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王海永主任醫(yī)師 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科 臨床上，許多患者和醫(yī)生都會遇到這些問題：機械瓣膜置換術后一直服用華法林，但是遇到需要做的外科手術；許多患者擔心停用華法林后會導致血栓形成卡瓣；醫(yī)生則擔心不停用華法林會手術止血困難。根據(jù)2022年版《心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識》，介紹一下大致的治療原則。1.是否所有手術圍手術期都需要停用華法林？機械瓣膜置換術后的患者在接受小創(chuàng)傷手術(如拔牙手術、皮膚手術及眼部白內(nèi)障等手術)，出血風險低且易控制，可以不停華法林標準劑量使用治療。但是在臨床上，許多醫(yī)生為了規(guī)避風險，還是建議患者停用2-3天。?2.如果圍手術期停用華法林，是否都需要其他藥物替代（抗凝橋接治療）？對于主動脈瓣雙葉機械瓣膜置換術后，且無合并存在其他栓塞風險者，在接受創(chuàng)傷性手術時，可在術前2-4天暫停華法林抗凝，且無需其他橋接抗凝措施；術前復查凝血指標，若凝血酶原時間延長，可在術前手術室內(nèi)給予維生素K1進行華法林拮抗。同時術后出血不多，盡早恢復華法林抗凝。生物瓣置換或瓣膜成形因房顫接受抗凝治療者，綜合評估出血風險后，可以在接受創(chuàng)傷性手術前采取一定的抗凝橋接治療。??對于主動脈瓣機械瓣膜置換術后存在其他栓塞風險、二尖瓣機械瓣膜置換患者，在接受創(chuàng)傷性手術前3-4天可暫停華法林，一般以低分子肝素治療，術前12小時暫停作為橋接治療，并在手術前復查凝血指標，INR<1.5可以進行手術；術后出血不多時，盡早恢復華法林抗凝。3.遇到急診手術怎么辦？當心臟瓣膜術后長期接受華法林抗凝治療患者，需要接受緊急手術或其他創(chuàng)傷性手術時，可注射凝血酶原復合物或者冰凍血漿恢復正常凝血功能，可以很快見效。必須指出，以上只是總結一個籠統(tǒng)的的治療原則。在實際工作中，外科、麻醉科、臨床藥師們要進行多學科會診協(xié)商，還需要患者的積極參與和配合。手術前后需要充分評估準備進行的手術或操作的出血風險、患者的血栓和栓塞風險，最終確認是否停藥、停藥時機及橋接方案。2024年04月08日
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王海永主任醫(yī)師 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科 在門診，我們經(jīng)常會遇到換瓣手術后的病人咨詢“有醫(yī)生建議我不吃華法林，換成利伐沙班可以嗎？”；“聽說有新型抗凝藥，不用抽血復查，我能否換用這些藥物？”……目前，心臟瓣膜疾病依然是目前我國心臟外科最為常見的心臟疾病之一。心臟瓣膜疾病的治療方法主要包括人工瓣膜置換及瓣膜成形修復術。我國心臟瓣膜病的疾病中，以風濕性心臟瓣膜病比例較高，其中許多病人病變程度較重，因此人工瓣膜置換術占較大比例。。機械瓣膜從上世紀50年代開始推廣使用，由于較好的耐久性，在國內(nèi)外得到大量應用。但機械瓣膜畢竟屬于人工異物，有血栓形成的風險，所以需要終身服用抗凝藥。近些年來，歐美國家最新指南中關于人工心臟瓣膜術后的抗凝治療方案及強度作了相關的推薦；但鑒于中國人與歐美人群的自身凝血情況存在差異。例如：中國人心臟瓣膜術后出血并發(fā)癥的發(fā)生率(0.7%-10.4%)，明顯高于歐美國家(1.4%-2.4%)；而血栓栓塞的發(fā)生率(0.30%-1.48%)低于歐美人群(2.0%-3.8%)，所以國內(nèi)推薦使用華法林低強度抗凝治療更適合中國人群。目前，國內(nèi)外指南中，在機械瓣膜置換術后基本上都嚴禁使用新型口服抗凝藥來替代華法林治療，因而華法林依然是心臟瓣膜術后抗凝治療的首選藥物。所以，2022年版《心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識》中明確推薦，我國所有機械瓣膜置換術后的患者(含主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣)均應該終生服用維生素K拮抗劑(華法林)抗凝治療。特別強調抗凝檢測間隔時間，即便華法林服用期間INR值處于相對穩(wěn)定的情況下，仍建議最長間隔監(jiān)測時間不應超過1-2個月。?目前隨著我國近年來風濕性瓣膜病的比例在下降，而老年退行性瓣膜病在增加)、生活理念的變化以及介入瓣膜的興起，生物瓣的使用頻率及占比也在逐年增加，但是生物瓣置換術后早期仍存在一定的血栓栓塞風險。雖然目前的臨床研究來看，在靜脈血栓的預防及治療、房顫的卒中預防中，新型抗凝藥物（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、達比加群等）顯示的療效至少不劣于華法林，而且不像華法林，需要經(jīng)常抽血檢測抗凝指標，所以受到許多患者的青睞。但是新型抗凝藥物能否適合心臟換瓣術后患者，依然需要根據(jù)具體病情進行分析。生物瓣膜置換手術后要使用抗凝藥物，要根據(jù)有沒有房顫、高凝狀態(tài)、心衰以及瓣膜置換的位置（主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣等，位置不同，抗凝要求不一樣）等來綜合評估，讓醫(yī)生和臨床藥師來決定最佳的抗凝治療方案。臨床上也經(jīng)常遇到過使用抗凝藥物不當，導致血栓形成的病例?？傊邮馨昴ぶ脫Q手術后，患者自己萬萬不可因為貪圖不用抽血化驗的便利，隨便換用新型抗凝藥物，以免導致發(fā)生栓塞等并發(fā)癥。參考文獻[1]中華醫(yī)學會胸心血管外科分會瓣膜病外科學組.心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識[J].中華胸心血管外科雜志,2022,38(3):164-174.2024年04月08日235
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王海永主任醫(yī)師 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科 作為一名心臟外科醫(yī)生，經(jīng)常接到這樣的咨詢“我吃華法林，可以吃感冒藥嗎？“心臟瓣膜置換術患者，特別是機械瓣膜置換術后，為了預防人工瓣膜栓塞，需要使用抗凝藥物，以防瓣膜血栓形成，確保瓣膜的正常功能，而瓣膜置換后口服抗凝藥物目前推薦使用華法林。雖然華法林的療效明確，但由于其劑量范圍(治療窗)窄、個體劑量變異大，容易受藥物、食物等多種因素影響，劑量調整尤為困難。感冒時會有發(fā)熱，布洛芬（芬必得）是最常用的退燒藥之一。布洛芬屬于非類固醇抗炎藥。它可以刺激和侵蝕胃部的保護膜,增加胃腸道出血的可能性。和華凡林合用，也可以使血液形成血凝的可能性降低,明顯升高機體任何部位出血的風險。還有一種退燒藥是對乙酰氨基酚（撲熱息痛），也可增強抗凝血作用。有研究表明，對于每天服用對乙酰氨基酚止痛的患者，應該在用藥后3-5天時間進行INR檢測。而因頭痛或其他原因偶爾服用1g劑量的患者無需測量INR。因此，服用泰諾、白加黑感冒片等感冒藥，服用兩三天后注意復查INR，最好不要長期服用。有些病友會問：“我吃中藥感冒藥，應該安全吧？”其實不然。有研究表明，華法林分別與復方板藍根顆粒劑、感冒清熱顆粒及抗病毒顆粒聯(lián)用會產(chǎn)生不同的影響。華法林聯(lián)用感冒清熱顆粒尚不明顯，而與復方板藍根顆粒和抗病毒顆粒聯(lián)用時，可導致抗凝指標升高，尤其是與抗病毒顆粒聯(lián)用，可明顯導致升高，提示長期口服華法林的患者應慎用復方板藍根顆粒和抗病毒顆粒。另外，需要說明的是，有些感冒藥，看名字屬于中成藥。但是，仔細看藥物成分，其實有效成分還是西藥。例如，三九感冒靈顆粒，主要成分為三叉苦、崗梅、金盞銀盤、薄荷油、野菊花、馬來酸氯苯那敏、咖啡因、對乙酰氨基酚。其中，有效成分為馬來酸氯苯那敏、咖啡因、對乙酰氨基酚，均為西藥。馬來酸氯苯那敏和對乙酰氨基酚會增強華法林抗凝作用。特別指出，許多種感冒藥，都含有解熱鎮(zhèn)痛效果的對乙酰氨基酚成分，若是兩種或者多種藥一起吃，過量的對乙酰氨基酚不但影響華法林，還會對人體肝臟造成損害。因此，服用泰諾、白加黑感冒片等感冒藥，或者是中成藥感冒藥，服用兩三天后要注意復查INR，最好不要長期服用。安全起見，有些醫(yī)生也會建議服用退燒藥、感冒藥期間，華法林臨時減半使用。病友用藥期間，也要特別注意有沒有皮膚瘀斑、大便顏色變黑、牙齦出血等異常征象，及時和醫(yī)生聯(lián)系，到醫(yī)院復查。參考文獻[1]王連紅.中成感冒藥對心臟機械瓣膜置換術后華法林抗凝效果影響的研究[D].遵義醫(yī)學院,2013.[2]葉佐武,石佳娜,王小軍.華法林與中藥相互作用的用藥監(jiān)護[J].浙江中西醫(yī)結合雜志,2014,24(05):465-466+476.[3]WarfarinandOTCs:AnUnrecognizedRiskyCombination.Medscape.January15,20152024年03月20日1066
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葉東挺主治醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 心臟大血管外科 手術后的抗凝治療是相當重要的事情，關乎生命，不能把抗凝藥（華法林）和感冒藥同等看待?！究鼓龝r間】生物瓣抗凝半年，機械瓣終身抗凝。血液檢查項目：凝血功能。觀察指標：國際標準化比值（英文名叫“INR”，以下簡稱INR）。口服華法令的劑量根據(jù)INR結果進行調整：?INR理想范圍：1.8-?2.5，INR<1.8增加1/4片??INR>2.5，減少1/4片??INR>3.0，停藥1天后減少1/4片繼續(xù)服用。??INR>4.0，意味出血風險較高，需防止摔倒、減少活動，建議立即聯(lián)系心血管科醫(yī)生，指導糾正華法林過量治療。?【華法林服用不當?shù)暮蠊?藥量不足INR過低容易造成瓣膜組織增生、卡瓣、心房血栓、腦中風、心肌梗塞等！?藥量過大過高容易造成出血！輕微出血：皮膚小出血點、血尿、便血、牙齦出血、眼結膜出血、月經(jīng)量過多等。嚴重出血：腦出血。?【什么時候復查凝血】出院第一周，每3-4天查一次凝血功能，穩(wěn)定2次后可以變成每周一次。出院的第1月每周復查1次凝血，出院后第2個月每兩周復查一次，如INR穩(wěn)定控制在1.8-2.5，第3個月后可每月復查1次。生活作息改變大，如旅游等時應增加復查頻率。不穩(wěn)定則調藥后4天復查，直至穩(wěn)定。如果同時吃利尿劑、氯化鉀緩釋片，在抽血查凝血功能的同時檢查電解質鉀離子。?【華法林抗凝的原理】血液會凝固是因為有血液里有許多的凝血因子，凝血因子一旦激活（比如血液接觸了機械瓣膜），將很快形成肉眼可見的凝血塊。而某些關鍵凝血因子的合成底料，就是我們平常經(jīng)常聽說的維生素K。華法林的一大作用，就是抑制維生素K轉化為凝血因子，從而起到抗凝的作用。所以它起效比較慢，通常需要2-3天才起效，藥效可以持續(xù)5-7天。INR的升高意味著血液沒那么容易凝固，所以即使血液觸碰到機械瓣膜，不容易形成血栓。但如果INR超過2.5，會讓皮膚、黏膜、甚至器官的血管出血風險成正比地增加。?【選購華法林須知】華法林可分為進口和國產(chǎn)，國內(nèi)能購買的進口華法林一般為芬蘭產(chǎn)的3mg/片規(guī)格的華法林。國產(chǎn)華法林則有數(shù)種不同的生產(chǎn)廠家，大多為2.5mg/片的規(guī)格，我院（廣州市第一人民醫(yī)院）提供的國產(chǎn)華法林為上海信誼藥廠生產(chǎn)。一般人無需刻意選擇進口華法林，如口服國產(chǎn)華法林藥量過大或者INR控制不穩(wěn)定時，可更換成進口華法林。?【生活注意】如果出現(xiàn)皮膚出血點、瘀斑、黑便、牙齦出血、流鼻血等容易出血情況，可能意味著INR值超標，請及時檢查，調整華法林劑量。各種食物藥物對藥效有影響，比如富含維生素K的食物如菠菜、胡蘿卜、復合維生素片等，所以服用藥物前需要問詢醫(yī)生或者查看藥物說明書，避免影響華法林的藥效。天氣的變化（如寒潮天氣）和心功能的變化，會影響到華法林的抗凝效果，造成INR波動較大，如天氣變冷時，會加大心臟的負擔，讓心功能變差，影響到胃口，導致進食量減少，從而導致維生素K的攝入減少，導致了凝血因子的合成減少，所以INR值會超標。機械瓣膜置換手術的病友必須終身用藥，不要忘記??！如果忘記，不需要補吃前一天的，還按照之前劑量繼續(xù)吃。拔牙前向口腔醫(yī)生詳細敘述病史及目前服用華法林抗凝，術前術后使用抗生素預防感染性心內(nèi)膜炎。做其它外科手術前向醫(yī)生詳細敘述病史，評估是否需要暫停服用華法林幾天。?2024年03月08日627
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結構性心臟病外科中心 呃，做了基液瓣手術啊，發(fā)生了這個腦出血，抗凝一般控制在多少合適，呃，首先要明確啊，患者術后腦出血的原因是什么對吧？是由于動脈瘤啊，還是由于抗凝過度了，如果是動脈瘤，那把腦動脈瘤治好以后啊，你就正常抗凝就可以了，但是如果是抗凝過度了，那抗凝在什么情況下出現(xiàn)過度了，對吧，如果是你自身的原因，把抗凝藥吃到了這個。 4.0以上，那就是吃高了嘛，但是不管怎么說，主動脈瓣肌靜脈術后抗凝一般維持在1.8左右，或者是2.0左右就足夠了，所以可以適當控制的偏低一些，但是具體多少，除了我們心外科大夫給的意見以外啊，也建議你們問一問呢，這個神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生他們也會給一些，呃，建議呢，把我們的建議結合起來就會好一些。 時間科缺損。2022年12月03日51
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結構性心臟病外科中心 呃，這是。 啊，就是，楊老師你好，主動脈瓣置換術后。 多久可以拔牙，是這樣的哈，這個一般做完心臟瓣膜手術以后啊，無論是這個主動脈瓣還是二尖瓣，包括其他瓣膜，做完瓣膜置換以后啊，呃。 它都有一個愈合過程啊，這個一般來講，我們是建議啊，瓣膜置換手術以后，一年左右再去做這個拔牙的操作，為什么這個拔牙呀，非常，呃，就是當你做，當你拔牙的時候，它會導致呢，這個細菌入血特別明顯啊，所以呢，一般我們建議呢，就是主動脈瓣置換術后呢，一年左右再去拔牙。 呃，拔牙的時候呢，有幾點需要再跟大家強調一下啊，一個呢，就是，呃，拔牙前后要進行抗生素治療啊，可以口服抗生素，具體呢，吃什么抗生素呢？啊，可以問問口腔科醫(yī)生，一般是格蘭斯陰性抗那個那個抗抗趕菌抗生素啊，一般要吃呢，這個術前一天，手術當天，術后呢要吃兩到三天啊，這是第一個，第二個事兒呢，就是關于這個抗凝。 要是拔牙不是特別復雜呢，實際上不一定需要停華法林啊，把劑量稍微減小就行了，當然如果說是拔智齒，甚至需要開刀做手術，那可能需要停兩三天畫法林啊，停完以后呢，最好是用這個低分子肝素過渡一下啊，等到拔完牙以后不出血了啊，再及時把黃仁吃上啊，2022年12月03日278
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唐嘉佑副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 心臟大血管外科 呃，換這么問，魚油里面含有鈣？ 鈣補啊，瓣膜置換術后能不能補鈣？其實補鈣對于我們瓣膜置換術后服用抗凝藥物來說，不是一個太好的呃選擇，如果你沒有明顯的低鈣血癥，單純是因為年老骨質疏松的話，不太建議常規(guī)補鈣，另外魚油有的是復合魚油，有的是這種單純的魚油，所以一定要看一下說明書，它里面會有這個會有說明，所以對于瓣膜置換術后能不能補鈣這個問題，就是不建議補鈣，當然前提是要去查一個啊，血的電解質，它包括鈉，鉀，鈣，鎂，如果說明顯的低鈣血癥小于一毫毫摩爾的話，那肯定是要補的，那如果說是在正常的范圍內(nèi)的話，就不要常規(guī)去補。2022年12月31日726
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邢鈺副主任醫(yī)師 鄭大一附院 心血管內(nèi)科 門診與病房里來找我會診的患者很多均來自外科，他們目前因種種原因（心房顫動，心臟瓣膜置換術后，深靜脈血栓或慢性血栓栓塞性疾病等等）需要一直口服抗凝藥。而他們近期又需要外科手術，問題來了：“邢醫(yī)生，?？鼓幍脑挄嬖谒ㄈL險，不?？鼓脑拠g期又存在出血風險。我究竟該怎么辦？” 通常，大多數(shù)外科醫(yī)生的做法是讓患者在手術前幾天停口服抗凝藥，改為應用肝素或低分子肝素作為過渡，也就是橋接治療。 但我們想說的是——越來越多的研究顯示，應用肝素橋接治療，出血風險持續(xù)增加 2～3 倍，而在降低中風和全身性栓塞風險方面并沒有益處！ 證據(jù)一： 新英格蘭雜志發(fā)表的一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，納入 1884 名心房顫動接受華法林治療大于 3 個月的需要手術的患者，分為未橋接組和橋接組。 關于栓塞——術后 30 天隨訪結果提示，未橋接組動脈血栓栓塞發(fā)生率為 0.4%（918 例患者中有 4 例）；橋接組為 0.3%（895 例患者中有 3 例），兩組無統(tǒng)計學差異。 關于出血——而未橋接組大出血發(fā)生率為 1.3%（918 例中有 12 例），橋接組大出血發(fā)生率為 3.2%（895 例中有 29 例），表明橋接組大出血發(fā)生率高于非橋接組。 證據(jù)二： 另一項共納入 7 項大型研究的系統(tǒng)綜述（包括 1 項 Meta 分析，3 項觀察或調查性研究，2 項 RCT 研究）也得出相似結論：橋接組患者主要出血的總風險增加 3～4 倍，而術后血栓性事件的風險并沒有相應降低。 那么問題來了，我們究竟應該怎么建議患者，都直接停用華法林嗎？都用肝素或低分子肝素橋接嗎？答案一定不是一刀切。大家先看評分標準，有兩個： 根據(jù)以上2個評分標準，我會將長期患者分為低、中和高栓塞風險3個等級，而后制定每一個患者個體化的橋接抗凝策略，如下： 解答一：不橋接?。?！ 對于長期口服華法林的中、低危栓塞風險患者，圍手術期的抗凝橋接方案不僅未能減少血栓栓塞的風險，反而增加了患者大出血的風險。因此不橋接。 解答二：可橋接！??！ 而在高血栓栓塞風險患者中，抗凝橋接方案是可行的。低分子肝素（LMWH）可能提供比普通肝素（UFH）更安全、更有效的橋接抗凝治療。 講到現(xiàn)在，你應該大概明白了我在寫會診單的時候，對患者問來問去，還不讓家屬插話是什么原因了吧？因為，我得計算患者栓塞與出血的具體得分，然后經(jīng)過判斷給出自己的意見，供外科醫(yī)生參考，協(xié)助他們做好圍術期的管理，方能共同保障患者安全。 所以下次門診的時候，患者要多說話，家屬要少插話，給醫(yī)生一個安靜思考，獨立判斷的環(huán)境，相信我們醫(yī)患雙方攜手抗擊疾病，比醫(yī)生單打獨斗要好得多。 邢鈺副主任醫(yī)師 門診地點：河醫(yī)院區(qū)門診樓 時間：每周一下午和每周四下午 感謝你們信任！2021年07月27日2218
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