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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 癌癥的發(fā)病率持續(xù)上升，2020 年全球新發(fā)癌癥人數(shù)約為1700 萬(wàn)，5 年生存率大約66%，其中40%的病人可生存10 年以上。另外，每年約有850 萬(wàn)人死于癌癥。疼痛是癌癥病人最常見的癥狀，貫穿癌癥治療全過(guò)程，并持續(xù)到癌癥治療結(jié)束之后。已經(jīng)完成癌癥根治性治療的幸存者中33%～40% 患有慢性疼痛。與之相比，在患有晚期癌癥、瀕臨死亡的病人中，有66% 經(jīng)歷疼痛，55% 為中至重度疼痛。1慢性癌性疼痛是指由原發(fā)癌癥本身或腫瘤轉(zhuǎn)移引起的疼痛。慢性癌性疼痛包括炎癥和神經(jīng)病理性兩種機(jī)制，是組織對(duì)原發(fā)腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移做出反應(yīng)的一種直接效果，由腫瘤的擴(kuò)張所引起的組織損傷和炎癥因子釋放所致。癌癥還可以壓迫和破壞感覺神經(jīng)，使組織失去神經(jīng)支配，導(dǎo)致神經(jīng)病變。癌性疼痛可被認(rèn)為是一種傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛相混合的疼痛，但越來(lái)越多的證據(jù)表明：它還具有獨(dú)特的特征，應(yīng)該被視為一種單獨(dú)的疼痛狀態(tài)。2慢性內(nèi)臟癌性疼痛 (Chronic visceral cancer pain,CVCP)：慢性內(nèi)臟癌性疼痛是指原發(fā)腫瘤和腫瘤轉(zhuǎn)移損傷了頭頸部或胸腹盆腔內(nèi)的內(nèi)臟器官所引起的慢性疼痛。例如肝轉(zhuǎn)移灶、胰腺腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢所致的疼痛，食管或肺腫瘤局部進(jìn)展所致的胸骨后疼痛。慢性內(nèi)臟性癌性疼痛通常定位不佳，可能出現(xiàn)牽涉痛（如肝轉(zhuǎn)移引起的肩峰疼痛）；疼痛的形成機(jī)制包括局部壓迫、擴(kuò)張、炎癥和缺血等。疼痛可以是持續(xù)性的，也可以是間歇性的，特別是與器官擴(kuò)張有關(guān)的疼痛。3慢性骨性癌性疼痛 (Chronic bone cancer pain,CBCP)：慢性骨性癌性疼痛是指由原發(fā)腫瘤和腫瘤轉(zhuǎn)移破壞或損傷骨骼引起的慢性疼痛，是最常見的慢性癌性疼痛類型。由于原發(fā)性骨腫瘤比較罕見，所以其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼所致的疼痛是最常見的慢性骨性癌性疼痛類型。例如結(jié)腸癌至股骨干的孤立性轉(zhuǎn)移灶、乳腺癌或前列腺癌的多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶、多發(fā)性骨髓瘤等。最常見的骨轉(zhuǎn)移部位是椎骨、骨盆、長(zhǎng)骨和肋骨。癌癥骨轉(zhuǎn)移可顯著削弱骨骼的承受力，以至于不經(jīng)意的移動(dòng)、撞擊或跌倒都可能導(dǎo)致病理性骨折。4慢性神經(jīng)病理性癌性疼痛 (Chronic neuropathic cancer pain, CNCP)：慢性神經(jīng)病理性癌性疼痛是指由原發(fā)腫瘤和腫瘤轉(zhuǎn)移破壞或損傷外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的慢性疼痛。慢性外周性神經(jīng)病理性癌性疼痛包括胸部原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤破壞臂叢神經(jīng)，或腹盆腔腫瘤損傷腰骶神經(jīng)叢等。脊髓壓迫（癌癥骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的椎體塌陷）可導(dǎo)致慢性中樞性神經(jīng)病理性癌性疼痛。慢性神經(jīng)病理性癌性疼痛的癥狀不同，疼痛通常與受累的神經(jīng)分布范圍有關(guān)，其神經(jīng)病理性機(jī)制與癌性疼痛的不良預(yù)后相關(guān)。5慢性癌癥治療后疼痛 (Chronic postcancer treatment pain, CPCTP)：除了癌癥本身，癌癥治療也可能引起疼痛。手術(shù)、化療和放射治療（簡(jiǎn)稱放療）這些治療方法都可能導(dǎo)致慢性疼痛。接受了抗腫瘤治療（如盆腔手術(shù)、全身化療和根治性盆腔放療）的病人，其治療后慢性疼痛的確切病因很難分辨。1）癌癥藥物治療后的慢性疼痛 (Chronic postcancer medicine pain, CPCMP)：癌癥藥物治療后的慢性疼痛是指由任何抗癌藥物引起的慢性疼痛，包括全身化療、激素治療和生物治療等使用的藥物。最常見的抗癌藥物為全身化療藥物，給藥方式包括口服或靜脈注射。然而，經(jīng)常使用的激素治療，例如抗雌激素（他莫昔芬 tamoxifen），抗雄激素（比卡魯胺bicalutamide 和阿比特龍 abiraterone），芳香酶抑制劑（阿那曲唑 arimidex 和來(lái)曲唑 letrozole）和促黃體激素抑制劑（戈舍瑞林 goserelin），它們與各種不同的慢性疼痛綜合征相關(guān)。新的生物療法（如單克隆抗體和蛋白激酶抑制劑等）作為靶向治療的手段正越來(lái)越多地被應(yīng)用。其他包括用于治療癌癥骨轉(zhuǎn)移的雙膦酸鹽，可能導(dǎo)致下頜骨壞死和疼痛，糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致股骨頭壞死和疼痛等。2）慢性痛性化療后多發(fā)神經(jīng)病變 (Chronic painful Chemotherapy-induced polyneuropathy, CIPN)：在接受激素治療的女性乳腺癌病人中，45% 伴有慢性關(guān)節(jié)痛，表現(xiàn)為對(duì)稱性的關(guān)節(jié)疼痛，最常見的部位是手腕、雙手和膝蓋。這也是病人放棄治療的最常見原因。敘事性的病例報(bào)告提示一些新的生物療法可能與慢性疼痛綜合征（如慢性腹痛和肌肉骨骼痛）相關(guān)，但臨床經(jīng)驗(yàn)尚未充分確定其因果關(guān)系。3）慢性痛性化療后神經(jīng)病變（Chronic painful chemotherapy induced neuropathy, CPCIN)：CPCIN 是指由于治療原發(fā)腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移采用了口服或靜脈化療而引起的慢性周圍性神經(jīng)病理性疼痛。引起周圍神經(jīng)病變的常用化療藥物包括紫杉類（紫杉醇paclitaxel 和多西紫杉醇 docetaxel）、鉑類（順鉑cisplatin 和奧沙利鉑 oxaliplatin）、生物堿類（長(zhǎng)春新堿 vincristine）、沙利度胺和蛋白酶體抑制劑（硼替佐米 bortezomib）。CPCIN 可以在第一次化療后就出現(xiàn)，但通常是劑量累積性的，60% 的病人在化療或一些蛋白激酶抑制劑治療3 個(gè)月后出現(xiàn)，30%的病人在治療6 個(gè)月后甚至更長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)。治療前就存在的神經(jīng)病變是慢性痛性化療后神經(jīng)病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素。可表現(xiàn)在手和腳部，有時(shí)影響面部，還可從手腳延伸到手臂和小腿，病變區(qū)呈手套和襪套樣分布。疼痛通常為刺痛或燒灼樣，也可被描述為一種“放電樣感覺”。4）慢性放射治療后疼痛 (Chronic postradiotherapy pain)：慢性放療后疼痛是指對(duì)原發(fā)腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移進(jìn)行放射治療時(shí)，照射野內(nèi)神經(jīng)、骨骼或軟組織的延遲性損害所致的慢性疼痛。慢性放療后疼痛很少見，但隨著癌癥長(zhǎng)期生存率的提高，人們對(duì)該疼痛有了更多的認(rèn)識(shí)。這類疼痛的發(fā)生可始于放療結(jié)束后幾個(gè)月內(nèi)或數(shù)年后，發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括總治療劑量過(guò)大、每次放療劑量大以及聯(lián)合使用手術(shù)或化療治療。盡管總體發(fā)病率正在下降，但是依然有約 2% 的乳腺癌幸存者和高達(dá) 15% 的頭頸部癌癥幸存者經(jīng)歷這種疼痛，診斷時(shí)須先排除癌癥復(fù)發(fā)引起的疼痛。慢性放療后疼痛最常見的形式是輻射引起的慢性神經(jīng)病變。輻射引起的慢性痛性神經(jīng)病變 (Chronic painful radiation-induced neuropathy, CPRIN)： 輻射引起的慢性痛性神經(jīng)病變是指對(duì)原發(fā)腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移進(jìn)行放射治療時(shí)，照射野內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的延遲性損害所致的慢性疼痛。它可能是由輻射引起的纖維化導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫引起的，但也可能由微血管缺血后的神經(jīng)和血管直接損傷引起。通常在放療數(shù)年后發(fā)生，并通常是進(jìn)行性且不可逆的。最常見的輻射引起的神經(jīng)病變是臂叢神經(jīng)病變，可能在乳腺癌或肺尖部癌的放射治療之后發(fā)生。然而，盆腔放療后的腰神經(jīng)叢病變和頸椎放療后的脊髓軸向神經(jīng)病變也有報(bào)道。5) 慢性癌癥術(shù)后疼痛 (Chronic postcancer surgery pain, CPCSP)：許多癌癥的一線治療方法是手術(shù)切除腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)相關(guān)的慢性疼痛都是相同的，無(wú)論手術(shù)是與癌癥有關(guān)還是與某些其他情況有關(guān)。還包括活檢或胸腹腔置管引流術(shù)后的慢性疼痛。慢性癌癥術(shù)后疼痛在乳腺癌術(shù)后（乳房切除術(shù)后疼痛）或肺癌術(shù)后（開胸后疼痛）尤為常見，但不僅限于此，可繼發(fā)于任何癌癥手術(shù)或有創(chuàng)操作（如組織活檢或胸引流管插入）。據(jù)報(bào)道在切除乳房的女性中，術(shù)后9 個(gè)月出現(xiàn)持續(xù)性疼痛為63%，其中有25% 為中到重度疼痛。肺癌開胸術(shù)后3 年內(nèi)有33% 的病人發(fā)生疼痛，其中中到重度疼痛占11%～18%。術(shù)后疼痛的主要機(jī)制可能是神經(jīng)受損，但并不僅限于此。2021年04月10日
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劉天舒主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 本文下面有視頻癌痛常見問題復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科劉天舒Q:腫瘤病人的疼痛是怎么回事？對(duì)于腫瘤患者而言，最恐懼的也許不是死亡，而是癌痛，難以緩解的癌痛嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。之所以出現(xiàn)癌痛，主要有兩個(gè)原因，一是腫瘤本身引起的疼痛，如腫瘤生長(zhǎng)過(guò)大壓迫神經(jīng)引起疼痛，如骨腫瘤、內(nèi)臟實(shí)體腫瘤會(huì)壓迫周圍的正常組織器官導(dǎo)致疼痛，二是腫瘤本身會(huì)分泌部分因子刺激大腦的疼痛中樞，誘發(fā)我們疼痛感覺的產(chǎn)生，其他諸如腫瘤潰爛感染、癌栓堵塞血管等均是引起癌痛的原因。Q:止痛藥是不痛時(shí)就不用吃了嗎？多數(shù)腫瘤患者會(huì)面對(duì)癌痛的折磨，然而缺乏專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)造成患者排斥口服止痛藥物。實(shí)際上WHO為了最大程度減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量，科學(xué)治療癌癥疼痛而提出三階梯療法，其指導(dǎo)原則是：口服給藥、按時(shí)給藥、按階梯給藥、用藥劑量個(gè)體化、注意具體細(xì)節(jié)。我們通常依據(jù)藥物的止痛效果分成不同級(jí)別，囑咐患者按時(shí)規(guī)律服用，事實(shí)證明，止痛藥物濃度低于“治療窗”所需的濃度時(shí)，腫瘤會(huì)分泌大量疼痛因子，患者即出現(xiàn)疼痛，甚至劇痛，此時(shí)再給藥，會(huì)造成用藥劑量加大，久而久之造成患者耐受該止痛藥，形成“劑量加大-耐受-無(wú)效”的惡性循環(huán)。故而臨床醫(yī)師要求患者遵醫(yī)囑規(guī)律口服止痛藥物，減少不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。Q:吃嗎啡類止痛藥會(huì)上癮嗎？嗎啡作為阿片受體激動(dòng)劑是我們癌癥治療中非常有效的止痛藥物之一，且是WHO提出的三階梯療法中的最高階梯，主要用于中重度癌痛的鎮(zhèn)痛，但常有患者及家屬擔(dān)心長(zhǎng)期使用嗎啡造成藥物成癮。實(shí)際上對(duì)于腫瘤患者而言最重要的是提高生活質(zhì)量，而其中最重要一項(xiàng)措施即是鎮(zhèn)痛，而作為阿片類止痛藥的嗎啡長(zhǎng)期靜脈注射使用時(shí)因出現(xiàn)欣快感引發(fā)藥物成癮，而口服或皮貼使用因無(wú)法造成過(guò)高的血藥濃度，因而不會(huì)引起成癮性，所以在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下使用嗎啡類止痛藥物是安全的。2021年04月08日845
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徐仲煌主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 腫瘤內(nèi)科 癌癥相關(guān)疼痛（cancer pain）是指腫瘤直接引起的疼痛，或是特殊治療帶來(lái)的疼痛。癌癥相關(guān)疼痛嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)斐芍委熤袛?。近期，Annals of Oncology 發(fā)布了最新的《癌癥疼痛臨床控制指南》，該指南從癌癥疼痛的病因、分級(jí)評(píng)估、藥物和治療手段選擇等多角度進(jìn)行了全面介紹。癌癥疼痛的病因統(tǒng)計(jì)顯示，治愈性癌癥幸存者的疼痛患病率為 33%，抗腫瘤治療中患者的患病率為 59%，轉(zhuǎn)移性、晚期或末期癌癥患者的疼痛患病率為 64%。癌癥幸存者慢性疼痛進(jìn)展的主要影響因素，包括化療源的周圍神經(jīng)性病變、輻射誘導(dǎo)性神經(jīng)叢病變、放射治療后繼發(fā)性慢性盆腔痛和術(shù)后疼痛。一些特定類型癌癥患者的疼痛患病率特別高，例如胰腺癌（44%）、頭頸癌（40%）。此外，最新研究顯示，任何階段（早期或轉(zhuǎn)移）癌癥患者均伴有不同類型的疼痛或疼痛綜合癥（表 1），而且 56-82.3% 患者的病情無(wú)法得到有效治療。表 1. 癌癥患者的疼痛原因最新研究顯示淋巴瘤和白血病患者的疼痛癥狀并非僅存在生存期的最后幾個(gè)月（83%），而是在診斷和急性治療過(guò)程中就出現(xiàn)了，這與先前報(bào)道不符。盡管目前有很多用于評(píng)估和治療癌癥相關(guān)疼痛的指南，但是疼痛仍然是一個(gè)全球性公眾健康問題，嚴(yán)重影響實(shí)體瘤和血癌患者的生活質(zhì)量。癌癥疼痛的等級(jí)評(píng)估患者的疼痛評(píng)估需要根據(jù)診斷和治療方案的需要進(jìn)行分類。表 2 是患者疼痛全面評(píng)估的指南。定期進(jìn)行疼痛自我報(bào)告，是疼痛癥狀有效性、個(gè)性化治療的第一步。最常用的疼痛評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如圖 1 所示，視覺模擬評(píng)分（VAS）、口述描繪評(píng)分法（VRS）和數(shù)值評(píng)定量表 (NRS)。表 2. 癌癥患者的疼痛全面評(píng)估指南圖 1. 最常用的疼痛評(píng)估量表。疼痛的評(píng)估結(jié)果會(huì)影響患者的治療方案。疼痛一般指患者因?yàn)檫M(jìn)行性組織損傷而產(chǎn)生的痛覺反應(yīng)，例如軀體性、臟器性或神經(jīng)性。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)晚期癌癥患者一般伴有兩種以上病因不同的癌癥相關(guān)疼痛。69% 患者的疼痛癥狀甚至?xí)绊憴C(jī)體的正常功能。癌癥疼痛的臨床控制原則（1）應(yīng)事先告知患者，在疾病進(jìn)展或治療的哪些階段可能會(huì)出現(xiàn)何種程度的疼痛。應(yīng)鼓勵(lì)患者與醫(yī)生或護(hù)士溝通他們的疼痛癥狀、治療效果和副作用?；颊邊⑴c疼痛控制，有助于改善患者的疼痛治療結(jié)果。（2）避免出現(xiàn)「按點(diǎn)服藥」的情況，在治療中應(yīng)充分考慮藥物的半衰期、生物利用度和作用時(shí)間。（3）藥物處方必須簡(jiǎn)單易行，可以由患者或家屬獨(dú)立完成，特別是患者在家治療時(shí)?？诜幬锸亲詈线m的治療途徑，應(yīng)將其作為首選方案。（4）爆發(fā)性疼痛（BTP）評(píng)估和治療的定義是「可控制基線疼痛水平之上的短期爆發(fā)」。典型的爆發(fā)性疼痛包括中度到重度，發(fā)病迅速（幾分鐘）和持續(xù)期短（平均 30 分鐘）。（5）根據(jù)患者需要，調(diào)整藥物的劑量、類型和給藥途徑。受患者疼痛強(qiáng)度的影響，需及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量和類型以平衡疼痛緩解和副作用?；颊叩乃幬飫┝繎?yīng)該是常規(guī)的一日劑量。阿片類藥物應(yīng)避免口服攝入，因?yàn)樗鼤?huì)引發(fā)嘔吐、腸阻塞、吞咽困難等。癌癥疼痛的三級(jí)控制1986 年，世界衛(wèi)生組織（WTO）發(fā)布了一項(xiàng)癌癥疼痛治療策略，該策略基于非阿片類藥物、阿片類藥物、強(qiáng)阿片類藥物的疼痛三階梯治療理論。盡管已經(jīng)發(fā)布了 20 年，WTO 癌癥疼痛緩解方案依舊是疼痛控制的主要參考依據(jù)。根據(jù) WTO 指南，阿片類止痛藥是止痛治療的主角，根據(jù)它們的疼痛緩解能力將其劃分為輕度、輕度 - 中度、中度 - 嚴(yán)重三個(gè)級(jí)別。阿片類止痛藥可以與非阿片類藥物聯(lián)合使用，如撲熱息痛或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）（圖 2）。圖 2. 癌癥疼痛的治療1. 輕度疼痛治療輕度疼痛治療的止痛藥物包括非阿片類止痛藥物（對(duì)乙酰氨基酚 / 撲熱息痛）或非甾體抗炎藥。單劑量研究顯示，非甾體抗炎藥的癌癥疼痛控制效果優(yōu)于安慰劑。撲熱息痛和非甾體抗炎藥是公認(rèn)的癌癥疼痛治療藥物，無(wú)論是 WTO 指南劃定下何種程度的疼痛。目前，尚無(wú)證據(jù)顯示某種非甾體抗炎藥的安全性或有效性優(yōu)于其他藥物。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，撲熱息痛可以改善癌癥患者的疼痛癥狀和生活質(zhì)量。此外，非甾體抗炎藥與 WHO 疼痛三階梯治療阿片類藥物聯(lián)合可以提升疼痛緩解效果或減少阿片類藥物的劑量要求。如果長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥或環(huán)氧化酶 -2（COX-2）選擇性抑制劑藥物，需要進(jìn)行定期的監(jiān)測(cè)和給藥方案調(diào)整，因?yàn)樵擃愋蜁?huì)引發(fā)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，例如胃腸道出血、血小板功能障礙和腎功能衰竭。此外，選擇性 COX-2 抑制劑還可能會(huì)增加血栓性心血管不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。2. 輕度 - 中度疼痛治療通常，輕度 - 中度疼痛患者治療一般采用聯(lián)合給藥方案，包括對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾體抗炎藥，加上弱速阿片類藥物（如可待因、雙氫可待因、曲馬多或丙氧芬）。WTO 疼痛階梯治療的第二步藥物使用方案有幾個(gè)爭(zhēng)議的方面。首先，弱阿片類藥物的功效沒有一個(gè)明確證據(jù)，因?yàn)榕R床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，單獨(dú)用藥時(shí)弱阿片類藥物與非阿片類止痛劑的藥效沒有顯著差異?，F(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治療效果的差異。研究顯示，對(duì)大多數(shù)患者 WTO 梯度第二步治療的藥效一般僅能持續(xù) 30～40 天，第三步治療開始往往由于第二步治療的止痛效果不理想，而非副作用的出現(xiàn)。其次，另一個(gè)限制弱阿片類藥物使用的因素是「天花板效應(yīng)」，即超過(guò)某個(gè)閾值劑量后不僅無(wú)法增加藥物的有效性，反而會(huì)促使副作用的出現(xiàn)。因此，大量醫(yī)務(wù)工作者建議廢除 WTO 梯度第二步治療，以便治療時(shí)更早地引入低劑量嗎啡。亟需開展一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，分析解決 WTO 第二步治療的相關(guān)問題，因?yàn)槟壳皵?shù)據(jù)不足以支持用修正的「梯度二步治療」或口服曲馬多替代可待因 / 撲熱息痛，用作癌癥患者輕度 - 中度疼痛治療的常規(guī)藥物。3. 中度 - 重度疼痛治療強(qiáng)阿片類藥物主要用于治療中度 - 重度癌癥相關(guān)疼痛。在一些國(guó)家，患者因?yàn)榉ㄒ?guī)而無(wú)法使用阿片類止痛藥緩解疼痛。嗎啡、美沙酮、羥考酮、二氫嗎啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙諾啡、海洛因、羥甲左嗎南、羥嗎啡酮是歐洲最常用的阿片類藥物。近年來(lái)，有些國(guó)家奧施康定、芬太尼、丁丙諾啡的用量逐年增加。然而，從有效性和耐受性角度考慮，數(shù)據(jù)并不足以支持其他的阿片類藥物優(yōu)于嗎啡。研究證實(shí)，有些新型阿片類止痛藥（如羥考酮 / 納洛酮組合）在臨床應(yīng)用中更有效、潛在副作用更少，但是否適用于腫瘤患者仍需研究。自 1977 年來(lái)，口服嗎啡成為慢性癌癥相同中度 - 重度疼痛治療的首選藥物，因?yàn)樗闹雇葱Ч谩⒛褪苄院?、使用?jiǎn)單而且便宜。此外，嗎啡是 WTO 基本藥物目錄中唯一用于成人和兒童疼痛控制的阿片類鎮(zhèn)痛藥。4. 阿片類藥物副作用的控制許多患者會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如便秘、惡心 / 嘔吐、尿潴留、瘙癢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）毒性（嗜睡、認(rèn)知障礙、困惑、幻覺、肌肉陣攣性抽搐、阿片類藥物誘導(dǎo)性痛覺過(guò)敏 / 觸誘發(fā)痛）。有時(shí)，減少阿片類藥物的用藥劑量可以降低患者不良反應(yīng)的發(fā)病率和嚴(yán)重程度。此外，可以通過(guò)使用共止痛藥物或替代性療法（神經(jīng)阻滯或放射治療）實(shí)現(xiàn)。其他策略包括，服用止吐藥治療惡心、瀉藥治療便秘、鎮(zhèn)靜劑治療困惑、精神刺激劑治療嗜睡等。然而，由于一些副作用可能由有毒代謝物積累引發(fā)，可以使用其他類型的阿片激動(dòng)劑，從而達(dá)到充分止痛效果而不會(huì)產(chǎn)生相同的毒副作用。例如，由有毒代謝物積累引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀（如阿片類藥物誘導(dǎo)性痛覺過(guò)敏 / 觸誘發(fā)痛和肌肉陣攣性抽搐）。有證據(jù)表明，哌醋甲酯可以治療阿片類藥物相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前不推薦其他的個(gè)體藥物用于治療中樞神經(jīng)性副作用。減少用藥劑量或更換阿片類藥物類型是一種有效的方式，用于緩解精神錯(cuò)亂、幻覺、肌陣攣和痛覺過(guò)敏。阿片類藥物相關(guān)便秘的治療，建議定期服用瀉藥以預(yù)防和控制便秘。甲基納曲酮皮下注射主要用于治療傳統(tǒng)瀉藥耐受性的阿片類藥物相關(guān)的便秘。納洛酮是一種短效的阿片類藥物拮抗劑，通過(guò)靜脈輸液治療逆轉(zhuǎn)阿片類藥物過(guò)量造成的嚴(yán)重不良反應(yīng)。胃復(fù)安和抗多巴胺藥物主要用于治療阿片類藥物相關(guān)的惡心 / 嘔吐。何為爆發(fā)性疼痛（breakthrough pain，BTP）文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，爆發(fā)性疼痛尚無(wú)公認(rèn)的定義、分類和評(píng)估手段。這是爆發(fā)性疼痛發(fā)病率從 19%～95% 大范圍波動(dòng)的主要原因。爆發(fā)性疼痛可用藥物治療選擇包括：口腔黏膜、臉頰、口服速釋硫酸嗎啡（IRMS），鼻腔、皮下或靜脈注射阿片類藥物。一些隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，研究了口腔黏膜枸櫞酸芬太尼（OTFC）給藥、鼻內(nèi)芬太尼噴霧（INFS）給藥、芬太尼頰片給藥、口服嗎啡在爆發(fā)性疼痛治療方面的療效。近期，芬太尼果膠鼻噴霧劑（FPNS）的開發(fā)優(yōu)化了芬太尼在鼻粘膜的吸收率。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，相比安慰劑，芬太尼果膠鼻噴霧劑有更好的止痛效果，5 分鐘后疼痛緩解，10 分鐘后疼痛緩解顯著。速釋性阿片類藥物主要用于治療加重期的可控爆發(fā)性疼痛。速釋性口服嗎啡用于治療可預(yù)測(cè)的爆發(fā)性疼痛癥狀（例如運(yùn)動(dòng)疼痛、吞咽疼痛），服藥需先于疼痛的發(fā)生至少 20 分鐘。相比口服嗎啡，靜脈注射阿片類藥物、芬太尼臉頰、舌下、鼻內(nèi)用藥主要用于緩解短期內(nèi)的爆發(fā)性疼痛癥狀。癌癥相關(guān)骨痛的治療骨痛治療應(yīng)該參照算法 1 鎮(zhèn)痛藥物的使用原則。此外，骨痛控制還可以采取將止痛藥物與放射治療、放射性同位素和靶向治療聯(lián)合（圖 3）。圖 3. 骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療1. 放射治療放射治療在治療骨轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移性脊髓壓迫癥（MSCC）相關(guān)的疼痛領(lǐng)域有特殊的功效。隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)表明，放射治療可以緩解 60-80% 患者的疼痛癥狀。美國(guó)放射腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)（ASTRO）對(duì)骨轉(zhuǎn)移相關(guān)疼痛治療，根據(jù)疼痛級(jí)別給出了不同的方案，包括 10×3 Gy、6×4 Gy、5×4 Gy 和 8-Gy 單劑量。立體定向放射治療已成為一種新的治療選擇，它一般采用單劑量（10～16 Gy）或低分割（3 × 9 或 5 × 6-8 Gy），避免過(guò)度照射腫瘤周圍的正常組織，例如椎骨或脊髓。2. 靶向治療（1）二膦酸鹽。二磷酸鹽（BPs）是癌癥患者高血鈣癥和骨相關(guān)事件（SREs）治療的標(biāo)準(zhǔn)藥物之一。數(shù)據(jù)顯示，二磷酸鹽可以有效緩解實(shí)體瘤和多發(fā)性黑色素瘤骨轉(zhuǎn)移所帶來(lái)的骨痛。然而，二磷酸鹽治療方案并不是一種疼痛緩解治療的替代性方案。二磷酸鹽第一次靜脈注入后，疼痛出現(xiàn)、甚至?xí)訌?qiáng)，止痛藥物（如撲熱息痛）劑量增加是有必要的。二磷酸鹽治療開始前有必要進(jìn)行預(yù)防牙科檢查。（2）狄諾塞麥。狄諾塞麥（denosumab）是一種靶向 RANK 配體的抑制劑，主要用于預(yù)防癌癥患者的骨相關(guān)事件。臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比唑來(lái)膦酸，狄諾塞麥可以延緩乳腺癌或去勢(shì)治療耐受性前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件的出現(xiàn)。從疼痛治療結(jié)果分析，相比唑來(lái)膦酸，狄諾塞麥可以延緩中度 - 中度疼痛的發(fā)生并減少止痛藥的使用量。不過(guò)，狄諾塞麥治療開始前也需要進(jìn)行預(yù)防牙科檢查。神經(jīng)性疼痛（neuropathic pain）盡管神經(jīng)性疼痛在癌癥患者中較為常見且難以治療，但是關(guān)于神經(jīng)性疼痛發(fā)病率的文獻(xiàn)并不多。神經(jīng)性疼痛一般由腫瘤浸潤(rùn)和副癌或治療誘導(dǎo)性多神經(jīng)病造成，可以借助阿片類藥物單獨(dú)±輔助藥物進(jìn)行治療。證據(jù)顯示，非癌癥患者神經(jīng)性疼痛的病理機(jī)制可能與癌癥患者神經(jīng)性疼痛相同。有證據(jù)表明，三環(huán)類抗抑郁藥和抗痙攣的藥物可以有效治療神經(jīng)性疼痛。對(duì)伴有神經(jīng)性疼痛的癌癥患者來(lái)說(shuō)，非阿片類藥物和阿片類止痛藥可以與三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥藥物聯(lián)合使用（圖 4）。圖 4. 神經(jīng)性疼痛的評(píng)估與治療不過(guò)，在治療過(guò)程中需要定期監(jiān)測(cè)藥物的的療效和耐受性。在神經(jīng)壓迫情況下，患者應(yīng)考慮使用類固醇。研究顯示，相比安慰劑，成人靜脈注射利多卡因和口服美西律可以有效抑制神經(jīng)性疼痛。頑固性疼痛的侵入性控制大約 10% 伴有疼痛的癌癥患者無(wú)法通過(guò)口服或注射鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行治療。介入技術(shù)（神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)給藥）可以有效控制常規(guī)策略無(wú)法治療和受副作用劑量限制的頑固性疼痛，該技術(shù)一般以單一療法進(jìn)行或與其他系統(tǒng)性療法結(jié)合。從口服到硬脊膜外或持續(xù)皮下給藥，嗎啡的藥效和副作用均得到有效改善。1. 鞘內(nèi)藥物輸送脊髓阿片類藥物主要通過(guò)與膠狀質(zhì)的μ受體結(jié)合發(fā)揮作用，可以通過(guò)硬脊膜外途徑給藥或鞘內(nèi)經(jīng)皮導(dǎo)管、植入性抽運(yùn)器途徑給藥（圖 5）。圖 5. 頑固性疼痛的鞘內(nèi)注射治療脊髓途徑可以降低阿片類藥物的用藥劑量：如果阿片類藥物通過(guò)硬脊膜外途徑給藥，20%～40% 劑量就可以產(chǎn)生等效的止痛效果；如果采用囊內(nèi)途徑給藥，10% 劑量就可以產(chǎn)生等效的止痛效果。阿片類藥物的鞘內(nèi)給藥需要考慮患者疼痛的解剖位置：頭頸部、上下肢、軀干。完全植入性系統(tǒng)可以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，但定位比較復(fù)雜。這些介入技術(shù)并不適合感染、凝血障礙或生存期短的患者。2. 周圍神經(jīng)阻滯周圍神經(jīng)疼痛、病理性骨折或血管閉塞等并發(fā)癥造成的疼痛，可以通過(guò)周圍神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯進(jìn)行治療。然而，周圍神經(jīng)阻滯并不是疼痛的主要治療方式，它經(jīng)常與止痛藥聯(lián)合用來(lái)緩解是術(shù)后疼痛。靶向周圍神經(jīng)的神經(jīng)崩解劑會(huì)升高神經(jīng)炎的發(fā)病率，如果患者預(yù)后良好，神經(jīng)炎比原先的疼痛更難治療。3. 神經(jīng)崩解阻滯神經(jīng)崩解阻滯僅適用于那些預(yù)期壽命短的患者，因?yàn)樽铚r(shí)間一般持續(xù) 3～6 月。對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，神經(jīng)崩解阻滯一般作為輔助治療藥物以降低口服或腸外止痛劑的用藥劑量，因?yàn)閮?nèi)臟疼痛機(jī)制十分復(fù)雜且隨疾病進(jìn)展發(fā)生改變。上級(jí)下腹神經(jīng)叢阻滯、奇神經(jīng)節(jié)阻滯分別用來(lái)緩解骨盆疼痛或會(huì)陰部疼痛。腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)主要用治療胰腺癌造成的內(nèi)臟疼痛。4. 腹腔神經(jīng)叢神經(jīng)松解術(shù)腹腔神經(jīng)叢阻滯（CPB）主要用于因上腹部或胰腺癌癥所造成的內(nèi)臟疼痛；該技術(shù)可以有效控制疼痛并減少藥物用量及其副作用。腹腔神經(jīng)叢阻滯的操作技術(shù)可能會(huì)影響疼痛的治療結(jié)果和持續(xù)時(shí)間。癌癥患者生命末期的疼痛控制最新數(shù)據(jù)表明，53%～70% 伴有癌癥相關(guān)疼痛的患者在死亡前的幾個(gè)月和幾小時(shí)需要更換另一種阿片類藥物給藥途徑。在某些情況下（比如患者頻死），疼痛就像是「頑疾」。疼痛往往伴隨著其他癥狀，如呼吸困難、煩躁、精神錯(cuò)亂和焦慮。疼痛充分評(píng)估是治療干預(yù)方案制定所必需的。在判斷疼痛是否屬于「頑疾」時(shí)，臨床醫(yī)生需要對(duì)患者的身體疼痛進(jìn)行評(píng)估。在這種情況下，鎮(zhèn)靜可能是唯一可以緩解疼痛的治療選擇。然而，在服用鎮(zhèn)靜藥物之前需要仔細(xì)評(píng)估各種疼痛的潛在原因。常用藥物包括阿片類藥物、精神安定劑、苯二氮卓類、巴比妥酸鹽和異丙酚。在鎮(zhèn)靜過(guò)程中應(yīng)該持續(xù)對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估。來(lái)源：《癌癥疼痛臨床控制指南》2021年03月01日2059
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蔡昀方副主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 疼痛科 一：腫瘤病人都會(huì)出現(xiàn)疼痛嗎？腫瘤病人經(jīng)常有個(gè)顧慮，很擔(dān)心疼痛問題，其實(shí)不是所有病人都會(huì)出現(xiàn)疼痛，但是大部分惡性腫瘤病人會(huì)出現(xiàn)疼痛，目前疼痛科有很多技術(shù)手段可緩解這種疼痛。據(jù)權(quán)威文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，惡性腫瘤中，早期的病人有59%會(huì)出現(xiàn)疼痛，晚期的病人64%會(huì)出現(xiàn)疼痛，腫瘤治療后長(zhǎng)期帶瘤生存的病人也有33%會(huì)有不同程度的疼痛。二：腫瘤病人為什么會(huì)出現(xiàn)疼痛？疼痛的原因主要是腫瘤的發(fā)展，不斷侵犯和破壞鄰近的組織和器官。有些病人腫瘤很大，破壞很厲害，疼痛卻很輕或無(wú)痛感；有些病人輕度侵犯和破壞，就已經(jīng)引起比較嚴(yán)重的疼痛；有些病人表現(xiàn)為某種難受狀態(tài)，不一定是疼痛。三：腫瘤病人疼痛有三種類型。1、腫瘤發(fā)展引起疼痛：如腫瘤長(zhǎng)到肝臟包膜，出現(xiàn)脹痛；腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)刺痛、麻木感、閃電樣痛；腫瘤侵犯肌肉、骨出現(xiàn)酸脹痛；腫瘤侵犯關(guān)節(jié)或合并骨折，活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)劇烈疼痛；腫瘤組織會(huì)釋放一些特殊的物質(zhì)，這些物質(zhì)會(huì)引起局部疼痛或降低疼痛閾值。2、腫瘤治療時(shí)發(fā)生疼痛：手術(shù)后疼痛，屬于創(chuàng)傷痛，大多數(shù)病人疼痛會(huì)逐漸減輕，少部分病人會(huì)變成長(zhǎng)期慢性疼痛；放射治療后可引起局部損傷、神經(jīng)損傷等，引起局部不適感或神經(jīng)方面疼痛；化療后可引起血管損傷、末梢神經(jīng)損傷等引起局部疼痛；心理因素引起的疼痛，腫瘤病人常合并焦慮、抑郁，可加重對(duì)疼痛的主觀感受，或直接出現(xiàn)痛感。3、出現(xiàn)或合并慢性疼痛性疾病：腫瘤病人免疫功能低下，部分病人會(huì)出現(xiàn)帶狀皰疹，引起劇烈神經(jīng)痛；有些病人合并關(guān)節(jié)炎、頸椎病、椎間突出癥等均可出現(xiàn)疼痛。四：腫瘤病人疼痛特點(diǎn)。腫瘤病人這種癌性疼痛是極其復(fù)雜的疼痛，可同時(shí)包含創(chuàng)傷性疼痛、炎性疼痛和神經(jīng)性疼痛，有時(shí)還合并有軟組織痛。這種疼痛是持續(xù)性的、逐漸加重的疼痛，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)劇烈爆發(fā)痛，病人極其痛苦。因此治療上單靠一種止痛藥可能無(wú)法完全緩解，常需要多種止痛藥聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)進(jìn)行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，同時(shí)進(jìn)行心理、營(yíng)養(yǎng)等多方面治療。浙江省腫瘤醫(yī)院疼痛門診：8號(hào)樓417診室聯(lián)系方式：0571-88122106微信公眾號(hào)：2021年02月20日1995
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馮霞主任醫(yī)師 中山一院 疼痛科 癌痛一般是晚期比較多見，可是不代表初診癌癥的病人就不會(huì)出現(xiàn)癌痛的癥狀。根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，有大約25%的初診癌癥患者會(huì)發(fā)生癌痛的癥狀，到了癌癥晚期，癌痛的發(fā)生概率就會(huì)上升至50%~75%。 癌癥晚期會(huì)產(chǎn)生疼痛是因?yàn)槟[瘤侵略性、擴(kuò)大性的惡性增長(zhǎng)，侵犯了周圍的臟器和組織，對(duì)神經(jīng)、血管和骨骼引起壓迫性的疼痛。另外癌癥擴(kuò)大性增長(zhǎng)的速度非?？?，內(nèi)部組織會(huì)由于缺血發(fā)生壞死，然后疼痛加劇。 癌痛發(fā)生的概率也跟癌癥的種類有關(guān)，比如胰腺癌、胃癌、腸道的腫瘤等消化系統(tǒng)的癌癥，會(huì)隨著腫瘤的進(jìn)展出現(xiàn)不同的程度的腹絞痛，嚴(yán)重引起患者的不適和影響患者的飲食。再例如腦部原發(fā)腫瘤或腦轉(zhuǎn)移的患者，會(huì)引起一種像撞墻一樣的疼痛，有非常明確的指向性。如果癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，無(wú)論是什么類型的癌癥，疼痛的程度都會(huì)非常劇烈。 雖然說(shuō)癌痛出現(xiàn)在晚期概率更大，可是早期的癌痛也需要患者提高重視，及早對(duì)疼痛進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，不僅能盡早減輕腫瘤帶來(lái)的痛苦，還能避免由于長(zhǎng)期疼痛導(dǎo)致神經(jīng)敏化，最后演變?yōu)轭B固性癌痛的情況。2020年12月07日1049
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張廣防主治醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 疼痛科 癌痛是不是忍一忍就過(guò)去了？中國(guó)人有一個(gè)特殊文化特點(diǎn)，凡事喜歡先忍一忍。與一些慢性痛不一樣，癌痛很少有間歇期，一旦進(jìn)展，疼痛感會(huì)越來(lái)越重，組織損傷的程度也越來(lái)越嚴(yán)重，比如癌癥骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的疼痛會(huì)使患者活動(dòng)受限，隨著轉(zhuǎn)移癌對(duì)骨骼神經(jīng)和組織破壞程度加重，更容易發(fā)生骨折，嚴(yán)重的還會(huì)壓迫脊髓導(dǎo)致截癱。因此，癌痛并不是忍一忍就會(huì)過(guò)去的，一味忍受反而會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重。癌性疼痛對(duì)患者心理或者癌癥的治療效果有何影響？患者感到身體疼痛時(shí)食欲不佳、睡眠不好，導(dǎo)致身體抵抗力下降，腫瘤細(xì)胞一般在人體抵抗力較差時(shí)發(fā)展最迅速，以致不利于治療癌癥。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性的嚴(yán)重疼痛會(huì)加速病人的死亡，這種死亡的速度是正常癌癥進(jìn)展速度的幾倍或十幾倍。當(dāng)患者出現(xiàn)中度或重度疼痛的時(shí)可以使用哪些止痛藥物？在國(guó)內(nèi)比較常用的有嗎啡、羥考酮緩釋片以及芬太尼透皮貼劑等等，從藥理學(xué)角度講，這些藥物的作用非常專一，鎮(zhèn)痛效果也比較可靠。按照新的癌痛鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)要足量和盡早使用鎮(zhèn)痛藥物。比如中度疼痛就建議使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛類藥物，并采用緩釋制劑，有如下好處：第一，強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物效果非常好；第二，使用小劑量的止痛藥就可以將止痛效果維持很長(zhǎng)時(shí)間；第三，可以最大限度的減緩對(duì)止痛藥耐受的速度。如果剛出現(xiàn)中度疼痛時(shí)就足量使用一些強(qiáng)效的緩釋鎮(zhèn)痛藥物，從最開始就達(dá)到非常好的止痛效果，而且血里的藥物濃度也很穩(wěn)定，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，耐藥的速度也會(huì)明顯減緩，還減輕藥物的副作用。止痛藥是按照醫(yī)囑定時(shí)使用還是感到痛時(shí)才使用？傳統(tǒng)觀念比較喜歡按需止痛，就是指患者疼的時(shí)候吃止痛藥，由于藥物起效需要時(shí)間，患者總要經(jīng)歷一段疼痛的時(shí)間，反而導(dǎo)致整體的止痛效果并不好，也容易產(chǎn)生耐藥。癌痛三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)是按時(shí)給藥，能維持體內(nèi)有效的血藥濃度的水平。比如口服緩釋制劑的羥考酮，一般12小時(shí)用藥一次，這個(gè)時(shí)間間隔就是根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)的研究結(jié)果來(lái)確定的。。強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物都容易成癮嗎？藥物與毒品是兩個(gè)概念。毒品是吸毒人群為追求精神上的享受而使用海洛因或冰毒等物質(zhì)，用藥劑量較大，腦內(nèi)濃度也明顯增高，超過(guò)所需要的止痛藥濃度，易成癮；在癌痛中采用阿片類藥物的緩釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血內(nèi)藥物濃度在一定程度上保持恒定，成癮的現(xiàn)象及其罕見。止痛藥有其他副作用嗎？ 常見的副作用有惡心、嘔吐、食欲不好，大多數(shù)患者常常在一周后便可自行恢復(fù)。臨床上最難解決也比較常見的是便秘，特別是癌癥晚期的患者，由于惡性腫瘤會(huì)消耗體能，導(dǎo)致大便更加難以自行排出。但是這些副作用一般對(duì)人體的影響都不是太嚴(yán)重，若影響了正常的生活，臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)情況相應(yīng)調(diào)整用藥?？梢允中g(shù)治療癌痛嗎？在癌癥中晚期，比如腫瘤壓迫神經(jīng)、侵犯臟器了，就可以使用一些微創(chuàng)介入的手段解除壓迫或者占位。比如對(duì)于胰腺癌的患者，腹腔神經(jīng)常受到壓迫，藥物治療效果往往比較差，在CT影像的引導(dǎo)下，將一根細(xì)針扎入腹腔神經(jīng)叢，注入神經(jīng)阻滯藥物以阻斷腫瘤對(duì)神經(jīng)壓迫的疼痛感。肺癌患者，腫瘤侵犯胸壁導(dǎo)致胸痛，可影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)下行胸神經(jīng)射頻手術(shù)，破壞感覺神經(jīng)，緩解痛覺。鞘內(nèi)嗎啡泵植入術(shù)適合哪些類型的癌痛患者？鞘內(nèi)嗎啡泵植入術(shù)的就是把止痛裝置的導(dǎo)管植入蛛網(wǎng)膜下腔（鞘內(nèi)），外接止痛泵，泵內(nèi)裝有嗎啡等止痛藥物。與鞘內(nèi)給藥相比，口服藥或靜脈給藥真正能進(jìn)入大腦起鎮(zhèn)痛作用的有效劑量很少，絕大部分藥物還需要肝腎代謝。嗎啡泵的將藥物送到與大腦相通的脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，起到直接鎮(zhèn)痛效果，給藥劑量只需口服藥量的三百分之一，靜脈用藥量的百分之一，大大減少患者肝腎的負(fù)擔(dān)和各種副作用的發(fā)生率。因其是通過(guò)大腦對(duì)全身各處疼痛產(chǎn)生作用，因而對(duì)各種晚期癌痛都能起到有效的鎮(zhèn)痛效果，從而成為晚期癌痛的終極治療手段。但是這種技術(shù)對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求也非常高。2020年09月08日1551
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 以下文章來(lái)源于偶爾治愈 ，作者王宇 梁振 偶爾治愈 記錄人與疾病、衰老、死亡的相處方式。 老朱又疼了，「死去活來(lái)」那種。 人瘦脫了相，萎靡在病床上，像被疼痛攝去了魂魄。頭發(fā)和上半身都被汗水打濕，枕套已經(jīng)能擰出水來(lái)。兒子小朱在床邊陪著，又一次被無(wú)力感纏住。 這是老朱確診肝癌晚期的第 208 天。 老朱今年 54 歲，現(xiàn)在的他，害怕天黑，因?yàn)榘┌Y帶來(lái)的疼痛，總在夜晚劇烈又尖銳地爆發(fā)。 疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一。國(guó)內(nèi)每年新發(fā)癌癥病例數(shù)超過(guò) 350 萬(wàn)，每四個(gè)初診患者中就有一個(gè)發(fā)生疼痛。 癌癥晚期患者中，疼痛發(fā)生率則高達(dá) 60％ 至 80％。其中每三個(gè)患者中就有一個(gè)達(dá)到重度疼痛。 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》，疼痛級(jí)別量化表以 0 到 10 分的設(shè)計(jì)，重度疼痛分?jǐn)?shù)為 7 到 10。癌痛是慢性疼痛里級(jí)別最高的一類。引起癌痛的主要原因包括三種：腫瘤直接相關(guān)、抗癌治療引起、以及焦慮、抑郁等社會(huì)心理類非腫瘤因素。 乳腺癌患者劉榮說(shuō)，2017 年腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，鎖骨和肩膀的疼痛使她幾乎完全喪失了行動(dòng)能力，整日躺在床上，稍一動(dòng)，疼痛便爆發(fā)出來(lái)。 劉榮給當(dāng)時(shí)自己遭遇的疼痛的打分就是 10。 「那種疼，可比生孩子遭罪多了。生孩子是陣痛，疼疼就過(guò)去了，癌痛是 24 小時(shí)地疼，每天都疼，生不如死。」劉榮說(shuō)。 在完全沒有止痛治療的情況下，劉榮捱了半年，腫瘤擴(kuò)散，她反而不疼了?！脯F(xiàn)在回想，那時(shí)候要是知道止痛藥有用，我指定吃藥。能不痛就不痛。但那時(shí)不知道?！? 之前，她曾服用過(guò)止痛藥，但一周未見效果，醫(yī)生建議加量，被劉榮以止痛藥無(wú)用為由拒絕了。 中日友好醫(yī)院疼痛科主任樊碧發(fā)認(rèn)為，癌痛會(huì)讓患者寢食難安，最終摧毀抗癌治療的基礎(chǔ)——患者的身體與精神。 「特別惡性的癌癥，比如說(shuō)胰腺癌，一般預(yù)期生存時(shí)間是半年到一年。但如果疼痛不控制，半天都過(guò)不去，患者就得痛不欲生，活不下去了?！狗贪l(fā)是國(guó)內(nèi)疼痛學(xué)科的重要推動(dòng)者和見證者之一。 在國(guó)內(nèi)，國(guó)家層面不斷呼吁和強(qiáng)調(diào)，癌癥患者應(yīng)該在醫(yī)生的幫助下，科學(xué)、積極地處理疼痛。其中，藥物治療占有重要地位，主要方法就是世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的三階梯止痛法。 根據(jù)患者疼痛程度，醫(yī)生可選用的鎮(zhèn)痛藥物的作用強(qiáng)度也會(huì)呈階梯式由弱到強(qiáng)。第一階梯為非甾體類抗炎藥物和對(duì)乙酰氨基酚，比如布洛芬、阿司匹林；第二階梯為弱阿片類藥物，比如曲馬多、可待因；第三階段為強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、羥考酮。 讓患者免于疼痛是患者的基本權(quán)利已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外共識(shí)。因?yàn)閷?duì)疼痛進(jìn)行有效控制，不僅可以提高癌癥患者的預(yù)后表現(xiàn)，更重要是改善患者生命質(zhì)量，在生命盡頭，維護(hù)為人的尊嚴(yán)。 現(xiàn)實(shí)情況卻是，國(guó)內(nèi)癌癥患者仍然在普遍忍受疼痛折磨。 痛不欲生 被肝癌折磨的老朱，遭遇的疼痛有許多種。 先是肝部，隨著腫瘤轉(zhuǎn)移到胸壁，長(zhǎng)出包塊，疼痛也跟著咬住胸口，再往后，疼痛蔓延開來(lái)，人躺在床上，只要換個(gè)姿勢(shì)就渾身都疼。 兒子小朱只能描述其中一種，「像小刀在摩擦骨頭」。 老朱習(xí)慣忍痛。但疼痛還是逐步撕碎了他的忍耐極限和意志。 5 月中旬以前，老朱服用曲馬多就能控制疼痛。按照「三階梯止痛法」，曲馬多屬于二級(jí)階梯藥物。但 5 月下旬起，這種藥物就在老朱身上失去了作用。 直到 6 月 7 日那天，他只告訴小朱，今天又比昨天痛一點(diǎn)。但轉(zhuǎn)天，老朱就痛得掉淚了。兒子每天都在社交媒體上記錄父親的病情。從 1 號(hào)發(fā)視頻開始，主題就除了「痛」還是「痛」。 17 日的凌晨，止痛藥不再管用，老朱仍舊硬挺著，不接受可以快速起效的止痛針。「今天打了，明天呢，怎么熬？」到了早上 5 點(diǎn)，人已經(jīng)疼得直喊「媽」了。 21 號(hào)父親節(jié)那天，老朱一直忍到凌晨 3 點(diǎn) 40 ，實(shí)在受不了了，把兒子叫醒，讓醫(yī)生注射了一支嗎啡。 這一天，疼痛反復(fù)侵襲，每一分鐘都似乎被無(wú)限地拉長(zhǎng)。 奪走人的睡眠和食欲以后，癌痛把人耗得筋疲力盡。老朱難得能入睡時(shí)，小朱能聽到父親的鼾聲。這種時(shí)候他忍不住感嘆，「這是世界上最動(dòng)聽的音樂 相比疼痛在老朱體內(nèi)的蔓延，對(duì)疼痛的控制似乎總是滯后一步。除了老朱自己忍疼以外，當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院的醫(yī)生，也沒能有效幫他止痛。 兒子小朱遵照當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的醫(yī)囑為父親換上了屬于第三級(jí)強(qiáng)效阿片類止痛藥美硫酸嗎啡控釋片。但到 8 月上旬，老朱的疼痛已經(jīng)發(fā)展到每 12 小時(shí) 270 mg 劑量，都難以控制的程度。跟初次用藥量相比，已經(jīng)翻了 9 倍。 目前用到 270 mg 的用量，也是由小朱做出的。他記得很清楚，父親的藥物加到每 12 小時(shí) 90 mg 時(shí)，管床大夫就提醒他「小心上癮」。那還是 7 月 3 日的事。但他無(wú)法聽從管床醫(yī)生的建議，因?yàn)檠矍暗母赣H太疼了。 為父親做止痛決策的每一天，小朱都感到「如履薄冰」。 藥量用多了，怕將本就脆弱的父親推入未知的深淵，老朱吃止痛藥會(huì)便秘、嘔吐，這是肉眼可見的藥物副作用。藥量用少了，又沒有效果。 一位看到小朱拍的視頻，并與他結(jié)識(shí)的疼痛科醫(yī)生告訴他：「止痛藥的用量是沒有極值的?！姑慨?dāng)止痛藥失去作用時(shí)，他可以按照前一天 1.5 倍的藥量繼續(xù)給父親用藥。但劑量到 270 mg 時(shí)，即便父親已經(jīng)痛到意識(shí)模糊，小朱也不敢再繼續(xù)加量了。 小朱感到恐懼，他不清楚再加大劑量，會(huì)對(duì)父親產(chǎn)生怎樣的影響。 疼痛可控 事實(shí)上，大多數(shù)患者的癌痛問題可以得到完全控制。 不同疼痛科醫(yī)生都告訴「偶爾治愈」，80% 到 90% 的癌痛可以通過(guò)目前的「三階梯止痛方法」，降低到 3 分以下。這意味著疼痛被有效控制，對(duì)患者的睡眠、食欲、心情和精神不再產(chǎn)生顯著影響。 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018 年版）》，對(duì)于慢性癌痛治療，阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。 像疼痛本身是主觀感受因此存在巨大差異一樣，阿片類藥物在個(gè)體身上的效果也不同。癌痛診療規(guī)范中對(duì)于藥物類型的選擇、劑量的確定以及不良反應(yīng)的控制都有明確的建議。 對(duì)于常見的對(duì)于阿片類藥物的便秘等不良反應(yīng)，在給藥初期，應(yīng)該注意并配合使用通便類藥物等提前干預(yù)。而對(duì)于呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，通過(guò)逐漸加量、給藥期間密切監(jiān)視、使用催醒藥物等手段也可以有效預(yù)防。 個(gè)體化給藥是癌痛診療里，藥物治療的基本原則之一。疼痛作為一種主觀感受，雖然有 0～10 級(jí)的量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但沒有客觀的理化標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體差異巨大。 止痛藥用量的確沒有極值。中國(guó)解放軍第七醫(yī)學(xué)中心腫瘤內(nèi)科副主任醫(yī)師劉慧龍對(duì)此深有感觸。 他曾接診過(guò)一位晚期胰腺癌患者，身體非常瘦小，劉慧龍只用了最低劑量的嗎啡，那位老太太就熟睡了接近 12 個(gè)小時(shí)。而他治療過(guò)的某位患者，嗎啡的最高劑量為 1000 多毫克，但其疼痛依然沒能完全控制。 「如果病人所有生命體征是平穩(wěn)的，但疼痛沒有得到有效控，就不應(yīng)該說(shuō)患者劑量差不多了，不能再增加劑量了?！箘⒒埤堈f(shuō)，「止痛技術(shù)含量、藥物的拿捏難度其實(shí)并不大，主要還是（患者和醫(yī)生）愿不愿意用，理念能不能放開?！? 癌痛規(guī)范化診療的標(biāo)準(zhǔn)流程，其實(shí)包括一系列相互聯(lián)系的步驟，并非吃止痛藥那么簡(jiǎn)單。 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院綜合治療科（姑息治療科）副主任醫(yī)師顧筱莉表示，規(guī)范的癌痛診療需要對(duì)患者的疼痛作出正確專業(yè)的評(píng)估，其中包括患者既往的疼痛情況、藥物使用情況、目前的疼痛評(píng)分，以及與所患疾病相關(guān)的情況等。量化、動(dòng)態(tài)、全面的評(píng)估是癌痛規(guī)范化治療的根本。 評(píng)估完成后，會(huì)參照三階梯止痛原則等確定止痛給予的初始藥物和初始劑量，進(jìn)行進(jìn)一步的藥物劑量滴定，然后確定最合適的劑量。 「在這個(gè)過(guò)程中需要重新評(píng)估疼痛，確定藥物療效，判斷副作用等。其中可能涉及療效不佳，劑量調(diào)整，增加輔助用藥等，這是一個(gè)比較復(fù)雜的臨床過(guò)程?！诡欝憷蛘f(shuō)。 在執(zhí)行癌痛診療規(guī)范好的醫(yī)院，可以做到「333」原則，即在 3 天內(nèi)，將癌痛等級(jí)降低到 3 分以內(nèi)，每天的爆發(fā)性疼痛次數(shù)降低到 3 次以內(nèi)。而在走得靠前的醫(yī)院，已經(jīng)能夠做到「321」，即在 1 天內(nèi)，將癌痛等級(jí)降低到 3 分以內(nèi)，每天的爆發(fā)性疼痛次數(shù)降低到 2 次。 「止痛藥的用量是按照癌痛診療規(guī)范內(nèi)的要求一樣。但這需要，比如說(shuō)藥物品種、給藥方法、認(rèn)知理念、對(duì)病人的觀察等更進(jìn)步和更精細(xì)才能達(dá)到?！狗贪l(fā)說(shuō)。 然而，原本 3 天甚至 1 天就能有效控制的癌痛，現(xiàn)在仍長(zhǎng)期折磨著大量的國(guó)內(nèi)癌癥患者。 止痛無(wú)門 理念先進(jìn)，現(xiàn)實(shí)落后。清華長(zhǎng)庚醫(yī)院疼痛科主任路桂軍這樣總結(jié)國(guó)內(nèi)癌痛控制的現(xiàn)狀。 國(guó)內(nèi)疼痛學(xué)科的發(fā)展已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)與國(guó)際先進(jìn)理念的對(duì)接。樊碧發(fā)表示， 2016 年世界疼痛學(xué)科大會(huì)上第一次設(shè)立中國(guó)專場(chǎng)，用以介紹國(guó)內(nèi)疼痛學(xué)科的發(fā)展成果和建設(shè)經(jīng)驗(yàn)。 2019 年，日本厚生勞動(dòng)省慢性疼痛對(duì)策事業(yè)政策研究班考察組到中日醫(yī)院訪問，目的就是交流了解中國(guó)疼痛學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀和疼痛診療技術(shù)等內(nèi)容?！?0 年代，我是去日本學(xué)習(xí)疼痛的，過(guò)去 10 年中反過(guò)來(lái)了，他們向中國(guó)學(xué)習(xí)?！? 這種轉(zhuǎn)變得益于自 2007 年以來(lái)，疼痛科得到國(guó)家層面的重視，從獲批可以單獨(dú)成立科室到疼痛科醫(yī)生列入職稱評(píng)級(jí)，再到成為國(guó)家重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科，國(guó)家層面的力推讓疼痛管理和治療的理念在國(guó)內(nèi)得到從無(wú)到有的質(zhì)變。 但只有在止痛理念受到重視的醫(yī)院里，癌癥患者的疼痛問題才能得到規(guī)范化處理。即使止痛意識(shí)在腫瘤科醫(yī)生乃至患者和家屬中逐步普及，大量的患者仍然止痛無(wú)門。 「如果癌痛診療在國(guó)內(nèi)更加規(guī)范的話，就不會(huì)有黑龍江的病人疼了三個(gè)月，到北京很多大醫(yī)院看也看不好，最后碰運(yùn)氣來(lái)到我這兒。但凡有一個(gè)環(huán)節(jié)，比如說(shuō)基層的二級(jí)醫(yī)院能規(guī)范止痛，他也不至于疼到這來(lái)?！挂晃槐本┤揍t(yī)院疼痛科主任，同時(shí)也是疼痛學(xué)科內(nèi)的知名專家說(shuō)。 一方面原因，來(lái)自醫(yī)生缺乏重視，且用藥經(jīng)驗(yàn)不足。 國(guó)內(nèi)仍然有大量的醫(yī)生對(duì)三階梯止痛法不明就里，甚至是三級(jí)醫(yī)院的一些醫(yī)生也同樣如此。普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，疼痛只是疾病的一部分。因?yàn)殚L(zhǎng)了腫瘤才產(chǎn)生疼痛，所有的注意力幾乎都放在了生了病的臟器上。 然而，除了中晚期癌癥患者群體普遍高發(fā)之外，抗癌治療期間也會(huì)發(fā)生癌痛。據(jù)劉慧龍介紹，廣義癌痛其實(shí)包括抗癌治療帶來(lái)的疼痛，很多都在早中期。 比如，一些早期患者手術(shù)后會(huì)發(fā)生神經(jīng)痛；放療患者局部皮膚或者臟器的疼痛普遍存在；而使用紫杉醇類藥物進(jìn)行化療的患者中，局部靜脈炎、骨骼和肌肉關(guān)節(jié)疼痛十分普遍。 另外一方面則是，患者和醫(yī)生對(duì)止痛藥成癮根深蒂固的誤解與恐懼——止痛藥，尤其是阿片類止痛藥所帶來(lái)的成癮擔(dān)憂。 這種擔(dān)憂讓許多中國(guó)癌癥患者活在疼痛折磨之中。也成為癌痛治療在中國(guó)面臨的最常見障礙。 劉慧龍說(shuō)：「鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)給國(guó)人造成的歷史記憶太過(guò)慘痛。我 90 年代末參加工作，到現(xiàn)在也 20 多年了，相當(dāng)一部分患者，也包括非止痛專業(yè)的醫(yī)生，一聽說(shuō)阿片類藥物，內(nèi)心還有抵觸。」 成癮風(fēng)險(xiǎn)和擔(dān)憂是目前使用阿片類止痛藥最需直面的問題。 樊碧發(fā)說(shuō)：「成癮性是阿片的一個(gè)屬性，一定要正視它。任何藥物只要是藥，它就固有毒性副作用，不可能全部把它避開。但針對(duì)癌痛，只要規(guī)范應(yīng)用，成癮概率很低，前提是規(guī)范?！? 成癮機(jī)制一般是當(dāng)藥物濃度在人體內(nèi)出現(xiàn)連續(xù)波峰時(shí)，患者容易出現(xiàn)欣快感（即情緒出現(xiàn)病態(tài)高漲的狀況），反復(fù)幾次之后就會(huì)產(chǎn)生依賴，最終引起成癮。 針對(duì)這一風(fēng)險(xiǎn)，止痛治療強(qiáng)調(diào)規(guī)范、合理和科學(xué)用藥。國(guó)內(nèi)癌痛診療規(guī)范對(duì)于阿片類止痛藥的用量設(shè)置了起始劑量，關(guān)于確定用量和停止用藥，均強(qiáng)調(diào)采用漸進(jìn)式的方法。 國(guó)內(nèi)治療癌痛的阿片類止痛藥中，一般都是口服緩釋劑型。一方面，可以讓患者體內(nèi)保持一定的藥物濃度，控制疼痛，另一方面，則避免出現(xiàn)明顯的波峰波谷情況出現(xiàn)。此外，患者按時(shí)按量服藥也同樣重要。 除了認(rèn)為阿片類止痛藥本身容易成癮外，長(zhǎng)期使用也會(huì)讓人上癮是另外一個(gè)擔(dān)憂。 然而，疼痛得到有效控制后，經(jīng)過(guò)醫(yī)生評(píng)估，止痛藥可以逐漸減量直至完全停用。伴隨著癌癥治療進(jìn)程，疼痛可能會(huì)減輕，此時(shí)止痛藥也會(huì)慢慢減量直到停藥。 此外，國(guó)內(nèi)對(duì)于精神和麻醉類藥物的管理，對(duì)于預(yù)防阿片類止痛藥的濫用和成癮問題，具有強(qiáng)力的控制作用。 「國(guó)內(nèi)和國(guó)外有本質(zhì)區(qū)別，國(guó)外一個(gè)處方可以開三個(gè)月的量，國(guó)內(nèi)是 15 天，國(guó)外的阿片的藥物不是癌癥的也用，國(guó)內(nèi)只有癌癥才用，它有本質(zhì)區(qū)別。國(guó)外的濫用是因?yàn)楣艿锰?，中?guó)則不然?！骨迦A大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院疼痛科主任路桂軍說(shuō)。 疼痛之外 為預(yù)防「藥品」變「毒品」，各國(guó)針對(duì)麻醉藥物和精神藥物均采取特殊的管制措施。國(guó)內(nèi)對(duì)于麻醉藥品和精神藥品同樣實(shí)行列管，并且要求在醫(yī)院內(nèi)有具備資質(zhì)的專人負(fù)責(zé)相應(yīng)藥品的處方管理。 在國(guó)內(nèi)，阿片類止痛藥幾乎都在列管目錄中。國(guó)家衛(wèi)生主管部門頒布的《處方管理辦法》規(guī)定，對(duì)于需要長(zhǎng)期使用麻醉或精神藥品的中重度慢性癌痛患者，處方量為三天或七天。據(jù)了解，在一些醫(yī)院癌痛患者的處方量被放寬至 15 天。 然而，雖然政策對(duì)于中重度癌痛患者有所照顧，但很多醫(yī)院在實(shí)踐中往往「一刀切」，對(duì)于管制清單上的止痛藥往往采取更加嚴(yán)格的限制措施，也更加敏感。癌痛患者成為付出代價(jià)的一方。 「怎么把握這條線，能控制得好，腫瘤病人都能用上藥，還沒有濫用的問題，這個(gè)當(dāng)中有一個(gè)地帶，確實(shí)很難。所以有的地方，就是寧可嚴(yán)一點(diǎn)，不出問題。但是嚴(yán)一點(diǎn)，對(duì)腫瘤病人的治療就會(huì)帶來(lái)一些問題?！贡本┮晃蝗揍t(yī)院腫瘤科主任表示。 醫(yī)院和醫(yī)生都需要投入更多精力以確保安全和控制風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)患關(guān)系敏感的當(dāng)下，「很多基層醫(yī)院都認(rèn)為多一事不如少一事?！? 這造成在很多醫(yī)院，要么所需的止痛藥沒有配齊，要么醫(yī)生不愿意給患者用。 劉慧龍表示：「（因?yàn)榉浅?yán)格），（藥物）濫用的可能性倒不大，反而是醫(yī)生慎用、用量不足的情況很普遍。所以我們?cè)诟鞣N學(xué)術(shù)會(huì)議上呼吁的，并不是注意不要濫用和避免不必要的使用，而是正常合理地使用。」 國(guó)內(nèi)癌痛治療參差不齊的背后，還涉及更深層次的問題。 一位北京三甲醫(yī)院疼痛科主任表示，止痛需求最迫切的中晚期癌癥患者往往最難得到有效救治，原因在于，國(guó)內(nèi)缺少充足的臨終關(guān)懷病房，腫瘤科室常常人滿為患。 「醫(yī)療資源有限，患者想切割腫瘤都可能住不進(jìn)醫(yī)院，因?yàn)榘┩醋≡?，誰(shuí)會(huì)收你？」因此，即使很多大醫(yī)院掌握癌痛診療的技術(shù)，也不愿意接收主要訴求是止痛的癌癥患者。「（相當(dāng)于）跟其他癌癥患者搶醫(yī)療資源去了。」 同時(shí)，手術(shù)或者化療等能為醫(yī)院科室創(chuàng)收的手段，基本都不再適用這類病人，他們能為醫(yī)生和醫(yī)院帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)收益十分有限?！父骺贫加杏麎毫υ冢瑳]有什么盈利的病人，很少有人愿意承擔(dān)?！? 曾經(jīng)風(fēng)行一時(shí)的癌痛規(guī)范病房試點(diǎn)，現(xiàn)在在各地偃旗息鼓，一個(gè)重要原因就在于此。 在這位疼痛科主任看來(lái)，解決中晚期癌癥患者的疼痛問題，理想的狀態(tài)應(yīng)該是，飽受疼痛折磨的癌癥患者能夠在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到規(guī)范治療?；颊咴谧约旱纳鐓^(qū)，就能夠接受規(guī)范的癌痛治療，開到癌痛診療規(guī)范中的止痛藥，而且負(fù)責(zé)照顧的家屬也能夠關(guān)注和重視到患者的疼痛問題。 當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)與理想狀態(tài)依然有不小的差距。 老朱正在疼痛中緩慢滑向生命的盡頭，他所在的醫(yī)院還是當(dāng)?shù)氐娜准?jí)別，這是國(guó)內(nèi)眾多正在被癌痛折磨的患者群體的一個(gè)縮影。 癌痛帶給他們更多痛苦，讓家庭備受折磨，盡管規(guī)范和有效的止痛手段就在那里。 （應(yīng)受訪者要求，劉榮為化名）2020年08月24日1739
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黃金昶主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科 癌性疼痛是很多腫瘤患者不得不面對(duì)的夢(mèng)魘，嚴(yán)重時(shí)痛不欲生。據(jù)報(bào)道，約50%的腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，70%的晚期腫瘤患者以疼痛為主要癥狀，因?yàn)楦鞣N原因50%～80%的疼痛未能得到有效控制，造成很多癌性疼痛久治不愈。正因?yàn)榘┬蕴弁吹木薮笪：?，針灸緩解癌性疼痛一直是?guó)外，尤其是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）等機(jī)構(gòu)，關(guān)注的焦點(diǎn)問題。北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科黃金昶為什么癌癥患者會(huì)出現(xiàn)疼痛難耐？ 腫瘤作為人體一個(gè)異常的“贅生物”，其出現(xiàn)不屬于人體任何正常組織，也勢(shì)必占據(jù)原本屬于正常組織的空間，造成局部壓力大增，甚至壓迫正常組織，造成張力增大，形成“脹痛”；其次，惡性程度高的腫瘤甚至很小就會(huì)發(fā)生局部的浸潤(rùn)，侵犯到局部的神經(jīng)、血管、淋巴管等筋膜內(nèi)組織，引起“刺痛”“竄痛”等；最后，腫瘤治療過(guò)程中或者組織修復(fù)時(shí)，無(wú)菌性炎癥滲出或感染也會(huì)發(fā)生疼痛，比如放療引起的會(huì)陰痛、褥瘡?fù)吹鹊?，與局部炎癥紅腫熱痛有關(guān)，這也是張力增大的表現(xiàn)。這些不同形式的疼痛對(duì)于晚期腫瘤更為突出，而且往往是多種形式并存，因而治療也容易顧此失彼，久治不愈。西醫(yī)認(rèn)為，疼痛作為一種人體主觀的感受，是由人體廣泛存在的疼痛感受器感知疼痛刺激的相關(guān)信息，并且通過(guò)感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)至大腦，形成痛感。因此，針對(duì)疼痛這條感知、傳導(dǎo)的過(guò)程，西醫(yī)學(xué)發(fā)生了很多治療的手段，如口服阿片類藥物、神經(jīng)阻滯/阻斷等等。此外，西醫(yī)還會(huì)用到微創(chuàng)、放療等針對(duì)腫瘤治療，由于繼發(fā)水腫，部分會(huì)引起另類原因疼痛，造成痛上加痛。因此，疼痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)非常棘手的一個(gè)疾病。癌性疼痛根結(jié)在何處？ 局限于疼痛感知、傳導(dǎo)過(guò)程，就容易過(guò)分重視神經(jīng)在癌性疼痛治療中的作用，進(jìn)而忽視了神經(jīng)的生活環(huán)境及與其伴隨其他結(jié)構(gòu)。縱觀全身神經(jīng)的在人體分布循行，均具有筋膜包繞。這種全身的筋膜都是連續(xù)性的，包裹器官、血管、神經(jīng)、肌肉等所有組織，同時(shí)可以深入到器官內(nèi)部，即“間質(zhì)”，構(gòu)成了一張遍布全身內(nèi)外的網(wǎng)絡(luò)。筋膜腔雖然存在一定的伸縮功能，但是腫瘤侵犯到筋膜或者因?yàn)榫植繜o(wú)菌性炎癥、滲出等病理過(guò)程，造成筋膜腔內(nèi)張力增大，進(jìn)而使得神經(jīng)受壓會(huì)引起疼痛。因此，筋膜張力/壓力增大才是癌性疼痛久治不愈的根結(jié)，是癌痛的元兇。減壓是治療頑固性癌痛的最有效手段。值得注意的是，部分患者疼痛部位并沒有腫物，那疼痛部位肯定在腫瘤神經(jīng)傳導(dǎo)或筋膜延伸側(cè)，這時(shí)減壓不在疼痛部位，而是需要探尋周圍筋膜組織壓力，找出著力點(diǎn)減壓治療疼痛就會(huì)迅速緩解。 西醫(yī)治療癌痛思維需要升級(jí)解鎖目前西醫(yī)多從神經(jīng)纖維與遞質(zhì)入手治療疼痛，思維有些局限。事實(shí)上，對(duì)解熱鎮(zhèn)痛藥物、雙膦酸鹽治療癌痛的現(xiàn)有認(rèn)識(shí)和應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，亟待升級(jí)。解熱鎮(zhèn)痛藥物可以解除炎性因子刺激，也可以治療一些疼痛相關(guān)物質(zhì)，如前列腺素等。至于雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移疼痛，有些大材小用，中醫(yī)來(lái)看它其實(shí)是一個(gè)涼血活血藥物，涼會(huì)造成上感樣癥狀、心動(dòng)過(guò)速、疼痛一過(guò)性加重；活血藥物會(huì)減輕疼痛。德國(guó)科學(xué)家報(bào)道，雙膦酸鹽能減輕臟器轉(zhuǎn)移幾率，減少臟器轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)就是減少血道轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)，如能在血道轉(zhuǎn)移方面做深入研究那可能在癌痛方面將有大的突破。為什么這么說(shuō)？因?yàn)榛钛鲋委煱┩粗陵P(guān)重要。疼痛局部由于壓力升高，血運(yùn)不暢，很多口服藥物往往難以到達(dá)局部發(fā)揮一直疼痛物質(zhì)釋放的作用，中樞性的止疼藥存在多系統(tǒng)功能抑制的副作用。因此，西醫(yī)治療尚缺乏局部減壓的手段和針對(duì)性方法，也是亟待解鎖的癥結(jié)。癌性疼痛中西醫(yī)匯通 “不通則痛”、“不榮則痛”是中醫(yī)對(duì)各種疼痛一個(gè)總的認(rèn)識(shí)框架。“不通”側(cè)重于瘀堵不通，表現(xiàn)為刺痛、脹痛、熱痛據(jù)按或者不喜按等，與局部張力增大、通道不暢密切相關(guān)；“不榮”側(cè)重失于濡養(yǎng)滋潤(rùn)，表現(xiàn)為隱痛、拘攣疼痛、喜溫喜按等，與虛損不足密切相關(guān)。不通與不榮二者相輔相成、互為因果，存在密切的邏輯關(guān)系，猶如硬幣的兩面，臨床往往需要兼顧。受累組織不同也會(huì)出現(xiàn)不同性質(zhì)的“不通”，疼痛癥狀表現(xiàn)也不同。如，血管受累，血運(yùn)不通，多表現(xiàn)為針扎樣的刺痛，固定不移，與“血瘀不通”有關(guān)；神經(jīng)受累多是走竄或者游走不定的疼痛，抑或是牽扯樣疼痛，與“血虛生風(fēng)”有關(guān)；筋膜腔內(nèi)壓力增高，多是脹痛，與“氣滯不通”有關(guān)；淋巴管受損，淋巴液外滲，容易造成濕邪在局部聚集，可能出現(xiàn)重痛，與“痰濕”阻滯不通有關(guān)。氣血虛損或者因?yàn)槟[瘤壓迫不能到達(dá)痛處，多為“不榮”，表現(xiàn)為空痛、酸痛等等，與虛損不榮有關(guān)。總之，癌性疼痛雖然都是疼痛，需要明確不通與不榮的本質(zhì)，治療時(shí)便存在疏通減壓與補(bǔ)虛益損療上的差異，臨床醫(yī)生應(yīng)加以詳細(xì)分辨。事實(shí)上中西醫(yī)對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)是相通的，腫瘤局部疼痛多是不通則痛，非腫瘤局部疼痛多為不榮則痛。中醫(yī)有哪些行之有效的方法？ 聚焦于疼痛不通與不榮的差異，中醫(yī)治療手段的選擇存在很大的不同。因此，有必要對(duì)中醫(yī)常用止疼療法的側(cè)重點(diǎn)、功能主治、優(yōu)劣等深入明確，方能用兵如神，效如桴鼓?，F(xiàn)將我們臨床常用的手段舉例如下，供大家參考。1）火針 將火燒紅的針尖迅速刺入穴內(nèi)，起到溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛的作用，側(cè)重于“溫”與“通”，祛寒補(bǔ)虛，疏通經(jīng)絡(luò)，因此起效快，作用強(qiáng)。同時(shí)，火針具有明顯的抑瘤作用，能夠通過(guò)縮小腫瘤、減小筋膜張力而止痛，往往是寒凝不通類疼痛的首選?？梢哉f(shuō)，火針對(duì)淤痛和虛痛“通吃”。操作時(shí)可在疼局部針刺，范圍較大可以考慮沿神經(jīng)分布的夾脊穴，隔天一次。2）刺血拔罐 “針刺放血，攻邪最捷”，該方法能夠快速緩解瘀堵狀態(tài)，減輕局部壓力，同樣起效快，作用強(qiáng)，因此多用于治療“瘀痛”。刺血拔罐重在從血的層面疏通，對(duì)氣滯改善并不明顯，因此對(duì)胸脅等部位氣滯為主的疼痛效果欠佳。臨床常在痛點(diǎn)或者病灶周圍做刺血拔罐，往往一次見效。3）刺絡(luò)放血 針刺某些穴位或體表小靜脈而放出少量血液，祛瘀減壓，也多治療“瘀痛”。常用三棱針、蝶形針、注射器針頭等，同樣針對(duì)血瘀不通的情況，尤適于不能做刺血拔罐部位的疼痛，比如頭痛、口腔內(nèi)的疼痛等。該方法貴在靈巧，往往給人四兩撥千斤的感覺。4）針刺 能夠促進(jìn)神經(jīng)再生，減少疼痛類物質(zhì)釋放，常用的針具有毫針、豪韌針、芒針等。其中，毫針長(zhǎng)于調(diào)氣，多用于肝癌肝腫大、淺表腫瘤壓迫引起的疼痛可在腫瘤四周毫針圍刺，或者特殊穴位的針刺，如期門、府舍、腹結(jié)等，多適用于晚期腫瘤體質(zhì)極差、不耐攻伐、氣滯不通的患者；毫刃針因其針尖成小“刀刃”狀，善于疏通，多用于表淺腫瘤、結(jié)節(jié)等，尤其是腹部皮下結(jié)節(jié)的松解；芒針較長(zhǎng)，尤適于位置比較深的疼痛，如宮頸癌、直腸癌放療后與膀胱癌引起的膀胱疼痛（中極、水道、歸來(lái)、關(guān)元、石門等）；鼻咽癌放療后頸肩部疼痛與胸脅疼痛（陽(yáng)陵泉下三寸）；鼻咽癌放療后咽痛（從天榮向咽部針刺）等。針刺既治療“瘀痛”又治療“虛痛”。針具選擇很講究，選穴也非常重要。5）艾灸 我們針對(duì)疼痛的共性特點(diǎn)，研制了“立笑艾”，即是通過(guò)對(duì)患處艾灸，增加溫通辛散的作用，與火針作用類似。同時(shí)艾灸能夠很好的補(bǔ)元?dú)狻⒒禎?、散寒郁的作用，?duì)虛痛、寒濕痛、寒實(shí)痛也有明顯的效果。該方法往往與其他的方法并用，如放血后局部艾灸，既能補(bǔ)元?dú)夥乐构シヌ^(guò)，又能溫通，增加疏通的作用，效果尤佳。6）手法 對(duì)因放療、手術(shù)術(shù)后導(dǎo)致粘連或者慢性損傷進(jìn)行手法按摩松解止疼，此法同樣是降低張力行之有效的方法，多需要一定的操作技巧，常用的有：顱底肌肉溶解、肩及腋下松解、肋弓下松解、盆底松解、腰痛一把抓等等。7）中藥 中藥?kù)`活多變，或疏通或補(bǔ)益，或口服或外用，比如陰證方外敷抗腫瘤止疼；復(fù)元活血湯針對(duì)頑固的胸脅疼痛等等，不一而足。與西藥止痛藥不同的是，中藥口服止疼不會(huì)出現(xiàn)便秘、呼吸/心跳抑制、幻覺等精神異常種種不良反應(yīng)，同時(shí)也與醫(yī)生的辨證施治水平密切相關(guān)。最后，需要指出的是，中醫(yī)止疼絕不是慢郎中，貴在用對(duì)。所謂“用對(duì)”，除了要考慮方法用對(duì)，還有治療強(qiáng)度、治療部位（是否能夠到達(dá)筋膜）、治療手段聯(lián)合等等方面。希望通過(guò)我們的分享，能夠給同道以幫助，給患者戰(zhàn)勝疼痛的信心，同時(shí)我們也歡迎患者前來(lái)咨詢、診療，共同戰(zhàn)勝癌痛。北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科 姜欣2020年07月08日2009
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郭向飛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 1、癌痛影響生理 癌痛最容易引起生理功能紊亂，使患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、疲勞、出虛汗、失眠、厭食等。長(zhǎng)時(shí)間的癌痛使人體生理功能減退，活動(dòng)能力下降，直接影響患者的生活質(zhì)量。頑固性疼痛可導(dǎo)致肢體活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可造成殘疾。 2. 癌痛影響心理 許多晚期癌癥患者在生命最后階段都要遭受持續(xù)的、難以忍受的疼痛，這種疼痛有時(shí)比死亡更可怕，真可謂生不如死，給患者造成巨大的心理影響，出現(xiàn)精神抑郁或焦慮。而抑郁或焦慮往往又會(huì)進(jìn)一步加重疼痛，形成惡性循環(huán)。 部分患者因疼痛未得到滿意控制，失去耐心，甚至?xí)艞壷委?、治愈癌癥的機(jī)會(huì)，使生存時(shí)間縮短。因此，癌癥疼痛會(huì)造成嚴(yán)重的危害，各期癌癥患者都應(yīng)該積極接受止痛治療，讓癌癥病人改善生活質(zhì)量，擁有更多的精力對(duì)抗癌癥。2020年06月08日1552
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2020年06月04日1794
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