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陳芬主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 乳腺檢查（如影像學(xué)檢查、病理檢查等）在乳腺結(jié)節(jié)的診斷中具有非常重要的作用，應(yīng)用非常普遍。在門診經(jīng)常有這樣的患者：”醫(yī)生，我只要做b超就行了嗎？網(wǎng)上說(shuō)要做CT和磁共振才準(zhǔn)確。““醫(yī)生，超聲說(shuō)我乳腺結(jié)節(jié)有血流，是不是惡性的？”，“醫(yī)生，聽說(shuō)淚靶有輻射，我不敢做?！薄搬t(yī)生，我這報(bào)告上說(shuō)有鈣化灶，會(huì)癌變嗎？”，“醫(yī)生，超聲說(shuō)我腋窩淋巴結(jié)腫大，是不是淋巴轉(zhuǎn)移？”?；颊吲笥褌冇捎谛那榻箲]，經(jīng)常會(huì)有類似的疑問，導(dǎo)致過分焦慮，做了很多不必要的檢查或漏查了必要的檢查。今天，我們就來(lái)盤點(diǎn)一下乳腺結(jié)節(jié)的常見檢查誤區(qū)。一、檢查越貴越多越好嗎？發(fā)現(xiàn)有乳腺結(jié)節(jié)時(shí)，大都慌了神，要求醫(yī)生開出最貴最全的檢查單，CT，MRI，甚至PET-CT，甚至有人主動(dòng)要求穿刺、活檢。這是典型的病急亂投醫(yī)。檢查應(yīng)該是根據(jù)具體情況，選做有必要的檢查。乳腺檢查首選彩超，操作簡(jiǎn)便，無(wú)損傷，廣泛用干腫瘤早期篩查和腫瘤診斷。超聲檢查腫塊回聲不均勻，邊界不清，邊緣手刺樣或蟹足樣改變，簇狀細(xì)小鈣化等是乳腺癌典型聲像特征。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)懷疑惡性的病灶時(shí)，可以再結(jié)合鉬靶或磁共振檢查，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下行腫塊穿刺活檢，明確病理診斷。二、超聲提示血流豐富就是惡性的嗎？邊界不清就是惡性的？不是的，許多良性結(jié)節(jié)也有豐富血流信號(hào)，許多增生結(jié)節(jié)也有邊界不清的特點(diǎn)，不能單憑一個(gè)特點(diǎn)就懷疑惡性，患者朋友發(fā)現(xiàn)這些特點(diǎn)不要捕風(fēng)捉影，嚇唬自己。三、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲一定是鈣化嗎？鈣化就是癌嗎？在乳腺超聲中，如果結(jié)節(jié)中有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，一般就是說(shuō)有鈣化，鈣化分為良性鈣化和惡性鈣化。如果超聲發(fā)現(xiàn)鈣化，通常需要做一個(gè)乳腺鉬靶，鉬靶對(duì)鈣化更敏感，需要看鈣化的特點(diǎn)。惡性鈣化多數(shù)為簇狀微小鈣化，良性鈣化形態(tài)較多。四、鉬靶檢查有放射線，堅(jiān)決不做很多患者因?yàn)閾?dān)心鉬靶檢查吃射線會(huì)加重乳腺結(jié)節(jié)，而排斥鉬靶檢查。其實(shí)不然，鉬靶是一種微射線，劑量非常微弱，對(duì)身體本的輻射傷害非常小。曬個(gè)太陽(yáng)、用手機(jī)打個(gè)電話都會(huì)受到一點(diǎn)點(diǎn)輻射。一次鉬靶檢查的輻射量，大概跟一趟長(zhǎng)途飛機(jī)旅行差不多，所以無(wú)需太擔(dān)心。早期乳腺癌由于病灶非常小，腫瘤血供不豐富，彩超或者M(jìn)RI檢查對(duì)細(xì)小的癌性鈣化灶敏感度有限，而鉬靶檢查對(duì)乳腺病變的微小鈣化非常敏感，而這些微小鈣化有助于早期乳腺癌的診斷。五、淋巴結(jié)腫大一定有問題嗎？在超聲報(bào)告中經(jīng)常提到淋巴結(jié)可見或者淋巴結(jié)腫大，引起患者擔(dān)心。但這種情況多數(shù)沒有問題，淋巴結(jié)大小不是一個(gè)很重要的指標(biāo)，主要看形態(tài)，如果這樣描述多數(shù)沒有問題：皮髓質(zhì)分界清，可見門樣血流信號(hào)，形態(tài)良好等等。以下幾種描述有問題：可見鈣化，皮質(zhì)增厚，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)不清等。六、穿刺活檢或?qū)е履[瘤擴(kuò)散嗎？會(huì)刺激腫瘤惡變嗎？把瘤子扎“破”了，癌細(xì)胞還不得“跑”出來(lái)？！這是很多患者不愿和不敢做穿刺活檢的原因，然而，國(guó)際上已有大量的文獻(xiàn)證據(jù)證實(shí)了穿刺活檢的安全性，穿刺活檢相比于手術(shù)切除活檢，不論是腫瘤的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，都沒有差異。那么穿刺會(huì)刺激腫瘤惡變嗎？最常見的兩種乳腺良性腫瘤，分別是纖維腺瘤和良性葉狀腫瘤，這二者都是來(lái)源于乳腺的間質(zhì)細(xì)胞，而乳腺癌是來(lái)源于腺上皮和導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤，屬于上皮細(xì)胞來(lái)源。從根上就不是一家人，怎么可能互相變來(lái)變?nèi)ツ兀?/a>2022年09月29日
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周杰副主任醫(yī)師 益陽(yáng)市中心醫(yī)院 甲狀腺、乳腺外科 每年體檢季結(jié)束后，都會(huì)涌現(xiàn)出一幫憂心忡忡的“患者”或“準(zhǔn)患者”，為體檢單上各種“囊腫、結(jié)節(jié)、增生”而不安。對(duì)于女性朋友來(lái)說(shuō)，乳腺結(jié)節(jié)是體檢報(bào)告單上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)的字眼?！叭橄俳Y(jié)節(jié)”，顧名思義，就是乳腺上的一個(gè)腫塊，這讓人不由得會(huì)聯(lián)想到乳腺癌，怎能不心生恐懼？那么，乳腺結(jié)節(jié)和乳腺癌是一回事嗎，體檢查出乳腺結(jié)節(jié)應(yīng)該如何處置呢？乳腺結(jié)節(jié)是乳腺組織在影像學(xué)儀器中表現(xiàn)出的一種形態(tài)學(xué)改變，也是一種影像學(xué)普遍存在的征象。簡(jiǎn)單地說(shuō)，乳腺結(jié)節(jié)只是一種現(xiàn)象，而并不是疾病本身。乳腺結(jié)節(jié)類型不同，其背后的疾病也不同。具體而言，乳腺結(jié)節(jié)可以見于各種乳腺疾病，比如乳腺增生、乳腺囊腫、乳腺纖維腺瘤、漿細(xì)胞性乳腺炎、乳腺癌等。這些疾病都可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，值得慶幸的是，這其中約80%為良性疾病。有些結(jié)節(jié)“率性”到可自行消失乳腺增生所致的乳腺結(jié)節(jié)是所有乳腺結(jié)節(jié)中最率性的一種，來(lái)得無(wú)聲，去得無(wú)痕。育齡婦女在月經(jīng)周期的變化過程中，會(huì)出現(xiàn)乳腺小葉的囊性或?qū)嵭詳U(kuò)增，這是一種正常的生理現(xiàn)象，表現(xiàn)在彩超上，就是一些被稱為“結(jié)節(jié)”的低回聲結(jié)構(gòu)，這些低回聲結(jié)構(gòu)往往會(huì)隨著月經(jīng)周期的變化而變化，這就是臨床醫(yī)生告訴你在月經(jīng)過后10天或半月再?gòu)?fù)查彩超的原因。更有趣的是，在復(fù)查的時(shí)候，你會(huì)驚奇地發(fā)現(xiàn)那個(gè)讓你惴惴不安的結(jié)節(jié)竟然自行消！失！了！你可能會(huì)問，那我接下來(lái)該怎么辦？還沒有開戰(zhàn)，“敵人”就自己跑了，你還糾結(jié)什么，偷著樂的同時(shí)做好常規(guī)體檢就好了。有些結(jié)節(jié)暗藏殺機(jī)，盡管乳腺結(jié)節(jié)的良性比例很高，但畢竟有一小部分用心險(xiǎn)惡、暗藏殺機(jī)。這類結(jié)節(jié)長(zhǎng)什么樣呢？一般來(lái)講，超聲顯示腫塊回聲不均勻，邊界不清，有明顯血流信號(hào)，邊緣毛刺樣或蟹足樣改變，簇狀細(xì)小鈣化等都是乳腺癌典型聲像特征。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)懷疑惡性的病灶時(shí)，可以再結(jié)合鉬靶或磁共振檢查，必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下行腫塊穿刺活檢，明確病理診斷。除此，在日常生活中還應(yīng)做好自查。女性朋友如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)突然增大，沒有疼痛感，質(zhì)地比較硬，摸起來(lái)像人的鼻尖一樣，形狀不規(guī)則，活動(dòng)度較差，就需要高度警惕，尤其是有乳腺癌家族史女性，這可能與乳腺癌有關(guān)。B超是揪出結(jié)節(jié)最有力的手段，便宜又沒有輻射，能發(fā)現(xiàn)很小的腫塊，“擅長(zhǎng)”早期發(fā)現(xiàn)病灶，而且能清楚辨別腫塊的大小、形狀、囊性還是實(shí)性、邊界是否清楚，從而大致判斷腫塊的良惡性。鉬靶也是乳腺篩查的重要手段，且其對(duì)鈣化更為敏感。乳腺磁共振可以作為B超和鉬靶的補(bǔ)充。磁共振沒有輻射，相比于B超，更客觀，不易遺漏，可將乳房的所有腫塊一覽無(wú)遺，根據(jù)腫塊對(duì)造影劑的強(qiáng)化曲線還可以進(jìn)一步判斷良惡性。具體如何進(jìn)行有針對(duì)性的檢查還要請(qǐng)醫(yī)生結(jié)合年齡、病史、家族史等進(jìn)行分析和建議。初診時(shí)考慮有惡性病變的結(jié)節(jié)，分兩類加以對(duì)待：一類是如為惡性需要在做根治手術(shù)之前進(jìn)行新輔助治療的（就是先化療再手術(shù)），這類患者需要先穿刺活檢；二類是如為惡性也不需要在做根治手術(shù)之前進(jìn)行任何其他治療的，這類患者可直接進(jìn)行腫瘤切除，根據(jù)病理結(jié)果選擇是否還需要手術(shù)方式及其他治療。當(dāng)然，影像學(xué)檢查都提示為“良性”，但手術(shù)后活檢卻發(fā)現(xiàn)是乳腺癌的案例也時(shí)有發(fā)生。因此B超、鉬靶檢查為“良性”結(jié)節(jié)的人群中，有些可能也需要手術(shù)，比如：1、40~60歲女性為乳腺癌的高發(fā)人群。所以40歲以上的女性患者，如果發(fā)現(xiàn)1年內(nèi)又長(zhǎng)出了新的結(jié)節(jié)，無(wú)論大小、無(wú)論長(zhǎng)了一個(gè)還是多個(gè)，都建議手術(shù)切除，并送病理檢查；2、35~39歲的患者正處于“模糊地帶”，如果發(fā)現(xiàn)單個(gè)（單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊＞1厘米）或多個(gè)乳腺結(jié)節(jié)，可根據(jù)患者的意愿來(lái)選擇是手術(shù)還是隨訪觀察。如患者思想顧慮比較重，或者沒有時(shí)間定期回醫(yī)院復(fù)查，導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病的進(jìn)展，可以考慮做微創(chuàng)手術(shù)治療；3、單發(fā)結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)≥2厘米，且生長(zhǎng)較快時(shí)，建議手術(shù)治療；4、多發(fā)結(jié)節(jié)：當(dāng)影像學(xué)檢查不能確定所有結(jié)節(jié)都是良性時(shí)，也建議手術(shù)。醫(yī)生單憑影像學(xué)檢查很難判斷所有結(jié)節(jié)的性質(zhì)，可能幾個(gè)結(jié)節(jié)中，有1個(gè)就是癌，所以手術(shù)后的病理確診十分必要；5、如果患者計(jì)劃懷孕，建議在孕前手術(shù)治療。因?yàn)槿焉锱c哺乳可能導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)甚至惡變，為避免妊娠期乳房腫塊給診斷和治療帶來(lái)困難，建議手術(shù)治療。綜上，乳腺結(jié)節(jié)很常見，大部分為良性，有的甚至可以自行消失，患者不必太過緊張，但也不能掉以輕心，畢竟有的結(jié)節(jié)可能跟乳腺癌有著密切關(guān)系。2022年09月27日2776
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盛志娟副主任醫(yī)師 甘肅省腫瘤醫(yī)院 乳腺科 由于今年乳腺癌的高發(fā)病率，很多朋友體檢查出乳腺結(jié)節(jié)就開始惶恐不安。其實(shí)乳腺結(jié)節(jié)是很多疾病的統(tǒng)稱，而大多數(shù)的乳腺結(jié)節(jié)都是良性的，今天我給大家教一個(gè)自檢三招，一、看，站在鏡子前，雙手下垂或者雙手叉腰，仔細(xì)觀察雙側(cè)的乳腺外形是否對(duì)稱，皮膚及乳頭是否有凹陷或者濕疹，皮膚有無(wú)紅腫，有無(wú)不正常的凸起等。二、觸診，左手上舉或者叉腰，用右手檢查左側(cè)乳房，以指腹輕壓乳房，觸摸是否有硬塊，由乳頭開始做環(huán)狀順時(shí)針方向的檢查。觸摸時(shí)手掌要平伸，四指要并攏，用食指、中指、無(wú)名指的末端指腹按順序輕叩乳房的外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上區(qū)域，三一最后是乳房中央的乳頭及乳暈區(qū)，可以輕捏乳頭，觀察有無(wú)乳頭的衣液。同樣的方法檢查對(duì)側(cè)乳房，這份自檢三招大家記得。 收藏還要提醒大家，乳房自查的時(shí)間最好選擇在月經(jīng)之后的三到七天進(jìn)行，頻率每月一次即可，希望大家都做好自檢，關(guān)注我，乳房健康不迷路。2022年09月20日227
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李恒宇副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 甲乳外科 好的啊，那么這個(gè)問題呢，可能是大家都很關(guān)心的問題啊，因?yàn)榫褪俏覀冞溃浅?dān)心乳房有結(jié)節(jié)對(duì)吧，那么乳腺一旦呃，有了結(jié)節(jié)之后呢，很多人都會(huì)擔(dān)心，但是發(fā)現(xiàn)誒去年的時(shí)候我還提示我是有結(jié)節(jié)，而且是三類啊，或者三三級(jí)這樣的一個(gè)結(jié)節(jié)，為什么今年呢，就說(shuō)沒有結(jié)節(jié)了，只是一個(gè)乳腺增生啊，我覺得這是一個(gè)呃，臨床上非常常見的問題，這說(shuō)明哦，第一個(gè)你的結(jié)節(jié)可能并不是很大。 啊，第二個(gè)呢，這樣的一個(gè)結(jié)節(jié)呢，它是一個(gè)實(shí)性的，第三個(gè)呢，這樣的一個(gè)結(jié)節(jié)呢，它是一個(gè)增生性的結(jié)節(jié)，而且呢，這樣的結(jié)節(jié)它是受，啊，咱們的月經(jīng)和體內(nèi)的雌激雌孕激素的變化調(diào)節(jié)的，那么呃，我們通常建議，呃，做檢查的時(shí)候呢，就是要在月經(jīng)干凈七到11天去做乳房的檢查，包括B超，鉬靶磁共振啊，更好一些，因?yàn)槲覀?，呃，乳腺是雌激素的靶器官，它的雌激素呢，是?huì)刺激，呃，這樣的，呃種結(jié)節(jié)的一個(gè)增生啊，那么所以說(shuō)在比方說(shuō)你在這個(gè)這個(gè)這個(gè)月經(jīng)前，在乳房最為腫脹的情況下，你去檢查這個(gè)結(jié)節(jié)，它可能會(huì)增加一兩毫米，是非常正常的，那么在月經(jīng)干凈以后，整個(gè)乳房充血腫脹消失以后，那么結(jié)節(jié)小個(gè)一兩毫米也是非常正常的，那么整個(gè)乳房上呢，如果你是有乳腺。 腺病或者乳腺增生，2022年09月18日181
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2022年09月07日124
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張林軍主任醫(yī)師 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 乳腺結(jié)節(jié)常見于乳腺增生病或乳腺小葉增生等疾病，其病理上為乳腺纖維組織及上皮增生；部分可為惡性病變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，乳腺結(jié)節(jié)發(fā)病與雌激素分泌失調(diào)等因素密切相關(guān)，過量雌激素可促進(jìn)乳腺管及周圍纖維增生，且常伴有乳腺疼痛、結(jié)構(gòu)改變等癥狀，目前西醫(yī)對(duì)早期乳腺結(jié)節(jié)并沒有特效療法，如無(wú)惡性指征則以臨床觀察為主。如乳腺結(jié)節(jié)小于5mm的多發(fā)結(jié)節(jié)，大多數(shù)是良性結(jié)節(jié)，一般都可以先觀察，定期復(fù)查，每3到6月檢查一次。大于5mm的結(jié)節(jié)，需通過乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類來(lái)判斷，如是BI-RADS3類結(jié)節(jié)，小于2厘米的，年輕人多數(shù)是纖維腺瘤；如是單個(gè)結(jié)節(jié)并有持續(xù)長(zhǎng)大趨勢(shì)則需到醫(yī)院就診并進(jìn)一步檢查確診。BIRADS4類及以上結(jié)節(jié)，應(yīng)到醫(yī)院?？圃\治。眾所周知乳腺檢查常以B超和鉬靶為主，但兩者有什么區(qū)別？如兩者檢查提示有惡性征象，有不想做穿刺的話，進(jìn)一步檢查需要那些？下面給各位朋友一一道來(lái)：彩超和鉬靶：乳腺結(jié)節(jié)以彩超與鉬靶的無(wú)創(chuàng)性檢查為主，彩超能對(duì)可觸及的乳腺異常進(jìn)行成像，區(qū)分囊性和實(shí)性腫塊，能顯示可疑、需要活檢的實(shí)性腫塊特征。且圖像較為清晰，可以明確腫塊的大小和性質(zhì)，判斷是否有淋巴腫大，預(yù)測(cè)腫塊的良性及惡性。尤其可以識(shí)別致密型乳腺中的隱匿性乳腺癌，評(píng)估短期內(nèi)最小腫瘤的變化更為準(zhǔn)確。但由于乳腺結(jié)節(jié)患者受生理期的影響彩超容易出現(xiàn)假陽(yáng)性或者假陰性的情況，鉬靶X射線不會(huì)受到女性生理的影響，因而誤差率較低。但鉬靶對(duì)于病變重疊時(shí)，因顯像特點(diǎn)的局限性，導(dǎo)致其無(wú)法全貌將病變完整顯示，故易會(huì)有漏診的可能。故30歲以下女性、或致密型乳房的不易鉬靶檢查，而35歲以上母系有乳腺癌家庭史者，35歲以上初產(chǎn)或未有生育史者，患者有乳腺增生及乳腺良性腫瘤者，臨床或彩超懷疑乳腺有病變者，絕經(jīng)期超過55歲者，均應(yīng)1-2年鉬靶定期檢查1次為宜。既能起到早期診斷，又避免了頻繁的鉬靶檢查所產(chǎn)生放射損傷的不足。如果鉬靶和彩超確定患者有惡性征象，又不想做穿刺的，那么我們可以通過CT和核磁共振來(lái)進(jìn)一步檢查。以提升良惡性鑒別的準(zhǔn)確率。CT：適應(yīng)以下癥狀：1、乳腺水腫、乳房發(fā)育較小或致密型乳房，2、貼近胸壁、腋下或乳腺外上方的腫塊。3、鉬靶和超聲不能確診的。4、惡性結(jié)節(jié)術(shù)前TNM分期評(píng)價(jià)及制定治療計(jì)劃。5、乳腺術(shù)后復(fù)查其優(yōu)勢(shì)如下：1、了解的原發(fā)病灶及其周圍組織如皮膚和胸壁的浸潤(rùn)程度，腋窩、內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)、縱隔及部分肺實(shí)質(zhì)情況，有利于病變的診斷、分期和治療計(jì)劃的制定。2、對(duì)小乳房、貼近胸壁和腋下及致密性乳腺病變可準(zhǔn)確地顯示病灶。3、通過增強(qiáng)CT可以發(fā)現(xiàn)隱匿性惡性乳腺結(jié)節(jié)，4、由于其分辨率高，可以評(píng)估遠(yuǎn)處的肺、腦、骨等轉(zhuǎn)移病灶。多表現(xiàn)：1、腫塊：有分葉狀、結(jié)節(jié)形、不規(guī)則形及圓形、類圓形等形態(tài)，密度多為不均勻，增強(qiáng)掃描一般表現(xiàn)為病灶均勻或不均勻的明顯強(qiáng)化，較大腫塊內(nèi)可出現(xiàn)中央?yún)^(qū)低密度壞死區(qū)。2、局部致密浸潤(rùn)，結(jié)構(gòu)扭曲。3、惡性鈣化，表現(xiàn)為形態(tài)多樣，成堆的分布。大多表現(xiàn)為簇狀分布的針尖樣、泥沙樣、小桿狀、線樣或分枝狀等。一般認(rèn)為超過5枚/cm2的成簇微小多形性鈣化應(yīng)提示乳腺癌。直徑小于0.5mm，以及多形性、異質(zhì)性、分枝樣鈣化為高度可疑惡性鈣化。核磁共振：1、主要用于早期乳腺癌的診斷，2、用動(dòng)態(tài)觀察的方法來(lái)鑒別良惡性病變。3、觀察乳腺癌的浸潤(rùn)情況。其優(yōu)勢(shì)如下：首先其對(duì)軟組織具有良好的分辨率，可以清晰顯示病變的形成，有利于影像診斷。其次，其可以發(fā)現(xiàn)直徑3mm的多發(fā)惡性結(jié)節(jié)，而對(duì)乳管內(nèi)浸潤(rùn)的敏感性達(dá)91%。最后可以作為乳腺區(qū)段切除術(shù)前的必要檢查。2022年09月06日482
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徐峰副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 乳腺外科 腱結(jié)節(jié)惡化前都有哪些癥狀呢？那么判斷結(jié)節(jié)會(huì)不會(huì)惡變，檢查報(bào)告怎么看呢？我教大家如何鑒別結(jié)節(jié)的良惡性，建議收藏好，乳腺結(jié)節(jié)我們主要通過彩超來(lái)做檢查，如果報(bào)告有如下的描述呢，我們也要警惕這種惡性的可能性。第一種呢，就是乳腺結(jié)節(jié)邊緣不清，形態(tài)不規(guī)則，或者伴有毛刺，第二呢，就是結(jié)節(jié)的血流信號(hào)非常豐富，第三呢就是縱橫大于一，第四呢，就是結(jié)節(jié)內(nèi)部伴有明顯的微小的鈣化。2022年08月25日422
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孫建主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 我之前在《B超檢查的乳腺結(jié)節(jié)會(huì)自動(dòng)消失或再出現(xiàn)嗎？》等文章里提到，B超受檢查者個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的影響較大，主觀性較強(qiáng)。門診有些患者，拿著幾家正規(guī)醫(yī)院檢查的結(jié)論不一致的B超報(bào)告，一臉困惑。這種不一致可能不僅僅結(jié)節(jié)的尺寸、位置、小結(jié)節(jié)的有無(wú)不一致，甚至同一結(jié)節(jié)的BI-RADS分級(jí)也不一致。比如：邊界清晰但形態(tài)不規(guī)則的1cm結(jié)節(jié)，可能給出的BI-RADS級(jí)別為2-4級(jí)都有可能，甚至有的B超醫(yī)生寫的是3-4a級(jí)。而且這些檢查可能是短時(shí)間內(nèi)做的，不能認(rèn)為是病變?cè)诎l(fā)展變化導(dǎo)致的不一致。這時(shí)候該聽誰(shuí)的？只有一個(gè)分級(jí)是絕對(duì)真理，寫別的級(jí)別的B超醫(yī)生肯定錯(cuò)了嗎？？分級(jí)本來(lái)就是每個(gè)B超醫(yī)生根據(jù)腫塊的大小、邊界形態(tài)等因素給出的癌風(fēng)險(xiǎn)的綜合印象，不存在誰(shuí)絕對(duì)的對(duì)或錯(cuò)。我在《解讀乳腺BI-RADS系列之三---分級(jí)的主觀性》里把這個(gè)比喻成跳水等表演類體育項(xiàng)目的裁判打分，具有比較大的主觀性，所以需要很多裁判打分，去掉最低分和最高分后，計(jì)算剩余分值的平均值。面對(duì)這種情況，乳腺科醫(yī)生還要有綜合判斷能力。這種綜合能力不是簡(jiǎn)單的“去掉一個(gè)最高分，去掉一個(gè)最低分，然后取平均數(shù)”，畢竟不大會(huì)有患者做五或七次B超的。而且如果最終算出來(lái)的平均數(shù)BI-RADS?3.24級(jí)，出現(xiàn)了非整數(shù)的分級(jí)就滑稽了。這個(gè)時(shí)候可以采取少數(shù)服從多數(shù)，或平均值四舍五入得到整數(shù)的做法，得到一個(gè)綜合后的分級(jí)。如果臨床醫(yī)生對(duì)于B超上的文字描述或B超影像(有的報(bào)告有)有自己的觀點(diǎn)，不凡把自己也作為評(píng)委之一，給出自己的打分，將其納入最終的綜合分級(jí)。另外，同一患者的某個(gè)特定病灶，在B超鉬靶磁共振三者的BI-RADS分級(jí)也不一致。乳腺科醫(yī)生也要有綜合這些報(bào)告的能力，最終給出兼顧三大影像檢查報(bào)告后的綜合分級(jí)。此時(shí)尤其需要關(guān)注到三大影像技術(shù)在觀察不同病灶種類時(shí)，具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。觀察結(jié)節(jié)和囊腫：磁共振略強(qiáng)于B超，二者遠(yuǎn)強(qiáng)于鉬靶，TOMO鉬靶比傳統(tǒng)鉬靶稍好；觀察鈣化區(qū)域：鉬靶遠(yuǎn)強(qiáng)于B超和磁共振；觀察結(jié)構(gòu)扭曲：鉬靶磁共振優(yōu)于B超。觀察病灶血供：磁共振優(yōu)于B超，明顯優(yōu)于鉬靶。因此，觀察不同的病灶給出綜合分級(jí)時(shí)，三者的BI-RADS分級(jí)的權(quán)重不一樣。如鉬靶顯示左乳外上4c鈣化灶，磁共振顯示該區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂3級(jí)，B超顯示2級(jí)結(jié)節(jié)狀增生。由于鉬靶特別擅長(zhǎng)看鈣化，綜合后該區(qū)可以給出4b的癌風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。如某患者鉬靶顯示有人內(nèi)側(cè)4b級(jí)致密影，但B超未見結(jié)節(jié)，只有2級(jí)乳腺增生，磁共振顯示3級(jí)結(jié)節(jié)。觀察結(jié)節(jié)時(shí)磁共振和B超報(bào)告的權(quán)重遠(yuǎn)大于鉬靶，最終的分級(jí)可認(rèn)為是3級(jí)。需要摒棄一種觀點(diǎn)：認(rèn)為磁共振是三者中的“扛把子”，B超鉬靶結(jié)論與其不一致的時(shí)候，磁共振說(shuō)了算。至少磁共振在看鈣化時(shí)并不優(yōu)于鉬靶。如果臨床醫(yī)生讀4a(癌風(fēng)險(xiǎn)2-10%)的鉬靶鈣化灶的膠片，覺得癌風(fēng)險(xiǎn)大概只有2%左右。鑒于鈣化灶活檢創(chuàng)傷較大，可以加做磁共振決定是否活檢。如果磁共振示該區(qū)域是2級(jí)的乳腺增生或3級(jí)結(jié)構(gòu)紊亂?？梢跃C合權(quán)衡后得出該區(qū)域癌風(fēng)險(xiǎn)為3級(jí)，暫不鈣化灶活檢，但需要密切的鉬靶隨訪。如果鉬靶的鈣化灶示4b級(jí)別，我認(rèn)為不論磁共振顯示的分級(jí)是多少，都最好活檢。在磁共振擅長(zhǎng)的領(lǐng)域如結(jié)節(jié)，其所給出的BI-RADS分級(jí)在綜合評(píng)分時(shí)權(quán)重較大。磁共振或鉬靶檢查時(shí)，操作機(jī)器的醫(yī)生和讀片醫(yī)生不是同一人，因此主觀性較B超稍弱。但也存在不同讀片醫(yī)生對(duì)同一張磁共振或鉬靶膠片的判斷結(jié)論不一致，公說(shuō)公有理婆說(shuō)婆有理。放射科疑難讀片會(huì)診時(shí)有這樣的場(chǎng)景。鉬靶和磁共振由于輻射傷害和注射造影劑價(jià)格較貴，不像B超那樣可以短時(shí)間內(nèi)頻繁檢查。因此幾乎不存在患者短時(shí)間內(nèi)，拿著各個(gè)醫(yī)院的鉬靶/磁共振報(bào)告和膠片，來(lái)找臨床醫(yī)生就診的情況。因此，也不大需要乳腺臨床醫(yī)生充當(dāng)各個(gè)醫(yī)院鉬靶/磁共振BI-RADS分級(jí)結(jié)論的裁判。2022年08月02日1212
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張旭主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 乳腺疾病診治中心 來(lái)看第二個(gè)問題。 呃，呃，這名朋友是K叉叉叉四啊，呃，他的提問是乳腺結(jié)節(jié)，近兩年幾次檢查都是在八到九毫米左右，最近一次檢查大小沒有變形，臟變?yōu)椴灰?guī)則分頁(yè)，有血流，呃，首先，呃，呃，謝謝你的提問，我想問的是你這個(gè)雖然大小沒有變化，那么。 它的形態(tài)有變化的話，是不是和你的月經(jīng)有一定的關(guān)系呢？呃，像我剛剛的一個(gè)小講課中也提到了，我們?nèi)橄俚哪[塊確實(shí)是處于一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程中的，如果我們?cè)谠陆?jīng)前或者月經(jīng)期間做檢查的話，呃，我們的腫塊的形狀很可能就是看起來(lái)不規(guī)則，分頁(yè)有血流，我覺得這個(gè)還是需要綜合去看的，而且我們也要看一下你的報(bào)告里面乳腺腫塊的分級(jí)如何。 呃，我覺得可能需要綜合的，呃，醫(yī)生的判斷才能夠做，嗯。 下一步的一個(gè)決定吧，好，謝謝。 好，下一個(gè)問題證明患者是？2022年07月19日433
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何勁松主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 乳腺、甲狀腺外科 1、乳房結(jié)節(jié)，如何鑒別良與惡？一般來(lái)講，良性結(jié)節(jié)大多數(shù)是增生性纖維結(jié)節(jié)或者囊性病變；惡性結(jié)節(jié)也就是乳腺的惡性腫瘤，惡性腫瘤相對(duì)比較硬，活動(dòng)度差，不伴有疼痛；良性結(jié)節(jié)則大部分多發(fā)，質(zhì)地比較韌，活動(dòng)度比較好，摸起來(lái)有一種“滾動(dòng)”的感覺。但也有乳腺癌的首發(fā)癥狀是疼痛，所以對(duì)于普通大眾來(lái)講，單憑自己區(qū)分良惡性非常困難，還是需要到正規(guī)醫(yī)院請(qǐng)乳腺專科醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷。從患者的年齡、家族史、結(jié)節(jié)數(shù)量、結(jié)節(jié)形態(tài)、生長(zhǎng)速度、結(jié)節(jié)血流信號(hào)、彈性評(píng)分等進(jìn)行初步判斷，必要時(shí)會(huì)建議患者進(jìn)行乳腺鉬靶檢查、核磁共振等影像學(xué)檢查，甚至是導(dǎo)管鏡檢查、穿刺活檢等以進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。?2、乳腺癌轉(zhuǎn)移了怎么辦？乳腺癌出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，也就是擴(kuò)散了，進(jìn)展為晚期乳腺癌。一部分患者在進(jìn)展為晚期乳腺癌后，感到很絕望，其實(shí)完全沒有必要。只要在出現(xiàn)問題后，積極配合醫(yī)生開展治療，采取包括化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等多種措施，很多患者也可以達(dá)到臨床治愈，長(zhǎng)期生存。?3、晚期乳腺癌治療是否可以既有療效又有生活質(zhì)量晚期乳腺癌目前雖然難以治愈，但通過優(yōu)化治療模式、提高創(chuàng)新藥物可及性等，可以幫助患者緩解臨床癥狀、改善生活質(zhì)量，并進(jìn)一步延長(zhǎng)生存時(shí)間。而近年來(lái)，隨著晚期乳腺癌靶向治療的不斷突破，新增了多種新型治療藥物，如氟維司群、CDK4/6抑制劑等，使得治療策略更優(yōu)化。所以，晚期乳腺癌不等于沒希望，有很多新藥物新方法可以嘗試，只要控制好腫瘤，也可以長(zhǎng)期帶瘤生存，提高生活質(zhì)量。?2022年06月17日2019
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