治療前1.患者，男性，59歲，中老年男性；2.活動(dòng)后胸悶、氣短5年，加重1月，心功能III級(jí)；3.心臟主動(dòng)脈瓣重度狹窄，合并明顯的鈣化；4.患者年齡不適合TAVR，為了減輕創(chuàng)傷，決定采用微創(chuàng)胸骨上段小切口進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。治療后治療后5天醫(yī)生小改變，患者大獲益。心臟主動(dòng)脈瓣置換是很成熟的手術(shù)，一般需要通過劈開胸骨完成。而近年來，我們團(tuán)隊(duì)逐漸開展了微創(chuàng)胸骨上段小切口的主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)。張先生，59歲，河北滄州人，2023年5月份接受微創(chuàng)胸骨上段小切口的主動(dòng)脈瓣置換，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，5天就活動(dòng)自如了。出院后不久，就恢復(fù)了正常的生活和工作。

作為一名心臟外科醫(yī)生，經(jīng)常接到這樣的咨詢“我吃華法林，可以吃感冒藥嗎？“心臟瓣膜置換術(shù)患者，特別是機(jī)械瓣膜置換術(shù)后，為了預(yù)防人工瓣膜栓塞，需要使用抗凝藥物，以防瓣膜血栓形成，確保瓣膜的正常功能，而瓣膜置換后口服抗凝藥物目前推薦使用華法林。雖然華法林的療效明確，但由于其劑量范圍(治療窗)窄、個(gè)體劑量變異大，容易受藥物、食物等多種因素影響，劑量調(diào)整尤為困難。感冒時(shí)會(huì)有發(fā)熱，布洛芬（芬必得）是最常用的退燒藥之一。布洛芬屬于非類固醇抗炎藥。它可以刺激和侵蝕胃部的保護(hù)膜,增加胃腸道出血的可能性。和華凡林合用，也可以使血液形成血凝的可能性降低,明顯升高機(jī)體任何部位出血的風(fēng)險(xiǎn)。還有一種退燒藥是對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛），也可增強(qiáng)抗凝血作用。有研究表明，對(duì)于每天服用對(duì)乙酰氨基酚止痛的患者，應(yīng)該在用藥后3-5天時(shí)間進(jìn)行INR檢測。而因頭痛或其他原因偶爾服用1g劑量的患者無需測量INR。因此，服用泰諾、白加黑感冒片等感冒藥，服用兩三天后注意復(fù)查INR，最好不要長期服用。有些病友會(huì)問：“我吃中藥感冒藥，應(yīng)該安全吧？”其實(shí)不然。有研究表明，華法林分別與復(fù)方板藍(lán)根顆粒劑、感冒清熱顆粒及抗病毒顆粒聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生不同的影響。華法林聯(lián)用感冒清熱顆粒尚不明顯，而與復(fù)方板藍(lán)根顆粒和抗病毒顆粒聯(lián)用時(shí)，可導(dǎo)致抗凝指標(biāo)升高，尤其是與抗病毒顆粒聯(lián)用，可明顯導(dǎo)致升高，提示長期口服華法林的患者應(yīng)慎用復(fù)方板藍(lán)根顆粒和抗病毒顆粒。另外，需要說明的是，有些感冒藥，看名字屬于中成藥。但是，仔細(xì)看藥物成分，其實(shí)有效成分還是西藥。例如，三九感冒靈顆粒，主要成分為三叉苦、崗梅、金盞銀盤、薄荷油、野菊花、馬來酸氯苯那敏、咖啡因、對(duì)乙酰氨基酚。其中，有效成分為馬來酸氯苯那敏、咖啡因、對(duì)乙酰氨基酚，均為西藥。馬來酸氯苯那敏和對(duì)乙酰氨基酚會(huì)增強(qiáng)華法林抗凝作用。特別指出，許多種感冒藥，都含有解熱鎮(zhèn)痛效果的對(duì)乙酰氨基酚成分，若是兩種或者多種藥一起吃，過量的對(duì)乙酰氨基酚不但影響華法林，還會(huì)對(duì)人體肝臟造成損害。因此，服用泰諾、白加黑感冒片等感冒藥，或者是中成藥感冒藥，服用兩三天后要注意復(fù)查INR，最好不要長期服用。安全起見，有些醫(yī)生也會(huì)建議服用退燒藥、感冒藥期間，華法林臨時(shí)減半使用。病友用藥期間，也要特別注意有沒有皮膚瘀斑、大便顏色變黑、牙齦出血等異常征象，及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，到醫(yī)院復(fù)查。參考文獻(xiàn)[1]王連紅.中成感冒藥對(duì)心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝效果影響的研究[D].遵義醫(yī)學(xué)院,2013.[2]葉佐武,石佳娜,王小軍.華法林與中藥相互作用的用藥監(jiān)護(hù)[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,24(05):465-466+476.[3]WarfarinandOTCs:AnUnrecognizedRiskyCombination.Medscape.January15,2015

華法林是一種抗凝藥。在臨床上常常用于防止血栓的形成以及發(fā)展。因?yàn)榭鼓Ч_切，所以在心臟外科瓣膜置換術(shù)后有著廣泛的應(yīng)用。由于華法林是抗凝藥，常見的不良反應(yīng)就是出血。一般會(huì)有皮膚出血，比如瘀斑、紫癜。如果僅僅是少量的皮膚青紫，瘀斑，不繼續(xù)擴(kuò)大、明顯增多，近期化驗(yàn)?zāi)笜?biāo)在安全范圍內(nèi)，倒不必緊張，繼續(xù)觀察即可，待其自行慢慢消退。如果有明顯的大塊血腫、皮膚青紫（如下圖），通常是華法林藥物過量引起的出血，比較嚴(yán)重，需要立即到醫(yī)院檢查，明確原因，及時(shí)進(jìn)行治療。另外，華法林也可能會(huì)導(dǎo)致牙齦出血、鼻部出血以及傷口出血的久治不愈，甚至?xí)?dǎo)致月經(jīng)量的增多。還有，華法林造成的出血會(huì)發(fā)生在任何部位，比如泌尿道和消化道，造成黑便、血尿等。出現(xiàn)這些情況，一般需要盡快到醫(yī)院復(fù)查凝血功能，和醫(yī)生說明情況，及時(shí)減量或者停服華法林。

治療前當(dāng)合適的患者遇到合適的技術(shù)，總會(huì)產(chǎn)生優(yōu)秀的結(jié)果。1.患者高齡，82歲；2.心衰嚴(yán)重，且有多次暈厥病史；3.極重度主動(dòng)脈瓣狹窄（峰值143mmHg）；4.心臟合并癥多，包括重度二尖瓣反流，升主動(dòng)脈瘤，陣發(fā)性房顫。治療后治療后5天盡管老先生82歲，但術(shù)后恢復(fù)非?？欤芸炀涂梢猿鲈毫?。復(fù)查心超，主動(dòng)脈瓣峰值壓差24mmHg，平均10mmHg。心電圖：竇性心律。治療后即刻術(shù)中難點(diǎn)：1.患者主動(dòng)脈瓣二葉畸形（Type0型），瓣葉嚴(yán)重鈣化，容易出現(xiàn)瓣周漏、傳導(dǎo)阻滯、瓣環(huán)破裂等風(fēng)險(xiǎn)；2.主動(dòng)脈瓣角度近70度，為輸送器跨瓣增加困難。手術(shù)過程：1.全麻后，右股動(dòng)脈為主入路，左股動(dòng)脈為輔入路；2.23號(hào)球囊預(yù)擴(kuò)，然后順利植入26號(hào)愛德華Sapien3介入瓣；3.手術(shù)很順利，術(shù)后入監(jiān)護(hù)室治療，第2天轉(zhuǎn)回普通病房。

手術(shù)后的抗凝治療是相當(dāng)重要的事情，關(guān)乎生命，不能把抗凝藥（華法林）和感冒藥同等看待?！究鼓龝r(shí)間】生物瓣抗凝半年，機(jī)械瓣終身抗凝。血液檢查項(xiàng)目：凝血功能。觀察指標(biāo)：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（英文名叫“INR”，以下簡稱INR）?？诜A法令的劑量根據(jù)INR結(jié)果進(jìn)行調(diào)整：?INR理想范圍：1.8-?2.5，INR<1.8增加1/4片??INR>2.5，減少1/4片??INR>3.0，停藥1天后減少1/4片繼續(xù)服用。??INR>4.0，意味出血風(fēng)險(xiǎn)較高，需防止摔倒、減少活動(dòng)，建議立即聯(lián)系心血管科醫(yī)生，指導(dǎo)糾正華法林過量治療。?【華法林服用不當(dāng)?shù)暮蠊?藥量不足INR過低容易造成瓣膜組織增生、卡瓣、心房血栓、腦中風(fēng)、心肌梗塞等！?藥量過大過高容易造成出血！輕微出血：皮膚小出血點(diǎn)、血尿、便血、牙齦出血、眼結(jié)膜出血、月經(jīng)量過多等。嚴(yán)重出血：腦出血。?【什么時(shí)候復(fù)查凝血】出院第一周，每3-4天查一次凝血功能，穩(wěn)定2次后可以變成每周一次。出院的第1月每周復(fù)查1次凝血，出院后第2個(gè)月每兩周復(fù)查一次，如INR穩(wěn)定控制在1.8-2.5，第3個(gè)月后可每月復(fù)查1次。生活作息改變大，如旅游等時(shí)應(yīng)增加復(fù)查頻率。不穩(wěn)定則調(diào)藥后4天復(fù)查，直至穩(wěn)定。如果同時(shí)吃利尿劑、氯化鉀緩釋片，在抽血查凝血功能的同時(shí)檢查電解質(zhì)鉀離子。?【華法林抗凝的原理】血液會(huì)凝固是因?yàn)橛醒豪镉性S多的凝血因子，凝血因子一旦激活（比如血液接觸了機(jī)械瓣膜），將很快形成肉眼可見的凝血塊。而某些關(guān)鍵凝血因子的合成底料，就是我們平常經(jīng)常聽說的維生素K。華法林的一大作用，就是抑制維生素K轉(zhuǎn)化為凝血因子，從而起到抗凝的作用。所以它起效比較慢，通常需要2-3天才起效，藥效可以持續(xù)5-7天。INR的升高意味著血液沒那么容易凝固，所以即使血液觸碰到機(jī)械瓣膜，不容易形成血栓。但如果INR超過2.5，會(huì)讓皮膚、黏膜、甚至器官的血管出血風(fēng)險(xiǎn)成正比地增加。?【選購華法林須知】華法林可分為進(jìn)口和國產(chǎn)，國內(nèi)能購買的進(jìn)口華法林一般為芬蘭產(chǎn)的3mg/片規(guī)格的華法林。國產(chǎn)華法林則有數(shù)種不同的生產(chǎn)廠家，大多為2.5mg/片的規(guī)格，我院（廣州市第一人民醫(yī)院）提供的國產(chǎn)華法林為上海信誼藥廠生產(chǎn)。一般人無需刻意選擇進(jìn)口華法林，如口服國產(chǎn)華法林藥量過大或者INR控制不穩(wěn)定時(shí)，可更換成進(jìn)口華法林。?【生活注意】如果出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、黑便、牙齦出血、流鼻血等容易出血情況，可能意味著INR值超標(biāo)，請(qǐng)及時(shí)檢查，調(diào)整華法林劑量。各種食物藥物對(duì)藥效有影響，比如富含維生素K的食物如菠菜、胡蘿卜、復(fù)合維生素片等，所以服用藥物前需要問詢醫(yī)生或者查看藥物說明書，避免影響華法林的藥效。天氣的變化（如寒潮天氣）和心功能的變化，會(huì)影響到華法林的抗凝效果，造成INR波動(dòng)較大，如天氣變冷時(shí)，會(huì)加大心臟的負(fù)擔(dān)，讓心功能變差，影響到胃口，導(dǎo)致進(jìn)食量減少，從而導(dǎo)致維生素K的攝入減少，導(dǎo)致了凝血因子的合成減少，所以INR值會(huì)超標(biāo)。機(jī)械瓣膜置換手術(shù)的病友必須終身用藥，不要忘記?。∪绻?，不需要補(bǔ)吃前一天的，還按照之前劑量繼續(xù)吃。拔牙前向口腔醫(yī)生詳細(xì)敘述病史及目前服用華法林抗凝，術(shù)前術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。做其它外科手術(shù)前向醫(yī)生詳細(xì)敘述病史，評(píng)估是否需要暫停服用華法林幾天。?

1.機(jī)械瓣，最常用，瓣葉由熱解碳制作，目前各品牌從耐久性來說都差不多，就是說植入以后其本身不會(huì)壞，都是第四代雙葉瓣，不同品牌價(jià)格差別也不大，1萬左右。2.生物瓣，瓣葉由豬主動(dòng)脈瓣、牛心包等材料制成，最主要的是價(jià)格差別，2-6萬甚至更貴，一般來說敢定高價(jià)的瓣膜，廠家宣稱其耐久性更佳，但目前也沒有太有說服力的依據(jù)，畢竟貴的瓣膜，都是新上市的。3.TAVI瓣，介入植入，瓣葉也是生物材料，分為三大類，按結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)原理，分為球擴(kuò)瓣（愛德華等廠家）、自展瓣（啟明等廠家）、杰成瓣（目前唯一適合單純返流病人的介入瓣），重點(diǎn)是貴，一般要二十幾萬。4.免縫合瓣，目前就一個(gè)廠家Perceval瓣，好處就是植入方便一點(diǎn)，也貴，從性價(jià)比來說，只適合少部分特殊病例，個(gè)人認(rèn)為主要是兩類，一是小切口手術(shù)，能簡化操作，二是白塞病等瓣環(huán)存在病變者。以上是已經(jīng)上市的，還有臨床研究中的。5.高分子瓣，即其瓣葉是由高分子材料制成，目前有2款進(jìn)展相對(duì)快。還有特殊的換瓣。6.OZAKI瓣葉置換術(shù)。7.ROSS術(shù).

1.心臟是我們賴以生存的重要器官，是維持正常生命活動(dòng)的動(dòng)力系統(tǒng)。心臟每分每秒都在不停跳動(dòng)，為全身的血液循環(huán)提供動(dòng)力，將養(yǎng)分和廢物迎來送往。心臟的跳動(dòng)不受自主神經(jīng)系統(tǒng)的控制，哪怕在我們不去注意時(shí)，心臟也會(huì)自行按照一定的節(jié)律跳動(dòng)。2.心臟周圍有著眾多的大血管，其中的血液流向是固定的，有入心和出心兩種方向。為了更好的使血液有序循環(huán)，心臟內(nèi)部分為了4個(gè)空間，血液在其中有序出入這些房間，從而使得循環(huán)更加高效。3.心臟有兩室兩廳的結(jié)構(gòu)，分別為左右心房和左右心室。全身的血液經(jīng)由各級(jí)靜脈匯集至上下腔靜脈，最終流入右心房，血液按照右心房→右心室→肺動(dòng)脈→左心房→左心室→主動(dòng)脈的順序，完成在心臟中的循環(huán)，最終被泵入外周血管中，在全身形成大循環(huán)。4.心臟瓣膜就像是每個(gè)房間的門或是閘機(jī)，保證每個(gè)房間相對(duì)獨(dú)立的同時(shí)，也會(huì)對(duì)房間中血液的流動(dòng)起到一定的引導(dǎo)和控制作用，避免血液存在逆向流動(dòng)或是提前進(jìn)入下一個(gè)房間的情況。5.右心房和右心室之間的分隔為三尖瓣，左側(cè)的則叫做二尖瓣，左心室和主動(dòng)脈之間隔著主動(dòng)脈瓣，右心室和肺動(dòng)脈則同理稱為肺動(dòng)脈瓣。6.心臟射血離不開心室和心房的收縮與舒張，因此心臟的四個(gè)房間在不同的收縮和舒張周期中存在壓力差；如果某個(gè)房間的門關(guān)不上或是太過狹窄，就會(huì)使得血液的流動(dòng)出現(xiàn)異常。7.如果二尖瓣或三尖瓣這扇門關(guān)閉不全，那么在心室向主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈射血時(shí)，心室的壓力會(huì)急劇變化，高壓會(huì)推著部分血液順著門縫逆流至心房，就像是氣球破了一個(gè)洞，吹氣的時(shí)候一定會(huì)從這個(gè)小口向外漏氣。血液透過關(guān)閉不全的瓣膜向循環(huán)的反方向逆流就是我們所謂的返流。