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李師亮副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 心臟大血管外科 心臟瓣膜病的定義： 心臟瓣膜病是指二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣的瓣膜因風(fēng)濕熱、黏液變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、感染或創(chuàng)傷等出現(xiàn)了病變，影響血流的正常流動，從而造成心臟功能異常，最終導(dǎo)致心力衰竭的單瓣膜或多瓣膜病變。心臟瓣膜置換手術(shù)是目前治療嚴(yán)重心臟瓣膜病變最有效的手段之一,通過瓣膜置換,可改善心臟功能,提高生存質(zhì)量。 為什么瓣膜置換術(shù)后需要抗凝治療？ 人工心臟瓣膜置換術(shù)后，由于置入的人造瓣膜表面無內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，容易激活凝血機(jī)制而導(dǎo)致血栓形成。如發(fā)生血栓脫落，則會造成各臟器血管栓塞，引起相應(yīng)的并發(fā)癥。嚴(yán)重者甚至?xí)ㄗ∪斯ぐ耆~，使瓣膜不能開啟，導(dǎo)致心衰或猝死。因此，人工心臟瓣膜置換術(shù)后常規(guī)要求抗凝治療。 瓣膜置換術(shù)后抗凝要求： 生物瓣需6個月短期抗凝 機(jī)械瓣則需終生抗凝 生物瓣及機(jī)械瓣抗凝標(biāo)準(zhǔn)：主動脈瓣置換（AVR） INR目標(biāo)值：1.5~2.0 二尖瓣置換（MVR） INR目標(biāo)值：2.0~2.5 三尖瓣置換（TVR） INR目標(biāo)值：2.5~3.0 二尖瓣+主動脈瓣置換（MVR+AVR） INR目標(biāo)值：2.0~2.5 （對于合并心房顫動、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的患者應(yīng)保持在上訴范圍的高值，必要時根據(jù)醫(yī)囑加用阿司匹林100mg/d。） 如何監(jiān)測抗凝指標(biāo)？ 監(jiān)測抗凝指標(biāo)需定期抽血化驗，化驗項目為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。術(shù)后早期2~3天化驗一次，一般劑量調(diào)整期約需2周左右，待將抗凝強(qiáng)度控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)穩(wěn)定后可改為每周測量一次，若連續(xù)2~3次監(jiān)測穩(wěn)定，可改為每2周測量一次。最長不超過1個月化驗一次。對于監(jiān)測中出現(xiàn)異常結(jié)果者，應(yīng)立即復(fù)查凝血功能，以排除檢查誤差。如復(fù)查確認(rèn)異常，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整華法林服用劑量，并重新開始監(jiān)測抗凝強(qiáng)度，直至再次穩(wěn)定。 如何觀察抗凝治療的不良反應(yīng)？ 華法林服用不足：化驗結(jié)果示INR值偏低，易形成血栓。若栓子脫落隨血流運(yùn)動阻塞各臟器或肢體血管發(fā)生栓塞，多見于四肢和腦。肢體栓塞會出現(xiàn)疼痛、麻木等不適癥狀；腦血管栓塞的患者會出現(xiàn)類似中風(fēng)的癥狀，如暈厥、單側(cè)肢體無力。 華法林服用過量：：化驗結(jié)果示INR值偏高，易發(fā)生異常出血。輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑、月經(jīng)過多或絕經(jīng)后陰道出血等；嚴(yán)重出血可表現(xiàn)為肉眼血尿、消化道出血，最嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。 服用華法林注意事項： 1、 嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時按量服藥，養(yǎng)成良好的服藥習(xí)慣，并能適時檢測INR，如有異常，立即就診。 2、 當(dāng)您某天忘記吃藥時，不要在第二天服用兩天的劑量，必要時復(fù)查INR；若當(dāng)天記起，可在2小時內(nèi)服用。 3、 戒煙、戒酒。 4、 藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥物動力學(xué)，影響其抗凝效果。 1）阿司匹林、消炎痛、芬必得、低分子肝素鈉、抗生素及清熱解毒類中藥可增強(qiáng)華法林的抗凝作用，而巴比妥、利福平、利巴韋林等可抑制其抗凝作用。出院后如因其他疾病需要用藥時，請告知醫(yī)生“我正在服用華法林”，同時在加用或停用任何藥物包括中藥時應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測INR。 2）攝入過多富含維生素K1的食物會影響華法林的抗凝效果。因此換瓣術(shù)后不能飲茶，并保持較為穩(wěn)定地攝入含維生素K1的食物，如動物肝臟或綠葉蔬菜等。假如您每日食用綠葉蔬菜一兩，可每日更換蔬菜種類，但必須保證數(shù)量是每日一兩，勿過多或過少，發(fā)生明顯變化時應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測。 3）可以影響華法林作用的疾病包括：長期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱和甲狀腺功能亢進(jìn)等。最重要的是肝功能異常，注意監(jiān)測肝功能情況。 5、當(dāng)您懷孕或準(zhǔn)備懷孕時請咨詢醫(yī)生。 6、應(yīng)熟練掌握華法林服用不足或過量的癥狀，發(fā)生異常表現(xiàn)時能及時發(fā)現(xiàn)。2020年12月25日
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 什么時候復(fù)查？應(yīng)檢查哪些項目？不管是機(jī)械瓣膜還是生物瓣膜對于我們機(jī)體來說都是一個異體組織，瓣膜置換后對于我們的機(jī)體會產(chǎn)生一定的影響，所以換瓣后，定期復(fù)查很重要。通過復(fù)查，醫(yī)生可以了解新瓣膜的工作情況，體內(nèi)的血流動力學(xué)變化和機(jī)體對新瓣膜的反應(yīng)。瓣膜置換建議術(shù)后一個月，三個月，六個月和一年到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。如果新瓣膜工作良好，機(jī)體沒有什么不良反應(yīng)，一年以后就可以每隔1-2年進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查時建議檢查超聲心動圖，胸片，心電圖，血液生化，出凝血等。同時應(yīng)了解自己平時的飲水量，尿出入量。瓣膜置換后傷口的護(hù)理？目前瓣膜置換有兩種方式：一種是傳統(tǒng)的外科直視開胸；一種是微創(chuàng)介入在心尖或大腿處切個小口。傳統(tǒng)開胸的傷口比較大，出院后，患者需保持傷口干燥，防止感染。直至傷口完全愈合后，方可洗澡。微創(chuàng)介入的傷口比較小，一般出院后一到兩個星期就可痊愈。如果傷口出現(xiàn)紅腫，滲液，疼痛加劇，發(fā)熱等感染現(xiàn)象應(yīng)及時就醫(yī)。糖尿病患者，免疫力低下患者，老年患者傷口愈合相對比較慢，感染幾率高，需格外注意。為何服用抗凝劑？新瓣膜對于我們機(jī)體是一個異體組織，再加上手術(shù)創(chuàng)傷，造成機(jī)體局部血流動力學(xué)改變，均加大機(jī)體血栓的形成，所以服用抗凝劑是必要的，也是必須的。服用抗凝藥物的注意事項？換瓣后常用的抗凝藥物為華法林。服用華法林，需定期抽血化驗，目前國際化標(biāo)準(zhǔn)值INR來調(diào)整抗凝藥物的口服劑量。INR值太高會造成機(jī)體出血，INR值太低，機(jī)體容易形成血栓。 正常人的INR為0.8-1.2.而瓣膜置換術(shù)后患者一般建議INR維持在1.8-2.5之間。如果INR>3.0時，有出血的危險，應(yīng)考慮暫停服用華法林，及時到醫(yī)院就診咨詢。華法林更換藥品廠家，應(yīng)及時就診，可能需要抽血化驗調(diào)劑劑量。服用抗凝藥物期間指標(biāo)出現(xiàn)了異常，感覺不適怎么辦？口服抗凝藥物，易造成機(jī)體出血，如牙齦出血，流鼻血，便血，紫斑等出血現(xiàn)象。所以在生活中盡量避免創(chuàng)傷例如刷牙時盡量使用軟毛刷，使用電刮胡刀代替刀片，運(yùn)動時避免摔倒，劇烈碰。如出現(xiàn)血尿，嘔血，劇烈頭痛，暈厥，流血不止應(yīng)及時就診。換瓣后生活飲食需注意哪些？酒精會影響華法林在體內(nèi)的代謝，所以在服用華法林期間應(yīng)盡量避免和減少酒精的攝入。含維生素K豐富的食物可降低華法林的藥效例如西藍(lán)花，菠菜，卷心草等，但只要均衡飲食，不單純攝入單一食物，就不會造成太大的影響。外出旅游，運(yùn)動時避免劃傷，跌倒。轉(zhuǎn)自潘湘斌團(tuán)隊微信公眾號：心外微創(chuàng)介入直通車2020年12月09日3422
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孫宏濤主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 大家好，我是阜外院宋文濤醫(yī)生啊，有網(wǎng)友留言呢，說他舅舅呢，做了心臟的手術(shù)，做完心臟手術(shù)以后呢，就心里特別害怕，然后哪兒也不敢去了，天天的就呆在家里，也不敢出去玩兒，也不敢出去旅游啊，這種情況正常嗎？ 啊，其實呢，對于一個做完心臟啊手術(shù)的一個患者呢，我們要進(jìn)行正確的評估啊，準(zhǔn)確的評估，評估他啊，到底適合不適合出去旅游，因為這個問題呢，是非常常見的，有很多的患者會問我啊，孫醫(yī)生，我做完手術(shù)以后，我能去西藏嗎？啊，我能去啊，泰國旅游是吧，這些情況實際上非常，我能坐飛機(jī)嗎？如果他做完手術(shù)以后，一切恢復(fù)正常，一切都恢復(fù)的很好，新功能是正常的，那他完全可以出去旅游，沒有問題，雖然我們不愿意去西藏哈，但是去其他地方是沒有問題的。 啊，如果他做完手術(shù)以后恢復(fù)的并不好，而且呃，甚至存在心絞痛啊，或者沒有控制的這種高血壓啊，這樣的情況呢，這些患者呢，那最好呢，還是啊，不要出去旅游了，其實這就是根據(jù)具體的情況來做出具體的分析。2020年12月04日1106
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高麗華醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 目前心臟外科開展的心臟瓣膜置換術(shù)數(shù)量日漸增多，瓣膜置換術(shù)后患者的家庭護(hù)理及良好的自我管理能力，對保證手術(shù)效果、延長患者生存期和提高術(shù)后生活質(zhì)量至關(guān)重要。 一、飲食干預(yù) 術(shù)后3個月內(nèi)是創(chuàng)傷復(fù)原、體力恢復(fù)的重要階段，因此患者出院后充足、適宜的營養(yǎng)支持對維持和改善機(jī)體重要臟器功能有重要意義。 可以給予患者高熱能、高蛋白、高維生素和含鉀豐富的飲食，限制富含維生素K食物攝入，如綠茶、菠菜、白菜、豌豆、胡蘿卜、豬肝和奶酪等，維生素K高會影響抗凝效果；低鹽飲食，應(yīng)限制在6g/d以下；減少脂肪多的肉類、黃油等食物的攝入；每天的食量要保持相對穩(wěn)定。 二、生活干預(yù) 保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度在18-20℃、濕度在50-60％比較適宜。陪護(hù)人員不能過多，要經(jīng)常通風(fēng)換氣，預(yù)防呼吸道疾?。磺诟?，預(yù)防皮膚傷口感染。 日?；顒右圆灰鹦幕?、氣短為宜?；颊呋丶页跗趹?yīng)繼續(xù)保持住院后的每日活動量，回到家中可以自行料理生活起居和一般家務(wù)勞動，但應(yīng)避免過度勞累。術(shù)后6-8周內(nèi)不要推拉或拎提超過4kg的物品，減少胸骨的牽拉，促進(jìn)胸骨的愈合。 三、用藥干預(yù) 1.抗凝藥 了解進(jìn)行抗凝治療的重要性、危險因素和預(yù)防知識，常用藥物及原理，服用藥物的名稱、劑量和時間，凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的理想值及檢測意義 出院后需要定期復(fù)查凝血功能，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），二尖瓣機(jī)械瓣置換患者INR值控制在2.0-3.0之間；主動脈瓣機(jī)械瓣置換患者INR值控制在1.8-2.5之間；生物瓣置換患者INR控制目標(biāo)值與機(jī)械瓣相同，但抗凝藥只需要服用6個月。出院后第1個月每2周化驗1次凝血功能；2-6個月每月化驗1次凝血功能；6個月后可以2-3個月化驗1次凝血功能。若INR值低于1.5或者高于3.5，應(yīng)增減華法林1/4片（3mg/片），并于3-5日后復(fù)查凝血功能，直至INR值符合要求；如果INR值高于4.0，則需要咨詢醫(yī)生。 抗凝治療期間應(yīng)避免外傷，防止出血；若出現(xiàn)牙齦出血、皮膚淤青、黑便、血尿、咯血、頭昏、暈厥、突發(fā)性胸悶、偏癱、失語等癥狀，應(yīng)攜帶保健手冊立即到醫(yī)院就診，以便及時診斷、及時處理。 掌握干擾抗凝治療的藥物因素，如廣譜抗生素、氯霉素等藥物能夠增強(qiáng)抗凝作用；苯妥英鈉、巴比妥類等則削弱抗凝作用。上述藥物必須使用時，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，并多次化驗?zāi)δ芤哉{(diào)整抗凝藥的劑量。 已婚育齡婦女應(yīng)避孕，妊娠和分娩對抗凝病人都是不利的。如果有生育需求，應(yīng)向醫(yī)生咨詢，以取得保健指導(dǎo)。抗凝治療期間病人如果月經(jīng)量異常增多，可于月經(jīng)前3天減少抗凝藥的劑量，改為平時服用藥量1/2-3/4，月經(jīng)結(jié)束前3天即恢復(fù)原劑量服用，如仍不改善，則咨詢醫(yī)生處理。 如果病人需要做其他手術(shù)，應(yīng)咨詢心血管外科醫(yī)生如何調(diào)整抗凝藥的使用。 2.強(qiáng)心藥 瓣膜手術(shù)后大多數(shù)患者要用洋地黃制劑，如地高辛，醫(yī)生會根據(jù)患者病情決定服用強(qiáng)心藥的劑量和時間，一般為1-3個月，服用時患者要自己學(xué)會觀察其副作用，如惡心、嘔吐等消化道癥狀，或者心率減慢低于正常的情況，如有出現(xiàn)，及時醫(yī)院就診。 四、心理干預(yù) 在日常生活中一定要保持心情舒暢、愉快，避免情緒過于激動。 總結(jié) 多數(shù)心臟瓣膜置換術(shù)后的患者因為缺乏對疾病相關(guān)知識的了解，往往會出現(xiàn)心理壓力較大、不知所措的情況，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量和長期抗凝治療的安全有效性，因此居家護(hù)理干預(yù)和自我健康管理至關(guān)重要。在實際護(hù)理工作中，如果一次性向患者進(jìn)行出院后疾病相關(guān)知識的講解和健康教育，患者常常不能完全掌握其內(nèi)容，而通過使用保健手冊的形式，心臟瓣膜術(shù)后患者及其陪護(hù)人員能夠隨時閱讀，了解自己的護(hù)理計劃和目標(biāo)，最大程度的從手術(shù)中獲益，提高生活質(zhì)量和自我管理能力。2020年08月21日1625
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丁春華主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 目前心臟外科開展的心臟瓣膜置換術(shù)數(shù)量日漸增多，瓣膜置換術(shù)后患者的家庭護(hù)理及良好的自我管理能力，對保證手術(shù)效果、延長患者生存期和提高術(shù)后生活質(zhì)量至關(guān)重要。 一、飲食干預(yù) 術(shù)后3個月內(nèi)是創(chuàng)傷復(fù)原、體力恢復(fù)的重要階段，因此患者出院后充足、適宜的營養(yǎng)支持對維持和改善機(jī)體重要臟器功能有重要意義。 可以給予患者高熱能、高蛋白、高維生素和含鉀豐富的飲食，限制富含維生素K食物攝入，如綠茶、菠菜、白菜、豌豆、胡蘿卜、豬肝和奶酪等，維生素K高會影響抗凝效果；低鹽飲食，應(yīng)限制在6g/d以下；減少脂肪多的肉類、黃油等食物的攝入；每天的食量要保持相對穩(wěn)定。 二、生活干預(yù) 保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度在18-20℃、濕度在50-60％比較適宜。陪護(hù)人員不能過多，要經(jīng)常通風(fēng)換氣，預(yù)防呼吸道疾??；勤更衣，預(yù)防皮膚傷口感染。 日常活動以不引起心慌、氣短為宜?；颊呋丶页跗趹?yīng)繼續(xù)保持住院后的每日活動量，回到家中可以自行料理生活起居和一般家務(wù)勞動，但應(yīng)避免過度勞累。術(shù)后6-8周內(nèi)不要推拉或拎提超過4kg的物品，減少胸骨的牽拉，促進(jìn)胸骨的愈合。 三、用藥干預(yù) 1.抗凝藥 了解進(jìn)行抗凝治療的重要性、危險因素和預(yù)防知識，常用藥物及原理，服用藥物的名稱、劑量和時間，凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）的理想值及檢測意義 出院后需要定期復(fù)查凝血功能，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），二尖瓣機(jī)械瓣置換患者INR值控制在2.0-3.0之間；主動脈瓣機(jī)械瓣置換患者INR值控制在1.8-2.5之間；生物瓣置換患者INR控制目標(biāo)值與機(jī)械瓣相同，但抗凝藥只需要服用6個月。出院后第1個月每2周化驗1次凝血功能；2-6個月每月化驗1次凝血功能；6個月后可以2-3個月化驗1次凝血功能。若INR值低于1.5或者高于3.5，應(yīng)增減華法林1/4片（3mg/片），并于3-5日后復(fù)查凝血功能，直至INR值符合要求；如果INR值高于4.0，則需要咨詢醫(yī)生。 抗凝治療期間應(yīng)避免外傷，防止出血；若出現(xiàn)牙齦出血、皮膚淤青、黑便、血尿、咯血、頭昏、暈厥、突發(fā)性胸悶、偏癱、失語等癥狀，應(yīng)攜帶保健手冊立即到醫(yī)院就診，以便及時診斷、及時處理。 掌握干擾抗凝治療的藥物因素，如廣譜抗生素、氯霉素等藥物能夠增強(qiáng)抗凝作用；苯妥英鈉、巴比妥類等則削弱抗凝作用。上述藥物必須使用時，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，并多次化驗?zāi)δ芤哉{(diào)整抗凝藥的劑量。 已婚育齡婦女應(yīng)避孕，妊娠和分娩對抗凝病人都是不利的。如果有生育需求，應(yīng)向醫(yī)生咨詢，以取得保健指導(dǎo)?？鼓委熎陂g病人如果月經(jīng)量異常增多，可于月經(jīng)前3天減少抗凝藥的劑量，改為平時服用藥量1/2-3/4，月經(jīng)結(jié)束前3天即恢復(fù)原劑量服用，如仍不改善，則咨詢醫(yī)生處理。 如果病人需要做其他手術(shù)，應(yīng)咨詢心血管外科醫(yī)生如何調(diào)整抗凝藥的使用。 2.強(qiáng)心藥 瓣膜手術(shù)后大多數(shù)患者要用洋地黃制劑，如地高辛，醫(yī)生會根據(jù)患者病情決定服用強(qiáng)心藥的劑量和時間，一般為1-3個月，服用時患者要自己學(xué)會觀察其副作用，如惡心、嘔吐等消化道癥狀，或者心率減慢低于正常的情況，如有出現(xiàn)，及時醫(yī)院就診。 四、心理干預(yù) 在日常生活中一定要保持心情舒暢、愉快，避免情緒過于激動。 總結(jié) 多數(shù)心臟瓣膜置換術(shù)后的患者因為缺乏對疾病相關(guān)知識的了解，往往會出現(xiàn)心理壓力較大、不知所措的情況，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量和長期抗凝治療的安全有效性，因此居家護(hù)理干預(yù)和自我健康管理至關(guān)重要。在實際護(hù)理工作中，如果一次性向患者進(jìn)行出院后疾病相關(guān)知識的講解和健康教育，患者常常不能完全掌握其內(nèi)容，而通過使用保健手冊的形式，心臟瓣膜術(shù)后患者及其陪護(hù)人員能夠隨時閱讀，了解自己的護(hù)理計劃和目標(biāo)，最大程度的從手術(shù)中獲益，提高生活質(zhì)量和自我管理能力。2020年08月06日1261
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2020年05月12日1035
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李保銀副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科 如果為單純主動脈瓣置換術(shù)后，INR應(yīng)該保持在1.5-2.3； 如果是單純二尖瓣或主動脈瓣加二尖瓣，INR應(yīng)該保持在1.8-2.5； 如果有三尖瓣人工機(jī)械瓣，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5； 使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術(shù)后3月內(nèi)必須進(jìn)行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0。 當(dāng)然，如果病人的INR在目標(biāo)窗口內(nèi)，還是發(fā)生結(jié)膜、牙齦等出血，或是月經(jīng)量過多，可以適當(dāng)調(diào)低，如果在目標(biāo)窗口內(nèi)栓塞性事件或是既往有栓塞史，可以適當(dāng)調(diào)高。具體情況建議咨詢手術(shù)醫(yī)生或有經(jīng)驗的臨床藥師。 病人應(yīng)該如何自己進(jìn)行抗凝治療？ 需要接受華法林抗凝治療的病人，在手術(shù)后拔除氣管插管可以飲水后就開始口服華法林，由醫(yī)生根據(jù)每天的檢查結(jié)果調(diào)整華法林用量，以求盡早達(dá)到預(yù)期的抗凝強(qiáng)度，并在病人出院前使其華法林劑量達(dá)到一個相對穩(wěn)定的水平。 服藥時間：建議病人每天固定在晚上服藥。這樣做有兩個好處。一是去醫(yī)院檢查INR都是在上午，拿到結(jié)果可能就到中午了，有問題的話可能還要找醫(yī)生咨詢，有可能最后決定服藥劑量已經(jīng)到下午了。如果早晨或上午服藥，劑量不合適，但已經(jīng)服用，只能第二天再調(diào)整了，不方便。二是固定時間服藥，長此以往，養(yǎng)成習(xí)慣，不會漏服。 一般情況下，華法林的增減在1/4片，例如如果患者吃一片凝血指標(biāo)不夠 吃一片加四分之一片凝血指標(biāo)又偏高，也可以交替劑量吃 每天的劑量可以不同，找到自己的最佳劑量標(biāo)準(zhǔn)，需要每天增減半片或一片的情況很少。如果華法林波動不是太大的話，我們的經(jīng)驗往往是3天作為一個周期來調(diào)整華法林劑量。出院的初始階段，一般需要3天到1周化驗一次，如果經(jīng)過一個月，INR值穩(wěn)定，就可以每兩星期化驗一次。如果延長化驗間隔時間后，INR值和華法林劑量仍然穩(wěn)定，就可以每月化驗一次。我們鄭重建議此后病人每月化驗一次，對那些半年甚至一年才化驗一次的病人持強(qiáng)烈的批評態(tài)度。華法林漏服了怎么辦？ 不要緊。只要在第二天繼續(xù)當(dāng)天的常規(guī)劑量即可，不需要加服。 華法林過量怎么辦？ 華法林過量的癥狀是各種各樣的出血表現(xiàn)。有出血的癥狀，如傷口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血腫、皮膚下青紫、偏癱或昏迷等，不論INR值是多少，都應(yīng)該立即就醫(yī)。2020年05月05日3648
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王永高副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 血管外科 經(jīng)常有患者咨詢我： 口服抗凝藥物應(yīng)注意什么？ 抗凝藥有哪些風(fēng)險？ 為什么必須要定期來醫(yī)院復(fù)查凝血功能？ 為了幫助廣大患者能更加正確和安全服用抗凝藥物，讓我來為大家一一答疑。 一、抗凝藥有哪些種類？1、凝血酶直接抑制劑：如達(dá)比加群酯、比伐盧定、阿加曲班、重組水蛭素（來匹盧定）等。 2、凝血酶間接抑制劑：如肝素、低分子肝素等。是住院期間最常用的抗凝藥。 3、維生素K拮抗劑（VKA）：如華法林等。是以往最常用的口服抗凝藥。 4、新型口服抗凝藥（NOAC）：達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。是當(dāng)前最常用的口服抗凝藥。 二、華法林有什么優(yōu)缺點？華法林，雙香豆素類，最早稱為“滅鼠靈”，經(jīng)人工合成的抗凝藥物，叫華法林。1955年美國總統(tǒng)艾森豪威爾突發(fā)心肌梗死，正是華法林救了一命。 優(yōu)點：作用強(qiáng)、穩(wěn)定可靠，與肝素相比，優(yōu)點是口服有效、應(yīng)用方便、價格便宜、作用持久。臨床上廣泛用于下肢深靜脈血栓、心房顫動、術(shù)后栓塞和肺栓塞等。 缺點：華法林起效慢，服后抗凝作用出現(xiàn)較慢，作用過于持久、受飲食影響較大不易控制。對于急需抗凝者應(yīng)聯(lián)合使用肝素或低分子肝素，療效要給藥5-7 天后才可穩(wěn)定。 監(jiān)測指標(biāo)：華法林片一般先從較小的劑量開始，逐步加量，然后頻繁監(jiān)測凝血功能，按照結(jié)果不斷調(diào)整劑量，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）最終達(dá)到2.0-3.0，并趨于平穩(wěn)。即使療效平穩(wěn)之后，仍需要定期監(jiān)測。 不良反應(yīng)：過量易致出血，最常見的是鼻出血、牙齦出血、瘀斑、紫癜、月經(jīng)過多等。出血可發(fā)生在任何部位，特別是泌尿和消化道。 三、新型口服抗凝藥有什么優(yōu)缺點？新型口服抗凝藥：即利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、達(dá)比加群酯等。 優(yōu)點：①不需像華法林那樣常規(guī)監(jiān)測抗凝強(qiáng)度；②除特殊情況（腎功能不良、高齡，低體重等），一般不需要調(diào)整劑量；③口服后吸收快；④半衰期較短，停藥后抗凝作用消失較快；⑤不受食物影響。 四、新型口服抗凝藥漏服、誤服，怎么處理？（1）漏服 漏服1次新型口服抗凝藥，下次服藥無需采用雙倍劑量。 如果每天服2次，漏服后6 h內(nèi)可補(bǔ)充漏服的劑量。如果已超過6 h，無需補(bǔ)服，按原計劃服下一次藥。 如果采用每天服1次，漏服后12 h內(nèi)可補(bǔ)充漏服的劑量，如果已超過12 h，無需補(bǔ)服，按原計劃服下一次藥。 （2）過量誤服 誤服雙倍的量，原每日1次的可按原計劃在24 h后繼續(xù)服用原劑量；原每日2次的停服當(dāng)日第2次劑量，在24 h后開始按原劑量服用。 五、利伐沙班（拜瑞妥），您要了解的在這里了利伐沙班：用于治療成人深靜脈血栓形成，降低急性深靜脈血栓形成后深靜脈血栓復(fù)發(fā)和肺栓塞的風(fēng)險，還用于成年人的非瓣膜性房顫，以降低卒中和全身性栓塞的風(fēng)險。目前有進(jìn)口的拜瑞妥，國產(chǎn)的利伐沙班也已上市。 與華法林不同，利伐沙班無需監(jiān)測出凝血指標(biāo)。同時應(yīng)定期復(fù)診腎功能的變化，以方便醫(yī)生全面評估您的病情，確定下一步治療策略。 服藥期間發(fā)現(xiàn)漏服要怎么做呢？如果在15mg每日兩次治療期間（第1-21天）發(fā)生漏服，患者應(yīng)立即服用利伐沙班，以確保每日服用30mg利伐沙班。這種情況下可能需一次服用兩片15mg片劑。之后應(yīng)依照建議繼續(xù)接受常規(guī)的15mg每日兩次給藥。 如果在20mg每日一次治療期間（第22天和以后）發(fā)生漏服，患者應(yīng)立即服用利伐沙班，之后應(yīng)依照推薦劑量繼續(xù)接受每日一次給藥。不應(yīng)為了彌補(bǔ)漏服的劑量而在一日之內(nèi)將劑量加倍。 給藥方式選擇對于不能正片吞服的患者，可在服藥前將10mg、15mg或20mg利伐沙班壓碎，與蘋果醬混合后立即口服。在給予壓碎的利伐沙班15mg或20mg片劑后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)食。 通過鼻胃管或胃飼管給藥：當(dāng)確定胃管在胃內(nèi)的位置后，也可將10mg、15mg或20mg利伐沙班壓碎，與50ml水混合成混懸液，通過鼻胃管或胃飼管給藥。由于利伐沙班的吸收依賴于藥物釋放的部位，應(yīng)避免在胃遠(yuǎn)端給藥，因為在胃遠(yuǎn)端給藥可能會使藥物吸收下降，從而降低藥物的暴露量。在給予壓碎的利伐沙班15mg或20mg片劑后，應(yīng)當(dāng)立即通過腸內(nèi)營養(yǎng)方式給予食物。 利伐沙班優(yōu)點血漿半衰期長，極少引起出血，一般無需監(jiān)測。 利伐沙班缺點用藥過量可能導(dǎo)致出血并發(fā)癥。國內(nèi)尚無對抗利伐沙班片的特異性解毒劑。 用法用量利伐沙班10mg可與食物同服，也可以單獨服用。 利伐沙班15mg或20mg片劑應(yīng)與食物同服。 六、服用抗凝藥物期間，要特別注意些什么？1.使用軟毛牙刷、棉的牙線； 2.剃須刀盡量使用電動的，而不是刀片； 3.避免一些可能會引起損傷的激烈運(yùn)動（如可能會發(fā)生碰撞的運(yùn)動）； 4.飲酒：服用華法林的患者應(yīng)避免飲酒，酒精會影響相關(guān)藥物的代謝，會增加出血的風(fēng)險； 5.飲食：對華法林的影響較大，如菠菜、西蘭花、動物肝臟、茶葉等富含維生素K，會影響華法林的代謝，但正常食用基本固定量沒關(guān)系。不建議大量食用； 6.有些藥物和抗凝藥物會相互作用，乙酰水楊酸、保泰松、四環(huán)素類、磺胺類等，能增強(qiáng)其抗凝血作用，從而增加出血傾向。另一方面，苯巴比妥、格魯米特和苯妥英鈉能加速本品的代謝，減弱其抗凝血作用。故服用另外的藥物時，應(yīng)先咨詢醫(yī)生； 7.口服華法林的療效個體差異甚大。因此醫(yī)生需根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整用藥劑量； 8.在長期應(yīng)用抗凝藥物期間，如需進(jìn)行手術(shù)，請?zhí)崆案嬖V醫(yī)生； 9.由于部分抗凝藥物與許多食物和藥物相互作用，因此，抗凝藥物最好在晚上固定時間服用（如晚上8點）； 10.抗凝治療一定要堅持足療程。病人在遇到一些特殊情況（如要拔牙、手術(shù)等），擅自停藥，這是萬萬不可取的，這可能導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)或者病情加重，造成不可彌補(bǔ)的后果。請您與醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。尤其是對于老年患者，家屬一定要起到監(jiān)督的作用。 周圍血管科專家門診：門診時間：周一周四上午 門診地址：浙江省中醫(yī)院下沙院區(qū)周圍血管科 王永高2020年04月23日3512
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 經(jīng)常在臨床上會遇到很多患者，尤其是中年男人，問我做完換瓣膜手術(shù)能不能抽煙？還有一些患者在術(shù)后復(fù)查凝血功能時候，經(jīng)常出現(xiàn)凝血功能監(jiān)測指標(biāo)-國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR經(jīng)常會出現(xiàn)很大的變化，那么其中一個非常重要的原因就是他可能在吸煙，這個也是一個非常重要的原因。OK，讓我們一起討論一下，為啥換瓣膜的患者不能抽煙，我們要講一些道理。目前心臟瓣膜病的患者通常需要面對是二種瓣膜，一種是機(jī)械瓣，另外一種是生物瓣。目前根據(jù)國內(nèi)醫(yī)學(xué)界的瓣膜置換的指南，50歲以上的患者可以面對生物瓣的選擇，大部分國內(nèi)都選擇機(jī)械瓣，因為考慮機(jī)械瓣的耐久性。當(dāng)然，目前也越來越多的患者接受生物瓣，因為生物瓣衰敗后接受二次手術(shù)也不是一件非?？植赖氖虑榱恕槭裁椿颊呦矚g機(jī)械瓣呢，耐久性是永遠(yuǎn)無法回避的問題，原則上按照瓣膜公司的實驗室數(shù)據(jù)，機(jī)械瓣的金屬疲勞試驗提示瓣膜可以保持持久的功能。那么為什么我們患者還要服用藥物。雖然機(jī)械瓣表面是理論上絕對光滑，但是在機(jī)械瓣軸的位置上，仍然有可能出現(xiàn)血栓。血栓的出現(xiàn)可能導(dǎo)致瓣葉的功能喪失。這才是最為嚴(yán)重的問題。那么如何預(yù)防機(jī)械瓣表面不出現(xiàn)血栓呢，那么最常采用的是口服華法林，這種抗凝藥是非常普遍應(yīng)用于臨床的。很多患者都會把抗血小板藥物，例如拜阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞諾等藥物和華法林混淆在一起。其實它們都作用于凝血激活系統(tǒng)的過程中的各種因子。但是，結(jié)果是不一樣的?？寡“逅幬镌瓌t上是不要檢測血小板功能被抑制的程度，也非常難以被檢測到。也就是說，臨床醫(yī)生無法了解患者服藥后到底效果如何。而華法林是目前臨床是醫(yī)生最喜歡的一種抗凝藥物，因為價格便宜、醫(yī)生便于了解藥效，即使使用過量醫(yī)生也有很方便的方法滴定華法林。所以，原則上華法林是非常安全的一種口服抗凝藥物。那么換瓣膜的患者，為什么需要戒煙呢。因為所有的香煙，包括電子煙，其中不僅還有焦油，還含有一種叫做尼古丁的物質(zhì)。而尼古丁對華法林的藥效是有影響的，而且目前尚沒有確切的研究提示不同的個體在攝入同量的尼古丁后，對華法林藥效影響有多大。因為人與人都是不一樣的，就像每個人在服用華法林后，為了達(dá)到理想抗凝強(qiáng)度，每個患者服用的華法林量都是不相同的，這就是叫做個體差異性。有的患者經(jīng)常問我，我實在是憋不住了，那我就抽一個類型的煙，每天抽的根數(shù)和時間都是一樣的，行不行？這種問題實在是非常令醫(yī)生無法回答？因為，醫(yī)生說可以，你抽煙后出現(xiàn)瓣膜功能失功，患者就會說醫(yī)生讓抽煙的？！醫(yī)生天天說不行，患者不還是偷偷在抽煙，出了問題還是要找醫(yī)生解決問題?。∵@對于醫(yī)生來說是非常困難的事情。我經(jīng)常勸一些抽煙 非常上癮的患者，你到底能否戒煙，如果實在無法戒煙，也許生物瓣（不需要長期口服華法林）是一個比較好的選擇。自己的生命，自己選擇，自己做主。2020年04月15日3583
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邵峻主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科 對于大多數(shù)瓣膜置換手術(shù)后的患者來說，吃華法林就像吃飯一樣，每天必不可少。同時，不定期的抽血化驗，調(diào)整劑量又會略顯麻煩。尤其在當(dāng)前新冠疫情下，醫(yī)院可不是隨便去的地方啊。那么在當(dāng)前情況下，我們的患者應(yīng)該如何對華法林的用量進(jìn)行自我調(diào)控呢？接下來就幾個常見的問題一一作答。01該去驗血了，擔(dān)心去醫(yī)院感染怎么辦？醫(yī)院確實是新冠感染高危的地方，沒有必要盡量不要去醫(yī)院。如果必須要去，做好防護(hù)，比如戴口罩，盡量少接觸。去之前提前線上預(yù)約，抽完血直接回家等待結(jié)果，減少在醫(yī)院逗留的時間。凝血時間的檢測是一個常規(guī)項目，不必一定去大醫(yī)院檢查，很多縣級醫(yī)院都可以查。不用擔(dān)心不同醫(yī)院的檢查結(jié)果會有差別，我們選擇INR作為指標(biāo)就是要消除這種誤差。檢測儀器的精準(zhǔn)度沒有太大差別，醫(yī)生對結(jié)果的判讀更重要。一句話總結(jié)，新冠疫情下，能不去醫(yī)院盡量不去醫(yī)院，去醫(yī)院做好防護(hù)，減少逗留時間，就近抽血檢查。02如何調(diào)整劑量？最精準(zhǔn)的辦法當(dāng)然是在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整劑量，而且最好是同一個醫(yī)生，你的手術(shù)醫(yī)生或者管床醫(yī)生。當(dāng)然，現(xiàn)在有各種網(wǎng)絡(luò)求醫(yī)問藥平臺，利用正規(guī)平臺進(jìn)行咨詢也是可以的。（插播小廣告，可以去好大夫找邵伊森哦!)因為要終身服用華法林，所以患者自己也應(yīng)該熟悉這個藥物，學(xué)會調(diào)整，其實并不是太難。目前市面上的華法林基本上有兩種，一種是國產(chǎn)華法林，白色片劑，每片2.5 mg。它的優(yōu)點是價格低廉，缺點是準(zhǔn)確分割困難，藥物均一度差。第二種是芬蘭生產(chǎn)的進(jìn)口華法林 (Warfarin)，藍(lán)色3 mg片劑。此藥的優(yōu)點是容易被準(zhǔn)確分割，藥物的均一性好。國產(chǎn)片劑容易造成抗凝效果的大幅波動，建議長期口服進(jìn)口華法林。幾十塊錢的東西，相比你的性命來說，不值得省這幾個錢，也不要隨意變換廠家。華法林需要吃多少？1. 對于機(jī)械瓣置換術(shù)后患者：如果為主動脈瓣置換，INR應(yīng)該保持在1.8-2.2；如果是二尖瓣或主動脈瓣+二尖瓣同期置換，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5；如果是三尖瓣機(jī)械瓣置換，INR應(yīng)該保持在2.5-3.0。使用生物瓣的患者需要吃半年的華法林，但如果合并房顫，也應(yīng)終身服用華法林，其INR應(yīng)該保持在1.8-2.5。我們依據(jù)1/4原則調(diào)整劑量。即INR<目標(biāo)值下限，增加1/4片，3天內(nèi)復(fù)查；目標(biāo)值上限2020年03月13日2851
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