)以月為單位報(bào)告。根據(jù)手術(shù)記錄和術(shù)后影像學(xué)分析，手術(shù)切除范圍定義為僅活檢、次全切除(>90%腫瘤切除)或全切除(未發(fā)現(xiàn)腫瘤)。總生存期(OS)為從診斷之日到死亡之日或最后一次接觸之日進(jìn)行計(jì)算。對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行Kaplan-Meier分析。臨床特征：本研究共有7例女性患者和1例男性患者。確診時(shí)年齡為1-43個(gè)月，中位年齡為5.5個(gè)月。除1例外，其余患者均為24月齡以下(87.5%)。我們系列中年齡最大的患者在確診時(shí)43個(gè)月大。最常見(jiàn)的癥狀與顱內(nèi)壓升高相關(guān)，包括大頭畸形(4例)、嘔吐(2例)、眼球運(yùn)動(dòng)異常(2例)和姿勢(shì)異常。遇到的行為變化包括易怒和生長(zhǎng)發(fā)育的倒退。局灶性神經(jīng)體征包括外展神經(jīng)、面神經(jīng)麻痹和聽(tīng)力喪失。7例(87.5%)患者在就診時(shí)出現(xiàn)急性腦積水。在兩名患者中，腫瘤完全位于第四腦室內(nèi)。2名兒童表現(xiàn)出腫瘤似乎起源于上髓帆，并向上延伸到小腦中腦裂和四疊體池。在兩例患者中，腫瘤不僅主要發(fā)生在橋小腦角(CPA)內(nèi)，而且還涉及小腦外側(cè)半球的部分區(qū)域。其余2例腫瘤位于第四腦室、Luschka孔和CPA。5名兒童(63%)在發(fā)病時(shí)有多灶性疾病的證據(jù)。三名兒童有多灶性顱內(nèi)疾病，包括一名患者有顱內(nèi)和脊柱播散的證據(jù)。除1例外，所有病例均嘗試最大限度切除后顱窩腫瘤。病例1在發(fā)病時(shí)接受活檢并置入腦室外引流(EVD)。病例4在我院行全切除前1個(gè)月在另一中心行活檢及腦室-腹腔分流置管治療?？偟膩?lái)說(shuō)，5例(63%)患者實(shí)現(xiàn)了大體全切除，2例(25%)患者實(shí)現(xiàn)了次全切除。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的分類，根據(jù)腫瘤的病理和免疫組化特征進(jìn)行AT/RT診斷。使用BAF47小鼠單克隆抗體對(duì)7例患者進(jìn)行BAF47/SMARCB1免疫組化。在病例1中，沒(méi)有進(jìn)行檢測(cè)，僅根據(jù)組織病理學(xué)特征進(jìn)行診斷。其余7例均顯示BAF47/SMARCB1蛋白表達(dá)缺失。7名患者接受了某種類型的化療。病例1和2采用改進(jìn)的Baby-POG方案治療，包括長(zhǎng)春新堿、順鉑、環(huán)磷酰胺和甲氨蝶呤。病例3、4、5、8采用改進(jìn)的組間橫紋肌肉瘤研究ⅲ(IRS-III)方案治療，方案包括長(zhǎng)春新堿、達(dá)替霉素、環(huán)磷酰胺、順鉑、阿霉素、替莫唑胺和鞘內(nèi)甲氨蝶呤、阿糖胞苷和氫化可的松。病例6在開(kāi)始化療前死于醫(yī)療并發(fā)癥。病例7按照ACNS0333方案長(zhǎng)春新堿、甲氨蝶呤、依托泊苷、環(huán)磷酰胺、順鉑治療。3名兒童接受局灶放射治療(RT)，使用180cGy的調(diào)強(qiáng)傳輸作為IRS-III方案的一部分。病例3和5的總劑量為5400cGy。病例8的總劑量為5220cGy。中位總生存期為5個(gè)月(范圍1-107個(gè)月)。2例患者獲得持續(xù)緩解，分別存活于45和107個(gè)月。兩例患者均采用改良IRS-III治療方案并接受局灶放療。在其余三名采用改良IRS-III方案治療的兒童中，應(yīng)家屬要求，病例4的護(hù)理被轉(zhuǎn)移到另一個(gè)機(jī)構(gòu)。該患者在放療前誘導(dǎo)治療中死于敗血癥，未接受放療。病例5在放療后維持化療過(guò)程中發(fā)生后顱窩出血，1個(gè)月后死亡。1例(病例6)在全切除1個(gè)月后死于胃腸道出血和呼吸衰竭，未接受其他腫瘤定向治療。在使用改進(jìn)的Baby-POG方案治療的2例患者中，病例1在開(kāi)始治療4個(gè)月后進(jìn)展，并死于疾病。病例2在開(kāi)始相同方案6個(gè)月后進(jìn)展，在診斷后8個(gè)月死于疾病。在ACNS0333方案下治療的患兒在化療第三周期手術(shù)切除3個(gè)月后死于膿毒性并發(fā)癥。我們的病例都不需要再手術(shù)。討論：發(fā)病率AT/RT是一種高度惡性、侵襲性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，主要影響嬰兒和3歲以下兒童。這些腫瘤在1987年首次被發(fā)現(xiàn)，隨后由Rorke和同事定義。2000年，AT/RT首次被納入世界衛(wèi)生組織(WHO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類。一般認(rèn)為，在這些初步描述和確定AT/RT為一種獨(dú)特的組織學(xué)之前，具有類似原始神經(jīng)外胚層腫瘤(CNS-PNET)-髓母細(xì)胞瘤(MB)組織學(xué)特征的腫瘤，但具有更侵襲性的生物學(xué)特征，可能被錯(cuò)誤地分類為CNS-PNET/MB或脈絡(luò)叢癌。雖然AT/RT的真實(shí)發(fā)生率未知，但基于人口的登記數(shù)據(jù)提供了一些見(jiàn)解。Ostrom和他的同事利用美國(guó)中央腦瘤登記處(CBTUS)新診斷的AT/RT數(shù)據(jù)描述了AT/RT在美國(guó)的發(fā)病率和相對(duì)生存率。該數(shù)據(jù)庫(kù)記錄了從2001年到2010年超過(guò)98%的美國(guó)人口的腦瘤發(fā)病率。在他們的報(bào)告中，他們?cè)跒?-19歲的兒童中確定了586例AT/RT病例，占所有大腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1.6%。在此期間，在CBTRUS數(shù)據(jù)庫(kù)中小于1歲的所有原發(fā)性腦瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中AT/RT占10.6%。確診時(shí)的中位年齡為1歲，65.7%的病例小于2歲。腫瘤(35.8%)發(fā)生在幕上;28.3%完全是幕下病變。幕上幕下同時(shí)發(fā)生占27.8%，椎管內(nèi)占4.6%。總體而言，不同性別、種族或拉美裔種族的發(fā)病率沒(méi)有顯著差異。根據(jù)CBTRUS數(shù)據(jù)，AT/RT占0-5歲兒童CNS腫瘤診斷的4.4%，平均每年發(fā)病率為10萬(wàn)分之0.07。Woehrer和他的同事在1996年到2006年間，從奧地利全國(guó)范圍內(nèi)基于人群的腦瘤登記中發(fā)現(xiàn)了19例AT/RT病例。報(bào)道的診斷中位年齡為1.4歲，AT/RT占所有7歲以下CNS腫瘤患者的6.1%。在他們的分析中，3歲以下兒童的發(fā)病率更高(68.4%)。Lafay-Cousin和他的同事在2012年的一份回顧性綜述中報(bào)告了他們對(duì)加拿大兒童腦腫瘤協(xié)會(huì)經(jīng)驗(yàn)的分析。他們確定了1995年至2007年間確診的50例AT/RT病例，其中包括31名男性和19名女性。確診時(shí)的中位年齡為16.7個(gè)月(1天至187.9個(gè)月)。34%的腫瘤被診斷為1歲以下的兒童，24%的患者年齡大于36個(gè)月。臨床表現(xiàn)與大多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤一樣，AT/RT患兒出現(xiàn)的體征和癥狀與腫瘤的位置和患者的年齡一致。由于AT/RT更常發(fā)生在非常年幼的兒童中，常見(jiàn)的癥狀包括大頭畸形、易怒、發(fā)育里程碑倒退、發(fā)育停滯和頭部?jī)A斜。年齡較大的兒童，常見(jiàn)的癥狀包括頭痛、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)。如果診斷延遲，由于腦積水或腦干壓迫可發(fā)生嗜睡。由于許多AT/RT發(fā)生在橋小腦角，因此可能發(fā)生腦神經(jīng)麻痹。影像學(xué)特點(diǎn)神經(jīng)影像學(xué)特征是非特異性的，與CNS-PNET/MB中發(fā)現(xiàn)的有相當(dāng)多的重疊。這些腫瘤在表現(xiàn)時(shí)通常較大。在計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)上，這些腫瘤常呈高密度，伴有鈣化、壞死、強(qiáng)化，偶有囊腫形成。磁共振成像顯示，這些腫瘤在T1加權(quán)序列上表現(xiàn)為等高信號(hào)。在T2加權(quán)成像上，這些腫瘤的實(shí)性部分通常為等信號(hào)到高信號(hào)。對(duì)比增強(qiáng)序列從最小增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)到均勻增強(qiáng)或密集增強(qiáng)。在彌散加權(quán)成像(DWI)中，AT/RT相對(duì)于正常大腦是高信號(hào)的，表明彌散受限，這是腫瘤內(nèi)細(xì)胞密度高的一個(gè)指標(biāo)。Jin和Feng提出了幾個(gè)有助于區(qū)分AT/RT與CNS-PNET/MB的特征。他們注意到AT/RT通常從小腦生長(zhǎng)到鄰近的CPA空間。它們也傾向于發(fā)生在中線以外，而CNS-PNET/MB更常見(jiàn)地發(fā)生在中線。AT/RT中瘤內(nèi)出血也更為常見(jiàn)。他們還指出，很難通過(guò)DWI將AT/RT與CNS-PNET/MB進(jìn)行區(qū)分。這篇論文的資深作者先前描述了四例起源于上髓帆的AT/RT，并在第四腦室出現(xiàn)腫塊，延伸到小腦中腦裂和四疊體池。病理特征組織學(xué)和免疫組織化學(xué)Rorke和他的同事在1996年創(chuàng)造了“非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤”這個(gè)術(shù)語(yǔ)，以反映與畸胎瘤相似但不典型的混合細(xì)胞成分的不尋常組合，這是這組腫瘤的特征。AT/RTs通常以非粘性腫瘤細(xì)胞的固體薄片形式生長(zhǎng)。它們可能表現(xiàn)出一系列的組織病理學(xué)特征，包括原始神經(jīng)外胚層、間充質(zhì)、上皮和橫紋肌成分。橫紋肌樣表型的特征是大細(xì)胞具有豐富的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)，頻繁的球狀細(xì)胞質(zhì)包涵體對(duì)應(yīng)于中間絲的聚集，偏心放置的核具有泡狀染色質(zhì)和突出的核仁。原始神經(jīng)外胚層成分的特征是未分化的小圓形藍(lán)色細(xì)胞。在嗜堿性背景下間充質(zhì)成分通常表現(xiàn)為梭形細(xì)胞。上皮成分，很少被檢測(cè)到，可以觀察到鱗狀，乳頭狀，腺瘤，或帶狀結(jié)構(gòu)。AT/RTs是表達(dá)分化標(biāo)志物的多表型腫瘤。SMARCB1的免疫組化表達(dá)缺失是區(qū)分AT/RT與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤最有用的標(biāo)記。SMARCB1基因也被稱為hSNF5、BAF47和INI1。經(jīng)典的AT/RT免疫譜一致顯示平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)、波形蛋白和上皮膜抗原的彌漫性表達(dá)。與它們的組織學(xué)復(fù)雜性一致，這些標(biāo)記可能與其他抗原的可變表達(dá)相關(guān)，如神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、蛋白S100、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)和細(xì)胞角蛋白。肌結(jié)蛋白和肌原蛋白等肌肉標(biāo)志物的表達(dá)缺失也是一個(gè)常見(jiàn)的特征。AT/RTs是高度增殖的腫瘤。這種強(qiáng)烈的增殖活性反映在高有絲分裂計(jì)數(shù)、頻繁的非典型有絲分裂和免疫組化檢測(cè)到的Ki-67核表達(dá)腫瘤細(xì)胞的高比例。SMARCB1(hSNF5/BAF47/INI1)蛋白表達(dá)缺失的記錄是檢測(cè)SMARCB1基因改變的一種高度敏感的檢測(cè)方法，使其在這些腫瘤的描述和診斷中特別有用。SMARCB1染色在腫瘤細(xì)胞中丟失，但在血管內(nèi)皮細(xì)胞和浸潤(rùn)腫瘤的炎癥細(xì)胞等非腫瘤細(xì)胞中保留染色。對(duì)于既保留SMARCB1表達(dá)，又具有惡性橫紋肌樣腫瘤特征的腫瘤，應(yīng)通過(guò)免疫組化檢測(cè)SMARCA4蛋白表達(dá)的缺失。這種腫瘤可能屬于最近描述的SMARCA4突變橫紋肌樣腫瘤。重要的是要認(rèn)識(shí)到，SMARCB1蛋白在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中的表達(dá)缺失并不是AT/RT所獨(dú)有的。SMARCB1表達(dá)缺失的腫瘤類型越來(lái)越多。這些腫瘤包括脊索瘤、新描述的篩狀神經(jīng)上皮腫瘤(CRINET)、原始神經(jīng)外胚層腫瘤(CNS-PNET)、脈絡(luò)叢癌和腦膜瘤。由于AT/RT組織學(xué)變化較大，不明顯的病理特征使診斷具有挑戰(zhàn)性，當(dāng)SMARCB1表達(dá)缺失時(shí)，應(yīng)在鑒別診斷中考慮上述腫瘤。遺傳學(xué)和生物學(xué)盡管AT/RT具有多種組織學(xué)和免疫化學(xué)表型方面的特點(diǎn)，但目前公認(rèn)的是，AT/RT具有一個(gè)非常簡(jiǎn)單的基因組，SMARCB1抑癌基因失活是橫紋肌樣腫瘤發(fā)生的主要遺傳事件。雖然SMARCB1基因失活被認(rèn)為是AT/RT的單一關(guān)鍵遺傳改變，但驅(qū)動(dòng)AT/RT形成的機(jī)制仍然知之甚少。SMARCB1是ATPase依賴的SWI/SNF染色質(zhì)重塑復(fù)合體中廣泛表達(dá)的核蛋白成員。盡管SMARCB1蛋白在腫瘤發(fā)生中的確切功能尚不清楚，但已被廣泛認(rèn)可的是，SMARCB1蛋白被招募到各種染色質(zhì)區(qū)域，包括調(diào)節(jié)細(xì)胞周期、生長(zhǎng)和分化的基因啟動(dòng)子。進(jìn)化高度保守的SMARCB1基因位于染色體22q11.2上。橫紋肌樣腫瘤中的SMARCB1異常表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)雙等位基因失活突變，伴或不伴易感種系突變。據(jù)估計(jì)，大約三分之一的橫紋肌樣腫瘤患者表現(xiàn)為橫紋肌樣腫瘤易感綜合征(RTPS)中的種系突變。最近，SWI/SNF復(fù)合體的第二個(gè)核心元素SMARCA4(BRG1,SNF2，或BAF190)基因位于19p13.2，被發(fā)現(xiàn)在保留SMARCB1表達(dá)的罕見(jiàn)橫紋肌樣腫瘤中失活。治療后顱窩AT/RT的最佳治療方法尚未確定。隨著治療這些侵襲性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)不斷積累，手術(shù)、化療和放療的作用仍不明確。除了這些腫瘤具有侵襲性的生物學(xué)特性外，確定理想治療方法的一些困難在于以前不一致的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)以及缺乏一致的治療方法。在許多情況下，完全切除是不可能的，由于AT/RT患者通常非常年幼，一直不愿意使用放療。由于許多系列的規(guī)模小和使用的方案不一致，也很難評(píng)估現(xiàn)有的治療方法。此外，關(guān)于后顱窩內(nèi)發(fā)生的AT/RT的具體數(shù)據(jù)很少，因?yàn)檫@些病例與所有已發(fā)表的系列報(bào)道中貫穿神經(jīng)軸的AT/RT病例相結(jié)合。近年來(lái)，我們對(duì)AT/RT的認(rèn)識(shí)取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，但對(duì)最佳治療方法卻沒(méi)有共識(shí)。單靠手術(shù)是無(wú)法治愈的。在洛克的病例系列中，術(shù)后沒(méi)有接受任何治療的9名兒童都在1個(gè)月內(nèi)死亡。Athale和他的同事對(duì)143名患者進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)有11名患者術(shù)后未接受進(jìn)一步治療。3例GTR患兒存活6-9個(gè)月，8例活檢或部分切除患兒術(shù)后很快死亡。手術(shù)的作用，更具體地說(shuō)，手術(shù)切除范圍在AT/RT中的影響，還沒(méi)有前瞻性研究。與其他后顱窩腫瘤一樣，AT/RTs可切除，腫瘤位置、大小和患者年齡具有重要意義。由于后顱窩AT/RTs經(jīng)常出現(xiàn)在CPA，累及顱神經(jīng)可能使完全切除的可能性降低。體積大是AT/RT的另一個(gè)常見(jiàn)特征，它會(huì)影響外科醫(yī)生實(shí)現(xiàn)完全切除的能力，特別是在非常年幼的兒童。早期的報(bào)告顯示，只有三分之一的病例可以完全或接近完全切除，但圣猶大兒童研究醫(yī)院的數(shù)據(jù)表明情況并非如此。在包括14個(gè)后顱窩腫瘤在內(nèi)的31例病例中，Tekautz和他的同事報(bào)道了21例(68%)患者接受了GTR或近全切除(NTR)，10例(32%)患者接受了STR。Hilden和他的同事總結(jié)了從2004年開(kāi)始在美國(guó)AT/RT注冊(cè)的42名兒童的治療結(jié)果，報(bào)告稱絕大多數(shù)患者接受了手術(shù)切除，只有2名患者接受了活檢。20例患者行GTR，無(wú)事件生存期(EFS)為14個(gè)月(范圍1.5至72個(gè)月)，中位生存期為20個(gè)月(范圍3-76個(gè)月)。在報(bào)告時(shí)，其中10名患者(50%)在診斷后9.5至76個(gè)月無(wú)病。在22例接受部分切除或活檢的患者中，中位生存期為15.25個(gè)月，中位EFS為9.25個(gè)月，其中4例患者仍無(wú)復(fù)發(fā)。在他們的分析中，他們發(fā)現(xiàn)手術(shù)是與生存相關(guān)的最強(qiáng)因素，并建議在AT/RT患兒中采用積極的手術(shù)方法，并考慮在可能的情況下進(jìn)行二次手術(shù)，以實(shí)現(xiàn)GTR。在一篇報(bào)道中，20例新診斷的AT/RT患兒接受強(qiáng)化多模式治療，其中9例為后顱窩AT/RT患兒，Chi和同事發(fā)現(xiàn)10例(50%)患者接受了全切除，其中6例(66%)為后顱窩腫瘤。所有病例的切除程度均顯著影響PFS和OS。GTR患兒2年的OS為91%。非GTR的患者的中位OS為18個(gè)月。在報(bào)告時(shí)，4名患有后顱窩腫瘤的兒童仍活著，沒(méi)有疾病復(fù)發(fā)的證據(jù)(NED;1.5年至2.9年)，2例患病存活(1.5年至2.8年)。在Athale的薈萃分析中，他們確定了138例可獲得手術(shù)細(xì)節(jié)的病例。32%的腫瘤位于幕下。61例(44%)實(shí)現(xiàn)了GTR,15例(10.9%)僅進(jìn)行了活檢。與次全切除或活檢的兒童相比，接受GTR的兒童生存期更長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(19.0個(gè)月vs.14.6個(gè)月)。2012年，Lafay-Cousin及其同事報(bào)道了加拿大兒科腦瘤聯(lián)盟經(jīng)驗(yàn)的數(shù)據(jù)。50例AT/RT病例來(lái)自10個(gè)中心，沒(méi)有腫瘤位置描述。15例患者行GTR(30%)，18例患者行STR(36%)，17例患者行部分切除或活檢(34%)。有GTR的患者2年總生存率為60%，而沒(méi)有GTR的患者2年總生存率為21%。與所有試圖估計(jì)切除程度影響的研究一樣，由于這些研究包含的偏見(jiàn)，這類數(shù)據(jù)必須在一定程度上謹(jǐn)慎解釋。例如，一些被報(bào)告患有STR的兒童可能有一個(gè)大的腫瘤，不太適合切除，或者在診斷時(shí)腫瘤已經(jīng)廣泛擴(kuò)散，外科醫(yī)生只選擇進(jìn)行有限的切除。由于大多數(shù)AT/RT發(fā)生在幼兒，化療的經(jīng)驗(yàn)要比RT多得多。盡管各種化療方案已經(jīng)被使用，任何方案治療的患者數(shù)量仍然很少，但客觀反應(yīng)已經(jīng)達(dá)到，化療仍然是AT/RT的主要輔助治療。最近，聯(lián)合使用高劑量化療、鞘內(nèi)化療和放療的強(qiáng)化方案已被證明可以延長(zhǎng)一些患者的生存期?？偟膩?lái)說(shuō)，已使用的化療方案要么與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的治療方案相同，如BabyPOG或Headstart方案，要么與用于腹膜副橫紋肌肉瘤的化療方法相似，要么使用大劑量化療與干細(xì)胞移植結(jié)合鞘內(nèi)(IT)化療。Reddy報(bào)道了兒童腫瘤組(POG)9923試驗(yàn)中33例接受AT/RT治療的患者的結(jié)果。69%的患者在接受治療12至24個(gè)月期間進(jìn)展，中位生存期為193天。CCG9921試驗(yàn)中接受治療的兒童被隨機(jī)分配接受兩種五周期誘導(dǎo)化療方案中的一種，然后是56個(gè)月的統(tǒng)一維持化療方案，作為腦瘤嬰兒延遲放療的一種手段。28例3歲以下接受AT/RT治療的兒童1年無(wú)事件生存率為32%，2年為14%。在這兩項(xiàng)研究中，早期反應(yīng)均可見(jiàn)，隨后疾病快速進(jìn)展和失敗主要為局部(45%)或局部和轉(zhuǎn)移(29%)。Tekautz等人報(bào)道了22名在確診時(shí)接受各種高劑量烷基化劑化療的3歲以下兒童的2年EFS為11%。他們觀察到，3歲以下的患者在診斷時(shí)更有可能出現(xiàn)彌散性疾病，并且往往比年齡較大的兒童出現(xiàn)更高頻率和更早的疾病進(jìn)展和/或復(fù)發(fā)。在我們的系列中，病例1和2接受了改良的Baby-POG化療方案，并在5個(gè)月和8個(gè)月時(shí)死于疾病。強(qiáng)化化療方案，包括高劑量全身化療、鞘內(nèi)化療和放療，在某些系列中顯示生存率增加。在HeadstartII方案的數(shù)據(jù)中，使用了多藥化療，包括誘導(dǎo)過(guò)程中的全身甲氨蝶呤，Gardner和同事報(bào)告了6例AT/RT患者中的3例在診斷后12、34和46個(gè)月沒(méi)有疾病證據(jù)。在HeadstartI中，沒(méi)有使用甲氨蝶呤，所有6例AT/RT患者均死于疾病，提示甲氨蝶呤在AT/RT治療中具有一定作用。應(yīng)用橫紋肌肉瘤樣治療是AT/RT的另一種治療方法。1995年，Olson等人在彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性橫紋肌瘤患者中采用強(qiáng)化全身多藥化療，輔以三腔鞘內(nèi)化療和顱脊髓照射。他們的方案是基于一項(xiàng)針對(duì)伴有腹膜旁延伸的兒童橫紋肌肉瘤的方案(組間橫紋肌肉瘤研究iii[IRS-III，方案36)，在他們的三個(gè)病例中實(shí)現(xiàn)了延長(zhǎng)緩解，其中有兩名長(zhǎng)期幸存者。Zimmerman和他的同事報(bào)告了他們使用基于IRS-III的治療兩名新診斷的AT/RT患者和兩名復(fù)發(fā)的AT/RT患者的經(jīng)驗(yàn)，四名患者中有三名存活，在治療結(jié)束后的平均6.5年沒(méi)有疾病證據(jù)?；谶@些初步數(shù)據(jù)，開(kāi)展了一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)前瞻性II期臨床試驗(yàn)，以測(cè)試一種積極的IRS-III衍生方法對(duì)AT/RT患兒的療效。在Chi和同事的報(bào)告中，25例患者被納入研究，20例病例的數(shù)據(jù)可用于評(píng)估。中位年齡為26個(gè)月(范圍為2.4個(gè)月至19.5歲)，11例患者實(shí)現(xiàn)了GTR。M014例，M21例，M35例。11例患者接受局灶放療，4例接受顱脊髓放療。獲得完全緩解是患者存活的一個(gè)重要因素。報(bào)道的2年無(wú)進(jìn)展和總生存率分別為53%和70%，提示在小于3歲的患者中放射治療聯(lián)合IRS-III治療可能是AT/RT治療的有效策略。Slavc和他的同事在2013年報(bào)告了維也納醫(yī)科大學(xué)AT/RT的經(jīng)驗(yàn)。9例患者在初診時(shí)被正確診斷為AT/RT，并采用類似的策略進(jìn)行治療(隊(duì)列a)。其余13例患者在接受各自原始診斷的治療后，以回顧性方式評(píng)估SMARCB1/INI1表達(dá)(隊(duì)列B)。隊(duì)列A的治療包括阿霉素、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑、依托泊苷和甲氨蝶呤，然后是大劑量化療結(jié)合干細(xì)胞移植和局灶放療。在報(bào)道時(shí)，A隊(duì)列患者的5年OS為100%，EFS為89.5%，所有9名患者的平均存活時(shí)間為76個(gè)月。放療對(duì)AT/RT患兒的療效研究很少，但有一些證據(jù)表明RT對(duì)生存率有積極影響。根據(jù)AT/RT注冊(cè)報(bào)告，13例(31%)患者在初始治療中接受了RT治療。其中9名兒童接受了腫瘤床的局灶性放療，其余4名兒童接受了腫瘤床和顱脊髓軸的放療?；颊咧杏?人存活，而18名未接受放射治療的患者中有5人存活。16例幕下腫瘤患者中有5例接受了放療，全部存活，而11例未接受放療的患者中只有1例存活。在Chi等人報(bào)道的前瞻性研究中，20例患者中15例接受了放療。在11例接受適形放療的患者中，8例在3歲前接受了放療，2例(18%)復(fù)發(fā)。在接受顱脊髓放療的4名兒童中，3名(75%)在診斷后1.8-2.2年復(fù)發(fā)。總結(jié)非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤是罕見(jiàn)的侵襲性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，主要影響幼兒。AT/RT患兒的典型表現(xiàn)與其他后顱窩腫瘤一致，特別是CNS-PNET/MB，許多腫瘤都可以通過(guò)手術(shù)切除。SMARCB1(hSNF5/BAF47/INI1)蛋白表達(dá)缺失是檢測(cè)SMARCB1基因改變的一種高度敏感的檢測(cè)方法，使其在這些腫瘤的特征描述和診斷中特別有用，許多腫瘤顯示22q11.2染色體區(qū)缺失。過(guò)去曾使用過(guò)多種治療方案，但結(jié)果令人沮喪。放療似乎在AT/RT治療中發(fā)揮著重要作用，但在許多情況下，由于放療對(duì)幼童的潛在長(zhǎng)期負(fù)面影響，不選擇使用放療。局灶性、適形RT的作用需要闡明。有證據(jù)表明，大劑量化療結(jié)合干細(xì)胞移植是有效的，最近的大劑量化療結(jié)合干細(xì)胞移植和強(qiáng)化多模式治療(包括放療)的經(jīng)驗(yàn)表明，生存率有所提高。然而，盡管最近取得了進(jìn)展，AT/RT患者的總體預(yù)后仍然很差。雖然已經(jīng)描述了長(zhǎng)期AT/RT幸存者的病例，表明這些腫瘤之間的臨床和遺傳異質(zhì)性，與當(dāng)前治療方案相關(guān)的顯著毒性和副作用是非常值得關(guān)注的。展望未來(lái)，治療這種侵襲性腫瘤的患者似乎需要一些手術(shù)、化療和放療的組合，而且非常需要多學(xué)科的合作試驗(yàn)。聲明：上述知識(shí)點(diǎn)為本人通過(guò)文獻(xiàn)閱讀歸納、翻譯而來(lái)，非本人原創(chuàng)觀點(diǎn)。

湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科用多種方法治療下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平在今天舉行的第七屆全國(guó)癲癇外科學(xué)術(shù)大會(huì)上獲知，由湘雅醫(yī)院楊治權(quán)教授報(bào)告的多種方法治療29例下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤取得非常優(yōu)秀的療效，獲得了廣泛的好評(píng)，其治療效果和術(shù)后并發(fā)癥的控制達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤由于位置極為重要，周圍結(jié)構(gòu)受到損傷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，因此很多神經(jīng)外科專家視這種腫瘤為禁區(qū)，而湘雅醫(yī)院楊治權(quán)教授迎難而上，利用多種方法，包括從上到下的經(jīng)胼胝體入路切除三腦室內(nèi)腫瘤，以及從下至上的經(jīng)翼點(diǎn)或額下入路切除下丘腦旁及腳間池的腫瘤，以及目前很流行的電凝毀損術(shù)?；蚨喾N方法的結(jié)合，盡量消除致癇灶，取得了良好的治療效果。目前國(guó)際上的流行觀點(diǎn)認(rèn)為，沒(méi)有一種手術(shù)方法適合所有的腫瘤，而目前湘雅醫(yī)院是國(guó)內(nèi)第一家采用多種方法相結(jié)合治療下丘腦錯(cuò)瘤的單位，當(dāng)一種方法不能全切腫瘤時(shí)，可以采取第二次手術(shù)，另用一種方法，目的是降低并發(fā)癥，這樣就將手術(shù)并發(fā)癥降到極低，達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平。由于手術(shù)的安全性高和癲癇效果好，得到了廣大患者的信任。這是經(jīng)翼點(diǎn)入路切除的術(shù)前術(shù)后的對(duì)比三腦室內(nèi)腫瘤的切除，術(shù)前術(shù)后照片的對(duì)比電凝毀損病例，毀損前后照片對(duì)比

發(fā)生于腰椎椎間孔中外側(cè)的神經(jīng)源性腫瘤?？梢酝ㄟ^(guò)擴(kuò)大椎間孔外側(cè)三分之一，在不破壞側(cè)塊關(guān)節(jié)的情況下，完整的切除腫瘤。這樣既很好地顯露了腫瘤，又保護(hù)了脊柱的穩(wěn)定性，不需要額外的內(nèi)固定。手術(shù)后可以最快地速度恢復(fù)。

目前對(duì)于手機(jī)輻射的人體試驗(yàn)研究較少，所以尚不能明確手機(jī)輻射會(huì)不會(huì)誘發(fā)/加重腦腫瘤，但多項(xiàng)動(dòng)物試驗(yàn)通過(guò)模擬手機(jī)輻射對(duì)腦的影響發(fā)現(xiàn)手機(jī)輻射會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體腫脹，核染色質(zhì)濃縮、邊集等等。這提示我們，手機(jī)輻射可能并不是完全無(wú)害的。在日常生活中我們可以減少手機(jī)的使用時(shí)間和頻率，接聽(tīng)電話時(shí)手機(jī)間隔耳朵20cm。

被診斷為腦腫瘤可能會(huì)令人恐懼和不知所措。本指南（參照NCCN指南患者版節(jié)選）將幫助您理解所有現(xiàn)存信息。還將對(duì)您的治療選擇進(jìn)行描述?？傊?，它將會(huì)使您有信心做出明智的決定。一、治療如果可能，建議在有原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）治療經(jīng)驗(yàn)的中心接受治療。醫(yī)生使用“誘導(dǎo)”和“鞏固”這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)來(lái)描述PCNSL和類似癌癥的治療階段。第一階段，也稱誘導(dǎo)治療階段，目的是使用預(yù)期最有效的治療方法盡可能多地殺死癌細(xì)胞。第二階段，又稱鞏固治療階段，目的是殺死誘導(dǎo)治療后可能殘留在體內(nèi)的癌細(xì)胞。鞏固治療有助于防止癌癥復(fù)發(fā)。皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇用于控制腦腫脹，可以迅速改善PCNSL患者的癥狀和體征。然而，在通過(guò)MRI成像和腦活檢確診PCNSL之前，通常不會(huì)開(kāi)始類固醇治療。這是因?yàn)轭惞檀紩?huì)扭曲活檢獲得的淋巴瘤細(xì)胞的外觀，使病理學(xué)家難以做出明確診斷。全身治療全身治療是使用藥物殺死癌細(xì)胞。它是PCNSL的主要治療方法。全身治療的類型包括化療、靶向治療和免疫治療。全身治療常常多種治療類型或多種藥物結(jié)合起來(lái)治療癌癥。例如，一種化療藥物可以與一種免疫治療藥物一起服用，也可以同時(shí)服用幾種化療藥物。最常見(jiàn)的全身治療是靜脈注射。這意味著藥物通過(guò)靜脈緩慢注入血液。藥物在血液中流動(dòng)，到達(dá)全身細(xì)胞。全身治療除了可以殺死癌細(xì)胞外，還可以殺死正常、健康的細(xì)胞。對(duì)健康細(xì)胞的損害可能導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用?；熕幬锛装钡剩∕TX）是治療PCNSL最有效的藥物。甲氨蝶呤多年來(lái)一直用于治療各種癌癥。低劑量時(shí)，它也用于治療自身免疫性疾病，如銀屑病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。甲氨蝶呤的作用是阻止人體對(duì)葉酸的使用，葉酸是維生素B的一種形式。如果沒(méi)有葉酸，癌細(xì)胞就無(wú)法快速分裂和擴(kuò)散。作為PCNSL的誘導(dǎo)治療，甲氨蝶呤通常是大劑量給藥。鞘內(nèi)化療腦脊液是流入大腦、脊髓，圍繞它們并起保護(hù)作用的液體。除了全身有效的全身化療外，化療還可以直接注入腦脊液。這被稱為“鞘內(nèi)”或“腦脊液內(nèi)”化療。如果在腦脊液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，或者如果脊椎MRI顯示腫瘤侵襲，鞘內(nèi)化療可作為特定治療方案的一部分。干細(xì)胞挽救的高劑量化療紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板是血細(xì)胞的三種主要類型。每種細(xì)胞在身體中都有不同的重要工作。紅細(xì)胞攜帶氧氣。白細(xì)胞對(duì)抗感染。血小板有助于止血。在成為其中一種類型之前，所有血細(xì)胞都是從“干”細(xì)胞開(kāi)始的。成為血細(xì)胞的干細(xì)胞稱為造血干細(xì)胞。造血干細(xì)胞存在于骨髓中。當(dāng)造血干細(xì)胞受損時(shí)，它們可能無(wú)法形成身體所需的血細(xì)胞。高劑量化療可損傷或破壞造血干細(xì)胞。高劑量化療可用于第一階段效果很好的患者的第二階段治療。為了保護(hù)你的造血干細(xì)胞不受高劑量化療的影響，首先將它們從你的血液或骨髓中移除（“挽救”）?；熀?，你被挽救的健康干細(xì)胞被移植回你的體內(nèi)。移植的干細(xì)胞形成新的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板。這會(huì)恢復(fù)你的身體保護(hù)自己免受感染的能力。此過(guò)程使用了許多名稱，包括：自體骨髓移植；自體干細(xì)胞移植；造血細(xì)胞移植（HCT）；高劑量治療結(jié)合自體干細(xì)胞挽救（HDT/ASCR）?！局R(shí)拓展】干細(xì)胞挽救過(guò)程第一步是增加血中干細(xì)胞的數(shù)量，這被稱為“動(dòng)員”。藥物用于使干細(xì)胞從骨髓轉(zhuǎn)移到血液中。當(dāng)醫(yī)生確定你的干細(xì)胞計(jì)數(shù)足夠高時(shí)，下一步就是采集。第二步，分離并收集干細(xì)胞。你的血液將從大靜脈（很可能在你的手臂上的大靜脈）中流出，它將通過(guò)一根管子流入一臺(tái)分離干細(xì)胞的機(jī)器，你剩下的血會(huì)從你的另一只手臂里流回你身體。分離通常需要4~6小時(shí)，不需要麻醉。要獲得足夠的干細(xì)胞可能需要2個(gè)或更多療程。在這個(gè)過(guò)程中，你可能會(huì)頭暈、發(fā)冷、嘴唇周圍麻木和手抽筋。分離后，收集的干細(xì)胞被冷凍并儲(chǔ)存。當(dāng)高劑量化療完成后，你被采集的干細(xì)胞將通過(guò)數(shù)學(xué)回到你的體內(nèi)。輸血是將血液制品通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管緩慢注入大靜脈。中心靜脈導(dǎo)管是一根細(xì)管，管子將通過(guò)一個(gè)切口插入皮膚，然后通過(guò)第二個(gè)切口插入靜脈。這個(gè)過(guò)程需要局部麻醉。整個(gè)過(guò)程可能需要幾個(gè)小時(shí)才能完成。移植的干細(xì)胞進(jìn)入骨髓，在那里生長(zhǎng)并形成新的健康血細(xì)胞。這稱為植入（engraftment）。通常需要2~4周。在完成植入之前，你幾乎沒(méi)有免疫防御。你需要待在醫(yī)院里一個(gè)非常干凈的房間里。你可能會(huì)服用抗生素來(lái)預(yù)防或治療感染。你也可以輸血來(lái)防止出血、治療貧血（紅細(xì)胞數(shù)目低下）和血小板減少癥。你可能會(huì)感到疲倦和虛弱。放射治療對(duì)于無(wú)法進(jìn)行全身治療的患者，放射治療是治療PCNSL的一種選擇。可能使用放射治療的其他情況包括：（1）在第一階段（誘導(dǎo)治療階段）聯(lián)合全身治療；（2）在第二階段（鞏固治療階段）殺死殘留的癌細(xì)胞。放射療法使用強(qiáng)能量束（輻射）殺死癌細(xì)胞。對(duì)于PCNSL的治療，輻射來(lái)自體外的機(jī)器，這被稱為外照射治療。之所以有這種區(qū)別，是因?yàn)闉榱酥委熌承╊愋偷陌┌Y，需要將放射源植入體內(nèi)。如果計(jì)劃放射治療，則全腦放射治療（WBRT）是治療PCNSL最常用的方法。輻射總劑量通常被分成小劑量，在幾周內(nèi)完成。放射治療比全身治療更可能損害神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是老年人。你的醫(yī)生會(huì)權(quán)衡放射治療的益處和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。圖1.放射療法使用強(qiáng)能量束（輻射）殺死癌細(xì)胞。全腦放射治療是治療PCNSL最常用的方法。眼內(nèi)PCNSL的放射治療：放射治療也可用于治療眼部PCNSL。眼部周圍肌肉、神經(jīng)或皮膚的放射治療被稱為眼眶放射治療。眼球本身的放射治療被稱為眼內(nèi)放射治療。臨床試驗(yàn)鼓勵(lì)患有PCNSL的每個(gè)人參加臨床試驗(yàn)進(jìn)行治療。治療方式的選擇（1）誘導(dǎo)階段：臨床試驗(yàn)；大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的全身治療；不包含甲氨蝶呤的全身治療；全腦放療（如果不適合接受全身化療時(shí)）。（2）鞏固階段：如果誘導(dǎo)階段治療的結(jié)果很好，可以選擇：?jiǎn)渭兓煟桓杉?xì)胞挽救的高劑量化療；低劑量全腦放療。如果以甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)治療后癌癥仍然存在，鞏固治療的選擇包括采用不同方案的全身治療或放射治療。支持性治療也是一種選擇。二、隨訪治療后，使用腦MRI監(jiān)測(cè)PCNSL的復(fù)發(fā)情況。NCCN專家建議根據(jù)下面描述的時(shí)間表，使用MRI對(duì)大腦進(jìn)行成像：前2年每3個(gè)月一次；3-5年每6個(gè)月一次；5年以后1年一次。您的醫(yī)生可能會(huì)要求您或多或少地進(jìn)行腦部MRI檢查。與你的治療團(tuán)隊(duì)談?wù)勀銘?yīng)該多久檢查一次。如果在脊椎或脊髓液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，您的隨訪檢查還將包括脊椎成像和腦脊液檢測(cè)。如果您因眼部PCNSL接受癌癥治療，建議您與眼科醫(yī)生進(jìn)行眼部檢查，作為后續(xù)護(hù)理的一部分。與你的醫(yī)生談?wù)勀銘?yīng)該多久做一次這些檢查。三、腫瘤持續(xù)或復(fù)發(fā)后的治療治療后不能改善的癌癥稱為難治性。癌癥在無(wú)癌期后復(fù)發(fā)稱為復(fù)發(fā)。目前還沒(méi)有太多關(guān)于治療難治性或復(fù)發(fā)性PCNSL的最佳方法的研究。強(qiáng)烈鼓勵(lì)在臨床試驗(yàn)中尋求治療。你所接受的治療可能比標(biāo)準(zhǔn)癌癥治療效果更好，也可能不會(huì)。詢問(wèn)您的治療團(tuán)隊(duì)您是否有資格參加當(dāng)前的臨床試驗(yàn)。支持性治療或姑息性治療是復(fù)發(fā)或難治性PCNSL患者的一種選擇。支持性治療可以幫助緩解癌癥相關(guān)的疼痛或不適以及藥物相關(guān)的副作用。支持性治療的目標(biāo)不是治療癌癥，而是幫助滿足癌癥患者的情感、身體和實(shí)際需求。圖2.支持性治療是復(fù)發(fā)性或難治性PCNSL患者的一種選擇?？梢詭椭徑馀c癌癥相關(guān)的疼痛或不適以及藥物相關(guān)的副作用。除臨床試驗(yàn)外，您的醫(yī)生將考慮的選擇部分取決于您的治療史。如果您對(duì)以甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的全身治療有持久的反應(yīng)，您的醫(yī)生可能會(huì)建議您使用大劑量甲氨蝶啶進(jìn)行進(jìn)一步治療。采用不包括大劑量甲氨蝶呤的全身治療也是一種選擇。如果以大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的全身治療無(wú)效，或無(wú)法持續(xù)無(wú)癌期，則有多種可能性。您的醫(yī)生可能會(huì)建議不包括甲氨蝶呤的全身治療。另一種選擇是放射治療加或不加化療。如果癌癥在再次誘導(dǎo)化療后緩解，干細(xì)胞挽救的高劑量化療也可能是一種選擇。四、總結(jié)PCNSL的治療可能包括全身治療、鞘內(nèi)化療、干細(xì)胞挽救的高劑量化療和放射治療。鼓勵(lì)患有PCNSL的每個(gè)人考慮在臨床試驗(yàn)中接受癌癥治療。如果可能，建議在有PCNSL治療經(jīng)驗(yàn)的中心接受治療。PCNSL的第一階段治療稱為“誘導(dǎo)”。目的是殺死盡可能多的癌細(xì)胞。以高劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的全身治療是PCNSL患者誘導(dǎo)治療的首選方法。高劑量甲氨蝶呤可能過(guò)于苛刻，或者由于其他原因不推薦使用。其他全身治療方案也可用于誘導(dǎo)。如果你不能進(jìn)行任何全身治療，全腦放射治療是PCNSL誘導(dǎo)治療的一種選擇。“鞏固”是治療的第二階段。殺死誘導(dǎo)后可能留在體內(nèi)的癌細(xì)胞，以幫助防止癌癥復(fù)發(fā)。如果誘導(dǎo)系統(tǒng)治療的結(jié)果很好，鞏固治療的選擇包括干細(xì)胞挽救的高劑量化療、單獨(dú)化療或放射治療。如果以甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)治療后癌癥仍然存在，鞏固治療的選擇包括采用不同方案的全身治療或放射治療。支持性治療也是一種選擇。治療后，使用腦MRI監(jiān)測(cè)PCNSL的復(fù)發(fā)情況。如果在脊髓液或眼睛中發(fā)現(xiàn)癌癥，則需要進(jìn)行其他后續(xù)檢測(cè)。強(qiáng)烈鼓勵(lì)難治性或復(fù)發(fā)性PCNSL患者參加臨床試驗(yàn)。在臨床試驗(yàn)之外，治療方案部分取決于您的治療史。對(duì)你選擇的癌癥治療感到舒適很重要。這一選擇始于與醫(yī)生進(jìn)行坦誠(chéng)的對(duì)話。撰稿：蓋菁菁審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識(shí)，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號(hào)：nzlhl-zjp出診時(shí)間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-62856788

被診斷為腦腫瘤可能會(huì)令人恐懼和不知所措。本指南（參照NCCN指南患者版節(jié)選）將幫助您理解所有現(xiàn)存信息。還將對(duì)您的治療選擇進(jìn)行描述?？傊?，它將會(huì)使您有信心做出明智的決定。一、基本知識(shí)什么是原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤？大腦和脊髓共同構(gòu)成中樞神經(jīng)系統(tǒng)。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）是一種罕見(jiàn)的侵襲性非霍奇金淋巴瘤。PCNSL最常見(jiàn)于大腦，但也可能累及脊髓、眼睛或環(huán)繞大腦和脊髓的液體，稱為腦脊液。當(dāng)PCNSL累及眼睛時(shí)，稱為眼內(nèi)淋巴瘤。雖然PCNSL可能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)傳播，但很少傳播到身體的其他部位。圖1：位于大腦基底節(jié)的原發(fā)惡性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（紅色虛線內(nèi)）。注意左側(cè)島葉區(qū)域的其他病灶（黑色箭頭）。淋巴瘤是由抗感染的白細(xì)胞（稱為淋巴細(xì)胞）形成的癌癥。淋巴細(xì)胞遍布全身淋巴系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)包括富含淋巴細(xì)胞的液體（淋巴液）、運(yùn)輸淋巴液的血管網(wǎng)（淋巴管道）和淋巴液通過(guò)的小過(guò)濾器（淋巴結(jié)）。淋巴細(xì)胞有B細(xì)胞和T細(xì)胞。當(dāng)在顯微鏡下觀察時(shí)，幾乎所有的PCNSL腫瘤都是由稱為“彌漫大”B細(xì)胞的超大B細(xì)胞組成的。由這些細(xì)胞形成的癌癥稱為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。PCNSL是一種罕見(jiàn)的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。誰(shuí)有患病風(fēng)險(xiǎn)？免疫系統(tǒng)減弱會(huì)增加患PCNSL的風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)感染人類免疫缺陷病毒（HIV）的人來(lái)說(shuō)尤其如此，HIV是導(dǎo)致艾滋病的病毒。HIV陽(yáng)性患者除了癌癥治療外，還需要抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。HIV專家或藥劑師應(yīng)參與治療計(jì)劃。本患者指南的重點(diǎn)是非艾滋病相關(guān)的PCNSL。移植后淋巴增生性疾病患者患PCNSL的風(fēng)險(xiǎn)增加。移植后淋巴增生性疾病是實(shí)體器官移植或供體（異基因）骨髓（干細(xì)胞）移植后可能發(fā)生的淋巴瘤。它們是由B細(xì)胞生長(zhǎng)失控（增殖）引起的，通常是在服用藥物以防止移植排斥的人群中。自身免疫性疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)也增加。在免疫系統(tǒng)健康的人群中，導(dǎo)致PCNSL發(fā)展的因素尚不清楚。100個(gè)腦腫瘤中約有2個(gè)是PCNSL。男性比女性更常見(jiàn)，老年人最常受到影響。圖2.性別和年齡分布癥狀和體征大約一半被診斷患有PCNSL的人的大腦功能發(fā)生了某種變化。這些變化可能會(huì)影響情緒、個(gè)性或行為、短期記憶、言語(yǔ)或協(xié)調(diào)?？赡艹霈F(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐和癲癇等與腦內(nèi)壓力增加有關(guān)的癥狀。視力也會(huì)發(fā)生變化。二、如何診斷核磁共振成像（MRI）需要腦部和脊髓的照片來(lái)幫助診斷PCNSL。核磁共振成像（MRI）是首選的成像技術(shù)。MRI使用無(wú)線電波和強(qiáng)大的磁鐵來(lái)拍攝身體內(nèi)部的照片。MRI能很好地顯示脊柱和軟組織，包括大腦。MRI沒(méi)有輻射。MRI是使用一個(gè)隧道狀的設(shè)備進(jìn)行的?；颊咛稍谝粡埢胨淼赖淖雷由稀Ｔ趻呙鑳x內(nèi)部，磁場(chǎng)環(huán)繞頭部，射頻脈沖被引入該區(qū)域。由于磁場(chǎng)的原因，使用某些心臟監(jiān)護(hù)儀、起搏器或某些類型手術(shù)夾的患者通常無(wú)法進(jìn)行MRI掃描。如果您不能使用MRI，則可以使用計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）。患者躺在桌子上，桌子滑入一個(gè)甜甜圈形狀的開(kāi)口。CT掃描儀環(huán)繞頭部，使x射線從多個(gè)方向穿透大腦。在任何一種掃描之前，都要在血液中加入一種叫做釓的物質(zhì)，以使圖像更清晰。釓被稱為對(duì)比劑。如果腦部MRI（或CT）提示為PCNSL，下一步就是活檢。圖3.MRI是幫助診斷PCNSL和監(jiān)測(cè)治療效果的首選成像方法。腫瘤活檢如果MRI（或CT）圖像顯示PCNSL，則取腫瘤樣本進(jìn)行檢測(cè)。立體定向活檢是一種電腦導(dǎo)向的針吸活檢。計(jì)算機(jī)利用CT或MRI掃描的信息，提供關(guān)于腫瘤位置的精確信息。立體定向活檢的目的只是為了在不造成傷害或并發(fā)癥的情況下切除足夠的腫瘤進(jìn)行診斷。它是用于腦腫瘤的侵襲性最小的活檢類型。立體定向活檢在全麻下在手術(shù)室進(jìn)行。神經(jīng)外科醫(yī)生在頭骨上開(kāi)了一個(gè)小口后，將一根立體定向活檢針導(dǎo)入大腦。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)使外科醫(yī)生能夠精確定位和切除腫瘤組織。切口用縫線縫合。神經(jīng)病理學(xué)醫(yī)生將檢查切除的組織以確定腫瘤類型。其他檢查您的醫(yī)生可能會(huì)也可能不會(huì)要求進(jìn)行腰椎穿刺以幫助診斷PCNSL。如果沒(méi)有進(jìn)行診斷性腰穿，預(yù)計(jì)在確診PCNSL后進(jìn)行，以幫助確定癌癥的程度。下一節(jié)“診斷后檢查”將更詳細(xì)地描述此步驟。診斷后檢查在使用MRI和腦活檢進(jìn)行診斷后，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查以了解體內(nèi)癌癥的程度。此過(guò)程稱為分期。它用于幫助計(jì)劃治療。（1）眼部檢查PCNSL可在眼部形成。它最常形成于視網(wǎng)膜或視神經(jīng)。視網(wǎng)膜是眼球后部的一層薄薄的感光組織。它接收透鏡聚焦的光線，并將其轉(zhuǎn)換為視覺(jué)信號(hào)。這些信號(hào)通過(guò)附近的視神經(jīng)發(fā)送到大腦，讓你看到東西。癌細(xì)胞也可以在玻璃體中發(fā)現(xiàn)，玻璃體是眼睛內(nèi)的一種透明凝膠。它填充了眼睛前部（晶狀體）和視網(wǎng)膜之間的空間。每個(gè)確診為PCNSL的人都應(yīng)該進(jìn)行徹底的眼科（眼睛）檢查，包括用裂隙燈進(jìn)行評(píng)估。裂隙燈是一種光線明亮的顯微鏡。這種燈用于檢查視網(wǎng)膜、視神經(jīng)和眼睛的其他部位。圖4.裂隙燈檢查眼睛：使用帶有明亮光線的顯微鏡（“裂隙燈”）來(lái)尋找眼睛中的癌癥跡象。PCNSL最常見(jiàn)于眼后部、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)。（2）腰椎穿刺流入大腦和脊髓及其周圍的液體稱為腦脊液。一種稱為腰椎穿刺的簡(jiǎn)單床邊手術(shù)用于取出少量腦脊液進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)這種液體可以幫助確認(rèn)腫瘤是否為PCNSL，并提供治療計(jì)劃所需的其他有用信息。只有當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為腰椎穿刺可以安全進(jìn)行且不會(huì)延誤治療時(shí)，才能進(jìn)行腰椎穿刺。如果在腦脊液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，或者癌細(xì)胞引起癥狀，可能需要進(jìn)行脊柱MRI檢查。圖5.腰椎穿刺，用于了解癌癥是否已擴(kuò)散至脊髓液。如果在脊髓液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，或者癌細(xì)胞引起癥狀，可能需要進(jìn)行脊柱MRI檢查。（3）影像學(xué)雖然PCNSL擴(kuò)散到身體其他部位并不常見(jiàn)，但影像學(xué)檢查可以排除體部轉(zhuǎn)移。最常用的成像檢查是計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET）。CT使用放射成像技術(shù)生成體內(nèi)區(qū)域的圖像，類似于x射線成像檢查。計(jì)算機(jī)將x射線組合成一張?jiān)敿?xì)的圖片。圖片將保存以供放射科醫(yī)生稍后查看。建議對(duì)胸部、腹部和骨盆進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，這意味著在掃描之前，會(huì)將釓等對(duì)比劑物質(zhì)放入血液中，以使圖像更清晰。有時(shí)CT與PET結(jié)合使用。當(dāng)結(jié)合使用時(shí)，它被稱為PET/CT掃描。根據(jù)癌癥中心的不同，PET/CT可以使用一臺(tái)或兩臺(tái)機(jī)器進(jìn)行。對(duì)于PET，首先將放射性藥物（“示蹤物”）注入體內(nèi)。示蹤物是附著在少量放射性物質(zhì)上的糖分子。在掃描過(guò)程中，使用專用攝像機(jī)檢測(cè)放射性示蹤物。癌細(xì)胞比正常細(xì)胞更明亮，因?yàn)樗鼈兪褂锰堑乃俣雀?。PET甚至可以顯示少量癌癥。對(duì)于一些患有PCNSL的老年男性，診斷后的成像可能還包括睪丸超聲檢查。（4）HIV和其他血液檢查血液學(xué)檢查也可以幫助確定癌癥的嚴(yán)重程度，并提供治療計(jì)劃所需的其他信息。建議進(jìn)行以下血液測(cè)試。你的醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)需要給其他人下醫(yī)囑。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：即血常規(guī)，是一種常見(jiàn)的血液檢測(cè)方法，用于測(cè)量血液樣本中紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的數(shù)量。生化：它提供有關(guān)肝臟和腎臟健康的信息，以及其他信息，包括血糖、鈣和其他電解質(zhì)。乳酸脫氫酶（LDH）：測(cè)量將食物轉(zhuǎn)化為身體能量的酶的水平。高水平的LDH可能是癌癥或其他健康問(wèn)題導(dǎo)致細(xì)胞損傷的跡象?；加蠵CNSL的每個(gè)人都需要進(jìn)行人體免疫缺陷病毒（HIV）血液檢測(cè)。HIV相關(guān)的PCNSL除了癌癥治療外，還需要特殊護(hù)理和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。（5）骨髓活檢大多數(shù)骨骼的中心有柔軟的海綿狀組織，稱為骨髓。這是制造新血細(xì)胞的地方。雖然診斷為PCNSL時(shí)骨髓中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞并不常見(jiàn)，但醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行骨髓活檢，以確定腫瘤是否擴(kuò)散至骨骼。在這個(gè)過(guò)程中，用針取出一個(gè)骨髓和軟骨髓樣本（通常是從臀部）并進(jìn)行測(cè)試。圖6.骨髓穿刺：骨髓活檢會(huì)取出一小塊實(shí)心骨髓和其中的一些軟骨髓。通過(guò)檢測(cè)可以確定癌癥是否已擴(kuò)散到骨骼。三、總結(jié)PCNSL是一種罕見(jiàn)的侵襲性非霍奇金淋巴瘤，僅在診斷時(shí)發(fā)現(xiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。它很少擴(kuò)散到身體的其他部位。由于艾滋病毒或其他疾病導(dǎo)致免疫系統(tǒng)減弱，會(huì)增加患PCNSL的風(fēng)險(xiǎn)。PCNSL的癥狀可能包括情緒、個(gè)性或行為、短期記憶、言語(yǔ)和/或協(xié)調(diào)能力的變化。頭痛、癲癇、惡心和嘔吐以及視力變化也是可能的。MRI和立體定向腦活檢是診斷PCNSL最常用的方法。診斷后的檢查包括眼部檢查、腰椎穿刺、血液檢查和CT掃描。骨髓活檢也可在部分病例中進(jìn)行。撰稿：蓋菁菁審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識(shí)，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號(hào)：nzlhl-zjp出診時(shí)間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-62856788

簡(jiǎn)介原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤相對(duì)罕見(jiàn)，在2020年全球報(bào)告的所有惡性腫瘤中占比小于2%。盡管部分高收入國(guó)家醫(yī)療保健水平較高，且不斷開(kāi)發(fā)新的治療方法，但此類腫瘤是所有惡性腫瘤中預(yù)后最差的之一，5年生存率僅為12.8%。特別在年輕人群中，原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤導(dǎo)致的死亡在所有惡性腫瘤中列第三位，僅次于白血病和乳腺癌。大多數(shù)原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤與任何已知的危險(xiǎn)因素或病因無(wú)關(guān)?？赡艿娘L(fēng)險(xiǎn)因素包括：電離輻射（核輻射暴露，兒童鼻咽鐳照射）、接觸病毒和過(guò)敏原、環(huán)境因素（受污染的飲用水和鉛）、免疫抑制。其他有爭(zhēng)議的風(fēng)險(xiǎn)因素包括某些化學(xué)物質(zhì)（部分化學(xué)溶劑、殺蟲(chóng)劑、石油產(chǎn)品、橡膠、聚乙烯）和使用手機(jī)?，F(xiàn)有研究數(shù)據(jù)一般僅限于某個(gè)國(guó)家或地區(qū)，或相對(duì)過(guò)時(shí)，也沒(méi)有對(duì)不同年齡組別患者的發(fā)病趨勢(shì)進(jìn)行區(qū)分。本研究利用全球和各國(guó)腫瘤登記數(shù)據(jù)庫(kù)的高質(zhì)量數(shù)據(jù)，評(píng)估了原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤在不同年齡組別、性別、區(qū)域間的分布和發(fā)病趨勢(shì)，以便各國(guó)制定符合國(guó)情的預(yù)防和干預(yù)措施。研究方法為進(jìn)行描述性分析，本研究從GLOBOCAN、國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）和世衛(wèi)組織（WHO）數(shù)據(jù)庫(kù)檢索了CNS惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)性分析采用2019年人類發(fā)展指數(shù)（HDI）、手機(jī)使用情況和各國(guó)GDP（2019年）。人類發(fā)展指數(shù)分為：低：<0.550，中：0.550-0.699，高：0.700-0.799，非常高：≥0.800。在GHDx檢索2019年各國(guó)按性別和年齡調(diào)整的創(chuàng)傷性腦損傷、職業(yè)致癌物暴露、不安全飲用水暴露數(shù)據(jù)。發(fā)病率趨勢(shì)分析采用五大洲癌癥發(fā)病率（CI5）關(guān)于CNS惡性腫瘤的數(shù)據(jù)。死亡率趨勢(shì)分析采用WHO數(shù)據(jù)庫(kù)，另外應(yīng)用北歐癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)和美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)分析北歐國(guó)家和美國(guó)的腫瘤發(fā)病率和死亡率。為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，本研究采用的術(shù)語(yǔ)為國(guó)際疾病和相關(guān)健康問(wèn)題分類（第10版）的CNS腫瘤代碼：ICD-10，C70-72。為了確保本研究中不同組別和亞組的數(shù)據(jù)可以在不同時(shí)期進(jìn)行比較，數(shù)據(jù)以Segi-Doll標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。年齡標(biāo)準(zhǔn)化比率（ASR）是每10萬(wàn)人中特定年齡比率的加權(quán)算術(shù)平均值，而權(quán)重對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)人口中各年齡組的人口比例。研究結(jié)果1、2020年全球中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥發(fā)病率和死亡率2020年，全球新報(bào)告的CNS惡性腫瘤共308,102例，發(fā)病率ASR為3.5/10萬(wàn)，占所有新報(bào)告惡性腫瘤病例總數(shù)的1.6%（圖1）。不同地域之間的發(fā)病率之差達(dá)8.5倍。高發(fā)地區(qū)主要分布在歐洲：南歐發(fā)病率最高（ASR=6.0），其次是西歐（ASR=5.8）和北歐（ASR=5.6）。發(fā)病率最低的是中部非洲（ASR=0.71）。HDI與中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌的發(fā)病率呈正相關(guān)，高HDI（ASR=5.0）人群發(fā)病率最高，低HDI（ASR=1.4）人群發(fā)病率最低。性別對(duì)發(fā)病率的影響在不同地域基本一致，男性（ASR=3.9）的發(fā)病率比女性（ASR=3.0）高約30%。2020年，全球新報(bào)告了251,329例CNS惡性腫瘤相關(guān)死亡，約占與癌癥相關(guān)總死亡人數(shù)的2.5%（圖1）。死亡率ASR為2.8/10萬(wàn)人。不同地域的死亡率之差為6倍。死亡率最高的地區(qū)是西亞（ASR=4.2），其次是歐洲地區(qū)：中東歐、北歐（ASR=4.0）、南歐和西歐（ASR=3.9）。死亡率最低的是中部非洲（ASR=0.64）。非常高HDI（ASR=3.3）人群的死亡率最高，低HDI（ASR=1.2）人群的死亡率最低。圖1：2020年全球全年齡及性別CNS惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率2、危險(xiǎn)因素與CNS惡性腫瘤負(fù)擔(dān)的關(guān)系較高的CNS惡性腫瘤發(fā)病率與較高的HDI、人均GDP、的創(chuàng)傷性腦損傷、職業(yè)致癌物暴露、手機(jī)使用相關(guān)，但與不安全飲用水無(wú)關(guān)。較高的CNS惡性腫瘤死亡率與較高的HDI、人均GDP、的創(chuàng)傷性腦損傷、職業(yè)致癌物暴露、手機(jī)使用相關(guān)，但與不安全飲用水無(wú)關(guān)。剔除每個(gè)數(shù)據(jù)集中的異常值后，較高的CNS惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率仍與較高的HDI、人均GDP、創(chuàng)傷性腦損傷和手機(jī)使用間的關(guān)聯(lián)仍然顯著。3、各年齡段個(gè)人發(fā)病趨勢(shì)5個(gè)國(guó)家男性CNS惡性腫瘤發(fā)病率呈顯著增長(zhǎng)，包括斯洛伐克、白俄羅斯、日本、立陶宛和法國(guó)。5個(gè)國(guó)家男性CNS惡性腫瘤發(fā)病率呈顯著下降，包括奧地利、中國(guó)、挪威等。6個(gè)國(guó)家女性CNS惡性腫瘤發(fā)病率呈顯著增長(zhǎng)，包括丹麥、白俄羅斯、斯洛伐克等。7個(gè)國(guó)家女性CNS惡性腫瘤發(fā)病率呈顯著下降，包括菲律賓、瑞典、中國(guó)、克羅地亞等（圖4）。4個(gè)國(guó)家男性CNS惡性腫瘤死亡率呈顯著增長(zhǎng)，其中日本最為明顯。4個(gè)國(guó)家男性CNS惡性腫瘤死亡率呈顯著下降，其中法羅群島最為明顯。7個(gè)國(guó)家女性CNS惡性腫瘤發(fā)病率呈顯著增長(zhǎng)，其中日本最為明顯。4個(gè)國(guó)家女性CNS惡性腫瘤死亡率呈顯著下降，其中捷克最為明顯（圖5）。圖4：各國(guó)CNS惡性腫瘤發(fā)病率平均年度變化百分比（AAPC）4、不同年齡亞組的發(fā)病率對(duì)于50歲及以上的男性，CNS惡性腫瘤發(fā)病率顯著增長(zhǎng)和下降的各有4個(gè)國(guó)家，其中斯洛伐克和奧地利的增長(zhǎng)和下降最為明顯。對(duì)于50歲以下的男性，CNS惡性腫瘤發(fā)病率顯著增長(zhǎng)和下降的分別有5個(gè)和2個(gè)國(guó)家，其中斯洛伐克和奧地利的增長(zhǎng)和下降最為明顯。對(duì)于40歲以下男性，CNS惡性腫瘤發(fā)病率顯著增長(zhǎng)和下降的分別有4個(gè)和3個(gè)國(guó)家，其中斯洛伐克和塞浦路斯的增長(zhǎng)和下降最為明顯。對(duì)于50歲及以上的女性，CNS惡性腫瘤發(fā)病率顯著增長(zhǎng)和下降的分別有5個(gè)和8個(gè)國(guó)家，其中白俄羅斯和法羅群島的增長(zhǎng)和下降最為明顯。對(duì)于50歲以下的女性，CNS惡性腫瘤發(fā)病率顯著增長(zhǎng)和下降的分別有3個(gè)和2個(gè)國(guó)家，其中土耳其和克羅地亞的增長(zhǎng)和下降最為明顯。對(duì)于40歲以下女性，CNS惡性腫瘤發(fā)病率顯著增長(zhǎng)的有3個(gè)國(guó)家，其中斯洛伐克最為明顯，顯著下降的國(guó)家為克羅地亞。圖5：各國(guó)CNS惡性腫瘤死亡率平均年度變化百分比（AAPC）討論和結(jié)論本研究是目前對(duì)全球中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的最新結(jié)果。本研究利用從成熟的腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索的高質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并對(duì)按年齡、性別和國(guó)別的流行病學(xué)趨勢(shì)進(jìn)行分析，得到以下研究結(jié)論：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤負(fù)擔(dān)在不同國(guó)家間差異很大，較發(fā)達(dá)國(guó)家人群和男性的發(fā)病率和死亡率較高；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤與高人類發(fā)展指數(shù)、人均GDP、創(chuàng)傷性腦損傷、職業(yè)性致癌物暴露和手機(jī)的使用相關(guān)；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定，在年輕男性中有增加的趨勢(shì)。既往研究顯示，CNS惡性腫瘤負(fù)擔(dān)與國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)，這可能是由于發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)MRI等診斷手段的可及性和使用率更高。盡管人類發(fā)展指數(shù)和人均GDP這兩個(gè)指標(biāo)是相關(guān)的，但既往研究表明二者與腫瘤發(fā)病率和死亡率的關(guān)聯(lián)可能是不同的，這需要對(duì)具體數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。CNS惡性腫瘤的發(fā)病率男性高于女性，這可能與性別差異有關(guān)，并且男性發(fā)生創(chuàng)傷性腦損傷和接觸職業(yè)性致癌物（如殺蟲(chóng)劑、化學(xué)和生物制劑）的比例可能更高。另外，西亞地區(qū)CNS惡性腫瘤的發(fā)病率相對(duì)較低，但死亡率較高，提示欠發(fā)達(dá)地區(qū)缺乏對(duì)CNS惡性腫瘤專業(yè)的醫(yī)療手段。關(guān)于CNS惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)因素，本研究的結(jié)果與一些基于個(gè)體層面的研究結(jié)果是可比的。一項(xiàng)來(lái)自臺(tái)灣地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性腦損傷患者在創(chuàng)傷后3年內(nèi)更可能發(fā)生腦腫瘤（6.28/10000vs1.25/10000），但丹麥的一項(xiàng)研究并未發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、印刷和磚瓦工作的男性發(fā)生CNS惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較高。關(guān)于手機(jī)的使用與CNS惡性腫瘤的關(guān)系，不同研究的結(jié)果存在不一致。一項(xiàng)meta分析總結(jié)了11項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用手機(jī)的一側(cè)腦部發(fā)生膠質(zhì)瘤的風(fēng)險(xiǎn)提高，另一項(xiàng)meta分析總結(jié)了46項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)，顯示累積使用手機(jī)通話1000小時(shí)或以上的人群發(fā)生CNS惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)提高。年輕男性CNS惡性腫瘤發(fā)病率存在升高的趨勢(shì)，這與既往研究認(rèn)為此類腫瘤主要在老年人群中發(fā)生的觀點(diǎn)不同。這可能與年輕人群的健康意識(shí)不斷提高以及腫瘤的檢測(cè)技術(shù)不斷進(jìn)步有關(guān)。本研究的主要局限性在于，首先各國(guó)腦腫瘤登記系統(tǒng)存在差異，且部分低收入國(guó)家存在更多的漏報(bào)現(xiàn)象。高收入國(guó)家健康體檢更加頻繁因此可能發(fā)現(xiàn)更多腫瘤患者。另外，某些國(guó)家的腦腫瘤登記系統(tǒng)集中于首都或大城市，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能反應(yīng)該國(guó)的整體情況。中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤種類很多，尚缺乏對(duì)各個(gè)類型腫瘤或不同病理級(jí)別腫瘤的詳細(xì)分析。參考資料：JunjieHuangetal.DiseaseBurden,RiskFactors,andTrendsofPrimaryCentralNervousSystem(CNS)Cancer:aglobalstudyofregistriesdata.NeuroOncol2022.doi:10.1093/neuonc/noac213.敬請(qǐng)注意：本文僅供相關(guān)專業(yè)人員學(xué)習(xí)參考之用，文中的所有信息均不作為診斷和治療疾病的依據(jù)。如出現(xiàn)文中描述的癥狀，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。另外，本文僅節(jié)選原文的一部分，內(nèi)容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的信息請(qǐng)參閱原文。編譯：趙赤審校：張俊平溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關(guān)知識(shí)，可關(guān)注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號(hào)：nzlhl-zjp出診時(shí)間：周二上午、周四上午門診預(yù)約電話：010-62856916010-62856788

今天兩臺(tái)手術(shù)順利結(jié)束，一臺(tái)脊髓電刺激治療下肢缺血性疾病，脊髓刺激電極植入測(cè)試一周有效，下肢缺血及疼痛癥狀改善，今天植入電池，完成整個(gè)治療手術(shù)環(huán)節(jié)。第二臺(tái)腦腫瘤活檢，機(jī)器人引導(dǎo)下順利完成，精準(zhǔn)取材，術(shù)后復(fù)查ct可見(jiàn)靶點(diǎn)準(zhǔn)確無(wú)出血。

頸靜脈孔（jugular.foramen)?區(qū)腫瘤屬少見(jiàn)腫瘤，發(fā)病率的僅占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.3%。除頸靜脈球瘤外，以神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤為主。其他的腫瘤還有骨源性腫瘤、脊索瘤、表皮樣囊腫、轉(zhuǎn)移性腫瘤、粘液瘤、神經(jīng)腸源性囊腫、血管外皮瘤、漿細(xì)胞瘤等。由于頸靜脈孔結(jié)構(gòu)位置深在，周圍毗鄰重要血管和腦神經(jīng)，因此，頸靜脈孔區(qū)腫瘤的治療一直是外科治療的挑戰(zhàn)和難點(diǎn)，外科治療效果較差。20世紀(jì)30年代以來(lái)，外科手術(shù)采取枕下入路，切除頸靜脈孔區(qū)周圍的骨質(zhì)，避免大出血。通常腫瘤做到次全切除術(shù)后輔助放療，大多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)后組顱神經(jīng)障礙。1952年，凱普首先提出面神經(jīng)移位來(lái)改良手術(shù)入路，上個(gè)世紀(jì)70年代以來(lái)，不斷涌現(xiàn)出多學(xué)科交叉的顱底入路，包括側(cè)顱底入路、枕下乳突切除術(shù)、聯(lián)合顳下窩入路、鼓室下下入路。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，有些醫(yī)療中心正在開(kāi)展頸靜脈孔區(qū)腫瘤的內(nèi)鏡下顱底手術(shù)的研究和應(yīng)用。頸靜脈孔區(qū)腫瘤的暴露和血供一直是外科手術(shù)的挑戰(zhàn)，術(shù)前腫瘤的超選擇動(dòng)脈栓塞術(shù)可以最大程度地減少腫瘤血供，使外科手術(shù)切除腫瘤更加安全。臨床表現(xiàn)頸靜脈孔區(qū)腫瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。由于腫瘤多侵犯或壓迫鄰近骨性或神經(jīng)結(jié)構(gòu)，腦神經(jīng)損傷常為主要表現(xiàn)。腦神經(jīng)損傷，出現(xiàn)次序和損傷程度與腫瘤位置和起源有關(guān)。大多數(shù)患者表現(xiàn)為以下至少一種癥狀，眩暈，聽(tīng)力障礙，聲音嘶啞，吞咽困難，舌肌無(wú)力或者胸鎖乳突肌和斜方肌無(wú)力。如腫瘤向顱內(nèi)生長(zhǎng)，還可引起其他腦神經(jīng)功能障礙，如面、聽(tīng)神經(jīng)和三叉神經(jīng)，并壓迫小腦和腦干，引起共濟(jì)失調(diào)和椎體束癥，第四腦室受壓導(dǎo)致梗塞性腦積水，巨大腫瘤可以導(dǎo)致乙狀竇閉塞而產(chǎn)生靜脈高壓。如腫瘤向顱外生長(zhǎng)，可捫及頸部腫塊。診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查可作出定位診斷。需與頸靜脈球瘤、前庭神經(jīng)鞘瘤、腦橋小腦角腫瘤、腦膜瘤、膽脂瘤、轉(zhuǎn)移瘤等相鑒別。術(shù)前腫瘤分級(jí)有助于治療方案的選擇和預(yù)后判斷。Kaya等1984年分型：A型：腫瘤主體位于顱內(nèi)，僅有部分位于頸靜脈孔內(nèi)。B形：腫瘤主體位于頸靜脈孔內(nèi)，無(wú)或僅有少許向顱內(nèi)外生長(zhǎng)。C型：腫瘤主體位于顱外，僅有少部分嵌入頸靜脈孔或顱內(nèi)。最常見(jiàn)的是Sammii?提出的分類方法，根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方向和顱內(nèi)外累積程度，將頸靜脈孔曲腫瘤分為四型，增加了同時(shí)累積顱內(nèi)外的D型及啞鈴型。具體如下：A型；腫瘤主要位于橋腦小腦角三角區(qū)，近少部分累積頸靜脈孔區(qū)，頸靜脈孔有擴(kuò)大。B型；腫瘤主要位于頸靜脈孔區(qū)，并向顱內(nèi)擴(kuò)展。C型；腫瘤主要位于顱外向頸靜脈孔區(qū)擴(kuò)展，D型；呈啞鈴型，顱內(nèi)、外溝通，并侵犯頸靜脈孔區(qū)。治療手術(shù)治療頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤屬于良性腫瘤，腫瘤全切除可達(dá)到根治，如不能全切除腫瘤，可縮小腫瘤體積，減少壓迫癥狀，為放射外科治療創(chuàng)造條件。隨著顱底外科技術(shù)和微創(chuàng)理念的發(fā)展，多數(shù)能做到全切除或次全切除，病死率和病殘率顯著降低。保守手術(shù)加放療組可以明顯降低神經(jīng)功能障礙等手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)可以很好的控制腫瘤，是一個(gè)有效的治療策略。對(duì)于手術(shù)后或伽馬刀治療后復(fù)發(fā)腫瘤，由于局部解剖結(jié)構(gòu)破壞，增加了再次手術(shù)和腦神經(jīng)保護(hù)的難度，可采用現(xiàn)代放射外科方法治療。（1）手術(shù)入路選擇腫瘤大小、位置和范圍以及頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈受累程度決定手術(shù)入。根據(jù)Sammii?分型，對(duì)于A?型腫瘤可直接采用乳突后枕下入路；B型、C型、D型可根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方向選擇聯(lián)合經(jīng)頸—乳突入路。優(yōu)點(diǎn)在于可保留管內(nèi)面神經(jīng)，在迷路和耳蝸下方磨出巖骨可保留聽(tīng)力和前庭神經(jīng)。（2）術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)術(shù)中實(shí)時(shí)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)非常重要，不但可以防止術(shù)中神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷，而且可以靈敏地探查出任何腦神經(jīng)損傷的改變，進(jìn)而阻止進(jìn)一步損傷腦神經(jīng)。術(shù)前需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括，腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和面神經(jīng)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)需要術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，直到手術(shù)結(jié)束，電極放置在胸鎖乳突肌和舌內(nèi)以監(jiān)測(cè)第七、八對(duì)顱神經(jīng)。肌電圖氣管導(dǎo)管的應(yīng)用可以監(jiān)測(cè)到第九對(duì)顱神經(jīng)。頸靜脈孔雀腫瘤通常會(huì)導(dǎo)致第9到12對(duì)顱神經(jīng)損傷，對(duì)于巨大腫瘤也可能累積到5到8對(duì)顱神經(jīng)。放射外科治療頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤對(duì)普通放療不敏感，故一般不對(duì)腫瘤進(jìn)行普通放療。但隨著放射外科如伽瑪?shù)痘蛏洳ǖ秾?duì)神前庭神經(jīng)鞘瘤治療的有效性得到證實(shí)，有學(xué)者開(kāi)始采用放射外科治療。頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤伽馬刀治療過(guò)程當(dāng)中癥狀進(jìn)展，大多數(shù)與腫瘤進(jìn)展有關(guān)。由放射線直接產(chǎn)生的副作用僅有3%。且很少累及后組顱神經(jīng)。伽瑪?shù)吨委熀?，?/3的患者之前存在的聲音嘶啞和吞咽困難等癥狀會(huì)有改善。結(jié)論是伽瑪?shù)吨委熓悄承╊i靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤手術(shù)治療的安全有效的替代治療方法。