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2022年05月13日
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孫建主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 ?B超發(fā)現(xiàn)乳腺結節(jié)(腫塊)是乳腺?？崎T診很常見問題，也是和患者交流用時最多的問題。一般來說，B超報告在診斷乳腺結節(jié)時給出BI-RADS級別，幾乎都是2-5級，代表癌的風險從0%逐漸增加到95%以上。乳腺專業(yè)的各種診療指南一致認為4級(分4a、4b、4c)及以上的結節(jié)需要活檢。4a級的結節(jié)是否必須活檢？4a級癌的風險為2－10％，診療規(guī)范是建議活檢的?？偟膩碚f風險是百分之幾，尤其是有些結節(jié)的風險可能偏向2％這一端，只有2％，似乎這是個很小的風險，按目前的要求也是建議活檢的。不象BI-RADS3級(癌的風險0-2％)結節(jié)是否活檢需要多方面考慮，這樣的規(guī)定給臨床醫(yī)生的決策帶來很大的便利。大多數(shù)患者也“死心”了接受活檢?；顧z意味著要“取點肉”出來放顯微鏡下觀察，醫(yī)生當然不能隔空取物，切開皮膚(至少是穿刺皮膚)的創(chuàng)傷是不可避免的。這對于不少對于抽血輸液都害怕的女性是“不能承受之重”，于是開始質疑：4a的結節(jié)必須活檢嗎？尤其有些人已經(jīng)從科普中知道，大于等于2%的癌的風險就算4a，會進一步提問，2%風險這么小為什么非得活檢不可？2％的閾值是人為規(guī)定的美國放射學會（ACR）于1992年制定第1版BI-RADS級別，后不斷更新至2003年出版的第4版，都把2％的癌風險，作為4a級的低限。這本是用于乳腺體檢和乳腺癌篩查時，鉬靶檢查的乳腺癌風險等級。是從大樣本體檢人群鉬靶資料結合其后隨訪乳腺癌發(fā)生情況，回顧分析后人為規(guī)定的閾值。后來這套體系被推廣到臨床，用來指導是否活檢，一般就規(guī)定4a及以上級別需要活檢。多年以來這成為乳腺?？频囊粋€基本的診療原則。2％的風險閾值是乳腺專業(yè)制定的，是“一刀切”的規(guī)定。這個風險閾值雖然不大，但由于一旦“中招”后果嚴重，乳腺癌雖說總體預后比肝癌胰腺癌等要好一些，但依然是個“要命”的病，沒有人認為只有風險達到1/2才值得關注。因此絕大多數(shù)的患者認同這個閾值。到底多大的癌的風險值得有創(chuàng)傷的活檢？肯定不同的患者心目中的這個閾值是不一樣的，受到各自的性格特征影響，不可能都接受2％的風險閾值。如有的人覺得一點點的癌風險都不愿意承受，3級的結節(jié)就算沒有其它高危因素也愿意活檢；還有的人相對更害怕手術或穿刺帶來的創(chuàng)傷，對2%或更大一些癌的風險認為可以接受。這可用一句話概括：怕“疼“多一點還是怕“死“多一點？話糙理不糙，很形象的指出了問題的本質。60分的及格線???大家都知道學生的通過考試衡量學生的成績，人為規(guī)定的60分及格線是學生心目中公理一樣的存在，60就是及格，59分就是不及格，沒什么好商量的，一般來說老師們就是這么“鐵面無私”。2％的風險閾值就是類似這條及格線，絕大多數(shù)情況下醫(yī)生們也是這么“鐵面無私”的。???偶爾情況下，有的學生成績是59分，種種原因老師內心覺得孩子有點冤，其實如果給60分也行。但既然已經(jīng)給了59分了，那依然算是不及格，及格不及格總得有個最終結果吧?；颊叩?％的風險閾值同樣有這種情況。為了最終是否活檢的決策，總得有個結論。哪怕有個別患者其實算是2％以下也不是絕對不可以。哪些病例具備選擇隨訪的條件？???道理說明白了，可能仍然有些患者覺得自己癌的風險只有2%，實在不愿意手術。但醫(yī)生看到白紙黑字的寫著BI-RADS4a的結節(jié)卻不給予活檢，是違反目前的診療規(guī)范的。好比老師非要給59分的孩子認定為及格，學校追查起來總是說不過去的。我在《三論B超示BI-RADS3級乳腺結節(jié)(腫塊)是否需要手術的問題》里說過：任何決策都是權衡利弊的結果，有些因素是選擇隨訪復查的“弊”，具備這些條件傾向于手術活檢。另一方面，選擇手術的“弊”，則會讓醫(yī)患雙方傾向于隨訪觀察。前面說的怕“疼“多一點還是怕“死“多一點？其實也具有這個意思，“疼“是手術的弊端，“死“選擇隨訪的弊端。BI-RADS4a的結節(jié)，其選擇隨訪的弊端總體上肯定大于3級結節(jié)。但也要具體情況具體分析。如果不具備如下選擇隨訪的危險因素：⑴、有明顯的乳腺癌遺傳傾向者。⑵、30歲前接受過胸部放療的患者。⑶、既往有乳頭狀瘤、葉狀腫瘤、乳腺不典型增生或乳腺癌病史的患者。⑷、B超報告懷疑是乳管內病變、囊實性或葉狀腫瘤的患者。⑸、計劃妊娠或長期服用雌孕激素患者。⑹、結節(jié)較大，或B超隨訪發(fā)現(xiàn)結節(jié)有明顯增大趨勢的患者。⑺、恐癌心理強烈，思想負擔重的患者?？梢钥紤]是否選擇隨訪。如果同時具備如下選擇手術的危險因素：⑴、乳腺假體置入術后。⑵、奧美定(英捷爾法勒)或自體脂肪注射隆胸。⑶、乳腺特殊部位的結節(jié)。⑷、結節(jié)特別表淺緊貼皮下。⑸、結節(jié)內粗大鈣化灶。⑹、凝血功能較差。⑺、不能耐受胸帶的強力包扎。更加可以考慮選擇隨訪。詳見《三論B超示BI-RADS3級乳腺結節(jié)(腫塊)是否需要手術的問題》具體如何破解？???前面說了，醫(yī)生看到白紙黑字的寫著BI-RADS4a的結節(jié)卻不給予活檢，是違反目前的診療規(guī)范的。具備上述選擇隨訪條件的病例如何做才能不然醫(yī)生為難？方法還是有的。???⑴、再次B超。我在《B超檢查的乳腺結節(jié)會自動消失或再出現(xiàn)嗎》、《解讀乳腺BI-RADS系列之三---分級的主觀性》里都提到B超檢查是很主觀的一個檢查。建議到上級醫(yī)院或同級醫(yī)院有經(jīng)驗的B超醫(yī)生那里再做次B超，有可能會得出BI-RADS3級的結論。⑵、增強磁共振檢查。我在《磁共振在乳腺檢查中的價值》里說過，磁共振和B超都擅長看乳腺結節(jié)，目前認為磁共振的結論比B超更可信。也有可能會改變BI-RADS的結論。⑶、醫(yī)生根據(jù)診療規(guī)范，建議癌風險接近2%的BI-RADS4a的結節(jié)活檢。但患者如果不愿意做上述兩個檢查，又實在抗拒活檢，一般來說是需要在病歷上簽字的，表明自己愿意承擔選擇活檢的風險。這也是診療規(guī)范的要求。???一般來說，經(jīng)過前兩種方法，再次檢查結節(jié)為BI-RADS3級的可能性不小的。盡量不要用第三種方法。兩種常見情況??門診有的病人拿著病理報告，氣呼呼找醫(yī)生：4a結節(jié)你非讓我活檢，現(xiàn)在結果是良性的，這刀白開了吧？！還有的患者拿著B超報告洋洋得對醫(yī)生說：4a結節(jié)你讓我開，我就不肯開，你看我B超復查都兩年了，也沒看它長大，級別也變3級了。還好當初沒開！???這兩種情況都是患者不理解活檢的含義和BI-RADS級別的含義導致的。BI-RADS4a癌的風險很小，活檢出癌的可能性就百分之幾。而只有活檢才能告訴你是不是屬于這百分之幾。前者不用氣呼呼，應該感到慶幸自己屬于那百分之九十幾！后者也不要嘚瑟，這么做是在冒百分之幾癌的風險，萬一中招了可能就腸子都悔青了。2022年04月09日2987
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孫建主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 BI-RADS全稱是Breast imaging reporting and data system(乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng))，是美國放射學會（ACR）于1992年開始用于乳腺鉬靶發(fā)現(xiàn)病灶的惡性風險評估方法。2003年首次增加了超聲下的乳腺圖像的BI-RADS分級內容。目前包括B超、鉬靶、磁共振這三種影像檢查普遍使用這一套評判體系。甚至還被甲狀腺結節(jié)的影像檢查參照借用了。 BI-RADS級別的定義里，2級癌的風險為0％，3級風險0-2％，4a級風險為2－10％，等等。這對于B超鉬靶是相同的。B超擅長發(fā)現(xiàn)結節(jié)，對于三級的結節(jié)，一般來說，可以手術活檢也可以B超隨訪觀察。具體到每個患者每個結節(jié)，要具體分析其癌風險大小的影響因素，以及手術的風險，權衡利弊制定個體化決策。總得來說，3級結節(jié)選擇手術活檢很常見。鉬靶擅長看鈣化灶，4a鈣化灶少見，一般需要手術活檢。3級鈣化灶雖沒有3級結節(jié)那么常見，但比4a鈣化灶還是多見的，基本上沒有選擇手術的。同樣是3級的病灶，為什么結節(jié)和鈣化灶在手術決策上差別那么大呢？？ 我們先對比一下結節(jié)活檢手術和鈣化灶活檢手術：B超發(fā)現(xiàn)的結節(jié)活檢，大多數(shù)是微創(chuàng)手術，雖然有淤血塊瘀斑發(fā)生率較高的不足之處外，總體上創(chuàng)傷很小，切口只有3-5mm也很美觀。即便少數(shù)較大或其它原因選擇傳統(tǒng)切開手術，切口一般2-3cm，創(chuàng)傷比微創(chuàng)要大些。 而鈣化灶手術目前主要還是鉤線定位下鈣化灶切除活檢，需要術前再次放射科鉬靶定位下消毒局麻后放置鉤線，再受一次輻射；手術時由于鉤線定位的不夠精準，根據(jù)現(xiàn)有臨床指南，要切除以鉤線尖端為中心的，半徑至少2cm大小的一塊腺體組織，這相當于直徑4cm的一個腫塊，創(chuàng)傷比一般B超發(fā)現(xiàn)的腫塊大多了；術后標本還得再次攝片了解是否鈣化灶切到了，萬一切不全，還要再次擴大切除；創(chuàng)傷大，局麻藥有時會不夠用，疼痛比較明顯；因此切口比較長，至少4cm左右，術后雖然局部經(jīng)過筋膜組織瓣成形修復處理，局部明顯凹陷還是很明顯的，很影響美觀；術后一般殘腔要放置引流皮片，需要換藥次數(shù)比較多?？梢哉f，做一次鉤線定位鈣化灶活檢給患者帶來的創(chuàng)傷，粗略估計相當于2-3個腫塊傳統(tǒng)切除的創(chuàng)傷，比結節(jié)微創(chuàng)手術創(chuàng)傷大得更多?；颊咴馐艿耐纯嗪腿橄倜烙^度的損失也同樣大得多。 我之前多次在有關B超發(fā)現(xiàn)結節(jié)的文章里說過，任何決策都是權衡利弊的過程，3級結節(jié)和3級鈣化癌的風險都是0-2％，選擇隨訪觀察的“弊”基本相同，但選擇手術的“弊”差別很大。各自權衡結果就是：3級結節(jié)很多時候權衡下來是手術活檢為好；而3級鈣化權衡的結果是選擇手術弊大于利，基本上選擇隨訪觀察，這同樣是權衡利弊的結果。 鉤線定位下鈣化灶活檢術的弊端之大，以至于4a級的鈣化灶也不一定選擇活檢。按常理說，4a級鈣化灶選擇隨訪觀察的“弊”比3級鈣化灶大多了，應該象B超4a級結節(jié)那樣“毫不猶豫”選擇手術活檢才對。但如果醫(yī)生閱讀鉬靶影像，覺得4a及鈣化灶的癌的風險并不算很大(可以理解為4a級風險范圍2－10％的靠近2％這一端)，如果增強磁共振在鈣化區(qū)域也沒有明顯的惡性跡象。那么對于這個特定病例，隨訪觀察的“弊”就沒有一般的4a級鈣化灶患者那么大。結合其他一些因素，最終權衡利弊的結果就是不手術選擇隨訪復查鉬靶和磁共振。 類似B超引導下乳腺結節(jié)微創(chuàng)旋切活檢術，乳腺鈣化灶同樣有研究者在研發(fā)三維鉬靶定位下鈣化灶微創(chuàng)旋切活檢術。這聽起來很美，其和鉤線定位活檢的差別，類似精準點射的狙擊槍和一打一大片的土炮的區(qū)別。只是這一技術多年來一直不成熟，也更不普及。可以預見，如果將來鉬靶定位下鈣化灶微創(chuàng)活檢技術很成熟，那時重新權衡利弊后認為選擇手術利大于弊的話，3級鈣化灶的活檢術會多起來的。我挺期待那一天的到來。2022年03月11日2050
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孫建主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 ???B超發(fā)現(xiàn)乳腺結節(jié)(腫塊)是乳腺專科門診常見問題。隨著BI-RADS影像學分級系統(tǒng)的普及，絕大多數(shù)B超報告都在診斷結節(jié)時打上BI-RADS級別。乳腺結節(jié)幾乎都是2-5級，分別代表癌的風險從0%逐漸增加到95%以上。乳腺專業(yè)的各種診療指南一致認為，2級(癌的風險0%)結節(jié)無需手術，4-5(4a級風險2-10%、4b級10-50%、4c級50-95%、5級95-100%)級結節(jié)需要手術或穿刺活檢，比較容易做決策。各指南對3級(癌的風險0-2%)結節(jié)的指導意見較為籠統(tǒng)，一般來說選擇手術或密切隨訪都可以都不算錯。具體如何做決策要綜合考慮腫瘤隨訪危險因素和手術并發(fā)癥危險因素，權衡利弊后決定手術活檢還是隨訪觀察，在我的《三論B超示BI-RADS3級乳腺結節(jié)(腫塊)是否需要手術的問題》等文章里有詳細論述。乍看起來，癌風險2%是乳腺結節(jié)是否活檢的分水嶺。<2%的BI-RADS2-3級隨訪。＞2%的4a級應該活檢，分水嶺就在3級和4a及之間。soeasy！也確實不少患者甚至非專業(yè)醫(yī)生是這么簡單理解操作的。但有些B超報告上的分級是BI-RADS3-4a級，一下子讓很多抱著這條分水嶺不放的人不知所措了。既在嶺這邊也在嶺那邊？這不是騎嶺嘛！這其實反映了B超醫(yī)生的糾結心態(tài)，B超醫(yī)生覺得該病灶似乎可以手術，也可以不手術。臨床醫(yī)生看到這樣的報告被尬在嶺上了，有的難免會抱怨B超醫(yī)生“滑頭”。我認為在B超醫(yī)生的心目中，3-4a級癌的風險不是0-10%(3或者4a)，而是2%(3與4a之間)。對于這種情況，依然適用我在前面提到的“綜合考慮腫瘤隨訪危險因素和手術并發(fā)癥危險因素，權衡利弊后決定手術活檢還是隨訪觀察”的原則。權衡時隨訪危險因素的權重明顯增大，但如果其它的隨訪危險因素較小，而且手術并發(fā)癥危險因素較大，也可選擇隨訪。其余的都應該手術活檢。選擇隨訪的病例要求更頻繁的B超復查，2-3月就做一次，必要時加做磁共振檢查。如果不愿意這么“燒腦”做全面權衡，還是可以簡單操作的：謹慎起見，采取“就高不就低”的態(tài)度，就當BI-RADS3-4a是4級吧，手術活檢吧。好比是孩子考試成績59分不及格，60分及格?，F(xiàn)在老師給了個59.5分，如果為了操作起來省事，非要簡單機械的把60分當成生死線不可，那就“鐵面無私”地判不及格吧。2022年03月10日2283
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孫建主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 B超發(fā)現(xiàn)乳腺BI-RADS3級結節(jié)(腫塊、占位)很常見，其中多發(fā)結節(jié)也不少見。對于多發(fā)結節(jié)是否手術，如何手術，是個讓醫(yī)生和患者都比較頭疼的問題。我在之前的文章里提到，要具體情況具體分析，不僅不同患者的決策不一樣，就是多發(fā)結節(jié)患者的不同結節(jié)也決策不一樣，做到“一結節(jié)一對策”(詳見《三論B超示BI-RADS3級乳腺結節(jié)(腫塊)是否需要手術的問題》)。多發(fā)結節(jié)患者的治療還是隨訪的決策，比起單個結節(jié)的患者還是有其特殊之處的，如下一些方面需要考慮。一、無全乳的乳腺癌風險因素之前我在文章里說過，有如下因素的3級結節(jié)傾向于手術：⑴、有明顯的乳腺癌遺傳傾向者。⑵、30歲前接受過胸部放療的患者。⑶、既往有乳頭狀瘤、葉狀腫瘤、乳腺不典型增生或乳腺癌病史的患者。⑷、B超報告懷疑是乳管內病變、囊實性或葉狀腫瘤的患者。⑸、計劃妊娠或長期服用雌孕激素患者。⑹、結節(jié)較大，或B超隨訪發(fā)現(xiàn)結節(jié)有明顯增大趨勢的患者。⑺、恐癌心理強烈，思想負擔重的患者。其中1~5條都是增加全乳所有結節(jié)癌的風險的因素。如果不具備這幾條因素，結節(jié)的手術的選擇，主要看各自結節(jié)的自身特點。主要就是看：⑴、結節(jié)增長的趨勢。一個隨訪B超觀察發(fā)現(xiàn)不斷增大的結節(jié)，比長期靜止不長的結節(jié)癌的風險要大些。⑵、結節(jié)的大小。一般來說較大結節(jié)癌的風險稍大。這一條不如前一條重要。如果一個結節(jié)長徑5mm，3月后長到9mm，會比一個長期10mm的結節(jié)更有必要手術。有些女性從網(wǎng)絡上得來的信息，長徑1cm以上的結節(jié)有必要手術，以下的不手術。這雖然好執(zhí)行，但有簡單武斷之嫌。⑶、結節(jié)的邊界形態(tài)血供等特征。B超醫(yī)生依據(jù)結節(jié)的形態(tài)是否規(guī)則、內部回聲是否均勻、邊界是否清晰、血供是否豐富等特征做出綜合分析，判斷其癌的風險，給出相應的BI-RADS類別，供臨床醫(yī)生決策時參照。我在以前的文章《B超顯示乳腺腫塊不規(guī)則或有血流是癌嗎？》里說過，單獨一項指標看起來“不好”，不能作為就是癌的依據(jù)，要綜合分析。假如多發(fā)結節(jié)中，某個結節(jié)的這些特征“樣樣好”，而另些結節(jié)總有這項或那項特征是“不好”的，哪個結節(jié)癌的風險稍大些呢？應該是后者，比前者更有必要手術。繼續(xù)用班級的學生打比方，前者好比是門門功課都很棒的學生，十項全能成績優(yōu)異；后者是有拉后腿的功課，只能算成績優(yōu)良。應該說，上述這幾條因素增加癌的風險的程度是有限的，畢竟結節(jié)的分級依然是BI-RADS3級，癌的風險0-2%。但在這個風險范圍內，有這些因素的結節(jié)的癌風險靠近2%這一端，因素越多越接近2%，反之越接近0%。當我們深入研究3級結節(jié)是否手術，看起來很小的0-2%范圍就顯得太寬泛了，也需要細化。畢竟2級結節(jié)的0%風險讓患者即使不手術也不要緊，4級結節(jié)的2%讓患者鐵了心要“挨一刀”倒也不糾結，最難做決定的就是3級結節(jié)。而絕大多數(shù)的結節(jié)就是3級！二、有全乳的乳腺癌風險因素前面說的1~5條都是增加全乳所有結節(jié)癌的風險的因素，具備這些特征的結節(jié)，會在上述因素之上疊加額外的癌的風險，手術的必要性相應地增加更多。三、到底要切除多少個結節(jié)？一般來說，微創(chuàng)手術單次切除的結節(jié)的數(shù)量最多4-6個，這需要考慮到術中患者先開結節(jié)的出血情況(如果出血很明顯，后續(xù)結節(jié)很難開展手術)、麻藥的敏感度(一般是局麻藥總量有限額，偶有上全麻手術者)、能耐受胸帶扎緊的程度(開的越多越需要扎緊些)、等等因素。如果患者乳腺內的結節(jié)數(shù)小于這個數(shù)字，而且B超醫(yī)生一一描述各個結節(jié)，且每個結節(jié)沒有明顯的手術難度，可以一次性全部切除。如果體弱不能耐受、個別結節(jié)的位置很難手術，而且該結節(jié)很小等癌的風險因素不算大，也可以暫不手術，隨訪B超觀察。這是主動的選擇性手術策略。還有一種選擇性手術的情況則是被動的，比如乳腺內結節(jié)多達10個以上，有很多B超醫(yī)生只寫“較大者”，較小的結節(jié)索性不寫了。這種情況下也只能選擇性切除其中風險相對較大的結節(jié)，或B超醫(yī)生列舉的較大結節(jié)。但如果患者有明顯的前述1~5條增加全乳所有結節(jié)癌風險的因素，或患者特別謹慎，務必把所有結節(jié)都清除(或盡可能都清除)而后快。那么可以分次手術，如果B超醫(yī)生只寫了一兩個“較大者”還有必要再次B超請其盡可能多寫出來。很多患者下定決心手術之后，就希望把所有的結節(jié)一網(wǎng)打盡，這種心情可以理解。但有時候不是很有必要。我個人不贊成放衛(wèi)星，追求一次切除更多枚結節(jié)，并以此認為手術水平高，也迎合患者的這種心理。手術水平是否高體現(xiàn)在術后殘留復發(fā)率的高低，以及對手術難度大的結節(jié)的切除能力，不體現(xiàn)在單純的切除結節(jié)數(shù)量的增加上。這樣做增加手術的并發(fā)癥風險，我認為要么近期分次做，要么其中風險次要的結節(jié)選擇隨訪。如果有的患者術中切除的結節(jié)都很小也都順利，也可以征得患者同意酌情多切除幾個，凡事不要死板。但不宜事先就定下宏偉目標，術中先切的腫塊呼呼出血也要硬著頭皮按原計劃行事。四、兩種特殊情況。⑴、是否需要全乳切除的問題。多發(fā)結節(jié)也有多發(fā)程度上的差別，有的人只是三五個，有的人結節(jié)多到難以計數(shù)，B超報告上寫得數(shù)不勝數(shù)。其中有的人已不止一次手術過，甚為苦惱；甚至有的人還有前面說的1~5條增加全乳所有結節(jié)癌的風險的因素，不僅苦惱還擔憂。這時候是可以考慮全乳切除的，但切除全乳在國內要受到醫(yī)療政策的管理，患者切除后是否想假體植入等乳腺重建整形，這需要醫(yī)患雙方充分溝通后謹慎決定。我曾經(jīng)有患者反復多發(fā)的乳頭狀瘤手術史，同時母親是乳腺癌的家族史，最后選擇全乳切除加假體整形。⑵、專門切除和“順帶”切除的問題?；颊哌x擇手術與否，對絕大多數(shù)人是需要痛下決心的一件事，雖然在醫(yī)生看來是很小的手術，但大多數(shù)女性打針都怕的何況是手術。一旦決定手術就希望最好切光所有結節(jié)，至少也是多做幾個。還有一種情況是患者的多發(fā)結節(jié)中有一兩個特殊結節(jié)必須手術，比如是BI-RADS4a級或其它因素。其余的2-3級小結節(jié)不具備前文所說的各種危險因素，專門切除這種小結節(jié)肯定不是首選。但既然定下來必須經(jīng)受一次手術，這些小結節(jié)是否同時“順帶”切除？我認為是可以考慮的，但順帶切除還涉及并發(fā)癥風險問題和費用問題，需要事先征求患者意見。曾經(jīng)有個患者在我這因4a結節(jié)活檢，我征得其同意后把另一側小結節(jié)順帶切除。事后聽別人說小結節(jié)是不需要手術的，因此對我有意見。這就是因為專門切除和順帶切除的區(qū)別導致的誤解。五、總結一下我在前面提到：BI-RADS3級結節(jié)癌的風險0-2%，有這些因素的結節(jié)癌風險靠近2%這一端，手術必要性大些；反之越接近0%這一端，手術必要性小些。但3級結節(jié)是否需要手術的絕對界限是不明確的，如果簡單粗暴決策，就算都不切冒風險密切隨訪觀察，或都切除活檢也不是絕對不可以，沒有絕對的對錯標準。但作為?？漆t(yī)生，總是想吧問題考慮的深入些，為患者具體情況具體分析，不僅做到“因人而異”，也做到“因結節(jié)而異”，盡量做到診療決策的個體化。2022年03月10日877
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孫建主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 乳腺外科 B超發(fā)現(xiàn)乳腺BI-RADS3級結節(jié)(腫塊、占位)是乳腺?？坪艹Ｒ姷膯栴}，十多年來我這是第三次談論這個話題。概括一下我前兩篇文章的觀點，綜合各臨床指南，BI-RADS3級結節(jié)癌的風險0-2%，一般來說，選擇手術或密切B超隨訪都可以。但對于特定的患者要具體情況具體來說，有如下任一情況者傾向于手術：⑴、有明顯的乳腺癌遺傳傾向者。⑵、30歲前接受過胸部放療的患者。⑶、既往有乳頭狀瘤、葉狀腫瘤、乳腺不典型增生或乳腺癌病史的患者。⑷、B超報告懷疑是乳管內病變、囊實性或葉狀腫瘤的患者。⑸、計劃妊娠或長期服用雌孕激素患者。⑹、結節(jié)較大，或B超隨訪發(fā)現(xiàn)結節(jié)有明顯增大趨勢的患者。⑺、恐癌心理強烈，思想負擔重的患者。本次主要討論傾向于不手術的一些情況。任何決策都是權衡利弊的結果，上述七條是隨訪復查的“弊”，具備這些條件傾向于手術活檢。如果上述七種情況都不具備，自然是傾向于不手術。另一方面，手術的“弊”(或者說不手術的“利”)，則會讓醫(yī)患雙方傾向于隨訪觀察。一、乳房的局部因素⑴、乳腺假體置入術后。假體會讓腺體變得菲薄，其內的結節(jié)如果緊貼這假體，手術切除結節(jié)有比較大的引起假體破損的風險。⑵、奧美定(英捷爾法勒)或自體脂肪注射隆胸。奧美定(是現(xiàn)在和俄羅斯開戰(zhàn)的烏克蘭生產(chǎn)的)注射隆胸在20年前廣泛使用，那種聚丙烯酰胺水凝膠注入乳腺內形成顆粒狀，B超無法區(qū)分乳腺內結節(jié)是乳腺自身長出的，還是注射的凝膠；而且使用微創(chuàng)旋切活檢是容易把負壓管堵住，因此多選擇密切隨訪。可以說奧美定害了很多人，好在國家及時叫停，這幾年因此就診的患者已經(jīng)少見。自體脂肪注射隆胸目前較為流行，自身別的部位的脂肪抽吸出后，經(jīng)過特殊處理挑選顆粒飽滿的純凈脂肪顆粒后植入乳腺。同樣有時候B超檢查無法區(qū)分乳內結節(jié)是乳腺自身長出還是脂肪顆粒的問題。⑶、乳腺特殊部位的結節(jié)。大多數(shù)乳腺結節(jié)是無法觸及只能B超發(fā)現(xiàn)的偏小結節(jié)，微創(chuàng)旋切活檢是首選甚至是唯一適合的選擇。微創(chuàng)旋切的技術對于乳腺內側緊靠胸骨旁的結節(jié)，由于胸骨的阻擋常不容易把結節(jié)至于旋切刀槽之內，而且損傷到附近的內乳動脈穿支止血很難，甚至有縮進胸腔導致內出血的嚴重情況。微創(chuàng)對于乳腺外側靠近腋窩或位于乳腺尾部/副乳的結節(jié)，同樣有不易定位且損傷腋窩大血管的風險。乳頭乳暈區(qū)域的乳腺結節(jié)，該處血供豐富容易出血，還可能損傷乳頭乳暈皮膚、感覺麻木、缺血壞死，術后乳頭內陷歪斜等問題。⑷、結節(jié)特別表淺緊貼皮下。微創(chuàng)旋切容易切破腫塊表面的皮膚，尤其對于脂肪很薄乳腺扁平的患者風險更大。⑸、結節(jié)內粗大鈣化灶。微創(chuàng)旋切刀很難切開鈣化灶，常導致旋切刀損壞，只能被迫中途改為傳統(tǒng)手術，或再用一把新的旋切刀繼續(xù)嘗試切除鈣化結節(jié)。對于含小鈣化灶的結節(jié)一般沒有問題。二、全身因素⑴、凝血功能較差。微創(chuàng)旋切手術有很多優(yōu)點，特別適合無法觸及的小結節(jié)。但不易止血是它的一個缺點，術后血腫形成較為常見，多可以緩慢吸收。如果患者由于血液系統(tǒng)疾病或服抗凝藥物導致凝血功能差，那么術中出血和術后血腫的風險明顯增大。需要改善凝血功能之后才能手術。月經(jīng)期不做擇期手術是共識，如患者月經(jīng)期較長，避開月經(jīng)期則難以協(xié)調工作和手術的安排，根據(jù)我多年的經(jīng)驗，在月經(jīng)期不是最多的那兩天微創(chuàng)手術，出血和血腫的風險無明顯增加。⑵、不能耐受胸帶的強力包扎。微創(chuàng)術后一般要扎緊胸帶1-3天，對于術中滲血明顯者，需要更大壓力更長時間，有些患者會抱怨勒得骨頭疼喘不過氣來。對于年老瘦弱，同時骨質疏松嚴重有肋骨骨折的風險。如果有肺氣腫、老慢支、心功能不全等心肺基礎病變，胸帶壓迫可能導致病情加重。三、一結節(jié)一對策前面我講，對于具體的患者要“具體來說”。這里更進一步，對于多發(fā)結節(jié)的患者，也要不同的結節(jié)區(qū)別對待?；蛘哒f要做到具體到每個結節(jié)“具體來說”。例如個頭較大的結節(jié)比較小的結節(jié)更有必要手術；動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)增大趨勢明顯的結節(jié)比長期靜止的結節(jié)更需要活檢；胸骨旁的小結節(jié)很難微創(chuàng)，不妨礙其它部位的結節(jié)手術活檢；等等。這種對于多發(fā)結節(jié)選擇性活檢是臨床上常常需要面對的，前述的權衡利弊的原則同樣適用于多發(fā)結節(jié)的選擇決策。四、醫(yī)生的因素前面說的都是病人的“利”“弊”因素，最后說一下醫(yī)生在結節(jié)的診療決策中的作用。隨訪觀察的“弊”不受醫(yī)生的影響，但手術的一些“弊”卻可因醫(yī)生不同而改變。主要體現(xiàn)在腫塊位于難以微創(chuàng)的特殊部位，如腫塊位于胸骨旁、近腋窩、乳頭暈中央?yún)^(qū)、特別表淺、假體植入后乳腺等。可能這對于剛接觸微創(chuàng)手術的年輕醫(yī)生是挺難的，視為畏途。但這些是相對禁忌癥，手術經(jīng)驗豐富技巧熟練的醫(yī)生也許可以順利完成，所謂“藝高人膽大”。另外，不適合微創(chuàng)的小結節(jié)做傳統(tǒng)手術雖然很難，對醫(yī)生的手術能力要求比較高。但在B超引導下也是可以的，這需要一些特別的技法。對于有較重心肺基礎疾病，如果相關科室的內科醫(yī)生規(guī)范診療后，心肺病情顯著改善，有利于患者耐受乳腺微創(chuàng)手術后的胸帶包扎。五、結語醫(yī)生對待每個患者的每個結節(jié)都應該全面的權衡利弊綜合考慮，做到手術還是隨訪的個體化決策。作為醫(yī)生也要積累手術經(jīng)驗提高手術技能，能夠幫助患者利長弊消。2022年03月10日1463
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 很多女性患者啊，發(fā)現(xiàn)自己有了結節(jié)，就會想，我們能不能吃中醫(yī)中藥的方法把它消了呢？其實乳腺結節(jié)第一步不是要把它消了，而是要先穩(wěn)定住它的生長，只要不再增大，就是一個非常好的情況了。其次乳腺的結節(jié)呢，其實分很多種，通過用藥呢能夠縮小消除，但是有一些結節(jié)呢，是消不掉的，不用擔心，大多數(shù)的結節(jié)呢，都是良性的，只要經(jīng)常做復查，結節(jié)呢不增大就可以了，對人體呢也沒有什么特別的影響，如果結節(jié)增大了，那應該及時的去做相應的檢查，才能進一步的治療，這樣也是沒有任何問題的，我是胡鳳山醫(yī)生，本期的分享呢就到這里，別忘了在我們的評論區(qū)留下你的互動，我們下期見。2022年01月27日1209
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王明華主任醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科 隨著現(xiàn)在社會生活條件的改善，社會工作節(jié)奏的加快，各種壓力的增大，乳腺長結節(jié)的人越來越多，是不是所有的結節(jié)都要進行手術治療呢，答案是否定的。有以下四種情況需要進行手術干預。第一，不管用手是否能夠觸摸到腫塊，彩超或者磁共振，懷疑有惡性的可能，就需要手術切除行病理檢查，明確病變性質。如果是惡性的可以得到早期治療，如果是良性的可以防止以后發(fā)生惡變。第二，如果用手能夠觸摸到腫塊，并且和彩超上顯示的位置是一致的話，那就需要手術切除，因為質地比周圍的乳腺組織硬一些，以后發(fā)生變化的可能性也就會大一些，手術切除可以防止以后發(fā)生變化。第三，雖然用手不能觸摸到腫塊，短時間內生長比較迅速，比如三個月或半年復查，長1~2公分。生長迅速，發(fā)生癌變的可能性就會增加。手術切除一是可以明確病變性質，如果是惡性的，可以得到早期治療，如果是良性的，可以防止以后發(fā)生變化。第四，用手不能觸摸到腫塊，從彩超上來看，大小也沒有發(fā)生大的變化，但是它的形狀發(fā)生了變化或者出現(xiàn)了細小的鈣化、形狀變的不規(guī)則，邊界變的不清楚，血供變得豐富等惡性的彩超表現(xiàn)。2022年01月26日5495
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王帥主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 普通外科 大部分的乳腺結節(jié)是通過自己摸到或者體檢發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)乳腺結節(jié)后都很緊張，急著要做手術切除。其實，出現(xiàn)乳腺結節(jié)后，并非都是需要手術切除，需要根據(jù)具體情況來判斷是乳腺結節(jié)是良性還是惡性，以及結節(jié)的大小情況來確定要不要切除。接下來我們就講一下哪些乳腺結節(jié)需要手術切除，以及如果不需要手術切除的情況下如何預防。 乳腺結節(jié)是一種常見的癥狀,主要表現(xiàn)為乳腺增生(可形成乳腺囊腫)和乳腺腫瘤性疾病,包括乳腺良性腫瘤(例如乳腺纖維瘤、分葉狀腫瘤等)和乳腺惡性腫瘤(乳腺癌)。 那么如何判斷乳腺結節(jié)的良惡性呢？這就需要根據(jù)“乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)”（簡稱BI-RADS）來進行分類，乳腺結節(jié)4級以上建議手術治療。超聲報告的乳腺結節(jié)3級及以下，超聲檢查結果提示為良性病變可能性大（惡性病變的可能性≤2%），但也不能排除有惡性的可能，可以先隨訪觀察，一般情況下，手術的主要目的是檢查病理和排除惡性病變。乳房手術本身不會有副作用和后遺癥，但局部乳房會有手術創(chuàng)傷，會留下局部變化和疤痕。是否需要手術治療需要根據(jù)結節(jié)的大小以及患者的意向進行判斷，若結節(jié)較大，最好采取手術治療。若結節(jié)較小，可以先觀察，定期檢查。 對于4級的乳腺結節(jié)，一般有惡性的可能，4類的結節(jié)分為ABC三個亞型，其惡性的程度是逐漸增加的：4a級，超聲檢查結果低度懷疑惡性（2%＜惡性病變可能≤10%），大多數(shù)可以隨訪觀察，不用手術。如果結節(jié)比較大可以考慮直接切除病檢。如果比較小有切除的困難，可以在空心針的穿刺下行病理檢查明確。如果病理結果不除外惡性的可能，可能需要進一步擴大手術。4b級，超聲檢查結果中度懷疑惡性（10%＜惡性病變可能≤50%），最好選擇手術治療。4c級，超聲檢查結果高度懷疑惡性（50%＜惡性病變可能≤95%），首選手術治療。5類及以上的就基本確診為惡性的，需要及時就醫(yī)，并首選手術治療。2022年01月20日9507
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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 乳腺結節(jié)是年輕女性的常見病和多發(fā)病，有單發(fā)、多發(fā)，乳腺結節(jié)到底是如何產(chǎn)生的呢？哪些人群是乳腺結節(jié)的高危人群？如何判斷乳腺結節(jié)是良性的還是惡性的？患上乳腺結節(jié)，到底該怎么治療？ 常常困擾著廣大年輕女性。 一.乳腺結節(jié) 乳腺病變是女性的常見病、多發(fā)病，其中乳腺結節(jié)最為多見，乳腺結節(jié)也稱為乳腺腫瘤，分為良性和惡性，可多發(fā)也可以單發(fā)，良性主要有乳腺纖維腺瘤、乳腺囊腫、炎癥腫塊及惡性的乳腺癌。導致乳腺結節(jié)的因素比較復雜，良性結節(jié)如治療不及時或治療當，就可能發(fā)生癌變，隨時影響生命健康。 二.乳腺結節(jié)的危害 1、周期性乳房疼痛 一般而言，有乳腺結節(jié)的女性會伴隨著乳房疼痛以及乳房腫塊，而且疼痛會隨著月經(jīng)周期而發(fā)生一定的變化。經(jīng)前疼痛逐漸加大，經(jīng)后緩解不明顯或不緩解，最終可形成持續(xù)性的疼痛。乳房腫塊的出現(xiàn)，使得按壓乳房是還會有疼痛感。而情緒的變化如緊張、發(fā)怒等，工作、生活習慣的改變，甚至天氣的變化等都會在一定的程度上加重乳房疼痛。 2、情緒改變 早期的乳腺結節(jié)患者由于過于的擔心癌變，則容易引起精神上的恐慌，造成情緒上的易怒、緊張、不安等，而已經(jīng)切除了部分乳房的患者，面對殘缺的乳房，就容易造成自卑的心理，甚至還有可能發(fā)生抑郁。 3、癌變 所謂的乳腺結節(jié)其實也就是乳腺囊性增生，或乳腺腺瘤，此病要是不及時采取有效的治療措施的話，1%-2%的患者可引發(fā)乳腺癌，危害女性患者的生命。不可否認，乳腺結節(jié)是有癌變的可能，但并所有的乳腺結節(jié)都會陷入癌變的泥潭里，患者要做的就只有早發(fā)現(xiàn)、早治療。 三.怎樣鑒別乳腺結節(jié)的良惡性？ 1、乳腺鉬靶X線檢查 在乳腺鉬靶片上，良性結節(jié)一般邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，惡性結節(jié)一般邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，可見毛刺或伴分葉，有時結節(jié)外可見“水腫帶”，對病灶內的簇狀鈣化顯示較好。 2、彩色多普勒超聲檢查 超聲檢查，可清楚顯示乳腺組織內較小病灶，并可對腫塊較完善地定性、定位。常能檢察出醫(yī)師不能捫及的深部結節(jié)；可探及包膜回聲，多表現(xiàn)為低、中回聲；良性腫瘤回聲均勻，惡性腫瘤回聲一般不均，并可顯示血流分布。 3、影像技術引導下經(jīng)皮乳腺腫塊穿刺活檢術 通過吸取、切割病變部位的液體、細胞或組織對乳腺內實質性、囊性或炎癥性疾病進行明確病理診斷。一般在超聲、鉬靶、MRI引導下行穿刺活檢術，穿刺活檢病理一般認為是“金標準”。 四.乳腺結節(jié)的治療 局麻下，開刀手術是一個非常傳統(tǒng)，療效確切的方式，但是隨著科技的進步，消融治療有效彌補了傳統(tǒng)手術的不足，切口僅有1mm，也稱為針式手術，通過消融針穿刺到達乳腺結節(jié)處，局部加熱破壞結節(jié)正常結構，達到治療腫瘤的目的，該方法屬于超微創(chuàng)手術。至于如何選擇手術方式，主要看患者的病情是否適合，另一方面還要看醫(yī)院的醫(yī)療技術和條件。 五.乳腺結節(jié)消融術優(yōu)點 1、不開刀，針式手術，乳房美觀不留疤痕 超聲引導下，不損傷正常腺體進行超微介入，無需開刀，輕松去除病灶組織，創(chuàng)口如針孔大?。?mm），愈合速度快，無需擔心留下疤痕，保留乳房美觀外形。 2、一次手術，僅需15分鐘 整個治療過程，一般2cm內的乳腺纖維瘤，只需15分鐘，一次治療，不僅方便，更讓患者放心安心。術后2小時即可下床活動。 3、局麻，更安全，無痛苦 局麻下，全程無痛苦，不會對原有腺體組織造成損傷。手術全程，患者在清醒的狀態(tài)下完成，避免了傳統(tǒng)手術全身麻醉的風險。 4、手術徹底，不易復發(fā) 超聲引導下消融術，能夠徹底消融、滅活乳腺纖維瘤組織，完全保留局部腺體器官，避免了傳統(tǒng)手術后患者還要配合藥物鞏固治療的弊端，更大大提高了患者的生活品質，在短時間內就可以恢復正常工作和生活。2022年12月27日1009
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