對(duì)于癌痛的量化，我們經(jīng)常采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），就是用數(shù)字0~10代替文字來(lái)表示疼痛的程度。將一條直線等分為10段，按0~10分次序評(píng)估疼痛程度，讓患者根據(jù)自己的感受在描述過(guò)去24小時(shí)內(nèi)最嚴(yán)重的疼痛的數(shù)字上畫圈。具體參考下圖。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO ）“癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療”的原則，不同程度的疼痛需要針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物：輕度的疼痛一般采用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物；中度疼痛采用弱阿片類藥物；重度疼痛采用強(qiáng)阿片類藥物。具體如下表所示。 近年來(lái)的研究表明，弱阿片類藥物與非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥在治療癌痛的療效方面無(wú)顯著差異，低劑量強(qiáng)阿片類藥物對(duì)中度癌痛的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于弱阿片類藥物，且弱阿片類藥物的使用存在“天花板效應(yīng)”（每日的使用劑量有限制），因此推薦中度疼痛病人也可使用低劑量強(qiáng)阿片類藥物。

絕大多數(shù)的腫瘤患者在生病期間都會(huì)經(jīng)歷癌痛帶來(lái)的困擾。胰腺癌患者的疼痛有什么特點(diǎn)呢？患病期間的疼痛應(yīng)該如何處理？三階梯止痛是什么意思？癌痛的治療原則是什么？止疼藥有哪些副作用呢？嗎啡類的藥物用了會(huì)不會(huì)成癮呀？相信大家對(duì)這些問(wèn)題都很疑惑，這一章節(jié)將就這幾個(gè)問(wèn)題向大家解答。 腫瘤患者出現(xiàn)疼痛應(yīng)該如何處理？首先，腫瘤患者出現(xiàn)不同部位的疼痛時(shí)應(yīng)該先去醫(yī)院，由主管醫(yī)生判斷，疼痛的原因是否與腫瘤相關(guān)，還是合并其他的問(wèn)題。比如是不是由腎結(jié)石引起的腰腹部絞痛，由闌尾炎引起的腹痛或者由心肌缺血引起的心絞痛等情況，千萬(wàn)不可麻痹大意，應(yīng)盡快就診，明確診斷。只有排除了其他原因，明確是由腫瘤引起的癌痛，根據(jù)醫(yī)生的建議，遵醫(yī)囑用藥。 癌痛的治療還要分清具體引起癌痛的原因：比如由放療、化療引起的疼痛，可以對(duì)癥處理，隨著時(shí)間的延續(xù)，癥狀會(huì)逐漸減輕或者消失；神經(jīng)病理性的疼痛，比如放電樣、燒灼樣、針刺樣疼痛，可以采用加巴噴丁、普瑞巴林等神經(jīng)調(diào)節(jié)劑來(lái)控制；比如由腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨質(zhì)破壞引起的疼痛，可以采用局部放療的方法，既可以止痛，又可以防止病理性骨折的發(fā)生。 （二）癌痛的治療原則是什么？1．口服給藥：因?yàn)榭诜o藥最為簡(jiǎn)單方便，不宜成癮，因此是癌痛治療的首選給藥途徑。對(duì)于因?yàn)椴∏椴灰丝诜o藥的患者可選用其他給藥途徑（比如透皮貼劑、納肛等）。 2．按階梯給藥：應(yīng)根據(jù)病人的疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物（具體參照下文“三階梯鎮(zhèn)痛治療原則”）。 3．按時(shí)給藥：像高血壓和糖尿病這種慢性病的患者都知道要按時(shí)服藥才能控制好血壓、血糖；癌痛也是類似，它也是24小時(shí)持續(xù)存在的，按時(shí)吃藥才能讓患者身體里的藥物濃度穩(wěn)定，從而很好地控制疼痛。應(yīng)以緩釋阿片類藥物作為基礎(chǔ)維持用藥，按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性地給予鎮(zhèn)痛藥。 4．個(gè)體化用藥：患者之間存在個(gè)體差異，因此醫(yī)生應(yīng)該為患者制訂個(gè)體化的用藥方案。晚期癌癥病人長(zhǎng)期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡），且無(wú)極量限制，即應(yīng)根據(jù)個(gè)體對(duì)嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但使用期間應(yīng)嚴(yán)密注意監(jiān)控不良反應(yīng)。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否存在神經(jīng)病理性疼痛，考慮聯(lián)合使用三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等；如果存在腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應(yīng)聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物抑制骨破壞。 5．注意具體細(xì)節(jié)：對(duì)使用鎮(zhèn)痛藥物的病人，要密切觀察疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時(shí)采取必要措施以盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，提高病人的生活質(zhì)量。

原創(chuàng)?疼痛康復(fù)謝廣倫?腫瘤疼痛與腫瘤康復(fù)?今天 曾經(jīng)，有一個(gè)微創(chuàng)治療的機(jī)會(huì)放在我面前， 我沒(méi)有珍惜，? 等到我失去的時(shí)候才后悔莫及，? 人世間最痛苦的事莫過(guò)于此……? 如果上天能夠給我一個(gè)再來(lái)一次的機(jī)會(huì)，? 我一定會(huì)對(duì)醫(yī)生說(shuō)三個(gè)字：? “我要做！”? 如果非要給這個(gè)機(jī)會(huì)加上一個(gè)期限，? 我希望是……越早越好！? ???????????????????——來(lái)自一位癌痛患者的內(nèi)心獨(dú)白 ???? ??????這一周，本來(lái)預(yù)備的是5臺(tái)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛手術(shù)，但實(shí)際上只做了3臺(tái)?，做了手術(shù)的，疼痛控制非常好,病人和家屬都非常滿意。兩臺(tái)沒(méi)有做成手術(shù)的，一個(gè)是因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移疼痛劇烈，無(wú)法保持手術(shù)體位，且大劑量胸腔積液，正在做支持治療，尚還有一定的手術(shù)機(jī)會(huì)。但另一個(gè)病號(hào)，雖然是有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的絕對(duì)適應(yīng)癥：重度疼痛，整夜整夜睡不著，生活質(zhì)量極度低下，而且大劑量阿片類藥物（每天應(yīng)用超過(guò)500mg嗎啡當(dāng)量）控制不佳，但因?yàn)楹喜⒎尾繃?yán)重感染，同時(shí)長(zhǎng)期的腫瘤治療導(dǎo)致骨髓抑制，血小板只有2萬(wàn)（屬于手術(shù)禁忌癥），基本上已經(jīng)完全失去了微創(chuàng)鎮(zhèn)痛的機(jī)會(huì)，而且由于病人大劑量嗎啡都控制不好，雖然病人可能預(yù)期生存期只有1個(gè)月左右，但很遺憾，盡管我們還會(huì)盡力而為，病人依然有可能會(huì)痛苦地度過(guò)最后的歲月——因?yàn)樽罴训闹委煼桨敢呀?jīng)無(wú)法執(zhí)行了。 ??????實(shí)際上，這個(gè)病號(hào)本來(lái)不至于會(huì)這么痛苦的。早在三個(gè)月前，病人家屬就找到我咨詢過(guò)了，當(dāng)時(shí)病人就是胰腺癌伴有腹膜后轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，劇烈疼痛，每天嗎啡用量已經(jīng)達(dá)到了了每日100mg，疼痛依然控制不理想，而且還伴有便秘等不良反應(yīng)?？紤]到病人是晚期胰腺癌，腫瘤治療效果差，后續(xù)應(yīng)用一定會(huì)止痛藥物越來(lái)越多，因此建議盡早應(yīng)用鞘內(nèi)置管鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行控制疼痛，這種鎮(zhèn)痛技術(shù)具有止痛效果好，不良反應(yīng)少，能夠在提高患者的止痛效果的同時(shí)，減輕惡心嘔吐和便秘等不良反應(yīng)（詳情可點(diǎn)擊“癌痛治療，也可以“不讓中間商賺差價(jià)”！了解）。 ????然而，雖然我反復(fù)和病人溝通，病人和家屬依然顧慮重重： ????“聽別的醫(yī)生說(shuō)，微創(chuàng)治療是第四階梯治療，是在藥物治療沒(méi)辦法的時(shí)候才用，我現(xiàn)在感覺(jué)增加劑量還有效果。能不能增加止痛藥劑量，不做微創(chuàng)？”? ????“我現(xiàn)在體質(zhì)不好，做了這個(gè)手術(shù)會(huì)不會(huì)體質(zhì)更差，影響治療腫瘤？” ????“我現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)條件不好，做不了那種十幾萬(wàn)的全植入的，但這一萬(wàn)多的半植入的要天天帶著一個(gè)鎮(zhèn)痛泵，太麻煩了，影響生活?！??????雖然我告訴他，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是有適應(yīng)癥就要做，等藥物治療無(wú)效了，可能微創(chuàng)鎮(zhèn)痛就沒(méi)機(jī)會(huì)做了，早做早受益。雖然我告訴他，這個(gè)治療雖然是手術(shù)，但創(chuàng)傷小，做完之后由于鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應(yīng)更輕，體質(zhì)恢復(fù)更好，更有利于后續(xù)腫瘤治療。雖然我告訴他，與遭受疼痛折磨相比，帶著一個(gè)鎮(zhèn)痛泵只是增加了不便，但生活質(zhì)量會(huì)比單純藥物治療會(huì)好的多（詳情可點(diǎn)擊“醫(yī)生，我們治疼痛會(huì)耽誤我們治腫瘤嗎？”了解更多）。雖然我告訴他，如果后續(xù)腫瘤治療出現(xiàn)了奇跡，腫瘤縮小，疼痛減輕，可以隨時(shí)撤掉外接的鎮(zhèn)痛泵......可說(shuō)一千道一萬(wàn)，病人就是堅(jiān)決不愿意，沒(méi)有辦法，我只能根據(jù)他目前的情況調(diào)整了止痛藥物，并處理好并發(fā)癥。病人疼痛控制，一般情況改善，不良反應(yīng)減輕后，繼續(xù)治療腫瘤去了。當(dāng)時(shí)，他的止痛藥劑量換算為嗎啡，已經(jīng)達(dá)到了將近每天200mg。 ???然而，正如同我預(yù)料的一樣，胰腺癌晚期，腫瘤控制非常不易，三個(gè)月的腫瘤治療，病人又花費(fèi)了好幾萬(wàn)塊錢，腫瘤不但沒(méi)有縮小，腹膜后轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移越來(lái)越大，病人疼痛越來(lái)越重，生活質(zhì)量也越來(lái)越差。實(shí)在是走投無(wú)路，病人和家屬這才又找到我，說(shuō)終于想通了，準(zhǔn)備來(lái)做鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛了。然而，病人的情況已經(jīng)太差了，鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的禁忌癥也出來(lái)了：骨髓抑制、全身感染合并發(fā)熱，已經(jīng)沒(méi)有微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會(huì)了。病人這時(shí)候才后悔不及，可后悔又有什么辦法呢？ ?????這個(gè)病人不是個(gè)例，每個(gè)月都會(huì)有好幾個(gè)病人，當(dāng)初因?yàn)橛羞m應(yīng)癥，建議做微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，病人或家屬以各種原因拒絕，結(jié)果等到實(shí)在沒(méi)辦法了想來(lái)做的時(shí)候，運(yùn)氣好的，我們想盡辦法支持治療后，獲得了治療機(jī)會(huì)，能夠無(wú)痛苦的生活；但還有不少病人，已經(jīng)失去了最佳治療時(shí)機(jī)，從而在后續(xù)的歲月里痛苦不堪。 ?????很多人以為，對(duì)于癌痛患者，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛是第四階梯治療，是在藥物治療萬(wàn)般無(wú)奈的時(shí)候應(yīng)用，實(shí)際上，這是一種過(guò)時(shí)觀念。隨著微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療的廣泛進(jìn)行，越來(lái)越多的證據(jù)表明：如果有微創(chuàng)鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥的話，癌痛患者越早進(jìn)行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，病人疼痛控制越好，生活質(zhì)量越高，阿片類止痛藥物用量越少。更重要的是，由于生活質(zhì)量更高，病人免疫功能更強(qiáng)，生存時(shí)間與單純藥物治療相比也更長(zhǎng)！ ?????那么，癌痛患者在什么情況下需要盡早進(jìn)行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療呢？ ????1、預(yù)計(jì)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療后病人生活質(zhì)量比單純藥物治療的止痛效果和不良反應(yīng)都好的多的時(shí)候。比如，胰腺癌、膽管癌等患者上腹痛的時(shí)候，天天應(yīng)用止痛藥物不但有可能效果不佳，不良反應(yīng)也較重。如果采用腹腔神經(jīng)叢毀損，可能不用任何藥物就可以控制疼痛，創(chuàng)傷也非常小。（詳情可點(diǎn)擊了解：“癌性腹痛，“打一針”能管好幾個(gè)月不疼？是真的！”） ????2、預(yù)計(jì)微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療可以更好地恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量。比如胸腰椎骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致劇烈胸背痛或腰痛的患者，如果有采用經(jīng)皮椎體成型治療的機(jī)會(huì)，在微創(chuàng)治療后，有可能讓原本躺在床上連翻身都不能的患者下地自如行走。 ????3、應(yīng)用阿片類止痛藥物劑量過(guò)大，比如，每天應(yīng)用止痛藥物劑量換算為嗎啡大于200mg的患者（相當(dāng)于每天100mg奧施康定、200mg美施康定或者4貼芬太尼透皮貼）。這樣的大劑量止痛藥物，表明患者對(duì)阿片類止痛藥物效果不佳了，同時(shí)，大劑量的阿片藥物不但會(huì)增加便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率，甚至還有導(dǎo)致腸梗阻的可能。而且研究表明，大劑量的阿片藥物會(huì)降低腫瘤患者的免疫力，影響后續(xù)腫瘤治療。對(duì)于這樣的病人，早期進(jìn)行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛等微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，會(huì)明顯減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，更重要的是，早期實(shí)施，意味著長(zhǎng)久的止痛也有了保證（鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛可以長(zhǎng)期應(yīng)用，全植入的使用期限可達(dá)10年以上，能夠一直應(yīng)用到病人去世）。 ????4、阿片藥物劑量不大，但由于個(gè)體反應(yīng)，患者不良反應(yīng)無(wú)法忍受。比如，雖然每天只用了20mg奧施康定（相當(dāng)于40mg嗎啡），但病人惡心嘔吐嚴(yán)重，或者便秘?zé)o法減輕，即使應(yīng)用了止吐藥物或者通便藥物也效果不好。這樣的病人，如果有適應(yīng)癥的話，盡早采用微創(chuàng)鎮(zhèn)痛，可以讓病人在病人提高止痛效果的同時(shí)，不再應(yīng)用阿片藥物，從而緩解痛苦。 ?????5、目前藥物治療劑量不算太大（比如換算為嗎啡每天只有80mg），但腫瘤治療效果不佳或者進(jìn)展較快，預(yù)計(jì)后續(xù)止痛藥物會(huì)越來(lái)越多，體質(zhì)也會(huì)越來(lái)越差。這樣的患者，一定也要盡早進(jìn)行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛植入。否則一旦止痛藥物控制不好，而病人又由于某種禁忌癥不能手術(shù)治療（比如全身感染、血小板低下、不能側(cè)躺保持手術(shù)體位、肺部轉(zhuǎn)移、感染或心衰導(dǎo)致不能平臥等），病人就只能遭受痛苦，到時(shí)候，后悔也沒(méi)有辦法了。 ?????總之，對(duì)于癌痛患者，微創(chuàng)鎮(zhèn)痛并不是第四階梯，只能在藥物治療沒(méi)有辦法時(shí)應(yīng)用，而應(yīng)該在有適應(yīng)癥的情況下盡早應(yīng)用。這樣才能更好地控制疼痛，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，還能活得更久。 作者簡(jiǎn)介：謝廣倫

調(diào)查顯示，初診的癌癥患者中，疼痛發(fā)生率為25%，晚期的癌癥患者中疼痛發(fā)生率則升至60%~80%，其中1/3為重度疼痛患者。在我國(guó)，約有一半的癌癥患者疼痛未得到有效控制，30%的患者臨終前的嚴(yán)重疼痛沒(méi)有得到有效緩解。慢性疼痛讓癌癥患者身心俱損、元?dú)獯髠?，不少人因?yàn)樘弁词?，變得精神萎靡，進(jìn)而發(fā)展到抑郁直至崩潰的邊緣。 不少癌癥患者都有一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為癌痛是癥狀，只要癌癥好轉(zhuǎn)，疼痛就會(huì)自動(dòng)消失，因此對(duì)癌痛的治療并不是治療中的優(yōu)先選項(xiàng)，能忍則忍，能扛則扛，到扛不住了就直接使用嗎啡等強(qiáng)阿片類藥物，而在那個(gè)階段往往已經(jīng)是臨終前的嚴(yán)重疼痛階段。 我們想對(duì)大眾說(shuō)的是，癌痛其實(shí)是一種疾病，抗癌與抗痛同樣重要，不能把它僅看作一種癥狀，期待著把癌治好了就不痛了，這樣的錯(cuò)誤理念只會(huì)導(dǎo)致患者處在無(wú)休止的劇痛煎熬中。良好的抗癌技術(shù)與抗痛技術(shù)相結(jié)合，不僅可提高患者的生活質(zhì)量，并且可明顯改善預(yù)后。 控制癌痛的方法包括： 1. 規(guī)范化的藥物治療 2. 局部神經(jīng)阻滯/毀損 3. 神經(jīng)調(diào)控治療：脊髓電刺激、“嗎啡泵”植入 廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院疼痛科治療團(tuán)隊(duì)將為您提供專業(yè)、規(guī)范的癌痛治療方案，從而減輕疼痛困擾，提高生存質(zhì)量。

2020年，中國(guó)的新發(fā)癌癥病例數(shù)居世界首位，新增癌癥病例數(shù)為460萬(wàn)例，癌痛貫穿病程始終，有近80%的惡行腫瘤患者被癌痛困擾，而每年接受鎮(zhèn)痛治療的患者比例仍然很低，只占10.8%-11.8%之間，我國(guó)有超過(guò)80%的癌痛沒(méi)有得到有效控制 1986年世界衛(wèi)生組織推出“癌痛三階梯止痛法”。 其具體方案是： 第一階梯，輕度疼痛給予非阿片類藥物和輔助止痛藥，常用藥物包括：撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、布洛芬、吲哚美辛等。 第二階梯，中度疼痛給予弱阿片類藥物加非甾體抗炎藥物和輔助止痛藥，常用藥物有：可待因、曲馬多、強(qiáng)痛定等。 第三階梯，重度疼痛給予阿片類藥物加非甾體抗炎藥和輔助止痛藥，常用藥物有：?jiǎn)岱绕?，氫嗎啡酮、美施康定、芬太尼等?????? ??? 三階梯疼痛治療指南使用以來(lái)，完全的緩解癌痛仍較難實(shí)現(xiàn)，惡心、嘔吐、便秘是最常見的不良反應(yīng)，癌癥患者有時(shí)難以忍受阿片類藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥物治療的失敗或者終止。疼痛和應(yīng)激對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)也會(huì)產(chǎn)生危害，此外，阿片類藥物會(huì)產(chǎn)生免疫抑制也是不容忽視的。因此，“多模式鎮(zhèn)痛”的理念受到廣泛推崇，通過(guò)將藥物、介入治療、神經(jīng)調(diào)制、精神療法、理療等多種方法巧妙聯(lián)合應(yīng)用?；诖耍谠腥A梯療法基礎(chǔ)上，修正為四階梯療法，第四階梯即介入治療、持續(xù)輸注泵系統(tǒng)和神經(jīng)調(diào)制法等等。 癌痛治療的第四階梯療法主要包括哪些方法？ 1.區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)：外周神經(jīng)阻滯(Peripheral nerve blocks, PNB)是可以在床旁或者門診超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的安全有效的疼痛治療方法，可用于治療急性的術(shù)后疼痛、口服藥物治療無(wú)效或者無(wú)法耐受藥物不良反應(yīng)的慢性難治性癌痛患者。應(yīng)用局麻藥進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯能夠最有效的緩解術(shù)后急性疼痛，阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌和應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)，減少阿片類藥物的使用，同時(shí)所使用的局麻藥亦能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞產(chǎn)生直接作用，從而對(duì)腫瘤的預(yù)后產(chǎn)生有益的結(jié)果。目前最常用于癌痛及姑息治療的外周神經(jīng)阻滯有：肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯、胸壁神經(jīng)阻滯、腹橫平面阻滯、臂叢阻滯、股神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯。??? 2.神經(jīng)毀損技術(shù)：是指用化學(xué)藥物(醇、酚)、熱或低溫的方法破壞神經(jīng)傳導(dǎo)通路。主要包括內(nèi)臟神經(jīng)阻滯、上腹下叢阻滯、三叉神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)、腰部交感神經(jīng)阻滯、奇神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)等。 在2015年，歐洲姑息治療研究網(wǎng)絡(luò)總結(jié)了27個(gè)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯在治療內(nèi)臟性癌癥疼痛方面能夠更好的控制疼痛、減少阿片類藥物用量及相關(guān)不良反應(yīng)，因此強(qiáng)烈推薦內(nèi)臟神經(jīng)阻滯用于胰腺癌患者的鎮(zhèn)痛。 3.神經(jīng)調(diào)制法：大量臨床證據(jù)表明，脊髓刺激能夠有效治療慢性非癌癥疼痛（腰手術(shù)后癥候群、復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征、缺血性肢體痛、幻肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、頑固性心絞痛、HIV相關(guān)的神經(jīng)病變）。然而，關(guān)于神經(jīng)調(diào)制法應(yīng)用于癌痛的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，目前主要局限于治療癌癥相關(guān)的胸壁痛、后背痛、睪丸痛、化療引起的疼痛以及其他持續(xù)性神經(jīng)病理性疼痛綜合征。因此，我們期待神經(jīng)調(diào)制法將來(lái)能廣泛應(yīng)用于癌痛治療，尤其是對(duì)于那些常規(guī)治療失敗的癌痛患者。 4.植入式輸注系統(tǒng)：主要用于需長(zhǎng)期阿片類藥治療、藥物劑量增加但效果欠佳、伴明顯的藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)藥物治療的患者。鞘內(nèi)IDDS能夠更好控制疼痛并減少藥物不良反應(yīng)，最終減少或者停止口服阿片類藥。已有文獻(xiàn)報(bào)道：?jiǎn)岱取⒖蓸?lè)定、巴氯芬或者嗎啡和可樂(lè)定聯(lián)合應(yīng)用于IDDS取得了較成功的結(jié)果。當(dāng)然，IDDS的使用需要謹(jǐn)慎選擇患者人群、小心控制劑量、持續(xù)監(jiān)測(cè)患者并管理好輸注泵。? ??? 鎮(zhèn)痛是晚期腫瘤患者最重要的治療之一，有時(shí)也是唯一有效的治療。那么，面對(duì)癌痛，我們是否一定要按照“四階梯療法”一步步“爬”呢？其實(shí)不然。直接“跳”到高階梯，或者從高階梯開始，或者有效控制后再返回低階梯都是可以接受的，即所謂的“雙向”通路。治療階梯的開始點(diǎn)主要取決于患者的需求以及其對(duì)既往治療方案的反應(yīng)。有學(xué)者主張?jiān)诘诙A梯開始使用弱阿片類藥之前直接“跳躍”到第四階梯，反而能夠縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，潛在的限制了阿片類藥的使用以及使阿片類藥相關(guān)不良反應(yīng)最小化，最終產(chǎn)生更好的預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道早期對(duì)胰腺癌的患者行胸腔鏡下內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)可明顯緩解疼痛、改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。因此，這無(wú)疑顛覆了我們根深蒂固的老觀念：介入治療是癌痛治療的“最后一根救命稻草”，只有到最后關(guān)頭才可以使用！癌痛作為腫瘤病程中的伴隨過(guò)程，不是一個(gè)固定不變的狀態(tài)，而是如流水一樣不斷發(fā)展變化的病理狀態(tài)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)癌痛患者的具體情況為每一位患者量身定做一份個(gè)體化的治療方案。

1979年，國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)將疼痛定義為疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺(jué)和情感體驗(yàn)。規(guī)范化的癌痛治療可顯著改善患者生活質(zhì)量，但由于患者及家屬對(duì)疼痛及止痛藥物錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致患者未能得到規(guī)范化治療。 臨床常見誤區(qū)有： 誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全· 事實(shí)：對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全—長(zhǎng)期用藥無(wú)肝、腎等器官毒性作用 誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥 事實(shí)：及時(shí)、按時(shí)用止疼藥更安全有效，而且需要的止疼藥強(qiáng)度和劑量也最低 誤區(qū)三：止疼治療能使疼痛部分緩解即可 ?事實(shí)：止疼治療的目的是緩解，改善病人的生活質(zhì)量，最低要求無(wú)痛睡眠 誤區(qū)四;用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥 ?事實(shí)：除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的 誤區(qū)五：使用杜冷丁是最安全有效的止痛藥 事實(shí)：WHO已將鹽酸哌替啶列為癌痛治療不推薦的藥物，鹽酸哌替啶止痛作用只有嗎啡的1/10。 誤區(qū)六：晚期或終末期癌癥病人才能用阿片類止痛藥 ?事實(shí)：疼痛與腫瘤的分期無(wú)直接關(guān)系，疼痛可發(fā)生在腫瘤任何時(shí)期 誤區(qū)七：長(zhǎng)期用阿片類止痛藥不可避免會(huì)成癮 事實(shí)：癌癥疼痛病人長(zhǎng)期用阿片類止疼藥治療，尤其是口服及其它長(zhǎng)效制劑按時(shí)給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險(xiǎn)性極小。 誤區(qū)八：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥 事實(shí)：癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可以安全停用阿片類止痛藥

2018 年《全球癌癥報(bào)告》顯示：2018 年全球新增 1810 萬(wàn)例癌癥病例，死亡人數(shù)達(dá) 960 萬(wàn)。其中亞洲占全球癌癥新發(fā)病例近50%，死亡病例約60%。由于我國(guó)人口基數(shù)大，占據(jù)了癌癥發(fā)病人數(shù)、死亡人數(shù)全球雙榜首。癌癥病人中有超過(guò)一半經(jīng)歷疼痛，轉(zhuǎn)移或終末期病人癌痛發(fā)生率更高，有38.0% 的癌痛病人訴中重度疼痛。癌痛的發(fā)生機(jī)制一直深受研究者們的關(guān)注，為了幫助臨床醫(yī)師進(jìn)一步認(rèn)識(shí)癌痛的發(fā)生和發(fā)展，在臨床上有針對(duì)性的聯(lián)合用藥。Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al . Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin, 2018, 68(6):394-424. 癌痛的原因癌癥病人的疼痛可涉及多方面的原因，由于疼痛程度和表現(xiàn)方式差異性較大，大致可分為急性和慢性兩種。癌癥病人的急性疼痛多與診斷性檢查或治療有關(guān)，少部分與疾病相關(guān)（如腫瘤急性內(nèi)部出血、病理性骨折、中空臟器急性梗阻或穿孔等）；而癌癥病人的慢性疼痛常與腫瘤本身或抗腫瘤治療（如放化療、手術(shù)）有關(guān)。當(dāng)疼痛與腫瘤本身相關(guān)時(shí)，常是由于腫瘤直接侵犯了對(duì)疼痛敏感的結(jié)構(gòu)，如腫瘤侵犯骨骼、神經(jīng)，空腔臟器梗阻，器官包膜擴(kuò)張，血管畸形或閉塞，浸潤(rùn)?quán)徑浗M織等。就癌痛病理生理機(jī)制而言，可大致分為傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、精神性疼痛，臨床上以混合性疼痛最為常見。Caraceni A, Portenoy RK. An international survey of cancer pain characteristics and syndromes. IASP task force on cancer pain. International association for the study of pain [J]. Pain,1999, 82 (3):263-274.最新觀點(diǎn)1. 腫瘤、腫瘤微環(huán)境與癌痛癌細(xì)胞幾乎肆虐人體每一個(gè)部位，腫瘤組織除特定的腫瘤細(xì)胞以外，還包括腫瘤相關(guān)的基質(zhì)細(xì)胞，后者主要由內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，以及許多炎癥和免疫細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞）組成。在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，腫瘤細(xì)胞及其相關(guān)的基質(zhì)細(xì)胞可分泌多種活性物質(zhì)，其中許多已被證實(shí)可直接激活或敏化初級(jí)感覺(jué)傳入神經(jīng)元，具有致痛作用。（1）酸性物質(zhì)：骨骼是腫瘤常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，腫瘤細(xì)胞通過(guò)激活破骨細(xì)胞釋放一些酸性物質(zhì)和蛋白酶等來(lái)溶解骨骼，且腫瘤細(xì)胞的pH 值通常較正常細(xì)胞低，故腫瘤細(xì)胞和破骨細(xì)胞可協(xié)同誘導(dǎo)酸性骨微環(huán)境。已知部分的感覺(jué)神經(jīng)表達(dá)瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1 (transient receptor potential vanilloid 1, TRPV1) 和酸敏感離子通道3 (acid-sensing ion channel 3, ASIC3)，這兩個(gè)離子通道對(duì)酸性物質(zhì)較為敏感，可被細(xì)胞外低pH 激活，除了酸性物質(zhì)可激活TRPV1，腫瘤組織釋放的甲醛、谷氨酸等同樣可通過(guò)激活外周神經(jīng)纖維上的TRPV1，增強(qiáng)痛覺(jué)信號(hào)的傳遞、誘導(dǎo)骨癌痛。2）集落刺激因子：粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子 (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF) 可通過(guò)調(diào)節(jié)腫瘤與神經(jīng)的相互作用、周圍神經(jīng)的重構(gòu)和受損的感覺(jué)神經(jīng)敏化參與骨癌痛的發(fā)生。GM-CSF 在人類骨肉瘤中高表達(dá)，且骨癌痛大鼠表現(xiàn)出機(jī)械痛敏和熱痛敏現(xiàn)象，而拮抗GM-CSF 可顯著減輕痛敏反應(yīng)，GM-CSF 介導(dǎo)的骨癌痛涉及的潛在機(jī)制可能與鈉通道和Jak2/Stat3通路有關(guān)。Zhang F, Wang Y, Liu Y, et al . Transcriptional regulation of voltage-gated sodium channels contrib-utes to GM-CSF-induced pain[J]. J Neurosci, 2019, 39(26):5222-5233. 3）內(nèi)皮素(endothelin, ET)：內(nèi)皮素(ET-1、ET-2、ET-3) 是一種血管活性肽家族，其受體包括ETA 和ETB，該家族在多種腫瘤中都有高水平的表達(dá)。ET-1 在爆發(fā)性癌痛中發(fā)揮重要作用，選擇性ETA 受體拮抗劑可以逆轉(zhuǎn)ET-1 誘導(dǎo)的爆發(fā)痛，且內(nèi)皮素拮抗劑可增強(qiáng)嗎啡對(duì)腫瘤引起的熱痛敏和觸痛敏的阻斷作用，表明內(nèi)皮素受體可能是未來(lái)有效的治療靶點(diǎn)之一。Kopruszinski CM, Dos Reis RC, Gambeta E, et al . Blockade of endothelin receptors reduces tumor-induced ongoing pain and evoked hypersensitivity in a rat model of facial carcinoma induced pain[J]. Eur J Pharmacol, 2018, 818:132-140.4）細(xì)胞因子：在疼痛領(lǐng)域研究最多的細(xì)胞因子是腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α) 和白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6, IL-6)，這些細(xì)胞因子由炎癥/免疫細(xì)胞和一些腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生釋放。在多種癌痛動(dòng)物模型中可觀察到TNF-α和IL-6 表達(dá)水平增高，伴有機(jī)械痛閾和熱痛閾降低，且抑制TNF-α 和IL-6信號(hào)可減輕痛覺(jué)過(guò)敏。Chen J, Cong X, Zhan X, et al . Effects of parecoxib on pain threshold and inflammatory factors IL-1beta, IL-6 and TNF- in spinal cord of rats with bone cancer pain[J]. J Coll Physicians Surg Pak, 2019, 29(6):528-531. 5）神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor, NGF)：既往的研究表明，絕大多數(shù)的人類實(shí)體腫瘤存在NGF 及其受體TrkA 的過(guò)度表達(dá)，而許多腫瘤相關(guān)基質(zhì)細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）都具有表達(dá)和釋放NGF 的能力。NGF 具有營(yíng)養(yǎng)感覺(jué)纖維、調(diào)節(jié)痛覺(jué)的作用。針對(duì)NGF 的抗體已被證明可以有效地減輕神經(jīng)病理性和炎癥性疼痛狀態(tài)。癌痛的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)可影響疼痛上行傳導(dǎo)通路和下行調(diào)控通路的主要功能區(qū)連接，預(yù)防性應(yīng)用抗NGF 抗體可弱化這種影響。Buehlmann D, Ielacqua GD, Xandry J, et al . Prospective administration of anti-nerve growth factor treatment effectively suppresses functional connectivity alterations after cancer-induced bone pain in mice[J]. Pain, 2019, 160(1):151-159. 2腫瘤引起骨的機(jī)械不穩(wěn)定性雖然腫瘤組織很少受神經(jīng)支配，但絕大多數(shù)正常組織（如骨骼）廣泛接受初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)的支配。腫瘤快速生長(zhǎng)可壓迫周圍神經(jīng)，持續(xù)刺激神經(jīng)引起疼痛。隨著骨轉(zhuǎn)移的推進(jìn)，骨失去原有結(jié)構(gòu)的完整性，故不穩(wěn)定和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，激活的破骨細(xì)胞可破壞感覺(jué)神經(jīng)纖維，引起神經(jīng)病理性疼痛。Figura N, Smith J, Yu HM. Mechanisms of, and adjuvants for, bone pain[J]. Hematol Oncol Clin North Am, 2018, 32(3):447-458. 3. 腫瘤誘導(dǎo)的神經(jīng)損傷、神經(jīng)纖維芽生和神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu)形成癌癥引起的疼痛既有傷害感受性成分，也有神經(jīng)病理性成分，而后者產(chǎn)生機(jī)制可能與腫瘤誘導(dǎo)的神經(jīng)纖維芽生和神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu)形成有關(guān)。在神經(jīng)纖維異位芽生和神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu)形成過(guò)程中，Netrin-1、降鈣素基因相關(guān)肽發(fā)揮一定的作用。在癌性骨痛模型中，骨中降鈣素基因相關(guān)肽 (calcitonin gene-related peptide, CGRP) 陽(yáng)性神經(jīng)纖維的芽生與背根神經(jīng)節(jié) (dorsal root ganglion, DRG) 中感覺(jué)神經(jīng)元胞體內(nèi)CGRP 含量的增加有關(guān)，鞘內(nèi)注射CGRP 拮抗劑可緩解骨癌痛大鼠患肢的觸誘發(fā)痛。Hansen RR, Vacca V, Pitcher T, et al . Role of extracellular calcitonin gene-related peptide in spinal cord mechanisms of cancer-induced bone pain[J]. Pain, 2016,157(3):666-676.癌痛發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，涉及腫瘤微環(huán)境、癌性骨痛、癌性內(nèi)臟痛、癌性神經(jīng)病理性疼痛和手術(shù)及化放療等腫瘤相關(guān)治療引起的疼痛。引起癌痛的原因和機(jī)制可隨病情的進(jìn)展而發(fā)生變化：癌痛最初的產(chǎn)生可能與腫瘤相關(guān)的診斷及治療手段有關(guān)，如手術(shù)活檢、手術(shù)切除、放化療有關(guān)的毒副作用。早期持續(xù)的疼痛可能主要是由腫瘤細(xì)胞及其相關(guān)基質(zhì)細(xì)胞釋放的致痛物質(zhì)引起的。隨著腫瘤的生長(zhǎng)，癌痛不斷加劇，此階段可能與腫瘤直接損傷感覺(jué)神經(jīng)纖維末梢，以及腫瘤和基質(zhì)細(xì)胞通過(guò)釋放多種致痛因子敏化傷害感受器有關(guān)。隨著病情進(jìn)一步進(jìn)展，往往會(huì)出現(xiàn)爆發(fā)痛，可能與腫瘤和基質(zhì)細(xì)胞誘導(dǎo)的感覺(jué)和交感神經(jīng)纖維芽生、神經(jīng)瘤樣結(jié)構(gòu)的形成以及中樞敏化有關(guān)。

癌性疼痛是腫瘤患者常見的主訴之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，50%以上的腫瘤患者有中至重度的疼痛，30%的患者有難以忍受的疼痛，給患者帶來(lái)巨大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。造成疼痛的原因約60%的是因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移導(dǎo)致，常見的原發(fā)腫瘤為肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌等，除了全身治療外，局部放療是一種有效的姑息性治療方法，約80%的骨轉(zhuǎn)移患者通過(guò)放療疼痛能得到不同程度的緩解，但仍有少部分患者疼痛加重。治療癌性疼痛是腫瘤姑息性治療最重要的一部分，目前臨床上廣泛應(yīng)用的治療方法仍然是 WHO 提出的三階梯疼痛治療方案，在臨床實(shí)踐中，疼痛控制滿意的患者僅占約50%。在放療科接診的患者中，骨轉(zhuǎn)移的患者占12-15%, 幾乎所有的患者均有疼痛，大多數(shù)患者是重度癌性疼痛，相當(dāng)一部分患者以非甾體類消炎藥為主，更有甚者由于大量長(zhǎng)期的非甾體藥物的攝入導(dǎo)致嚴(yán)重的肝腎功能不全，對(duì)于這部分患者，我們首先規(guī)范止痛，以阿片類藥物為主，輔助非甾體類消炎藥、抗焦慮藥等，同時(shí)給予姑息性放療，患者疼痛得到控制，生活質(zhì)量得到提高，對(duì)腫瘤治療的信心也會(huì)增強(qiáng)。

癌痛治療癌痛管理很具有挑戰(zhàn)性，尤其是在終末期階段。多種途徑會(huì)介導(dǎo)癌痛，包括傷害性、神經(jīng)病理性和中樞性，并且目前的藥物在解決這些途徑方面有限而且具有顯著的不良反應(yīng)。氯胺酮是其較好的藥物，我們從氯胺酮不同的給藥途徑來(lái)說(shuō)明其臨床安全性。1）靜脈給藥乳腺癌轉(zhuǎn)移的患者開始以0.2 mg/（kg· h）（288 mg/24 h）的亞麻醉劑量輸注氯胺酮，并在2 天內(nèi)升至0.4 mg/（kg· h）（576 mg/24 h），然后開始從靜脈注射轉(zhuǎn)為口服氯胺酮3 天，當(dāng)劑量增加到0.4 mg/（kg· h）時(shí)，患者的疼痛完全緩解，而且沒(méi)有任何不良反應(yīng)。由于患者的氯胺酮?jiǎng)┝糠€(wěn)定，阿片類藥物的需求量減少了61.4%，這一結(jié)果表明使用基于體重的靜脈連續(xù)輸注給藥和向口服氯胺酮的轉(zhuǎn)變?cè)诳刂瓢⑵愃幬镫y治性神經(jīng)性癌痛方面是有效的。Amin P, Roeland E, Atayee R. Case report: efficacy and tolerability of ketamine in opioid-refractory cancer pain[J]. JPain Palliat Care Pharmacother, 2014, 28(3): 233-2422）鞘內(nèi)給藥：鞘內(nèi)注射給藥是通過(guò)腰部穿刺將藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，從而使藥物彌散在腦脊液中，并很快達(dá)到有效的血藥濃度。2010 年的一項(xiàng)病例報(bào)告指出，患者鞘內(nèi)自控注射氯胺酮右旋光學(xué)異構(gòu)體（S-氯胺酮）（20 mg/d）復(fù)合嗎啡和布比卡因改善了頑固性癌痛的癥狀，并且未出現(xiàn)阿片類戒斷反應(yīng)或其他不良反應(yīng)（高血壓和神經(jīng)功能障礙）的跡象。2000 年，Miyamoto 等證實(shí)氯胺酮和嗎啡的椎管內(nèi)共同給藥增加了內(nèi)臟和軀體的抗傷害作用。isher 等提倡鞘內(nèi)和硬膜外氯胺酮給藥用于治療對(duì)阿片類藥物升高無(wú)反應(yīng)的嚴(yán)重難治性疼痛。Sato C, Okabe T, Nakanishi K, et al. A case of cancer painmanagement by long- term intrathecal PCA[J]. J NipponMed Sch, 2010, 77(6): 333-337.Miyamoto H, Saito Y, Kirihara Y, et al. Spinal coadministration of ketamine reduces the development of toleranceto visceral as well as somatic antinociception during spinalmorphine infusion[J]. Anesth Analg, 2000, 90(1): 136-141.Fisher K, Coderre TJ, Hagen NA. Targeting the N-methyl-D-aspartate receptor for chronic pain management. preclinical animal studies, recent clinical experience and futureresearch directions[J]. J Pain Symptom Manage, 2000, 20(5): 358-3733）鼻內(nèi)給藥：對(duì)口腔癌患者給予氯胺酮0.5 mg/kg（稀釋成50 mg/ml溶液）鼻內(nèi)給藥，結(jié)果表明氯胺酮組患者換藥過(guò)程中偶發(fā)疼痛的評(píng)分較使用前明顯降低（P﹤0.01）。而且沒(méi)有出現(xiàn)與成年患者服用氯胺酮相關(guān)的不良反應(yīng)，包括高血壓、心動(dòng)過(guò)速、骨骼肌活動(dòng)過(guò)度、上呼吸道分泌物增多、眼球震顫和復(fù)視。另外也有一些氯胺酮鼻內(nèi)給藥用于非癌痛治療有效的證據(jù)。Shimonovich 等S-氯胺酮鼻內(nèi)給藥與嗎啡治療作對(duì)比的研究結(jié)果顯示，各組疼痛評(píng)分降低的幅度相似，與嗎啡組相比，氯胺酮組患者的口干發(fā)生率較低。 將氯胺酮（1 mg/kg）鼻內(nèi)給藥用于腎絞痛患者，結(jié)果表明給藥5 min 時(shí)氯胺酮組的疼痛評(píng)分減少量與嗎啡組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。使用S-氯胺酮鼻內(nèi)給藥治療神經(jīng)性疼痛的另一項(xiàng)研究也顯示疼痛評(píng)分顯著降低。Page N, Nirabhawane V. Intranasal ketamine for the management of incidental pain during wound dressing in cancer patients: a pilot study[J]. Indian J Palliat Care, 2018, 24(1): 58-60trayer RJ, Nelson LS. Adverse events associated with ket-amine for procedural sedation in adults[J]. Am J EmergMed, 2008, 26(9): 985-1028.Niesters M, Martini C, Dahan A. Ketamine for chronicpain: risks and benefits[J]. Br J Clin Pharmacol, 2014, 77(2): 357-367.Shimonovich S, Gigi R, Shapira A, et al. Intranasal ketamine for acute traumatic pain in the Emergency Department: a prospective, randomized clinical trial of efficacyand safety[J]. BMC Emerg Med, 2016, 16(1): 43.Farnia MR, Jalali A, Vahidi E, et al. Comparison of intranasal ketamine versus IV morphine in reducing pain in patients with renal colic[J]. Am J Emerg Med, 2017, 35(3):434-437氯胺酮也可以口服和直腸給藥，但由于廣泛的肝首過(guò)消除，氯胺酮通過(guò)這些途徑治療的生物利用度很低。目前阿片類藥物的應(yīng)用存在的局限和不足也是值得思考的問(wèn)題，故需要選擇用于癌痛和其他疼痛的非阿片類藥物。由于缺乏重疊的不良事件，氯胺酮可能是優(yōu)異的輔助用藥，特別是對(duì)于癌癥患者的止痛。靜脈注射氯胺酮適用于住院患者，不適用于門診患者?？诜緩阶畛Ｓ糜陂T診藥物治療，但利用率局限，相對(duì)起效延遲。氯胺酮鼻內(nèi)給藥是一種很有前途的止痛方法，因?yàn)檫@種方法可快速重復(fù)給藥而且吸收迅速，允許門診維持劑量給藥，無(wú)需穿刺，也適合那些因惡心、嘔吐和脫水而難以實(shí)現(xiàn)靜脈給藥的患者，而且不會(huì)顯著增加晚期癌癥患者的不良反應(yīng)。此外，由于沒(méi)有肝首過(guò)消除效應(yīng)而具有比口服途徑更大的生物利用度。再者，鼻腔表面積大，溫度均勻，滲透性高且血管分布廣泛，有利于全身的吸收，既可通過(guò)調(diào)節(jié)中樞敏化和痛覺(jué)過(guò)敏來(lái)降低全身疼痛的嚴(yán)重程度，還可以改善與癌癥共存的抑郁癥。Manchikanti L, Helm S, Fellows B, et al. Opioid epidemic in the United States[J]. Pain Physician, 2012, 15(3 Suppl):ES9-38.Dale O, Hjortkjaer R, Kharasch ED. Nasal administration of opioids for pain management in adults[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2002, 46(7): 759-770.Bredlau AL, Thakur R, Korones DN, et al. Ketamine for pain in adults and children with cancer: a systematic review and synthesis of the literature[J]. Pain Med, 2013, 14 (10): 1505-1517.Ciaramella A, Poli P. Assessment of depression among cancer patients: the role of pain, cancer type and treatment [J]. Psychooncology, 2001, 10(2): 156-165.Lapidus KA, Levitch CF, Perez AM, et al. A randomized controlled trial of intranasal ketamine in major depressive disorder[J]. Biol Psychiatry, 2014, 76(12): 970-976.阿片類

并不是所有腫瘤患者的疼痛都是腫瘤導(dǎo)致的疼痛。腫瘤引起疼痛還要排除包括關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、腰肌勞損等導(dǎo)致的疼痛。腫瘤疼痛可分為三類：腫瘤直接引起的疼痛；腫瘤間接引起的疼痛；腫瘤治療引起的疼痛。1、腫瘤直接引起的疼痛是腫瘤疼痛的主要原因，可分為：1. 腫瘤生長(zhǎng)擴(kuò)散時(shí)，侵及原有的組織會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的疼痛，如侵及胸膜、腹膜及骨組織時(shí)，可產(chǎn)生胸痛、腹痛、骨痛。2. 腫瘤發(fā)展過(guò)程中，壓迫鄰近神經(jīng)引發(fā)疼痛，腦部腫瘤可表現(xiàn)為頭痛和神經(jīng)痛，腫瘤轉(zhuǎn)移到胸椎、腰椎可引起胸、腰、腹部疼痛。3. 腫瘤在局部生長(zhǎng)壓迫導(dǎo)致的病理現(xiàn)象，腫瘤組織過(guò)大壓迫空腔臟器導(dǎo)致梗阻，如腸梗阻可引起絞痛。2、腫瘤間接引起的疼痛：腫瘤患者因腫瘤引起的并發(fā)癥、合并癥、以及其他因素導(dǎo)致的疼痛。如免疫力低下發(fā)生感染產(chǎn)生疼痛、長(zhǎng)期臥床引起的壓瘡。3、腫瘤治療引起的疼痛：手術(shù)治療，放療，化療，免疫治療，靶向治療等引起的疼痛。如術(shù)后切口疼痛、神經(jīng)損傷、幻肢痛。放療后產(chǎn)生的急性與慢性疼痛?；熕幬锎碳ぱ墚a(chǎn)生的疼痛。如何緩解疼痛目前腫瘤疼痛以藥物鎮(zhèn)痛治療為主，遵循WHO腫瘤疼痛三階梯治療指南：輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物，如雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（英太青）、布洛芬、對(duì)乙酰氨基、吲哚美辛栓劑、塞來(lái)昔布等。此類藥物的不良反應(yīng)主要有惡心，嘔吐，腹痛等消化道癥狀，其次為肝腎功能損害。中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，如曲馬多、可待因等，并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物。重度疼痛：首選強(qiáng)阿片類藥，如嗎啡、羥考酮、芬太尼等，并可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物。阿片類藥物的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留、呼吸抑制、瘙癢等。此類建議去疼痛科門診如果是癌癥骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，應(yīng)該聯(lián)合使用雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗，抑制骨破壞。然而，目前患者及家屬對(duì)腫瘤疼痛的治療仍存在著錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，這些錯(cuò)誤的認(rèn)知影響了癌癥患者對(duì)治療的依從性，降低了腫瘤疼痛治療的效果，使腫瘤疼痛患者承受著本不應(yīng)承受的痛苦。誤區(qū)1.疼痛劇烈時(shí)才需止痛藥患者認(rèn)為疼痛肯定是會(huì)有的，既然是治不好的絕癥，只有忍受。因此能忍則忍，實(shí)在忍受不住才會(huì)要求使用止痛藥物。其實(shí)，無(wú)論患者當(dāng)時(shí)是否發(fā)作疼痛，都要按時(shí)給藥，這樣才能維持鎮(zhèn)痛的效果。長(zhǎng)期得不到有效止痛的癌癥患者，易演化成神經(jīng)病理性疼痛，最終出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏、異常疼痛等難治性疼痛，使得治療更為棘手。誤區(qū)2.擔(dān)心使用止痛藥物會(huì)成癮腫瘤疼痛患者都不同程度的認(rèn)為服用止痛藥物會(huì)成癮，因?yàn)閷?duì)成癮的懼怕而拒絕服用止痛藥或不按醫(yī)囑服藥。實(shí)際上，阿片類藥物在規(guī)范使用的情況下，出現(xiàn)成癮是極為罕見的。特別是嗎啡的口服控釋片劑，其用藥后在人體內(nèi)緩慢有序的釋放，血藥濃度平穩(wěn)，不出現(xiàn)波峰波谷現(xiàn)象，不產(chǎn)生欣快感，有效的克服了心理依賴的風(fēng)險(xiǎn)，基本不會(huì)出現(xiàn)成癮問(wèn)題。誤區(qū)3.一旦用藥，就會(huì)終身用藥，最后無(wú)藥可用有些患者認(rèn)為一旦開始用藥，就不能停藥，并且會(huì)不斷增加止痛藥的強(qiáng)度，最后導(dǎo)致無(wú)藥可用。事實(shí)上，只要癌癥患者疼痛的病因得到控制或者消除，就可以停用阿片類陣痛藥物。對(duì)長(zhǎng)期大劑量用藥的患者逐漸減量停藥也不會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。誤區(qū)4. 吃止痛藥就是病入膏肓患者認(rèn)為服用止痛藥就是已經(jīng)到了無(wú)藥可治的地步了，醫(yī)生已經(jīng)沒(méi)有辦法，所以只能開止痛藥。一方面對(duì)于死亡的恐懼會(huì)加重自身的疼痛，另一方面，不能接受面臨死亡的現(xiàn)實(shí)，拒絕服用止痛藥而去忍受巨大的痛苦，會(huì)加重病情惡化。誤區(qū)5.注射藥比口服藥的止痛效果更好患者認(rèn)為注射藥物止痛效果快，比口服藥物的效果好，因此不愿接受口服止痛藥物。實(shí)際上，對(duì)于阿片類藥物，口服途徑比注射用藥更少產(chǎn)生依賴性。WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療原則也強(qiáng)調(diào)口服給藥為首選治療途徑，因?yàn)橐环矫婵诜緩蒋熜Т_切、安全性高；另一方面，它依從性更好，便于患者長(zhǎng)期用藥；同時(shí)，也便于醫(yī)生控制藥物劑量和對(duì)藥物劑量的調(diào)整。誤區(qū)6. 非阿片類藥物更安全患者認(rèn)為非阿片類藥物是治療比較輕的疼痛，因此副反應(yīng)更小、使用更安全，要求服用大劑量非阿片類藥物而拒絕口服阿片類藥物。實(shí)際上，隨著非阿片類類止痛藥物（非甾體類抗炎藥）的使用時(shí)間延長(zhǎng)和劑量逐漸增加，出現(xiàn)胃、肝、腎、血小板毒性是很常見的，當(dāng)達(dá)到極限量時(shí)疼痛若仍未控制，必須要更換為阿片類藥物。除了便秘，阿片類止痛藥物引起的副反應(yīng)多是短暫或可耐受的，長(zhǎng)期使用也無(wú)肝、腎等器官毒性，因此，阿片類止痛藥物其實(shí)更加安全，它的用藥劑量也無(wú)封頂效應(yīng)?？鼓[瘤治療過(guò)程中有些藥物也會(huì)導(dǎo)致的疼痛及其他不良反應(yīng)，列舉一些（不是用了發(fā)生疼痛就一定是藥物導(dǎo)致）1、多西他賽多西他賽可能導(dǎo)致輕至中度神經(jīng)癥狀包括感覺(jué)異常，感覺(jué)障礙或疼痛包括燒灼痛。常見的有肌痛、關(guān)節(jié)肢體痛、骨痛、胸痛背痛、頭痛、咽喉痛，也有惡心嘔吐、發(fā)熱、皮膚瘙癢、外周水腫及腹痛腹瀉等。2、吉西他濱部分病人會(huì)出現(xiàn)頭痛、背痛、肌痛、局部疼痛，其他不良反應(yīng)如發(fā)熱寒戰(zhàn)、乏力厭食、水腫、口腔潰瘍等。3、鉑類使用順鉑的部分患者可能會(huì)發(fā)生注射部位局部腫脹及疼痛，肌痛、關(guān)節(jié)痛、四肢感覺(jué)異常等。使用奧沙利鉑的部分患者可能會(huì)發(fā)生注射部位局部腫脹及疼痛，胸痛、背痛、骨痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛。其他常見不良反應(yīng)為惡心嘔吐、面部水腫、皮膚紅斑等。4、阿比特龍阿比特龍的不良反應(yīng)中有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉痙攣、骨骼肌肉疼痛、肌痛、肌肉強(qiáng)直及胸痛，也有外周水腫、乏力、高血壓、潮熱等。5、比卡魯胺比卡魯胺可能導(dǎo)致腹痛、胸痛、頭痛、骨盆痛，其他不良反應(yīng)如瘙癢、面色潮紅、惡心嘔吐等。6、恩扎盧胺恩扎盧胺可能會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)痛、頭痛、肌痛及背痛，其他如面色潮紅、高血壓、瘙癢、骨折、乏力等?？傊弁床恍枰?，及時(shí)規(guī)范治療是緩解腫瘤疼痛的重要原則。