一、哪些人需要肺移植？當(dāng)慢阻肺（COPD）、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓等呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)展至終末階段，病人呼吸困難，有的甚至24小時(shí)離不開氧氣，沒法下床走路活動(dòng)，生活質(zhì)量非常低，進(jìn)行肺移植是他們唯一治療手段(類似的疾病就像SARS,新冠的急性發(fā)展，此類疾病是慢性發(fā)展，間斷性加重)。 二、肺移植為什么那么難？1、肺移植手術(shù)操作困難 肺移植手術(shù)是頂尖的胸外科手術(shù)。胸外科技術(shù)的逐步成熟（氣管、血管吻合技術(shù)、心房袖狀吻合技術(shù)的成熟），麻醉與重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，免疫治療的進(jìn)步，才最終促進(jìn)了當(dāng)代肺移植手術(shù)的成功與成熟。 2、移植手術(shù)患者本身體質(zhì)因素與手術(shù)時(shí)機(jī)的把握 （1）體質(zhì)因素 擬接受肺移植患者的體質(zhì)比較差，特別是肺纖維化，間質(zhì)性肺炎或者肺動(dòng)脈高壓的患者，終末期肺病患者，缺乏有效的肺替代治療，一旦突然發(fā)生急性加重，可能需要?dú)夤懿骞?，上呼吸機(jī)，甚至上ECMO進(jìn)行搶救，如果效果不佳，可能1-2周內(nèi)就有可能去世。 （2）時(shí)機(jī)把握不對(duì) 國內(nèi)很多患者，目前都是到了非常晚期，才去考慮肺移植，而不是為了改善生活質(zhì)量，因此多數(shù)患者到了終末期肺病瀕死狀態(tài)才不得不做，導(dǎo)致錯(cuò)過肺移植手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。 3、移植供體的短缺 世界范圍的臟器極度短缺已成為制約器官移植發(fā)展的主要問題，這一問題在肺移植更加突出。目前在肺移植等待供體過程中，大約1/3的患者無法等待到有效的供體 4、供體的缺血時(shí)間要求短 供體在移植前維護(hù)過程中，要求較高，與其他移植器官的維護(hù)策略有一定偏差。肺移植的缺血時(shí)間要求更短，“保鮮期”只有6個(gè)小時(shí)，較長的缺血時(shí)間將會(huì)導(dǎo)致供肺質(zhì)量下降，進(jìn)而影響肺移植效果。 5、術(shù)后感染因素 與其他臟器移植不同，心臟、腎臟、肝臟移植后，這些移植后的器官都是內(nèi)在器官，在血液循環(huán)和整體免疫保護(hù)之內(nèi)。而肺移植后，供體肺，與大氣直接相通，外界的微生物以及供體肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染幾率增加，同時(shí)由于免疫抑制劑的應(yīng)用，也增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。 6、術(shù)后排異因素 排斥反應(yīng)就是指人體對(duì)于供體，產(chǎn)生的一種針對(duì)移植物攻擊、破壞和清除的免疫學(xué)反應(yīng)。肺移植的排斥反應(yīng)通常包括急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)兩種；通常在術(shù)后前三個(gè)月至少會(huì)有三次急性排斥反應(yīng)，而慢性排斥反應(yīng)是大部分患者都會(huì)存在；輕度的慢性排斥反應(yīng)對(duì)患者生活不會(huì)有任何傷害，而重度的就需要再次進(jìn)行肺移植；急性、慢性排斥反應(yīng)主要通過以下方面進(jìn)行區(qū)分：從起病特點(diǎn)來區(qū)分，急性排斥反應(yīng)是術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，慢性排斥反應(yīng)是時(shí)間長了才會(huì)有；病理學(xué)上的區(qū)分也有不同，二者的免疫細(xì)胞的攻擊強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間不同；急慢性排斥反應(yīng)的診斷主要是靠肺的活體組織檢查來進(jìn)行，同時(shí)可以輔助臨床的肺功能監(jiān)測(cè)來完成；對(duì)于急性排斥反應(yīng)的治療包括常規(guī)維持治療和沖擊治療；平時(shí)常規(guī)藥物的維持治療，常用藥有環(huán)孢素、激素等；沖擊治療就是對(duì)確定的或高度懷疑的急性反應(yīng)進(jìn)行激素的沖擊治療；慢性排斥反應(yīng)的治療主要是通過加大免疫抑制劑來完成；急性的排斥反應(yīng)，在經(jīng)過一系列抗排斥的藥物治療后，會(huì)很快好轉(zhuǎn)，而慢性的排斥反應(yīng)則是終生性的，后續(xù)治療主要依賴肺再移植。 7、經(jīng)濟(jì)因素 受體患者經(jīng)濟(jì)條件有限，很多需要做肺移植的患者本身經(jīng)濟(jì)條件有限，目前肺移植沒有正式納入國家醫(yī)保，經(jīng)濟(jì)因素也阻礙了很多患者就醫(yī)的愿望。 8、供體轉(zhuǎn)運(yùn)困難 供體往往是突發(fā)事件后，臨時(shí)通知的供體獲取，供體的轉(zhuǎn)運(yùn)需要公路、高鐵或航天運(yùn)輸?shù)木G色通道配合，快速通關(guān)，快速安檢。 9、地域因素 目前較為成熟的肺移植中心主要分布在省會(huì)城市及一線城市，有些重癥患者，一旦需要?dú)夤懿骞芙雍粑鼨C(jī)或上ECMO搶救，就無法長途轉(zhuǎn)運(yùn)至移植中心，因此此類患者如果希望手術(shù)，最好需要提前至移植中心附近等候供體。 10、觀念因素 部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)于肺移植不理解，至少是認(rèn)為肺移植尚不成熟，不愿意建議患者接受肺移植手術(shù)。根據(jù)歐美肺移植受體選擇標(biāo)準(zhǔn)，我國每年有上萬患者可能從肺移植中獲益，實(shí)際手術(shù)患者僅為200-300例。我國接受肺移植患者年齡大，基礎(chǔ)條件差，很多患者都是命懸一線來求醫(yī)，國外肺移植是改善生活質(zhì)量，國內(nèi)肺移植是救命。 三、肺移植的成功率如何？目前全世界已經(jīng)完成肺移植6萬多例，每年全世界完成肺移植4000余例。國內(nèi)肺移植中心也逐步走上成熟的正軌，目前國內(nèi)已經(jīng)完成肺移植總數(shù)超過1500例。 四、肺移植在哈醫(yī)大二院的開展目前，哈醫(yī)大二院是黑龍江省唯一一家具有肺移植準(zhǔn)入資質(zhì)的醫(yī)院。 2018年7月19日，哈醫(yī)大二院胸外科張臨友教授團(tuán)隊(duì)和陳靜瑜教授共同完了成黑龍江省首例非體外循環(huán)下DBD序貫雙肺移植手術(shù)。哈醫(yī)大二院數(shù)十個(gè)科室、近百名醫(yī)務(wù)人員的通力配合，掀開了黑龍江省臟器移植事業(yè)的新篇章。黑龍江省是重癥肺功能損傷、重癥慢阻肺疾病的高發(fā)省份，肺移植技術(shù)的開展與成熟，無疑對(duì)黑龍江省重癥呼吸病學(xué)的發(fā)展、重癥呼吸疾病防治具有重要意義。 張臨友教授評(píng)價(jià)此次手術(shù)：本次非體外循環(huán)下DBD序貫雙肺移植的手術(shù)難度較普通單肺移植更高，主要體現(xiàn)在三方面：第一，患者需要做雙肺全移植，做完一側(cè)移植后，變換體位，再做另一側(cè)，所以術(shù)中靜脈動(dòng)脈位置不好掌握，同時(shí)術(shù)中血管、器官吻合難度也較大；第二，手術(shù)時(shí)限要求嚴(yán)格，肺臟從供體上切除、到運(yùn)送至手術(shù)目的地、到給患者移植的整個(gè)過程必須在12小時(shí)內(nèi)全部完成，這對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力有非常大的考驗(yàn)，要求全部肺移植相關(guān)部門通力配合、迅速反應(yīng)；第三，患者是慢阻肺患者，肺腔相對(duì)常人較大，對(duì)供體身高、體重等各方面要求較高。幸運(yùn)的是，患者身材瘦小，正常人的肺臟大小足夠給她使用。

說起眼下的最熱門話題，估計(jì)非新冠疫苗莫屬。自從聯(lián)合國秘書長安東尼奧·古特雷斯倡議開展SARS-COV-2疫苗接種運(yùn)動(dòng)以來，全球已進(jìn)入“全民接種”時(shí)代。近期鐘南山院士接受媒體采訪時(shí)也呼吁我國民眾盡快接種新冠疫苗，以建立免疫屏障，打贏新冠防疫戰(zhàn)。但對(duì)于器官移植受者這一免疫力低下的特殊人群是否能安全接種疫苗，很長時(shí)間內(nèi)缺乏統(tǒng)一明確的權(quán)威建議。 2021年2月，世界移植運(yùn)動(dòng)會(huì)醫(yī)學(xué)委員會(huì)發(fā)表聲明，鑒于器官移植受者長期服用免疫抑制劑，具有更高的新冠肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)，因此強(qiáng)烈建議全世界器官移植受者在無醫(yī)學(xué)禁忌的情況下接種SARS-COV-2疫苗。但是介于臨床研究的局限性，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不甚充分，很多器官移植受者及移植醫(yī)生們，始終持觀望態(tài)度。隨著全球疫苗接種的人群不斷擴(kuò)大，其中也包括了一小部分器官移植受者，新冠疫苗的安全性和有效性有了初步結(jié)果。近期，國際心肺移植協(xié)會(huì)（ISHLT）發(fā)表了針對(duì)實(shí)體器官移植人群的新冠疫苗接種建議。今天，我們就廣大移友關(guān)心的幾個(gè)重要問題進(jìn)行解答。 問題一：器官移植受者能接種疫苗嗎？ 由于長期服用免疫抑制劑，免疫功能低下，器官移植受者屬于各種感染的高危人群，如果能通過接種疫苗而預(yù)防感染發(fā)生，當(dāng)然是極好的。但需要注意的是，器官移植受者絕不能接種減毒的活疫苗，因其對(duì)減毒活疫苗中的微生物抵抗力下降，有可能在接種后發(fā)生感染。比如，麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎、水痘疫苗、卡介苗等，均屬于減毒活疫苗，移植之后就不能接種了。而對(duì)于滅活疫苗，比如白百破、腦膜炎、流感、肺炎及乙肝疫苗等，移植后是可以接種的?？偠灾芊窠臃N的關(guān)鍵就在于疫苗是“活疫苗”還是“死疫苗”，接種前應(yīng)先了解清楚。 問題二： 器官移植受者能接種新冠疫苗嗎？ 目前，全球研發(fā)的新冠疫苗包括mRNA疫苗（Moderna、Pfizer-BioNTech）、復(fù)制缺陷病毒載體疫苗（Oxford-AstraZeneca, Johnson and Johnson, Sputnik V, Cansino）、滅活疫苗（中國國藥-北京、中國國藥-武漢、中國科興）和蛋白亞單位疫苗（Novavax、Vector Institute）。以上沒有一款新冠疫苗是以活病毒為載體的，因此器官移植受者都是可以接種的。ISHLT推薦器官移植受者可以接種當(dāng)?shù)啬塬@得的任何一款新冠疫苗。 問題三：器官移植受者應(yīng)該什么時(shí)候接種新冠疫苗？ ISHLT推薦器官移植候選者（待肺階段）應(yīng)在移植術(shù)前接種新冠疫苗，以獲得更有效的免疫應(yīng)答。器官移植手術(shù)后的新冠疫苗接種的理想時(shí)機(jī)并不確定，目前建議應(yīng)至少推遲至術(shù)后1個(gè)月接種；若術(shù)中免疫誘導(dǎo)使用了T細(xì)胞耗竭劑（如抗胸腺細(xì)胞球蛋白）或特異性B細(xì)胞耗竭劑（如利妥昔單抗），則應(yīng)至少推遲至術(shù)后3個(gè)月再接種。如果在兩劑疫苗之間進(jìn)行器官移植手術(shù)，第2劑疫苗接種應(yīng)至少推遲至術(shù)后1個(gè)月，若術(shù)中免疫誘導(dǎo)使用了T細(xì)胞/B細(xì)胞耗竭劑，則應(yīng)至少推遲至術(shù)后3個(gè)月再接種。 問題四：器官移植受者接種新冠疫苗之后的有效性如何？ 由于新冠疫苗種類不一，接種后的有效率也并不一致，目前報(bào)道的各類疫苗有效率波動(dòng)于50.1%~96%之間。迄今為止，臨床試驗(yàn)報(bào)告的數(shù)據(jù)表明，新冠疫苗可以100%預(yù)防COVID-19相關(guān)重癥監(jiān)護(hù)或死亡風(fēng)險(xiǎn)。但SARS-COV-2疫苗在器官移植受者中的有效性數(shù)據(jù)非常有限。有研究發(fā)現(xiàn)，器官移植受者對(duì)新冠疫苗的免疫應(yīng)答顯著低于非移植人群，但也有研究認(rèn)為，器官移植受者與非移植人群對(duì)新冠疫苗的免疫反應(yīng)是相似的。這個(gè)問題尚需更多更深入的研究來支持。 問題五：器官移植受者接種新冠疫苗之后的副反應(yīng)有哪些？ 新冠疫苗主要的不良反應(yīng)是接種部位紅腫、疼痛等，這與疫苗的反應(yīng)原性有關(guān)。少數(shù)人因個(gè)體差異可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、惡心、頭痛、肌肉酸痛等，一般不需處理可自行恢復(fù)。過敏反應(yīng)非常罕見，文獻(xiàn)報(bào)道m(xù)RNA疫苗接種之后過敏反應(yīng)發(fā)生率約2.47~4.7/每百萬劑，其中60%既往曾有過敏反應(yīng)病史，沒有一例死亡病例發(fā)生。已有的臨床研究結(jié)果顯示，mRNA疫苗在器官移植人群中安全性良好，術(shù)后早期無排斥反應(yīng)或其他嚴(yán)重不良事件發(fā)生。 問題六：器官移植受者接種新冠疫苗期間需要調(diào)整抗排異方案嗎？ ISHLT建議器官移植受者在接種新冠疫苗期間應(yīng)繼續(xù)維持原有的抗排異方案，包括抗增殖藥物（如霉酚酸酯類藥物）；不建議改變免疫抑制強(qiáng)度，因?yàn)榻档兔庖咭种茝?qiáng)度可能會(huì)增加急性排異風(fēng)險(xiǎn)。 問題七：接種新冠疫苗之后需要檢測(cè)是否產(chǎn)生新冠病毒抗體嗎？ ISHLT不建議器官移植受者接種疫苗之后常規(guī)進(jìn)行新冠病毒血清學(xué)檢測(cè)。因?yàn)樾鹿谝呙缃臃N后的免疫反應(yīng)尚不清楚，而且目前的技術(shù)只能檢測(cè)抗核衣殼抗體，無法檢測(cè)抗刺突蛋白抗體（有些疫苗就是針對(duì)新冠病毒的刺突蛋白而研制的）。截止目前，新冠疫苗的療效不能簡(jiǎn)單的僅憑抗體的存在或缺失來界定。 問題八：接種新冠疫苗之后還需要注意什么？ 器官移植受者接種新冠疫苗之后應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐男鹿谝咔榉揽匾?guī)定，繼續(xù)佩戴口罩，并保持安全的社交距離，以預(yù)防新冠肺炎。 簡(jiǎn)而言之，ISHLT關(guān)于器官移植受者接種新冠疫苗的主要建議是：①最好能在器官移植手術(shù)之前接種；②如果已經(jīng)進(jìn)行了器官移植手術(shù)，建議最好在術(shù)后3個(gè)月病情穩(wěn)定之后再接種；③可以接種當(dāng)?shù)啬塬@得的任何一款新冠疫苗。④接種新冠疫苗之后，仍需注意佩戴口罩、保持安全的社交距離以預(yù)防新冠肺炎。 目前我們國家所接種的疫苗都是滅活疫苗，理論上器官移植受者接種都是安全的。但我們國家尚沒有針對(duì)器官移植受者接種新冠疫苗后的有效性和安全性方面的研究發(fā)表，所以建議廣大移友們接種疫苗后，仍需要密切監(jiān)測(cè)有無不良反應(yīng)發(fā)生，若有異常，及時(shí)就診。參考文獻(xiàn)：1. 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一呼一吸，對(duì)于健康人來說是再平常不過的事情。但是對(duì)于那些終末期肺病患者來說，連呼吸都是一件奢侈的事情，他們中有的人走幾步就喘，有的甚至 24 小時(shí)離不開氧氣，根本無法下床走路。對(duì)于這些病人，肺移植是唯一的希望。1、什么是肺移植？肺移植是用手術(shù)方法將同種異體（捐獻(xiàn)者）的健康肺植入患者體內(nèi)以取代喪失功能的病肺。通俗來說就是做手術(shù)把捐獻(xiàn)者的健康肺取下來，患者自己的病肺通過手術(shù)去除，然后再將捐獻(xiàn)者的健康肺通過手術(shù)移植到患者體內(nèi)。肺移植主要包括單肺移植、雙肺移植、心肺移植和活體肺葉移植。2、肺移植現(xiàn)狀每年全球范圍內(nèi)肺移植手術(shù)已經(jīng)多達(dá)4000余例，近年來我國肺移植快速發(fā)展，移植數(shù)量及術(shù)后生存率接近發(fā)達(dá)國家水平。隨著近幾十年的發(fā)展，肺移植技術(shù)成熟，療效明確，很多病人在接受肺移植手術(shù)后長期生存，并擁有良好的生活質(zhì)量。武漢協(xié)和醫(yī)院胸外科是國內(nèi)較早探索肺移植、也是目前常規(guī)開展肺移植的醫(yī)院之一。3、什么樣的病人需要做肺移植？主要是終末性良性肺疾病，包括功能嚴(yán)重受損、內(nèi)科藥物和一般外科手術(shù)治療無效、日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限、預(yù)期壽命只有1~2年、沒有其他重要臟器功能衰竭。主要包括以下疾病：慢性阻塞性肺疾?。ㄕ?0%），特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，囊性纖維化，間質(zhì)性肺疾病（非特發(fā)性間質(zhì)性肺炎），α抗胰蛋白酶缺陷等。4、肺移植手術(shù)的關(guān)鍵步驟？肺移植手術(shù)是胸外科較復(fù)雜手術(shù)，在我院主要由胸外科廖永德主任領(lǐng)銜的頂尖專家協(xié)作完成。肺移植手術(shù)主要包括外地供肺的獲取、運(yùn)輸、病肺的切除、術(shù)中肺功能的維護(hù)、術(shù)后ICU的管理等，需要胸外科、麻醉科、麻醉科、ICU、呼吸科等多學(xué)科參與協(xié)作，共同配合。所以說，一臺(tái)肺移植手術(shù)的完成，體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)院的綜合水平，多在綜合實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院才能開展。5、肺移植的供肺來源？目前供肺來源主要為腦死亡患者捐獻(xiàn)。供肺從供體身上取下后，到移植到受體胸腔，這一段時(shí)間供肺沒有血壓供應(yīng)，供肺的細(xì)胞會(huì)發(fā)生損傷，這一段時(shí)間越長，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的幾率越大，一般情況下，供肺最好在取下來8-10小時(shí)內(nèi)移植入受體。就像我們肺移植團(tuán)隊(duì)做的上一個(gè)肺移植病例，肺移植取肺小組成員跨越一千公里從天津取出供肺，從取肺結(jié)束去天津機(jī)場(chǎng)坐飛機(jī)到武漢機(jī)場(chǎng)一路綠色通道，再到120護(hù)送到協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室肺移植團(tuán)隊(duì)完成肺移植僅用時(shí)5.8小時(shí)，整個(gè)流程肺移植團(tuán)隊(duì)精密規(guī)劃、無縫銜接、多個(gè)部門高效運(yùn)轉(zhuǎn)。6、肺移植后生存情況及生活改善情況？目前肺移植手術(shù)技術(shù)已相對(duì)比較成熟，總的手術(shù)成功率可達(dá)到90%以上，最新報(bào)道肺移植的中位生存期為5.8年，存活滿一年的患者中位生存期為7.9年，3年和5年生存率可達(dá)到70%和60%以上。隨著抗排異藥物的更新，肺移植術(shù)后長期生存者越來越多。肺移植術(shù)后患者的生活質(zhì)量會(huì)有較高提升，告別了長期臥床休息、長期臥床的困境，大部分肺移植患者術(shù)后恢復(fù)了正常人的生活，比如術(shù)后可懷孕、生育。7、武漢協(xié)和醫(yī)院肺移植優(yōu)勢(shì)武漢協(xié)和醫(yī)院胸外科是首批國家臨床重點(diǎn)專科，年手術(shù)量4000余臺(tái)，肺移植團(tuán)隊(duì)成員大多具有國際先進(jìn)的肺移植中心訪問學(xué)者經(jīng)歷（加拿大多倫多、美國匹茲堡），自2006年已開展肺移植科研和臨床研究，獲得國家級(jí)肺移植研究項(xiàng)目10多項(xiàng)，發(fā)表肺移植高水平醫(yī)學(xué)論文20多篇。 （肺移植病人術(shù)后18小時(shí)第一次下床活動(dòng)）（肺移植病人術(shù)后3天正在康復(fù)鍛煉）歡迎患者到我院咨詢和接受治療廖永德教授專家門診時(shí)間：周一上午，周四上午門診地址：湖北省武漢市江漢區(qū)解放大道1277號(hào)協(xié)和醫(yī)院門診樓五樓住院地址：協(xié)和醫(yī)院主院區(qū)外科樓1號(hào)樓15樓、16樓同時(shí)我們會(huì)針對(duì)每一個(gè)手術(shù)后的患者進(jìn)行長期術(shù)后隨訪：指導(dǎo)康復(fù)和術(shù)后治療，最大限度地幫助和為患者服務(wù)，也可通過我的網(wǎng)站http://liaoyongde.haodf.com與我在線交流，我會(huì)為您及時(shí)解答疑問、提供術(shù)后指導(dǎo)等相關(guān)專業(yè)服務(wù)。

肺移植目前已經(jīng)在全世界范圍，開展6萬多例，目前肺移植手術(shù)已經(jīng)較為成熟，但仍有一些問題尚未解決？1.支氣管動(dòng)脈的吻合 在常規(guī)的肺切除手術(shù)中，支氣管動(dòng)脈是常規(guī)切斷結(jié)扎處理，肺移植手術(shù)中，常規(guī)也是切斷處理，目前技術(shù)條件不支持吻合支氣管動(dòng)脈。肺組織是肺動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈雙重供血，支氣管動(dòng)脈供血的缺失，是否影響移植肺組織尚不得知。2.移植肺的去神經(jīng)支配 常規(guī)的肺切除手術(shù)中，肺迷走神經(jīng)也是常規(guī)切斷的。在肺移植手術(shù)后，供體肺的去神經(jīng)支配，對(duì)于供體肺長期并發(fā)癥是否有影響，尚不得而知。在呼吸系統(tǒng)中，迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)氣道張力、血流供應(yīng)、黏液分泌及呼吸形式。 迷走神經(jīng)在氣道中有至少5 種感受器受體，手術(shù)的切除，必然影響相應(yīng)的功能。3.移植肺的去淋巴管分布目前由于技術(shù)原因，尚不能在術(shù)中探索肺及胸膜表面的淋巴管分布，這些淋巴管道的去除，是否會(huì)影響術(shù)后肺移植的效果，均不得而知。關(guān)于肺移植的問題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來源的探索與思考（發(fā)表于中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術(shù)后近期管理策略肺移植術(shù)后并發(fā)癥——近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥

心肺聯(lián)合移植指將供體心臟和雙側(cè)或單側(cè)肺臟，同時(shí)植入受體胸腔,取代受體終末期病變的心臟和肺臟。 Cooley 于 1968 年成功施行世界首例心肺聯(lián)合移植手術(shù)。 國際心肺移植協(xié)會(huì)報(bào)告,1982 年 1 月至 2018 年 6 月全球共完成 4884 例心肺聯(lián)合移植,其中 1989 年達(dá)到高峰,當(dāng)年完成284 例。之后由于供器官短缺及外科技術(shù)的進(jìn)步,許多早期需要心肺聯(lián)合移植的病例都實(shí)施了肺移植,20 世紀(jì) 90 年代后心肺聯(lián)合移植數(shù)量逐年減少。 心肺聯(lián)合移植常用于：晚期肺病合并難治性左心衰竭。雙肺移植能同時(shí)改善重度肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭,如果重度肺動(dòng)脈高壓患者左心功能正常,可優(yōu)先選擇行雙肺移植。部分終末期肺病合并心臟功能或結(jié)構(gòu)異?；颊?可同期行心臟手術(shù)(例如先天性心臟病修補(bǔ)術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和心臟瓣膜替換或修復(fù)術(shù))和雙肺移植，而不必行心肺聯(lián)合移植。 總結(jié)一下：心肺聯(lián)合移植未必優(yōu)于雙肺移植，晚期肺病患者，如果只是合并右心功能衰竭（注意不是左心衰竭），雙肺移植可以改善患者的心肺功能，不需要做心肺聯(lián)合移植。這也是很多患者經(jīng)常提問的問題：我們的病人，本身除了肺有問題，心臟也有問題，能不能做肺移植手術(shù)？關(guān)于肺移植的問題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來源的探索與思考（發(fā)表于中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術(shù)后近期管理策略肺移植術(shù)后并發(fā)癥——近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥

肺移植、術(shù)后抗排斥藥物與康復(fù)原創(chuàng)：武漢協(xié)和醫(yī)院主院區(qū)血管外科 德富、Lauretta、Lyu（呂平）肺移植、術(shù)后抗排斥藥物與康復(fù)概述肺移植是一種用健康的肺替換病變或衰竭的肺的外科手術(shù)，通常來源于已故的供體。肺移植是為那些嘗試過其他藥物或治療，但病情沒有得到充分改善的人保留的。根據(jù)患者的身體狀況，肺移植可能包括更換其一個(gè)或兩個(gè)肺。在某些情況下，肺可以和供體心臟一起移植。雖然肺移植是一項(xiàng)涉及許多并發(fā)癥的重大手術(shù)，但它可以極大地改善患者的健康和生活質(zhì)量。當(dāng)面臨肺移植的決定時(shí)，要了解肺移植的過程、手術(shù)本身、潛在風(fēng)險(xiǎn)和后續(xù)護(hù)理。為什么要做肺移植不健康或受損的肺會(huì)讓患者的身體難以獲得生存所需的氧氣。各種疾病和狀況都會(huì)損害患者的肺，阻礙它們有效地工作。一些比較常見的原因包括:慢性阻塞性肺病(COPD)，包括肺氣腫肺瘢痕(肺纖維化)肺中的高血壓(肺動(dòng)脈高壓)囊性纖維化肺損傷通?？梢酝ㄟ^藥物或特殊的呼吸設(shè)備來治療。但是，當(dāng)這些措施不再有效或患者的肺功能危及生命時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行單肺移植或雙肺移植。一些患有冠狀動(dòng)脈疾病的人可能除了肺移植外，還需要一個(gè)手術(shù)來恢復(fù)心臟中堵塞或變窄的動(dòng)脈的血流量。在某些情況下，患有嚴(yán)重心肺疾病的人可能需要合并心肺移植?？赡苡绊懟颊呤欠窬邆浣邮芊我浦驳倪m合資格的因素肺移植并非對(duì)每個(gè)人都適用。某些因素可能意味著有的患者不適合肺移植。雖然每個(gè)病例均由移植中心個(gè)別考慮，但若患者存在以下情況，則不宜進(jìn)行肺移植:有活動(dòng)性感染最近有癌癥病史有嚴(yán)重的疾病，如腎臟、肝臟或心臟疾病是否不愿意或不能改變生活方式，以保持術(shù)后體內(nèi)移植肺的健康，如不喝酒或不吸煙沒有家人和朋友的支持風(fēng)險(xiǎn)與肺移植相關(guān)的并發(fā)癥可能是嚴(yán)重的，有時(shí)甚至是致命的。主要風(fēng)險(xiǎn)包括排斥和感染。排斥風(fēng)險(xiǎn)人體免疫系統(tǒng)保護(hù)身體免受外來物質(zhì)的侵害。即使是患者和供體之間的最佳匹配，患者的免疫系統(tǒng)也會(huì)試圖攻擊并排斥移植的新肺。排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)在肺移植后不久最高，并隨著時(shí)間的推移而降低。移植后的藥物治療包括抑制免疫系統(tǒng)的藥物(免疫抑制劑)，以防止器官排斥?；颊呖赡軙?huì)在未來生活中服用這些抗排斥藥物?？古懦馑幬锏母弊饔每古懦馑幬锟赡芤鹈黠@的副作用，包括:體重增加面部毛發(fā)胃部的問題一些抗排斥藥物也會(huì)增加人們患上新疾病或加重現(xiàn)有疾病的風(fēng)險(xiǎn)，例如:糖尿病腎臟損害骨質(zhì)疏松癥癌癥高血壓感染的風(fēng)險(xiǎn)抗排斥藥物會(huì)抑制免疫系統(tǒng)，使身體更容易受到感染，尤其是肺部感染。為了預(yù)防感染，醫(yī)生可能會(huì)建議患者:經(jīng)常洗手經(jīng)常刷牙和牙齦保護(hù)你的皮膚免受劃痕和潰瘍避開人群和生病的人接受適當(dāng)?shù)囊呙缃臃N患者如何準(zhǔn)備肺移植的準(zhǔn)備工作通常在移植肺手術(shù)之前很久就開始了?；颊呖梢栽诮邮芊我浦睬暗膸字堋讉€(gè)月或幾年開始準(zhǔn)備肺移植，這取決于移植的等待時(shí)間。第一步如果醫(yī)生建議患者考慮肺移植，患者可能會(huì)被轉(zhuǎn)到移植中心進(jìn)行評(píng)估?？梢酝ㄟ^專業(yè)的網(wǎng)站或移植登記處查詢到一個(gè)中心每年進(jìn)行的肺移植數(shù)量和移植受者存活率?；颊哌€需要做一個(gè)評(píng)估，判斷患者是否有資格進(jìn)行肺移植手術(shù)。在評(píng)估期間，醫(yī)生和移植團(tuán)隊(duì)可能會(huì)回顧患者的病史，進(jìn)行身體檢查，安排幾項(xiàng)測(cè)試，并評(píng)估患者的精神和情緒健康。移植團(tuán)隊(duì)還將與患者討論移植的好處和風(fēng)險(xiǎn)，以及移植前、中、后的預(yù)期。等待供體器官如果移植團(tuán)隊(duì)確定患者是肺移植的合適候選人，移植中心將登記患者的信息并把患者的名字列入等候名單上。需要肺移植的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過供體肺的數(shù)量。不幸的是，有些人在等待移植的過程中死亡。當(dāng)患者在等候名單上時(shí)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)密切監(jiān)測(cè)患者的病情，并根據(jù)需要調(diào)整患者的治療方案。醫(yī)生可能會(huì)建議健康的生活方式，比如健康飲食、定期鍛煉和避免吸煙。醫(yī)生可能會(huì)建議患者在等待供體肺的同時(shí)參加肺康復(fù)計(jì)劃。肺康復(fù)可以幫助患者在移植前后改善其健康和日常生活能力。當(dāng)獲得供體器官時(shí)，相關(guān)部門管理的供體-受體匹配系統(tǒng)根據(jù)特定的標(biāo)準(zhǔn)找到合適的匹配，包括:血型器官大小與胸腔大小的比較供體器官和移植受者之間的地理距離病人肺部疾病的嚴(yán)重程度受體的整體健康移植成功的可能性在移植手術(shù)之前找到合適的器官捐獻(xiàn)者可能需要幾個(gè)月甚至幾年的時(shí)間，但患者必須做好準(zhǔn)備，隨身攜帶自己的醫(yī)療包，一旦找到合適的供體器官，確保移植團(tuán)隊(duì)隨時(shí)聯(lián)系到患者。一旦患者到達(dá)醫(yī)院，將接受檢查，以確定肺部是否匹配，以及患者身體狀況是否可以進(jìn)行手術(shù)。供體肺也必須是健康的，否則移植團(tuán)隊(duì)會(huì)拒絕它。如果手術(shù)可能不會(huì)成功，移植手術(shù)將被取消。術(shù)中、術(shù)后的情況肺移植手術(shù)過程中手術(shù)將在全身麻醉的情況下進(jìn)行，所以患者不會(huì)有任何知覺，也不會(huì)感到任何疼痛。將有一根管子通過患者的嘴引導(dǎo)進(jìn)入氣管，這樣患者就可以呼吸了。醫(yī)生會(huì)在患者的胸部開一個(gè)口子，把患者有病變的自體肺切除，患者的主要?dú)夤芤约靶呐K上的肺動(dòng)脈、肺靜脈斷端將分別與供體肺的氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈斷端一一對(duì)應(yīng)相連。對(duì)于一些肺移植，患者可能會(huì)連接到人工心肺機(jī)或者體外膜肺，在手術(shù)過程中氧合循環(huán)患者的血液。在肺移植手術(shù)之后手術(shù)后，患者將在醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)待幾天。機(jī)械呼吸機(jī)可以幫助患者呼吸，胸腔里的管子會(huì)排出肺部和心臟周圍的液體。靜脈中的一根管子會(huì)輸注藥物來控制疼痛和防止新肺的排斥反應(yīng)。隨著病情好轉(zhuǎn)，患者將不再需要機(jī)械呼吸機(jī)，患者將被轉(zhuǎn)移出重癥監(jiān)護(hù)室?？祻?fù)通常需要一到三周的住院時(shí)間。在患者出院后三個(gè)月的時(shí)間，肺部移植團(tuán)隊(duì)會(huì)對(duì)患者進(jìn)行頻繁的監(jiān)測(cè)，以預(yù)防、檢測(cè)和治療并發(fā)癥，并評(píng)估患者移植肺的功能。之后，隨訪通常不用那么頻繁。隨訪時(shí)可能包括實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X光片、心電圖、肺功能檢查、肺活組織檢查和專家檢查。支氣管鏡檢查在肺活組織檢查中，醫(yī)生會(huì)取出非常小的肺組織樣本，以檢測(cè)排斥反應(yīng)和感染的跡象。這種檢查可以在支氣管鏡檢查中進(jìn)行，醫(yī)生通過口腔或鼻腔將一根小的柔性管插入肺部。連接在支氣管鏡上的一個(gè)小攝像頭可以讓醫(yī)生看到肺的內(nèi)部。醫(yī)生也可以使用特殊的工具取出小塊的肺組織樣本，在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行測(cè)試。移植團(tuán)隊(duì)將密切監(jiān)測(cè)患者，并幫助管理免疫抑制劑藥物的副作用。移植團(tuán)隊(duì)也可以監(jiān)測(cè)和治療感染。醫(yī)生可能會(huì)開抗生素、抗病毒藥物或抗真菌藥物來幫助預(yù)防感染。移植團(tuán)隊(duì)可能還會(huì)指導(dǎo)患者如何在家中預(yù)防感染?；颊哌€將被監(jiān)測(cè)任何排斥的跡象或癥狀，如呼吸急促、發(fā)燒、咳嗽或胸悶。如果患者注意到任何排斥的跡象或癥狀，一定要讓移植團(tuán)隊(duì)知道。TIPS: 動(dòng)物研究：急性排斥與慢性排斥在肺移植后，患者通常需要做一些長期的調(diào)整，包括:服用免疫抑制劑。需要終生服用免疫抑制劑來抑制免疫系統(tǒng)，防止對(duì)供體肺的排斥反應(yīng)。管理藥物、治療和終身護(hù)理計(jì)劃。醫(yī)生可能會(huì)告訴患者在移植后要怎么做。按照醫(yī)生的指示服用所有藥物，按照醫(yī)生的指示檢查肺功能，參加后續(xù)預(yù)約隨訪，并遵循終身護(hù)理計(jì)劃，這些都很重要。每天按時(shí)服藥是個(gè)好主意，這樣就不會(huì)忘記。把所有的藥物都放在身邊，以防需要的緊急治療，并在每次開新藥的時(shí)候告訴醫(yī)生在吃什么藥。健康的生活方式。健康的生活方式是保持新肺健康的關(guān)鍵。醫(yī)生可能會(huì)建議不要使用煙草制品，并限制飲酒。有營養(yǎng)的飲食也能幫助保持健康。運(yùn)動(dòng)是肺移植術(shù)后恢復(fù)的一個(gè)極其重要的部分，在手術(shù)后的幾天內(nèi)就會(huì)開始。健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)可能會(huì)和患者一起設(shè)計(jì)一個(gè)適合的鍛煉計(jì)劃。醫(yī)生可能會(huì)建議患者在移植后進(jìn)行肺康復(fù)治療——一項(xiàng)可以幫助改善呼吸和日常功能的鍛煉和教育計(jì)劃。情感支持。新的治療和肺移植的壓力可能會(huì)讓患者感到不知所措。許多接受過肺移植手術(shù)的人都有這種感覺。如果患者感到有壓力或不堪重負(fù)，請(qǐng)咨詢醫(yī)生。移植中心通常有支持小組和其他資源來幫助患者管理病情。結(jié)果肺移植可以大大改善患者的生活質(zhì)量。移植后的第一年是最關(guān)鍵的時(shí)期，此時(shí)手術(shù)并發(fā)癥、排斥反應(yīng)和感染是最大的威脅。盡管有些人在肺移植手術(shù)后活了10年或更長時(shí)間，但接受手術(shù)的人中只有大約一半在5年后還活著（即5年生存率在50%），隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，這個(gè)指標(biāo)會(huì)不斷提高。臨床試驗(yàn)探索臨床研究，測(cè)試新的治療方法、干預(yù)措施和測(cè)試，作為預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療或管理這種疾病的手段。應(yīng)對(duì)和支持在等待移植的過程中感到焦慮或不知所措是正常的，移植后對(duì)排斥反應(yīng)、重返工作崗位或其他問題感到恐懼也是正常的。尋求朋友和家人的支持可以幫助你應(yīng)對(duì)壓力。在整個(gè)移植過程中，你的移植團(tuán)隊(duì)還可以為你提供其他有用的資源和應(yīng)對(duì)策略，例如:加入器官移植受者支援小組。和和你有相同經(jīng)歷的人交談可以減輕恐懼和焦慮。獲得額外的治療。如果你感到抑郁，和你的醫(yī)生談?wù)?。他或她可能?huì)向你推薦藥物或向你推薦心理健康專家。找到康復(fù)服務(wù)。如果你重返工作崗位，你的社工可能會(huì)幫你接通你所在州職業(yè)康復(fù)服務(wù)中心提供的康復(fù)服務(wù)。設(shè)定現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)和期望。要認(rèn)識(shí)到移植后的生活可能與移植前的生活并不完全相同。對(duì)結(jié)果和恢復(fù)時(shí)間有現(xiàn)實(shí)的預(yù)期可以幫助減輕壓力。自我教育。盡可能多地閱讀有關(guān)手術(shù)的資料，對(duì)不理解的東西提出問題。新藥物的選擇在肺移植后，需要終生服用免疫抑制劑來防止排斥反應(yīng)。這些藥物可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，也可能使患者更容易受到感染。治療團(tuán)隊(duì)會(huì)解釋藥物和潛在的副作用。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者出現(xiàn)的副作用和任何排斥的跡象來幫助管理免疫抑制劑藥物。過去，接受肺移植的患者通常終生服用皮質(zhì)類固醇(強(qiáng)的松等)和其他免疫抑制劑，以防止排斥反應(yīng)。然而，糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致體重增加、高血壓、骨質(zhì)疏松和其他副作用和并發(fā)癥。在某種程度上，患者在肺移植后可能會(huì)減少或停止使用皮質(zhì)類固醇，這可能會(huì)減少副作用和并發(fā)癥。患者還需要服用其他的免疫抑制劑。其他可能用于肺移植患者的免疫抑制劑藥物選擇包括巴利昔單抗(Simulect)、霉酚酸酯(CellCept)和咪唑硫嘌呤(Imuran)。醫(yī)生有時(shí)會(huì)在肺移植3個(gè)月后開西羅莫司(sirolimus)或依維莫司(everolimus)。對(duì)于不能耐受霉酚酸酯和咪唑硫嘌呤的人，可以考慮使用這些藥物。這些藥物只能在移植后氣道已經(jīng)足夠的愈合后使用。醫(yī)生可能還會(huì)給那些因?yàn)殁}調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(另一種免疫抑制劑)而出現(xiàn)腎臟問題的患者開西羅莫司或依維莫司。在某些情況下，移植后出現(xiàn)腎臟問題的患者，如果他們正在服用西羅莫司或依維莫司，可能會(huì)減少或停止服用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，他們的腎臟問題可能會(huì)得到改善。研究人員還在繼續(xù)研究其他新型的免疫抑制劑對(duì)肺移植患者的潛在應(yīng)用。飲食和營養(yǎng)在肺移植后，患者可能需要調(diào)整飲食來保持健康。通過飲食和鍛煉保持健康的體重可以幫助患者避免高血壓、心臟病和糖尿病等并發(fā)癥。移植團(tuán)隊(duì)包括營養(yǎng)專家(營養(yǎng)師)可以討論患者的營養(yǎng)和飲食需求，并回答患者移植后可能遇到的任何問題。營養(yǎng)師會(huì)讓患者知道是否有食物會(huì)影響藥物治療，并會(huì)告訴如何安全地準(zhǔn)備食物以減少食物感染的風(fēng)險(xiǎn)。鍛煉在肺移植后，醫(yī)生和治療團(tuán)隊(duì)可能會(huì)建議患者把鍛煉和身體活動(dòng)作為生活的一部分，繼續(xù)改善身體和心理健康。有規(guī)律的鍛煉可以幫助控制血壓，管控心理壓力，保持健康的體重，強(qiáng)健骨骼，增加身體機(jī)能。當(dāng)患者變得更健康時(shí)，身體能夠更有效地利用氧氣。治療團(tuán)隊(duì)會(huì)制定一個(gè)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃來滿足患者的需求?；颊吆芸赡軙?huì)參與到肺康復(fù)中來，這是一個(gè)鍛煉和教育的項(xiàng)目，可以幫助改善呼吸和日常功能。團(tuán)隊(duì)可能在很多方面提供培訓(xùn)和教育，包括鍛煉、營養(yǎng)和呼吸策略。鍛煉計(jì)劃可能包括熱身運(yùn)動(dòng)，如伸展運(yùn)動(dòng)或慢走。治療團(tuán)隊(duì)可能會(huì)建議將步行、騎自行車或力量訓(xùn)練等身體活動(dòng)作為鍛煉計(jì)劃的一部分。治療小組的專家可能會(huì)建議在運(yùn)動(dòng)后冷靜下來，也許是慢走。與治療團(tuán)隊(duì)討論什么活動(dòng)適合自己。如果患者覺得累了，就要停止鍛煉休息一下。如果感到呼吸急促或頭暈等癥狀，應(yīng)停止鍛煉。如果癥狀沒有消失，就需要聯(lián)系醫(yī)生。

考慮接受肺移植的患者，都是曾經(jīng)有過難以忍受的經(jīng)歷，品嘗過疾病的折磨，雖然積極接受內(nèi)、外科治療，患者的臨床狀態(tài)仍然逐漸惡化，對(duì)日常生活有了極大的影響。因此這一類患者會(huì)選擇肺移植方法，延長生命。 目前肺移植在全世界廣泛開展，截至2016年6月30日，全球已完成60107例成人肺移植手術(shù)，全球肺移植術(shù)后3個(gè)月、1年、3年和5年生存率分別為89%、80%、65%和54%。 針對(duì)受體（患者）本身的選擇標(biāo)準(zhǔn)，主要有：①適當(dāng)?shù)哪挲g:心肺移植55歲,單肺移植65歲,雙肺移植60歲；②患有嚴(yán)重肺部疾病,經(jīng)藥物治療效果不佳或無法治療；③預(yù)期生存期有限(不足2年)；④營養(yǎng)狀況尚可,體重為一般標(biāo)準(zhǔn)體重的80%~120%,或體重指數(shù)(BM)小于30kg/m2；⑤心理健康并有家庭社會(huì)支持；⑥有足夠的經(jīng)濟(jì)來源,支持完成手術(shù)及術(shù)后治療。 適合肺移植的疾病主要為各類無法繼續(xù)內(nèi)、外科治療的終末肺部疾病，主要包括：特發(fā)性肺纖維化（間質(zhì)性肺炎IPF）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺囊性纖維化、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥，這些疾病占據(jù)全世界需要肺移植病例的85%，其余疾病占據(jù)15％，如結(jié)節(jié)病、肺淋巴管平滑肌瘤病、肺朗格漢斯細(xì)胞增生癥等。 若患者存在以下情況時(shí)，是不能進(jìn)行肺移植的： ①仍然在吸煙、吸毒、艾滋病患者、乙肝抗原陽性和丙肝患者； ②有不服從治療的歷史； ③惡性腫瘤病史，無痛生存期不足5年； ④存在肺以外感染性疾??； ⑤有肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，冠心病和左心功能不全，進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾病及嚴(yán)重胸廓、脊柱畸形患者。

（一）什么是自體肺移植 Ⅲ期中心型肺癌手術(shù)難度大、創(chuàng)傷重、危險(xiǎn)性高, 是肺癌外科治療的難點(diǎn)。 近年國內(nèi)開展雙袖狀肺葉切除術(shù)較多, 療效肯定, 但當(dāng)腫瘤需要切除的范圍較大, 切除的肺動(dòng)脈或支氣管較長時(shí), 由于肺靜脈的牽拉, 支氣管或肺動(dòng)脈的兩斷端不能并攏而無法完成吻合, 一般只好行全肺切除術(shù)。全肺切除雖然療效肯定, 但部分患者術(shù)后往往肺功能欠佳, 生活質(zhì)量不高。大致步驟包括在胸腔內(nèi)雙袖狀吻合操作困難的情況下,可以先施安全的單側(cè)全肺切除, 體外修剪后, 在可靠的移植肺灌注方式 、體外保存方法及氣管和血管袖狀吻合技術(shù)的支持下行自體肺回植術(shù)。體外修剪的原則是再植肺無癌殘留, 以求外科根治性切除。去除病變肺葉和受累的移植肺葉局部, 耐心分離、剝脫出主要吻合的血管、支氣管, 并保護(hù)其足夠長度和無癌殘留, 支氣管殘端應(yīng)用快速冰凍, 病理報(bào)告陰性后方進(jìn)行吻合。有實(shí)驗(yàn)證明, 腫瘤侵犯血管時(shí)呈局部侵犯, 很少沿血管內(nèi)膜下或血管壁擴(kuò)散, 所以沿腫瘤侵犯的邊緣切除血管, 就可保證殘端無癌。必要時(shí)送冰凍病理檢查。自體肺移植的靜脈 、動(dòng)脈 、支氣管吻合是三個(gè)袖狀吻合, 吻合順序?yàn)橄褥o脈 、后動(dòng)脈, 最后吻合支氣管。在動(dòng)脈吻合結(jié)束時(shí), 開放靜脈, 使血由左心逆入肺循環(huán), 當(dāng)血液從肺動(dòng)脈吻合口溢出時(shí)收線打結(jié)。動(dòng)靜脈吻合方式采用 5-0滑線外翻連續(xù)縫合 。支氣管吻合采用 3-0可吸收線間斷縫合 。最后游離同側(cè)第七肋間帶蒂肌瓣, 有足夠長度, 包繞支氣管吻合口, 以提供良好的吻合口血供 、減張, 并間隔靜脈 、動(dòng)脈及支氣管吻合口 。 （二）自體肺移植的手術(shù)適應(yīng)癥 雙袖狀肺葉切除術(shù)之所以在肺癌外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用, 其具有如下優(yōu)點(diǎn): (1)使不能耐受全肺切除且心肺功能不全的患者尤其是高齡患者得以手術(shù)治療; (2)使部分中心型肺癌患者獲得了與全肺切除等同的腫瘤切除徹底性; (3)為第二次原發(fā)性肺癌、雙側(cè)肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌患者提供了再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。 自體肺移植是對(duì)雙袖狀肺葉切除術(shù)的進(jìn)一步拓展, 其手術(shù)適應(yīng)癥: (1) 患者不能耐受全肺切除, 盡可能的為其保留健康肺組織以提高術(shù)后生活質(zhì)量; (2) 雙袖狀肺葉切除時(shí)支氣管或肺動(dòng)脈切除過長; (3) 部分下肺靜脈或周圍心包受腫瘤侵犯, 但大部分肺葉無腫瘤浸潤。 （三）自體肺移植的技術(shù)要點(diǎn) （1）預(yù)防肺動(dòng)脈血栓形成和肺靜脈栓塞是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)過程中, 在肺動(dòng)脈阻斷前, 向肺動(dòng)脈內(nèi)灌注肝素溶液 20 ml (1 2500 U/ml), 亦可進(jìn)行全身半肝素化, 即從外周靜脈輸注肝素鹽水, 在進(jìn)行移植肺葉切除前, 先行試阻斷肺動(dòng)脈 2次, 每次 5 min, 間隔 5 min, 然后正式阻斷或直接切除肺動(dòng)脈。 據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所得經(jīng)驗(yàn), 這樣可以增加離體肺抗缺血-再灌注損傷的能力。下肺靜脈和支氣管的處理順序可據(jù)術(shù)中情況而定, 應(yīng)該盡量減少肺組織缺血的總時(shí)間。 最后處理下肺靜脈, 可以避免肺的充血和水腫。 （2）檢查離體肺有無可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤浸潤, 將其浸入肝素溶液(12500U/ml)中進(jìn)行保存、修剪整形。 有報(bào)道短時(shí)間大的實(shí)體器官以 15 ～ 25℃保存最佳, 但沒有具體給定肺的保存溫度?？倸w自體肺移植的離體肺保存問題還需要進(jìn)一步研究, 使肺組織盡可能的保存在與其相近的生理環(huán)境中, 減少肺組織缺血再灌注損傷。 （3）恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法和嫻熟的手術(shù)技巧可以縮短手術(shù)時(shí)間, 避免術(shù)后血栓形成和解決支氣管血供問題。 當(dāng)切斷下肺靜脈下肺離體后, 下肺靜脈殘端先不縫合而是鉗夾封閉, 待自體下肺移植完成后再縫合封閉下肺靜脈殘端, 大大縮短了下肺缺血的時(shí)間。下肺移植時(shí)首先吻合肺靜脈, 一般應(yīng)用 4 ～ 0 或 5 ～ 0 Prolene連續(xù)全層外翻縫合, 盡量避免牽拉或鉗夾損傷血管壁, 避免形成血栓。 肺靜脈吻合后立即開放阻斷鉗, 使左心房血液逆流灌注移植肺, 縮短肺缺血時(shí)間, 當(dāng)肺動(dòng)脈干流出無血栓顆粒的血液后, 阻斷肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端。4 ～ 0DEXON間斷全層 吻合支氣管; 術(shù)中吻合時(shí)間越短肺組織損傷越小, 光滑的血管內(nèi)膜可以減少血栓形成機(jī)會(huì), 普胸外科大夫血管吻合技術(shù)不熟練情況下可以與心血管外科共同完成手術(shù)。 （四）自體肺移植的圍手術(shù)期處理 1 術(shù)前病情較重的Ⅲ期中心型肺癌患者一定要行完善的術(shù)前檢查, 包括肺部 CT檢查明確腫瘤的浸潤范圍和腫瘤與支氣管的關(guān)系;行纖維支氣管鏡檢查明確支氣管內(nèi)腫瘤侵犯程度, 尤其是腫瘤是否浸潤主支氣管及其距隆突的長度;肺功能學(xué)檢查明確患者肺功能情況;肝腎功能及心功能檢查明確患者一般情況。 2 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝劑肝素、華法林和潘生丁等預(yù)防血栓形成。有報(bào)道術(shù)后肝素抗凝 6 250 U/24 h, 勻速靜點(diǎn)連續(xù) 3 d;3 d改用華法林, 1次 /d, 每次 1粒;潘生丁 25 mg, 2次 /d, 至少低強(qiáng)度抗凝 3個(gè)月。 應(yīng)用抗凝劑過程中及時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄凝血酶原時(shí)間, 及時(shí)調(diào)整抗凝藥物