患者：47歲，不來月經半年，有輕微更年期表現，還需要適量補充雌激素嗎？（不想再來月經），請問醫(yī)生，如需用藥，如何用藥？海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科張巖醫(yī)生：絕經后適量補充雌激素是非常有必要的。1.可以明顯改善潮熱，多汗，睡眠差，容易發(fā)脾氣等更年期癥狀。2.可以防止生殖泌尿器官（特別是陰道）的萎縮，使性生活的質量不受影響。防止盆底松弛引起的尿頻尿急尿失禁癥狀。3.最最重要的是防治骨質疏松癥。有句話說的好：想做女人就補充雌激素。想做老年人就不用補充了。請問，您是想做女人呢？還是想做老人呢？不想再來月經，又想補充雌激素的話，可以選擇既補充雌激素又不來月經的激素制劑，比如利維愛，雌二醇屈螺酮片等制劑。但是，在補充性激素之前，必須，必須，必須（重要的事情說三遍）到醫(yī)院去請大夫為您做全面的身體檢查和風險評估，以排除性激素補充治療的禁忌癥。激素治療之前需要做一些必要的檢查，以排除禁忌癥。再根據檢查結果制定個性化的治療方案。

女性絕經后，由于卵巢幾乎不分泌雌激素了，所以子宮內膜會變薄，也不會有月經來潮。 絕經后子宮內膜的厚度是不超過5mm。 如果絕經后女性子宮內膜增厚，該怎么辦呢？ 我們分為幾種情況來處理：1.如果內膜超過5mm 但是沒有絕經后出血，可以觀察一下，半年復查；2.如果內膜增厚且有絕經后出血，則需要行內膜活檢排除內膜病變；3.如果絕經后子宮內膜增厚同時發(fā)現子宮內膜不均勻，顆粒狀液體，血管形成增加或內膜厚度超過11mm，不論是否有出血，都建議行內膜活檢排除病變。

1.何時結束用藥目前根據指南，并沒有具體規(guī)定絕經激素治療只能進行到幾歲（通俗地說，就是并沒有說要吃到多少歲就一定要停藥）。2.何時開始可能更應該是個問題要想進行絕經激素治療，首先要問問自己幾個問題：1、實足年齡多少歲？（非農歷虛歲哈）：如果實足年齡60歲及以上了，那就不能用藥了。2、絕經已經多少年了？所謂絕經是指徹底不來月經已經超過一年的。屬于回顧性的診斷。如果絕經已經有10年或者更長的時間，那也不能用藥了。如何判斷自己是否絕經比如張女士最后一次月經是2020-11-25日來的。后來就一直沒有再來。那么到2021-11-25，張女士就可被認定為絕經一年了。40歲以上的女性末次月經之后12個月仍未出現月經，排除懷孕后則可診斷為絕經。絕經的真正含義并非指月經的有無，而是指卵巢功能的衰竭。單純子宮切除的女性，雖然不再有月經來潮，如卵巢功能正常，則不屬于絕經。3.如果選擇治療，就不能三天打魚兩天曬網絕經激素治療的患者受益主要有短期和長期兩個方面。按我本人的理解：短期受益：主要是用藥后很快就可以改善潮熱、多汗、睡眠障礙、心慌等更年期不適癥狀。這在門診上是非常常見的。當然也有少數病人癥狀很重的，需要再加用一些中成藥或植物藥。長期受益：主要是絕經后骨質疏松和心血管疾病的防治。絕經后雌激素下降，導致骨質疏松癥的發(fā)生風險明顯增加。絕經激素治療通過抑制破骨細胞活動和降低骨轉化以減緩絕經后女性的骨質丟失，對于絕經前、后啟動的女性可獲得骨質疏松性骨折一級預防的好處。對于年齡小于60歲或絕經10年內且無心血管系統(tǒng)疾病的絕經女性啟動絕經激素治療不增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┖妥渲械娘L險，且能夠降低冠心病死亡率和全因死亡率。所以，如果想要獲得骨骼和心血管保護除了對年齡和絕經時間有要求以外，長期堅持用藥也是重要的一環(huán)。門診上有時候會有病人（多是已經進行了激素治療）但由于心理建設沒有做好：或害怕吃了激素會得癌；或不愿意經常到醫(yī)院隨訪和配藥（總之各種各樣的原因），激素藥物吃吃停停，猶猶豫豫。我常常告訴病人，如果沒有想好，大可不必急急忙忙。要知道，吃藥不是吃糖。維持藥物濃度穩(wěn)態(tài)才能起到好的效果；吃吃停停反而還可能增加血栓等風險。4.按照醫(yī)囑規(guī)范復查使用絕經激素治療的第一年中需要在服藥的第1,3,6,12個月分別接受隨訪。從第二年開始一般每年應至少接受1次全面的復查。以便進行全面的獲益風險評估，包括絕經癥狀評分、新發(fā)疾病篩查、全面查體、必要的實驗室檢查，討論生活方式和防控慢性疾病的策略，根據評估結果個體化調整方案?？偨Y絕經激素治療屬醫(yī)療措施，啟動應在有適應證、無禁忌證、絕經女性本人有通過絕經激素治療改善生命質量的主觀意愿的前提下盡早開始。目前，尚無證據支持限制治療應用的時間，只要獲益風險評估的結果提示獲益大于風險即可繼續(xù)使用。對有激素治療禁忌癥或者有顧慮不愿意使用者予以非激素治療。

絕經和卵巢儲備功能是密切相關的，卵巢儲備功能又和卵泡數量及質量息息相關，當卵泡都耗竭完時，就會進入絕經。卵泡的數量是出生時媽媽帶給我們多少卵泡和我們一生之中所消耗卵泡之差，比如說染色體有問題，那她出生時所帶的卵泡數就少。如果患者吸煙、酗酒或者因為癌癥放療、化療等就會加速卵泡的耗竭，所以就會發(fā)生卵巢早衰。而且我們的卵泡時時刻刻都在凋亡、閉鎖。胎兒 20 周時，卵泡數約為 700 萬個，出生時降至 200 萬個，而在月經初潮時已降為40萬個左右，一生中只有400~500個卵泡發(fā)育成熟，維持正常月經。 我們可以設想，卵巢上有一個大門，時時刻刻都有卵泡出來（初始募集），這些卵泡大部分閉鎖凋亡了，每個月只有 10 幾個卵泡能夠脫穎而出（周期募集），而其中只有 1 個卵泡能長大排卵，其他卵泡也都閉鎖凋亡了。如果使用避孕藥時，它會讓這 1 個能發(fā)育的卵泡也閉鎖，抑制性腺軸、抑制排卵。而使用促排卵藥時，它可以使多個卵泡不閉鎖、讓其發(fā)育成熟，從中可以看出使用避孕藥也罷，使用促排卵藥也罷，對卵巢儲備功能一般是沒有影響的。根據目前的研究結果，關于COC對卵巢功能及絕經年齡的影響尚存在爭議。總的結論，無論 COC 導致絕經延遲還是提前，影響都不是很大，僅在1 年左右。 目前我們常用的市面上的避孕藥是指低劑量復方短效口服避孕藥∶媽富隆、達英、優(yōu)思明、優(yōu)思悅等。如果在服用期間萬一懷孕，很多大樣本調查研究證實∶在妊娠期間服用復方短效口服避孕藥未發(fā)現已知的對母嬰的不利影響，不增加子代畸形的危險。

關于絕經年齡的影響因素，的確有很多“傳說”，比如早絕經的女性中，不乏有人這么問醫(yī)生：“是不是因為我月經來得比同班同學早，所以就比同齡人早絕經？”。因為她們可能是這樣推測的：女性一生排出來的卵子數量是固定的，大約400顆左右，如果初潮早了，卵子會提前排光，不就意味著提前絕經？真是這樣嗎？當女性還是胎兒的時候，卵細胞就不斷形成，到孕20周時可達600-700萬，并形成卵泡。但孕28周以后，就逐步有卵泡發(fā)生閉鎖而衰亡：出生時卵泡約100-200萬，到月經初潮時剩50萬左右。之后女性每個月經周期，排出一個成熟卵泡（排卵）的同時，有數十個卵泡閉鎖。至絕經時，剩余卵泡還有一千個左右，但早已經喪失了排卵功能。所以絕經早晚主要取決于卵泡閉鎖的速度：它因個體的遺傳特質、營養(yǎng)水平、局部血供和卵巢疾病（炎癥和損傷）等不同而不同；而并非取決于排卵數。關于絕經年齡的影響因素，國內外有很多研究，有些結果并不一致。比如有學者認為，初潮越早，孕產次越多，經濟水平高可使絕經推遲，但也有學者認為初潮年齡和經濟水平與絕經年齡均無相關性。而認同較一致的影響因素包括：1）吸煙有吸煙史的絕經年齡早于未吸煙者，其原因可能是尼古丁影響了卵巢血循環(huán)，加速了卵泡閉鎖。2）遺傳因素若母親或姐妹絕經早，則本人絕經也可能較早。3）重大心理應激絕經前生活中的重大事件（親人去世或致殘，離異等）可導致早絕經4）其他重度生殖道感染，全身營養(yǎng)消耗性疾病，盆腔過量接觸放射線及實施過對卵巢血液供應有損害的手術，均可能加速卵泡閉鎖，使絕經提早發(fā)生。還有些潛在的影響因素需要進一步的研究來確認。例如，近年來有些學者認為：無性生活或性生活頻率低的婦女絕經較早；過度的精神壓力也可能導致早絕經。由于過早絕經會給婦女帶來許多心理和生理上的痛苦，所以女性要重視相關的保健。例如，禁煙酒，禁劇烈減肥；學會自我壓力疏導，及時治療生殖道炎癥，等等，以預防過早絕經。40歲前就已絕經的女性，需要在醫(yī)生指導下接受激素替代治療。

1.異常子宮出血 （1）懷疑無排卵性異常子宮出血：早卵泡期（自然月經第2～4天），檢查FSH、LH、PRL、E2、T；下次月經前5～9天（相當于黃體中期），檢查P （2）懷疑排卵性異常子宮出血：黃體功能不足者，月經第22～24天（黃體中期）檢查P；子宮內膜不規(guī)則脫落者，月經第2～4天檢查P （3）排卵期出血：可以不檢查性激素 2.閉經 （1）原發(fā)性閉經或繼發(fā)性閉經3個周期時，檢查FSH、LH、PRL、E2、P、T（性腺六項）。 （2）正在服雌孕激素治療著，停藥至少兩周檢查性腺六項。 （3）伴有多毛、痤瘡者，同時或隨機檢查T、DHEAS、尿17酮等。 （4）伴肥胖者，同時或隨機檢查OGTT和胰島素釋放試驗 3.多囊卵巢綜合癥（PCOS） 閉經3個周期或停止雌孕激素治療至少兩周時，檢查性腺六項、抗苗勒管激素（AMH）；有條件時，檢查雄烯二酮、脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮、尿17-酮類固醇；腹部肥胖型者，檢查OGTT和胰島素釋放試驗。 4.痛經 可以不檢查性激素。 5.經前期綜合癥 可以不檢查性激素 6.絕經綜合癥 月經第2～4天或閉經3個周期時或停止激素治療至少兩周時，檢查FSH、E2、AMH 7.高催乳素血癥 上午9～12點，檢查PRL 8.早發(fā)性卵巢功能不全 月經第2～4天，或閉經時隨機，或停止激素治療至少兩周時，檢查FSH、E2、AMH。檢查兩次，兩次檢間隔4周。

隨著中國步入老齡化社會，我國女性預期壽命，從71.5歲提高到了79歲（提高7.5歲），預期壽命已經超過80歲。然而近幾十年來自然絕經的起始年齡并沒有發(fā)生顯著改變，大多數女性自然絕經發(fā)生在45-55歲之間， 大多數女性可能有接近三分之一的生命在絕經期中度過，由此帶來的一堆關于“絕經”問題需要解決。 ? 2018年7月13-15日，第三屆東方婦產科學論壇在上海國際會議中心順利召開。來自北京協(xié)和醫(yī)院的郁琦教授為各位同道帶來了《絕經管理和MHT新進展》的精彩演講，并于會后接受了《醫(yī)學界》記者的采訪，我們一起聽一聽郁教授對于“絕經”的一些意見和建議。 “絕經：一個在進化中被忽略的問題 我們身體每一根骨頭，每一個器官，從來都是為了好好工作40-50歲而準備的，從未打算工作80年（我國女性預期壽命已經超過80歲）。據報道，北京居民一生有10-20年處于亞健康狀態(tài)，“活著”和“健康活著”差了近20年。中年女性在社會、家庭和事業(yè)上處于非常重要的地位，更年期癥狀讓她們喪失尊嚴，老年慢性代謝性疾病可預防但治療很困難，因此，對于進化中被忽略的絕經，我們必須高度關注，保證老年人老而有尊嚴的生活。 “絕經：一個面臨眾多健康問題時期 在眾多器官中，卵巢是全身各個器官最早徹底衰竭的，而它的衰竭使女性進入絕經期，帶來的不僅僅是皮膚松弛、缺乏彈性和光澤，還有一堆健康問題需要解決： 絕經期面臨健康問題 ? 絕經期時，低雌激素的狀態(tài)使促骨吸收細胞因子分泌量增加，使骨質吸收增加并降低鈣質的沉積，導致絕經后婦女大都在絕經5-10 年之后逐漸出現骨質疏松。同時，雌激素的降低使正常的泌尿生殖系統(tǒng)萎縮、干燥，陰道黏膜的彈性和分泌能力下降，造成反復的老年性陰道炎、萎縮性尿道炎，嚴重影響絕經后婦女的性生活質量。 絕經后雌激素相關的載脂蛋白合成及脂肪?；D移酶活性降低，使得血甘油三酯升高，加速動脈粥樣硬化的形成，導致絕經的婦女心血管疾病較同齡男性明顯增加。另外，雌激素對神經細胞有良好的作用，失去雌激素保護的絕經后婦女患阿爾茲海默病( alzheimer disease，AD)的發(fā)病率和病死率較以前明顯升高。 “絕經激素治療益處與風險 激素治療的歷史可以說是一波三折，眾所周知，激素治療可以緩解絕經相關癥狀、預防骨質疏松癥及冠心病等。 在絕經10年之內開始使用絕經期激素治療（MHT），可以降低女性冠心病的風險。標準劑量的MHT雖然不能使骨折的風險完全消失，但可以降低絕經后女性骨質疏松的發(fā)生率。雌激素是治療中、重度外陰及陰道萎縮最有效的方法，可以幫助絕經婦女緩解生殖系統(tǒng)干燥、萎縮帶來的不適癥狀，提高絕經婦女的性生活質量。由于雌激素對神經具有潛在的保護作用，在絕經早期使用，可能降低的發(fā)生，治療10 年以上的患者，AD也就是老年癡呆的風險可減少83%。 使用激素治療就沒有副反應了嗎？流傳于老百姓中，副反應常常包括：增加乳腺癌、內膜癌的風險、導致血栓和體重增加，那事實真的如此嗎？ 據研究，激素補充治療不會增加子宮內膜癌的風險；對乳腺的影響很小，風險性罕見，甚至低于每天喝兩杯酒與肥胖的危險，至少在用藥5年之內是不增加發(fā)生乳腺癌的。 而且與孕激素的種類密切相關。已經發(fā)現天然孕激素和某些合成孕激素是不增加乳腺癌發(fā)生，實驗室研究表明雌二醇+二氫地屈孕酮、替勃龍還可促進乳腺癌細胞的凋亡；大家普遍認為會發(fā)胖的激素，其實是“強的松”或者“甲強龍”之類的腎上腺皮質激素，而激素補充治療的激素是雌孕激素，這兩種激素的性質截然不同，大可不必擔心。性激素伴隨女人的一生，一旦缺乏雌激素，脂肪代謝就會變緩慢，脂肪便會堆積在腰、腹、臀，及時補充雌激素后，脂肪代謝正常了，就不會發(fā)胖；經皮途徑雌激素和孕激素給藥，更適宜于靜脈血栓高危人群，解決血栓形成問題。 總的來說，絕經期激素治療（MHT）肯定有益，并且早期應用有好處，可以說激素補充治療利遠遠大于弊。 “絕經期激素治療（MHT）選擇 既然這么好，那我們如何合理選擇適合自己的激素治療(HT)方案呢？ 子宮在的，使用雌激素配伍孕激素（雌孕激素序貫療法）；子宮已經切除的，單用雌激素（不需要保護子宮內膜）；想來月經的，有來月經的用法；不想來的，也有不來的用法。用藥選擇要個體化，劑量也要個體化。同時，用藥之后，需要定期來復查、評估。嚴密監(jiān)測下，讓那些可能的副作用無處藏身。 ? 總有一些對激素極度恐慌，不愿意接受MHT、存在MHT禁忌癥、絕經過渡期尚無月經紊亂，但已有絕經相關癥狀的患者，也可以使用非激素類藥物（現在植物藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、選擇性5-羥色胺、去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑、可樂定、加巴噴丁等），可在一定程度上緩解絕經相關癥狀，但是效果都不如激素。 與此同時，對于“絕經”，尋求醫(yī)師指導，接受MHT以外，應該堅持適量運動、戒煙、限制飲酒、減少高熱量食物攝入，都是減少絕經期健康問題的有效策略。 隨著人類壽命的延長，在大腦和心臟等致命器官功能衰竭之前，某些器官功能的衰竭早于生命終結將不可避免，而卵巢的衰老首當其沖。在我國急需加強對婦產科及其他科室醫(yī)護人員進行MHT的教育培訓，增加媒體對大眾絕經相關知識的宣傳，提高人群的重視程度；大眾應該理解、支持、關愛更年期女性，適時給與心理支持；同時處在更年期的女性以積極的心態(tài)、健康的生活方式順利度過更年期，延遲和減少老年慢性疾病的發(fā)生。