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王凡副主任醫(yī)師 昆明市兒童醫(yī)院 呼吸與危重癥科 上氣道咳嗽綜合征是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第2位主要病因。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年以前，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，這類咳嗽是由鼻腔分泌物倒流后附著在咽后壁引起的咳嗽，故當(dāng)時(shí)稱為鼻后滴漏(流)綜合征。后來發(fā)現(xiàn)，還有很多原因也會(huì)引起這種類型的咳嗽，故又更名，籠統(tǒng)稱為上氣道咳嗽綜合征。其中這些疾病細(xì)說起來治療上側(cè)重又各有不同，醫(yī)生需要看鼻腔情況（用前鼻鏡或電筒照射看一下）、鼻咽及腺樣體情況（通常需要做鼻咽鏡）、咽部情況（需要醫(yī)生用壓舌板幫助來看），腺樣體（也可做X線鼻咽側(cè)位片）、鼻竇情況（鼻竇CT檢查判斷鼻竇炎癥的病變范圍、病情程度）。 什么樣的臨床表現(xiàn)讓我們注意這孩子患的應(yīng)該是上氣道咳嗽綜合征呢？(1) 醫(yī)學(xué)上定義為這類的咳嗽通常持續(xù)>4周(2) 如果是過敏性鼻炎引起的咳嗽，通常為白色泡沫痰(3) 如果是鼻竇炎引起的咳嗽，通常是黃綠色膿痰(4) 咳嗽常常在早上起床時(shí)或體位變化時(shí)明顯(5) 常有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀，少數(shù)時(shí)候也沒有(6) 慢性咽炎的孩子咽后壁濾泡常常明顯增生，有的可見鵝卵石樣改變，還有的可以見黏液樣或膿性分泌物附著在咽后壁上(7) 抗組胺藥（如西替利嗪、氯雷他定）、白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）和鼻用糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松鼻噴霧劑、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑）對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效(8) 化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽抗菌藥物通常需要使用2～4周2021年09月25日1881
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石效平主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 有的家長啊，領(lǐng)孩子來看病，說這孩子咳嗽了很長時(shí)間，到醫(yī)院呢，做了化驗(yàn)，做了X光片，沒有問題，那么大夫聽也沒有問題，那么孩子一到晚上，夜里睡著就開始咳嗽，家長往往反應(yīng)啊，說感覺呢，晚上這頓飯如果吃的太多了，或者是晚上這頓飯呢，吃的肉類的太多了，或者是孩子白天呢，碳酸飲料喝多了，那么晚上這個(gè)咳嗽往往就會(huì)加重，而且咳嗽是一陣一陣的，咳嗽很厲害，這種咳嗽一般來說考慮到什么情況呢？一般來說比較常見的是叫胃食管反流性咳嗽，就是因?yàn)榘。甘彻芊戳饕鸬囊粋€(gè)刺激性的咳嗽，如果孩子有這種癥狀的話，建議家長到醫(yī)院做個(gè)檢查，明確孩子是什么原因?qū)е碌目人?，如果是胃食管反流引起的咳嗽呢，那我們呢，就?yīng)該有針對性的來治療。2021年09月22日1110
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 （1）非過敏性因素 呼吸道感染（感冒，流感，氣管炎，肺炎，中耳炎，鼻竇炎等）。 吸煙或暴露于吸煙的環(huán)境。 情緒緊張。 強(qiáng)力清洗劑或味道濃郁的香水或除味劑。 空氣污染——室內(nèi)或室外空氣污染。 某些特殊藥物，例如阿司匹林。 運(yùn)動(dòng)。 非常干燥和寒冷的空氣。 （2）過敏性因素 塵螨，大量存在于床鋪、沙發(fā)、地毯、窗簾和一些衛(wèi)生死角。 霉和霉菌， 通常存在于地下室、浴室、室內(nèi)植物盆以及一些微濕和潮濕的地方，墻面有黑斑就是霉菌斑。 狗狗和貓咪，口水、尿液、頭皮屑和脫落的死皮。 花粉和雜草。 蟑螂糞。2021年09月19日715
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 本文刊于：中華兒科雜志2021,59(9) :720-729 摘要 咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀。為進(jìn)一步提高兒科醫(yī)生對咳嗽相關(guān)疾病的診療水平，促進(jìn)兒科臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化，特制訂“中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實(shí)踐指南（2021版）”。本指南的推薦意見基于當(dāng)前可得的證據(jù)，回答了19個(gè)兒童咳嗽診斷、治療和健康教育等方面的重要臨床問題，以期指導(dǎo)兒科醫(yī)生規(guī)范診斷與治療兒童咳嗽。 咳嗽的本質(zhì)是呼吸道對各種刺激的保護(hù)性反射，也是呼吸系統(tǒng)疾病常見的癥狀和就診原因。研究顯示超過75%的患兒每年因咳嗽就診次數(shù)超過5次，14%的患兒就診次數(shù)甚至超過15次。兒童咳嗽的病因與成人不盡相同，可供選用的藥物和干預(yù)措施又有限，雖然多部指南對兒童慢性咳嗽的病因診斷與合理治療做出了相關(guān)推薦，但匱乏基于循證方法制訂的指南，更缺少來自中國的證據(jù)。我國于2008年制訂了“兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）”，2013年又推出“中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）”，該指南被廣泛應(yīng)用于臨床，實(shí)用性強(qiáng)，但也存在推薦意見和證據(jù)不足等現(xiàn)實(shí)問題，尚不能完全滿足臨床實(shí)踐需要。鑒于此，我們歷時(shí)1年制訂了“中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實(shí)踐指南（2021版）”（以下簡稱“本指南”），首次嘗試以兒童咳嗽癥狀為主線，包括但不局限于慢性咳嗽這一關(guān)注點(diǎn)，基于當(dāng)前可獲得的國內(nèi)外最佳證據(jù)，采用證據(jù)質(zhì)量和推薦分級的評估、制訂與評價(jià)（the grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系統(tǒng)，充分考慮患兒及家長意愿和價(jià)值觀，綜合衡量安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素后形成推薦意見，回答了兒童咳嗽病因診斷、評估治療以及健康教育等重要問題，以期在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上給出循證推薦意見，進(jìn)一步提高我國兒童咳嗽的診治和研究水平。 一、指南形成方法 本指南嚴(yán)格遵循世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊和美國醫(yī)學(xué)研究所關(guān)于臨床實(shí)踐指南的定義制訂，采用GRADE方法對證據(jù)質(zhì)量及推薦意見進(jìn)行分級（表1），并按照衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）進(jìn)行報(bào)告。本指南已在國際實(shí)踐指南注冊平臺(tái)進(jìn)行前瞻性注冊（IPGRP-2020CN116），指南計(jì)劃書在2021年中華兒科雜志第1期刊出。通過臨床問題遴選、證據(jù)檢索評價(jià)、2輪德爾菲調(diào)研和2輪面對面討論達(dá)成共識，最終形成指南推薦意見并提交學(xué)會(huì)外審，經(jīng)批準(zhǔn)、發(fā)布和發(fā)表后，本指南將按計(jì)劃傳播、實(shí)施、評價(jià)并定期更新。 本指南普遍適用于接診兒童患者的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，指南的使用人群是臨床兒科醫(yī)師、呼吸專科醫(yī)師、全科醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)師，指南的目標(biāo)人群是因咳嗽而就診的患兒。 二、兒童咳嗽相關(guān)術(shù)語 1. 咳嗽病程：按照咳嗽持續(xù)時(shí)間，兒童咳嗽分為急性咳嗽（4周）。 2. 咳嗽性質(zhì)分類：根據(jù)無痰或有痰，將咳嗽分為干性咳嗽和濕性咳嗽。 3. 特異性慢性咳嗽：指可歸因于潛在疾病（通常是肺部來源）的慢性咳嗽。通過檢查與評估，大部分慢性咳嗽可以識別出潛在病因。 4. 非特異性慢性咳嗽：指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，經(jīng)適當(dāng)檢查與評估后，仍然沒有明確病因的慢性咳嗽。 三、兒童咳嗽診斷和評估 臨床問題1：中國兒童慢性咳嗽的常見病因是什么？ 推薦意見1：中國兒童慢性咳嗽的常見病因是咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome，UACS）和感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）（1B）；應(yīng)重視不同年齡段兒童慢性咳嗽病因的差異，0.05）差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]到阿莫西林（或阿莫西林-克拉維酸鉀）相對窄譜、價(jià)廉、對常見呼吸道感染致病菌敏感，所以推薦其為首選。本指南專家組認(rèn)為，當(dāng)存在青霉素過敏或藥物可及性問題時(shí)，可選用口服第二代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類。 一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)在兒童慢性濕性咳嗽人群中，使用抗菌藥物組“未治愈”或“無明顯改善”的患兒較未使用抗菌藥物組更低（OR=0.15，95%CI：0.07~0.31）。抗菌治療療程3~4周與2周相比，咳嗽的復(fù)發(fā)率（OR=1.575，95%CI：0.272~9.131）、反復(fù)PBB的發(fā)生率（OR=0.615，95%CI：0.128~2.950）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]到長期使用抗菌藥物會(huì)誘發(fā)細(xì)菌耐藥、可能引起不良反應(yīng)，故不推薦長期使用抗菌藥物，但治療PBB療程至少需要2周。藥物劑量方面，沒有證據(jù)表明大劑量阿莫西林［90 mg/（kg·d）］的療效優(yōu)于常規(guī)劑量，本指南推薦使用阿莫西林25~30 mg/（kg·次），每天2次。使用阿莫西林-克拉維酸鉀時(shí)，需要注意阿莫西林和克拉維酸鉀的比例為7∶1~14∶1，避免因克拉維酸鉀過量導(dǎo)致的不良反應(yīng)。 臨床問題9：急性咳嗽患兒是否需要使用祛痰藥治療？ 推薦意見9：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥治療（1A）。 目前缺乏祛痰藥治療兒童急性咳嗽有效性和安全性的研究報(bào)道，不同國家對祛痰藥使用推薦存在很大差異，歐洲藥品管理局不推薦2歲以下兒童使用祛痰藥，加拿大和比利時(shí)不推薦6歲以下兒童使用。祛痰藥僅對濕性咳嗽、痰液阻塞、影響患兒生活和學(xué)習(xí)時(shí)可酌情使用。 系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)黏液溶解劑聯(lián)合抗菌藥物較對照組（抗菌藥物聯(lián)合安慰劑）治療兒童肺炎的主要結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示乙酰半胱氨酸和羧甲司坦祛痰劑對2歲以上兒童急性呼吸道感染所致咳嗽的療效有限。因此不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥，尤其對2歲以下兒童需更加謹(jǐn)慎。 臨床問題10：咳嗽患兒是否需要使用抗組胺藥治療？ 推薦意見10：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗組胺藥治療（1B）；對于變應(yīng)性鼻炎引起的UACS患兒，推薦口服第2代抗組胺藥（1B）；對于6歲及以上非變應(yīng)性鼻炎引起的UACS患兒，建議可以使用第1代抗組胺藥聯(lián)合減充血?jiǎng)┻M(jìn)行治療（2D）。 一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)：蜂蜜在降低咳嗽頻率、緩解咳嗽嚴(yán)重程度和改善兒童睡眠等方面比苯海拉明更好。另一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)支持非處方藥治療急性咳嗽有效，其中納入的兩項(xiàng)兒童人群研究表明抗組胺藥-減充血?jiǎng)┲委焹和毙钥人耘c安慰劑相比沒有差異。因此，不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗組胺藥治療。 一項(xiàng)RCT研究表明使用第2代抗組胺藥（包括西替利嗪和氯雷他定等）可以減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。針對變應(yīng)性鼻炎引起的兒童UACS，第2代抗組胺藥是對因治療。2015年中國成人咳嗽指南建議使用第1代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┲委煼亲儜?yīng)性鼻炎引起的UACS。成人RCT研究發(fā)現(xiàn)，這種治療可以減輕呼吸道感染后的鼻后滴漏癥狀，包括咳嗽、鼻塞和流涕。 第1代抗組胺藥與減充血?jiǎng)┰趦和疷ACS應(yīng)用的研究較少，故只建議用于≥6歲的UACS患兒，并需充分考慮治療的獲益和潛在的不良反應(yīng)，療程不超過7 d。 臨床問題11：咳嗽患兒是否需要使用支氣管舒張劑治療？ 推薦意見11：不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用支氣管舒張劑治療（1A）；對于疑似CVA患兒，推薦使用支氣管舒張劑進(jìn)行診斷性治療（1B）。 支氣管舒張劑不能改善患兒急性咳嗽，且過量可能引起如震顫、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)，故不推薦常規(guī)使用。支氣管舒張劑可以改善大部分CVA急性發(fā)作時(shí)的咳嗽癥狀，故推薦對疑似CVA急性發(fā)作的患兒使用支氣管舒張劑作為診斷性治療，并有助于與NAEB相鑒別，后者使用支氣管舒張劑無效。 一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)研究了β2受體激動(dòng)劑對急性咳嗽或急性支氣管炎的臨床療效，以咳嗽評分為結(jié)局指標(biāo)。結(jié)果表明，與安慰劑相比，支氣管舒張劑在使用第1天［平均差（mean deviation，MD）=0.35，95%CI：-0.05~0.76］和第2天（MD=0.19，95%CI：-0.21~0.59）均不能顯著改善兒童咳嗽。另一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)表明沙丁胺醇對毛細(xì)支氣管炎所致的咳嗽無治療作用。一項(xiàng)納入36例成人CVA患者的RCT顯示，使用支氣管舒張劑組的有效率顯著高于安慰劑組（62.5% 比16.7%，P2021年09月17日9405
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杜幼蕊主任醫(yī)師 運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院 兒科 咳嗽的病因咳嗽是兒童呼吸道出現(xiàn)不適最常見的一種癥狀。當(dāng)呼吸道如喉嚨、肺部受到刺激時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)神經(jīng)反射，導(dǎo)致咳嗽?？人酝崾竞粑到y(tǒng)出現(xiàn)感染或其他刺激。最常見的病因是普通感冒、流行性感冒（流感）、哮喘、細(xì)支氣管炎、肺炎、百日咳、假膜性喉炎、慢性鼻竇炎等。寶寶偶爾咳嗽幾聲，可能是空氣中一些成分刺激呼吸道導(dǎo)致的。吃食物、喝水或喝奶嗆到了，也可能會(huì)咳嗽以利于把這些東西咳出來。如何區(qū)分咳嗽？1.有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，可以根據(jù)咳嗽的聲音來大致判斷疾病，例如寶寶出現(xiàn)類似于犬吠或海豹叫的咳嗽，可能是假膜性咽喉炎。2.過敏或鼻竇炎也會(huì)引起慢性咳嗽，這種咳嗽常在夜間更加明顯，這是因?yàn)楹粑婪置诘酿ひ喝菀紫蛳铝鞯搅搜屎聿课弧?.如果孩子呼吸時(shí)伴有高調(diào)的鳴音，稱為喘鳴，常常是哮喘的癥狀之一。4.當(dāng)然，其他一些疾病包括細(xì)支氣管炎、肺炎等也可能會(huì)表現(xiàn)出這種癥狀。這可能需要醫(yī)生借助于聽診器才能確診。5.但最常見的咳嗽病因還是上呼吸道病毒感染。很多家長反映，孩子到了夜里咳嗽加重了，白天還好，這是因?yàn)樘上乱院蟾菀状碳さ窖屎聿课?。有家長擔(dān)心孩子咳嗽會(huì)咳出肺炎，其實(shí)肺炎不是咳嗽引起的，咳嗽只是一種癥狀，感冒、肺炎都會(huì)引起咳嗽?？人缘闹委熆人缘闹委煼桨溉Q于病因。病毒感染導(dǎo)致的咳嗽，通常需要等待機(jī)體將病毒徹底清除，咳嗽自然消退，細(xì)菌性或支原體感染可通過規(guī)范的抗生素治療。面對孩子的咳嗽家長有時(shí)候非常擔(dān)心，想立刻給孩子止咳，甚至咨詢親朋好友到哪里可以買到止咳藥或止咳秘方。兒科建議，不要給6歲以下的孩子服用一些非處方止咳藥，這些藥往往沒有明顯效果，還可能引起嚴(yán)重的副作用。是否需要服用處方藥，最好帶孩子到醫(yī)院就診。6歲以上孩子如果咳嗽厲害，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用止咳藥物。夜間咳嗽，尤其與過敏或哮喘有關(guān)的，對于大一點(diǎn)的孩子升高床頭可能會(huì)讓孩子舒服一些，如果是哮喘應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)使用支氣管擴(kuò)張藥或其他治療哮喘的藥物。飲食上，可以給孩子多攝入一些液體。如果冬天室內(nèi)空氣比較干燥，可以用加濕器增加空氣的濕度，寶寶會(huì)舒服一些，但需要注意加濕器的清潔以防受到病菌污染。2021年09月16日800
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 咳嗽最常見的原因是呼吸道感染，比如普通感冒。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，幼兒每年大概會(huì)有6-12次的呼吸道感染，且通常都是病毒引起。其他可能引起咳嗽的原因還有呼吸道細(xì)菌性感染，過敏，哮喘，刺激（比如冷空氣，煙霧，污染的空氣，或者吸入異物等）以及心理原因。孩子咳嗽了，我們最想知道的是如何應(yīng)對和護(hù)理。 如果孩子除了咳嗽，其他各方面狀況都挺好的，通常提示問題不嚴(yán)重，可以繼續(xù)觀察。但如果發(fā)現(xiàn)有以下狀況，就應(yīng)考慮及時(shí)就醫(yī)，讓醫(yī)生來評估和診治，遵醫(yī)囑規(guī)范治療： 孩子整體看上去煩躁不安， 看著比平時(shí)萎靡，整體狀況不好。 孩子表現(xiàn)出：呼吸困難，呼吸很費(fèi)力，或者呼吸急促。 嘴唇，面部，舌頭顏色顯得發(fā)藍(lán)或者呈現(xiàn)黯淡的顏色。 咳嗽，高燒（尤其是孩子咳嗽但沒有鼻涕或者鼻塞的癥狀）。 咳出血。 3月齡以內(nèi)的嬰兒，發(fā)燒咳嗽。 3月齡以內(nèi)的嬰兒，連續(xù)咳嗽超過幾小時(shí)。 咳嗽后，吸氣時(shí)發(fā)出高音調(diào)的哮咳聲音。 呼氣時(shí)，有喘息。 孩子有脫水的表現(xiàn)，比如：哭起來眼淚幾乎沒有，口唇干燥，尿少尿黃等。 如果孩子只是普通感冒有咳嗽，不需要去醫(yī)院，那是否需要吃點(diǎn)止咳藥？不需要。止咳藥對咳嗽的療效并沒有被證實(shí)，且研究發(fā)現(xiàn)部分止咳藥物對幼兒還會(huì)帶來嚴(yán)重的健康危害。因此，止咳藥不建議用于6歲以下的孩子，也有一些機(jī)構(gòu)推薦止咳藥不要給4歲以下的孩子使用。年紀(jì)稍大的孩子，當(dāng)咳嗽嚴(yán)重影響日常生活了，才可能需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用止咳藥緩解一下癥狀。 那孩子因?yàn)椴《靖腥究人粤耍拇_能做的不多。有一些證據(jù)表明蜂蜜可能可以減少咳嗽的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。所以，孩子咳嗽時(shí)，可以短期試試在睡前30分鐘服用5-10毫升的蜂蜜來緩解。當(dāng)然，鑒于肉毒中毒的風(fēng)險(xiǎn)，蜂蜜不可以給周歲內(nèi)的孩子食用。 另外，孩子咳嗽與環(huán)境因素刺激有關(guān)，因此要是家里有人吸煙，要注意提醒，不要讓孩子暴露于煙霧環(huán)境。當(dāng)室外空氣污染嚴(yán)重時(shí)，也盡量讓孩子在此期間避免外出。2021年09月09日1466
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 過敏性咳嗽，又稱變應(yīng)性咳嗽，是指某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但其不符合哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這一類的咳嗽，稱為過敏性咳嗽。 特點(diǎn) 咳嗽持續(xù) >4 周，呈刺激性干咳； 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，不符合咳嗽變異型哮喘的診斷； 有其他過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性，血清總 IgE 和(或)特異性 IgE 升高； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。 治療 主張使用抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療，按需使用。 考慮到白三烯受體拮抗劑孟魯司特在精神方面的副作用，在咳嗽變異性哮喘、過敏性鼻炎、上氣道綜合征等情況時(shí)，可以選擇吸入性糖皮質(zhì)激素的時(shí)候，建議優(yōu)先選擇吸入性糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。2021年08月30日852
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陳建軍主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 （整理自2021.8.26講座稿）對于兒童咳嗽，其實(shí)是一個(gè)非常大的話題。基本上在小朋友生病時(shí)，咳嗽是最常見的表現(xiàn)，甚至比鼻部的癥狀（如鼻塞、噴嚏、流涕等）更為常見。因?yàn)榭人运婕暗姆懂牬_實(shí)太廣，我也一直在想怎樣和大家進(jìn)行分享和討論，會(huì)對大家的幫助更大一些。如果是和教科書一樣的講法，可能大家會(huì)感到比較枯燥，也不實(shí)用。想來想去，我覺得，還是從咳嗽發(fā)作的一些要點(diǎn)來講，可能會(huì)更有幫助一些。當(dāng)小朋友出現(xiàn)有咳嗽時(shí)，下面幾個(gè)方面，對于家長對咳嗽的判斷會(huì)比較重要：（1）咳嗽有沒有痰音——首先，咳嗽有沒有痰音，是判斷咳嗽嚴(yán)重程度非常重要的標(biāo)志。如果是以干咳為主，而且咳嗽比較頻繁（一聲接一聲地咳），通常預(yù)示著病癥比較緊急和嚴(yán)重一些。這種情況很多是發(fā)生在支氣管的病毒感染（呼吸道合胞病毒）、支原體感染，或者是過敏性咳嗽（咳嗽變異性哮喘）。有時(shí)，這些不同原因的咳嗽會(huì)混雜在一起，讓情況變得更加復(fù)雜。再嚴(yán)重一些的，就是肺炎了。所以，如果小朋友出現(xiàn)頻繁的（一聲接一聲）干咳，最好是到醫(yī)院去看一下，以免病癥加重。如果是咳嗽有痰音，通常病癥程度會(huì)輕一些。如果是咳嗽還是比較頻繁，但是有痰音，通常預(yù)示著已經(jīng)合并了細(xì)菌感染（同時(shí)可能還會(huì)有黃痰）；如果由頻繁的干咳，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈皖l率的痰咳，這時(shí)，通常預(yù)示著病癥已經(jīng)在回頭了。（2）咳嗽的時(shí)間——是早上起床為主，還是白天咳嗽為主，還是睡覺之前，還是睡著了以后?？人缘臅r(shí)間，對于咳嗽原因的判斷，也有一定的輔助價(jià)值。比如，一般早上起床后咳嗽，尤其是早上起床后，咳嗽帶有痰音，然后痰咳出來以后，痰的顏色帶有黃色，白天咳嗽不是很重，睡著了以后不咳。這一種咳嗽多半是和鼻涕倒流有關(guān)系。因?yàn)橥砩纤X以后，鼻涕流到鼻咽部，甚至咽喉氣管，早上起床后就要把痰咳出來。這樣，早上咳嗽就會(huì)比較厲害。另外，如果小朋友同時(shí)還伴有吸鼻子的動(dòng)作，這樣的咳嗽就更有助于判斷是鼻涕倒流引起的咳嗽。如果是睡覺前，躺下去以后的咳嗽為主，很多是與消化道反流有關(guān)系。消化道反流引起的咳嗽，其實(shí)在小朋友咳嗽里面非常常見，而且這個(gè)是很容易被忽略的。甚至很多?？漆t(yī)生，對消化道引起的咳嗽都有認(rèn)識不足。因?yàn)榇蠹叶喟霑?huì)以為，咳嗽是呼吸道的問題，一般支氣管引起的最常見。其次就是前面講的鼻涕倒流（鼻后滴漏）。消化道反流引起的咳嗽問題，的確不太容易發(fā)現(xiàn)和診斷。我之前曾經(jīng)專門寫過關(guān)于反流性咳嗽的一篇科普文章，大家可以參考一下。（3）咳嗽產(chǎn)生的部位和強(qiáng)度——咳嗽形成的原理：咽、喉、氣管這些部位的粘膜感覺異常（不舒服，可能是炎癥，異物等等刺激了粘膜上的感覺神經(jīng)末梢）→喉部（聲門）閉合→呼吸肌收縮，肺部壓力增加→喉部（聲門）開放→強(qiáng)氣流沖出，形成咳嗽。通過咳嗽，振動(dòng)沖擊感覺異常的粘膜部位，緩解粘膜局部的瘙癢，排出粘膜表面的炎性分泌物，或其它異物（因?yàn)檠屎?、氣管段不舒服時(shí)，是無法抓撓的。不像皮膚，可以抓撓?？人詫?shí)際上也起到了一定類似抓撓的作用）。所以，不同部位的粘膜感覺異常，所形成的咳嗽沖擊后，最終產(chǎn)生的聲音是不一樣的。當(dāng)小朋友咳嗽的時(shí)候，家長可以仔細(xì)聽一下，咳嗽主要沖擊的位置在哪個(gè)節(jié)段。當(dāng)支氣管、氣管段有炎癥時(shí)，氣管支氣管段粘膜感覺異常，產(chǎn)生的咳嗽位置會(huì)很深，所以小朋友咳嗽會(huì)比較費(fèi)力，而且可以聽得出是從呼吸道比較深的部位發(fā)出的；當(dāng)咽喉位置有炎癥或不舒服的時(shí)候，可以聽得出來咳嗽的部位比較靠上、淺一些。另外，如果不舒適感很強(qiáng)（炎癥較重），那么咳嗽就會(huì)比較用力，家長可以看到小朋友咳嗽會(huì)很費(fèi)力；如果炎癥減輕了，咳嗽的強(qiáng)度也會(huì)相應(yīng)減弱一些。我一般在看小朋友咳嗽問題的時(shí)候，都會(huì)讓小朋友咳嗽一下，初步判斷一下咳嗽的部位（是深是淺），強(qiáng)度（是強(qiáng)是弱）。這樣，可以對疾病的部位和程度也可以有一個(gè)大致的了解。有一種比較特別的咳嗽（實(shí)際上不是典型的咳嗽），需要提醒一下家長，就是清嗓動(dòng)作。有些小朋友發(fā)出”xXX”的聲音，實(shí)際上是咽部的不適引起的。當(dāng)然這種咽部的不適也有很多原因可能引起，但是有一個(gè)非常重要的可能原因，就是消化道反流引起的咽炎表現(xiàn)。如果小朋友有這種清嗓的表現(xiàn)，家長需要警惕消化道反流的可能性。（4）咳嗽的緩急——我們之前講過，兒童疾病發(fā)作時(shí)（感冒、鼻炎），5天左右通常是最高峰的時(shí)候，后面癥狀一般不會(huì)比5天時(shí)的癥狀更重。咳嗽一般前期進(jìn)展的時(shí)間可能會(huì)長一點(diǎn)，但一般5-7天是疾病的高峰期。所以5-7天內(nèi)的咳嗽一般是屬于急性進(jìn)展期?？人猿^10-14天，身體與疾病之間通常會(huì)達(dá)到一個(gè)平衡。這時(shí)，病癥程度一般不會(huì)再繼續(xù)加重了。我在臨床上會(huì)根據(jù)發(fā)病7-10天左右時(shí)的咳嗽強(qiáng)度，判斷本次病癥的總體程度，再?zèng)Q定處理方式的強(qiáng)度。從中醫(yī)角度講，急性病癥，通常是實(shí)癥為主；而慢性病癥，也就是時(shí)間拖得比較久的病癥，則虛癥居多。對于急癥，一般使用殺傷性治療、針對性處理會(huì)比較多一些，比如抗生素、激素、化痰止咳等等；而對于慢性病癥（超過2周），在前期可能會(huì)針對病癥性質(zhì)，短期用一點(diǎn)殺傷性治療；更重要的，則是在病癥控制后，進(jìn)行調(diào)節(jié)和修復(fù)性的治療。我在門診也遇到比較焦慮的家長，小朋友長期咳嗽不好，確實(shí)令人著急上火。有的家長就說，干脆給小孩多打幾針，讓他徹底好。這種愿望是好的，但是這種做法往往會(huì)雪上加霜。本來小朋友因?yàn)殚L期的疾病侵?jǐn)_，身體就比較虛弱了，再加上大劑量的抗生素和寒水的沖擊，只能使體內(nèi)脆弱的平衡被打破得更加厲害。所以，如果小朋友的病癥（不單是咳嗽）久治不愈時(shí)，一定不能太過心急，還是要仔細(xì)分析原因，小心試驗(yàn)求證。（5）咳嗽的伴隨表現(xiàn)——咳嗽的伴隨表現(xiàn)，對咳嗽原因的判斷也非常重要。如果咳嗽同時(shí)伴有鼻塞、流鼻涕等等，通常鼻涕倒流的可能性比較大；如果咳嗽同時(shí)伴隨有積食、口氣、舌苔白厚，那么咳嗽與消化道的關(guān)聯(lián)性會(huì)比較大；如果小朋友之前有過敏性體質(zhì)（食物過敏、皮膚過敏）、過敏性鼻炎，那么咳嗽與過敏的關(guān)聯(lián)性就需要仔細(xì)考慮；如果咳嗽同時(shí)伴隨有咽喉疼痛，那么扁桃體發(fā)炎、咽喉部感染就需要仔細(xì)排除。（6）咳嗽的誘發(fā)因素——咳嗽發(fā)生的誘因，以及引起咳嗽加重的原因，對于咳嗽病因的判斷也非常重要。家長在小朋友生病咳嗽的過程中，一定要仔細(xì)觀察。像這段時(shí)間，突然降溫，經(jīng)常會(huì)有受涼引起的咳嗽；另外，上幼兒園或開學(xué)以后，小朋友出現(xiàn)咳嗽，可能就是交叉感染（病毒感染）引起的咳嗽；如果是在家里，或者在床上、沙發(fā)上玩的時(shí)候咳嗽增多，可能就與床上、沙發(fā)上的過敏原引發(fā)咳嗽有關(guān)；如果是運(yùn)動(dòng)后引起咳嗽加劇，很多就是與支氣管高反應(yīng)性有關(guān)；如果是吃了甜食、水果等等咳嗽增多，甚至只是在吃東西以后咳嗽就增多，那就多半是與消化道反流因素相關(guān)。等等等等。上面呢，是針對小朋友咳嗽的幾個(gè)主要方面進(jìn)行的一些探討。家長可以通過以上咳嗽相關(guān)的特征，對小朋友咳嗽的總體情況進(jìn)行一些分析判斷，不管是自己處理，還是為醫(yī)生提供一些必要的線索，都是比較重要的。當(dāng)然，咳嗽所涉及方方面面的問題很多，我們今天晚上的時(shí)間也有限。對于咳嗽的初步判斷我們就講到這里。下面，我們來談一談咳嗽的處理原則。（1）盡可能地明確病因，找準(zhǔn)治療方向。對于咳嗽的處理原則，首先一條，還是需要盡可能地明確病因，然后再針對性地進(jìn)行處理。如果病因不明，治療方向錯(cuò)誤，不但治療效果不好，甚至可能導(dǎo)致疾病加重，情況變得更加復(fù)雜。我們前面講了那么多，就是為了盡可能地通過各方面線索，明確病因。我在臨床上，碰到不少的小朋友，咳嗽反反復(fù)復(fù)治療效果不好。最多的問題，還是治療方向上的問題。有的小朋友，長期用抗過敏藥（西替利嗪、孟魯司特、霧化、洗鼻等等），有時(shí)連續(xù)治療半個(gè)月甚至1個(gè)月，還是反反復(fù)復(fù)不好，像這種情況，家長一定要多想想，是不是治療方向上出現(xiàn)了問題。我之前也提到過，小朋友的病癥，只要方向正確，通常治療5天左右，多半會(huì)有40%左右的改善。如果治療5天好不到40%，一定要想想治療方向上有沒有問題？治療方式上是否需要調(diào)整？所以，我一般在看門診的時(shí)候，都會(huì)對家長說，治療幾天后，一定要在網(wǎng)上反饋一下情況。然后我會(huì)根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整建議。一定注意，不要連續(xù)用藥10多天，效果不好再反饋，這時(shí)，小朋友體內(nèi)的平衡已經(jīng)受到了較大的沖擊，對后期的治療調(diào)整會(huì)帶來很大的壓力。像前面說的這些治療方式，如果是過敏性鼻后滴漏、過敏性咳嗽可能有效，但是如果小朋友是消化道原因引起的咳嗽，治療會(huì)完全沒有效果。如果把治療方向調(diào)整一下，癥狀會(huì)很快明顯改善。當(dāng)然，如前面所講，有時(shí)咳嗽原因復(fù)雜，不太容易判斷清楚，需要進(jìn)行一定的嘗試性治療，但一定要及時(shí)觀察、反饋、調(diào)整。找準(zhǔn)病因，明確方向，這一點(diǎn)非常重要。（2）咳嗽治療上以病因治療為主，對癥治療為輔。中醫(yī)治療上有一個(gè)原則，叫做：急則治其標(biāo)，緩則治其本。意思是說病癥緊急的時(shí)候，以對癥治療為主（治標(biāo)）；病癥緩和的時(shí)候則是以對因治療為主（治本）。我覺得在咳嗽問題上，應(yīng)該是：病因治療為主（治療根本），對癥治療為輔（適當(dāng)止咳）。有的家長看到小孩咳嗽，就會(huì)非常焦慮，巴不得馬上把咳嗽止住，所以一到醫(yī)院來，就希望醫(yī)生用上止咳藥。如果過度止咳，會(huì)有兩個(gè)問題：第一，會(huì)掩蓋病癥。比如，如果是細(xì)菌病毒感染引起的咳嗽，在細(xì)菌病毒沒有得到清除時(shí)，把咳嗽強(qiáng)行止住，會(huì)掩蓋癥狀，對實(shí)際病癥嚴(yán)重程度產(chǎn)生誤判（看起來好像不咳了，實(shí)際上炎癥根本就沒有好）。第二，會(huì)降低自身的防御反應(yīng)。因?yàn)榭人员旧砭褪巧眢w的一種本能防御機(jī)制。當(dāng)局部有炎癥時(shí)，身體是希望通過咳嗽將炎癥排出體外。如果過度止咳，必然會(huì)降低自身的防御反應(yīng)。所以，如果小朋友咳嗽非常劇烈，確實(shí)需要適當(dāng)止咳，減輕身體的不適感。但是，止咳需要適度，如果咳嗽程度減輕，止咳藥也要適當(dāng)減量。只有當(dāng)引起咳嗽的病因完全消除時(shí)，咳嗽才可能完全痊愈。如果前期治療過度止咳，只會(huì)使整個(gè)病程更加延長。（3）注重治療和調(diào)理相結(jié)合。對于小朋友的咳嗽問題，尤其是久咳的小朋友，一定要注意，把治療和調(diào)理結(jié)合起來。不能一味地用殺傷性地治療藥物。比如，有些支原體感染引起的咳嗽，小朋友往往需要幾個(gè)療程的阿奇霉素治療。在阿奇霉素治療的過程中，小朋友的肝腎功能、腸道菌群都會(huì)遭到破壞。尤其是支原體還存在反復(fù)感染的問題，所以，在治療的間歇期，以及療程治療后，一定要注意免疫的調(diào)理和正常菌群的維護(hù)。對于有些感染性鼻竇炎引起的鼻后滴漏咳嗽，在進(jìn)行一段時(shí)間的抗生素治療后，也要注意對免疫功能的修復(fù)，以及局部菌群的調(diào)理。這樣，才能使局部的免疫和菌群維持在一個(gè)較好的平衡狀態(tài)，盡可能地減少反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)。對于過敏性咳嗽的問題，在抗過敏治療的同時(shí)，最好加上抗過敏益生菌的調(diào)理，以調(diào)節(jié)過敏的免疫和菌群平衡。這樣，才能產(chǎn)生持久和穩(wěn)定的治療效果。另外，很多久咳的小朋友，都存在肺氣虛、脾肺虛的問題。比較常見的，就是在變天、降溫的時(shí)候出現(xiàn)咳嗽，平時(shí)出汗多，舌苔胖、色淡，吸收不好等等，反反復(fù)復(fù)咳嗽，咳嗽又不頻繁，但總有一口痰上不上、下不下，用什么藥治療效果都不好。像這種情況很多是脾肺虛癥引起，一定要把治療方向調(diào)整為補(bǔ)益為主，把肺氣功能、脾肺功能補(bǔ)益和調(diào)理起來，病癥才會(huì)真正改善。2021年08月28日7980
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 發(fā)熱是身體為了限制病毒復(fù)制或者細(xì)菌的繁殖，只要身體覺得病原還有很多，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱表現(xiàn)。 而咳嗽是因?yàn)楸乔?、咽喉分泌物刺激這些部位的咳嗽感受器導(dǎo)致的。感冒時(shí)，這些部位因?yàn)榘l(fā)炎而導(dǎo)致粘膜損傷，粘膜細(xì)胞腫脹，那細(xì)胞變大后，會(huì)分泌超出正常的黏液（鼻涕、咽喉分泌物），就會(huì)一直刺激，導(dǎo)致咳嗽。 感冒后，體內(nèi)的病原可能在3天左右被消滅的差不多了，所以就不發(fā)熱了，但是這些病原導(dǎo)致的粘膜損傷不會(huì)這么快的好，會(huì)一直分泌，導(dǎo)致咳嗽更加重呢。 感冒時(shí)，有時(shí)候是先發(fā)熱，后咳嗽；有時(shí)是先咳嗽后發(fā)熱，這和體內(nèi)的病原數(shù)量有關(guān)。某些病毒復(fù)制非?？?，身體覺得必須得限制一下了，就會(huì)發(fā)熱，但這時(shí)它們還沒有大肆攻擊呼吸道粘膜，就不會(huì)導(dǎo)致咳嗽；有些病毒毒性很強(qiáng)，少量病毒就會(huì)損傷呼吸道粘膜，而數(shù)量還沒達(dá)到身體重視的程度，就不發(fā)熱。 但不管是先發(fā)熱還是先咳嗽，一般情況下，咳嗽持續(xù)的時(shí)間，總是大于發(fā)熱的時(shí)間。2021年08月24日1255
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