上海市第六人民醫(yī)院神經(jīng)外科丁宛海主任成功為兩名癌痛患者實施嗎啡泵植入手術(shù)，解除了患者的頑固性癌痛，黃大爺就是其中一位。家住楊浦區(qū)的黃大爺因肺癌出現(xiàn)左側(cè)上臂疼痛2年多，尤其是轉(zhuǎn)移至左上臂的腫瘤（無法手術(shù)摘除）壓迫神經(jīng)產(chǎn)生的疼痛持續(xù)且劇烈，期間多次進(jìn)行放化療，但疼痛日益加劇。為緩解疼痛，黃大爺每天口服十幾粒嗎啡片劑（奧施康定），疼痛也沒能得到很好的緩解。同時，由于口服止痛藥物劑量過大，反而增加了患者的痛苦，黃大爺出現(xiàn)明顯的藥物副作用（便秘、頭暈、惡心、嗜睡等），家人心急如焚。四處求醫(yī)的黃大爺來到我院腫瘤內(nèi)科王永剛醫(yī)生門診，王醫(yī)生在了解病情后，立即請神經(jīng)外科丁宛海醫(yī)生進(jìn)行會診。在仔細(xì)研究病情后，丁醫(yī)生與王醫(yī)生共同為黃大爺初步制定鎮(zhèn)痛方案：嗎啡泵植入。黃大爺住院后，丁醫(yī)生與藥劑科負(fù)責(zé)嗎啡藥物管理的郁靜醫(yī)生、麻醉科崔德榮醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)合會診，最終確定手術(shù)方案。經(jīng)過3個多小時緊張的手術(shù)，嗎啡泵順利植入黃大爺體內(nèi)，術(shù)后黃大爺驚喜地發(fā)現(xiàn)疼痛已明顯緩解。嗎啡泵植入體內(nèi)后，直接作用于中樞神經(jīng)，藥效顯著，因此每天只需少量的嗎啡，就達(dá)到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果。看到久違的笑容重新回到黃大爺?shù)哪橗?，癌痛多學(xué)科團(tuán)隊所有成員也倍感欣慰。對疼痛進(jìn)行有效控制，不僅可以提高癌癥患者的預(yù)后表現(xiàn)，更重要是改善患者生命質(zhì)量。醫(yī)生提醒，家屬及癌癥患者本人，應(yīng)關(guān)注和重視癌痛問題，及早接受規(guī)范且有效的止痛治療，避免癌痛帶來更多痛苦和折磨?？茖W(xué)抗癌，無懼疼痛！

【處置措施】1．立即通知醫(yī)生，到病床邊觀察呼吸及瞳孔變化情況。2．緊急氣管插管，吸氧（低流量）保持呼吸道通暢。3．迅速建立靜脈通道，立即給予尼可剎米0.375mg，洛貝林0.4mg，納洛酮0.4mg加入5%葡萄糖250ml靜滴維持給藥。4．遵醫(yī)囑抽血急查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。5．立即心電監(jiān)護(hù)，搶救過程中密切觀察患者生命體征及神志變化，改為一級護(hù)理，禁食，半小時后患者呼之能應(yīng)，雙側(cè)瞳孔直徑1.5mm，對光反射遲鈍，呼吸10次/分，繼續(xù)給予納洛酮0.4mg靜滴，繼續(xù)觀察生命體征直到呼吸逐漸恢復(fù)，對光反射正常。6．急救重點(diǎn)：保持呼吸道通暢，恢復(fù)自主呼吸。7．吸低濃度氧為宜，因嗎啡過量時靠低氧以維持呼吸中樞興奮。

在門診就診過程中，不少患者以及家屬經(jīng)常提及“比癌癥更可怕的是癌痛”?！暗昧税┌Y肯定會痛，我堅強(qiáng)，我能忍！”許多患者和家屬都認(rèn)為疼痛是癌癥進(jìn)展過程中的必然現(xiàn)象，需要忍受。但疼痛長期得不到有效緩解，會嚴(yán)重影響睡眠、食欲，降低機(jī)體的免疫力，更會消磨患者的意志，導(dǎo)致患者情緒煩躁，失去治療的信心。越來越多的證據(jù)顯示，疼痛控制與腫瘤患者生存期息息相關(guān)。實際上，和癌癥治療中我們必須面對的諸多困難相比，止痛可能是其中最簡單，最容易實現(xiàn)的。只要選擇正確的藥物，掌握按時、足量的原則，絕大部分癌癥患者都可以享受無痛人生。但在臨床實踐中，即便是正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生，在止痛藥的使用上，仍然存在著一定的盲點(diǎn)，而患者和家屬在思想認(rèn)識上更是有著各種誤區(qū)。在很多患者的認(rèn)識里，自己一旦開始服用止痛藥，就意味著已經(jīng)是晚期了，所以會有抗拒心理，能忍就忍。也有人擔(dān)心過早使用止痛藥物今后再痛就無藥可用了，或者害怕一旦開始使用以后就停不下來了。其實，對于疼痛患者，越是盡早開始干預(yù)，越是安全有效，所需要的劑量也較低。如果不盡早控制，持續(xù)存在的疼痛最終會導(dǎo)致難治性疼痛問題。因此，當(dāng)疼痛一開始出現(xiàn)時就應(yīng)該及早給予積極治療，而不要等到疼痛劇烈時才用止痛藥。疼痛是一種“主觀”感受，相同的疼痛強(qiáng)度對于不同的人來說感受到的強(qiáng)度并不同，因此需要的止痛劑量也有所不同。即使需要大劑量止痛也并不意味著疾病已屬晚期，更不能由此估算生存期。如果腫瘤控制，癌痛好轉(zhuǎn)，止痛藥可以完全慢慢撤除的。

一、所有癌癥都會導(dǎo)致劇烈的疼痛嗎？并非每個癌癥患者都經(jīng)歷癌癥疼痛，但一些患者會。如果癌癥擴(kuò)散或復(fù)發(fā)，則更有可能疼痛，癌癥疼痛有多種形式。癌癥疼痛可能是鈍痛、隱痛、銳痛或灼痛?？赡艹掷m(xù)、間歇、輕度、中度或重度疼痛。疼痛感受程度取決于許多因素，包括癌癥類型，進(jìn)展程度、位置和疼痛承受能力。請記住，大多數(shù)癌癥疼痛可以管理，而且控制疼痛對治療至關(guān)重要。二、什么是對癌癥病患疼痛控制的目的？癌癥病患的疼痛控制原則上是一個以照顧為主的理念，期使癌癥末期病患能滿足其身、心、靈之需求。在這個理念之下，我們以各種不同方法，使癌癥未期病患在面對生命終結(jié)的時侯，仍能擁有良好的生活品質(zhì)、尊嚴(yán)及平和的離去。在過去，許多病患及家屬，甚至一些醫(yī)療人員對使用嗎啡等止痛方式并不了解，甚至是誤解，使得許多病患是在痛苦中死去。安寧照顧帶來新的止痛觀念，而一些藥廠也研發(fā)出新的止痛藥物和方法，使癌癥末期病患得有免于疼痛的權(quán)利、有享受較佳生活品質(zhì)與生存的權(quán)利。我們常提醒較年輕的醫(yī)師說，唯一可以忍受的疼痛是在別人身上發(fā)生的疼痛，所以我們必須要以一種嚴(yán)肅的心情來看這一個問題。讓癌癥末期病患擺脫死亡的陰影，正面的看待生命最后的旅程，并且安適地與親友度過一段溫暖的時光，是我們的目的。三、為什么癌癥患者需要疼痛控制？癌癥末期患者百分之八十以上會有不等程度的疼痛、胃腸或呼吸不適等癥狀，以及因而導(dǎo)致的心理及精神上的壓力，均需要積極的處置。據(jù)統(tǒng)計大約有30-40%會有劇痛之主訴，而其中的百分之七十雖有接受治療，但其所使用止痛藥的劑量，卻顯然的偏低。為了達(dá)到此一照顧病患的理念，一種全新、正確的疼痛控制的觀念必需建立，以期能夠減輕或消除癌癥末期患者身體疼痛、不適癥狀或心理壓力，使癌癥末期患者能安詳?shù)淖咄耆松詈笠怀獭?四、到底是什么導(dǎo)致了疼痛？如果疼痛由癌癥本身造成，則可能是由于癌癥長入或破壞附近組織所致。隨著腫瘤生長，可能壓迫神經(jīng)、骨骼或器官。腫瘤還釋放引起疼痛的化學(xué)物質(zhì)?；蛘呱眢w對化學(xué)物質(zhì)的反應(yīng)引起疼痛。治療癌癥有助于緩解這些情況下產(chǎn)生的疼痛。但是，包括外科手術(shù)、放射療法和化療在內(nèi)的癌癥治療也可能引起疼痛。五、什么方法可以治療腫瘤帶來的疼痛呢？有多種方法。一種是通過手術(shù)、化療、放療或其他治療來消除疼痛的根源。如果無法消除，通?？梢酝ㄟ^止痛藥控制疼痛。這些藥物包括：非處方和處方止痛藥，如阿司匹林、對乙酰氨基酚（泰諾，其他）和布洛芬（阿德維爾、莫特林IB，其他）弱阿片類藥物（從鴉片中提?。?，如可待因強(qiáng)效阿片類藥物，如嗎啡（卡地安、美施康定等）、羥考酮（奧克康定、羅西酮等）、氫嗎啡酮（雙氧哌啶、艾克）、芬太尼（Actiq、芬太尼等）、美沙酮（多洛芬、美沙酮）或羥嗎啡酮（Opana）有些藥物以藥片或液體的形式出現(xiàn)，可以吞咽；另一些藥物放在口腔內(nèi)很快就會溶解。您也可以注射用藥，皮下注射或靜脈注射；通過直腸栓劑；或使用皮膚貼片。其他用于治療癌癥疼痛的藥物有抗抑郁藥、抗癲癇藥和類固醇。?此外，還有專門的治療方法，例如神經(jīng)阻滯，這是一種在神經(jīng)周圍或神經(jīng)內(nèi)注射的局部麻醉劑。這種阻滯可以阻止疼痛信息沿著神經(jīng)通路到達(dá)大腦。?六、癌癥疼痛治療有哪些副作用？每種治療方法都有自己的副作用。?外科手術(shù)：手術(shù)切除癌癥會導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域疼痛。許多術(shù)后疼痛被認(rèn)為與手術(shù)中發(fā)生的神經(jīng)損傷有關(guān)。切除肢體或乳房的人可能會感到疼痛，就像肢體或乳房仍然存在一樣（幻痛）。放射療法：這些治療方法會導(dǎo)致皮膚發(fā)紅和產(chǎn)生燒灼感。根據(jù)輻射的部位不同，它會導(dǎo)致腹瀉、口腔潰瘍或其他問題，如疲勞?；煟焊弊饔冒◥盒摹⑵?、感染、脫發(fā)和神經(jīng)疼痛（神經(jīng)?。Ｋ幬锟梢詭椭徑膺@些副作用。放松技巧也可能有幫助。強(qiáng)效止痛藥：阿片類藥物的常見副作用之一是便秘?？梢杂冕t(yī)生推薦的大便軟化劑和瀉藥來治療。預(yù)防便秘比治療便秘容易，所以在開始服用阿片類藥物之前，問問醫(yī)生您應(yīng)該做些什么來保持腸胃蠕動。?強(qiáng)效止痛藥的其他副作用包括惡心、嘔吐和嗜睡。這些副作用通常發(fā)生在最初幾次服藥時，并在服藥幾天后消失。?其他止痛藥：普通的非處方止痛藥可能會損害腎臟，引起潰瘍或增加血壓。阿司匹林會引起胃腸道出血，而對乙酰氨基酚（泰諾等）會導(dǎo)致肝損傷（如果服用過量或服用時飲酒）。

癌痛到底有多痛？在病房，我們經(jīng)常能見到因為癌痛而痛苦蜷縮、崩潰哭泣的人。在我國初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%,晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達(dá)60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。而比癌痛更可怕的是很多人并不了解如何正確的緩解癌痛，甚至不懂得正視癌痛。 癌癥疼痛的三主因 一是腫瘤直接引起的疼痛 腫瘤的生長造成人體組織毀壞會讓疼痛如影隨形，比如腫瘤細(xì)胞侵及胸膜可致胸痛、骨轉(zhuǎn)移可致骨痛。腫瘤壓迫組織也會產(chǎn)生疼痛，比方說腫瘤長到肝臟包膜，出現(xiàn)脹痛；腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)刺痛、麻木感、閃電樣痛。另外，有些腫瘤組織會釋放一些特殊的物質(zhì)，這些物質(zhì)會引起局部疼痛或降低疼痛閾值。 二是腫瘤間接引起的疼痛 腫瘤病人往往面臨著免疫力低下的問題，因此誘發(fā)的帶狀皰疹等等問題也會帶來疼痛。 三是腫瘤治療中引起的疼痛 以當(dāng)前的治療醫(yī)療手段，不少治療方式例如手術(shù)、放療、化療等等都不可避免會帶來副反應(yīng)，造成身體不適的疼痛。 這三類疼痛幾乎是無可避免的，除了妥善進(jìn)行抗瘤治療去緩解它們，鎮(zhèn)痛治療也必須跟上。 標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛治療主要包括哪些？ 在臨床上，醫(yī)生常用“三級止痛法”緩解癌痛。所謂的三級止痛法，是根據(jù)癌痛程度來使用的： 在癌痛剛出現(xiàn)時，一般采用的是非阿片類的止痛藥物，比如阿司匹林、撲熱息痛等；癌痛癥狀增強(qiáng)，非阿片類止痛藥物的止痛效果不理想時，可以選擇弱阿片類止痛藥，比如強(qiáng)痛定、可待因等；癌痛癥狀劇烈，弱阿片類止痛藥也抑制不住時，則使用嗎啡、美菲康等強(qiáng)阿片類止痛藥物。 目前在國內(nèi)，有多少人沒有接受“理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹辨?zhèn)痛治療？ 隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，輕、中、重度的癌痛都有分門別類的止痛藥可供選擇。但在我國每天依舊僅有30%～40%的患者能得到妥善治療。 根據(jù)2016年全球嗎啡當(dāng)量分布圖顯示，中國需要姑息/鎮(zhèn)痛治療的患者中僅有16%的人使用了嗎啡。占據(jù)了世界五分之一人口的中國，嗎啡消耗量卻僅占全球2%，中國人均嗎啡用量不到英國1/100。 止痛藥的使用率低下，并不是因為中國人格外耐痛，而是因為癌痛、對阿片類藥物認(rèn)識都有不足。 患者和家屬對疼痛治療的認(rèn)知不足，誤認(rèn)為疼痛是癌病的正常過程而不重視與醫(yī)生的反饋或因為恐懼鎮(zhèn)痛藥物成癮性和不良反應(yīng)而抵觸用藥等等原因都導(dǎo)致了患病生癌在國內(nèi)“更為痛苦”。 痛藥真的有成癮性和耐藥性嗎？ 成癮性 但目前已有不少研究數(shù)據(jù)顯示，阿片類出現(xiàn)成癮性的概率僅為萬分之四，在這個概率面前，先將癌痛抑制，提高患者的生活質(zhì)量，顯得更加重要。之所以很多雙魚座覺得止痛藥特別是阿片類止痛藥具有成癮性其實是因為不清楚成癮性與耐藥性的區(qū)別。服用阿片類藥物一段時間后，患者可能需要增加藥物的劑量，但這往往是因為病程的發(fā)展導(dǎo)致疼痛強(qiáng)度增加，或是產(chǎn)生了藥物耐受所致。換句話說，對劑量需求的增加可能并不是止痛藥“成癮”的信號。隨著疾病的緩解，疼痛減輕，鎮(zhèn)痛藥物劑量是可以逐步減少的。如果實在所謂成癮性，不妨自己一個問題：要是沒有遭受疼痛，還會服鎮(zhèn)痛藥物嗎？我想答案一定是否定的。 耐藥性 有人認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥物，特別是強(qiáng)效的就應(yīng)該留到最后，當(dāng)做底牌。如果在疼痛尚且可以忍受時就使用鎮(zhèn)痛藥物，那當(dāng)往后疼痛劇烈時止痛藥就會不再起作用。但事實上，藥效不會完全失效，只是藥效會較前降低。隨著服藥時間的延長，患者可能需要更大劑量的鎮(zhèn)痛藥物或者更換其他止痛痛藥物，以維持相同的鎮(zhèn)痛效果。阿片類藥物使用劑量是幾乎沒有“封頂效應(yīng)”的，鎮(zhèn)痛作用能隨劑量的增加而增強(qiáng)。我們所需考慮是只有止痛藥劑量增加后帶來的諸如便秘、嗜睡、惡心等副作用。此時大家完全可以“兩害相較取其輕”。

門診病人，肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，胸痛，已經(jīng)口服大劑量阿片類止痛藥（奧施康定80mg每12小時，相當(dāng)于每天應(yīng)用嗎啡320mg）控制不好，每天仍然痛的白天影響活動，晚上不能睡眠，有時候甚至只能整夜坐著睡覺。不但如此，由于大劑量阿片類止痛藥的應(yīng)用，病人還合并了嚴(yán)重便秘，四五天才能用開塞露解一次大便。由于疼痛和藥物的不良反應(yīng)，病人胃口也非常差，不時還伴有惡心。用病人的話說就是：“睡，睡不著；吃，吃不下；躺，躺不平；走，走不動；拉，拉不出?！鄙钯|(zhì)量嚴(yán)重低下，痛苦不堪。 根據(jù)病人目前的情況，考慮病人是難治性疼痛，已經(jīng)產(chǎn)生了大劑量阿片耐受（可以通俗理解為“耐藥”，但實際上與耐藥不一樣）。對于這種病人，如果繼續(xù)增加止痛藥物劑量，雖然可能會有止痛效果，但并發(fā)的便秘和胃腸道不良反應(yīng)依然會導(dǎo)致生活質(zhì)量不高。最好的方式，就是采取“鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛”的方式。 我把相關(guān)治療方案和病人以及家屬進(jìn)行了溝通。 “謝主任，什么是鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛？”病人問道。 “我們經(jīng)常用到的阿片類止痛藥，有一個特點(diǎn)，就是必須要到大腦中樞才能起到止痛作用，所以又叫中樞性止痛藥。但是，我們口服300mg嗎啡的時候，由于胃腸道吸收能力有限，最多只能吸收1/3左右（大約100mg）到身體血液里面。然后這1/3的藥物隨血流到達(dá)全身，最后到達(dá)大腦起到止痛作用的，只有大約1/100，也就是1mg左右。說白了，吃了300mg藥物，只有1mg能起到止痛效果，剩下的299mg，要么沒有被吸收，要么和外周的受體結(jié)合，產(chǎn)生的不是鎮(zhèn)痛作用，而是惡心嘔吐便秘等不良反應(yīng)了?！蔽野严旅孢@個圖片拿給病人看并進(jìn)行了相應(yīng)解釋。 “這就相當(dāng)于你想從山區(qū)運(yùn)送300噸水果到首都北京，但由于路途遠(yuǎn)，時間長，環(huán)節(jié)多，結(jié)果腐爛了很多，然后中間商又克扣的厲害，最后千辛萬苦地到達(dá)北京的時候，就只剩1噸水果了。不但浪費(fèi)嚴(yán)重，那腐爛的水果和中間商的克扣還會帶來一系列的不利后果。你口服嗎啡等止痛藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)和這個基本上是類似的。“ “而鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛，就是在身體腰椎管的蛛網(wǎng)膜下腔植入一個輸液港，港座放到腹部皮下。由于蛛網(wǎng)膜下腔和大腦是有腦脊液相通的。當(dāng)需要止痛的時候，從皮下這個港座直接給1mg嗎啡，這1mg嗎啡就可以通過腦脊液直接到達(dá)大腦中樞起到止痛作用，達(dá)到相當(dāng)于原來口服300mg嗎啡的止痛效果，不但藥物劑量少，起效快，同時惡心嘔吐便秘等不良反應(yīng)也會明顯減輕甚至消失。這就相當(dāng)于從水果批發(fā)產(chǎn)地建立一個專門的運(yùn)輸高鐵直達(dá)北京，這樣運(yùn)輸效率高，速度快，減少了損耗，還新鮮?！?”我明白了，謝主任，這植入一個鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置，就和“產(chǎn)地直達(dá)，不讓中間商賺差價”是一個道理，是吧？”病人很快就明白過來。 “對，就是這樣！” “那好，謝主任，你給我做吧！”病人了解了這個道理后，很快接受了治療方案并辦好了住院手續(xù)。我又詳細(xì)和病人溝通了這個微創(chuàng)鎮(zhèn)痛手術(shù)的利弊并簽字后，病人很順利地完成了手術(shù)，術(shù)后效果和我們預(yù)期的一樣：原來相當(dāng)于300mg嗎啡都控制不了的疼痛，現(xiàn)在每天用了不到3mg的嗎啡就可以控制了。而且病人便秘大大減輕，胃口也明顯改善，能吃能睡能拉，還能下床走路自由活動了。臉上，也露出了久違的笑容。 作者簡介：謝廣倫，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科主任。學(xué)術(shù)兼職：河南省醫(yī)師協(xié)會疼痛醫(yī)師分會會長；中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會委員；中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會癌痛學(xué)組副組長，河南省生命關(guān)懷協(xié)會疼痛康復(fù)委員會主任委員，河南省醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會常委兼癌痛學(xué)組組長。 專業(yè)擅長：難治性疼痛（如癌痛、神經(jīng)痛和術(shù)后慢性疼痛）、腫瘤康復(fù)與腫瘤姑息支持治療。

曾經(jīng)，有一個微創(chuàng)治療的機(jī)會放在我面前， 我沒有珍惜， 等到我失去的時候才后悔莫及， 人世間最痛苦的事莫過于此…… 如果上天能夠給我一個再來一次的機(jī)會， 我一定會對醫(yī)生說三個字： “我要做！” 如果非要給這個機(jī)會加上一個期限， 我希望是……越早越好！ ——來自一位癌痛患者的內(nèi)心獨(dú)白 這一周，本來預(yù)備的是5臺微創(chuàng)鎮(zhèn)痛手術(shù)，但實際上只做了3臺，做了手術(shù)的，疼痛控制非常好,病人和家屬都非常滿意。兩臺沒有做成手術(shù)的，一個是因為骨轉(zhuǎn)移疼痛劇烈，無法保持手術(shù)體位，且大劑量胸腔積液，正在做支持治療，尚還有一定的手術(shù)機(jī)會。但另一個病號，雖然是有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的絕對適應(yīng)癥：重度疼痛，整夜整夜睡不著，生活質(zhì)量極度低下，而且大劑量阿片類藥物（每天應(yīng)用超過500mg嗎啡當(dāng)量）控制不佳，但因為合并肺部嚴(yán)重感染，同時長期的腫瘤治療導(dǎo)致骨髓抑制，血小板只有2萬（屬于手術(shù)禁忌癥），基本上已經(jīng)完全失去了微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的機(jī)會，而且由于病人大劑量嗎啡都控制不好，雖然病人可能預(yù)期生存期只有1個月左右，但很遺憾，盡管我們還會盡力而為，病人依然有可能會痛苦地度過最后的歲月——因為最佳的治療方案已經(jīng)無法執(zhí)行了。 實際上，這個病號本來不至于會這么痛苦的。早在三個月前，病人家屬就找到我咨詢過了，當(dāng)時病人就是胰腺癌伴有腹膜后轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，劇烈疼痛，每天嗎啡用量已經(jīng)達(dá)到了了每日100mg，疼痛依然控制不理想，而且還伴有便秘等不良反應(yīng)?？紤]到病人是晚期胰腺癌，腫瘤治療效果差，后續(xù)應(yīng)用一定會止痛藥物越來越多，因此建議盡早應(yīng)用鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行控制疼痛，這種鎮(zhèn)痛技術(shù)具有止痛效果好，不良反應(yīng)少，能夠在提高患者的止痛效果的同時，減輕惡心嘔吐和便秘等不良反應(yīng)（詳情可點(diǎn)擊“癌痛治療，也可以“不讓中間商賺差價”！了解）。 然而，雖然我反復(fù)和病人溝通，病人和家屬依然顧慮重重： “聽別的醫(yī)生說，微創(chuàng)治療是第四階梯治療，是在藥物治療沒辦法的時候才用，我現(xiàn)在感覺增加劑量還有效果。能不能增加止痛藥劑量，不做微創(chuàng)？” “我現(xiàn)在體質(zhì)不好，做了這個手術(shù)會不會體質(zhì)更差，影響治療腫瘤？” “我現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)條件不好，做不了那種十幾萬的全植入的，但這一萬多的半植入的要天天帶著一個鎮(zhèn)痛泵，太麻煩了，影響生活?！?雖然我告訴他，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是有適應(yīng)癥就要做，等藥物治療無效了，可能微創(chuàng)鎮(zhèn)痛就沒機(jī)會做了，早做早受益。雖然我告訴他，這個治療雖然是手術(shù)，但創(chuàng)傷小，做完之后由于鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應(yīng)更輕，體質(zhì)恢復(fù)更好，更有利于后續(xù)腫瘤治療。雖然我告訴他，與遭受疼痛折磨相比，帶著一個鎮(zhèn)痛泵只是增加了不便，但生活質(zhì)量會比單純藥物治療會好的多（詳情可點(diǎn)擊“醫(yī)生，我們治疼痛會耽誤我們治腫瘤嗎？”了解更多）。雖然我告訴他，如果后續(xù)腫瘤治療出現(xiàn)了奇跡，腫瘤縮小，疼痛減輕，可以隨時撤掉外接的鎮(zhèn)痛泵......可說一千道一萬，病人就是堅決不愿意，沒有辦法，我只能根據(jù)他目前的情況調(diào)整了止痛藥物，并處理好并發(fā)癥。病人疼痛控制，一般情況改善，不良反應(yīng)減輕后，繼續(xù)治療腫瘤去了。當(dāng)時，他的止痛藥劑量換算為嗎啡，已經(jīng)達(dá)到了將近每天200mg。 然而，正如同我預(yù)料的一樣，胰腺癌晚期，腫瘤控制非常不易，三個月的腫瘤治療，病人又花費(fèi)了好幾萬塊錢，腫瘤不但沒有縮小，腹膜后轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移越來越大，病人疼痛越來越重，生活質(zhì)量也越來越差。實在是走投無路，病人和家屬這才又找到我，說終于想通了，準(zhǔn)備來做鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛了。然而，病人的情況已經(jīng)太差了，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的禁忌癥也出來了：骨髓抑制、全身感染合并發(fā)熱，已經(jīng)沒有微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會了。病人這時候才后悔不及，可后悔又有什么辦法呢？ 這個病人不是個例，每個月都會有好幾個病人，當(dāng)初因為有適應(yīng)癥，建議做微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，病人或家屬以各種原因拒絕，結(jié)果等到實在沒辦法了想來做的時候，運(yùn)氣好的，我們想盡辦法支持治療后，獲得了治療機(jī)會，能夠無痛苦的生活；但還有不少病人，已經(jīng)失去了最佳治療時機(jī)，從而在后續(xù)的歲月里痛苦不堪。 很多人以為，對于癌痛患者，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是第四階梯治療，是在藥物治療萬般無奈的時候應(yīng)用，實際上，這是一種過時觀念。隨著微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療的廣泛進(jìn)行，越來越多的證據(jù)表明：如果有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥的話，癌痛患者越早進(jìn)行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，病人疼痛控制越好，生活質(zhì)量越高，阿片類止痛藥物用量越少。更重要的是，由于生活質(zhì)量更高，病人免疫功能更強(qiáng)，生存時間與單純藥物治療相比也更長！ 那么，癌痛患者在什么情況下需要盡早進(jìn)行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療呢？ 1、預(yù)計微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療后病人生活質(zhì)量比單純藥物治療的止痛效果和不良反應(yīng)都好的多的時候。比如，胰腺癌、膽管癌等患者上腹痛的時候，天天應(yīng)用止痛藥物不但有可能效果不佳，不良反應(yīng)也較重。如果采用腹腔神經(jīng)叢毀損，可能不用任何藥物就可以控制疼痛，創(chuàng)傷也非常小。（詳情可點(diǎn)擊了解：“癌性腹痛，“打一針”能管好幾個月不疼？是真的！”） 2、預(yù)計微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療可以更好地恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量。比如胸腰椎骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致劇烈胸背痛或腰痛的患者，如果有采用經(jīng)皮椎體成型治療的機(jī)會，在微創(chuàng)治療后，有可能讓原本躺在床上連翻身都不能的患者下地自如行走。 3、應(yīng)用阿片類止痛藥物劑量過大，比如，每天應(yīng)用止痛藥物劑量換算為嗎啡大于200mg的患者（相當(dāng)于每天100mg奧施康定、200mg美施康定或者4貼芬太尼透皮貼）。這樣的大劑量止痛藥物，表明患者對阿片類止痛藥物效果不佳了，同時，大劑量的阿片藥物不但會增加便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至還有導(dǎo)致腸梗阻的可能。而且研究表明，大劑量的阿片藥物會降低腫瘤患者的免疫力，影響后續(xù)腫瘤治療。對于這樣的病人，早期進(jìn)行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛等微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，會明顯減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，更重要的是，早期實施，意味著長久的止痛也有了保證（鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛可以長期應(yīng)用，全植入的使用期限可達(dá)10年以上，能夠一直應(yīng)用到病人去世）。 4、阿片藥物劑量不大，但由于個體反應(yīng)，患者不良反應(yīng)無法忍受。比如，雖然每天只用了20mg奧施康定（相當(dāng)于40mg嗎啡），但病人惡心嘔吐嚴(yán)重，或者便秘?zé)o法減輕，即使應(yīng)用了止吐藥物或者通便藥物也效果不好。這樣的病人，如果有適應(yīng)癥的話，盡早采用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，可以讓病人在病人提高止痛效果的同時，不再應(yīng)用阿片藥物，從而緩解痛苦。 5、目前藥物治療劑量不算太大（比如換算為嗎啡每天只有80mg），但腫瘤治療效果不佳或者進(jìn)展較快，預(yù)計后續(xù)止痛藥物會越來越多，體質(zhì)也會越來越差。這樣的患者，一定也要盡早進(jìn)行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛植入。否則一旦止痛藥物控制不好，而病人又由于某種禁忌癥不能手術(shù)治療（比如全身感染、血小板低下、不能側(cè)躺保持手術(shù)體位、肺部轉(zhuǎn)移、感染或心衰導(dǎo)致不能平臥等），病人就只能遭受痛苦，到時候，后悔也沒有辦法了。 總之，對于癌痛患者，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛并不是第四階梯，只能在藥物治療沒有辦法時應(yīng)用，而應(yīng)該在有適應(yīng)癥的情況下盡早應(yīng)用。這樣才能更好地控制疼痛，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，還能活得更久。 作者簡介：謝廣倫，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科主任。學(xué)術(shù)兼職：河南省醫(yī)師協(xié)會疼痛醫(yī)師分會會長；中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會委員；中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會癌痛學(xué)組副組長，河南省生命關(guān)懷協(xié)會疼痛康復(fù)，委員會主任委員，河南省醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會副主任委員。 專業(yè)擅長：難治性疼痛（如癌痛、神經(jīng)痛和術(shù)后慢性疼痛）、腫瘤康復(fù)與腫瘤姑息支持治療。

根據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南,癌癥疼痛治療有五項基本原則:(一)首選無創(chuàng)途徑給藥:如口服,芬太尼透皮貼劑,直腸栓劑,輸液泵連續(xù)皮下輸注等?？梢阑颊卟煌∏楹筒煌枨笥枰赃x擇。(二)按階梯給藥:指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度,由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛:首選第一階梯非甾體類抗炎藥,以阿司匹林為代表;中度疼痛:選弱阿片類藥物,以可待因為代表,可合用非甾體類抗炎藥;重度疼痛:選強(qiáng)阿片類藥物,以嗎啡為代表,同時合用非甾體類抗炎藥。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果,減少阿片類藥物的用量。三階梯用藥的同時,可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。(三)按時用藥:是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時間給予,不是等患者要求時給予。使用止痛藥,必須先測定能控制患者疼痛的劑量,下一次用藥應(yīng)在前一次藥效消失前給藥。患者出現(xiàn)突發(fā)劇痛時,可按需給予止痛藥控制。(四)個體化給藥:阿片類藥無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量,存在明顯個體差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物,應(yīng)從小劑量開始,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量,即為個體化給藥。(五)注意具體細(xì)節(jié):對使用止痛藥的患者,應(yīng)注意監(jiān)護(hù),密切觀察疼痛緩解程度和身體反應(yīng),及時采取必要措施,減少藥物的不良反應(yīng),提高鎮(zhèn)痛治療效果。付圣靈教授胸外科專家門診：同濟(jì)醫(yī)院漢口院區(qū)，門診（11號樓，進(jìn)醫(yī)院大門右轉(zhuǎn)即到）五樓，周二下午，周五上午