絕經(jīng)后為什么要及時(shí)取環(huán)？絕經(jīng)后，女性體內(nèi)雌激素水平下降，子宮、宮頸逐漸萎縮變小，而節(jié)育環(huán)的大小是不變的，如果此時(shí)還不及時(shí)取出節(jié)育環(huán)，時(shí)間一長，節(jié)育環(huán)就會(huì)部分或者全部嵌入到子宮肌層，嚴(yán)重者，甚至節(jié)育器穿出子宮以外，扎到腸管、膀胱內(nèi)，造成感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。其次因?qū)m腔容積變小，宮內(nèi)節(jié)育器與子宮內(nèi)膜摩擦增加，使子宮內(nèi)膜發(fā)生炎癥的幾率增加，可能出現(xiàn)分泌物異常、異常子宮出血、腹痛等癥狀。每種節(jié)育器都有一定的有效期，如果放置時(shí)間過久，節(jié)育器的結(jié)構(gòu)可能會(huì)出現(xiàn)老化、斷裂后脫落等情況，增加取環(huán)難度。因此，帶環(huán)的女性應(yīng)在圍絕經(jīng)期將節(jié)育環(huán)取出。絕經(jīng)后婦女更要盡早擺脫“環(huán)”的束縛。

絕經(jīng)后出血，是指絕經(jīng)期女性，月經(jīng)停止1年或1年以上者，又出現(xiàn)陰道流血，常與內(nèi)分泌紊亂，生殖道炎癥，子宮和卵巢出現(xiàn)良性或惡性腫瘤有關(guān)。絕經(jīng)后陰道出血的病因中良性病變占85%左右，包括1、生殖道炎癥，常見于老年性陰道炎，因雌激素減少，陰道上皮萎縮，黏膜變薄，自凈能力差，對(duì)細(xì)菌的抵抗力弱。慢性的子宮內(nèi)膜炎，宮頸萎縮性狹窄，宮腔積膿，以及宮頸息肉也可引起出血。2、內(nèi)分泌紊亂，主要是雌激素的累積反應(yīng)，絕經(jīng)后卵巢分泌的雌激素隨之下降，內(nèi)膜退化。但卵巢間質(zhì)仍可能產(chǎn)生雌激素，腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的雌激素也可轉(zhuǎn)化為雌激素，這些持續(xù)過多的內(nèi)在雌激素使子宮內(nèi)膜呈增生型，以后可以脫落出血；3、藥物作用，誤服雌激素類藥物引起的出血；4、子宮損傷，如子宮脫垂黏膜摩擦或潰瘍的出血以及子宮托使用不當(dāng)引起的出血。另外，絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器不取出，子宮內(nèi)膜及肌層受損也可致陰道流血。惡性病變：主要包括：宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、輸卵管癌、卵巢惡性腫瘤、陰道癌、外陰癌等。其中較常見的是子宮內(nèi)膜癌、內(nèi)膜肉瘤及宮頸癌。絕經(jīng)后陰道出血是很多女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的早期信號(hào)，子宮內(nèi)膜癌，其主要臨床表現(xiàn)就是陰道異常出血，如果合并感染還可出現(xiàn)惡臭膿血，子宮頸癌的最主要臨床表現(xiàn)則是接觸性陰道出血，通常表現(xiàn)為性交后出血。有報(bào)道絕經(jīng)后陰道出血惡性病變的發(fā)生率與絕經(jīng)時(shí)間長短呈正比，也即是絕經(jīng)年限越長，年齡越大，出血時(shí)間越長，惡性疾病的發(fā)生率就越高，所以一定要高度警惕絕經(jīng)后出血?。?！盡量做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。

MHT是一項(xiàng)醫(yī)療措施，是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀例如潮熱出汗等血管舒縮癥狀最有效的措施，從而改善生活質(zhì)量。在使用前醫(yī)生會(huì)專業(yè)的評(píng)估女性適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況，并在使用過程中定期隨訪，初次治療后第1、3、6、12個(gè)月要到門診復(fù)查評(píng)估，隨后至少每年接受一次全面獲益、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。沒有必要限制MHT的期限，只要獲益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果提示獲益大于風(fēng)險(xiǎn)則可繼續(xù)使用MHT。2.絕經(jīng)過渡期女性與絕經(jīng)后期女性使用MHT的風(fēng)險(xiǎn)和獲益不同。對(duì)年齡＜60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)(即時(shí)間窗內(nèi)）、無禁忌證的女性，MHT用于緩解血管舒縮癥狀(vasomotorsymptoms，VMS)、減緩骨量丟失和預(yù)防骨折的獲益風(fēng)險(xiǎn)比最高。3.60歲以上及絕經(jīng)10年后的婦女是否開始或繼續(xù)MHT則需根據(jù)總體的危險(xiǎn)-獲益分析決定?！皶r(shí)間窗”概念是近十年來激素補(bǔ)充治療領(lǐng)域最重大的理論突破，含義即為應(yīng)用MHT可以獲得長期心血管和神經(jīng)保護(hù)獲益的治療時(shí)間，即自絕經(jīng)早期起對(duì)有絕經(jīng)相關(guān)癥狀的中年女性進(jìn)行MHT可使女性獲得雌激素對(duì)心血管和認(rèn)知的保護(hù)。如果想了解自己是否已經(jīng)出現(xiàn)更年期癥狀，歡迎大家填寫下面的調(diào)查問卷，并聯(lián)系我進(jìn)行評(píng)估！

青春永駐是女性一生都在追求的夢(mèng)想，性激素補(bǔ)充為愛美的女性帶來了希望。下面就讓我們一起了解一下如何正確規(guī)范地補(bǔ)充性激素?，F(xiàn)代女性將有三分之一生命歷程是在絕經(jīng)后度過。絕經(jīng)是由于卵巢功能衰退，性激素降低，產(chǎn)生相關(guān)血管收縮不穩(wěn)定所致相關(guān)癥狀和神經(jīng)精神癥狀，泌尿生殖道的萎縮相關(guān)問題以及與絕經(jīng)相關(guān)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、心血管疾病、老年性癡呆等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。這些癥狀和絕經(jīng)相關(guān)的疾病嚴(yán)重影響絕經(jīng)后婦女的生活質(zhì)量和心身健康。絕經(jīng)激素治療(menopausalhormonetherapy，MHT)是治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀及預(yù)防相關(guān)疾病最有效的方法。一MHT對(duì)絕經(jīng)婦女的主要優(yōu)勢(shì)①對(duì)圍絕經(jīng)期的月經(jīng)失調(diào)有調(diào)節(jié)作用。②能緩解血管舒縮功能不穩(wěn)定癥狀。③能緩解絕經(jīng)后骨量的迅速丟失。④能降低缺血性心血管疾病的危險(xiǎn)性及病死率。⑤能減少老年性癡呆發(fā)生率等。二MHT的適應(yīng)證①絕經(jīng)相關(guān)癥狀嚴(yán)重，影響生活質(zhì)量。如月經(jīng)紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙等。②泌尿生殖道萎縮及相關(guān)的問題。如：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿道感染、夜尿多、尿頻和尿急。③低骨量及骨質(zhì)疏松癥。三常用的MHT藥物種類>>>>(1)雌激素：口服給藥的有天然雌激素戊酸雌二醇、結(jié)合雌激素、17β雌二醇；合成雌激素包括尼爾雌醇。經(jīng)皮膚制劑有雌二醇凝膠和半水合雌二醇貼劑，藥物經(jīng)皮膚透入體內(nèi)，可避免口服雌激素的肝臟首過效應(yīng)。還有經(jīng)陰道給藥途徑的雌三醇乳膏、結(jié)合雌激素乳膏普羅雌烯陰道膠囊等，更適用于以陰道癥狀為主訴的患者。>>>>(2)孕激素：天然孕激素，如微?；S體酮膠丸和黃體酮膠囊，可有效保護(hù)子宮內(nèi)膜。合成孕激素有孕酮衍生物、17羥孕酮衍生物及19-去甲基睪酮衍生物等，其中最接近天然的孕激素的是地屈孕酮。?>>>>(3)雄激素：甲基睪丸素，小劑量使用可提高性欲，改善全身疲乏不適等。?四MHT的常用方案01單用雌激素：僅適用于子宮已切除的患者。連續(xù)使用雌激素制劑。02單用孕激素：適用于絕經(jīng)過渡早期，調(diào)整卵巢功能衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)問題。可每個(gè)月經(jīng)期口服天然孕激素10-14天；還可宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。03?雌、孕激素序貫用藥：適用于有完整子宮，仍愿保留月經(jīng)的女性?？赡M生理周期，在用雌激素的基礎(chǔ)上每月加用孕激素。包括:?①周期序貫法，雌激素25天，后期加孕激素10~12天，停藥后有撤退性出血。②連續(xù)序貫法，連續(xù)應(yīng)用雌激素，每月加孕激素10~12天。04雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥：適用于有完整子宮但不保留月經(jīng)的女性。連續(xù)每日應(yīng)用雌激素、孕激素而不間斷，孕激素劑量可減少。05連續(xù)應(yīng)用替勃龍：較適用于絕經(jīng)后又不希望來月經(jīng)的女性。優(yōu)點(diǎn)為使用方便，對(duì)情緒低落和性欲低下有較好的效果。06陰道局部用藥：主要是改善泌尿生殖道萎縮癥狀?？啥唐冢?-6個(gè)月）局部使用雌激素陰道制劑，無需加用孕激素。MHT是一種專業(yè)的醫(yī)療干預(yù)措施，一定要在正規(guī)醫(yī)院由醫(yī)生全面評(píng)估后按醫(yī)囑服藥。用藥過程中進(jìn)行醫(yī)療監(jiān)護(hù)。初始治療后用藥1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月應(yīng)復(fù)查，以后每年至少復(fù)查一次。以評(píng)估療效、解釋及處理出現(xiàn)的副反應(yīng)，進(jìn)行個(gè)體化的MHT方案的評(píng)價(jià)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)一般包括血壓、體重、血脂、骨密度、盆腔、肝膽超聲檢查等。有人形容性激素對(duì)于女性來說就像水與花的關(guān)系，規(guī)范的補(bǔ)充會(huì)延緩衰老，提高生活質(zhì)量，減少各種慢性病的發(fā)生。愿我們女性朋友們都能科學(xué)保健，青春永駐！

6、哪些絕經(jīng)后陰道出血考慮子宮內(nèi)膜病變相關(guān)原因? 如果陰道出血少量，暗紅色或者咖啡色的，往柱提示出血的部位比較高，積聚時(shí)間比較久，從而出現(xiàn)了陳舊性的血液，這種情況要考慮腔宮腔來源的血。有時(shí)候在婦科檢查的時(shí)可以看到血液自宮頸管滲出。這時(shí)候要婦科彩超檢查，了解宮腔情況，特別是需要看子宮內(nèi)膜的厚度（絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜通常應(yīng)該在4mm以內(nèi)），是否有宮腔異常占位，是否有宮腔分離、宮腔積液，如果有上情況，需要考慮子宮內(nèi)膜病變相關(guān)的病因了。常見的子宮內(nèi)膜病變有：子宮內(nèi)膜增生（特別是服用外源性激素所引起的子宮內(nèi)膜單純性增生、復(fù)雜性增生及不典型增生）、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿、子宮內(nèi)膜癌。診斷的方法是通過分段診刮術(shù)或?qū)m腔鏡檢查子宮內(nèi)膜活檢，最終病理診斷或者排除子宮內(nèi)膜癌的可能性。 7、為什么子宮內(nèi)膜增生性疾病會(huì)引起絕經(jīng)后陰道出血？ 絕經(jīng)后子宮異常出血的子宮內(nèi)膜以增生期內(nèi)膜為主，部分內(nèi)膜活檢為分泌期。一部分原因是絕經(jīng)前本身子宮內(nèi)膜就有子宮內(nèi)膜異常增生等疾病隨著時(shí)間延長病情未得到控制到絕經(jīng)后發(fā)生異常子宮出血。還有可能是絕經(jīng)后體內(nèi)激素水平發(fā)生波動(dòng)，尤其外周組織（如脂肪）不斷將體內(nèi)雄激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?，雌激素在體內(nèi)蓄積，使子宮內(nèi)膜發(fā)生增生期變化，或因少數(shù)偶發(fā)的排卵，使子宮內(nèi)膜呈分泌期變化，當(dāng)這些激素水平發(fā)生波動(dòng)，子宮內(nèi)膜則隨之剝脫而出現(xiàn)陰道出血。 8、為什么子宮內(nèi)膜炎會(huì)引起絕經(jīng)后陰道出血？ 一部分絕經(jīng)后子宮出血是由子宮內(nèi)膜炎和宮腔積膿等炎性疾病的。這是因?yàn)樵诮^經(jīng)后，由于體內(nèi)性激素水平日趨下降，抵抗力下降，抗感染能力弱，絕經(jīng)后子宮及宮頸都逐漸萎縮。子宮內(nèi)膜萎縮后，子宮內(nèi)膜功能層菲薄，腺體的腺管變細(xì)，易于阻塞形成宮腔積液等，抗感染能力弱，陰道炎癥、宮頸炎癥容易長驅(qū)直入進(jìn)而引起子宮內(nèi)膜炎。絕經(jīng)后女性對(duì)局部感染的全身反饋性反應(yīng)若，容易進(jìn)而引起宮腔積膿而不發(fā)生發(fā)熱等癥狀，而是以陰道出血、陰道排液等表現(xiàn)形式出現(xiàn)。 9、子宮內(nèi)膜息肉可以引起絕經(jīng)后陰道出血嗎？ 一部分絕經(jīng)后女性陰道出血是與子宮內(nèi)膜息肉或粘膜下肌瘤等有關(guān)。有的患者絕經(jīng)后放松了體檢或者幾年都不體檢，對(duì)自身婦科方面情況也不了解。一部分子宮內(nèi)膜息肉并無臨床癥狀而隱匿性存在于宮腔內(nèi)很長一段時(shí)間，由于絕經(jīng)后一過性激素分泌的波動(dòng)出現(xiàn)陰道出血而門診就診，婦科彩超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)回聲團(tuán)而表現(xiàn)出來。子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤可表現(xiàn)為陰道出血或彩超提示絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚，必要時(shí)需要宮腔鏡檢查方能明確診斷。 10、哪些情況的絕經(jīng)后陰道出血可能會(huì)是子宮內(nèi)膜癌引起的？ 發(fā)生了絕經(jīng)后女性陰道出血的癥狀后，最應(yīng)該除外的原因應(yīng)該是子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌的高危人群一般是子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激的人群，包括不排卵的女性，如年輕時(shí)多囊卵巢綜合征患者，伴有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育及絕經(jīng)延遲的女性，這些女性的容易得的子宮內(nèi)膜癌常為雌激素依賴性子宮內(nèi)膜癌。還有少數(shù)體型并不胖的絕經(jīng)后女性最后也確診子宮內(nèi)膜癌，這些女性往往得的是非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌發(fā)生絕經(jīng)后陰道出血往往是少量或者中等量的出血，很少是大量陰道出血，還可伴有陰道排液、腹痛、消瘦等癥狀。需要進(jìn)行婦科彩超或盆腔增強(qiáng)MRI進(jìn)行評(píng)估，婦科彩超可能提示子宮內(nèi)膜增厚（絕經(jīng)后女性正常子宮內(nèi)膜一般4mm以內(nèi)），血流信號(hào)豐富（甚至出現(xiàn)低阻血流）。進(jìn)而通過分段診刮術(shù)或?qū)m腔鏡檢查子宮內(nèi)膜活檢術(shù)進(jìn)一步明確診斷。 11、絕經(jīng)后女性陰道出血有可能跟卵巢腫瘤有關(guān)嗎？ 有少數(shù)引起絕經(jīng)后陰道流血的原因還有可能是卵巢腫瘤，特別是能分泌維激素的腫瘤，如顆粒細(xì)胞等。需要通過婦科彩超檢查了解雙側(cè)卵巢和輸卵管情況，了解有無卵巢腫瘤，進(jìn)而除外這方面原因。 總結(jié)一下，對(duì)于絕經(jīng)女性陰道流血，一定要到婦科就診，明確出血的郎位，性質(zhì)，重點(diǎn)要檢查外陰、陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜(包括子宮內(nèi)膜厚度，回聲是否均勻，是否有占位，是否有宮腔積液等)、卵巢等。然后在選擇更具有針對(duì)性的檢查，如診刮，陰道鏡，宮腔鏡等，最終明確病因，明確或排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等惡性腫瘤，及時(shí)治療。??????????????????????? ?（唐志堅(jiān) 王建六 北京大學(xué)人民醫(yī)院）