由于腎小球?yàn)V過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時(shí)，呈陰性反應(yīng)。當(dāng)尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測(cè)出，稱蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱為大量蛋白尿。 常見癥狀 尿蛋白早期無明顯癥狀，常通過檢查才可發(fā)現(xiàn)。若尿液中蛋白質(zhì)含量不斷升高，則在排尿時(shí)可能出現(xiàn)尿泡沫的現(xiàn)象，即排尿時(shí)有很多不易消散的泡沫。若合并一些腎臟疾病，則可能伴隨腰痛、下肢水腫、面部水腫等表現(xiàn)。 1.腎小球性蛋白尿 這是最常見的一種蛋白尿。由于腎小球?yàn)V過膜因炎癥、免疫、代謝等因素?fù)p傷后濾過膜孔徑增大、斷裂和（或）靜電屏障作用減弱，血漿蛋白質(zhì)特別是清蛋白濾出，超出近端腎小管重吸收能力而形成的蛋白尿。若腎小球損害較重，球蛋白及其他大相對(duì)分子質(zhì)量蛋白濾出也可增加。根據(jù)濾過膜損傷程度及尿蛋白的組分，尿蛋白分為2類： （1）選擇性蛋白尿：以4～9萬相對(duì)分子質(zhì)量中等的清蛋白為主，可伴相對(duì)分子質(zhì)量近似的蛋白如抗凝血酶、轉(zhuǎn)鐵蛋白、糖蛋白等和少量小相對(duì)分子質(zhì)量β2-M、Fc片段等。無相對(duì)分子質(zhì)量大的蛋白（IgG、IgA、IgM、C3等）。免疫球蛋白/清蛋白清除率小于0.1，尿蛋白定性3+～4+，定量超過3.5g/24h，常見于腎病綜合征。 （2）非選擇性蛋白尿：反映腎小球毛細(xì)管壁有嚴(yán)重?cái)嗔押蛽p傷。尿蛋白以相對(duì)分子質(zhì)量較大和中等的蛋白質(zhì)同時(shí)存在為主，如IgM、IgG和補(bǔ)體C3、清蛋白、糖蛋白（T-H糖蛋白）、分泌型IgA（SIgA）和下尿路分泌的少量黏液蛋白等。免疫球蛋白/清蛋白清除率大于0.5，尿蛋白定性1+～4+，定量0.5～3.0g/24h。非選擇性蛋白尿是一種持續(xù)性蛋白尿，有發(fā)展為腎衰的危險(xiǎn)，常提示預(yù)后較差。常見于原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾病。 2.腎小管性蛋白尿 它指腎小管在受到感染、中毒損傷或繼發(fā)于腎小球疾病時(shí)，因重吸收能力降低或抑制，而出現(xiàn)的以相對(duì)分子質(zhì)量較小的蛋白為主的蛋白尿。尿β2-M、溶菌酶增高，尿液清蛋白正常或輕度增多；尿蛋白定性1+～2+，定量1～2g/24h.常見于腎小管損害疾病。 3.混合性蛋白尿 腎臟病變同時(shí)或相繼累及腎小球和腎小管時(shí)而產(chǎn)生的蛋白尿。兼具兩種蛋白尿特點(diǎn)，但各組分所占比例因病變損害部位不同而不一致，也可因腎小球或腎小管受損害程度的不同而有所差異。 4.溢出性蛋白尿 ? 是指腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收均正常，因血漿中相對(duì)分子質(zhì)量較小或陽性電荷蛋白異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V過，超過腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿。異常增多的蛋白有游離血紅蛋白、肌紅蛋白、溶菌酶、本周蛋白等，尿蛋白定性多為1+～2+。常見于多發(fā)性骨髓瘤等。 5.組織性蛋白尿 ? 這種指來源于腎小管代謝產(chǎn)生的、組織破壞分解的、炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質(zhì)，進(jìn)入尿液而形成的蛋白尿。以T-H糖蛋白為主，生理性約為20mg/d，尿蛋白定性±～1+，定量0.5～1.0g/24h。

我們常說的“腎病”，是一個(gè)概念，包括很多不同類型，即便是同一個(gè)類型的腎病，具體病理表現(xiàn)也千差萬別。 如果腎病患者要確定自己是哪一個(gè)類型的腎病，最直接、準(zhǔn)確的辦法就是腎穿刺。 其實(shí)，不是每個(gè)腎病患者都需要做腎穿刺，每種病理類型的腎病在臨床表現(xiàn)以及治療上都有各自的特點(diǎn)。 下面，我們舉例說說可能不需要腎穿刺的一些情況 兒童腎病綜合征 兒童腎綜90%以上的病理表現(xiàn)為微小病變，對(duì)激素反應(yīng)極好，因此，醫(yī)生可以通過患兒典型臨床表現(xiàn)，按照微小病變進(jìn)行治療，而不需要腎穿刺。 如果后續(xù)治療過程中，患兒對(duì)激素、免疫治療效果不佳。醫(yī)生可能再要求穿刺。 臨床表現(xiàn)輕微的單純血尿 這類患者除了少量的血尿外，沒有其他異常情況如尿蛋白、系統(tǒng)性疾病等，也沒有家族病史，通常隨訪觀察即可，不需要腎穿。即使腎穿也不大可能改變治療方向。 如果后續(xù)隨訪過程中，患者出現(xiàn)蛋白尿等新的情況，醫(yī)生可能再要求穿刺。 腎炎引起的血尿，一般有3種變化 血尿逐漸好轉(zhuǎn)，或消失 維持穩(wěn)定，一輩子有血尿，但是不影響腎功能 惡化，出現(xiàn)蛋白尿、腎功能進(jìn)展等情況 目前缺乏有效手段預(yù)測(cè)患者以后會(huì)發(fā)展成哪一種，因此，最好的辦法就是每6個(gè)月左右到腎內(nèi)科復(fù)查一次。 臨床表現(xiàn)輕微的單純蛋白尿 這類患者蛋白尿程度比較輕，小于0.5g，沒有其他異常情況，可能加用少量的RAS阻斷劑或是觀察，病情就可以維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，那么醫(yī)生也可能選擇隨訪觀察，而不腎穿刺。 如果后續(xù)隨訪過程中，患者出現(xiàn)蛋白尿增多、不好控制的情況，醫(yī)生可能再要求穿刺。 典型的糖尿病腎病、高血壓腎病 一些患者糖尿病多年，或者高血壓多年，后續(xù)出現(xiàn)典型的糖尿病腎病、高血壓腎病，病因和治療方向比較明確，可能不腎穿。 因此建議腎病患者一定不要盲目的腎穿刺!!! 擅 長(zhǎng) 擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療各種腎臟疾病(糖尿病腎病、高血壓腎病、血尿蛋白尿、慢性腎炎、IgA腎病、膜性腎病，腎病綜合征、狼瘡性腎炎、慢性腎功能不全、腎結(jié)石、尿路感染等)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、痛風(fēng)、冠心病、急慢性支氣管炎、慢性胃炎、甲狀腺疾病、高脂血癥等。 簡(jiǎn) 介 安海燕，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。 現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)委員、中國(guó)中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)常務(wù)理事、中國(guó)中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)腎病分會(huì)常務(wù)理事、世界中聯(lián)腎病專業(yè)委員會(huì)理事、世界中聯(lián)內(nèi)科分會(huì)理事、中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)常務(wù)理事。

蛋白尿是腎病的一大典型癥狀，臨床上見到持續(xù)性大量蛋白尿常提示腎臟的實(shí)質(zhì)性損害。此外，蛋白尿作為繼發(fā)性因素，可導(dǎo)致腎臟損害進(jìn)一步加重。需要注意的是，尿蛋白漏出的多少有時(shí)并不能提示腎病病情輕重（比如，微小病變導(dǎo)致腎病綜合征）。生理性蛋白尿不需要特殊治療。若明確為病理性蛋白尿，需積極尋找病因，根據(jù)病因確定個(gè)體化治療方案。不同病理類型腎病的蛋白尿患者的治療效果并不相同。部分蛋白尿可能達(dá)到完全緩解，如部分新發(fā)早期腎病，病理類型較輕——微小病變型腎小球腎炎、輕度系膜增生性腎小球腎炎等，可通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，實(shí)現(xiàn)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，療效較好。若蛋白尿患者治療后出現(xiàn)并發(fā)癥：嚴(yán)重感染、血栓形成，急性腎衰竭；激素治療期間存在激素依賴或激素抵抗、頻發(fā)復(fù)發(fā)等，往往提示預(yù)后不佳。臨床資料表明，持續(xù)性蛋白尿患者預(yù)后不良。病理提示新月體形成或腎小管-間質(zhì)損害、重度系膜增生伴腎小球硬化、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化的患者預(yù)后較差。此外，發(fā)現(xiàn)蛋白尿同時(shí)，存在難治性高血壓或首次就診時(shí)，合并腎功能不全、高血壓等表現(xiàn)，臨床預(yù)后相對(duì)差。任何類型的病理性蛋白尿的出現(xiàn)，都應(yīng)該及早主動(dòng)就診，規(guī)范治療，規(guī)律按時(shí)復(fù)診（治療周期為半年-一年半），以期獲得最佳療效。湯日寧 主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師，麻雪潔，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科

蛋白尿是腎臟病的常見臨床表現(xiàn)之一，存在明顯蛋白尿時(shí)可表現(xiàn)尿中出現(xiàn)大量、持久的泡沫。常有患者因小便中泡沫增多就診，然而，尿泡沫增多就是存在蛋白尿或慢性腎炎嗎？東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科湯日寧答案是否定的。單純尿液中出現(xiàn)泡沫并不等同于蛋白尿。正常人的尿液中含有微量白蛋白，常規(guī)檢查中無法發(fā)現(xiàn)，當(dāng)每日尿蛋白持續(xù)超過150mg或尿蛋白/肌酐＞200mg/g稱為蛋白尿（正常人也存在一定數(shù)量的尿蛋白）。如果24小時(shí)尿蛋白含量3.5g，則稱為大量蛋白尿。簡(jiǎn)單來講，尿常規(guī)中尿蛋白＋號(hào)越多，提示尿蛋白量越多。有尿蛋白慢性腎炎。產(chǎn)生蛋白尿的原因多種多樣：①在劇烈活動(dòng)、發(fā)熱、緊張等應(yīng)激狀態(tài)下，可出現(xiàn)一過性蛋白尿，定性試驗(yàn)?zāi)虻鞍状蠖嗖怀^（+）；青春期青少年，可能特殊體位時(shí)出現(xiàn)蛋白尿（直立位和脊柱前凸位），尿蛋白排泄量一般＜1g/日，以上兩種情況常無器質(zhì)性病變的產(chǎn)生，稱為生理性蛋白尿；②病理性蛋白尿常常提示腎臟存在器質(zhì)性病變，如：當(dāng)存在腎小球疾病時(shí)，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過屏障受損，常出現(xiàn)以白蛋白等中大分子為主的腎小球性蛋白尿；腎小管結(jié)構(gòu)和功能受損時(shí)，重吸收功能障礙，可出現(xiàn)腎小管性蛋白尿，蛋白量一般＜2g/日；當(dāng)腎小球?yàn)V過的小分子蛋白超過腎小管重吸收上限時(shí)，可能出現(xiàn)溢出性蛋白尿，常見于多發(fā)性骨髓瘤、橫紋肌溶解等患者；組織性蛋白尿則見于腎盂腎炎、尿路腫瘤等疾病，蛋白量＜0.5g/日，很少＞1g/日。如尿檢提示明顯蛋白尿，需進(jìn)一步完善腎臟B超、腎功能、抗核抗體、M蛋白、體液免疫特定蛋白測(cè)定等檢查明確病因，必要時(shí)行腎臟穿刺明確病理。此外，當(dāng)尿液中混入血液、膿液、腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶、精液等，或長(zhǎng)期服用利福平等藥物時(shí)，尿常規(guī)蛋白檢查可能出現(xiàn)假陽性，需仔細(xì)鑒別。綜上，當(dāng)出現(xiàn)尿泡沫增多時(shí)，不要過度緊張，早期至醫(yī)院就診明確有無真正蛋白尿和性質(zhì)（小球來源或小管來源等等）。若尿液相關(guān)檢查明確蛋白尿，可至腎臟內(nèi)科進(jìn)一步就診積極明確病因，確定下一步診療方案。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師；麻雪潔，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科

尿蛋白作為威脅腎功能進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，固然是慢性腎臟病防治腎衰竭的重點(diǎn)“打擊”對(duì)象。要把尿蛋白對(duì)腎功能的威脅降到最低，單純的降到較低水平還不夠，還需要長(zhǎng)期維持在理想水平（0.5克以下），這樣腎功能也才能長(zhǎng)久穩(wěn)定，惡化速度減緩到最低！因此如何保持蛋白尿降下去后不回升，是關(guān)鍵要解決的問題。有些患者用藥一段時(shí)間后指標(biāo)是降下來了，但腎功能發(fā)展速度卻沒有減緩，還有些人是積極用藥后降下來了，但過不了一段時(shí)間又復(fù)發(fā)了，反反復(fù)復(fù)控制的總是不理想。長(zhǎng)期來說對(duì)腎小球的損壞，以及整體腎功能穩(wěn)定不利。徹底解決蛋白尿，關(guān)于腎病治療的這些問題要提前弄明白，而不是等病情加重了再重視！1.尿蛋白出現(xiàn)一定要做腎穿刺？蛋白尿持續(xù)存在通常可以明確腎小球發(fā)生損傷，但由于多數(shù)病理類型都表現(xiàn)為腎小球性損傷，且伴有不同程度蛋白尿。有的不好判斷具體病理類型。此時(shí)腎穿刺成為不可或缺的手段。尿蛋白出現(xiàn)一定要做腎穿刺嗎？部分人害怕穿刺后留下后遺癥，同時(shí)有想要明確病理。猶豫不決的同時(shí)也沒有全力的用藥治療，以致病情沒有及時(shí)控制，拖拖拉拉耽誤了病情愈加嚴(yán)重。發(fā)現(xiàn)尿蛋白后是否要做穿刺，其實(shí)更多的是看治療后尿蛋白下降的水平，如果很快控制達(dá)標(biāo)了，沒必要再做。如果長(zhǎng)期控制不是很理想，進(jìn)一步判斷病理損傷程度可以做穿刺。腎穿刺是治療的輔助手段，要利用好對(duì)降低蛋白尿才有益處。2.尿蛋白加號(hào)和定量的關(guān)系不要模糊！尿蛋白加號(hào)越多漏出的量就越多嗎？一般情況下可以劃等號(hào)。但尿蛋白加號(hào)多少不能作為單純判斷腎功能損傷嚴(yán)重的依據(jù)。尿蛋白加號(hào)是尿常規(guī)中的項(xiàng)目，是對(duì)單次尿液的檢查，結(jié)果容易受到干擾。全天尿蛋白定量檢查不易受到喝水、出汗、飲食等因素的影響，準(zhǔn)確性更高，且漏出量的多少直接反應(yīng)出腎小球損傷的情況。因此在治療過程中，不能單憑加號(hào)來判斷病情嚴(yán)重程度。而要進(jìn)一步做24小時(shí)尿蛋半定量檢查。通常尿蛋白轉(zhuǎn)陰后，很多患者檢查尿蛋半定量不一定完全恢復(fù)，一般在0.15-0.5了之間，這與腎功能受損后不可逆轉(zhuǎn)相關(guān)，屬于正常的情況。因此尿蛋白轉(zhuǎn)陰后也不能馬虎，需要注意預(yù)防感染等情況，以免引起反復(fù)。這也是易反復(fù)的原因之一。3.降蛋白用藥聯(lián)合起來更好！腎功能損傷除了會(huì)尿蛋白也會(huì)引起一些全身性癥狀，包括嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥、高血脂、血壓高等對(duì)癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)也會(huì)影響到整體腎小球、腎功能的發(fā)展，繼而涉及到蛋白尿的控制。所降蛋白需要聯(lián)合用藥，不是單純的激素、免疫抑制劑就可以。還需要配合利尿劑、ras阻斷劑、降脂藥、提升總蛋白、免疫力，可配合一些中藥等來調(diào)節(jié)體內(nèi)的血液循環(huán)及免疫力，對(duì)改善整體病情的同時(shí)尿蛋白也會(huì)更穩(wěn)定。所以說有時(shí)候蛋白尿反復(fù)，不一定是激素用的量不夠，也可能是其他方面出現(xiàn)了問題。4.尿蛋白防復(fù)發(fā)最重要的是感染！腎臟病發(fā)展過程中最擔(dān)心的一點(diǎn)因素是感染也是導(dǎo)致蛋白尿反復(fù)的主要誘因之一。感染類型包括很多種，其中臨床上多發(fā)的是呼吸道感染及泌尿感染。呼吸聲感染以上呼吸道感染包括感冒反、肺炎等比較常見，泌尿感染多是腎結(jié)石、囊腫等引起的排尿不暢引起。這些情況腎友要比常人更易發(fā)，一方面是免疫力差的原因，二是腎功能受損后，腎臟組織結(jié)構(gòu)變化及血氧的供應(yīng)異常引起腎臟異常損傷及排尿變化。所以在及時(shí)糾正蛋白尿的同時(shí)，這些方面也要重視起來，針對(duì)腎功能損傷加以治療，及時(shí)糾正預(yù)防感染的一些突發(fā)因素，也是穩(wěn)定蛋白的關(guān)鍵方面。

很多患者看到化驗(yàn)單上蛋白尿的加號(hào)變少了，就覺得這是好事，那您可別高興太早。 我們都知道腎有過濾垃圾毒素的作用，腎小球就是一個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)，正常的情況像一個(gè)篩子，把毒素垃圾過濾出去，把有用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給重新吸收回來；當(dāng)這個(gè)篩子的眼大了，撈不住了，就會(huì)出現(xiàn)蛋白尿、血尿、肌酐升高等這樣的癥狀。隨著時(shí)間的增加，腎小球逐漸纖維化、硬化了，到一定程度這個(gè)篩子眼完全堵住了，蛋白確實(shí)漏不出來，但肌酐也漏不出來了，肌酐就是體內(nèi)的毒素，它代謝不出去，然后進(jìn)入我們血液進(jìn)行循環(huán)，所以說肌酐就更高了，實(shí)際上這表明你的腎臟功能損傷更嚴(yán)重了。 我是劉醫(yī)生，想了解更多的腎臟病知識(shí)，請(qǐng)關(guān)注我。 （內(nèi)容同本人快手、頭條號(hào)、視頻號(hào)等，圖片來自網(wǎng)絡(luò)）