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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 以下文章來源于偶爾治愈 ，作者王宇 梁振 偶爾治愈 記錄人與疾病、衰老、死亡的相處方式。 老朱又疼了，「死去活來」那種。 人瘦脫了相，萎靡在病床上，像被疼痛攝去了魂魄。頭發(fā)和上半身都被汗水打濕，枕套已經(jīng)能擰出水來。兒子小朱在床邊陪著，又一次被無力感纏住。 這是老朱確診肝癌晚期的第 208 天。 老朱今年 54 歲，現(xiàn)在的他，害怕天黑，因為癌癥帶來的疼痛，總在夜晚劇烈又尖銳地爆發(fā)。 疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一。國內每年新發(fā)癌癥病例數(shù)超過 350 萬，每四個初診患者中就有一個發(fā)生疼痛。 癌癥晚期患者中，疼痛發(fā)生率則高達 60％ 至 80％。其中每三個患者中就有一個達到重度疼痛。 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）》，疼痛級別量化表以 0 到 10 分的設計，重度疼痛分數(shù)為 7 到 10。癌痛是慢性疼痛里級別最高的一類。引起癌痛的主要原因包括三種：腫瘤直接相關、抗癌治療引起、以及焦慮、抑郁等社會心理類非腫瘤因素。 乳腺癌患者劉榮說，2017 年腫瘤發(fā)生骨轉移后，鎖骨和肩膀的疼痛使她幾乎完全喪失了行動能力，整日躺在床上，稍一動，疼痛便爆發(fā)出來。 劉榮給當時自己遭遇的疼痛的打分就是 10。 「那種疼，可比生孩子遭罪多了。生孩子是陣痛，疼疼就過去了，癌痛是 24 小時地疼，每天都疼，生不如死。」劉榮說。 在完全沒有止痛治療的情況下，劉榮捱了半年，腫瘤擴散，她反而不疼了?！脯F(xiàn)在回想，那時候要是知道止痛藥有用，我指定吃藥。能不痛就不痛。但那時不知道?！? 之前，她曾服用過止痛藥，但一周未見效果，醫(yī)生建議加量，被劉榮以止痛藥無用為由拒絕了。 中日友好醫(yī)院疼痛科主任樊碧發(fā)認為，癌痛會讓患者寢食難安，最終摧毀抗癌治療的基礎——患者的身體與精神。 「特別惡性的癌癥，比如說胰腺癌，一般預期生存時間是半年到一年。但如果疼痛不控制，半天都過不去，患者就得痛不欲生，活不下去了?！狗贪l(fā)是國內疼痛學科的重要推動者和見證者之一。 在國內，國家層面不斷呼吁和強調，癌癥患者應該在醫(yī)生的幫助下，科學、積極地處理疼痛。其中，藥物治療占有重要地位，主要方法就是世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的三階梯止痛法。 根據(jù)患者疼痛程度，醫(yī)生可選用的鎮(zhèn)痛藥物的作用強度也會呈階梯式由弱到強。第一階梯為非甾體類抗炎藥物和對乙酰氨基酚，比如布洛芬、阿司匹林；第二階梯為弱阿片類藥物，比如曲馬多、可待因；第三階段為強阿片類藥物，如嗎啡、羥考酮。 讓患者免于疼痛是患者的基本權利已經(jīng)成為國內外共識。因為對疼痛進行有效控制，不僅可以提高癌癥患者的預后表現(xiàn)，更重要是改善患者生命質量，在生命盡頭，維護為人的尊嚴。 現(xiàn)實情況卻是，國內癌癥患者仍然在普遍忍受疼痛折磨。 痛不欲生 被肝癌折磨的老朱，遭遇的疼痛有許多種。 先是肝部，隨著腫瘤轉移到胸壁，長出包塊，疼痛也跟著咬住胸口，再往后，疼痛蔓延開來，人躺在床上，只要換個姿勢就渾身都疼。 兒子小朱只能描述其中一種，「像小刀在摩擦骨頭」。 老朱習慣忍痛。但疼痛還是逐步撕碎了他的忍耐極限和意志。 5 月中旬以前，老朱服用曲馬多就能控制疼痛。按照「三階梯止痛法」，曲馬多屬于二級階梯藥物。但 5 月下旬起，這種藥物就在老朱身上失去了作用。 直到 6 月 7 日那天，他只告訴小朱，今天又比昨天痛一點。但轉天，老朱就痛得掉淚了。兒子每天都在社交媒體上記錄父親的病情。從 1 號發(fā)視頻開始，主題就除了「痛」還是「痛」。 17 日的凌晨，止痛藥不再管用，老朱仍舊硬挺著，不接受可以快速起效的止痛針?！附裉齑蛄?，明天呢，怎么熬？」到了早上 5 點，人已經(jīng)疼得直喊「媽」了。 21 號父親節(jié)那天，老朱一直忍到凌晨 3 點 40 ，實在受不了了，把兒子叫醒，讓醫(yī)生注射了一支嗎啡。 這一天，疼痛反復侵襲，每一分鐘都似乎被無限地拉長。 奪走人的睡眠和食欲以后，癌痛把人耗得筋疲力盡。老朱難得能入睡時，小朱能聽到父親的鼾聲。這種時候他忍不住感嘆，「這是世界上最動聽的音樂 相比疼痛在老朱體內的蔓延，對疼痛的控制似乎總是滯后一步。除了老朱自己忍疼以外，當?shù)厝揍t(yī)院的醫(yī)生，也沒能有效幫他止痛。 兒子小朱遵照當?shù)蒯t(yī)生的醫(yī)囑為父親換上了屬于第三級強效阿片類止痛藥美硫酸嗎啡控釋片。但到 8 月上旬，老朱的疼痛已經(jīng)發(fā)展到每 12 小時 270 mg 劑量，都難以控制的程度。跟初次用藥量相比，已經(jīng)翻了 9 倍。 目前用到 270 mg 的用量，也是由小朱做出的。他記得很清楚，父親的藥物加到每 12 小時 90 mg 時，管床大夫就提醒他「小心上癮」。那還是 7 月 3 日的事。但他無法聽從管床醫(yī)生的建議，因為眼前的父親太疼了。 為父親做止痛決策的每一天，小朱都感到「如履薄冰」。 藥量用多了，怕將本就脆弱的父親推入未知的深淵，老朱吃止痛藥會便秘、嘔吐，這是肉眼可見的藥物副作用。藥量用少了，又沒有效果。 一位看到小朱拍的視頻，并與他結識的疼痛科醫(yī)生告訴他：「止痛藥的用量是沒有極值的?！姑慨斨雇此幨プ饔脮r，他可以按照前一天 1.5 倍的藥量繼續(xù)給父親用藥。但劑量到 270 mg 時，即便父親已經(jīng)痛到意識模糊，小朱也不敢再繼續(xù)加量了。 小朱感到恐懼，他不清楚再加大劑量，會對父親產(chǎn)生怎樣的影響。 疼痛可控 事實上，大多數(shù)患者的癌痛問題可以得到完全控制。 不同疼痛科醫(yī)生都告訴「偶爾治愈」，80% 到 90% 的癌痛可以通過目前的「三階梯止痛方法」，降低到 3 分以下。這意味著疼痛被有效控制，對患者的睡眠、食欲、心情和精神不再產(chǎn)生顯著影響。 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《癌癥疼痛診療規(guī)范（2018 年版）》，對于慢性癌痛治療，阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物。 像疼痛本身是主觀感受因此存在巨大差異一樣，阿片類藥物在個體身上的效果也不同。癌痛診療規(guī)范中對于藥物類型的選擇、劑量的確定以及不良反應的控制都有明確的建議。 對于常見的對于阿片類藥物的便秘等不良反應，在給藥初期，應該注意并配合使用通便類藥物等提前干預。而對于呼吸抑制等嚴重不良反應，通過逐漸加量、給藥期間密切監(jiān)視、使用催醒藥物等手段也可以有效預防。 個體化給藥是癌痛診療里，藥物治療的基本原則之一。疼痛作為一種主觀感受，雖然有 0～10 級的量化評價標準，但沒有客觀的理化標準，個體差異巨大。 止痛藥用量的確沒有極值。中國解放軍第七醫(yī)學中心腫瘤內科副主任醫(yī)師劉慧龍對此深有感觸。 他曾接診過一位晚期胰腺癌患者，身體非常瘦小，劉慧龍只用了最低劑量的嗎啡，那位老太太就熟睡了接近 12 個小時。而他治療過的某位患者，嗎啡的最高劑量為 1000 多毫克，但其疼痛依然沒能完全控制。 「如果病人所有生命體征是平穩(wěn)的，但疼痛沒有得到有效控，就不應該說患者劑量差不多了，不能再增加劑量了?！箘⒒埤堈f，「止痛技術含量、藥物的拿捏難度其實并不大，主要還是（患者和醫(yī)生）愿不愿意用，理念能不能放開?！? 癌痛規(guī)范化診療的標準流程，其實包括一系列相互聯(lián)系的步驟，并非吃止痛藥那么簡單。 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院綜合治療科（姑息治療科）副主任醫(yī)師顧筱莉表示，規(guī)范的癌痛診療需要對患者的疼痛作出正確專業(yè)的評估，其中包括患者既往的疼痛情況、藥物使用情況、目前的疼痛評分，以及與所患疾病相關的情況等。量化、動態(tài)、全面的評估是癌痛規(guī)范化治療的根本。 評估完成后，會參照三階梯止痛原則等確定止痛給予的初始藥物和初始劑量，進行進一步的藥物劑量滴定，然后確定最合適的劑量。 「在這個過程中需要重新評估疼痛，確定藥物療效，判斷副作用等。其中可能涉及療效不佳，劑量調整，增加輔助用藥等，這是一個比較復雜的臨床過程。」顧筱莉說。 在執(zhí)行癌痛診療規(guī)范好的醫(yī)院，可以做到「333」原則，即在 3 天內，將癌痛等級降低到 3 分以內，每天的爆發(fā)性疼痛次數(shù)降低到 3 次以內。而在走得靠前的醫(yī)院，已經(jīng)能夠做到「321」，即在 1 天內，將癌痛等級降低到 3 分以內，每天的爆發(fā)性疼痛次數(shù)降低到 2 次。 「止痛藥的用量是按照癌痛診療規(guī)范內的要求一樣。但這需要，比如說藥物品種、給藥方法、認知理念、對病人的觀察等更進步和更精細才能達到?！狗贪l(fā)說。 然而，原本 3 天甚至 1 天就能有效控制的癌痛，現(xiàn)在仍長期折磨著大量的國內癌癥患者。 止痛無門 理念先進，現(xiàn)實落后。清華長庚醫(yī)院疼痛科主任路桂軍這樣總結國內癌痛控制的現(xiàn)狀。 國內疼痛學科的發(fā)展已經(jīng)基本實現(xiàn)與國際先進理念的對接。樊碧發(fā)表示， 2016 年世界疼痛學科大會上第一次設立中國專場，用以介紹國內疼痛學科的發(fā)展成果和建設經(jīng)驗。 2019 年，日本厚生勞動省慢性疼痛對策事業(yè)政策研究班考察組到中日醫(yī)院訪問，目的就是交流了解中國疼痛學科發(fā)展現(xiàn)狀和疼痛診療技術等內容?！?0 年代，我是去日本學習疼痛的，過去 10 年中反過來了，他們向中國學習?！? 這種轉變得益于自 2007 年以來，疼痛科得到國家層面的重視，從獲批可以單獨成立科室到疼痛科醫(yī)生列入職稱評級，再到成為國家重點建設學科，國家層面的力推讓疼痛管理和治療的理念在國內得到從無到有的質變。 但只有在止痛理念受到重視的醫(yī)院里，癌癥患者的疼痛問題才能得到規(guī)范化處理。即使止痛意識在腫瘤科醫(yī)生乃至患者和家屬中逐步普及，大量的患者仍然止痛無門。 「如果癌痛診療在國內更加規(guī)范的話，就不會有黑龍江的病人疼了三個月，到北京很多大醫(yī)院看也看不好，最后碰運氣來到我這兒。但凡有一個環(huán)節(jié)，比如說基層的二級醫(yī)院能規(guī)范止痛，他也不至于疼到這來?！挂晃槐本┤揍t(yī)院疼痛科主任，同時也是疼痛學科內的知名專家說。 一方面原因，來自醫(yī)生缺乏重視，且用藥經(jīng)驗不足。 國內仍然有大量的醫(yī)生對三階梯止痛法不明就里，甚至是三級醫(yī)院的一些醫(yī)生也同樣如此。普遍觀點認為，疼痛只是疾病的一部分。因為長了腫瘤才產(chǎn)生疼痛，所有的注意力幾乎都放在了生了病的臟器上。 然而，除了中晚期癌癥患者群體普遍高發(fā)之外，抗癌治療期間也會發(fā)生癌痛。據(jù)劉慧龍介紹，廣義癌痛其實包括抗癌治療帶來的疼痛，很多都在早中期。 比如，一些早期患者手術后會發(fā)生神經(jīng)痛；放療患者局部皮膚或者臟器的疼痛普遍存在；而使用紫杉醇類藥物進行化療的患者中，局部靜脈炎、骨骼和肌肉關節(jié)疼痛十分普遍。 另外一方面則是，患者和醫(yī)生對止痛藥成癮根深蒂固的誤解與恐懼——止痛藥，尤其是阿片類止痛藥所帶來的成癮擔憂。 這種擔憂讓許多中國癌癥患者活在疼痛折磨之中。也成為癌痛治療在中國面臨的最常見障礙。 劉慧龍說：「鴉片戰(zhàn)爭給國人造成的歷史記憶太過慘痛。我 90 年代末參加工作，到現(xiàn)在也 20 多年了，相當一部分患者，也包括非止痛專業(yè)的醫(yī)生，一聽說阿片類藥物，內心還有抵觸?！? 成癮風險和擔憂是目前使用阿片類止痛藥最需直面的問題。 樊碧發(fā)說：「成癮性是阿片的一個屬性，一定要正視它。任何藥物只要是藥，它就固有毒性副作用，不可能全部把它避開。但針對癌痛，只要規(guī)范應用，成癮概率很低，前提是規(guī)范?！? 成癮機制一般是當藥物濃度在人體內出現(xiàn)連續(xù)波峰時，患者容易出現(xiàn)欣快感（即情緒出現(xiàn)病態(tài)高漲的狀況），反復幾次之后就會產(chǎn)生依賴，最終引起成癮。 針對這一風險，止痛治療強調規(guī)范、合理和科學用藥。國內癌痛診療規(guī)范對于阿片類止痛藥的用量設置了起始劑量，關于確定用量和停止用藥，均強調采用漸進式的方法。 國內治療癌痛的阿片類止痛藥中，一般都是口服緩釋劑型。一方面，可以讓患者體內保持一定的藥物濃度，控制疼痛，另一方面，則避免出現(xiàn)明顯的波峰波谷情況出現(xiàn)。此外，患者按時按量服藥也同樣重要。 除了認為阿片類止痛藥本身容易成癮外，長期使用也會讓人上癮是另外一個擔憂。 然而，疼痛得到有效控制后，經(jīng)過醫(yī)生評估，止痛藥可以逐漸減量直至完全停用。伴隨著癌癥治療進程，疼痛可能會減輕，此時止痛藥也會慢慢減量直到停藥。 此外，國內對于精神和麻醉類藥物的管理，對于預防阿片類止痛藥的濫用和成癮問題，具有強力的控制作用。 「國內和國外有本質區(qū)別，國外一個處方可以開三個月的量，國內是 15 天，國外的阿片的藥物不是癌癥的也用，國內只有癌癥才用，它有本質區(qū)別。國外的濫用是因為管得太松，中國則不然。」清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院疼痛科主任路桂軍說。 疼痛之外 為預防「藥品」變「毒品」，各國針對麻醉藥物和精神藥物均采取特殊的管制措施。國內對于麻醉藥品和精神藥品同樣實行列管，并且要求在醫(yī)院內有具備資質的專人負責相應藥品的處方管理。 在國內，阿片類止痛藥幾乎都在列管目錄中。國家衛(wèi)生主管部門頒布的《處方管理辦法》規(guī)定，對于需要長期使用麻醉或精神藥品的中重度慢性癌痛患者，處方量為三天或七天。據(jù)了解，在一些醫(yī)院癌痛患者的處方量被放寬至 15 天。 然而，雖然政策對于中重度癌痛患者有所照顧，但很多醫(yī)院在實踐中往往「一刀切」，對于管制清單上的止痛藥往往采取更加嚴格的限制措施，也更加敏感。癌痛患者成為付出代價的一方。 「怎么把握這條線，能控制得好，腫瘤病人都能用上藥，還沒有濫用的問題，這個當中有一個地帶，確實很難。所以有的地方，就是寧可嚴一點，不出問題。但是嚴一點，對腫瘤病人的治療就會帶來一些問題?！贡本┮晃蝗揍t(yī)院腫瘤科主任表示。 醫(yī)院和醫(yī)生都需要投入更多精力以確保安全和控制風險。在醫(yī)患關系敏感的當下，「很多基層醫(yī)院都認為多一事不如少一事?！? 這造成在很多醫(yī)院，要么所需的止痛藥沒有配齊，要么醫(yī)生不愿意給患者用。 劉慧龍表示：「（因為非常嚴格），（藥物）濫用的可能性倒不大，反而是醫(yī)生慎用、用量不足的情況很普遍。所以我們在各種學術會議上呼吁的，并不是注意不要濫用和避免不必要的使用，而是正常合理地使用?！? 國內癌痛治療參差不齊的背后，還涉及更深層次的問題。 一位北京三甲醫(yī)院疼痛科主任表示，止痛需求最迫切的中晚期癌癥患者往往最難得到有效救治，原因在于，國內缺少充足的臨終關懷病房，腫瘤科室常常人滿為患。 「醫(yī)療資源有限，患者想切割腫瘤都可能住不進醫(yī)院，因為癌痛住院，誰會收你？」因此，即使很多大醫(yī)院掌握癌痛診療的技術，也不愿意接收主要訴求是止痛的癌癥患者?！福ㄏ喈斢冢└渌┌Y患者搶醫(yī)療資源去了?！? 同時，手術或者化療等能為醫(yī)院科室創(chuàng)收的手段，基本都不再適用這類病人，他們能為醫(yī)生和醫(yī)院帶來的經(jīng)濟收益十分有限。「各科都有盈利壓力在，沒有什么盈利的病人，很少有人愿意承擔。」 曾經(jīng)風行一時的癌痛規(guī)范病房試點，現(xiàn)在在各地偃旗息鼓，一個重要原因就在于此。 在這位疼痛科主任看來，解決中晚期癌癥患者的疼痛問題，理想的狀態(tài)應該是，飽受疼痛折磨的癌癥患者能夠在基層醫(yī)療機構得到規(guī)范治療?；颊咴谧约旱纳鐓^(qū)，就能夠接受規(guī)范的癌痛治療，開到癌痛診療規(guī)范中的止痛藥，而且負責照顧的家屬也能夠關注和重視到患者的疼痛問題。 當然，現(xiàn)實與理想狀態(tài)依然有不小的差距。 老朱正在疼痛中緩慢滑向生命的盡頭，他所在的醫(yī)院還是當?shù)氐娜准墑e，這是國內眾多正在被癌痛折磨的患者群體的一個縮影。 癌痛帶給他們更多痛苦，讓家庭備受折磨，盡管規(guī)范和有效的止痛手段就在那里。 （應受訪者要求，劉榮為化名）2020年08月24日
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黃金昶主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科 癌性疼痛是很多腫瘤患者不得不面對的夢魘，嚴重時痛不欲生。據(jù)報道，約50%的腫瘤患者會出現(xiàn)疼痛，70%的晚期腫瘤患者以疼痛為主要癥狀，因為各種原因50%～80%的疼痛未能得到有效控制，造成很多癌性疼痛久治不愈。正因為癌性疼痛的巨大危害，針灸緩解癌性疼痛一直是國外，尤其是美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）等機構，關注的焦點問題。北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科黃金昶為什么癌癥患者會出現(xiàn)疼痛難耐？ 腫瘤作為人體一個異常的“贅生物”，其出現(xiàn)不屬于人體任何正常組織，也勢必占據(jù)原本屬于正常組織的空間，造成局部壓力大增，甚至壓迫正常組織，造成張力增大，形成“脹痛”；其次，惡性程度高的腫瘤甚至很小就會發(fā)生局部的浸潤，侵犯到局部的神經(jīng)、血管、淋巴管等筋膜內組織，引起“刺痛”“竄痛”等；最后，腫瘤治療過程中或者組織修復時，無菌性炎癥滲出或感染也會發(fā)生疼痛，比如放療引起的會陰痛、褥瘡痛等等，與局部炎癥紅腫熱痛有關，這也是張力增大的表現(xiàn)。這些不同形式的疼痛對于晚期腫瘤更為突出，而且往往是多種形式并存，因而治療也容易顧此失彼，久治不愈。西醫(yī)認為，疼痛作為一種人體主觀的感受，是由人體廣泛存在的疼痛感受器感知疼痛刺激的相關信息，并且通過感覺神經(jīng)纖維傳導至大腦，形成痛感。因此，針對疼痛這條感知、傳導的過程，西醫(yī)學發(fā)生了很多治療的手段，如口服阿片類藥物、神經(jīng)阻滯/阻斷等等。此外，西醫(yī)還會用到微創(chuàng)、放療等針對腫瘤治療，由于繼發(fā)水腫，部分會引起另類原因疼痛，造成痛上加痛。因此，疼痛是現(xiàn)代醫(yī)學非常棘手的一個疾病。癌性疼痛根結在何處？ 局限于疼痛感知、傳導過程，就容易過分重視神經(jīng)在癌性疼痛治療中的作用，進而忽視了神經(jīng)的生活環(huán)境及與其伴隨其他結構?？v觀全身神經(jīng)的在人體分布循行，均具有筋膜包繞。這種全身的筋膜都是連續(xù)性的，包裹器官、血管、神經(jīng)、肌肉等所有組織，同時可以深入到器官內部，即“間質”，構成了一張遍布全身內外的網(wǎng)絡。筋膜腔雖然存在一定的伸縮功能，但是腫瘤侵犯到筋膜或者因為局部無菌性炎癥、滲出等病理過程，造成筋膜腔內張力增大，進而使得神經(jīng)受壓會引起疼痛。因此，筋膜張力/壓力增大才是癌性疼痛久治不愈的根結，是癌痛的元兇。減壓是治療頑固性癌痛的最有效手段。值得注意的是，部分患者疼痛部位并沒有腫物，那疼痛部位肯定在腫瘤神經(jīng)傳導或筋膜延伸側，這時減壓不在疼痛部位，而是需要探尋周圍筋膜組織壓力，找出著力點減壓治療疼痛就會迅速緩解。 西醫(yī)治療癌痛思維需要升級解鎖目前西醫(yī)多從神經(jīng)纖維與遞質入手治療疼痛，思維有些局限。事實上，對解熱鎮(zhèn)痛藥物、雙膦酸鹽治療癌痛的現(xiàn)有認識和應用遠遠不夠，亟待升級。解熱鎮(zhèn)痛藥物可以解除炎性因子刺激，也可以治療一些疼痛相關物質，如前列腺素等。至于雙膦酸鹽治療骨轉移疼痛，有些大材小用，中醫(yī)來看它其實是一個涼血活血藥物，涼會造成上感樣癥狀、心動過速、疼痛一過性加重；活血藥物會減輕疼痛。德國科學家報道，雙膦酸鹽能減輕臟器轉移幾率，減少臟器轉移機會就是減少血道轉移機會，如能在血道轉移方面做深入研究那可能在癌痛方面將有大的突破。為什么這么說？因為活血化瘀治療癌痛至關重要。疼痛局部由于壓力升高，血運不暢，很多口服藥物往往難以到達局部發(fā)揮一直疼痛物質釋放的作用，中樞性的止疼藥存在多系統(tǒng)功能抑制的副作用。因此，西醫(yī)治療尚缺乏局部減壓的手段和針對性方法，也是亟待解鎖的癥結。癌性疼痛中西醫(yī)匯通 “不通則痛”、“不榮則痛”是中醫(yī)對各種疼痛一個總的認識框架?！安煌ā眰戎赜陴龆虏煌?，表現(xiàn)為刺痛、脹痛、熱痛據(jù)按或者不喜按等，與局部張力增大、通道不暢密切相關；“不榮”側重失于濡養(yǎng)滋潤，表現(xiàn)為隱痛、拘攣疼痛、喜溫喜按等，與虛損不足密切相關。不通與不榮二者相輔相成、互為因果，存在密切的邏輯關系，猶如硬幣的兩面，臨床往往需要兼顧。受累組織不同也會出現(xiàn)不同性質的“不通”，疼痛癥狀表現(xiàn)也不同。如，血管受累，血運不通，多表現(xiàn)為針扎樣的刺痛，固定不移，與“血瘀不通”有關；神經(jīng)受累多是走竄或者游走不定的疼痛，抑或是牽扯樣疼痛，與“血虛生風”有關；筋膜腔內壓力增高，多是脹痛，與“氣滯不通”有關；淋巴管受損，淋巴液外滲，容易造成濕邪在局部聚集，可能出現(xiàn)重痛，與“痰濕”阻滯不通有關。氣血虛損或者因為腫瘤壓迫不能到達痛處，多為“不榮”，表現(xiàn)為空痛、酸痛等等，與虛損不榮有關?？傊?，癌性疼痛雖然都是疼痛，需要明確不通與不榮的本質，治療時便存在疏通減壓與補虛益損療上的差異，臨床醫(yī)生應加以詳細分辨。事實上中西醫(yī)對癌痛的認識是相通的，腫瘤局部疼痛多是不通則痛，非腫瘤局部疼痛多為不榮則痛。中醫(yī)有哪些行之有效的方法？ 聚焦于疼痛不通與不榮的差異，中醫(yī)治療手段的選擇存在很大的不同。因此，有必要對中醫(yī)常用止疼療法的側重點、功能主治、優(yōu)劣等深入明確，方能用兵如神，效如桴鼓。現(xiàn)將我們臨床常用的手段舉例如下，供大家參考。1）火針 將火燒紅的針尖迅速刺入穴內，起到溫經(jīng)通絡、散寒止痛的作用，側重于“溫”與“通”，祛寒補虛，疏通經(jīng)絡，因此起效快，作用強。同時，火針具有明顯的抑瘤作用，能夠通過縮小腫瘤、減小筋膜張力而止痛，往往是寒凝不通類疼痛的首選?？梢哉f，火針對淤痛和虛痛“通吃”。操作時可在疼局部針刺，范圍較大可以考慮沿神經(jīng)分布的夾脊穴，隔天一次。2）刺血拔罐 “針刺放血，攻邪最捷”，該方法能夠快速緩解瘀堵狀態(tài)，減輕局部壓力，同樣起效快，作用強，因此多用于治療“瘀痛”。刺血拔罐重在從血的層面疏通，對氣滯改善并不明顯，因此對胸脅等部位氣滯為主的疼痛效果欠佳。臨床常在痛點或者病灶周圍做刺血拔罐，往往一次見效。3）刺絡放血 針刺某些穴位或體表小靜脈而放出少量血液，祛瘀減壓，也多治療“瘀痛”。常用三棱針、蝶形針、注射器針頭等，同樣針對血瘀不通的情況，尤適于不能做刺血拔罐部位的疼痛，比如頭痛、口腔內的疼痛等。該方法貴在靈巧，往往給人四兩撥千斤的感覺。4）針刺 能夠促進神經(jīng)再生，減少疼痛類物質釋放，常用的針具有毫針、豪韌針、芒針等。其中，毫針長于調氣，多用于肝癌肝腫大、淺表腫瘤壓迫引起的疼痛可在腫瘤四周毫針圍刺，或者特殊穴位的針刺，如期門、府舍、腹結等，多適用于晚期腫瘤體質極差、不耐攻伐、氣滯不通的患者；毫刃針因其針尖成小“刀刃”狀，善于疏通，多用于表淺腫瘤、結節(jié)等，尤其是腹部皮下結節(jié)的松解；芒針較長，尤適于位置比較深的疼痛，如宮頸癌、直腸癌放療后與膀胱癌引起的膀胱疼痛（中極、水道、歸來、關元、石門等）；鼻咽癌放療后頸肩部疼痛與胸脅疼痛（陽陵泉下三寸）；鼻咽癌放療后咽痛（從天榮向咽部針刺）等。針刺既治療“瘀痛”又治療“虛痛”。針具選擇很講究，選穴也非常重要。5）艾灸 我們針對疼痛的共性特點，研制了“立笑艾”，即是通過對患處艾灸，增加溫通辛散的作用，與火針作用類似。同時艾灸能夠很好的補元氣、化痰濕、散寒郁的作用，對虛痛、寒濕痛、寒實痛也有明顯的效果。該方法往往與其他的方法并用，如放血后局部艾灸，既能補元氣防止攻伐太過，又能溫通，增加疏通的作用，效果尤佳。6）手法 對因放療、手術術后導致粘連或者慢性損傷進行手法按摩松解止疼，此法同樣是降低張力行之有效的方法，多需要一定的操作技巧，常用的有：顱底肌肉溶解、肩及腋下松解、肋弓下松解、盆底松解、腰痛一把抓等等。7）中藥 中藥靈活多變，或疏通或補益，或口服或外用，比如陰證方外敷抗腫瘤止疼；復元活血湯針對頑固的胸脅疼痛等等，不一而足。與西藥止痛藥不同的是，中藥口服止疼不會出現(xiàn)便秘、呼吸/心跳抑制、幻覺等精神異常種種不良反應，同時也與醫(yī)生的辨證施治水平密切相關。最后，需要指出的是，中醫(yī)止疼絕不是慢郎中，貴在用對。所謂“用對”，除了要考慮方法用對，還有治療強度、治療部位（是否能夠到達筋膜）、治療手段聯(lián)合等等方面。希望通過我們的分享，能夠給同道以幫助，給患者戰(zhàn)勝疼痛的信心，同時我們也歡迎患者前來咨詢、診療，共同戰(zhàn)勝癌痛。北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科 姜欣2020年07月08日2012
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郭向飛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 1、癌痛影響生理 癌痛最容易引起生理功能紊亂，使患者出現(xiàn)心動過速、血壓升高、疲勞、出虛汗、失眠、厭食等。長時間的癌痛使人體生理功能減退，活動能力下降，直接影響患者的生活質量。頑固性疼痛可導致肢體活動受限，嚴重時可造成殘疾。 2. 癌痛影響心理 許多晚期癌癥患者在生命最后階段都要遭受持續(xù)的、難以忍受的疼痛，這種疼痛有時比死亡更可怕，真可謂生不如死，給患者造成巨大的心理影響，出現(xiàn)精神抑郁或焦慮。而抑郁或焦慮往往又會進一步加重疼痛，形成惡性循環(huán)。 部分患者因疼痛未得到滿意控制，失去耐心，甚至會放棄治療、治愈癌癥的機會，使生存時間縮短。因此，癌癥疼痛會造成嚴重的危害，各期癌癥患者都應該積極接受止痛治療，讓癌癥病人改善生活質量，擁有更多的精力對抗癌癥。2020年06月08日1558
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郭向飛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 大家都聽說過癌癥患者到了晚期之后是相當痛苦的，這在臨床上叫做癌痛，甚至有些人會覺得癌痛比死亡更加痛苦，大家很想知道癌癥疼痛是由什么原因引起的?下面就是對其中原因的詳細介紹，想了解的一起往下看。 一、癌痛到底有多痛? 癌痛是會隨著癌癥患者病情的加重產(chǎn)生的一種疼痛感，一般在早期疼痛的癥狀是比較輕的，稍微忍忍還是能夠接受的。但是病情發(fā)展到晚期的話，根據(jù)疼痛的分級來進行描述，已經(jīng)超過了語言表達的程度，這是比分娩更難受的。不少晚期癌癥患者出現(xiàn)疼痛癥狀后整夜無法入睡，造成思維不太清楚。如果疼痛無感不能消失的話，甚至會產(chǎn)生死亡的念頭。 二、癌癥疼痛是由什么原因引起的?引起癌痛的原因： 1、腫瘤直接引起 隨著癌癥患者病情的逐漸惡化，身體內的腫瘤是越來越大，一旦腫瘤浸潤、侵犯和壓迫到周圍組織的話疼痛感就出現(xiàn)了。也可能是腫瘤細胞增殖產(chǎn)生高壓力，引起張力性疼痛。 2、癌癥治療引起 我們曉得癌癥患者都是需要接受化療的，在化療的時候藥物會進入身體內很有可能滲透出血管外面，引起組織壞死或者過程中引起栓塞性靜脈炎等就會引起疼痛了。 3、腫瘤間接引起 像癌癥患者體內的免疫力下降，容易引起感染，這會引起疼痛。前列腺、肺、乳腺、甲狀腺癌等出現(xiàn)骨轉移也會引起劇烈的疼痛。 目前緩解癌痛的方法主要有三種，分別是分散注意力、按摩、服用止痛藥，在采用這些方法進行治療后疼痛就會有所好轉。 癌癥疼痛是由什么原因引起的?引起癌痛的原因上文中已經(jīng)為大家解釋的非常清楚了，任何一個晚期癌癥患者到了晚期都會出現(xiàn)癌痛的現(xiàn)象，這是難以避免的，家屬能做的就是多陪伴，疼到一定地步就用止疼藥。2020年05月23日1877
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郭向飛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 疼痛科 癌痛的性質可供診斷腫瘤部位參考。軀體傷害感受性疼痛能精確定位，主訴為尖銳、持久、跳動性或緊壓性痛;內臟傷害感受性疼痛一般為彌漫性，中空臟器梗阻時呈痙攣性或口咬樣疼痛，癌侵及器官被膜或腸系膜時則疼痛性質變?yōu)榧怃J、持久或跳動性。周圍神經(jīng)主干或其分支受累所形成的神經(jīng)病變性疼痛呈燒灼性、針刺樣、向一定方向放射或出現(xiàn)類似電擊樣痛。 根據(jù)患者的主觀感受，癌痛的性質大致有： 銳痛、鈍痛、酸脹痛、持續(xù)性痛、間歇性痛、電擊樣痛、燒灼樣痛、穿透樣痛、疲勞性痛、煩惱性痛、麻木樣痛、痛覺過敏等。 溫馨提示：以上是關于癌痛性質的介紹，希望對大家有所幫助。2020年05月20日2051
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