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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 導(dǎo)語：隨著健康意識(shí)逐步提高，現(xiàn)在的年輕人會(huì)主動(dòng)參加體檢，其中女性必做的一項(xiàng)就是乳腺檢查，但是檢查報(bào)告拿到手后卻看不懂，上面寫的3級(jí)、4級(jí)是什么意思？怎么后面還有a、b、c？它們代表什么意思？今天就來和大家科普一下。一大早，韓女士就接到體檢中心的電話，工作人員說韓女士的乳腺檢查有點(diǎn)異常，建議到醫(yī)院再次就診，一天在忐忑不安中度過，下班后韓女士火速拿回體檢報(bào)告然后就趕到我這里，雖然表面看起來很鎮(zhèn)定，但是我知道她其實(shí)是非常擔(dān)心的。直奔主題，我告訴韓女士，從彩超結(jié)果顯示(BI-RADS等級(jí)：4a級(jí))，看圖片很像惡性腫瘤，從臨床數(shù)據(jù)來看，4a級(jí)有30%的幾率會(huì)發(fā)展成乳腺癌，建議做手術(shù)取出結(jié)節(jié)做病理分析，如果是良性，基本上就不用擔(dān)心，如果是惡性，就得做乳房全切。韓女士低頭思考了一會(huì)，接著又出門和家人打電話溝通，最后同意我的方案，幸運(yùn)的是，結(jié)節(jié)是良性的。在平時(shí)也會(huì)碰到患者來報(bào)告單來咨詢，不知道上面的級(jí)別是什么意思，接下來就具體說一說。乳腺結(jié)節(jié)分級(jí)是什么意思？0級(jí)：需要進(jìn)一步評(píng)估，或需要對(duì)比評(píng)估1級(jí)：一切正常2級(jí)：有良性病變，但是問題不大，一年之內(nèi)隨診3級(jí)：可能是良性，也有可能是惡性，惡性風(fēng)險(xiǎn)<2%，6個(gè)月內(nèi)隨診4級(jí)：可疑惡性，需做病理檢驗(yàn)(4A：<10%，4B：<50%，4C：50%-94%)5級(jí)：高度惡性，風(fēng)險(xiǎn)>95%6級(jí)：基本確診為惡性，應(yīng)立即采取治療可以看出，等級(jí)越高，風(fēng)險(xiǎn)越大，3級(jí)不是惡性腫瘤，但是有惡性風(fēng)險(xiǎn)，建議定期復(fù)查，乳腺報(bào)告單要收好，以便前后對(duì)比結(jié)節(jié)是否長大，當(dāng)結(jié)果為4A時(shí)，就要引起重視了，需要著重觀察，可能要臨床干預(yù)，大家不要認(rèn)為它不太嚴(yán)重，到底結(jié)果如何，只有做完病理分析才知道。女性在生活中要關(guān)注自己的乳腺健康，除了在醫(yī)院做檢查，這里教大家?guī)讉€(gè)方法，如何保護(hù)乳腺防止癌變。、乳房需要用心呵護(hù)，定期自檢很重要如何自檢？記住四個(gè)字：看、摸、躺、捏第一個(gè)看，主要是看外觀，可以自己照鏡子看，也可以讓家人幫忙觀察。雙手自然下垂貼在兩腿旁，左右兩側(cè)是否在一條水平線上？有沒有異常凸起、凹陷？皮膚表面是否有紅色濕疹、皮屑、潰瘍？第二個(gè)摸，左右手臂交叉，一邊摸一邊進(jìn)行對(duì)比，是否手感異常？然后將一側(cè)手臂舉過頭頂，用指腹慢慢按壓整個(gè)乳房，是否有異常疼痛、腫塊？注意檢查時(shí)一定要仔細(xì)，可以從乳暈開始，一圈一圈往外按壓，直到整個(gè)乳房和腋下檢查完畢。第三個(gè)躺，躺下后還是重復(fù)第二個(gè)“摸”的步驟，只不過更換體位后更容易發(fā)現(xiàn)一些細(xì)節(jié)。第四個(gè)捏，用指頭捏住乳頭，進(jìn)行牽拉和擠壓，是否有可疑分泌物流出，如果有紅色或膿性不明液體流出，最好做詳細(xì)檢查排查病因。不良情緒是乳腺健康的“搗蛋鬼”，心態(tài)好很重要壓抑、緊張、焦躁、郁悶等負(fù)面情緒會(huì)擾亂人體內(nèi)分泌穩(wěn)定，導(dǎo)致乳腺異常增生，所以一定要保證心情良好，對(duì)于沒有結(jié)節(jié)的女性來說，心態(tài)好能幫助預(yù)防疾病發(fā)生，對(duì)于有結(jié)節(jié)的女性來說，心態(tài)好能預(yù)防疾病加重。在適當(dāng)?shù)哪挲g生育、哺乳，是保護(hù)乳腺的“法寶”乳腺結(jié)節(jié)一般和雌激素水平異常有關(guān)，而生育和哺乳能促進(jìn)內(nèi)分泌平衡，讓乳腺變得更健康，不管是雌激素分泌還是寶寶吮吸母乳，都能幫助女性保護(hù)乳腺，從而減少乳腺疾病。如果女性朋友查出乳腺結(jié)節(jié)，是不影響哺乳的，但是要注意乳汁淤積，防止出現(xiàn)炎癥。以上三點(diǎn)希望各位女性牢記，平時(shí)洗澡后可以自我檢查，多關(guān)注身體變化沒有壞處，另外在生活中要保持好心情，不要總是生悶氣，有委屈要及時(shí)發(fā)泄出來，別把身體氣壞了。哺乳這一點(diǎn)是很多女性容易忽略的，擔(dān)心喂奶影響身材，寧愿花錢給孩子買奶粉吃，殊不知自己錯(cuò)失了一個(gè)保護(hù)乳腺的機(jī)會(huì)，還是那句話，有條件的盡量母乳喂養(yǎng)，不僅對(duì)孩子好，對(duì)自己也好。結(jié)語：由此可見，乳腺分級(jí)到3級(jí)以后就變得危險(xiǎn)了，要注意隨訪，密切關(guān)注，倘若有突然增大、不明腫塊等異常現(xiàn)象，要及時(shí)和醫(yī)生溝通。女性朋友們要牢記文中提到的自查方法，對(duì)健康負(fù)責(zé)。本文轉(zhuǎn)自 UC2021年06月28日
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王坤主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 乳腺腫瘤科 線上有一個(gè)腫塊，如何來鑒別這個(gè)腫塊有沒有問題，該不該處理，我覺得這是一個(gè)非常常見的問題，大家目前的意識(shí)也非常好，那么年輕的女性一般是40歲以前的話就定期做超聲，那么到了40歲以后的話就加做木板。 那么有些家族里面得乳腺癌病史的話，可能我們醫(yī)生會(huì)加重核磁共振，那么每一個(gè)報(bào)告來了以后的話呢，整體的來說的話，嗯，有一個(gè)評(píng)級(jí)，那么就是我們所謂的bar RA分級(jí)，Bar分級(jí)里面的話，它很簡(jiǎn)單分到12345，我們明確說一定要做手術(shù)的肯定是四級(jí)以上，比如說呃，4SB4C還有五級(jí)，這肯定是要做少數(shù)的。對(duì)于三級(jí)的話，我們一般來說會(huì)看一些因素，呃，第一看這個(gè)腫塊的大小是否大于一公分，第二看看這個(gè)患者的話，是否有腫瘤家族史，特別是乳腺癌的這樣一個(gè)家族史。第三這個(gè)腫塊是否在進(jìn)行性增大，第四這個(gè)腫塊的邊界是否清楚，我們醫(yī)生會(huì)根據(jù)這樣。 一個(gè)情況的話來給予建議，是否需要做手術(shù)，還有一點(diǎn)就是說你是否近期啊，有懷孕的這樣一個(gè)計(jì)劃，我們一般希望的話，嗯，根據(jù)你身體的情況，因?yàn)檫?，產(chǎn)科的話跟我們今天有個(gè)交流，希望在你們懷孕之前的話，把有些結(jié)節(jié)給做掉，因?yàn)橛袝r(shí)候的話是懷孕的時(shí)候的話，雌激素孕激素水平高，自己體內(nèi)的腫2021年06月17日3614
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楊海波副主任醫(yī)師 山西白求恩醫(yī)院 乳腺外科 【乳腺彩超】【鉬靶】是乳腺檢查的兩大常規(guī)手段，兩者是不可或缺的，同時(shí)互相也不能取代。 到底該選擇哪一種檢查方法呢？一般建議35歲以上婦女常規(guī)檢查包括乳腺彩超和鉬靶； 對(duì)于35歲以下女性檢查常規(guī)只需做乳腺彩超檢查即可，對(duì)于乳腺彩超有惡性結(jié)節(jié)征像或者鈣化時(shí)，可以加做鉬靶檢查。 對(duì)于乳腺彩超或者乳腺鉬靶均難以明確患者，可以加做乳腺核磁。 乳腺彩超的分類是什么意思？BI-RADS分類，一共分為0-6類 0類，此影像學(xué)檢查不能明確，建議結(jié)合其他影像學(xué)檢查； 2類為100％良性；大部分以囊性結(jié)節(jié)為多； 3類為98％良性，可以定期隨訪，對(duì)于超過2cm的3類結(jié)節(jié)建議手術(shù)處理； 4類分為4a4b4c 4a類惡性程度為3％-10％，建議手術(shù)處理；多數(shù)以導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，不規(guī)則結(jié)節(jié)為主。 4b類惡性程度為10％-50％，這類結(jié)節(jié)良惡性程度對(duì)半，建議先進(jìn)行穿刺明確腫物性質(zhì)，再?zèng)Q定進(jìn)一步手術(shù)方式。 4c類惡性程度為50％-94％，傾向惡性。首先就行腫物穿刺，明確腫物性質(zhì)，如果為惡性，對(duì)于早期患者可行保乳手術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)，分期較晚患者行新輔助治療。 5類惡性程度為95％以上，基本考慮惡性，進(jìn)行腫物穿刺明確腫物性質(zhì)，手術(shù)處理同上，對(duì)于分期相對(duì)較晚患者，可以考慮新輔助治療之后再行手術(shù)處理。 6類為病理已經(jīng)確診惡性患者。 醫(yī)生寄語乳腺癌的預(yù)后非常好，不需要恐慌，而且大部分乳腺癌患者乳腺、腋窩都是可以保留的，并非切得越多越好，保乳及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可以達(dá)到同樣的治療效果。 目前乳房重建技術(shù)讓更多乳腺癌女患者保留了乳房及尊嚴(yán)。2021年06月09日1235
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吳蓉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 超聲醫(yī)學(xué)科 乳腺腫塊為什么首選超聲檢查摸到的乳房腫塊是什么？乳房腫塊是乳房疾病的常見體征?！澳[塊”的常見原因主要有以下幾種：①正常乳腺腺體組織：受激素水平影響，“腫塊”在月經(jīng)來潮前變得更明顯更易觸及。②乳腺腺?。杭慈橄僭錾?，腫塊呈結(jié)節(jié)狀或片狀，質(zhì)韌，與周圍分界不清，可被推動(dòng)。常伴乳房脹痛。③乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥：腫塊多形態(tài)不規(guī)則，表面欠光滑，多位于乳暈深處。④乳腺囊腫：腫塊光滑且可移動(dòng)。⑤乳腺纖維腺瘤：腫塊多邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，質(zhì)地軟硬不等，可移動(dòng)。⑥乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：腫塊常位于乳暈下或乳暈邊緣，質(zhì)地較軟，多伴乳頭溢液。⑦乳腺癌：腫塊多邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，表面不光滑，質(zhì)地較硬，常與皮膚粘連。發(fā)現(xiàn)乳房腫塊該怎么辦？及時(shí)就診乳腺外科門診。醫(yī)生依據(jù)問診病史、體格檢查、輔助檢查的結(jié)果做出診斷，并進(jìn)一步選擇合適的治療方法。常見的輔助檢查方法有乳腺超聲檢查、乳腺X線攝影檢查（鉬靶）及乳腺核磁共振檢查。乳腺結(jié)節(jié)為什么選擇超聲檢查？乳腺超聲檢查因其簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)成為乳腺疾病篩查的首選方法，且無放射性，可適用于任何年齡人群，尤其妊娠及哺乳期女性。對(duì)于乳腺X線攝影照射困難的部位（如乳腺邊緣）及致密型乳腺，超聲也可以清晰顯示腫塊的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等。乳腺超聲檢查能清楚地顯示乳腺各層軟組織、乳腺組織內(nèi)病變、相鄰組織及引流淋巴結(jié)。乳腺超聲檢查的分類常規(guī)超聲檢查：①掃查乳腺腺體分布是否均勻，乳腺導(dǎo)管是否擴(kuò)張；②掃查有無占位性病變，若有，首先確定位置、數(shù)量、大?。黄浯?，確定囊性（無回聲）還是實(shí)性（低回聲）；最后，通過觀察邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流分布及頻譜特點(diǎn)，鑒別良惡性；③掃查引流淋巴結(jié)，根據(jù)其位置、數(shù)量、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、皮髓質(zhì)分界及血流分布情況，判斷有無淋巴結(jié)腫大。同時(shí)掃查腋窩是否存在副乳或其他病變。a. 腺體分布欠均勻；b. 局部導(dǎo)管擴(kuò)張；c. 囊性結(jié)節(jié)；d. 良性實(shí)性結(jié)節(jié)；e. 惡性實(shí)性結(jié)節(jié)；f. 腋下淋巴結(jié)腫大（箭頭所指即為病灶）超聲造影檢查：對(duì)于常規(guī)超聲檢查出的難以鑒別良惡性的病變推薦超聲造影檢查。超聲造影通過向靜脈注射造影劑，顯示病變組織的血流微循環(huán)灌注，有效彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，提高乳腺病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率。右乳9-10點(diǎn)低回聲團(tuán)塊早期高增強(qiáng)，造影劑灌注不均勻，增強(qiáng)后病灶大小較常規(guī)超聲明顯增大，周邊呈毛刺樣，形態(tài)不規(guī)則。病理證實(shí)為惡性。超聲彈性成像：對(duì)于常規(guī)超聲確診的實(shí)性腫塊均可進(jìn)行超聲彈性成像。彈性成像根據(jù)乳腺組織的硬度差異進(jìn)行成像，包括應(yīng)力式彈性成像和剪切波彈性成像。一般而言，良性病變較軟，惡性病變較硬。應(yīng)力式彈性成像和剪切波彈性成像結(jié)果均較硬，病理證實(shí)為惡性。介入超聲：對(duì)于超聲造影或結(jié)合其他影像學(xué)檢查高度可疑惡性病變可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行乳腺穿刺活檢，根據(jù)組織學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)一步確診，決定是否需要手術(shù)治療。超聲引導(dǎo)下乳腺腫塊穿刺活檢超聲圖像，粗箭頭為病灶，細(xì)箭頭為穿刺針通過以上超聲檢查手段可對(duì)乳房腫塊進(jìn)行綜合評(píng)估，為臨床醫(yī)生診斷乳房腫塊的良惡性提供依據(jù)。同時(shí)可作為隨訪、術(shù)后及放化療療效監(jiān)測(cè)手段。即：當(dāng)你發(fā)現(xiàn)乳房有腫塊時(shí)，超聲檢查是非常有必要的。歡迎掃碼關(guān)注上海市第一人民醫(yī)院超聲科官方賬號(hào)文字|陳靜排版|曹鑫審核|陳惠莉2021年06月03日1262
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章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 作者：章建全 超聲、CT、MRI等影像檢查與診斷的首要任務(wù)是發(fā)現(xiàn)病灶或異常，進(jìn)而對(duì)病灶定位置、定數(shù)目、定形態(tài)、定結(jié)構(gòu)、定硬度、定血供，并可對(duì)腫瘤性病灶嘗試初步定良惡性。但真正能夠確定良性或惡性者，必須依靠病理檢查。 對(duì)于乳腺結(jié)節(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲影像都是常用的檢查手段，但是在微小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)能力（detection power）上，乳腺超聲顯然次于甲狀腺超聲。不僅如此，在初步確定微小結(jié)節(jié)的良惡性能力上，乳腺超聲亦低于甲狀腺超聲。 患者甲，乳腺單發(fā)結(jié)節(jié)，位于右乳9點(diǎn)位，最大長徑約為5mm，回聲較低、毛刺征不明顯、后方無明顯聲影（圖一）；CDFI的流速量程調(diào)低至3.80cm/秒時(shí)仍無明顯血流信號(hào)（圖二）；彈性超聲檢查顯示結(jié)節(jié)質(zhì)地中等略偏硬（圖三）。超聲檢查初步印象：BIRADS 3級(jí)~4a級(jí)，不完全排除惡性腫瘤的可能，亦不能除外乳腺導(dǎo)管局部擴(kuò)張合并粘稠分泌物的可能。顯然，這是兩種截然相反的疾病性質(zhì)。 患者乙，雙乳多發(fā)結(jié)節(jié)，右側(cè)兩枚、左側(cè)三枚。其中右乳9點(diǎn)位結(jié)節(jié)最大長徑5.3mm，呈明顯不規(guī)則形狀，回聲中等偏低，毛刺征不明顯，側(cè)壁回聲失落不明顯，后方回聲輕度增強(qiáng)（圖一）；CDFI的流速量程調(diào)低至3.80cm/秒時(shí)亦無明顯血流信號(hào)；彈性超聲檢查顯示結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬（圖二）。超聲檢查初步印象：BIRADS 4a~4b級(jí)，惡性腫瘤可能性大。 超聲主診醫(yī)師的建議：1、如果患者甲對(duì)其右乳9點(diǎn)位結(jié)節(jié)心理焦慮較重，可行粗針穿刺活檢組織學(xué)檢查。如無嚴(yán)重焦慮則可定期隨診檢查；2、強(qiáng)烈建議患者乙接受右乳9點(diǎn)位結(jié)節(jié)粗針穿刺活檢組織學(xué)檢查?；颊叩木駬瘢夯颊呒转q豫再三，勉強(qiáng)同意接受粗針穿刺活檢；患者乙積極要求實(shí)施粗針穿刺活檢。粗針穿刺標(biāo)本外觀：患者甲右乳9點(diǎn)位結(jié)節(jié)標(biāo)本成型，長度約1.2cm，大部呈淡黃色，小部分呈灰白色，缺乏通透感（圖四）。患者乙右乳9點(diǎn)位結(jié)節(jié)標(biāo)本成型，長度約1 cm，大部分呈乳白色，小部分為金黃色（圖三）。 HE染色組織學(xué)診斷：1、患者甲右乳9點(diǎn)位結(jié)節(jié)系導(dǎo)管浸潤性癌。2、患者乙右乳9點(diǎn)位結(jié)節(jié)系局部間質(zhì)纖維增生，呈纖維腺瘤形成改變。思考：1. 超聲造影是否必要？主診超聲醫(yī)師認(rèn)為，雖然高頻超聲造影技術(shù)已有較為明顯的進(jìn)步，但是總體而言乳腺結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)效果尚明顯低于甲狀腺結(jié)節(jié)，并且不同設(shè)備高頻超聲造影效果差異仍較大。兩例患者右乳結(jié)節(jié)的CDFI設(shè)定在相同參數(shù)條件下，均顯示無血流信號(hào)，預(yù)計(jì)即便是超聲造影亦難有明顯不同的結(jié)果。2.穿刺活檢是否必要？超聲影像的作用即便能夠預(yù)測(cè)良惡性的概率，但是不能做出最終判斷。病理診斷是最終定性的手段，因此穿刺活檢是確診的必選項(xiàng)。對(duì)于患者乙，穿刺活檢的理由似乎很充分，并且患者自身亦積極要求。對(duì)于患者甲，穿刺活檢的理由似乎并不很充分，主要是考慮到有可能是乳腺導(dǎo)管局部擴(kuò)張合并粘稠分泌物所致，且患者自身亦無積極的要求。所幸最終主診超聲醫(yī)師還是決定給患者一個(gè)明確的結(jié)論，勸說患者實(shí)施穿刺活檢。3.細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)檢查是否足以診斷？目前，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科都常規(guī)開展甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢的細(xì)胞學(xué)檢查，但是對(duì)乳腺結(jié)節(jié)仍然建議以組織學(xué)檢查為主。除了超聲影像上呈典型的囊性病灶外，我們均進(jìn)行粗針穿刺活檢，進(jìn)行HE和IHC染色組織學(xué)診斷。4.乳腺癌穿刺活檢是否會(huì)導(dǎo)致針道腫瘤細(xì)胞種植？很多患者對(duì)穿刺活檢導(dǎo)致針道腫瘤細(xì)胞種植持有較深的憂慮，部分醫(yī)務(wù)工作者可能由于對(duì)穿刺活檢不甚了解，也常給患者加重這方面的誤導(dǎo)。迄今為止，穿刺活檢在全球廣泛開展，不僅是對(duì)甲狀腺、乳腺，而且對(duì)肝臟、前列腺、肺等。穿刺過程中腫瘤細(xì)胞伴隨穿刺針脫落到針道處，理論上講是非常可能的。但是腫瘤細(xì)胞脫離原有環(huán)境進(jìn)入新環(huán)境后多數(shù)是不會(huì)形成新生腫瘤的，除了是主動(dòng)轉(zhuǎn)移。鑒于乳腺癌的惡性程度相對(duì)較高，我們?cè)诖┐虝r(shí)使用隧道針技術(shù)可大大減少腫瘤細(xì)胞脫落至針道。鑒于乳腺惡性腫瘤的預(yù)后不良，筆者建議對(duì)于乳腺腫瘤性結(jié)節(jié)應(yīng)加強(qiáng)穿刺活檢病理診斷工作。2021年05月28日2123
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朱小龍主治醫(yī)師 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 外科 查出乳腺結(jié)節(jié)咋整，有點(diǎn)方…… 在各種致癌因素的圍攻和繁重的生活壓力之下，定期體檢已然成為現(xiàn)代人保命的必備之選。對(duì)于多數(shù)人來說，實(shí)施體檢或許簡(jiǎn)單，但如何處理檢查結(jié)果卻有點(diǎn)懵，面對(duì)報(bào)告單中上上下下的箭頭，要么鴕鳥心態(tài)，對(duì)檢查結(jié)果熟視無睹（看不懂啦）；要么驚弓之鳥，草木皆兵（壞了壞了，我要得癌了……）。 造成上述結(jié)果的原因主要有兩個(gè)方面： 1）客觀上，目前各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、體檢中心缺乏專業(yè)的體檢后的跟進(jìn)和照護(hù)； 2）主觀上，總喜歡把一些似病非病的異常結(jié)果往不好的方面想，比如腫瘤，尤其有些報(bào)告結(jié)果乃至名字都很像腫瘤的異常情況，其中最有代表性的應(yīng)當(dāng)就是“結(jié)節(jié)”了，比如大家耳熟能詳?shù)模杭谞钕俳Y(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)等。 乳腺結(jié)節(jié)發(fā)病率不如甲狀腺結(jié)節(jié)那么高，危害程度不如肺結(jié)節(jié)那么大，因此關(guān)注度相對(duì)較小，目前的規(guī)范和共識(shí)也不多，而牽涉其中的檢查、處理手段又比較多，所以也是最復(fù)雜、最值得探討的。 講專業(yè)，界哥最在行了！接下來界哥將從檢查方法的選擇、基于BI-RADS分類的結(jié)果分析和處理以及活檢檢查方法這三個(gè)方面對(duì)乳腺結(jié)節(jié)做一個(gè)簡(jiǎn)要的梳理。 發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)，怎么檢查？ 首先，需要明確乳腺結(jié)節(jié)的定義，臨床上區(qū)分腫塊和結(jié)節(jié)主要是根據(jù)腫物直徑的大?。ū热绶谓Y(jié)節(jié)和肺腫塊以3cm為界），然而乳腺結(jié)節(jié)目前沒有明確的直徑界定。 一般而言，臨床可捫及的乳腺腫物稱之為腫塊，反之，不可捫及而通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的腫物稱之為乳腺結(jié)節(jié)。 常見的檢查方法有：彩超、X線（鉬靶）和磁共振（MRI），被譽(yù)為乳腺檢查的“三駕馬車”，那么如何駕馭好這三駕馬車呢？彩超 這是最常用，也是大多數(shù)人的首選的檢查方法，適用于致密的、脂肪含量少的乳腺，能清楚地分辨組織層次，發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)腫塊并正確分辨囊實(shí)性病變，可以根據(jù)腫塊的大小、形態(tài)、血流、彈性評(píng)分、淋巴結(jié)狀態(tài)等初步判斷腫塊性質(zhì)。 此外，彩超還具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、無射線損害、可以多次復(fù)查的優(yōu)點(diǎn)，因此對(duì)于女性來說是一種普適的選擇，尤其適合于對(duì)于青少年女性、孕產(chǎn)期婦女。 當(dāng)然，彩超也有一些弊端，比如： 主觀性比較強(qiáng)，結(jié)果比較依賴醫(yī)生的個(gè)人能力和經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)化不足。 同時(shí)，彩超對(duì)于微小的鈣化灶辨識(shí)度不夠高，而乳腺組織是否鈣化，鈣化的形態(tài)（粗大樣、蛋殼樣、成簇樣、泥沙樣等）恰恰是判定結(jié)節(jié)良惡性的敏感指標(biāo)之一。此時(shí)，鉬靶可以很好彌補(bǔ)彩超的不足。 鉬靶 與彩超相比，鉬靶能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)并精細(xì)描述鈣化，可以診斷無癥狀或觸摸不到的乳腺癌，比如乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌，對(duì)于乳房出現(xiàn)萎縮、腺體較少或脂肪型乳房者尤其適宜。 鉬靶的缺點(diǎn)也很明顯： 有一定的放射性； 對(duì)腫物的分辨率不如彩超；對(duì)于較致密的乳腺，有時(shí)難以辨別病變性質(zhì)； 因?yàn)闄z查時(shí)要將整個(gè)乳房壓扁透視，患者常有痛感，所以不適宜于月經(jīng)期、哺乳期等特殊時(shí)期的女性。 磁共振 由于不受乳腺密度的影響，MRI無論對(duì)于脂肪型乳腺還是致密型乳腺，都能夠清晰地觀察到病變，比超聲和X線鉬靶具有更高的準(zhǔn)確率，對(duì)于通過彩超及鉬靶檢查，仍不能判斷性質(zhì)的隱匿性病灶，可以作為進(jìn)一步檢查的選擇。 MRI的缺點(diǎn)是： 費(fèi)用昂貴，操作較復(fù)雜，方便性不夠，尤其不適用于體內(nèi)安裝起搏器等鐵磁性物質(zhì)者； 患有幽閉恐懼癥及造影劑過敏，不能俯臥位檢查者都不適合做乳腺M(fèi)RI。 上述三種檢查手段沒有絕對(duì)的優(yōu)劣之分，實(shí)際應(yīng)用中需要根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇合適的檢查或者組合。 不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)，隨訪 or 活檢？ 為了提高對(duì)檢查結(jié)果評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)化，充分發(fā)揮影像檢查的價(jià)值，美國放射學(xué)會(huì)根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲均勻度和血流信號(hào)、鈣化情況等結(jié)果推出了“乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng) （BI-RADS）”的分類評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并給予相應(yīng)的處理對(duì)策，具體分類（注意，不是分級(jí)）如下：0類：評(píng)估不完全，需要召回補(bǔ)充其他影像檢查進(jìn)一步評(píng)估或與前片比較。 1類：陰性； 2類：良性改變； 3類：良性可能大，惡性率小于2%，6個(gè)月追蹤觀察； 4類：可疑惡性，需考慮活檢，具體又分為：4A、4B、4C三個(gè)亞類： 4A：低度可疑惡性（概率2%-10%），病理報(bào)告結(jié)果一般為非惡性，在獲得良性的活檢或細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果后應(yīng)進(jìn)行6個(gè)月或常規(guī)的隨訪。例如可捫及的、局部界限清楚的實(shí)質(zhì)性腫塊，超聲特征提示為纖維腺瘤；可捫及的復(fù)雜囊腫或可能的膿腫； 4B：有中度可能惡性的病灶（概率10%-50%）。屬于這個(gè)分級(jí)的病灶放射和病理有緊密相關(guān)。部分界限清楚部分界限不清的纖維腺瘤或脂肪壞死可進(jìn)行隨訪，但乳頭狀瘤則可能需要切除活檢； 4C：惡性可能較大（概率50%-95%），但不像5類那樣典型的惡性。例如邊界不清的、不規(guī)則實(shí)質(zhì)腫塊或新出現(xiàn)的簇狀細(xì)小多形性鈣化。 5類：高度懷疑惡性（概率大于95%），應(yīng)立即采取適當(dāng)措施； 6類：已活檢證實(shí)為惡性，應(yīng)立即采取適當(dāng)措施。 活檢有哪些手段？對(duì)于需要進(jìn)一步處理的分類中，除了6類需直接手術(shù)治療外，其余均建議先通過活檢明確病變性質(zhì)。 活檢的方法有很多，包括：真空輔助活檢系統(tǒng)（俗稱乳腺微創(chuàng)手術(shù)，如：麥默通旋切術(shù)）、粗針穿刺活檢術(shù)、開放腫物切除活檢術(shù)等，具體如何選擇呢？ 真空輔助活檢：能夠獲得足夠的病理組織，對(duì)良、惡性腫塊的定位、切除可以一次性完成，是集診斷和治療為一體的方法，診斷更加準(zhǔn)確和可靠，臨床應(yīng)用廣泛。 粗針活檢（空芯針活檢）：在超聲的引導(dǎo)下，對(duì)不可捫及乳腺腫塊活組織檢查的成功率為94%，對(duì)于直徑小于1cm者成功率較低，是目前最為常用的乳腺活檢方法； 開放結(jié)節(jié)切除活檢：將可疑結(jié)節(jié)包括周圍部分正常乳腺組織，一次性完整切除的活檢方法，曾經(jīng)是最常用的活檢方法，因?yàn)閯?chuàng)傷及疤痕較大，現(xiàn)已少用； 結(jié)節(jié)切取活檢：在病變的邊緣部位切取部分組織進(jìn)行活檢的方法，適用于較大的腫物，一次難以切除時(shí)，用于預(yù)判良性病變可能性大者，懷疑惡性病變時(shí)，應(yīng)盡量避免此種方法，因?yàn)橛写龠M(jìn)癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。 總體上，體檢發(fā)現(xiàn)的乳腺結(jié)節(jié)80%左右為良性病變，即使檢查結(jié)果提示惡性，及時(shí)地進(jìn)行規(guī)范的確診和治療措施，大部分也會(huì)有比較好的預(yù)后。 所以該隨訪隨訪，該吃喝玩樂還得吃喝玩樂，人生長著呢，別慌~2021年04月21日1196
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潘永副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 乳腺外科 從我們的早篩門診可以發(fā)現(xiàn)，越來越多年輕女性關(guān)注乳腺健康，尤其是超聲發(fā)現(xiàn)3-4類結(jié)節(jié)情況越來越多，可以說絕大部分都是良性，但有一種需要特別警惕，那就是乳腺硬化性腺?。⊿clerosing adenosis），后面簡(jiǎn)稱為SA。SA是一種乳腺組織的病理學(xué)描述，于1968年首次被描述。指扭曲小葉中分布有增殖的纖維和肌上皮組織，并伴有異形增生和上皮增生。該病可以和乳腺惡性腫瘤共存。通俗的講，就是雖然它是良性病變，但可以伴隨惡性。許多超聲分類4a,4b的結(jié)節(jié)穿刺后病理可能是SA，如果不完整切除，未來惡變的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加到2倍左右。 那么這類患者有什么癥狀呢？2015年上海復(fù)旦腫瘤醫(yī)院邵志敏教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表了一項(xiàng)研究，診斷的中位年齡為43歲，約44.3％首先出現(xiàn)明顯的乳房腫塊，5.4％乳頭溢液，還有1.6％以乳腺疼痛為主要訴求。在722例病例中有226例伴隨乳腺癌，但其中56%是原位癌，而伴有浸潤性癌患者中，根據(jù)既往研究結(jié)果提示以Luminal型為主，而后者是所有乳腺癌中預(yù)后最好的一類，所以大家診斷后不需過度緊張，按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的常規(guī)診療5年生存達(dá)到90%以上，大部分可以長期治愈并長期生存。唯一需要注意的是雙側(cè)乳腺病變可能，SA的存在是發(fā)展成同期雙側(cè)乳腺癌的危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)比：11.8； 95％可信區(qū)間：5.3–26.3） ;P<0.001）危險(xiǎn)比11.8的意思是如果普通人群風(fēng)險(xiǎn)是1的話，SA出現(xiàn)雙側(cè)乳癌的風(fēng)險(xiǎn)為11.8。 有沒有辦法可以不做穿刺而診斷呢？目前來說并無讓人滿意的檢查。對(duì)于SA，超聲、鉬靶、核磁三種方法中，核磁的敏感性最高（88.4％），而特異性低至41.5％。超聲和乳腺鉬靶檢查可作為首選的檢查。而核磁的特異性低且成本高，因此必須謹(jǐn)慎使用。2021年04月19日2735
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邵彬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 乳腺腫瘤內(nèi)科 乳腺結(jié)節(jié)大多數(shù)都是良性結(jié)節(jié)，那么良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)有什么樣的區(qū)別呢？良性結(jié)節(jié)大多數(shù)都是增生性纖維結(jié)節(jié)，或者囊腫性病變；惡性結(jié)節(jié)也就是所說的癌，乳腺癌或者乳腺的惡性腫瘤，惡性腫瘤相對(duì)比較硬，活動(dòng)度差，不伴有疼痛；良性結(jié)節(jié)大部分多發(fā)，質(zhì)地比較韌，活動(dòng)度比較好。對(duì)于大眾來說區(qū)分還是會(huì)有困難，所以遇到乳腺結(jié)節(jié)還是要到正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的檢查，比如B超，鉬靶檢查結(jié)節(jié)的有無惡性可能；如果影響學(xué)檢查有惡性的可能需要進(jìn)行相應(yīng)的處理，如果良性的結(jié)節(jié)觀察隨訪即可。2021年04月18日3723
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宗晴晴醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 超聲診斷科 0類：說明檢查獲得的信息可能不夠完整。即目前檢查不能全面評(píng)價(jià)病變，需要進(jìn)一步其他影像學(xué)檢查診斷。 1類：未見明顯異常，如無腫塊、無結(jié)構(gòu)紊亂、無皮膚增厚、無微鈣化等。 2類：有病變，然而病變?yōu)榭隙ǖ娜橄倭夹阅[塊，肯定的良性鈣化，建議定期隨訪（如每年一次）。乳腺假體植入也屬于此類。 3類：有病變，然而考慮良性疾病可能（惡變概率小于2%）但建議短期隨訪（3～6個(gè)月）。如果復(fù)查后評(píng)估為2類的則可延長隨訪時(shí)間為12個(gè)月。 4類：有異常，不能完全排除惡性病變可能。建議穿刺活檢明確病理（穿刺活檢、手術(shù)活檢等）。惡性概率3%-94%。需要注意：視不同情況進(jìn)行隨訪或穿刺。 4A類：低度可疑惡性（3%-10%），可以進(jìn)行穿刺活檢，在病理檢查結(jié)果良性后常規(guī)隨訪時(shí)間是6個(gè)月。 4B類：中度可疑惡性病變（10%-50%）。建議進(jìn)行穿刺活檢。 4C類：中高度可疑惡性（50%-95%）。雖不具備象5類那樣的典型惡性特點(diǎn)，但此類病理結(jié)果大多是惡性的。需要盡快給予外科治療。 5類：高度懷疑為惡性病變（＞95%），需要手術(shù)切除活檢。 6類：已經(jīng)由病理證實(shí)為惡性病變。應(yīng)采取積極的治療措施。2021年04月06日1921
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