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劉從斌主任醫(yī)師 東?？h人民醫(yī)院 放療科 0級：無痛。1—3級：輕度疼痛。3—5級：中度疼痛。5—7級：較重度疼痛。7—9級：重度疼痛。10級：劇痛?，F(xiàn)實疼痛針尖刺手背、用力鼓掌，約1~3級；頭發(fā)被拉扯、錐子刺大腿，小于等于4級；刀切到手、軟組織受傷、扭傷扭傷等，約4~7級；生產(chǎn)時，前期持續(xù)性的疼痛，2~3級，宮縮最厲害時，達到7~8級；三度燒傷燒傷、嚴重的腰椎間盤突出癥、重度血管性頭痛、偏頭痛，8~9級；三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹引發(fā)的神經(jīng)痛、晚期腫瘤壓迫神經(jīng)引發(fā)的癌性疼痛、女性分娩帶來的疼痛等，10級。我們都知道分娩帶來的痛苦是巨大的，而癌痛就相當于持續(xù)不斷的分娩之痛。以前的觀念認為癌痛不是病，所以選擇重視治療癌癥，對于癌痛沒有引起重視，并且對于止痛類的藥物產(chǎn)生依賴也是患者家屬非常憂慮的。世界衛(wèi)生組織2000年提出慢性疼痛是一類疾病，并且提出了對于癌癥治療的三階梯治療原則。三階梯止痛原則1.口服給藥；2.按時給藥；3.按階梯給藥；4.藥物劑量個體化；5.嚴密觀察患者用藥后的變化。2021年06月16日
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 隨著診療技術(shù)的不斷進步， 惡性腫瘤患者存活期得到延長，癌性疼痛日趨成為中晚期腫瘤患者最重要的問題之一、最恐懼的癥狀之一。疼痛就像一道“魔咒”，令腫瘤患者感到不適，并嚴重干擾飲食、睡眠，極大地影響生活質(zhì)量，被深深困擾。為什么癌癥會帶來疼痛呢？①腫瘤生長，牽拉組織器官、侵犯血管、刺激神經(jīng)引起疼痛。②手術(shù)、放療、其他醫(yī)療操作所引起的治療相關(guān)性疼痛。③其他合并癥以及社會心理因素等非腫瘤因素造成疼痛。 癌痛并非天下無敵，面對癌痛不能一味忍讓，只要選用合適的方法，90%的癌痛都可以得到有效緩解。癌痛患者應(yīng)積極向醫(yī)生尋求幫助，向醫(yī)生描述疼痛的部位、疼痛時間、疼痛性質(zhì)、疼痛嚴重程度、緩解方式等。如何評估自己到底有多痛呢？您可以試一試以下方法：①主訴疼痛程度分級法：輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。②數(shù)字分級法：將疼痛程度用0-10個數(shù)字來表示，0表示不痛，10表示你所能想到的最劇烈的疼痛，由你選擇相應(yīng)的數(shù)字來描述對應(yīng)的疼痛。根據(jù)數(shù)字可分為：輕度疼痛（1-3分），中度疼痛（4-6分）和重度疼痛（7-10分）。③面部表情量表由六張不同表情的面部圖像組成。適用于兒童、老人、存在語言差異或溝通困難的患者。知道了疼痛的程度，那緩解的辦法有哪些呢？藥物止痛 WHO 推薦的三階梯治療方案：第一階梯，輕度疼痛給予非甾類抗炎藥或聯(lián)合輔助止痛藥。第二階梯，中度疼痛給予弱阿片類或聯(lián)合非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。第三階梯，重度疼痛給予阿片類或聯(lián)合非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。 其中，第二階梯治療無效的中度疼痛患者及重度疼痛患者應(yīng)采用阿片類藥物規(guī)范化滴定治療。止痛藥物會不會副作用特別大？①常用的止痛藥物分為阿片類鎮(zhèn)痛藥物（如可待因、曲馬多、嗎啡）和非阿片類鎮(zhèn)痛藥物（阿司匹林、布洛芬），當然還包括一些輔助性藥物（如激素、鎮(zhèn)定藥物等）。②鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)是存在的，但是同時也是可控的，比如，使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，出現(xiàn)的惡心嘔吐、便秘等副反應(yīng)，其中惡心嘔吐等反應(yīng)大多是暫時性的或者說是可以接受的，而便秘則可以通過服用一些緩瀉劑進行預(yù)防。當用藥過程遵循定時、按階梯給藥、個體化給藥等準則，并做好不良反應(yīng)的預(yù)防后，止痛藥物的副作用是可以被它帶來的獲益程度掩蓋的。止痛藥物經(jīng)常服用會不會上癮？會不會越吃越多？首先要區(qū)分對毒品成癮和對鎮(zhèn)痛藥物的生理依賴性。①對毒品成癮是健康人群為了追求精神上的快感而對化學物品的濫用。②對鎮(zhèn)痛藥物的生理依賴性，是一種正常的藥理學反應(yīng)，是合理依賴。當腫瘤患者的7,8級疼痛得到緩解，可以安然入睡，這是對正常生活的一種追求。而醫(yī)生在鎮(zhèn)痛藥物的使用上，也是遵循了適量原則，按時給藥，當疼痛因病情緩解控制時，也會逐步減量。③當患者感覺服用當前鎮(zhèn)痛藥物不能達到理想的鎮(zhèn)痛效果時，應(yīng)該主動告知主管醫(yī)生，不要擅自增減藥物或是聯(lián)合使用多種鎮(zhèn)痛藥物，這可能會增加不良反應(yīng)的出現(xiàn)風險。遵醫(yī)囑服藥，才能更好地發(fā)揮藥物的療效。出現(xiàn)癌痛不可怕，硬杠才可怕。發(fā)生癌痛要及時報告醫(yī)生，勇敢說出不適。良好的止痛可以改善生活質(zhì)量，提高抵抗力和抗癌的信心，抗癌之路才能走的更長更遠。編寫 左丹妮審核 趙慧華內(nèi)容來源：復(fù)旦大學中山醫(yī)院腫瘤防治中心本文轉(zhuǎn)自北京乳腺病防治學會2021年06月12日1352
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 疼痛是一種不愉快的主觀感覺和情感體驗，疼痛感是人類進化的結(jié)果，目的是提醒你身體某處受到傷害，需要你及時規(guī)避或處理。從一出生開始，人就會經(jīng)歷各種各樣的疼痛，一個沒有疼痛感的人在大自然中是無法生存的。關(guān)于疼痛分級和分度，有很多種方法。比如世界衛(wèi)生組織(WT0)將疼痛程度劃分5度，O 度：不痛；Ⅰ度：輕度痛，可為間歇痛，可不用藥；II度：中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；III度：重度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；Ⅳ度：嚴重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。此外，還有將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。我們所經(jīng)歷的疼痛，到底哪些是無法忍受的呢？1.分娩痛生產(chǎn)的時候，需要通過規(guī)律的宮縮把胎兒推入產(chǎn)道，前期持續(xù)性的疼痛約為2~3級；宮縮最厲害時，可達到7~8級，甚至少數(shù)人可能達到10級。所以，男人們好好珍惜給你生孩子的女人吧，自然分娩太不容易了。2.神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛又被稱為“天下第一痛”，是在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性神經(jīng)痛。有些人主訴疼得像電擊樣、撕裂樣，毫無預(yù)兆，驟發(fā)驟停。帶狀皰疹病毒感染引起的神經(jīng)痛，同樣很劇烈，持續(xù)存在，影響睡眠。三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹引發(fā)的神經(jīng)痛，有時候可以達到10級。齲齒引起的牙髓炎會引起牙神經(jīng)痛，同樣會讓人有痛不欲生的感覺，俗話說，“牙痛不是病，痛起來要人命”。3.結(jié)石痛結(jié)石疼痛屬于內(nèi)臟痛，膽結(jié)石發(fā)作引起的膽絞痛，腎結(jié)石發(fā)作引起的腎絞痛，這類疼痛呈陣發(fā)性，發(fā)作時能痛得讓人打滾。當結(jié)石嵌頓膽囊頸部、腎盂腎口、輸尿管等狹窄區(qū)域時，引起平滑肌痙攣，出現(xiàn)疼痛發(fā)作。部分病人使用強效鎮(zhèn)痛藥都無法緩解。4.癌痛四分之一新診斷惡性腫瘤患者、三分之一正在接受治療的患者以及超過四分之三的晚期癌癥患者會合并疼痛。2000年以后世界衛(wèi)生組織就把癌疼痛作為第五大生命體征。晚期患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時，疼痛會非常劇烈，疼痛呈持續(xù)性，爆發(fā)性加劇。中度以上疼痛需要盡早使用芬太尼、嗎啡、羥考酮等阿片類藥物。5.燒傷痛燒傷引起的疼痛中，淺二度燒傷特別痛，深二度次之，三度燒傷已經(jīng)連神經(jīng)末梢一塊燒掉了，反而不那么痛了。燒傷的整個漫長的恢復(fù)期，火燒的感覺一秒鐘都不會消停。無論是燒傷本身還是每天的換藥，病人都會有劇烈疼痛，十分痛苦，需要止痛藥干預(yù)。2021年05月24日1303
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王永坤副主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科、疝和腹壁外科 有不少接受了乳腺癌手術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)，即便在傷口愈合之后，康復(fù)期間仍然感受到手術(shù)區(qū)域出現(xiàn)間歇性的刺痛，不由自主地擔心這是不是復(fù)發(fā)的征象，感到焦慮和不安，甚至影響自己的睡眠和日常生活。今天我們就來撥云見日，說一說術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛的那些事兒。 由于乳腺及其淋巴引流的生理結(jié)構(gòu)特點，乳腺癌的手術(shù)涉及到乳房、胸壁、腋窩，通常術(shù)區(qū)較大（如改良根治術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)等）。但由于切除病灶時，乳腺周圍的皮神經(jīng)在術(shù)中被離斷且神經(jīng)生長緩慢，乳腺癌術(shù)后術(shù)區(qū)的感覺一般以麻木為主，通常不會感到劇烈的疼痛。但也有不少患者發(fā)現(xiàn)，即使傷口已經(jīng)愈合良好，術(shù)區(qū)依舊不時的會隱隱作痛，并擔心是不是癌癥復(fù)發(fā)造成的而感到焦慮。 其實，術(shù)后疼痛并非由于復(fù)發(fā)，有可能是因為另外一種叫做“乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征（PMPS)”的并發(fā)癥。PMPS是乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)的一種慢性疼痛，一般以術(shù)后3個月內(nèi)疼痛癥狀最為明顯，疼痛最長可持續(xù)9年，發(fā)生率約為4-56%，嚴重時可影響患者的生活質(zhì)量。 PMPS好發(fā)于以下人群： （1）年齡處于37~57歲左右的女性 （2）腫瘤位于上象限的患者 （3）進行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者 （4）接受化療及放療的患者 PMPS常見癥狀： 由于每個人對疼痛的感受不同，PMPS在每個人身上的表現(xiàn)也各不相同，多以麻木、針刺樣、電擊樣疼痛為主，受力后疼痛多見?？梢栽谔弁磿r候為自己進行疼痛評分，以0為無痛，10為承受過的最大疼痛為標準，評估自己每一次疼痛的程度：0-3分為輕度疼痛，4-6為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。程度較重的疼痛還會影響睡眠，引發(fā)失眠、焦慮，因此也可針對性的做一些焦慮狀態(tài)和睡眠情況的評估，作為對疼痛程度的參考，必要時需到醫(yī)院就診。 如何緩解疼痛： （1）止痛藥：術(shù)后可以使用短期止痛藥，以緩解急性疼痛癥狀。 （2）冰敷：冰敷時注意頻率和時間，每次20min，每隔6 h進行一次。 （3）按摩：可以按照頭、頸、胸、腹、腰、背、大腿、小腿、雙足等順序，循序放松全身肌肉，每日3次，每次15 min，緩解傷口帶來的劇烈疼痛和焦慮感。 （4）鍛煉腹式呼吸：由于手術(shù)切口恰好位于胸前，習慣胸式呼吸的女性患者可能會出現(xiàn)呼吸之間的皮瓣松離，因此，學會并使用腹式呼吸可減輕呼吸對傷口的影響。 （5）進行動度較大的活動時，提前按壓傷口：患者深呼吸或咳嗽之前，可提前輕輕按壓傷口，減少震動而引起的疼痛感。 （6）重度疼痛及失眠焦慮嚴重影響日常生活時，請到醫(yī)院就診，進行適當?shù)尼t(yī)學干預(yù)。 附錄：PMPS的醫(yī)學分類與臨床表現(xiàn) （1）乳房幻覺疼痛：切除乳房后仍感到乳房存在，且伴有針刺、燒灼或牽拉等痛覺體驗。 （2）肋間臂神經(jīng)痛：乳腺癌術(shù)后在患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋窩及前胸壁等區(qū)域，出現(xiàn)的疼痛感覺異常變化。 （3）神經(jīng)瘤性疼痛：在術(shù)后患側(cè)乳腺、胸壁或手臂局部叩診時引起或加劇的疼痛（包括瘢痕痛）。 （4）其他神經(jīng)損傷性疼痛：在乳腺癌術(shù)中與其他神經(jīng)損傷性質(zhì)一致，且在在患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋窩及前胸壁等區(qū)域以外出現(xiàn)的疼痛（如胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)和其他肋間神經(jīng)損傷導(dǎo)致的疼痛）。2021年05月23日2776
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 癌癥的發(fā)病率持續(xù)上升，2020 年全球新發(fā)癌癥人數(shù)約為1700 萬，5 年生存率大約66%，其中40%的病人可生存10 年以上。另外，每年約有850 萬人死于癌癥。疼痛是癌癥病人最常見的癥狀，貫穿癌癥治療全過程，并持續(xù)到癌癥治療結(jié)束之后。已經(jīng)完成癌癥根治性治療的幸存者中33%～40% 患有慢性疼痛。與之相比，在患有晚期癌癥、瀕臨死亡的病人中，有66% 經(jīng)歷疼痛，55% 為中至重度疼痛。1慢性癌性疼痛是指由原發(fā)癌癥本身或腫瘤轉(zhuǎn)移引起的疼痛。慢性癌性疼痛包括炎癥和神經(jīng)病理性兩種機制，是組織對原發(fā)腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移做出反應(yīng)的一種直接效果，由腫瘤的擴張所引起的組織損傷和炎癥因子釋放所致。癌癥還可以壓迫和破壞感覺神經(jīng)，使組織失去神經(jīng)支配，導(dǎo)致神經(jīng)病變。癌性疼痛可被認為是一種傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛相混合的疼痛，但越來越多的證據(jù)表明：它還具有獨特的特征，應(yīng)該被視為一種單獨的疼痛狀態(tài)。2慢性內(nèi)臟癌性疼痛 (Chronic visceral cancer pain,CVCP)：慢性內(nèi)臟癌性疼痛是指原發(fā)腫瘤和腫瘤轉(zhuǎn)移損傷了頭頸部或胸腹盆腔內(nèi)的內(nèi)臟器官所引起的慢性疼痛。例如肝轉(zhuǎn)移灶、胰腺腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢所致的疼痛，食管或肺腫瘤局部進展所致的胸骨后疼痛。慢性內(nèi)臟性癌性疼痛通常定位不佳，可能出現(xiàn)牽涉痛（如肝轉(zhuǎn)移引起的肩峰疼痛）；疼痛的形成機制包括局部壓迫、擴張、炎癥和缺血等。疼痛可以是持續(xù)性的，也可以是間歇性的，特別是與器官擴張有關(guān)的疼痛。3慢性骨性癌性疼痛 (Chronic bone cancer pain,CBCP)：慢性骨性癌性疼痛是指由原發(fā)腫瘤和腫瘤轉(zhuǎn)移破壞或損傷骨骼引起的慢性疼痛，是最常見的慢性癌性疼痛類型。由于原發(fā)性骨腫瘤比較罕見，所以其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼所致的疼痛是最常見的慢性骨性癌性疼痛類型。例如結(jié)腸癌至股骨干的孤立性轉(zhuǎn)移灶、乳腺癌或前列腺癌的多發(fā)骨轉(zhuǎn)移灶、多發(fā)性骨髓瘤等。最常見的骨轉(zhuǎn)移部位是椎骨、骨盆、長骨和肋骨。癌癥骨轉(zhuǎn)移可顯著削弱骨骼的承受力，以至于不經(jīng)意的移動、撞擊或跌倒都可能導(dǎo)致病理性骨折。4慢性神經(jīng)病理性癌性疼痛 (Chronic neuropathic cancer pain, CNCP)：慢性神經(jīng)病理性癌性疼痛是指由原發(fā)腫瘤和腫瘤轉(zhuǎn)移破壞或損傷外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的慢性疼痛。慢性外周性神經(jīng)病理性癌性疼痛包括胸部原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤破壞臂叢神經(jīng)，或腹盆腔腫瘤損傷腰骶神經(jīng)叢等。脊髓壓迫（癌癥骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的椎體塌陷）可導(dǎo)致慢性中樞性神經(jīng)病理性癌性疼痛。慢性神經(jīng)病理性癌性疼痛的癥狀不同，疼痛通常與受累的神經(jīng)分布范圍有關(guān)，其神經(jīng)病理性機制與癌性疼痛的不良預(yù)后相關(guān)。5慢性癌癥治療后疼痛 (Chronic postcancer treatment pain, CPCTP)：除了癌癥本身，癌癥治療也可能引起疼痛。手術(shù)、化療和放射治療（簡稱放療）這些治療方法都可能導(dǎo)致慢性疼痛。接受了抗腫瘤治療（如盆腔手術(shù)、全身化療和根治性盆腔放療）的病人，其治療后慢性疼痛的確切病因很難分辨。1）癌癥藥物治療后的慢性疼痛 (Chronic postcancer medicine pain, CPCMP)：癌癥藥物治療后的慢性疼痛是指由任何抗癌藥物引起的慢性疼痛，包括全身化療、激素治療和生物治療等使用的藥物。最常見的抗癌藥物為全身化療藥物，給藥方式包括口服或靜脈注射。然而，經(jīng)常使用的激素治療，例如抗雌激素（他莫昔芬 tamoxifen），抗雄激素（比卡魯胺bicalutamide 和阿比特龍 abiraterone），芳香酶抑制劑（阿那曲唑 arimidex 和來曲唑 letrozole）和促黃體激素抑制劑（戈舍瑞林 goserelin），它們與各種不同的慢性疼痛綜合征相關(guān)。新的生物療法（如單克隆抗體和蛋白激酶抑制劑等）作為靶向治療的手段正越來越多地被應(yīng)用。其他包括用于治療癌癥骨轉(zhuǎn)移的雙膦酸鹽，可能導(dǎo)致下頜骨壞死和疼痛，糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致股骨頭壞死和疼痛等。2）慢性痛性化療后多發(fā)神經(jīng)病變 (Chronic painful Chemotherapy-induced polyneuropathy, CIPN)：在接受激素治療的女性乳腺癌病人中，45% 伴有慢性關(guān)節(jié)痛，表現(xiàn)為對稱性的關(guān)節(jié)疼痛，最常見的部位是手腕、雙手和膝蓋。這也是病人放棄治療的最常見原因。敘事性的病例報告提示一些新的生物療法可能與慢性疼痛綜合征（如慢性腹痛和肌肉骨骼痛）相關(guān)，但臨床經(jīng)驗尚未充分確定其因果關(guān)系。3）慢性痛性化療后神經(jīng)病變（Chronic painful chemotherapy induced neuropathy, CPCIN)：CPCIN 是指由于治療原發(fā)腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移采用了口服或靜脈化療而引起的慢性周圍性神經(jīng)病理性疼痛。引起周圍神經(jīng)病變的常用化療藥物包括紫杉類（紫杉醇paclitaxel 和多西紫杉醇 docetaxel）、鉑類（順鉑cisplatin 和奧沙利鉑 oxaliplatin）、生物堿類（長春新堿 vincristine）、沙利度胺和蛋白酶體抑制劑（硼替佐米 bortezomib）。CPCIN 可以在第一次化療后就出現(xiàn)，但通常是劑量累積性的，60% 的病人在化療或一些蛋白激酶抑制劑治療3 個月后出現(xiàn)，30%的病人在治療6 個月后甚至更長時間后出現(xiàn)。治療前就存在的神經(jīng)病變是慢性痛性化療后神經(jīng)病變發(fā)生的危險因素?？杀憩F(xiàn)在手和腳部，有時影響面部，還可從手腳延伸到手臂和小腿，病變區(qū)呈手套和襪套樣分布。疼痛通常為刺痛或燒灼樣，也可被描述為一種“放電樣感覺”。4）慢性放射治療后疼痛 (Chronic postradiotherapy pain)：慢性放療后疼痛是指對原發(fā)腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移進行放射治療時，照射野內(nèi)神經(jīng)、骨骼或軟組織的延遲性損害所致的慢性疼痛。慢性放療后疼痛很少見，但隨著癌癥長期生存率的提高，人們對該疼痛有了更多的認識。這類疼痛的發(fā)生可始于放療結(jié)束后幾個月內(nèi)或數(shù)年后，發(fā)生的危險因素包括總治療劑量過大、每次放療劑量大以及聯(lián)合使用手術(shù)或化療治療。盡管總體發(fā)病率正在下降，但是依然有約 2% 的乳腺癌幸存者和高達 15% 的頭頸部癌癥幸存者經(jīng)歷這種疼痛，診斷時須先排除癌癥復(fù)發(fā)引起的疼痛。慢性放療后疼痛最常見的形式是輻射引起的慢性神經(jīng)病變。輻射引起的慢性痛性神經(jīng)病變 (Chronic painful radiation-induced neuropathy, CPRIN)： 輻射引起的慢性痛性神經(jīng)病變是指對原發(fā)腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移進行放射治療時，照射野內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的延遲性損害所致的慢性疼痛。它可能是由輻射引起的纖維化導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫引起的，但也可能由微血管缺血后的神經(jīng)和血管直接損傷引起。通常在放療數(shù)年后發(fā)生，并通常是進行性且不可逆的。最常見的輻射引起的神經(jīng)病變是臂叢神經(jīng)病變，可能在乳腺癌或肺尖部癌的放射治療之后發(fā)生。然而，盆腔放療后的腰神經(jīng)叢病變和頸椎放療后的脊髓軸向神經(jīng)病變也有報道。5) 慢性癌癥術(shù)后疼痛 (Chronic postcancer surgery pain, CPCSP)：許多癌癥的一線治療方法是手術(shù)切除腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)相關(guān)的慢性疼痛都是相同的，無論手術(shù)是與癌癥有關(guān)還是與某些其他情況有關(guān)。還包括活檢或胸腹腔置管引流術(shù)后的慢性疼痛。慢性癌癥術(shù)后疼痛在乳腺癌術(shù)后（乳房切除術(shù)后疼痛）或肺癌術(shù)后（開胸后疼痛）尤為常見，但不僅限于此，可繼發(fā)于任何癌癥手術(shù)或有創(chuàng)操作（如組織活檢或胸引流管插入）。據(jù)報道在切除乳房的女性中，術(shù)后9 個月出現(xiàn)持續(xù)性疼痛為63%，其中有25% 為中到重度疼痛。肺癌開胸術(shù)后3 年內(nèi)有33% 的病人發(fā)生疼痛，其中中到重度疼痛占11%～18%。術(shù)后疼痛的主要機制可能是神經(jīng)受損，但并不僅限于此。2021年04月10日1657
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劉天舒主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 本文下面有視頻癌痛常見問題復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院腫瘤內(nèi)科劉天舒Q:腫瘤病人的疼痛是怎么回事？對于腫瘤患者而言，最恐懼的也許不是死亡，而是癌痛，難以緩解的癌痛嚴重影響患者的生存質(zhì)量。之所以出現(xiàn)癌痛，主要有兩個原因，一是腫瘤本身引起的疼痛，如腫瘤生長過大壓迫神經(jīng)引起疼痛，如骨腫瘤、內(nèi)臟實體腫瘤會壓迫周圍的正常組織器官導(dǎo)致疼痛，二是腫瘤本身會分泌部分因子刺激大腦的疼痛中樞，誘發(fā)我們疼痛感覺的產(chǎn)生，其他諸如腫瘤潰爛感染、癌栓堵塞血管等均是引起癌痛的原因。Q:止痛藥是不痛時就不用吃了嗎？多數(shù)腫瘤患者會面對癌痛的折磨，然而缺乏專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)造成患者排斥口服止痛藥物。實際上WHO為了最大程度減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量，科學治療癌癥疼痛而提出三階梯療法，其指導(dǎo)原則是：口服給藥、按時給藥、按階梯給藥、用藥劑量個體化、注意具體細節(jié)。我們通常依據(jù)藥物的止痛效果分成不同級別，囑咐患者按時規(guī)律服用，事實證明，止痛藥物濃度低于“治療窗”所需的濃度時，腫瘤會分泌大量疼痛因子，患者即出現(xiàn)疼痛，甚至劇痛，此時再給藥，會造成用藥劑量加大，久而久之造成患者耐受該止痛藥，形成“劑量加大-耐受-無效”的惡性循環(huán)。故而臨床醫(yī)師要求患者遵醫(yī)囑規(guī)律口服止痛藥物，減少不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。Q:吃嗎啡類止痛藥會上癮嗎？嗎啡作為阿片受體激動劑是我們癌癥治療中非常有效的止痛藥物之一，且是WHO提出的三階梯療法中的最高階梯，主要用于中重度癌痛的鎮(zhèn)痛，但常有患者及家屬擔心長期使用嗎啡造成藥物成癮。實際上對于腫瘤患者而言最重要的是提高生活質(zhì)量，而其中最重要一項措施即是鎮(zhèn)痛，而作為阿片類止痛藥的嗎啡長期靜脈注射使用時因出現(xiàn)欣快感引發(fā)藥物成癮，而口服或皮貼使用因無法造成過高的血藥濃度，因而不會引起成癮性，所以在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下使用嗎啡類止痛藥物是安全的。2021年04月08日851
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徐仲煌主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 腫瘤內(nèi)科 癌癥相關(guān)疼痛（cancer pain）是指腫瘤直接引起的疼痛，或是特殊治療帶來的疼痛。癌癥相關(guān)疼痛嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，甚至會造成治療中斷。近期，Annals of Oncology 發(fā)布了最新的《癌癥疼痛臨床控制指南》，該指南從癌癥疼痛的病因、分級評估、藥物和治療手段選擇等多角度進行了全面介紹。癌癥疼痛的病因統(tǒng)計顯示，治愈性癌癥幸存者的疼痛患病率為 33%，抗腫瘤治療中患者的患病率為 59%，轉(zhuǎn)移性、晚期或末期癌癥患者的疼痛患病率為 64%。癌癥幸存者慢性疼痛進展的主要影響因素，包括化療源的周圍神經(jīng)性病變、輻射誘導(dǎo)性神經(jīng)叢病變、放射治療后繼發(fā)性慢性盆腔痛和術(shù)后疼痛。一些特定類型癌癥患者的疼痛患病率特別高，例如胰腺癌（44%）、頭頸癌（40%）。此外，最新研究顯示，任何階段（早期或轉(zhuǎn)移）癌癥患者均伴有不同類型的疼痛或疼痛綜合癥（表 1），而且 56-82.3% 患者的病情無法得到有效治療。表 1. 癌癥患者的疼痛原因最新研究顯示淋巴瘤和白血病患者的疼痛癥狀并非僅存在生存期的最后幾個月（83%），而是在診斷和急性治療過程中就出現(xiàn)了，這與先前報道不符。盡管目前有很多用于評估和治療癌癥相關(guān)疼痛的指南，但是疼痛仍然是一個全球性公眾健康問題，嚴重影響實體瘤和血癌患者的生活質(zhì)量。癌癥疼痛的等級評估患者的疼痛評估需要根據(jù)診斷和治療方案的需要進行分類。表 2 是患者疼痛全面評估的指南。定期進行疼痛自我報告，是疼痛癥狀有效性、個性化治療的第一步。最常用的疼痛評級標準如圖 1 所示，視覺模擬評分（VAS）、口述描繪評分法（VRS）和數(shù)值評定量表 (NRS)。表 2. 癌癥患者的疼痛全面評估指南圖 1. 最常用的疼痛評估量表。疼痛的評估結(jié)果會影響患者的治療方案。疼痛一般指患者因為進行性組織損傷而產(chǎn)生的痛覺反應(yīng)，例如軀體性、臟器性或神經(jīng)性。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)晚期癌癥患者一般伴有兩種以上病因不同的癌癥相關(guān)疼痛。69% 患者的疼痛癥狀甚至會影響機體的正常功能。癌癥疼痛的臨床控制原則（1）應(yīng)事先告知患者，在疾病進展或治療的哪些階段可能會出現(xiàn)何種程度的疼痛。應(yīng)鼓勵患者與醫(yī)生或護士溝通他們的疼痛癥狀、治療效果和副作用?；颊邊⑴c疼痛控制，有助于改善患者的疼痛治療結(jié)果。（2）避免出現(xiàn)「按點服藥」的情況，在治療中應(yīng)充分考慮藥物的半衰期、生物利用度和作用時間。（3）藥物處方必須簡單易行，可以由患者或家屬獨立完成，特別是患者在家治療時?？诜幬锸亲詈线m的治療途徑，應(yīng)將其作為首選方案。（4）爆發(fā)性疼痛（BTP）評估和治療的定義是「可控制基線疼痛水平之上的短期爆發(fā)」。典型的爆發(fā)性疼痛包括中度到重度，發(fā)病迅速（幾分鐘）和持續(xù)期短（平均 30 分鐘）。（5）根據(jù)患者需要，調(diào)整藥物的劑量、類型和給藥途徑。受患者疼痛強度的影響，需及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量和類型以平衡疼痛緩解和副作用。患者的藥物劑量應(yīng)該是常規(guī)的一日劑量。阿片類藥物應(yīng)避免口服攝入，因為它會引發(fā)嘔吐、腸阻塞、吞咽困難等。癌癥疼痛的三級控制1986 年，世界衛(wèi)生組織（WTO）發(fā)布了一項癌癥疼痛治療策略，該策略基于非阿片類藥物、阿片類藥物、強阿片類藥物的疼痛三階梯治療理論。盡管已經(jīng)發(fā)布了 20 年，WTO 癌癥疼痛緩解方案依舊是疼痛控制的主要參考依據(jù)。根據(jù) WTO 指南，阿片類止痛藥是止痛治療的主角，根據(jù)它們的疼痛緩解能力將其劃分為輕度、輕度 - 中度、中度 - 嚴重三個級別。阿片類止痛藥可以與非阿片類藥物聯(lián)合使用，如撲熱息痛或非甾體類抗炎藥（NSAIDs）（圖 2）。圖 2. 癌癥疼痛的治療1. 輕度疼痛治療輕度疼痛治療的止痛藥物包括非阿片類止痛藥物（對乙酰氨基酚 / 撲熱息痛）或非甾體抗炎藥。單劑量研究顯示，非甾體抗炎藥的癌癥疼痛控制效果優(yōu)于安慰劑。撲熱息痛和非甾體抗炎藥是公認的癌癥疼痛治療藥物，無論是 WTO 指南劃定下何種程度的疼痛。目前，尚無證據(jù)顯示某種非甾體抗炎藥的安全性或有效性優(yōu)于其他藥物。一項隨機臨床試驗顯示，撲熱息痛可以改善癌癥患者的疼痛癥狀和生活質(zhì)量。此外，非甾體抗炎藥與 WHO 疼痛三階梯治療阿片類藥物聯(lián)合可以提升疼痛緩解效果或減少阿片類藥物的劑量要求。如果長期使用非甾體類抗炎藥或環(huán)氧化酶 -2（COX-2）選擇性抑制劑藥物，需要進行定期的監(jiān)測和給藥方案調(diào)整，因為該類型會引發(fā)嚴重的毒性反應(yīng)，例如胃腸道出血、血小板功能障礙和腎功能衰竭。此外，選擇性 COX-2 抑制劑還可能會增加血栓性心血管不良反應(yīng)的風險。2. 輕度 - 中度疼痛治療通常，輕度 - 中度疼痛患者治療一般采用聯(lián)合給藥方案，包括對乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾體抗炎藥，加上弱速阿片類藥物（如可待因、雙氫可待因、曲馬多或丙氧芬）。WTO 疼痛階梯治療的第二步藥物使用方案有幾個爭議的方面。首先，弱阿片類藥物的功效沒有一個明確證據(jù)，因為臨床隨機對照試驗結(jié)果顯示，單獨用藥時弱阿片類藥物與非阿片類止痛劑的藥效沒有顯著差異?，F(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治療效果的差異。研究顯示，對大多數(shù)患者 WTO 梯度第二步治療的藥效一般僅能持續(xù) 30～40 天，第三步治療開始往往由于第二步治療的止痛效果不理想，而非副作用的出現(xiàn)。其次，另一個限制弱阿片類藥物使用的因素是「天花板效應(yīng)」，即超過某個閾值劑量后不僅無法增加藥物的有效性，反而會促使副作用的出現(xiàn)。因此，大量醫(yī)務(wù)工作者建議廢除 WTO 梯度第二步治療，以便治療時更早地引入低劑量嗎啡。亟需開展一項臨床隨機對照研究，分析解決 WTO 第二步治療的相關(guān)問題，因為目前數(shù)據(jù)不足以支持用修正的「梯度二步治療」或口服曲馬多替代可待因 / 撲熱息痛，用作癌癥患者輕度 - 中度疼痛治療的常規(guī)藥物。3. 中度 - 重度疼痛治療強阿片類藥物主要用于治療中度 - 重度癌癥相關(guān)疼痛。在一些國家，患者因為法規(guī)而無法使用阿片類止痛藥緩解疼痛。嗎啡、美沙酮、羥考酮、二氫嗎啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙諾啡、海洛因、羥甲左嗎南、羥嗎啡酮是歐洲最常用的阿片類藥物。近年來，有些國家奧施康定、芬太尼、丁丙諾啡的用量逐年增加。然而，從有效性和耐受性角度考慮，數(shù)據(jù)并不足以支持其他的阿片類藥物優(yōu)于嗎啡。研究證實，有些新型阿片類止痛藥（如羥考酮 / 納洛酮組合）在臨床應(yīng)用中更有效、潛在副作用更少，但是否適用于腫瘤患者仍需研究。自 1977 年來，口服嗎啡成為慢性癌癥相同中度 - 重度疼痛治療的首選藥物，因為它的止痛效果好、耐受性好、使用簡單而且便宜。此外，嗎啡是 WTO 基本藥物目錄中唯一用于成人和兒童疼痛控制的阿片類鎮(zhèn)痛藥。4. 阿片類藥物副作用的控制許多患者會出現(xiàn)不良反應(yīng)，如便秘、惡心 / 嘔吐、尿潴留、瘙癢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）毒性（嗜睡、認知障礙、困惑、幻覺、肌肉陣攣性抽搐、阿片類藥物誘導(dǎo)性痛覺過敏 / 觸誘發(fā)痛）。有時，減少阿片類藥物的用藥劑量可以降低患者不良反應(yīng)的發(fā)病率和嚴重程度。此外，可以通過使用共止痛藥物或替代性療法（神經(jīng)阻滯或放射治療）實現(xiàn)。其他策略包括，服用止吐藥治療惡心、瀉藥治療便秘、鎮(zhèn)靜劑治療困惑、精神刺激劑治療嗜睡等。然而，由于一些副作用可能由有毒代謝物積累引發(fā)，可以使用其他類型的阿片激動劑，從而達到充分止痛效果而不會產(chǎn)生相同的毒副作用。例如，由有毒代謝物積累引發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性癥狀（如阿片類藥物誘導(dǎo)性痛覺過敏 / 觸誘發(fā)痛和肌肉陣攣性抽搐）。有證據(jù)表明，哌醋甲酯可以治療阿片類藥物相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前不推薦其他的個體藥物用于治療中樞神經(jīng)性副作用。減少用藥劑量或更換阿片類藥物類型是一種有效的方式，用于緩解精神錯亂、幻覺、肌陣攣和痛覺過敏。阿片類藥物相關(guān)便秘的治療，建議定期服用瀉藥以預(yù)防和控制便秘。甲基納曲酮皮下注射主要用于治療傳統(tǒng)瀉藥耐受性的阿片類藥物相關(guān)的便秘。納洛酮是一種短效的阿片類藥物拮抗劑，通過靜脈輸液治療逆轉(zhuǎn)阿片類藥物過量造成的嚴重不良反應(yīng)。胃復(fù)安和抗多巴胺藥物主要用于治療阿片類藥物相關(guān)的惡心 / 嘔吐。何為爆發(fā)性疼痛（breakthrough pain，BTP）文獻調(diào)研發(fā)現(xiàn)，爆發(fā)性疼痛尚無公認的定義、分類和評估手段。這是爆發(fā)性疼痛發(fā)病率從 19%～95% 大范圍波動的主要原因。爆發(fā)性疼痛可用藥物治療選擇包括：口腔黏膜、臉頰、口服速釋硫酸嗎啡（IRMS），鼻腔、皮下或靜脈注射阿片類藥物。一些隨機臨床對照試驗，研究了口腔黏膜枸櫞酸芬太尼（OTFC）給藥、鼻內(nèi)芬太尼噴霧（INFS）給藥、芬太尼頰片給藥、口服嗎啡在爆發(fā)性疼痛治療方面的療效。近期，芬太尼果膠鼻噴霧劑（FPNS）的開發(fā)優(yōu)化了芬太尼在鼻粘膜的吸收率。一項隨機對照試驗，相比安慰劑，芬太尼果膠鼻噴霧劑有更好的止痛效果，5 分鐘后疼痛緩解，10 分鐘后疼痛緩解顯著。速釋性阿片類藥物主要用于治療加重期的可控爆發(fā)性疼痛。速釋性口服嗎啡用于治療可預(yù)測的爆發(fā)性疼痛癥狀（例如運動疼痛、吞咽疼痛），服藥需先于疼痛的發(fā)生至少 20 分鐘。相比口服嗎啡，靜脈注射阿片類藥物、芬太尼臉頰、舌下、鼻內(nèi)用藥主要用于緩解短期內(nèi)的爆發(fā)性疼痛癥狀。癌癥相關(guān)骨痛的治療骨痛治療應(yīng)該參照算法 1 鎮(zhèn)痛藥物的使用原則。此外，骨痛控制還可以采取將止痛藥物與放射治療、放射性同位素和靶向治療聯(lián)合（圖 3）。圖 3. 骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療1. 放射治療放射治療在治療骨轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移性脊髓壓迫癥（MSCC）相關(guān)的疼痛領(lǐng)域有特殊的功效。隨機前瞻性試驗表明，放射治療可以緩解 60-80% 患者的疼痛癥狀。美國放射腫瘤學協(xié)會（ASTRO）對骨轉(zhuǎn)移相關(guān)疼痛治療，根據(jù)疼痛級別給出了不同的方案，包括 10×3 Gy、6×4 Gy、5×4 Gy 和 8-Gy 單劑量。立體定向放射治療已成為一種新的治療選擇，它一般采用單劑量（10～16 Gy）或低分割（3 × 9 或 5 × 6-8 Gy），避免過度照射腫瘤周圍的正常組織，例如椎骨或脊髓。2. 靶向治療（1）二膦酸鹽。二磷酸鹽（BPs）是癌癥患者高血鈣癥和骨相關(guān)事件（SREs）治療的標準藥物之一。數(shù)據(jù)顯示，二磷酸鹽可以有效緩解實體瘤和多發(fā)性黑色素瘤骨轉(zhuǎn)移所帶來的骨痛。然而，二磷酸鹽治療方案并不是一種疼痛緩解治療的替代性方案。二磷酸鹽第一次靜脈注入后，疼痛出現(xiàn)、甚至會加強，止痛藥物（如撲熱息痛）劑量增加是有必要的。二磷酸鹽治療開始前有必要進行預(yù)防牙科檢查。（2）狄諾塞麥。狄諾塞麥（denosumab）是一種靶向 RANK 配體的抑制劑，主要用于預(yù)防癌癥患者的骨相關(guān)事件。臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比唑來膦酸，狄諾塞麥可以延緩乳腺癌或去勢治療耐受性前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨相關(guān)事件的出現(xiàn)。從疼痛治療結(jié)果分析，相比唑來膦酸，狄諾塞麥可以延緩中度 - 中度疼痛的發(fā)生并減少止痛藥的使用量。不過，狄諾塞麥治療開始前也需要進行預(yù)防牙科檢查。神經(jīng)性疼痛（neuropathic pain）盡管神經(jīng)性疼痛在癌癥患者中較為常見且難以治療，但是關(guān)于神經(jīng)性疼痛發(fā)病率的文獻并不多。神經(jīng)性疼痛一般由腫瘤浸潤和副癌或治療誘導(dǎo)性多神經(jīng)病造成，可以借助阿片類藥物單獨±輔助藥物進行治療。證據(jù)顯示，非癌癥患者神經(jīng)性疼痛的病理機制可能與癌癥患者神經(jīng)性疼痛相同。有證據(jù)表明，三環(huán)類抗抑郁藥和抗痙攣的藥物可以有效治療神經(jīng)性疼痛。對伴有神經(jīng)性疼痛的癌癥患者來說，非阿片類藥物和阿片類止痛藥可以與三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥藥物聯(lián)合使用（圖 4）。圖 4. 神經(jīng)性疼痛的評估與治療不過，在治療過程中需要定期監(jiān)測藥物的的療效和耐受性。在神經(jīng)壓迫情況下，患者應(yīng)考慮使用類固醇。研究顯示，相比安慰劑，成人靜脈注射利多卡因和口服美西律可以有效抑制神經(jīng)性疼痛。頑固性疼痛的侵入性控制大約 10% 伴有疼痛的癌癥患者無法通過口服或注射鎮(zhèn)痛藥物進行治療。介入技術(shù)（神經(jīng)阻滯和鞘內(nèi)給藥）可以有效控制常規(guī)策略無法治療和受副作用劑量限制的頑固性疼痛，該技術(shù)一般以單一療法進行或與其他系統(tǒng)性療法結(jié)合。從口服到硬脊膜外或持續(xù)皮下給藥，嗎啡的藥效和副作用均得到有效改善。1. 鞘內(nèi)藥物輸送脊髓阿片類藥物主要通過與膠狀質(zhì)的μ受體結(jié)合發(fā)揮作用，可以通過硬脊膜外途徑給藥或鞘內(nèi)經(jīng)皮導(dǎo)管、植入性抽運器途徑給藥（圖 5）。圖 5. 頑固性疼痛的鞘內(nèi)注射治療脊髓途徑可以降低阿片類藥物的用藥劑量：如果阿片類藥物通過硬脊膜外途徑給藥，20%～40% 劑量就可以產(chǎn)生等效的止痛效果；如果采用囊內(nèi)途徑給藥，10% 劑量就可以產(chǎn)生等效的止痛效果。阿片類藥物的鞘內(nèi)給藥需要考慮患者疼痛的解剖位置：頭頸部、上下肢、軀干。完全植入性系統(tǒng)可以降低感染風險，但定位比較復(fù)雜。這些介入技術(shù)并不適合感染、凝血障礙或生存期短的患者。2. 周圍神經(jīng)阻滯周圍神經(jīng)疼痛、病理性骨折或血管閉塞等并發(fā)癥造成的疼痛，可以通過周圍神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯進行治療。然而，周圍神經(jīng)阻滯并不是疼痛的主要治療方式，它經(jīng)常與止痛藥聯(lián)合用來緩解是術(shù)后疼痛。靶向周圍神經(jīng)的神經(jīng)崩解劑會升高神經(jīng)炎的發(fā)病率，如果患者預(yù)后良好，神經(jīng)炎比原先的疼痛更難治療。3. 神經(jīng)崩解阻滯神經(jīng)崩解阻滯僅適用于那些預(yù)期壽命短的患者，因為阻滯時間一般持續(xù) 3～6 月。對交感神經(jīng)系統(tǒng)來說，神經(jīng)崩解阻滯一般作為輔助治療藥物以降低口服或腸外止痛劑的用藥劑量，因為內(nèi)臟疼痛機制十分復(fù)雜且隨疾病進展發(fā)生改變。上級下腹神經(jīng)叢阻滯、奇神經(jīng)節(jié)阻滯分別用來緩解骨盆疼痛或會陰部疼痛。腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)主要用治療胰腺癌造成的內(nèi)臟疼痛。4. 腹腔神經(jīng)叢神經(jīng)松解術(shù)腹腔神經(jīng)叢阻滯（CPB）主要用于因上腹部或胰腺癌癥所造成的內(nèi)臟疼痛；該技術(shù)可以有效控制疼痛并減少藥物用量及其副作用。腹腔神經(jīng)叢阻滯的操作技術(shù)可能會影響疼痛的治療結(jié)果和持續(xù)時間。癌癥患者生命末期的疼痛控制最新數(shù)據(jù)表明，53%～70% 伴有癌癥相關(guān)疼痛的患者在死亡前的幾個月和幾小時需要更換另一種阿片類藥物給藥途徑。在某些情況下（比如患者頻死），疼痛就像是「頑疾」。疼痛往往伴隨著其他癥狀，如呼吸困難、煩躁、精神錯亂和焦慮。疼痛充分評估是治療干預(yù)方案制定所必需的。在判斷疼痛是否屬于「頑疾」時，臨床醫(yī)生需要對患者的身體疼痛進行評估。在這種情況下，鎮(zhèn)靜可能是唯一可以緩解疼痛的治療選擇。然而，在服用鎮(zhèn)靜藥物之前需要仔細評估各種疼痛的潛在原因。常用藥物包括阿片類藥物、精神安定劑、苯二氮卓類、巴比妥酸鹽和異丙酚。在鎮(zhèn)靜過程中應(yīng)該持續(xù)對患者的疼痛進行評估。來源：《癌癥疼痛臨床控制指南》2021年03月01日2071
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蔡昀方副主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 疼痛科 一：腫瘤病人都會出現(xiàn)疼痛嗎？腫瘤病人經(jīng)常有個顧慮，很擔心疼痛問題，其實不是所有病人都會出現(xiàn)疼痛，但是大部分惡性腫瘤病人會出現(xiàn)疼痛，目前疼痛科有很多技術(shù)手段可緩解這種疼痛。據(jù)權(quán)威文獻統(tǒng)計，惡性腫瘤中，早期的病人有59%會出現(xiàn)疼痛，晚期的病人64%會出現(xiàn)疼痛，腫瘤治療后長期帶瘤生存的病人也有33%會有不同程度的疼痛。二：腫瘤病人為什么會出現(xiàn)疼痛？疼痛的原因主要是腫瘤的發(fā)展，不斷侵犯和破壞鄰近的組織和器官。有些病人腫瘤很大，破壞很厲害，疼痛卻很輕或無痛感；有些病人輕度侵犯和破壞，就已經(jīng)引起比較嚴重的疼痛；有些病人表現(xiàn)為某種難受狀態(tài)，不一定是疼痛。三：腫瘤病人疼痛有三種類型。1、腫瘤發(fā)展引起疼痛：如腫瘤長到肝臟包膜，出現(xiàn)脹痛；腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)刺痛、麻木感、閃電樣痛；腫瘤侵犯肌肉、骨出現(xiàn)酸脹痛；腫瘤侵犯關(guān)節(jié)或合并骨折，活動時可出現(xiàn)劇烈疼痛；腫瘤組織會釋放一些特殊的物質(zhì)，這些物質(zhì)會引起局部疼痛或降低疼痛閾值。2、腫瘤治療時發(fā)生疼痛：手術(shù)后疼痛，屬于創(chuàng)傷痛，大多數(shù)病人疼痛會逐漸減輕，少部分病人會變成長期慢性疼痛；放射治療后可引起局部損傷、神經(jīng)損傷等，引起局部不適感或神經(jīng)方面疼痛；化療后可引起血管損傷、末梢神經(jīng)損傷等引起局部疼痛；心理因素引起的疼痛，腫瘤病人常合并焦慮、抑郁，可加重對疼痛的主觀感受，或直接出現(xiàn)痛感。3、出現(xiàn)或合并慢性疼痛性疾病：腫瘤病人免疫功能低下，部分病人會出現(xiàn)帶狀皰疹，引起劇烈神經(jīng)痛；有些病人合并關(guān)節(jié)炎、頸椎病、椎間突出癥等均可出現(xiàn)疼痛。四：腫瘤病人疼痛特點。腫瘤病人這種癌性疼痛是極其復(fù)雜的疼痛，可同時包含創(chuàng)傷性疼痛、炎性疼痛和神經(jīng)性疼痛，有時還合并有軟組織痛。這種疼痛是持續(xù)性的、逐漸加重的疼痛，有時還會出現(xiàn)劇烈爆發(fā)痛，病人極其痛苦。因此治療上單靠一種止痛藥可能無法完全緩解，常需要多種止痛藥聯(lián)合應(yīng)用，必要時進行微創(chuàng)鎮(zhèn)痛治療，同時進行心理、營養(yǎng)等多方面治療。浙江省腫瘤醫(yī)院疼痛門診：8號樓417診室聯(lián)系方式：0571-88122106微信公眾號：2021年02月20日2010
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馮霞主任醫(yī)師 中山一院 疼痛科 癌痛一般是晚期比較多見，可是不代表初診癌癥的病人就不會出現(xiàn)癌痛的癥狀。根據(jù)臨床統(tǒng)計，有大約25%的初診癌癥患者會發(fā)生癌痛的癥狀，到了癌癥晚期，癌痛的發(fā)生概率就會上升至50%~75%。 癌癥晚期會產(chǎn)生疼痛是因為腫瘤侵略性、擴大性的惡性增長，侵犯了周圍的臟器和組織，對神經(jīng)、血管和骨骼引起壓迫性的疼痛。另外癌癥擴大性增長的速度非?？欤瑑?nèi)部組織會由于缺血發(fā)生壞死，然后疼痛加劇。 癌痛發(fā)生的概率也跟癌癥的種類有關(guān)，比如胰腺癌、胃癌、腸道的腫瘤等消化系統(tǒng)的癌癥，會隨著腫瘤的進展出現(xiàn)不同的程度的腹絞痛，嚴重引起患者的不適和影響患者的飲食。再例如腦部原發(fā)腫瘤或腦轉(zhuǎn)移的患者，會引起一種像撞墻一樣的疼痛，有非常明確的指向性。如果癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，無論是什么類型的癌癥，疼痛的程度都會非常劇烈。 雖然說癌痛出現(xiàn)在晚期概率更大，可是早期的癌痛也需要患者提高重視，及早對疼痛進行鎮(zhèn)痛干預(yù)，不僅能盡早減輕腫瘤帶來的痛苦，還能避免由于長期疼痛導(dǎo)致神經(jīng)敏化，最后演變?yōu)轭B固性癌痛的情況。2020年12月07日1055
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張廣防主治醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 疼痛科 癌痛是不是忍一忍就過去了？中國人有一個特殊文化特點，凡事喜歡先忍一忍。與一些慢性痛不一樣，癌痛很少有間歇期，一旦進展，疼痛感會越來越重，組織損傷的程度也越來越嚴重，比如癌癥骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的疼痛會使患者活動受限，隨著轉(zhuǎn)移癌對骨骼神經(jīng)和組織破壞程度加重，更容易發(fā)生骨折，嚴重的還會壓迫脊髓導(dǎo)致截癱。因此，癌痛并不是忍一忍就會過去的，一味忍受反而會越來越嚴重。癌性疼痛對患者心理或者癌癥的治療效果有何影響？患者感到身體疼痛時食欲不佳、睡眠不好，導(dǎo)致身體抵抗力下降，腫瘤細胞一般在人體抵抗力較差時發(fā)展最迅速，以致不利于治療癌癥。國外有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性的嚴重疼痛會加速病人的死亡，這種死亡的速度是正常癌癥進展速度的幾倍或十幾倍。當患者出現(xiàn)中度或重度疼痛的時可以使用哪些止痛藥物？在國內(nèi)比較常用的有嗎啡、羥考酮緩釋片以及芬太尼透皮貼劑等等，從藥理學角度講，這些藥物的作用非常專一，鎮(zhèn)痛效果也比較可靠。按照新的癌痛鎮(zhèn)痛標準，強調(diào)要足量和盡早使用鎮(zhèn)痛藥物。比如中度疼痛就建議使用強鎮(zhèn)痛類藥物，并采用緩釋制劑，有如下好處：第一，強鎮(zhèn)痛藥物效果非常好；第二，使用小劑量的止痛藥就可以將止痛效果維持很長時間；第三，可以最大限度的減緩對止痛藥耐受的速度。如果剛出現(xiàn)中度疼痛時就足量使用一些強效的緩釋鎮(zhèn)痛藥物，從最開始就達到非常好的止痛效果，而且血里的藥物濃度也很穩(wěn)定，從長遠來看，耐藥的速度也會明顯減緩，還減輕藥物的副作用。止痛藥是按照醫(yī)囑定時使用還是感到痛時才使用？傳統(tǒng)觀念比較喜歡按需止痛，就是指患者疼的時候吃止痛藥，由于藥物起效需要時間，患者總要經(jīng)歷一段疼痛的時間，反而導(dǎo)致整體的止痛效果并不好，也容易產(chǎn)生耐藥。癌痛三階梯治療標準是按時給藥，能維持體內(nèi)有效的血藥濃度的水平。比如口服緩釋制劑的羥考酮，一般12小時用藥一次，這個時間間隔就是根據(jù)藥代動力學的研究結(jié)果來確定的。。強阿片類鎮(zhèn)痛藥物都容易成癮嗎？藥物與毒品是兩個概念。毒品是吸毒人群為追求精神上的享受而使用海洛因或冰毒等物質(zhì)，用藥劑量較大，腦內(nèi)濃度也明顯增高，超過所需要的止痛藥濃度，易成癮；在癌痛中采用阿片類藥物的緩釋制劑，藥物在胃腸道緩慢釋放，使血內(nèi)藥物濃度在一定程度上保持恒定，成癮的現(xiàn)象及其罕見。止痛藥有其他副作用嗎？ 常見的副作用有惡心、嘔吐、食欲不好，大多數(shù)患者常常在一周后便可自行恢復(fù)。臨床上最難解決也比較常見的是便秘，特別是癌癥晚期的患者，由于惡性腫瘤會消耗體能，導(dǎo)致大便更加難以自行排出。但是這些副作用一般對人體的影響都不是太嚴重，若影響了正常的生活，臨床醫(yī)生會根據(jù)情況相應(yīng)調(diào)整用藥。可以手術(shù)治療癌痛嗎？在癌癥中晚期，比如腫瘤壓迫神經(jīng)、侵犯臟器了，就可以使用一些微創(chuàng)介入的手段解除壓迫或者占位。比如對于胰腺癌的患者，腹腔神經(jīng)常受到壓迫，藥物治療效果往往比較差，在CT影像的引導(dǎo)下，將一根細針扎入腹腔神經(jīng)叢，注入神經(jīng)阻滯藥物以阻斷腫瘤對神經(jīng)壓迫的疼痛感。肺癌患者，腫瘤侵犯胸壁導(dǎo)致胸痛，可影像學設(shè)備引導(dǎo)下行胸神經(jīng)射頻手術(shù)，破壞感覺神經(jīng)，緩解痛覺。鞘內(nèi)嗎啡泵植入術(shù)適合哪些類型的癌痛患者？鞘內(nèi)嗎啡泵植入術(shù)的就是把止痛裝置的導(dǎo)管植入蛛網(wǎng)膜下腔（鞘內(nèi)），外接止痛泵，泵內(nèi)裝有嗎啡等止痛藥物。與鞘內(nèi)給藥相比，口服藥或靜脈給藥真正能進入大腦起鎮(zhèn)痛作用的有效劑量很少，絕大部分藥物還需要肝腎代謝。嗎啡泵的將藥物送到與大腦相通的脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，起到直接鎮(zhèn)痛效果，給藥劑量只需口服藥量的三百分之一，靜脈用藥量的百分之一，大大減少患者肝腎的負擔和各種副作用的發(fā)生率。因其是通過大腦對全身各處疼痛產(chǎn)生作用，因而對各種晚期癌痛都能起到有效的鎮(zhèn)痛效果，從而成為晚期癌痛的終極治療手段。但是這種技術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)要求也非常高。2020年09月08日1559
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