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杜少杰副主任醫(yī)師 邯鄲市中心醫(yī)院 麻醉科 癌痛患者口服嗎啡效果變差后怎么辦???我?guī)缀趺刻於家卮鹜瑯拥膯栴}，回答之后的解決方案，大部分患者又因為種種原因不能照做，所以很無奈。干脆一個帖子發(fā)出去，以后同樣的問題看帖子行事就行。做到什么樣的程度，取決于經(jīng)濟(jì)條件和哲學(xué)觀~殘值理論。???最簡單的是原藥增量，劣勢是大概率它的副作用會增加。比如說惡心嘔吐便秘，尤其是便秘，人類終身不耐受。???其次是嗎啡類藥物有很多種，可以嘗試加用其他途徑的嗎啡類藥物：比如芬太尼透皮貼，嗎啡栓等。???第三是，可以嘗試做一些神經(jīng)毀損，比如胰腺癌，膽管癌可以做內(nèi)臟大小神經(jīng)損毀和腹腔叢損毀。肺癌局部胸壁疼痛的可以考慮行相應(yīng)節(jié)段背根神經(jīng)節(jié)損毀。盡管可以，但是它的成功率不是太高，鎮(zhèn)痛可以維持一段時間，但是多種因素吧，有些后期會再疼起來。有些在決定治療前，就已經(jīng)發(fā)生了腫瘤對神經(jīng)的侵犯，那還做個毛線，沒用了！???最后的方案是：鞘內(nèi)泵方案。用一根特殊的導(dǎo)管，通過椎管蛛網(wǎng)膜下腔，置入控制疼痛區(qū)域的脊髓表面，用口服藥1/300的量基本上就能控制疼痛。到目前為止，我們治療的病人，最大口服藥量折合嗎啡達(dá)到了6000mg，治療后一天只需要鞘內(nèi)給幾毫克嗎啡。病人原來每頓都要吃150片羥考酮才能勉強控制疼痛，想想都挺恐怖(三階梯經(jīng)典癌痛鎮(zhèn)痛策略指導(dǎo)下的悲劇)。?鞘內(nèi)泵又分兩種，一種是最流行的，性價比較高的，需要體外泵配合的半植入式的。另外一種是不需要體外泵配合的全植入式的，更舒適更方便。兩者價格差距是10倍左右，絕大部分病人都無差別的選擇了前者。2022年05月08日
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李少雷主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸外二科 腫瘤患者伴隨的疼痛不一定是因腫瘤而起，疼痛也不是腫瘤進(jìn)入到晚期的必然征兆。伴隨疼痛是痛苦的，所以需要積極改善，提高生活質(zhì)量。以下的知識，對于伴隨疼痛的你或者家人是需要的。這么久了，我今天意外發(fā)現(xiàn)，北腫有“癌痛與睡眠專病門診”、“癌痛專病門診”，可見還有多少人并不知道。關(guān)于疼痛的常識疼痛使人喪志，我作為曾經(jīng)一個伴有慢性疼痛8年的病人深有體會。疼痛是一種信號，是人體對一些不良刺激發(fā)生反應(yīng)所表現(xiàn)出的主觀感受。被針扎、火燒、水燙會疼痛，這提示我們要躲避這些外來的不良刺激。內(nèi)在不良因素導(dǎo)致的疼痛則更為多見，每個人都有過疼痛的經(jīng)歷，例如感冒引起頭痛，吃壞東西引起腹痛等。出現(xiàn)了難以忍受的疼痛我們會想到找醫(yī)生，疼痛可以告訴我們身體出了問題，起到了警示作用。疼痛與真正或潛在的組織損傷有關(guān)，是一種不愉快的感覺和情緒，所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成組織的損傷。這句話看上去晦澀難懂，但措辭是很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。對于一個患病的人來說，重點在感受上，人對同一種刺激的反應(yīng)并不相同，何況不同的人還患有不同病，處在不同的病期，所以你疼還是不疼，到底有多疼，哪些地方疼，是由你來感受的，而不是別人，更不是醫(yī)生。對腫瘤患者來說，疼痛有時候是早期唯一的癥狀，而對于很多的晚期腫瘤，可能伴隨有腫瘤轉(zhuǎn)移引起的相應(yīng)部位疼痛。顧名思義，癌痛是癌癥疼痛的簡稱。癌痛是導(dǎo)致癌癥病人身體和情緒障礙的重要原因。有癌痛的患者往往食欲很差，行動不便，心情郁悶，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。絕大多數(shù)的癌癥病人在患病的整個過程中有過癌癥相關(guān)性疼痛。甚至有一些人因為持久的不能緩解的疼痛而喪失活下去的信心。為此，不得不說一下癌痛的分類。（1）由癌癥本身直接引起：最常見，占70％～80％，由于腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)組織，或侵犯骨骼，或侵及胃、腸等空腔臟器導(dǎo)致潰瘍，或累及肝、腎等實體器官的管道造成梗阻。治療以抗腫瘤、姑息治療及止痛治療為主。（2）與腫瘤相關(guān)的疼痛：不是腫瘤直接引起，但與腫瘤的發(fā)生及發(fā)展有明顯相關(guān)性，比如由于惡病質(zhì)造成活動障礙引起的疼痛、褥瘡、肌痙攣、便秘等，占10％左右。治療以對癥及止痛治療為主。（3）與治療有關(guān)的疼痛：由一些有創(chuàng)性診斷及治療措施，如骨髓穿刺、病理活檢、腰椎穿刺等操作引起的疼痛；手術(shù)后所致的瘢痕痛、神經(jīng)損傷、幻肢痛；化療引起的神經(jīng)病變、栓塞性靜脈炎、口腔黏膜炎；放療引起的局部損害、周圍神經(jīng)損傷、纖維化、放射性脊髓炎等。占10％～20％，治療以止痛及對癥處理為主。（4）與腫瘤無關(guān)的疼痛：占8％左右，由其他疾病所引起的疼痛，如骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)、糖尿病末梢神經(jīng)痛等。以治療原發(fā)病為主。一般我們說的癌痛，就是指的第（1）類疼痛，即癌癥本身直接引起的疼痛。疼痛是怎樣評估的疼痛是一種疾病，同樣需要治療。疼痛少了，生存質(zhì)量就提高了，我們應(yīng)及早把疼痛的狀況告知醫(yī)生，尋求他們的幫助。對疼痛的充分評價是確定治療方案的基礎(chǔ)和前提，在疼痛治療前，必須對疼痛做出詳盡而全面的評估。當(dāng)然，這需要醫(yī)生幫助你完成。必須明確的是，疼痛的評估是治療的極為重要的第一步。疼痛的自我判斷對疼痛的評估應(yīng)包括自己的疼痛歷史，疼痛的程度、疼痛的性質(zhì)、疼痛的部位及有無向其他位置傳導(dǎo)，疼痛是持續(xù)性的還是間歇性發(fā)作，有無暴發(fā)加重的情況以及疼痛加劇或減輕的有關(guān)因素。另外，自己的身體和心理狀況以及其他疼痛帶來的伴隨癥狀，運動無力、感覺障礙、活動能力下降等也需要給予重視。食管癌常表現(xiàn)為吞咽食物時胸骨后出現(xiàn)針刺樣疼痛感或吞咽食物時出現(xiàn)牽拉樣疼痛感，如果沒有進(jìn)食也有明顯的胸骨后疼痛，說明局部病情較重可能已經(jīng)侵犯到食管外其他臟器和神經(jīng)。到底有多疼？輕、中、重度該怎么區(qū)分？簡單地說，可以用睡眠是否受影響來劃分。雖有疼痛但可耐受，不影響睡眠，可正常生活算是輕度疼痛；疼痛明顯，不能耐受，睡眠受干擾，要求服用止痛藥的算是中度疼痛；疼痛劇烈，不能耐受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需用止痛藥物，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動體位的算是重度疼痛。疼痛的數(shù)字評分法：用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈的疼痛，也就是你曾經(jīng)感受到，或想象到的最劇烈的疼痛。告訴醫(yī)生你的疼痛正處于幾分的水平。當(dāng)然，這兩種疼痛分級法也可以相互參照使用。怎樣向醫(yī)生反映我的疼痛狀況？擅長忍耐的那些人，他們的做法會給自己和醫(yī)生帶來麻煩，不會有真正幫助。如果有病不說自己受苦，醫(yī)生也可能因為低估你的病情而做出錯誤判斷，這樣最后吃虧受罪的還是自己。所以鼓勵大家積極主動地向醫(yī)生反映自己的疼痛癥狀，但不要過分夸張。不能排除有些人由于種種原因擔(dān)心醫(yī)生對自己不夠重視，因而有意夸大病情以博取醫(yī)生的關(guān)注。作為家屬，該怎么看待親人的疼痛？疼痛會導(dǎo)致一些心理精神上的變化，作為一種不良的心理感受，常帶來一些消極的影響，抑郁、焦慮、譫妄的發(fā)生率隨著身體衰弱和疼痛程度的加重而增加。作為家屬，一方面要努力安慰病人，給他們最大的心理支持；一方面要及時與醫(yī)生溝通，如實反映親人的癥狀變化，提示醫(yī)生及時給予相應(yīng)的處理。怎樣理解患有疼痛病人的異常心理和精神狀態(tài)？一旦發(fā)現(xiàn)疼痛病人出現(xiàn)一些精神癥狀，應(yīng)首先看作可能是疼痛未被控制的結(jié)果，由于疼痛未被有效控制，情緒及心理發(fā)生紊亂。而疼痛的緩解可使明顯的精神障礙消失，應(yīng)在疼痛被控制后再評價病人的精神心理狀態(tài)才是準(zhǔn)確的。反過來說，絕大部分疼痛患者都存在不同程度的恐懼、憤怒、抑郁、焦慮、孤獨等心理障礙。這些心理障礙對疼痛的程度及其治療也有一定影響，病人應(yīng)配合醫(yī)生在服用止痛藥時，排除心理障礙，必要情況下應(yīng)該尋求康復(fù)醫(yī)生的幫助。規(guī)范化的止疼原則止痛方法有很多種，大體上可分為藥物治療、非藥物治療、聯(lián)合治療3大類。其中藥物治療是基礎(chǔ)。藥物治療有哪些用藥途徑：有內(nèi)服的藥物，有外用的藥物，有注射的藥物。內(nèi)服藥物主要是指口服藥物，也有舌下含服的藥物（就像治療心臟病的速效救心丸、硝酸甘油一樣的用法）。外用藥物主要指外敷、外貼、外洗等劑型的藥物。另外還有一些鼻腔內(nèi)噴霧經(jīng)鼻腔黏膜吸收的和直腸內(nèi)給藥經(jīng)直腸黏膜吸收的劑型介于內(nèi)服外用之間。注射藥物就是針劑，可以用于靜脈注射、肌肉注射和皮下注射。非藥物治療：中醫(yī)有針灸治療、點穴按摩治療等；西醫(yī)有放射治療、外科治療、介入治療等手段，常要配合藥物治療使用。世界衛(wèi)生組織（WHO）積極主張給予疼痛病人充分的止痛治療，制定了三階梯止痛治療方案，并且給醫(yī)生們規(guī)定了5大原則：（1）按階梯給藥：前面說過，疼痛可以大致分為輕、中、重三個級別，WHO就此把常用的止痛藥物也分為一、二、三共三個階梯。根據(jù)病人的疼痛程度，醫(yī)生給予相應(yīng)階梯的藥物。這就叫做按階梯給藥。（2）口服給藥：因為口服給藥有很多的優(yōu)點。首先可以避免創(chuàng)傷性給藥途徑，如肌內(nèi)注射、皮下注射等增加新的疼痛源；其次這種方式更加便于病人長期服藥；第三口服用藥時藥物吸收緩慢，峰值較低，尤其對于強阿片類藥物，極少產(chǎn)生依賴性；口服阿片類藥物不符合吸毒者的需求和效果，便于防止藥物濫用的發(fā)生。所以應(yīng)盡量選擇口服給藥途徑，如果患者不能口服，也可以選擇直腸給藥或其他不創(chuàng)傷給藥途徑如透皮貼劑等。筆者認(rèn)為這一條改稱為無創(chuàng)給藥更合適些。（3）按時給藥：簡單地理解，就是按規(guī)定的時間有計劃的服藥，而不是疼了加藥，不疼減藥。這是因為疼痛有一個閾值，疼痛刺激超過這個閾值才會讓人感到疼痛。服止痛藥能夠提高能夠感受到疼痛的神經(jīng)細(xì)胞的閾值，預(yù)防和減少疼痛的發(fā)生。這樣才能真正緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。許多病人的疼痛是持續(xù)性的或天天發(fā)作的，因此，我們強調(diào)有規(guī)則地使用藥物，而不是僅僅在“必要時”。定時服用鎮(zhèn)痛藥可以使每一次劑量在上一次劑量療效消失之前起效。在疼痛發(fā)生時再服止痛藥，實際上對于癌痛病人仍然構(gòu)成打擊。因此，一定要按時給藥，而不是按需給藥。（4）規(guī)范化的止疼原則這是因為對這些止痛藥物，特別是麻醉藥品（即后面提到的阿片類藥物）不同的人敏感性差別極大。同樣的疼痛同樣的藥物，某甲用10毫克就管用，某乙可能就要用100毫克才行。癌痛患者是一類特殊的病人，對他們的人道關(guān)懷在倫理學(xué)上高于其他的東西。雖然國家的藥典上規(guī)定了這些毒麻藥品的限制劑量，但是國家專門頒布法令說明癌痛病人不受限制。所以在癌痛治療的專家看來，阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量，給藥劑量要以具體病人的實際療效反應(yīng)來決定。簡單的兩句話：凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量；止痛藥劑量應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的需要由小到大，直至病人疼痛完全消失。（5）注意具體細(xì)節(jié)：要密切觀察用藥的反應(yīng)，認(rèn)真評估療效和副作用的發(fā)生情況，根據(jù)療效不同隨時調(diào)整劑量，還要積極處理伴發(fā)的不良反應(yīng)，在最高療效和最低毒性這難以兼得的魚和熊掌之間求得一個最佳的平衡。怎樣選擇止疼藥物為了在療效和毒性之間取得平衡，就要做到使用正確的藥物，恰當(dāng)?shù)膭┝浚⒂泻侠淼拈g隔時間，這樣絕大多數(shù)病人都可獲得良好的止痛效果。有兩點是很重要的：一是要按照三階梯止痛方案來辦事，二是要積極主動地與你的醫(yī)生溝通。這其實很好理解，因為你最了解你的疼痛，而醫(yī)生最了解需用的藥物。（1）哪些藥物屬于一階梯藥物：藥物學(xué)分類上屬于非甾體類抗炎解熱鎮(zhèn)痛藥物都屬于一階梯類。它們包括有一般人都知道的阿司匹林、對乙酰氨基酚（市售藥有百服寧等）、布洛芬（市售藥有芬必得等）、吲哚美辛（市售藥有消炎痛栓、意施丁等）等多種藥物。一般應(yīng)用于輕度疼痛的止痛治療，如果疼痛為中度以上，應(yīng)該考慮升級換藥。（2）哪些藥物屬于二階梯藥物：這一類藥物作用機理不一，藥理學(xué)上不能歸于同類。多屬于弱阿片類藥物，代表藥物是可待因?？纱蚩梢詥斡茫部梢耘c一階梯類藥物做成復(fù)方制劑應(yīng)用，這些復(fù)方制劑也屬于二階梯藥物。國內(nèi)常用的止痛藥物可歸于二階梯一類的還有鹽酸曲馬多（市售藥有奇曼丁等）、布桂嗪等。二階梯藥物適用于中度疼痛，如果疼痛進(jìn)展達(dá)到重度需及時更換為三階梯藥物。（3）哪些藥物屬于三階梯藥物：三階梯藥物可以等同于強阿片類藥物，品種非常多，其中常用的有嗎啡、哌替啶（杜冷丁）、芬太尼、羥考酮（市售藥泰勒寧是個復(fù)合制劑：氨酚羥考酮）等。WHO推薦使用于癌痛治療的是嗎啡，建議不用于癌痛治療的是哌替啶，芬太尼和羥考酮最近幾年應(yīng)用逐漸增多，療效也很好。這些藥物建議用于重度疼痛的治療，也可應(yīng)用于中度疼痛的治療。（4）為什么哌替啶不應(yīng)該用于癌痛治療：這主要是因為慢性癌痛需要長期用藥，而這個藥的特點不適合。如：口服可靠性差；同等劑量止痛作用只有嗎啡的1／8，時間只可維持2.5～3.5小時；它在體內(nèi)代謝成的去甲哌替啶，具有中樞神經(jīng)毒作用，其止痛效能為哌替啶的一半，而半衰期又長達(dá)12～16小時，大劑量重復(fù)使用必然造成去甲哌替啶積聚，促使出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀如震顫、幻覺、抽搐、肌陣攣和癲癇發(fā)作等。因此哌替啶只可用于短時的急性疼痛，而不適合用于慢性癌痛的長期治療。（5）不同階梯能不能交叉用藥：原則上，疼痛重了要升級使用高一階梯的藥物，但并不絕對，醫(yī)生可以根據(jù)情況跨階梯用藥或者聯(lián)合使用不同階梯藥物。關(guān)于癌痛的誤區(qū)有哪些誤區(qū)一：得了癌癥都會疼，而且要盡量忍疼，對疼痛的治療沒必要達(dá)到無痛？無痛是人的基本權(quán)力，現(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80％以上的疼痛患者都可享受無痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且是規(guī)范化的治療。規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量。讓疼痛患者無痛地生活。所以醫(yī)生需要不斷地對疼痛進(jìn)行評估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對和對癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對疼痛患者進(jìn)行應(yīng)有的關(guān)愛。誤區(qū)二：疼痛的強度應(yīng)該由醫(yī)生判斷，不能輕易相信病人的主訴？目前評估疼痛的方式很多，國際上普遍應(yīng)用的是視覺模擬評估法（VAS）和數(shù)字評估法（NRS）。無論哪種評估方法都要求病人自己進(jìn)行評估。因為疼痛是一種主觀的感受，而且因人而異。醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)處理。誤區(qū)三：三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，不管疼痛強度，均從一階梯開始，三階梯用藥中阿片類藥物輕易不要用，即使用也要有限度？疼痛評估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強度選擇理想的藥物，而不是機械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對待任何疼痛的患者，首先要對他進(jìn)行疼痛強度的評估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。可以從一階梯開始，也可以直接從三階梯開始。阿片類藥物是疼痛治療中必不可少的，當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時即可使用阿片類藥。只要疼痛到達(dá)一定強度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且不產(chǎn)生耐藥的時間會越長；相反，如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性也會加大。使藥物療效和不良反應(yīng)達(dá)到平衡，才是我們的目標(biāo)。其實，對長期需要鎮(zhèn)痛治療的病人來說，用阿片類藥物也是更安全有效的，阿片類藥物無封頂效應(yīng)（“封頂效應(yīng)”是指在一定范圍內(nèi)劑量加大藥物劑量可以增強止痛藥效，超過一定劑量范圍療效就不再增加了，而發(fā)生副作用的風(fēng)險加大，也稱“天花板效應(yīng)”），非阿片類藥物存在封頂效應(yīng)。且長期食用阿片類藥物對胃腸、肝腎、凝血功能并無影響，反而是食用非阿片類藥物有較多的不良反應(yīng)。除了便秘，阿片的不良反應(yīng)大多是暫時的且可以耐受的，當(dāng)服用阿片類藥物出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等副作用時，應(yīng)積極防治，而不是立即停藥。誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療,不疼的時候不用給藥？WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮貼劑、黏膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人，更應(yīng)該選擇其他的給藥方式。按時給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔72小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。有時候，成年人由于情況特殊，醫(yī)生會給你半片甚至四分之一片的藥來吃。但是腫瘤病人用止疼藥時，醫(yī)生往往要特意囑咐你一句“這藥不能掰開吃”。是因為為了滿足前面講過的方便、高效等一系列目標(biāo)，很多止痛藥都被做成了控緩釋劑型，這種技術(shù)往往用在了包著藥物有效成分的外殼上。如果你把藥掰開來用，會影響療效，還會增加副作用。當(dāng)然并非所有止痛藥物都是這樣，所以建議患者和家屬認(rèn)真閱讀說明書，并向醫(yī)師和藥師咨詢，以免犯錯。誤區(qū)五：醫(yī)生給病人麻醉藥品可使病人成癮，減少病人的壽命？首先，適時解除病人的疼痛會使因疼痛帶來的全身痛苦解除，全局皆活。通過規(guī)范化的疼痛處理，很多病人能夠接受適當(dāng)治療，并延長壽命。這個問題本來是讓一些不熟悉癌痛治療的醫(yī)生了解的，但是對病人本人和家屬同樣也有意義。麻醉藥品成癮很可怕的，就像吸毒，你們醫(yī)生這么鼓勵我們用藥，要是成癮了可怎么辦呀？由于這種不必要的擔(dān)心，很多本可以控制或者減輕的癌痛得不到應(yīng)有的治療，實在讓人痛惜。老百姓普遍對藥物的“成癮性”產(chǎn)生恐懼，為了避免使用嗎啡類藥物，有些病人甚至不愿訴說疼痛和報告疼痛的情況，這種恐懼是導(dǎo)致阿片類止痛藥在臨床上得不到有效使用的重要原因之一。人們對“成癮性”的恐懼非常強烈，以至于患者合理的服用阿片類止痛藥物的要求被誤認(rèn)為是“成癮性”的行為。實際上癌痛患者使用阿片類藥物，可認(rèn)定為“成癮”的比例不過萬分之幾。關(guān)鍵在于癌痛患者對止痛藥物產(chǎn)生軀體依賴性和藥物耐受性是完全正常的反應(yīng)，不能稱之為“成癮”。只有那種精神依賴，又稱心理依賴，才是所謂的“成癮”。這是一種心理異常的行為表現(xiàn)，特點是不能自控地和不擇手段地渴望得到藥物，目的是為了達(dá)到“欣快感”。誤區(qū)六：只有終末期癌癥才用最大耐受量阿片類藥，一旦使用阿片類藥，就必須終身用藥？為什么醫(yī)生不光開止疼藥，還開鎮(zhèn)靜藥和抗抑郁藥？阿片類藥用藥劑量個體差異很大，對任何嚴(yán)重疼痛，無論腫瘤本身分期與生存期如何，只要止痛治療需要，都可以應(yīng)用最大耐受量阿片。只要疼痛得到滿意控制，就可以停阿片類藥物或者換用非阿片類藥物。要找專業(yè)知識豐富的臨床醫(yī)生為患者治療，并且主動與醫(yī)生溝通，雙方共同努力提高止痛治療的水平。一些病人通過三階梯治療效果仍不滿意，很多時候單用這些止痛藥物還是不夠的，不能達(dá)到滿意的療效。這時醫(yī)生會根據(jù)病人的具體情況開些輔助止痛的藥物給患者使用，比如鎮(zhèn)靜藥和抗抑郁藥，以求達(dá)到緩解疼痛提高生活質(zhì)量的目標(biāo)。2022年05月02日3488
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熊安穩(wěn)副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 大家好，很多患者都對肺癌晚期使用止疼藥物有一些顧忌，他們的刻板印象就認(rèn)為止疼藥物會導(dǎo)致上癮，那么今天呢，我就非常有必要給大家科普晚期肺癌患者使用止疼痛藥物的分類：第1類的止疼藥物我們稱之為非甾體類的藥物，這類藥物其實大家在平常的生活當(dāng)中遇到的也比較多，比如說散利痛、布洛芬、吲哚美辛栓等等。這類藥物的優(yōu)點是不光有止疼作用，而且有部分的退熱作用。有些藥店和社區(qū)醫(yī)院就很容易配到這類藥物。那這類藥物的缺點就是止疼效果相對于嗎啡類藥物要弱一些，其次這類藥物往往對胃有一定的損害，對那種有長期胃潰瘍的患者口服這類藥物呢，可能會胃痛加重。第2類止疼藥物我們稱之為弱阿片的藥物，比較有代表性的是鹽酸曲馬多，這個藥物現(xiàn)在在臨床上用的不是特別的多，主要的原因是因為這個藥物雖然具備了一部分的阿片藥物的屬性，但是它有比較明顯的天花板效應(yīng)，也就是這個藥物止疼的效果它有一個限度，超過了這個限度以后，哪怕再加藥物的劑量，也沒有辦法去增加它的止疼藥物效果。第3類靶向藥物就是現(xiàn)在臨床醫(yī)生比較推薦的強阿片類的藥物。比較有代表性的包括硫酸嗎啡片，鹽酸羥考酮片，芬太尼貼劑等等。這類藥物的優(yōu)點就是止疼效果比較好，可以在止疼效果不好的情況下，在不增加用藥頻次的情況下，增加單次的用藥劑量，一直滴定到患者疼痛控制住為止。缺點主要是這類藥物屬于麻方類藥，在藥店和部分醫(yī)院是比較難配到的。而且部分患者在用藥剛開始的階段，可能會有頭暈、惡心甚至嘔吐等不良反應(yīng)。但是無論是哪一種止疼藥，只要按照醫(yī)生醫(yī)囑口服，臨床上發(fā)生成癮的情況是極其極其少見的。2022年04月30日1312
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費健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 原創(chuàng)?健康中國?健康中國?2022-04-2214:00腫瘤已成為嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病。世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示：初診癌癥患者的疼痛發(fā)病率在25%左右，而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)病率高達(dá)60%~80%。癌痛治療的有效性及可及性應(yīng)引起足夠的關(guān)注。三階梯治療鎮(zhèn)痛強度遞增癌痛，通俗地講是腫瘤患者在患病期間感受到的一類復(fù)雜的疼痛問題。它包括腫瘤導(dǎo)致的疼痛、診斷和治療導(dǎo)致的疼痛，以及患者本身與腫瘤無關(guān)的疼痛。醫(yī)學(xué)上將疼痛劃分為10級，7級以上稱之為重度疼痛，癌痛可以達(dá)到最高的10級。許多癌癥晚期患者經(jīng)常因身體疼痛而失去求生的意志。如何控制疼痛已經(jīng)成為癌癥治療中重要的一環(huán)，甚至是癌癥晚期患者追求生命最后尊嚴(yán)的唯一要求。有些患者誤以為只要癌癥好轉(zhuǎn)，疼痛就會消失，因此對癌痛能忍則忍，能扛則扛。這也是需要臨床醫(yī)生予以糾正的錯誤觀念。癌痛治療應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療同步進(jìn)行。癌痛治療一般遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）三階梯治療原則。三階梯為強度遞增的藥物治療，即從非阿片類鎮(zhèn)痛藥到弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，再升級為強阿片類鎮(zhèn)痛藥。第一階梯：非阿片類鎮(zhèn)痛藥，用于輕度癌性疼痛患者，主要藥物有阿司匹林、對乙酰氨基酚（撲熱息痛）等，可酌情應(yīng)用輔助藥物。第二階梯：弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，當(dāng)非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能滿意止痛時可選用，常用于中度癌性疼痛患者，主要藥物是可待因。一般建議與第一階梯藥物合用，因為兩類藥物作用機制不同，二者合用可增強鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)需要也可以使用輔助藥物。第三階梯：強阿片類鎮(zhèn)痛藥，用于治療中度或重度癌性疼痛，當(dāng)?shù)谝浑A梯和第二階梯藥物療效差時可使用，主要藥物為嗎啡。難治性癌痛需要依靠四階梯經(jīng)過規(guī)范藥物治療1~2周后，如果患者疼痛緩解仍不滿意和（或）不良反應(yīng)不可耐受，則稱之為難治性癌痛。80%~90%的癌痛患者能夠通過三階梯治療控制疼痛，另外10%~20%的患者則需要通過更高階的方式來緩解癌痛，即介入治療和神經(jīng)調(diào)控治療（亦被稱為四階梯）。近年來，各種微創(chuàng)介入治療技術(shù)的發(fā)展為難治性癌痛提供了有效的解決方案。常用的技術(shù)包括患者自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)、神經(jīng)阻滯/毀損術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、放射性粒子植入術(shù)、電刺激技術(shù)、鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)（IDDS）等。放射性粒子植入術(shù)??適應(yīng)證：腫瘤浸潤神經(jīng)干/神經(jīng)叢導(dǎo)致的疼痛或功能損傷；腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛；腫瘤轉(zhuǎn)移到肌肉、軟組織、淋巴結(jié)導(dǎo)致的疼痛。禁忌證：空腔臟器；鄰近脊髓區(qū)域；全身性不良反應(yīng)較多。周圍神經(jīng)阻滯及微創(chuàng)介入射頻治療?癌痛較局限且應(yīng)用阿片類藥物治療效果不佳時，使用不同濃度局麻藥物阻滯周圍神經(jīng)，或用射頻毀損神經(jīng)，?？色@得滿意的療效。常用于止痛的部位包括頭面部、四肢、淺表的胸腹部等。腹腔神經(jīng)叢化學(xué)藥物毀損?腹腔神經(jīng)叢藥物毀損能很好地緩解腹腔內(nèi)原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤引起的上腹痛和背部牽涉痛。腹腔神經(jīng)叢乙醇阻滯可治療腹部腫瘤引起的疼痛，特別是胰腺癌痛，60%~85％的患者可獲得緩解。腹腔內(nèi)惡性腫瘤引起的疼痛如用其他方法治療效果不佳，應(yīng)考慮采用腹腔神經(jīng)叢阻滯。脊髓電刺激技術(shù)?脊髓電刺激技術(shù)是近20年來發(fā)展起來的新技術(shù)，是用麻刺感替代病變部位的疼痛感，不破壞神經(jīng)，治療過程完全可逆，不影響肢體的運動功能，被稱為癌痛治療的“綠色療法”。肢體及軀干局部疼痛均可考慮采用該治療，尤其對于阿片類藥物控制不佳的神經(jīng)性癌痛，可獲得滿意療效。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)應(yīng)用最廣微創(chuàng)介入的神經(jīng)調(diào)控療法是安全高效的癌痛姑息治療方法，在疼痛進(jìn)展的任何階段都可以作為常規(guī)藥物治療的補充或替代方案。與常規(guī)鎮(zhèn)痛治療無效時再使用相比，早期應(yīng)用微創(chuàng)介入治療會讓病人獲益更多。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)（IDDS）作為神經(jīng)調(diào)控領(lǐng)域先進(jìn)的微創(chuàng)外科治療手段應(yīng)用最為廣泛。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)俗稱“全植入式鎮(zhèn)痛泵”，作為第四階梯治療的一種介入手段，是神經(jīng)調(diào)控治療中、重度疼痛的“終極武器”。該系統(tǒng)可在局麻手術(shù)下植入，導(dǎo)管一端置于蛛網(wǎng)膜下腔，另一端與微電腦控制的可編程嗎啡泵相連。一次灌注嗎啡，可支持半年的用藥。與脊髓電刺激不同，它能控制全身多處疼痛，并可根據(jù)不同時間段、不同疼痛程度采取個性化給藥。其突出優(yōu)點在于以口服劑量的1/300或靜脈劑量的1/100即可達(dá)到相同的止痛效果，大大減少了藥物的副作用。鞘內(nèi)直接給藥繞過了血腦屏障，直接到達(dá)作用部位，有助于優(yōu)化疼痛控制方案。臨床醫(yī)生需要對患者情況進(jìn)行系統(tǒng)評估，個體化選擇植入類型。接受IDDS治療的癌痛患者的疼痛評分平均降低了3.2/10。一項最新分析顯示，植入鎮(zhèn)痛泵的患者，其癌癥疼痛有統(tǒng)計學(xué)意義地持續(xù)下降。無論是短期（4~5周）還是更長期（長達(dá)12個月）的隨訪，患者的疼痛都得到顯著緩解。鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)后，患者全身阿片類藥物的消耗量平均減少50%，藥物的副作用也隨之減少。癌癥患者被認(rèn)為是感染高風(fēng)險人群，研究顯示，與慢性非惡性疼痛患者相比，植入鎮(zhèn)痛泵的癌癥患者感染發(fā)生率并沒有明顯上升。適應(yīng)證與禁忌證須嚴(yán)格把握鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)針對難治性癌痛有顯著療效，與全身用藥相比，鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物用量小，不良反應(yīng)少，可明顯改善患者的生活質(zhì)量。其適應(yīng)證包括：采用多模式治療方法后癌痛未得到充分控制者；口服嗎啡（或其他鎮(zhèn)痛藥物）劑量達(dá)到200毫克/天，或阿片類藥物等治療雖有效但無法耐受不良反應(yīng)者；自愿首選鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)治療的癌痛患者。其禁忌證包括：不愿意接受該治療者；穿刺部位存在感染，或者敗血癥患者；凝血功能異常者；腦脊液循環(huán)不通暢者，以及腫瘤發(fā)生椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移者。臨床應(yīng)加強癌痛的規(guī)范化診療。在臨床治療過程中，醫(yī)生應(yīng)為腫瘤患者做定期、全面、動態(tài)的疼痛評估，并根據(jù)患者的年齡、性別、疾病、心理狀態(tài)等因素，制定個體化的止痛方案，以減少痛苦，提高生活質(zhì)量。作者：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院疼痛科教授楊東整理：王建影聶文聞張燕策劃：方彤編輯：王建影2022年04月27日333
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 很多患者及家屬會有這樣一個誤解，就是鎮(zhèn)痛藥到了后期都不好使，所以疼痛能忍就忍，防止后期無藥可用。專業(yè)的癌痛治療呢，有大致的以下三種，第一個就是科學(xué)綜合的鎮(zhèn)痛方案，應(yīng)用不同機制的藥物，盡管都是口服藥物，也能達(dá)到一個滿意的針痛。二，增加藥物的途徑，比如皮下靜脈，靜脈間隙腔內(nèi)用藥等等辦法，比如嗆內(nèi)用藥，僅用口服藥物的三百分之一藥量即可以達(dá)到同樣的鎮(zhèn)痛效果，極大的降低了機體內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的濃度。第三，對于一些難治性癌痛，比如神經(jīng)病理性疼痛，內(nèi)臟痛，無轉(zhuǎn)移的爆發(fā)痛，這些鎮(zhèn)痛藥物常常無法控制的疼痛，積極的盡早開展神經(jīng)調(diào)控治療，神經(jīng)以及腫瘤病灶的回診治療等等，通過以上這些專業(yè)的鎮(zhèn)痛治療，我們有很多癌痛的患者，常年。 先滿意控制疼痛，甚至疼痛消失了。2022年04月16日309
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 【處置措施】1．立即通知醫(yī)生，到病床邊觀察呼吸及瞳孔變化情況。2．緊急氣管插管，吸氧（低流量）保持呼吸道通暢。3．迅速建立靜脈通道，立即給予尼可剎米0.375mg，洛貝林0.4mg，納洛酮0.4mg加入5%葡萄糖250ml靜滴維持給藥。4．遵醫(yī)囑抽血急查血氣分析及電解質(zhì)。5．立即心電監(jiān)護(hù)，搶救過程中密切觀察患者生命體征及神志變化，改為一級護(hù)理，禁食，半小時后患者呼之能應(yīng)，雙側(cè)瞳孔直徑1.5mm，對光反射遲鈍，呼吸10次/分，繼續(xù)給予納洛酮0.4mg靜滴，繼續(xù)觀察生命體征直到呼吸逐漸恢復(fù)，對光反射正常。6．急救重點：保持呼吸道通暢，恢復(fù)自主呼吸。7．吸低濃度氧為宜，因嗎啡過量時靠低氧以維持呼吸中樞興奮。2022年04月06日669
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 在門診就診過程中，不少患者以及家屬經(jīng)常提及“比癌癥更可怕的是癌痛”?！暗昧税┌Y肯定會痛，我堅強，我能忍！”許多患者和家屬都認(rèn)為疼痛是癌癥進(jìn)展過程中的必然現(xiàn)象，需要忍受。但疼痛長期得不到有效緩解，會嚴(yán)重影響睡眠、食欲，降低機體的免疫力，更會消磨患者的意志，導(dǎo)致患者情緒煩躁，失去治療的信心。越來越多的證據(jù)顯示，疼痛控制與腫瘤患者生存期息息相關(guān)。實際上，和癌癥治療中我們必須面對的諸多困難相比，止痛可能是其中最簡單，最容易實現(xiàn)的。只要選擇正確的藥物，掌握按時、足量的原則，絕大部分癌癥患者都可以享受無痛人生。但在臨床實踐中，即便是正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生，在止痛藥的使用上，仍然存在著一定的盲點，而患者和家屬在思想認(rèn)識上更是有著各種誤區(qū)。在很多患者的認(rèn)識里，自己一旦開始服用止痛藥，就意味著已經(jīng)是晚期了，所以會有抗拒心理，能忍就忍。也有人擔(dān)心過早使用止痛藥物今后再痛就無藥可用了，或者害怕一旦開始使用以后就停不下來了。其實，對于疼痛患者，越是盡早開始干預(yù)，越是安全有效，所需要的劑量也較低。如果不盡早控制，持續(xù)存在的疼痛最終會導(dǎo)致難治性疼痛問題。因此，當(dāng)疼痛一開始出現(xiàn)時就應(yīng)該及早給予積極治療，而不要等到疼痛劇烈時才用止痛藥。疼痛是一種“主觀”感受，相同的疼痛強度對于不同的人來說感受到的強度并不同，因此需要的止痛劑量也有所不同。即使需要大劑量止痛也并不意味著疾病已屬晚期，更不能由此估算生存期。如果腫瘤控制，癌痛好轉(zhuǎn)，止痛藥可以完全慢慢撤除的。2022年04月05日465
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徐奇奇副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 普通外科 一、所有癌癥都會導(dǎo)致劇烈的疼痛嗎？并非每個癌癥患者都經(jīng)歷癌癥疼痛，但一些患者會。如果癌癥擴散或復(fù)發(fā)，則更有可能疼痛，癌癥疼痛有多種形式。癌癥疼痛可能是鈍痛、隱痛、銳痛或灼痛。可能持續(xù)、間歇、輕度、中度或重度疼痛。疼痛感受程度取決于許多因素，包括癌癥類型，進(jìn)展程度、位置和疼痛承受能力。請記住，大多數(shù)癌癥疼痛可以管理，而且控制疼痛對治療至關(guān)重要。二、什么是對癌癥病患疼痛控制的目的？癌癥病患的疼痛控制原則上是一個以照顧為主的理念，期使癌癥末期病患能滿足其身、心、靈之需求。在這個理念之下，我們以各種不同方法，使癌癥未期病患在面對生命終結(jié)的時侯，仍能擁有良好的生活品質(zhì)、尊嚴(yán)及平和的離去。在過去，許多病患及家屬，甚至一些醫(yī)療人員對使用嗎啡等止痛方式并不了解，甚至是誤解，使得許多病患是在痛苦中死去。安寧照顧帶來新的止痛觀念，而一些藥廠也研發(fā)出新的止痛藥物和方法，使癌癥末期病患得有免于疼痛的權(quán)利、有享受較佳生活品質(zhì)與生存的權(quán)利。我們常提醒較年輕的醫(yī)師說，唯一可以忍受的疼痛是在別人身上發(fā)生的疼痛，所以我們必須要以一種嚴(yán)肅的心情來看這一個問題。讓癌癥末期病患擺脫死亡的陰影，正面的看待生命最后的旅程，并且安適地與親友度過一段溫暖的時光，是我們的目的。三、為什么癌癥患者需要疼痛控制？癌癥末期患者百分之八十以上會有不等程度的疼痛、胃腸或呼吸不適等癥狀，以及因而導(dǎo)致的心理及精神上的壓力，均需要積極的處置。據(jù)統(tǒng)計大約有30-40%會有劇痛之主訴，而其中的百分之七十雖有接受治療，但其所使用止痛藥的劑量，卻顯然的偏低。為了達(dá)到此一照顧病患的理念，一種全新、正確的疼痛控制的觀念必需建立，以期能夠減輕或消除癌癥末期患者身體疼痛、不適癥狀或心理壓力，使癌癥末期患者能安詳?shù)淖咄耆松詈笠怀獭?四、到底是什么導(dǎo)致了疼痛？如果疼痛由癌癥本身造成，則可能是由于癌癥長入或破壞附近組織所致。隨著腫瘤生長，可能壓迫神經(jīng)、骨骼或器官。腫瘤還釋放引起疼痛的化學(xué)物質(zhì)?；蛘呱眢w對化學(xué)物質(zhì)的反應(yīng)引起疼痛。治療癌癥有助于緩解這些情況下產(chǎn)生的疼痛。但是，包括外科手術(shù)、放射療法和化療在內(nèi)的癌癥治療也可能引起疼痛。五、什么方法可以治療腫瘤帶來的疼痛呢？有多種方法。一種是通過手術(shù)、化療、放療或其他治療來消除疼痛的根源。如果無法消除，通?？梢酝ㄟ^止痛藥控制疼痛。這些藥物包括：非處方和處方止痛藥，如阿司匹林、對乙酰氨基酚（泰諾，其他）和布洛芬（阿德維爾、莫特林IB，其他）弱阿片類藥物（從鴉片中提?。缈纱驈娦О⑵愃幬?，如嗎啡（卡地安、美施康定等）、羥考酮（奧克康定、羅西酮等）、氫嗎啡酮（雙氧哌啶、艾克）、芬太尼（Actiq、芬太尼等）、美沙酮（多洛芬、美沙酮）或羥嗎啡酮（Opana）有些藥物以藥片或液體的形式出現(xiàn)，可以吞咽；另一些藥物放在口腔內(nèi)很快就會溶解。您也可以注射用藥，皮下注射或靜脈注射；通過直腸栓劑；或使用皮膚貼片。其他用于治療癌癥疼痛的藥物有抗抑郁藥、抗癲癇藥和類固醇。?此外，還有專門的治療方法，例如神經(jīng)阻滯，這是一種在神經(jīng)周圍或神經(jīng)內(nèi)注射的局部麻醉劑。這種阻滯可以阻止疼痛信息沿著神經(jīng)通路到達(dá)大腦。?六、癌癥疼痛治療有哪些副作用？每種治療方法都有自己的副作用。?外科手術(shù)：手術(shù)切除癌癥會導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域疼痛。許多術(shù)后疼痛被認(rèn)為與手術(shù)中發(fā)生的神經(jīng)損傷有關(guān)。切除肢體或乳房的人可能會感到疼痛，就像肢體或乳房仍然存在一樣（幻痛）。放射療法：這些治療方法會導(dǎo)致皮膚發(fā)紅和產(chǎn)生燒灼感。根據(jù)輻射的部位不同，它會導(dǎo)致腹瀉、口腔潰瘍或其他問題，如疲勞?；煟焊弊饔冒◥盒?、疲勞、感染、脫發(fā)和神經(jīng)疼痛（神經(jīng)?。?。藥物可以幫助緩解這些副作用。放松技巧也可能有幫助。強效止痛藥：阿片類藥物的常見副作用之一是便秘?？梢杂冕t(yī)生推薦的大便軟化劑和瀉藥來治療。預(yù)防便秘比治療便秘容易，所以在開始服用阿片類藥物之前，問問醫(yī)生您應(yīng)該做些什么來保持腸胃蠕動。?強效止痛藥的其他副作用包括惡心、嘔吐和嗜睡。這些副作用通常發(fā)生在最初幾次服藥時，并在服藥幾天后消失。?其他止痛藥：普通的非處方止痛藥可能會損害腎臟，引起潰瘍或增加血壓。阿司匹林會引起胃腸道出血，而對乙酰氨基酚（泰諾等）會導(dǎo)致肝損傷（如果服用過量或服用時飲酒）。2022年04月03日255
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 癌痛到底有多痛？在病房，我們經(jīng)常能見到因為癌痛而痛苦蜷縮、崩潰哭泣的人。在我國初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為25%,晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達(dá)60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。而比癌痛更可怕的是很多人并不了解如何正確的緩解癌痛，甚至不懂得正視癌痛。 癌癥疼痛的三主因 一是腫瘤直接引起的疼痛 腫瘤的生長造成人體組織毀壞會讓疼痛如影隨形，比如腫瘤細(xì)胞侵及胸膜可致胸痛、骨轉(zhuǎn)移可致骨痛。腫瘤壓迫組織也會產(chǎn)生疼痛，比方說腫瘤長到肝臟包膜，出現(xiàn)脹痛；腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)刺痛、麻木感、閃電樣痛。另外，有些腫瘤組織會釋放一些特殊的物質(zhì)，這些物質(zhì)會引起局部疼痛或降低疼痛閾值。 二是腫瘤間接引起的疼痛 腫瘤病人往往面臨著免疫力低下的問題，因此誘發(fā)的帶狀皰疹等等問題也會帶來疼痛。 三是腫瘤治療中引起的疼痛 以當(dāng)前的治療醫(yī)療手段，不少治療方式例如手術(shù)、放療、化療等等都不可避免會帶來副反應(yīng)，造成身體不適的疼痛。 這三類疼痛幾乎是無可避免的，除了妥善進(jìn)行抗瘤治療去緩解它們，鎮(zhèn)痛治療也必須跟上。 標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛治療主要包括哪些？ 在臨床上，醫(yī)生常用“三級止痛法”緩解癌痛。所謂的三級止痛法，是根據(jù)癌痛程度來使用的： 在癌痛剛出現(xiàn)時，一般采用的是非阿片類的止痛藥物，比如阿司匹林、撲熱息痛等；癌痛癥狀增強，非阿片類止痛藥物的止痛效果不理想時，可以選擇弱阿片類止痛藥，比如強痛定、可待因等；癌痛癥狀劇烈，弱阿片類止痛藥也抑制不住時，則使用嗎啡、美菲康等強阿片類止痛藥物。 目前在國內(nèi)，有多少人沒有接受“理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹辨?zhèn)痛治療？ 隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，輕、中、重度的癌痛都有分門別類的止痛藥可供選擇。但在我國每天依舊僅有30%～40%的患者能得到妥善治療。 根據(jù)2016年全球嗎啡當(dāng)量分布圖顯示，中國需要姑息/鎮(zhèn)痛治療的患者中僅有16%的人使用了嗎啡。占據(jù)了世界五分之一人口的中國，嗎啡消耗量卻僅占全球2%，中國人均嗎啡用量不到英國1/100。 止痛藥的使用率低下，并不是因為中國人格外耐痛，而是因為癌痛、對阿片類藥物認(rèn)識都有不足。 患者和家屬對疼痛治療的認(rèn)知不足，誤認(rèn)為疼痛是癌病的正常過程而不重視與醫(yī)生的反饋或因為恐懼鎮(zhèn)痛藥物成癮性和不良反應(yīng)而抵觸用藥等等原因都導(dǎo)致了患病生癌在國內(nèi)“更為痛苦”。 痛藥真的有成癮性和耐藥性嗎？ 成癮性 但目前已有不少研究數(shù)據(jù)顯示，阿片類出現(xiàn)成癮性的概率僅為萬分之四，在這個概率面前，先將癌痛抑制，提高患者的生活質(zhì)量，顯得更加重要。之所以很多雙魚座覺得止痛藥特別是阿片類止痛藥具有成癮性其實是因為不清楚成癮性與耐藥性的區(qū)別。服用阿片類藥物一段時間后，患者可能需要增加藥物的劑量，但這往往是因為病程的發(fā)展導(dǎo)致疼痛強度增加，或是產(chǎn)生了藥物耐受所致。換句話說，對劑量需求的增加可能并不是止痛藥“成癮”的信號。隨著疾病的緩解，疼痛減輕，鎮(zhèn)痛藥物劑量是可以逐步減少的。如果實在所謂成癮性，不妨自己一個問題：要是沒有遭受疼痛，還會服鎮(zhèn)痛藥物嗎？我想答案一定是否定的。 耐藥性 有人認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥物，特別是強效的就應(yīng)該留到最后，當(dāng)做底牌。如果在疼痛尚且可以忍受時就使用鎮(zhèn)痛藥物，那當(dāng)往后疼痛劇烈時止痛藥就會不再起作用。但事實上，藥效不會完全失效，只是藥效會較前降低。隨著服藥時間的延長，患者可能需要更大劑量的鎮(zhèn)痛藥物或者更換其他止痛痛藥物，以維持相同的鎮(zhèn)痛效果。阿片類藥物使用劑量是幾乎沒有“封頂效應(yīng)”的，鎮(zhèn)痛作用能隨劑量的增加而增強。我們所需考慮是只有止痛藥劑量增加后帶來的諸如便秘、嗜睡、惡心等副作用。此時大家完全可以“兩害相較取其輕”。2022年02月11日675
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謝廣倫主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科 門診病人，肺癌多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，胸痛，已經(jīng)口服大劑量阿片類止痛藥（奧施康定80mg每12小時，相當(dāng)于每天應(yīng)用嗎啡320mg）控制不好，每天仍然痛的白天影響活動，晚上不能睡眠，有時候甚至只能整夜坐著睡覺。不但如此，由于大劑量阿片類止痛藥的應(yīng)用，病人還合并了嚴(yán)重便秘，四五天才能用開塞露解一次大便。由于疼痛和藥物的不良反應(yīng)，病人胃口也非常差，不時還伴有惡心。用病人的話說就是：“睡，睡不著；吃，吃不下；躺，躺不平；走，走不動；拉，拉不出?！鄙钯|(zhì)量嚴(yán)重低下，痛苦不堪。 根據(jù)病人目前的情況，考慮病人是難治性疼痛，已經(jīng)產(chǎn)生了大劑量阿片耐受（可以通俗理解為“耐藥”，但實際上與耐藥不一樣）。對于這種病人，如果繼續(xù)增加止痛藥物劑量，雖然可能會有止痛效果，但并發(fā)的便秘和胃腸道不良反應(yīng)依然會導(dǎo)致生活質(zhì)量不高。最好的方式，就是采取“鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛”的方式。 我把相關(guān)治療方案和病人以及家屬進(jìn)行了溝通。 “謝主任，什么是鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛？”病人問道。 “我們經(jīng)常用到的阿片類止痛藥，有一個特點，就是必須要到大腦中樞才能起到止痛作用，所以又叫中樞性止痛藥。但是，我們口服300mg嗎啡的時候，由于胃腸道吸收能力有限，最多只能吸收1/3左右（大約100mg）到身體血液里面。然后這1/3的藥物隨血流到達(dá)全身，最后到達(dá)大腦起到止痛作用的，只有大約1/100，也就是1mg左右。說白了，吃了300mg藥物，只有1mg能起到止痛效果，剩下的299mg，要么沒有被吸收，要么和外周的受體結(jié)合，產(chǎn)生的不是鎮(zhèn)痛作用，而是惡心嘔吐便秘等不良反應(yīng)了。”我把下面這個圖片拿給病人看并進(jìn)行了相應(yīng)解釋。 “這就相當(dāng)于你想從山區(qū)運送300噸水果到首都北京，但由于路途遠(yuǎn)，時間長，環(huán)節(jié)多，結(jié)果腐爛了很多，然后中間商又克扣的厲害，最后千辛萬苦地到達(dá)北京的時候，就只剩1噸水果了。不但浪費嚴(yán)重，那腐爛的水果和中間商的克扣還會帶來一系列的不利后果。你口服嗎啡等止痛藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)和這個基本上是類似的?！?“而鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛，就是在身體腰椎管的蛛網(wǎng)膜下腔植入一個輸液港，港座放到腹部皮下。由于蛛網(wǎng)膜下腔和大腦是有腦脊液相通的。當(dāng)需要止痛的時候，從皮下這個港座直接給1mg嗎啡，這1mg嗎啡就可以通過腦脊液直接到達(dá)大腦中樞起到止痛作用，達(dá)到相當(dāng)于原來口服300mg嗎啡的止痛效果，不但藥物劑量少，起效快，同時惡心嘔吐便秘等不良反應(yīng)也會明顯減輕甚至消失。這就相當(dāng)于從水果批發(fā)產(chǎn)地建立一個專門的運輸高鐵直達(dá)北京，這樣運輸效率高，速度快，減少了損耗，還新鮮?！?”我明白了，謝主任，這植入一個鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛裝置，就和“產(chǎn)地直達(dá)，不讓中間商賺差價”是一個道理，是吧？”病人很快就明白過來。 “對，就是這樣！” “那好，謝主任，你給我做吧！”病人了解了這個道理后，很快接受了治療方案并辦好了住院手續(xù)。我又詳細(xì)和病人溝通了這個微創(chuàng)鎮(zhèn)痛手術(shù)的利弊并簽字后，病人很順利地完成了手術(shù)，術(shù)后效果和我們預(yù)期的一樣：原來相當(dāng)于300mg嗎啡都控制不了的疼痛，現(xiàn)在每天用了不到3mg的嗎啡就可以控制了。而且病人便秘大大減輕，胃口也明顯改善，能吃能睡能拉，還能下床走路自由活動了。臉上，也露出了久違的笑容。 作者簡介：謝廣倫，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，河南省腫瘤醫(yī)院疼痛康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)科主任。學(xué)術(shù)兼職：河南省醫(yī)師協(xié)會疼痛醫(yī)師分會會長；中國醫(yī)師協(xié)會疼痛科醫(yī)師分會委員；中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會癌痛學(xué)組副組長，河南省生命關(guān)懷協(xié)會疼痛康復(fù)委員會主任委員，河南省醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會常委兼癌痛學(xué)組組長。 專業(yè)擅長：難治性疼痛（如癌痛、神經(jīng)痛和術(shù)后慢性疼痛）、腫瘤康復(fù)與腫瘤姑息支持治療。2022年02月07日345
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