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呂范永副主任醫(yī)師 北京陸道培醫(yī)院 血液科 在我們的骨髓中，生長著一類特殊的細胞，一方面，它們可以分化成熟為血液中的任一類型的血細胞，比如中性粒細胞、淋巴細胞、紅細胞等等；另一方面，它們可以自我復(fù)制，一分為二，不斷增殖，為分化成熟為其他細胞提供源源不斷的“種子”。這類特殊的細胞被稱為“造血干細胞”。造血干細胞，在健康人體內(nèi)可以保持旺盛的分裂增殖能力，制造新的各種血細胞，取之不盡，用之不竭。而得病需要它的人，有時卻遍求不得，抱憾終身。 任何東西，當我們擁有的時候并沒有感覺到它的重要，到失去的時候，才會感覺到擁有時的美好，健康也是如此！有的人非常不幸，因為患了難治的白血病、重型再生障礙性貧血、先天性免疫缺陷等疾病，靠藥物治療往往不能挽救生命，這時就需要進行造血干細胞移植。在中國人的傳統(tǒng)觀念中，骨髓是相當神秘的物質(zhì)，以至于有些人誤以為捐獻骨髓會元氣大傷，甚至可能下肢癱瘓、半身不遂！以至于有的患者在等待救命的造血干細胞時，會等的望眼欲穿，甚至失去最佳移植時機。 用于移植的造血干細胞，目前主要有兩個來源： 一種是來自患者親屬的捐獻，一般先采集供者的骨髓進行移植，然后通過血細胞分離機采集供者外周血的造血干細胞，再輸注給患者。 另一個來源是跟患者沒有血緣關(guān)系的志愿者捐獻（無關(guān)供者），提前給供者打動員針，然后通過血細胞分離機循環(huán)采集，把血液中的造血干細胞用機器采集出來，其余的血液成分再通過無菌管路回到供者體內(nèi)。中華骨髓庫1992年成立，截至2021年2月28日，中華骨髓庫已有志愿者捐獻登記資料2954327人份，申請查詢93363例次，已成功捐獻非血緣造血干細胞10882例次。至今尚未發(fā)現(xiàn)供者因捐獻造血干細胞而出現(xiàn)身體健康受損的情況。采集造血干細胞并不會導(dǎo)致供者各種血細胞的丟失，即使穿刺抽取骨髓，機體也會把肝脾等部位儲備的血細胞釋放到血液中，并刺激骨髓加速造血，1-2周內(nèi)血液中各種成分就會恢復(fù)到正常水平，并不會出現(xiàn)特殊不適。所以，捐獻造血干細胞，于受者是再生之恩，于供者安全無損！2021年03月02日
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張波主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 呼吸科 對于血液腫瘤患者來說，往往會面臨一些肺部并發(fā)癥的大難題：到底是排異，還是感染？移植后肺部并發(fā)癥，如何控制？如何控制肺部損傷，避免影響后續(xù)治療？血氧一直掉，到底是為什么……北京博仁醫(yī)院呼吸科張波在“雙十一”到來的當天，在【北京博仁醫(yī)院張波教授患者交流群】中，迎來了群內(nèi)專屬福利。通過線上答疑的形式，高博呼吸與感染診療會診中心、北京博仁醫(yī)院呼吸與危重癥資深專家張波教授免費為群內(nèi)的患者們送去一份雙十一大禮——抗“排”攻略，幫助患者們解答治療過程中遇到的種種難題。我們特別整理出直播答疑中血液腫瘤患者最為關(guān)心的一些問題，結(jié)合相關(guān)病例，為廣大患友進行專業(yè)科普解答~01病例分析【病例】患者女，43歲，MDS高危，18年7月確診，目前是移植后肺排。問題：“肺排7個月的時候開始干咳嗽，喉嚨癢干，有白泡泡痰,咳嗽也越來越厲害，先吃了感冒靈、咽炎片、阿奇霉素，還是咳，后面還吃了右美沙芬和連花清瘟還是咳，CT顯示沒有感染，血常規(guī)顯示淋巴細胞和單核細胞高,我這是什么原因引起的咳嗽，怎樣處理？我現(xiàn)在排異8個多月了,肺功能沒有下降，但是癥狀沒有改變，請問肺排控制住沒有，下一步怎樣治療？”張波教授：通過片子和描述以及整個病史來看，這位患者移植后的時間比較長，發(fā)生肺排以后咳嗽氣短，肺部沒有太多陰影，肺功能輕度下降，這就符合移植后慢性肺排的表現(xiàn)?；颊呋旧暇褪欠闻艣]有控制住，或者說肺排處于一個僵持狀態(tài)，這種肺排發(fā)生在小氣道上。如果肺功能達到氣道阻塞的標準，我們診斷成閉塞性細支氣管炎（BO），它是骨髓移植后非常常見的一個并發(fā)癥，發(fā)生率也挺高，特別是在移植半年、一年以后?；颊攥F(xiàn)在肺功能沒有下降、癥狀沒有改善，有兩種選擇：第一，繼續(xù)維持。因為我們是以肺功能下降為判斷標準來調(diào)整治療，如果肺功能沒有下降，我們可以再繼續(xù)觀察。第二，如果肺功能有下降的趨勢，癥狀又比較重，可以調(diào)整免疫抑制劑、嘗試二線方案。具體藥物需要跟做移植的醫(yī)生來進行溝通。并發(fā)癥和原發(fā)病的處理，不要產(chǎn)生矛盾，比如有微小殘留、復(fù)發(fā)傾向等情況，要停止調(diào)整免疫抑制劑，再聽聽移植科醫(yī)生的意見和建議。一般情況下，不要太著急，緩慢地進行調(diào)整。因為一旦著急，免疫抑制劑沒有調(diào)好，反而把原有的平衡打亂，誘發(fā)一些其他問題，比如激素減得太快導(dǎo)致排異加重，如果激素減得太慢，又會導(dǎo)致感染的風(fēng)險。02張波教授科普小講堂Q1慢性肺排有哪些表現(xiàn)？張波教授：慢性肺排的表現(xiàn)有很多，發(fā)燒、乏力、咳嗽氣短、有痰，每個人表現(xiàn)都不一樣，但是咳嗽、氣短是最常見的肺排表現(xiàn)，特別是在運動稍微加速或上樓時出現(xiàn)氣短；有的人僅表現(xiàn)為血氧飽和度下降，沒別的癥狀。如何診斷為慢性肺排呢？如何確診BO？第一，要做肺功能檢查；第二，要做肺部CT。CT顯示的肺部陰影并不是所有的人都有感染，而且CT有的時候敏感性也不是太高。很多醫(yī)院如沒骨髓移植患者影像判讀經(jīng)驗，對CT的判斷可能會有一些不準確。一般情況下，有慢排的患者，比如有皮膚排異、肝臟排異、胃腸道排異，這樣的人合并肺排的幾率就非常高，合并BO的幾率就非常高。還有移植前的一些預(yù)處理方案，以及白血病的類型、移植后免疫抑制劑應(yīng)用的長短和種類，這些都有關(guān)系，比如很多患者一開始抗排異用激素，再減激素的過程中就出現(xiàn)這個問題，這都是非常常見的。Q2慢性肺排能不能治好？能不能徹底治愈？張波教授：慢性肺排徹底治愈可能是有困難，因為骨髓移植本身這個反應(yīng)是持續(xù)存在的，我們最好的辦法就是防止肺功能進一步的惡化，不要讓它發(fā)展太快。一般情況下，患者如果不進行干預(yù)，5年左右肺功能就會下降得非常重，特別是體力下降，很可能出現(xiàn)日常生活都不能很好應(yīng)對的情況，比如想快走幾步，想干一些家務(wù)活，可能會感覺體力受限，氣不夠，一動就出汗、腿沒勁，走不動路，這些情況經(jīng)常會發(fā)生。所以我們還是要高度重視，雖然不能根除，但還有很多辦法能阻止肺功能下降過快。Q3慢性肺排應(yīng)該怎么處理？一旦發(fā)生以后怎么治？張波教授：要及時監(jiān)測肺功能。像病例中這種情況，我們一般主張三個月監(jiān)測一次，如果發(fā)現(xiàn)有肺功能的進行性下降，需要加強處理。比如從60%，三個月一下降到50%、40%，這說明肺功能處于急速惡化階段，這個階段正是用藥的關(guān)鍵時期，如果錯過這個時期不進行處理的話，可能肺功能就在40%這個低水平上維持，會加重，惡化，又加重，又惡化……這個病的處理，目前來說是世界性的難題，一旦發(fā)生以后怎么辦？全世界有一些方案、研究，但是整體來看還沒有特效藥物，但是現(xiàn)在也有很多辦法，有一線治療，二線治療，還有三線治療。一線治療就是發(fā)病初期，基本的處理就是用激素。發(fā)現(xiàn)肺功能下降以后，用糖皮質(zhì)激素（強的松或者甲潑尼龍）加上抗排異藥物（常見的有環(huán)孢素，驍悉，他克莫司）這些藥物來進行治療。一般情況下發(fā)病初期，激素用量比較大，至少是每公斤體重每天吃一個毫克左右。為了減少激素的用量，我們可以采取一些激素替代的藥物，比如吸一些支氣管擴張藥，舒利迭、信必可這兩種藥都含有一些激素，通過呼吸道吸入來減少副作用，增加局部濃度。很多人對激素的耐受性比較差，服用之后血糖、血壓高，睡不著覺，總是失眠，肥胖，還有骨質(zhì)疏松等一些副作用，這種情況下，就需要用其他的抗排異藥物來替代。國外在早期用阿奇霉素來進行治療。如果一線方案效果不好，已經(jīng)吃了免疫抑制劑但是肺功能沒有明確改善，可以適用二線方案，就是我們常用的這些免疫抑制劑，比如西羅莫司、伊馬替尼?，F(xiàn)在最新的一些藥物，特別是在排異的早期，可以采取一些干擾B細胞的藥物，比如他米巴羅汀這類藥物；第二類就是美羅華這類藥物，通過干擾B淋巴細胞的功能來抑制排異反應(yīng)；伊布替尼；還有一些治療肺纖維化的藥，比如尼達尼布、吡非尼酮這些藥物。現(xiàn)在國外也有人用羥氯喹來進行治療；還有一些具有抗炎作用的中成藥，比如治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一些藥物，像昆明山海棠片、白芍片，這些都對免疫有調(diào)節(jié)作用。* 本文僅為“雙十一”當天張波教授線上答疑系列文章之一，其他科普文章敬請關(guān)注后續(xù)推送，我們將繼續(xù)為您帶來專業(yè)解答！2021年01月28日2722
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張波主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 呼吸科 對于移植后血液腫瘤患者來說，“到底是感染還是排異？”往往是他們面臨的一大難題。為了幫助患者及家屬正確認識和了解到“感染”、“排異”，解決治療中遇到的難題，高博醫(yī)療集團呼吸與感染診療會診中心、北京博仁醫(yī)院呼吸與危重癥資深專家張波教授，于12月9日為【高博呼吸診療中心張波教授患者群】群內(nèi)患友和家屬帶來“是感染還是排異”線上科普。北京博仁醫(yī)院呼吸科張波這也是繼“雙十一”答疑活動之后，第二波群內(nèi)專屬福利。我們特別精選出本次活動中一些比較典型的問題及答疑內(nèi)容，希望為大家?guī)碇笇?dǎo)和幫助~01病例解答【病例1】患者女，3歲，急性淋巴細胞白血病，現(xiàn)在是移植后1年。咨詢問題：孩子小，肺功能不配合，每月一次的肺部CT提示感染病變，但是孩子沒有任何不適癥狀，為什么這個感染一直好不了？現(xiàn)在又開始肺排，感染跟排異，為什么總是分辨不出來？前段時間血氧是100％，孩子很活潑，也很愛玩兒。張波教授：首先，家長需要糾正一個誤區(qū)，不僅是普通患者，即使是醫(yī)生甚至呼吸?？?、血液?？频尼t(yī)生都難以鑒別肺部感染與排異，因此，不要輕易對孩子的病情下定論。很多影像科醫(yī)生如果沒有長期接觸骨髓移植的患者，都難以判斷感染與排異的區(qū)別。另外，從影像角度與臨床角度來解讀影像檢查結(jié)論也是不一樣的，影像報告中的炎癥在臨床醫(yī)生眼中包括細菌感染、真菌感染、病毒感染、創(chuàng)傷性炎癥、免疫炎癥等很多種，炎癥不一定代表感染。肺部排異可以發(fā)生在移植的任何時期，可以造成永久性傷害，因此需要對排異加以鑒別?！静±?】患者女，44歲，急性b淋巴細胞白血病，移植后1年4個月。咨詢問題：移植后卡肺，住院治療兩個月肺部恢復(fù)緩慢，出院之后進行調(diào)養(yǎng)，血氧一直比較低，92%—96%左右。中間出現(xiàn)縱隔氣腫，現(xiàn)在氣腫已吸收，無法確定有沒有肺部排異？激素從出院8顆減到2顆，減激素第二天出現(xiàn)血氧下降，有時候過一天血氧會恢復(fù)，有時候兩三天能恢復(fù)到臥床95%—96%，想知道怎么能判斷是肺排還是卡肺后的肺部損傷？張波教授：根據(jù)影像學(xué)資料，這是非常典型的卡肺造成的損傷，一點排異的表現(xiàn)都沒有?？ǚ问且环N特殊的病原微生物，只有移植患者和免疫缺陷患者才會感染。主要表現(xiàn)是引起肺泡損傷、繼發(fā)性纖維化。這種情況下血氧低是正常的。因為肺部結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，肺泡纖維化導(dǎo)致氣體的彌散、交換出現(xiàn)問題，發(fā)生低血氧癥，這種情況還會慢慢修復(fù)好轉(zhuǎn)。對于這樣的患者，建議激素不要停得太早，否則容易導(dǎo)致肺纖維化加重。結(jié)合影像學(xué)磨玻璃影的表現(xiàn)，患者肺部仍然有炎癥，需要繼續(xù)使用小劑量激素治療?！静±?】患者女，41歲，原發(fā)性急性髓系白血病m2中危，現(xiàn)在是移植后3年。咨詢問題：肺部有反復(fù)的感染，肺功能越來越差（閉塞性細支氣管炎），血氧飽和度低，二氧化碳儲留嚴重70多。現(xiàn)在服的抗排藥他克莫司早晚各1粒，嗎替麥考早晚各1粒，甲潑尼龍（尤金）6mg每天，吡啡爾酮每天3次每次2粒，支氣管抗張劑（思力華）早上兩噴，阿奇霉素隔天1粒，桉檸蒎膠囊每天3次每次1粒，乙酰半胱氨酸0.6g/2次，護胃護肝，思替卡韋每天1粒，優(yōu)甲樂每天2粒。張波教授：二氧化碳分壓70mmHg說明患者無法排出體內(nèi)的二氧化碳，說明目前的通氣功能非常差，肺功能也非常差，氣道嚴重閉塞，屬于極重度的BOS。影像學(xué)表現(xiàn)與肺功能表現(xiàn)不完全一致。BO患者一旦出現(xiàn)二氧化碳分壓增高，說明病情非常嚴重，不能僅依靠影像學(xué)表現(xiàn)進行判斷。需要結(jié)合肺功能、血氣分析綜合判斷。長期二氧化碳高，患者會出現(xiàn)犯困、嗜睡、記憶力不集中等，也有人表現(xiàn)為失眠，這是二氧化碳刺激神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致。出現(xiàn)這種情況要戴無創(chuàng)呼吸機，用低壓力雙水平無創(chuàng)呼吸機把二氧化碳分壓維持在50mmHg左右。二氧化碳分壓70mmHg已經(jīng)達到慢性高碳酸血癥、呼吸衰竭。此時已經(jīng)非常難治了，需要考慮肺移植治療。不考慮移植的患者可以選擇無創(chuàng)呼吸機。另外可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行免疫抑制劑的調(diào)整，采取二線免疫抑制劑治療，保留殘余的氣道功能?！静±?】患者男，6歲，急性淋巴細胞白血病，移植后1年1個月。咨詢問題：人末端補體復(fù)合物C5b—9檢測結(jié)果為372mg/ml，有什么好的方案？張波教授：患者移植后出現(xiàn)心臟增大、血壓升高、心包積液、血小板減低、血氧降低、腎功能損害等表現(xiàn)，C5B—9達372mg/ml，高度懷疑是血栓性微血管病，屬于骨髓移植少見的并發(fā)癥。這是因為血管內(nèi)皮細胞受損后，微小血栓把血管堵住了，導(dǎo)致全身多臟器功能障礙，出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)。C5B—9是補體C5的檢測指標。C5B—9升高說明補體激活了。這時患者需要調(diào)整免疫抑制劑的使用，能引起TMA的所有免疫制劑，包括環(huán)孢素、他克莫司等。另外，這類患者通常應(yīng)用激素?zé)o效，往往需要血漿置換，需應(yīng)用丙球、美羅華等治療?！静±?】患者女，3歲8個月，移植后約4個月。第一療因肺部真菌感染導(dǎo)致停療，肺部感染因粒缺一直加重，后上了兩個療，肺部真菌感染的面積很大，持續(xù)高燒，用米卡芬凈和伏立康唑兩個月治療肺部感染，沒能完全吸收，進倉半相合移植，目前移植100天了，肺部真菌感染依然存在，出院后口服泊沙康唑治療，仍不見起色。孩子腹部一直有一個肺大泡，醫(yī)生說是先天發(fā)育不良。咨詢問題：肺部先天發(fā)育不全是否容易引發(fā)肺排？肺排有沒有一個高發(fā)的階段，度過了是否就安全了？移植后一直有皮排，用著免疫抑制劑，已經(jīng)有一個月中性粒都在1以下，肺部真菌感染會因此加重嗎？肺部病灶能否完全吸收？張波教授：首先，肺部先天性發(fā)育不全、肺大泡不會引起肺排。發(fā)育問題與免疫抑制損傷沒有相關(guān)性。很多人存在先天肺大泡，一般不需要進行特殊處理。另外，只要做了骨髓移植，隨時可能發(fā)生排異，所以大家要警惕，不能放松。很多人在停用免疫抑制劑后又出現(xiàn)排異，因此不能放松警惕。移植后患者建議每三個月檢查肺功能，對于已經(jīng)發(fā)生肺排的患者建議兩個月甚至一個月做一次肺功能檢查。使用免疫抑制劑后一旦發(fā)生粒缺，真菌很容易死灰復(fù)燃。對于既往有過真菌感染的患者，一定要加強預(yù)防性抗真菌治療的力度。而對于沒有粒缺或以前沒有發(fā)生過真菌感染的患者，不需要過度治療。02線上答疑【咨詢問題1】慢性肝合粒細胞白血病轉(zhuǎn)急性白血病，目前沒有移植，化療后兩次，最近反復(fù)發(fā)燒，這能判定是肺部的感染嗎？張波教授：不能。很多患者等待移植過程中進行了白血病化療、強化治療，肺部出了問題，無法進倉。表現(xiàn)常有發(fā)燒、肺部陰影。這不一定是感染。化療藥物毒性很強、副作用很多，除了抑制骨髓以外，還傷肝傷肺傷腎。傷肝傷腎大家比較了解，但傷肺很多人不了解。藥物相關(guān)性的肺損傷在白血病、淋巴瘤患者中非常多見。肺部損傷并不是感染，兩者需要進行鑒別。化療引起的損傷與移植排異引起的損傷也不一樣。【咨詢問題2】孩子年齡特別小，沒法做肺功能，怎么看用藥的療效？張波教授：兒童無法檢查肺功能，主要依靠臨床觀察。例如活潑的孩子變得不愛動了，氧飽和度下降、體力受限、咳嗽、氣喘等，這些都是排異的表現(xiàn)。肺部CT也很難判斷患者是否存在排異，因為兒童難以進行呼吸配合。影像結(jié)果需要綜合判斷，如果明顯有馬賽克的表現(xiàn)，說明患者有排異。兒童的標準與成人不同，目前還沒有兒童的診斷標準，主要依靠家長的觀察判斷?！咀稍儐栴}3】家屬不是特別理解什么叫氣短。是不是深吸氣再吐出來才覺得舒服，這種是不是叫做氣短？張波教授：氣短是個人的一種感覺。氣不夠用，吸不進氣，缺氧的感覺，只能進行描述，沒有具體定義。什么叫氣粗？劇烈運動之后，呼吸窘迫困難，胸部像壓著石頭一樣，喘不動，這叫氣粗。* 本文僅為“12.9”當天張波教授線上答疑系列文章之一，其他文章敬請關(guān)注后續(xù)推送，我們將繼續(xù)為您帶來專業(yè)解答！2021年01月28日7932
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梁賾隱副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 血液內(nèi)科 骨髓移植即異基因造血干細胞移植，是通過中心靜脈輸注供者骨髓及外周血造血干、祖細胞，重建患者造血與免疫系統(tǒng)，從而治療一系列血液系統(tǒng)疾病的治療方法。在異基因的骨髓移植、造血恢復(fù)以后，注意避免感染，按照醫(yī)生的醫(yī)囑服用免疫抑制劑。此外，需在醫(yī)生的指導(dǎo)下，觀察可能出現(xiàn)的移植相關(guān)并發(fā)癥，隨時進行處理。 移植患者順利出艙只是萬里長征勝利的第一步。北京大學(xué)第一醫(yī)院血液科移植病房梁賾隱副主任醫(yī)師分享了移植后患者常見的并發(fā)癥的預(yù)防措施和治療方法。首先從三個階段感染的特點、常見病因和機制、防治手段等方面強調(diào)了移植后患者預(yù)防感染的重要性。其次介紹了急慢性移植物抗宿主病的概念、常見癥狀及處理。最后強調(diào)了按時復(fù)查骨穿、腰穿對于監(jiān)測疾病早期復(fù)發(fā)的意義。此外還介紹了環(huán)孢素用藥期間的注意事項。 骨髓移植是復(fù)雜的治療，移植患者的長期生存及生活質(zhì)量需要醫(yī)患協(xié)作，為移植患者的長期健康共同努力。講座的最后梁賾隱醫(yī)生鼓勵移植后患者及家屬要 “講衛(wèi)生、重預(yù)防；注重細節(jié)、安全第一；共同努力、重獲新生”。祝愿移植后病人都能重獲健康幸福的生活！2021年01月08日1986
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孔軍副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 大家好，今天和大家聊一聊如何看懂你的古城。 那么古城結(jié)果呢，主要包括以下幾個方面啊形態(tài)啊，還免疫殘留基因和fish以及包括第一個月檢測這個直播間訂就訂。 那么，這是我們醫(yī)院這個古船形態(tài)學(xué)的報告，對于一個急性髓系白血病的患者呢，我們要靠這個原始粒細胞的比例還有呢，對于像M4M5呢，要看這個原單和幼單的，這個比例，那么對于吉林的患者呢，我們要靠這個啊，原幼淋。 啊細胞的比例，那么對于這個幼稚細胞大于5%的往往提示血液學(xué)復(fù)發(fā)的可能，但是像這個打升白針啊，或者是當這個骨髓增殖比較活躍的時候，這個原始細胞的比例可能是偏高的，這個時候呢，就要看呃免疫殘留的結(jié)果。 那么，這是我們院這個白血病免疫殘留的報告啊，它的精度呢，在0.01%，但是我們看報告的時候不要光看那個數(shù)值，比如說這個上頭是呃，CD34陽CD1夕陽的學(xué)習(xí)，幼稚細胞的百分之比例是0.1啊，我們還要看說這個表情和比例有沒有異常，如果表這個。 表情沒有異常的說明這個材料是陰性的這個數(shù)值呢，是沒有特別意義的啊，好多人一看這個。 陽性。 呃，那么還有就是這個基因基因呢，實際上它這個精度比百姓免疫殘留的要更高啊，呃，主要2020年12月13日2095
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趙智剛主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 血液科 骨髓具有強大的造血能力，在穩(wěn)態(tài)的條件下每小時可以產(chǎn)生10^10個紅細胞和10^8-9個白細胞，這些細胞來自數(shù)量較少的造血干細胞和造血祖細胞，造血干細胞不僅具有強大的增殖能力，而且具有分化為血液中各種細胞的能力如：紅細胞、粒細胞、血小板和淋巴細胞等。造血干細胞的這些特性，為患有血液疾病的病人，提供了一種治療方案。圖1：造血干細胞分化路徑一、造血干細胞移植的適應(yīng)癥：（1）急性髓系白血病和急性淋巴細胞白血病，作為患者化療緩解后的治療；（2）骨髓增生異常綜合征，在風(fēng)險較高的患者中作為初始治療、鞏固治療、以及復(fù)發(fā)或難治患者的治療方案；（3）骨髓增生性腫瘤，用于白血病轉(zhuǎn)化、骨髓衰竭，以及靶向抑制劑或其他非移植治療無效的患者；（4）慢性淋巴細胞白血病和慢性髓系白血病，用于化療藥治療無效或復(fù)發(fā)的患者。（5）淋巴瘤患者包括濾泡型淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤和外周T細胞淋巴瘤等，適用于復(fù)發(fā)、難治的患者。（6）非血液系統(tǒng)惡性腫瘤如神經(jīng)母細胞瘤。非惡性腫瘤如：鐮狀細胞貧血、重型β地中海貧血、先天性純紅再障、特發(fā)性重型再障。二、造血干細胞的供者選擇：供者選擇是造血干細胞移植成功的一個重要因素，移植前通常按如下流程進行選擇供者。圖2：供者篩選不同供者的特點：注意事項：（1）更高的HLA匹配度與更好的移植后生存率相關(guān)，然而可能需要耗費數(shù)月時間才能找到非親緣成人供者并獲得移植物，移植前等待時間延長可能造成患者更差的預(yù)后，如疾病的進展、復(fù)發(fā)或影響移植資格的病癥出現(xiàn)等。因此可能需行異基因造血干細胞的所有患者均應(yīng)在確診后盡快接受HLA-A、HLA-B、HLA-C和HLA-DR的高分辨分型，以便及時找到合適的供者。（2）供者必須總體上健康狀況良好，沒有其他共存疾病，必須具備允許安全采集細胞的體能狀態(tài)。（3）優(yōu)先選擇更年輕的男性和未經(jīng)產(chǎn)女性供者。（4）ABO和Rh血型無需相合。三、造血干細胞移植的數(shù)量和方法：移植數(shù)量造血干細胞的表面標志為CD34，因此進行造血干細胞移植時要保證有足夠細胞數(shù)量和CD34陽性細胞，一般要求有核細胞數(shù)量大于2×10^8/kg，其中CD34陽性細胞數(shù)>2×10^6/kg，這樣患者的造血功能恢復(fù)更好，五年生存率更高。移植方法骨髓或外周血輸注過程相對簡單，在床旁進行，通過中央靜脈持續(xù)輸注數(shù)小時。自體移植時造血干祖細胞是提前凍存的，在床旁解凍后，數(shù)分鐘快速輸注。四、造血干細胞移植的主要并發(fā)癥（1）造血干細胞移植后受者容易發(fā)生多個器官系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，如血細胞減少、出血、粘膜炎、感染、神經(jīng)精神癥狀。減少并發(fā)癥的措施包括造血支持、抗細菌真菌和病毒感染、控制嘔吐、腹瀉和疼痛以及營養(yǎng)支持。（2）移植物抗宿主?。℅VHD）當基因型不完全相同的供者免疫細胞將宿主細胞識別為異己時，引發(fā)移植物抗宿主病，是異基因造血干細胞移植術(shù)后多種并發(fā)癥和非復(fù)發(fā)性死亡的主要原因。預(yù)防GVHD主要通過藥物對供者細胞進行免疫抑制或去除供者的T淋巴細胞。參考文獻：Elstrom R, Martin P, Shore TB, et al. Autologous stem cell transplantation is feasible and of potential benefit in very elderly patients with lymphoma and limited comorbidities . Blood 2010; 116:1465.Gupta V, Tallman MS, He W, et al. Comparable survival after HLA-well-matched unrelated or matched sibling donor transplantation for acute myeloid leukemia in first remission with unfavorable cytogenetics at diagnosis. Blood. 2010 Sep 16;116(11):1839-48.Karam E, Laporte J, Solomon SR, et al. Who is the better donor for older hematopoietic transplant recipients: an older-aged sibling or a young, matched unrelated volunteer? Blood. 2013 Mar 28;121(13):2567-73.Martin PJ, Rizzo JD, Wingard JR, et al. First- and second-line systemic treatment of acute graft-versus-host disease: recommendations of the American Society of Blood and Marrow Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2012; 18:1150.2020年08月15日6425
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朱駿主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 血液科 血液腫瘤是一種原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病，常見的血液腫瘤主要包括各類白血病、多發(fā)性骨髓瘤以及惡性淋巴瘤。據(jù)統(tǒng)計，2018年這一數(shù)據(jù)已達38.49萬次，且成逐年上升的趨勢。目前，我院患者服務(wù)辦公室收到了很多患者和家屬提出的關(guān)于血液病想要了解的問題，今天就大家關(guān)注的配型與造血干細胞移植方案的選擇為大家簡單解惑。上海閘新中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液內(nèi)科朱駿什么是造血干細胞移植？造血干細胞移植是指患者先接受超大劑量放療或化療（通常是致死劑量的放化療），有時聯(lián)合其他免疫抑制藥物，以清除體內(nèi)的腫瘤細胞、異?？寺〖毎缓笤倩剌敳勺宰陨砘蛩说脑煅杉毎?，重建正常造血和免疫功能的一種治療手段。根據(jù)造血干細胞的來源可將造血干細胞移植分為以下幾類：造血干細胞可取自骨髓液，也可取自外周血或胎盤臍帶血（簡稱臍帶血），取自骨髓的稱骨髓移植，取自外周血的稱為外周血干細胞移植，取自胎盤臍帶血的稱胎盤臍帶血移植（簡稱臍帶血移植）。根據(jù)供者與受者（患者）的HLA配型結(jié)果可將造血干細胞移植分為以下幾類：同基因造血干細胞移植：指同卵孿生子（雙胞胎）間的移植。這種移植是治療重癥再生障礙性貧血的最理想方法，但同基因供者的機會極少，且不適合用于遺傳性疾病的治療。異基因造血干細胞移植：其供者為非同卵孿生子的其他人，這種移植適用于治療各種類型的白血病和造血系統(tǒng)惡性疾病、重癥遺傳性免疫缺陷病、以及各種原因引起的骨髓功能衰竭等，是目前應(yīng)用最廣泛，療效最好的造血干細胞移植技術(shù)。包括：HLA配型（簡稱配型）相合的同胞供者，配型半相合的親緣關(guān)系供者（可以是父母與子女之間、同胞間或其他親屬間，又稱單倍體移植），非親緣關(guān)系供者等，非親緣關(guān)系供者的移植又被稱為無關(guān)供者的移植。異基因造血干細胞移植時造血干細胞來源于正常供者，無腫瘤細胞污染，且移植物有免疫抗腫瘤效應(yīng)，故復(fù)發(fā)率低，長期無病生存率（也可以理解為治愈率）高，適應(yīng)證廣泛，甚至是某些疾患惟一的治愈方法，但供者來源受限，易發(fā)生移植物抗宿主病，移植并發(fā)癥多，導(dǎo)致移植相關(guān)的死亡率高，患者需長期使用免疫抑制劑，長期生存者生活質(zhì)量可能較差。自體造血干細胞移植：是先將患者自身的造血干細胞冷凍保存起來，待患者接受大劑量化療和/或放療后再回輸給患者自己，以重建自身血液及免疫細胞，所以自體造血干細胞移植實際上是“骨髓避難”或“造血干細胞避難”。適用于淋巴瘤和部分實體瘤的患者，經(jīng)治療已獲完全緩解的低危組的急性白血病病人，也可考慮自體造血干細胞移植。自體造血干細胞移植時造血干細胞來源于自身，所以不會發(fā)生移植物排斥和移植物抗宿主病，移植并發(fā)癥少，且無供者來源限制，移植相關(guān)死亡率低，移植后生活質(zhì)量好，但因為缺乏移植物抗腫瘤作用以及移植物中可能混有殘留的腫瘤細胞，故復(fù)發(fā)率高。最后，我想對患者及家屬說的是血液病目前已經(jīng)不是不治之癥，部分血液病的治愈率已經(jīng)達到80%，已被列為幸運的十大惡性腫瘤之一。就算被確診為血液病，也希望大家不要氣餒，積極配合治療，樹立良好的心態(tài)，讓我們一起與病魔抗戰(zhàn)。曾就職于上海市第一人民醫(yī)院血液科，擁有20年專業(yè)血液病診治診療經(jīng)驗。臨床及科研主攻方向是造血干細胞移植治療難治性血液病，粒缺伴發(fā)熱患者感染預(yù)防和治療等，負責(zé)相關(guān)領(lǐng)域多中心的臨床研究，并在知名雜志上發(fā)布論文。擅長：各類血液病的診斷和治療，如血友病、各類貧血、血小板減少、白細胞減少、骨髓增殖性疾病、急慢性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合征。2020年07月15日6818
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 移植物抗宿主反應(yīng)（graft versus host reaction，GVHR）是由移植物中的特異性淋巴細胞識別宿主抗原而發(fā)生的一種反應(yīng)，這種反應(yīng)不僅導(dǎo)致移植失敗，還可以給受者造成嚴重后果。GVHR所引起的疾病稱為移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD），往往導(dǎo)致受者多器官功能衰竭。常見于接受骨髓移植的患者，另外也可見于有大量淋巴組織的實質(zhì)性器官移植受者，如小腸移植。受者的皮膚、腸道、眼是主要的受損器官。GVHR主要見于骨髓移植后，是影響骨髓移植成功的首要因素，也可見于胸腺、小腸和肝移植以及免疫缺陷個體接受大量輸血時。 根據(jù)發(fā)病時間可以分為急性和慢性移植物抗宿主?。?急性移植物抗宿主病 ①一般發(fā)生于移植后10～30天。必須有:發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、腹痛、嘔吐和肝臟受損。 ②皮膚損害:最初為輕微的彌漫性紅色斑疹或丘疹,時有癢感，多見軀干,逐漸發(fā)至面部和四肢。若病情得不到控制,可演變?yōu)槁檎顦踊蛐羌t熱樣損害，甚至剝脫性皮炎或中毒性大皰表皮松解癥,尼氏征可陽性。 ③粘膜損害:表現(xiàn)粘膜紅斑、水腫、糜爛和潰瘍,伴有疼痛。 ④內(nèi)臟病變:內(nèi)臟損害可與皮膚粘膜損害同時出現(xiàn)或先后獨立存在,但程度不一。肝臟病變表現(xiàn)為惡心嘔吐、右上腹疼痛和肝功能異常。腸道表現(xiàn)腹瀉(水樣便)和腹絞痛。 慢性移植物抗宿主病 ①一般發(fā)生于移植后3個月以上(常在100天左右),皮損多種多樣,可局限或泛發(fā)。 ②扁平苔癬樣疹:初發(fā)為紫紅色苔癬樣丘疹,沿毛囊周圍分布,皮膚粗糙，多見四肢遠端,特別是面部和軀干,一般無自覺癥狀。 ③硬皮病樣損害:主要發(fā)生上肢,面部和軀干。為彌漫性紅斑水腫、硬化和萎縮,呈硬斑病樣表現(xiàn),常伴有網(wǎng)狀紅斑和皮膚異色病樣改變,但無毛細血管擴張。 ④粘膜損害:口腔粘膜糜爛、潰瘍、疼痛及吞咽困難,類似扁平苔癬。眼表現(xiàn)假膜性結(jié)膜炎、滲出性結(jié)膜炎及干燥性角膜結(jié)膜炎,提示預(yù)后不良。 ⑤其他:嗜酸性粒細胞增多,高丙球蛋白血癥,肺纖維化,多發(fā)性肌炎及自身免疫性溶血性貧血。 ⑥病理變化:急性GVHD輕型(Ⅰ Ⅱ級)示基層局灶性或彌漫性空泡化,海綿形成及角化不良,衛(wèi)星狀細胞壞死,角朊細胞核固縮,胞質(zhì)嗜酸性。重型則表現(xiàn)表皮下裂隙,真皮乳頭常有核細胞浸潤。 急性一旦發(fā)生,存活率與病變程度有關(guān)。輕度可自行消退。中-重度經(jīng)治療可得到改善,45%是骨髓移植患者的主要死因。進行性間質(zhì)性肺炎是其中常見的死因。慢性GVHD6年存活率20～70%,10年總生存率為42%。輕度的 GVHD 具有移植物抗白血病的作用,可明顯減少白血病的復(fù)發(fā)。2020年05月09日5612
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 呃，我們說這個不管是這個急性白血病也好，還是部分的這個淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤啊，那么有一部分患者還是需要進行骨髓移植來延長它的生存期啊，當然并不是完全是為了提高生活質(zhì)量，那么在這部分患者移植以后可能會出現(xiàn)這樣或者那樣的問題啊，就是一與之相關(guān)的，雖然后期血象恢復(fù)正常，但是有一部分患者確實被生活的。 這種質(zhì)量啊，降低所困擾，那么在這種情況之下，我們可以適當?shù)倪\用中藥來調(diào)整患者的狀態(tài)啊，幫助改善癥狀，從這方面來講，我覺得中醫(yī)還是大有可為的，因為古代是沒有移植的啊，那么現(xiàn)在有一部分患者在移植以后啊，特別是在這個移植排斥經(jīng)過之后運用中藥可以有效的幫助患者提高生活質(zhì)量。2020年03月23日1149
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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 骨髓移植后，大約多久就可以開始調(diào)理月經(jīng)？作者：北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 王朝華教授實際上任何時候都可以。調(diào)理月經(jīng)用藥和骨髓移植是沒有什么用藥禁忌的。在骨髓移植的艙內(nèi)治療過程當中，血液科醫(yī)生也經(jīng)常使用調(diào)經(jīng)藥，往往還是很大劑量的，對骨髓移植總體結(jié)局沒有影響。但是，我們通常都建議移植后女孩在血液科情況穩(wěn)定后來婦科調(diào)經(jīng)，這是基于以下3點考慮：①.希望患者先把主要財力、物力花在主要治療上。調(diào)整月經(jīng)是長期生存的女孩改善生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，但首先要保證骨髓移植的成功。②.調(diào)整月經(jīng)的藥物女性激素也是一種弱的肝酶誘導(dǎo)劑，雖然單獨使用時對肝臟很安全，但如果和多種肝酶誘導(dǎo)劑一起使用，可能會引起轉(zhuǎn)氨酶升高。而骨髓移植后用藥中有多種肝酶誘導(dǎo)劑，還可能發(fā)生肝排異，此時加用調(diào)經(jīng)的女性激素會干擾醫(yī)學(xué)觀察。③.骨髓移植中血液科醫(yī)生也經(jīng)常大劑量使用激素調(diào)經(jīng)，但主要目的是止血。一旦血止住了，短時間內(nèi)不希望患者再有月經(jīng)。所以，我們還是建議女孩在血液科出艙后病情穩(wěn)定，血常規(guī)、肝功能基本正常，排異反應(yīng)較輕，服藥較少或基本不吃藥時，再開始調(diào)經(jīng)治療。2020年03月09日2770
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骨髓移植相關(guān)科普號
何珂駿醫(yī)生的科普號
何珂駿 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
小兒血液腫瘤科
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陳同辛醫(yī)生的科普號
陳同辛 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心
兒內(nèi)科
1814粉絲31.2萬閱讀
范志平醫(yī)生的科普號
范志平 副主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
血液科
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