腎移植術后蛋白尿 蛋白尿是腎臟受損害的標志，也是腎功能下降的危險因素。多種原因可以導致腎移植術后發(fā)生蛋白尿，蛋白尿同樣可以影響移植腎的遠期預后。本文就腎移植術后蛋白尿的原因、危害及治療方面的進展綜述如下。 術后蛋白尿的原因 在成功接受移植腎手術的患者中，由于原腎血流量的快速下降，導致其濾過率下降，原腎來源的蛋白尿會迅速減少，因此術后出現(xiàn)的蛋白尿主要來源于移植腎。導致移植腎出現(xiàn)蛋白尿的發(fā)病機制尚未闡明，目前已知下列因素可能與其相關。 缺血再灌注損傷　腎移植受者可因缺血再灌注損傷導致術后短時間內出現(xiàn)蛋白尿，尸體腎移植受者更加明顯。術前冷缺血時間長短和術后蛋白尿關系密切。缺血再灌注損傷機制復雜，其可以導致腎臟內甘露糖結合凝集素(MBL)沉積，在再灌注后期可以出現(xiàn)C3、C6、C9等補體沉積。并且在缺血再灌注損傷腎臟中還可以觀察到管周毛細血管和小管上皮內的MBL沉積，表明缺血再灌注損傷可能涉及自身免疫系統(tǒng)的激活。移植腎開放血流后，可以短期內出現(xiàn)足細胞腫脹，足突基底膜分離以及小管壞死等病理改變，蛋白濾過屏障及重吸收機制遭到破壞而出現(xiàn)一過性蛋白尿。伴隨著腎小管再生等修復過程的出現(xiàn)，缺血再灌注損傷導致的蛋白尿水平會逐漸下降。因此缺血再灌注損傷相關的蛋白尿持續(xù)時間較短，且很少出現(xiàn)大量蛋白尿。 移植腎腎病復發(fā)　移植腎腎病復發(fā)可以嚴重影響移植腎功能，約10％的移植腎失功由此導致。IgA腎病的復發(fā)率約為26％～46％，而在接受術后常規(guī)腎活檢的患者中高達58％。IgA腎病復發(fā)可以發(fā)生在術后3個月也可以在術后數(shù)十年，5年內所致移植腎失功占所有移植腎失功患者的1.3％～1.6％，隨著病程的延長，其危害性也不斷增加，10年內所致移植腎失功占9.7％。局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)的復發(fā)率高達20％～50％，并且可以導致13％～20％的患者在術后10年內發(fā)生移植腎失功。FSGS復發(fā)的臨床表現(xiàn)為術后早期出現(xiàn)大量蛋白尿、高血壓和移植腎失功。其復發(fā)機制目前并不清楚，但是循環(huán)通透因子在其復發(fā)中所起的作用逐漸受到人們重視。也有一些研究認為腎小球濾過率的改變是由血清中某些正常因子的抑制物缺乏所導致。Ⅰ型和Ⅱ型膜增殖性腎炎(MPGN)的復發(fā)率都很高，Ⅰ型為20％～50％，臨床表現(xiàn)為蛋白尿和移植腎功能惡化，可以導致15％的患者在10年內出現(xiàn)移植腎失功，而Ⅱ型MPGN的復發(fā)率更高(80％～100％)，其表現(xiàn)為少量蛋白尿，并且可導致15％～30％患者在術后5年內出現(xiàn)移植腎失功。膜性腎病(MN)的復發(fā)率為10％～30％，且MN也是術后最常見的新發(fā)腎小球疾病，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿。MN復發(fā)一般在術后10個月內出現(xiàn)臨床癥狀，而慢性排斥反應(CR)介導的初發(fā)MN的病程則比較隱匿。MN復發(fā)可以導致10％～15％患者在10年內出現(xiàn)移植腎失功，且使用環(huán)孢素和霉酚酸酯(MMF)都不能有效地改變其結果。 排斥反應　患者在術后三個月時的蛋白尿水平隨著發(fā)生急性排斥反應(AR)次數(shù)的增加而增加。Halimi等發(fā)現(xiàn)在75例首次接受腎移植的無蛋白尿患者中，出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者有45.7％發(fā)生AR，而僅17.2％無蛋白尿者發(fā)生排斥反應。這些證據(jù)說明蛋白尿和AR之間具有一定的因果關系。而CR與蛋白尿的關系比較明確。CR可以引起移植腎出現(xiàn)小管細胞萎縮、間質纖維化、腎小球內皮細胞腫脹等病理改變，導致腎小球濾過屏障及腎小管的結構和功能發(fā)生異常，使得蛋白濾過增加、重吸收降低。 移植性腎小球疾病　移植腎小球病(TG)是一類具有特殊機制的病變，與其他慢性移植腎損傷相比，較難從臨床或病理上得到早期診斷。TG在臨床早期可表現(xiàn)為少量蛋白尿，不明原因移植腎功能下降和輕度高血壓，TG的病理表現(xiàn)為腎小球基膜(GBM)重建，血管內皮細胞腫脹和腎小球細胞增生，一些研究還發(fā)現(xiàn)TG患者腎小球內皮細胞發(fā)生改變。TG的異常改變不僅局限于腎小球毛細血管網(wǎng)，同樣也影響腎小管毛細血管，導致其基膜分層，這在90％以上的TG患者中都會出現(xiàn)。這些病理改變可能就是導致蛋白尿的原因，但是在出現(xiàn)蛋白尿后的相當一段時間內的移植腎病理檢查都不能發(fā)現(xiàn)明顯病理改變，其機制不清楚。 西羅莫司相關性蛋白尿　使用西羅莫司(SRL)與移植腎蛋白尿存在一定的相關性。Franco等總結了78例接受SRL方案治療的病例，發(fā)現(xiàn)有23.1％患者出現(xiàn)了蛋白尿，其中有44.4％的蛋白尿在術后6個月內出現(xiàn)，蛋白尿的平均水平為(2.6±0.6)g／24h，其中有27.8％蛋白尿達到了腎病綜合征水平，但這部分患者的腎活檢病理檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯異常(除外2例診斷為FSGS)，所有患者的免疫熒光均為陰性。 蛋白尿往往更多出現(xiàn)在將神經(jīng)鈣調蛋白抑制劑(CNI)治療方案轉換為SRL方案的患者，而非最初就使用SRL方案的患者。因此有學者認為慢性移植腎腎病(CAN)患者停用CNI方案是導致蛋白尿的原因，停用CNI可以導致腎血流量和腎小球內壓增加，使已經(jīng)存在的腎小球通透性的改變暴露出來，從而引起蛋白尿。但是在使用CNI+SRL聯(lián)合方案治療的患者中，也可以出現(xiàn)蛋白尿，而將CNI轉換為MMF治療的患者中卻沒有類似作用，并且在停用SRL后，蛋白尿會發(fā)生可逆性改變，這些證據(jù)都強烈提示蛋白尿的產生和SRL具有明顯的相關性。而SRL導致蛋白尿的具體機制并不清楚，有些研究認為SRL可以導致特殊的腎小球疾病，但是對SRL導致蛋白尿的患者進行病理檢查并沒有發(fā)現(xiàn)特別的腎小球病理改變，還有一個可能就是SRL引發(fā)的小管功能不全導致了腎小球濾過的蛋白無法重吸收，因為很多研究發(fā)現(xiàn)應用SRL治療的過程中會出現(xiàn)腎小管結構或生理上的改變，包括其對腎小管細胞增殖的影響，促進細胞凋亡和導致電解質紊亂等作用。Brian等發(fā)現(xiàn)盡管在使用SRL的過程中出現(xiàn)蛋白尿的比例較高，但移植腎在術后12月時的功能仍優(yōu)于CNI治療方案。 其他因素　Sancho等發(fā)現(xiàn)女性患者，BMI＞25和移植前HLA高水平都與蛋白尿的發(fā)生有一定的關系。多變量分析證實BMI＞25是術后出現(xiàn)蛋白尿的獨立預測因素。超重或是肥胖可能并發(fā)代謝綜合征，并導致移植腎的高濾過或新發(fā)移植腎腎小球疾病，從而導致蛋白尿的出現(xiàn)。蛋白尿同供者的年齡(如果供體的年齡大于60歲，其出現(xiàn)蛋白尿的概率更大)，導致供者死亡的心血管病因也具有一定的關系(表1)?；铙w或尸體腎移植在術后出現(xiàn)蛋白尿的概率是否存在明顯差異，目前尚缺乏相關統(tǒng)計，但有研究發(fā)現(xiàn)不同移植方式對移植腎遠期預后無明顯影響。 術后蛋白尿的危害 蛋白尿對移植腎預后的影響　在腎移植術后早期，因為缺血再灌注損傷，移植腎高灌注等因素，在術后第一個月中，患者可以出現(xiàn)蛋白尿，Halimi等發(fā)現(xiàn)在術后第1和3個月分別有36.4％和35.2％患者出現(xiàn)蛋白尿，其中大部分為少量蛋白尿(＜1.0g／d)。蛋白尿持續(xù)時間越長，其導致移植腎失功風險就越大。有研究發(fā)現(xiàn)伴有蛋白尿的術后患者，5年移植腎存活率為58.9％，而無蛋白尿患者的5年移植腎存活率可達85.6％，當?shù)鞍啄虺掷m(xù)12月或更長時間時，其5年移植腎存活率將降至42.4％。 迄今為止，早期出現(xiàn)的蛋白尿并沒有得到臨床醫(yī)師的足夠重視。Ibis等發(fā)現(xiàn)在術后3～12個月內出現(xiàn)的蛋白尿都是獨立預測移植腎預后的因素，術后1個月或3個月出現(xiàn)蛋白尿的患者，其15年生存率都明顯低于未出現(xiàn)蛋白尿的患者。 早期出現(xiàn)的蛋白尿是腎臟損害的一個信號或是CAN的前兆。在術后第1、3、6、12月時測定蛋白尿水平，并將其作為一個連續(xù)觀察的指標，將是一個判斷移植腎預后的良好參數(shù)，并且有研究發(fā)現(xiàn)蛋白尿／肌酐的比值(Upr／SCr ratio)同24h尿蛋白一樣，都是預測遠期移植腎失功的良好指標，值得臨床醫(yī)師關注。 大部分的觀點認為術后少量蛋白尿往往是亞臨床或是可以忽略的，只有當?shù)鞍啄?＞0.5～1.0g／d)持續(xù)3～6個月時，才應得到重視。但是研究發(fā)現(xiàn)，術后早期出現(xiàn)的少量蛋白尿(＜1g／24h)，包括微量白蛋白尿都是影響移植腎預后的因素，并且蛋白尿導致移植腎失功的風險更大，每增加0.1g／24h的蛋白尿，移植腎失功的風險就上升25％，其他人群僅增加15％。 蛋白尿導致的移植腎改變　蛋白尿可以通過不同的機制和途徑導致移植腎功能下降，其損傷腎臟的機制包括直接毒性作用，小管超負荷及誘導促炎癥反應等。 暴露在高蛋白環(huán)境中的腎小管上皮細胞可以上調核因子κB(NF-κB)，內皮素1(ET-1)，單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)和白介素8(IL-8)等細胞因子，促進單個核細胞和淋巴細胞向腎問質浸潤，這些因子的激活或上調是導致CAN的基礎。 尿液中大分子蛋白被腎小管上皮細胞過度重吸收后，可以導致細胞溶酶體腫脹破裂，溶解酶釋放，破壞細胞。近曲小管細胞超負荷運載白蛋白和(或)轉鐵蛋白，導致的氧化應激可以激活NF-κB和促分裂后活化蛋白激酶(MAP)，引起腎小管細胞產生MCP-1增多，誘導單核／巨噬細胞和T淋巴細胞遷移至腎間質，合成釋放多種血管活性物質及細胞因子如組織金屬蛋白酶抑制物1(TIMP-1)、纖維蛋白酶原活化抑制物1(PAI-1)和轉化生長因子β(TGF-β)，介導和加速腎間質纖維化。 轉鐵蛋白在腎小球濾過膜受損時濾過率增加，轉鐵蛋白在腎小管酸性環(huán)境中可以解離鐵離子，引起小管細胞釋放乳酸脫氫酶(LDH)和脂質過氧化物丙二醛，通過氧自由基損害腎小管。 蛋白尿中的補體成分在近端小管細胞刷狀緣被激活，進而形成膜攻擊復合體破壞腎小管細胞膜，最終導致細胞溶解。補體成分還可增加腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6等炎癥介質的合成和釋放，介導移植腎小管及問質損傷。 尿蛋白濃度升高可以導致近端小管細胞釋放ET-1，ET-1可以增加入球小動脈和出球小動脈的收縮，降低腎小管周圍毛細血管血流量，導致腎間質缺血和纖維化，間質中ET-1聚集可以介導間質纖維母細胞增殖，細胞外基質沉淀。 蛋白尿誘導單核細胞浸潤腎間質是人類白細胞抗原(HLA)依賴的免疫反應。移植后腎小管上皮細胞通常表達HLA-Ⅱ類分子，受者的T細胞能攻擊表達HLA-Ⅱ的供腎小管上皮細胞，而HLA-Ⅱ通常是在抗原呈遞細胞上表達。腎小球基膜濾過的尿蛋白可被小管重吸收，并作為抗原呈遞給T細胞，這對移植后腎小球腎病尤其重要。 術后蛋白尿的治療 非藥物治療　在影響術后蛋白尿的眾多因素中，肥胖較易控制，控制體重及限制蛋白攝入理論上可減少尿蛋白。有動物模型證實限制蛋白質的攝入可以有效降低術后尿蛋白，并且可以抑制腎間質纖維化和小管的萎縮。 藥物治療 ARB和ACEI　血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)降尿蛋白作用在很多動物實驗模型和臨床病例中都得到了證實。 有研究認為ARB／ACEI降低尿蛋白的作用和其降壓作用之間沒有必然聯(lián)系，表示其調節(jié)尿蛋白的作用機制不完全是依賴于調整全身血壓的作用。其作用機制包括減輕腎小球壓力和降低超濾過，讓發(fā)生改變的腎小球濾過屏障恢復，還可以減輕炎癥反應，延緩腎臟肥大和纖維化。 鈣離子拮抗劑(CCB)　移植術后的高血壓是引起蛋白尿和移植腎失功的重要因素，術后將血壓控制在一個理想水平，對改善移植腎長期預后具有顯著意義。而CCB在控制血壓、改善移植腎血流動力方面具有很好的療效，可以起到降低腎臟血管阻力，升高腎小球濾過率(GFR)，增加腎血流量的作用。 對術后患者單獨應用CCB和ACEI時可以發(fā)現(xiàn)，CCB可以更有效地控制血壓及改善腎臟血液灌注，降低腎血管阻力。而將CCB與ACEI聯(lián)合用藥時，其降低血壓及尿蛋白的效果更加明顯，Cosio等還發(fā)現(xiàn)在使用CCB后，能降低AR的發(fā)生率，這是其他降血壓藥物所不會出現(xiàn)的。 雷公藤多甙　既往研究證實雷公藤對治療非移植相關性腎病的蛋白尿具有非常明顯的效果，其作用機制包括誘導T細胞凋亡、抑制NF-κB、抑制T細胞增殖、抑制IL-2產生等。其中雷公藤內酯可影響c-fos／c-jun基因轉錄，抑制血管內皮細胞生長因子(VEGF)mRNA表達及VEGF合成，從而降低蛋白尿的產生。并且大量的動物實驗及臨床研究證實雷公藤多甙具有良好的免疫抑制作用，可以有效減少術后急慢性排斥反應。 南方醫(yī)科大學器官移植研究中心使用雷公藤多甙片治療術后蛋白尿共30例，其中有26例可以達到完全或是部分緩解，有效率達到86.7％。南京腎臟病研究所將雷公藤多甙片應用于治療腎移植術后SRL相關性蛋白尿，患者蛋白尿水平明顯下降。雖然到目前為止尚缺乏大樣本的回顧性研究，但相信雷公藤多甙在治療移植后蛋白尿及改善腎移植患者遠期預后方面具有相當廣泛的前景。 免疫抑制藥物的選用及調整　免疫抑制劑的使用是移植腎存活的有效保證，但是不適當?shù)膽妹庖咭种苿┮矔е乱浦残g后出現(xiàn)蛋白尿和移植腎受損。因SRL與術后蛋白尿之間存在一定的因果關系，因此臨床上使用SRL時應注意監(jiān)測尿蛋白變化，特別是在將CNI轉換為SRL治療的過程中，如發(fā)現(xiàn)尿蛋白逐漸或快速上升時，應酌情給予減量或停用。而原發(fā)病為FSGS的患者，即使在不存在蛋白尿的情況下，也應謹慎使用SRL，并隨訪蛋白尿水平。 環(huán)孢素A(CsA)可以導致GFR降低、腎臟血供下降、腎功能惡化、血壓升高，直接或間接導致蛋白尿，在這種情況下應注意調整CsA濃度，或是選用其他的免疫抑制劑治療。 病因學治療　導致腎移植術后出現(xiàn)蛋白尿的原因繁多，且相互間具有交叉作用，除外上述治療措施外，如何能早期有效地鑒別導致蛋白尿的原因，進行針對性治療仍是一個難點，腎移植術后早期監(jiān)測蛋白尿、微量白蛋白尿的水平，鑒別蛋白尿的性質，結合常規(guī)移植腎穿刺病理檢查，早期作出蛋白尿病因診斷，進行有的放矢的治療，將有效改善移植腎的遠期預后。 參考文獻 略 作者：孫啟全 蔣松 綜述；季曙明 審校 作者單位：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所 來源：《腎臟病與透析腎移植雜志》 2008年10月 第17卷第5期

尿液有泡沫又稱為泡沫尿，許多情況尿里有泡沫就意味著很可能存在蛋白尿。假如你發(fā)現(xiàn)尿液里泡沫特別多，尤其是比較細的泡沫，而且久久不散開，這個時候就要考慮你是不是存在蛋白尿，有必要到醫(yī)院做一個最簡單的尿常規(guī)檢查。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白有一個加號、兩個加號、三個加號，這個時候就叫蛋白尿。蛋白尿是腎臟疾病一個最重要的指標，有一些比較輕的像隱匿性腎炎、糖尿病腎病早期、高血壓腎損害早期，它僅僅表現(xiàn)為尿微量白蛋白升高，這個時候尿泡沫不太嚴重，所以還是要重點化驗尿里蛋白是不是增高。如果患者自覺尿里泡沫很多，化驗尿蛋白正常，不用特別害怕，因為有時候肉眼觀察的泡沫尿還是沒有化驗準確。但是許多腎炎的病人他有經(jīng)驗，他本來尿蛋白已經(jīng)控制得比較好，像我們吃中藥治療蛋白尿都是很有效的，結果突然感冒，一看尿泡沫增多了，這就說明蛋白尿因為感冒突然誘發(fā)加重，需加以重視。

經(jīng)常有患者朋友因為發(fā)現(xiàn)血尿蛋白尿，或者血肌酐異常，被醫(yī)生要求做腎穿刺活檢。那這個腎穿刺活檢到底該不該做？***有些患者該做，有些患者不該做其實和我們平時做決定是一樣的，好處超過風險的事情就可以去做，風險超過好處的事情就不做。每個患者面對的風險獲益比是不一樣的。有的病情很輕，沒有必要接受有創(chuàng)檢查，而有的病情很重或者有變重的風險，就應該積極接受腎穿刺檢查。最重要的是，病情的輕重必須由有經(jīng)驗的腎內科醫(yī)生來判斷，而不是以自我的臨床癥狀來判斷。因為腎臟病屬于很特殊的疾病，經(jīng)常出現(xiàn)病情很重而自我沒有癥狀，或者病情很輕但自我感覺很重的情況。***腎穿刺有什么好處最直接的好處就是明確診斷。絕大多數(shù)的患者都可以通過腎穿刺確診腎病原因，這樣就可以提供更有針對性的治療，避免將來發(fā)生腎衰竭。另外還可以了解腎臟病的預后，知道將來腎病會如何發(fā)展。***腎穿刺有什么風險風險主要就是出血。就像我們平時抽血一樣，針眼部位如果不壓迫就會出血。腎臟穿刺完也會有針眼，這個位置無法直接壓迫，所以會有出血。多數(shù)患者僅僅是少量出血，如果凝血機制有問題，或者腎臟結構不好，出血量會偏大。***萬一出血量大怎么辦絕大多數(shù)情況下通過臥床休息都可以自發(fā)止血，極少數(shù)患者有可能需要去做介入栓塞治療。有經(jīng)驗的醫(yī)生就可以判斷什么時候可以繼續(xù)保守治療，什么時候要做栓塞治療。***腎穿刺會不會傷腎腎穿刺只是取出來十幾個到幾十個腎小球，只占腎小球總數(shù)的幾萬甚至幾十萬分之一，對腎臟功能完全沒有影響，不必擔心這個問題。***有些醫(yī)生建議做腎穿刺，有些不建議做，我該聽誰的？腎臟病是一個可以很簡單也可以很復雜的疾病，即使是專業(yè)醫(yī)生也經(jīng)常不是一下子能看明白。有的時候疾病處于不同時期，實驗室檢查的某次波動，就會導致醫(yī)生做出不同的建議?？傮w來說，聽正規(guī)醫(yī)院有經(jīng)驗的醫(yī)生的，就不必過于糾結。

1.認識尿液？ 尿液是從生物體中排泄出的代謝性廢物和毒素，一般呈現(xiàn)黃色或無色。當血液流經(jīng)我們的腎小球時，血液中的尿酸、尿酸、水、無機鹽和葡萄糖等物質通過腎小球的濾過作用，過濾到腎小球中，形成原尿，然后在腎小管重吸收，最終形成尿液經(jīng)尿道排除體外。檢查分析尿液可為泌尿系疾病及代謝性疾病提供重要線索。 2.兒童一般尿量多少？ 小兒24小時尿量個體差異較大，與液體入量、氣溫、活動、飲食、精神、大便等因素密切相關。一般新生兒24小時平均排尿量＜400ml，嬰兒400~500ml，幼兒5000~600ml，學齡前兒童600~800ml，學齡兒童800~1400ml。當學齡兒童尿量＜400ml、學齡兒童＜300ml、嬰幼兒＜200ml時即為少尿，當?shù)陀?0~50ml即為無尿。 3.尿液顏色？ 尿液顏色變化大主要取決于尿液中色素的濃度及尿液的酸堿度。一般尿液多是無色或者黃色，許多因素可以改變尿液的顏色，包括食物、藥物及疾病。說道食物，最經(jīng)典的改變尿色的食物就屬紅心火龍果了，在食用后尿色會呈現(xiàn)如火龍果的的玫紅色。藥物中改變尿色的有利福平、維生素B2亞甲藍等。與腎臟相關疾病相關的尿色異常往往是紅色尿中的血尿，受酸堿度的影響可以是咖啡色、茶色、洗肉水色，但需要與引起紅色尿其其他因素相鑒別，如血紅蛋白、肌紅蛋白尿，這些則提示溶血及肌溶解等疾病，肉眼難以鑒別時往往需要結合疾病表現(xiàn)及血尿檢查。 4.尿液渾濁一定有疾病么？ 正常新鮮尿液清晰透明，久置后可因磷酸鹽沉積后變渾濁，細菌生長也可以引起尿渾濁，另外，泌尿系統(tǒng)有病理改變，血細胞、上皮細胞、粘液、乳糜尿、脂肪尿、膿尿也可使尿液渾濁。通常情況下尿混濁是由于尿液堿性過高，引起尿中磷酸鹽類結晶沉淀導致尿液渾濁，飲用大量牛奶或高蛋白飲食后尿中磷酸鹽類增加，尤其在冬季寒冷的環(huán)境下更容易形成析出結晶，導致尿液看起來渾濁，甚至干后留有白色結晶，常常有家長因為冬季小嬰兒尿液渾濁就診，而尿檢未提示明顯異常，多數(shù)就是這個情況。 5.尿氣味重是怎么回事? 正常新鮮尿液有含有揮發(fā)性芳香族酸而具有一定的氣味。體外放置一段時間后，由于尿素的分解放出氨味。新鮮尿液若帶有氨臭味，則預示可能發(fā)生尿潴留；若有蘋果味，則常見于糖尿病酮癥；若有鼠尿臭味往往提示苯丙酮尿癥。當然，平時進食一些藥物及蔥、韭菜等也可使尿中帶有特殊氣味，一些藥物也可導致尿液氣味變化。 6.泡沫尿是什么情況下發(fā)生的？ 正常尿液中沒有泡沫。兒童常見引起泡沫尿的原因是尿蛋白、糖尿，因為這些物質導致尿液表面張力改變，排尿時可產生較多氣泡。在泌尿系感染時，泌尿道中有產期菌存在，尿液中也可產生氣泡。生活中如在便池里加入消毒劑或者除垢劑，也可使尿液形成泡沫。 7.何為蛋白尿？ 人類正常尿液中有少量的蛋白質排出。尿中蛋白質含量超過正常范圍稱為蛋白尿。蛋白尿有生理性和病理性蛋白尿之分。 a.生理性蛋白尿：分為功能性蛋白尿和直立性蛋白尿。前者指通過正常腎臟排出的一過性蛋白尿，主要見于急性發(fā)熱、脫水、劇烈運動、冷水浴后等。后者表現(xiàn)在直立體位時出現(xiàn)蛋白尿，臥床后即消失。這種蛋白尿非腎臟疾病所致。 b.病理性蛋白尿：分為腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿、組織性蛋白尿。 8.蛋白尿一定等于腎臟疾病么？ 當尿液中混入血液、膿液、精液、白帶、前列腺液、炎癥分泌物等，常規(guī)尿蛋白檢查也可呈現(xiàn)陽性反應，所以當?shù)鞍啄蛟\斷確立首先要排除一些假性蛋白尿的情況。確定真性蛋白尿后再進一步區(qū)分生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。疾病的最終診斷還需要結合伴隨癥狀和詳細的檢查。所以當發(fā)現(xiàn)蛋白尿后還應醫(yī)院就診，以確定是否存在疾病及何種疾病。 9.尿蛋白試紙的準確性？ 尿蛋白試紙檢測在腎臟疾病長期隨訪中有著重要的監(jiān)測作用，但尿蛋白試紙也可以出現(xiàn)假陽性結果，其中包括尿液太偏堿性，尿中含有頭孢菌素、青霉素、磺胺類藥物的代謝病，此外尿液容器及取樣時被殺菌清潔劑污染時也會導致尿蛋白試紙假陽性。家庭中實施尿蛋白試紙監(jiān)測尿蛋白時，應注意避免上訴因素。 10.如何送檢尿液檢查？ a.通常以清晨第一次的尿液標本最為理想，因為晨尿較為濃縮且偏酸性，有形成分多且較完整，無飲食、體位因素干。 b.留取尿液一般1小時內送檢，如若不能，則須特殊處理，比如：放置4℃冰箱冷藏防一般細菌生長（但一般能超過24小時）；天氣過熱時留24小時尿液檢查時加防腐劑等。 c.24小時尿蛋白送檢，需要收集完整24小時內的所有尿液，比如第一天清晨7點排空膀胱，然后收集至第二天清晨7點（包括7點時）間的所有尿液，混勻尿液后取出其中＞10ml尿液送檢，同時記錄24小時小便總量一并告知檢驗醫(yī)生。若天氣炎熱，須在尿液中加入防腐劑。

尿液含很多代謝廢物，有機物如肌酐、尿酸、葡萄糖、氨基酸等；無機物如鉀、鈉、氯、磷等。正常情況下它們的濃度很低，使尿液呈透明、淡黃色，表面張力低，在尿流沖擊下，可形成大小不一的氣泡，多數(shù)情況下很快消退。但在喝水少、出汗多等情況下，尿液濃縮，代謝廢物濃度升高，使尿色加深，表面張力增大，可形成較多泡沫，維持時間略長，但不會經(jīng)久不退，仍是正常現(xiàn)象。 腎病時尿中漏出較多蛋白，使尿液表面張力大幅增加，排尿時可形成大量持久存在的細小泡沫，這時應當引起警惕，要做尿液常規(guī)檢查，確定是否有蛋白尿。尿蛋白比較多時還要做24小時尿蛋白定量檢查。 所以，尿中有泡沫不一定就是得了腎病；要觀察泡沫的性狀、數(shù)量和持續(xù)時間，可做尿常規(guī)檢查綜合判斷。

一般來說蛋白尿有泡沫，但是尿中有泡沫不一定表明尿中一定有蛋白。尿中有泡沫與尿液的沖力、酸堿度、溫度、尿中是否有蛋白等有關系。如果患者尿液沖力強、堿性高，尿中可以產生泡沫，查尿常規(guī)顯示尿中蛋白陰性，這時尿中有泡沫是正常的生理現(xiàn)象，不需要治療。但是如果尿中有蛋白，小便一般是有泡沫的，應該給予對癥治療如減少尿蛋白等，可以服用中成藥黃葵膠囊、腎復康、金水寶膠囊等來減少尿蛋白，尿蛋白消失小便泡沫自然減少。 如果檢查尿蛋白陽性、還有變形紅細胞尿，高血壓、肢體水腫，考慮慢性腎小球腎炎，一定要到正規(guī)醫(yī)院腎內科就診，檢查24小時尿蛋白定量，腎功等，有腎活檢指征時需要做腎活檢明確病理診斷。

（1），留尿當天早晨7時主動排尿，丟掉不要。 （2），7點以后到次日的7時，24小時內每次排的尿，全部保留在干凈容器內。 （3），次日7時主動排尿，要留下。 （4），記錄24小時的尿液總量，或稱重。 （5），將混勻的24小時尿液取出30毫升，送化驗室檢查，并告知化驗室尿液的總量，或確切的重量。 注意：尿液應放置在陰涼的地方，可不加防腐劑。

什么是小球性蛋白尿？就是由腎小球疾病導致的蛋白尿。這需要我們從腎小球的解剖結構說起，每個腎臟有100萬左右的腎小球，每個腎小球由許多毛細血管袢組成，實際上這些毛細血管袢就好像是篩子，血液流經(jīng)毛細血管袢，腎小球將血球，蛋白等大分子留住，而水分，葡萄糖，尿素氮，肌酐，尿酸和電解質等小分子物質均可通過腎臟毛細血管袢濾出。 腎小球毛細血管袢有三種細胞所組成，即上皮細胞（又稱足細胞），內皮細胞和系膜細胞；因免疫病理，病毒，毒物或先天遺傳性因素導致足細胞損傷，稱之為足細胞病，最常見有微小病變，F(xiàn)SGS和膜性病變等，這些病人臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，多為腎病綜合征；而由感染，免疫病理導致的內皮和系膜細胞病變，稱之為毛細血管內增生性腎炎和系膜增生性腎炎，常見有急性感染后腎炎，IgA腎病，和膜增生性腎炎等，臨床多表現(xiàn)為腎炎綜合征，多有鏡下血尿或發(fā)作性肉眼血尿，具有不同程度蛋白尿。 綜上所述，由不同病因導致腎小球三種細胞病變，腎小球濾過膜（篩子）出現(xiàn)漏洞，臨床即發(fā)生蛋白尿，其特點是量較多（1-1.5g/日以上）和分子量較大（等于大于6萬）；足細胞病變都為大量蛋白尿，和或腎病綜合征；而內皮和系膜細胞病變以血尿為主，伴有不同程度蛋白尿。

假性蛋白尿？顧名思義它不是真正的蛋白尿；是由于某些原因造成尿常規(guī)檢查蛋白質呈陽性反應。 假性蛋白尿常見于以下情況： ①尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性檢查均可呈陽性反應。這種尿的沉渣中可見到多量紅細胞、白細胞和扁平上皮細胞，而無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉為陰性；②尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結晶，使尿呈白色混濁，易誤認為蛋白尿，但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉清，以助區(qū)別；③尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應可呈陽性。此情況，病人有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細胞等，可作區(qū)別；④淋巴尿，含蛋白較少，不一定呈乳糜狀；⑤有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應陰性。 如果是上述情況導致出現(xiàn)蛋白尿，建議做進一步檢查，排除腎臟病變。

偶爾的尿檢查中，發(fā)現(xiàn)孩子的尿蛋白有+號了，家長十分著急，怎么辦？怎么辦？怎么辦？請家長們先不要著急，我們首先分析下，孩子的尿蛋白到底是真是假？如果確實真的，下一步怎么辦？隨機尿檢中，大約10%的兒童可能有尿蛋白，比如堿性尿、尿濃度過高、伴隨大量血尿、膿尿、菌尿、尿液放置時間過長等，會使尿蛋白呈現(xiàn)假陽性。這些孩子需要在1年內進行重復尿檢，結果只有0.1%才有真正意義的尿蛋白，其余的99.9%都是陰性的！唉！我們當時都虛驚了一場。兒童蛋白尿分兩類，一類是生理性的，另一類是病理性的。生理性蛋白尿又分以下兩種情況：1）暫時性蛋白尿這種蛋白尿是短暫的，當孩子在發(fā)熱、抽搐、運動、脫水、受寒、緊張等情況時，都有可能出現(xiàn)尿蛋白。當全身狀況解除時，尿蛋白隨即消失，不會對孩子身體造成傷害。2）直立性蛋白尿這是兒童最常見的蛋白尿類型，尤其在青少年男孩中更常見。清晨尿蛋白陰性，白天活動4-6小時之后出現(xiàn)尿蛋白。其原因不明，可能與左腎靜脈受壓有關。這種蛋白尿，多數(shù)孩子長大后也會消失。病理性蛋白尿經(jīng)多次檢查，24小時尿蛋白定量＞150mg，或ACR＞0.2（2歲下兒童＞0.5），則說明尿蛋白確實高了。這種持續(xù)升高的蛋白尿需引起家長的關注。持續(xù)蛋白尿可能的原因可見于多種腎臟疾病。過敏性紫癜性腎炎：雙下肢出現(xiàn)出血性斑點（斑塊），還可有關節(jié)炎、腹痛、肉眼血尿。微小病變：是最常見的引起兒童腎病綜合征的類型，多見于6歲以下兒童，可能與近期感染和過敏有關，尿檢查見大量蛋白尿。IgA腎?。憾嘤?0歲后出現(xiàn)，近期有上呼吸道感染史，鏡下血尿伴間斷肉眼血尿。鏈球菌感染后腎小球腎炎：近期皮膚感染或咽炎，出現(xiàn)水腫等。尿檢查有紅細胞，血肌酐可能升高。急性小管間質性腎炎：近期用藥史，包括非甾類抗炎藥、青霉素、頭孢類抗生素、喹諾酮、磺胺類藥等。其它還有與遺傳有關的多囊腎、Alport綜合征，腎盂腎炎等，都可引起蛋白尿。需要做腎穿刺嗎?一般情況下，不需要做。只有蛋白尿伴有血尿、高血壓、腎功能下降、或血管炎性疾病時才考慮做腎活檢。說了這么多，只要記住一句話：偶爾的尿檢查有蛋白，通常沒有問題；只有多次檢查有蛋白尿，才需要引起家長注意，看腎臟科醫(yī)生。參考文獻Alexander K.C.Leung, Alex H.C. Wong, Stefani S.N. Barg. Proteinuria in children: Evaluationand Differential Diagnosis. Am Fam Physician.2017;95(4):248-253