LDL-C與心血管疾病的聯(lián)系 國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，新生兒的LDL-C約為30mg/dL，無動(dòng)脈粥樣硬化。兒童及青少年時(shí)期，LDL-C水平逐漸升高——2歲時(shí)LDL-C增加至70mg/dL，青少年時(shí)期增至110-120mg/dL，動(dòng)脈粥樣硬化也隨之開始發(fā)生。此后，脂肪條紋在長達(dá)幾十年的膽固醇積累、動(dòng)脈壁增厚、局灶性病變形成和炎癥細(xì)胞增多的過程中，逐漸演變成更復(fù)雜的病變。 在健康人群中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，隨著LDL-C水平升高，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率呈線性增加。LDL-C與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)不僅有因果關(guān)系，還存在累積效應(yīng)。LDL-C的水平越高、暴露時(shí)間越長，ASCVD風(fēng)險(xiǎn)越高，冠脈事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。 研究證據(jù)表明，盡早啟動(dòng)降脂治療有利于減少心血管事件發(fā)生率。LDL-C水平越低、降低幅度越大，斑塊消退的體積百分比越大。當(dāng)患者的LDC-C降幅超過50%時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊開始逆轉(zhuǎn)。 雖然膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化病變的“元兇”，但它也是人體組織細(xì)胞不可或缺的物質(zhì)。膽固醇不僅是細(xì)胞膜構(gòu)建的重要成分，也是合成膽汁酸、維生素D以及甾體激素的關(guān)鍵原料。因此，從理論上講，倘若我們將膽固醇降到極低的水平，勢必會(huì)對人體健康產(chǎn)生不利影響。 然而，拒絕接受“越低越好”的理念不等于反對積極的降膽固醇治療，在一定范圍內(nèi)，將膽固醇降至更低水平，有助于降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。換言之，“低一些更好”應(yīng)作為我們理解降膽固醇治療策略的基本思維。當(dāng)然，目前我們尚不能明確膽固醇的低限，但基于現(xiàn)有研究結(jié)果，可以認(rèn)為以現(xiàn)有手段我們尚不能夠把膽固醇降到“不安全的水平”，因此無須擔(dān)心膽固醇過低。 最新進(jìn)展根據(jù)每個(gè)人心血管危險(xiǎn)水平確定降脂治療目標(biāo)值:· 低危者(即沒有危險(xiǎn)因素者)LDL-C目標(biāo)值＜3.4 mmol/L;（危險(xiǎn)因素的主要有年齡、家 族史、男性、高血壓、吸煙、糖尿病、總膽固醇升高等引起動(dòng)脈硬化的主要因素) ·中危者(≤2個(gè)危險(xiǎn)因素)LDL-C目標(biāo)值＜2.6 mmol/L; ·高危患者(患有ASCVD等危癥，如糖尿病與3或4期慢性腎病但不伴其他危險(xiǎn)因素，或≥2個(gè)危險(xiǎn)因素者)LDL-C目標(biāo)值＜2.6 mmol/L; ·很高?；颊?確診急性冠脈綜合征，冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈或外周動(dòng)脈疾病，伴有≥1個(gè)危險(xiǎn)因素的糖尿病或3至4期慢性腎病，雜合子型家族性高膽固醇血癥)的LDL-C目標(biāo)值為＜1.8 mmol/L; ·極高?；颊?進(jìn)展性ASCVD患者，包括將LDL-C控制在1.8 mmol/L以下后仍有不穩(wěn)定性心絞痛的患者、確診ASCVD且伴糖尿病或3至4期慢性腎病或雜合子型家族性高膽固醇血癥或早發(fā)ASCVD家族史的患者)LDL-C目標(biāo)值為＜1.4 mmol/L。 極高心血管風(fēng)險(xiǎn)的二級預(yù)防患者中，實(shí)現(xiàn)LDL-C＜1.4 mmol/L （55mg/dl）和LDL-C從基線降低至少50％的“雙達(dá)標(biāo)”。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測已成為識(shí)別診斷高血壓、評估心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和降壓療效、指導(dǎo)個(gè)體化降壓治療不可或缺的檢測手段。 近日，由中國高血壓聯(lián)盟組織撰寫的《2020中國動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測指南》發(fā)布，詳細(xì)介紹了動(dòng)態(tài)血壓計(jì)的選擇與監(jiān)測方法、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的結(jié)果判定與臨床應(yīng)用、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證、特殊人群動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測等內(nèi)容。分述如下動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測主要有4個(gè)方面的臨床應(yīng)用：①診斷高血壓，提高高血壓診斷的準(zhǔn)確性，排除白大衣效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓；②評估心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高風(fēng)險(xiǎn)評估水平；③評估降壓治療效果；④指導(dǎo)高血壓個(gè)體化治療，提高降壓治療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)24 h血壓完美控制，充分發(fā)揮降壓治療預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的作用。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測適應(yīng)癥1.新發(fā)現(xiàn)的1～2級診室高血壓患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，以排除白大衣性高血壓，明確高血壓診斷。2.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測能夠評估24 h血壓的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性血壓升高等血壓波動(dòng)過大情況；能夠有效識(shí)別診室外時(shí)段血壓異常，尤其是夜間血壓不下降、夜間高血壓等病理狀態(tài)，這些血壓特征對臨床排查繼發(fā)性高血壓有一定的提示作用。3.對于診室血壓處于正常高值或已出現(xiàn)明顯靶器官損害的患者，需警惕是否合并隱蔽性高血壓的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測篩查隱蔽性高血壓，以免漏診。4.對于服用降壓藥物后診室血壓仍然控制不佳的患者，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可以識(shí)別其中的白大衣性未控制高血壓患者，避免過度治療；對于持續(xù)性未控制高血壓患者，也可根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果調(diào)整降壓方案。5.對于服藥后診室血壓＜140/90 mmHg的患者，如果出現(xiàn)新發(fā)的心腦血管并發(fā)癥或靶器官損害，或靶器官損害進(jìn)行性加重，亦應(yīng)評估24 h、白天、夜間血壓是否達(dá)標(biāo)，有無清晨高血壓，以排查隱蔽性未控制高血壓。需要注意的是，利用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測評估降壓療效時(shí)，應(yīng)維持原有降壓藥物治療，不需停用降壓藥物，這樣才可獲取可靠的降壓療效評價(jià)。6.此外，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測還有助于篩查某些特殊的血壓情況，如發(fā)作性低血壓、體位性低血壓、餐后低血壓、臥位高血壓等，并根據(jù)這些血壓特征識(shí)別某些疾病，如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、帕金森病等。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的診斷閾值是多少？用于診斷高血壓的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)主要包括：24 h、白天、夜間所有血壓讀數(shù)的收縮壓與舒張壓的平均值。診斷高血壓的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)是24 h平均收縮壓/舒張壓≥130/80 mmHg，或白天血壓≥135/85 mmHg，或夜間血壓≥120/70 mmHg。不論是否接受降壓藥物治療，如果清晨血壓≥135/85 mmHg，則可以診斷為“清晨高血壓”。白大衣性高血壓與隱蔽性高血壓，如何評估和干預(yù)？1. 白大衣性高血壓通過與診室血壓對比，利用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果可以確立以下診斷，包括尚未接受降壓藥物治療的“白大衣性高血壓”（診室血壓≥140/90 mmHg，而24 h、白天、夜間血壓均正常）、“隱蔽性高血壓”（診室血壓＜140/90 mmHg，而24 h或白天或夜間血壓升高），正在接受降壓藥物治療的“白大衣性未控制高血壓”及“隱蔽性未控制高血壓”（血壓判別標(biāo)準(zhǔn)同未治療者）。對于白大衣性高血壓患者，應(yīng)加強(qiáng)隨訪，推薦每年進(jìn)行1次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。明確為白大衣性高血壓或白大衣性未控制高血壓，通常無需啟動(dòng)降壓藥物治療或強(qiáng)化已有的降壓治療。2. 隱蔽性高血壓與白大衣性高血壓臨床表現(xiàn)相反的是隱蔽性高血壓。推薦針對隱蔽性高血壓的高危人群進(jìn)行篩查，如男性、超重或肥胖、吸煙者以及合并代謝綜合征、慢性腎臟?。–KD）患者等；對于診室血壓處于正常偏高水平，但已出現(xiàn)明顯的靶器官損害，而又無其他明顯的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素者，需考慮進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測篩查隱蔽性高血壓，以免漏診。隱蔽性高血壓和隱蔽性未控制高血壓患者均具有較高的心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，推薦對此類患者進(jìn)行積極的生活方式干預(yù)，并及時(shí)啟動(dòng)或強(qiáng)化降壓藥物治療。特殊時(shí)段的血壓異常，如何評估和干預(yù)？1. 清晨高血壓清晨血壓每升高10 mmHg，腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約44%，無癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患病風(fēng)險(xiǎn)增加約30%?！肚宄垦獕号R床管理的中國專家指導(dǎo)建議》將清晨時(shí)段的動(dòng)態(tài)血壓平均水平≥135/85 mmHg定義為清晨高血壓，不論其他時(shí)段血壓是否升高?？刂魄宄扛哐獕嚎梢圆捎玫慕祲褐委煵呗园ㄩL效藥物、足劑量藥物、聯(lián)合治療等。2. 夜間高血壓薈萃分析顯示，夜間收縮壓每增加20 mmHg，全因死亡和心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加約23%和36%?？刂埔归g高血壓，首先需要篩查并排除繼發(fā)性原因，如存在失眠、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、晝夜倒班等，并進(jìn)行對因處理。排除繼發(fā)性因素后，建議使用長效藥物單獨(dú)或聯(lián)合治療控制白天合并夜間高血壓；或使用能有效降低夜間血壓的新型降壓藥物，如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦等；或睡前加服中短效降壓藥物進(jìn)一步控制夜間高血壓。對于單純夜間高血壓，目前尚沒有指導(dǎo)降壓治療的直接臨床試驗(yàn)證據(jù)，考慮其屬于隱蔽性高血壓的一種類型，推薦參照有關(guān)隱蔽性高血壓降壓治療的推薦。3.血壓晝夜節(jié)律血壓在生理狀態(tài)下呈現(xiàn)較為明顯的晝夜節(jié)律，即睡眠時(shí)段血壓較白天清醒時(shí)段明顯下降，在清晨時(shí)段從睡眠至覺醒，血壓呈明顯上升趨勢。生理情況下，夜間的收縮壓和舒張壓較白天血壓下降10%～20%。臨床上常根據(jù)夜間血壓下降比值[（白天血壓－夜間血壓）/白天血壓×100%]定義杓型（＞10%～20%）、非杓型（0～10%）、反杓型（＜0）及超杓型（＞20%）血壓節(jié)律。非杓型和反杓型血壓節(jié)律與靶器官損害和心腦血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。根據(jù)患者的血壓晝夜節(jié)律，可優(yōu)化高血壓降壓治療。對于非杓型和反杓型血壓節(jié)律的患者，宜加強(qiáng)夜間血壓控制，而對于超杓型血壓節(jié)律的高血壓患者，應(yīng)注意避免夜間血壓過度下降可能帶來的缺血性心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的幾個(gè)注意事項(xiàng)1. 如何選擇合適的血壓計(jì)袖帶？大部分成年人通常選擇標(biāo)準(zhǔn)袖帶；肥胖、上臂臂圍較大（≥32 cm）者，應(yīng)選擇大袖帶；相反，上臂臂圍較?。ǎ?4 cm）者，則選擇小袖帶。兒童動(dòng)態(tài)血壓計(jì)袖帶選擇也應(yīng)遵循“袖帶氣囊長度覆蓋至少80%上臂周徑，寬度為長度的40%”的原則，根據(jù)臂圍大小選擇對應(yīng)的袖帶。2. 應(yīng)該選擇哪一側(cè)手臂？動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測前，最好先測量雙側(cè)上臂診室血壓，或了解既往雙側(cè)血壓測量結(jié)果，如果雙側(cè)上臂診室血壓相差≥10 mmHg，應(yīng)選擇血壓較高一側(cè)上臂進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測；如果雙側(cè)上臂診室血壓相差＜10 mmHg，建議選擇非優(yōu)勢臂進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，以減少手臂活動(dòng)對血壓監(jiān)測結(jié)果的影響。3. 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測需要多久？頻次？動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測時(shí)間應(yīng)盡可能不少于24 h，最好每小時(shí)都有1個(gè)以上血壓讀數(shù)。自動(dòng)測量的時(shí)間間隔推薦設(shè)定為：白天每15～30分鐘測量1次，夜間每30分鐘測量1次。一般來講，如果有效讀數(shù)設(shè)定在應(yīng)獲取讀數(shù)的70%以上，計(jì)算白天血壓的讀數(shù)至少20個(gè)，計(jì)算夜間血壓的讀數(shù)至少7個(gè)，可以看作有效監(jiān)測。4. 房顫患者的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測準(zhǔn)確嗎？房顫患者由于心律絕對不齊，單次血壓測量易產(chǎn)生誤差，多次測量可提高血壓評估的準(zhǔn)確性。但在已發(fā)表的幾項(xiàng)小樣本研究中，動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測成功率在房顫患者與竇性心律人群中并無明顯差異。在心室率不快的持續(xù)性房顫患者中，動(dòng)態(tài)血壓計(jì)測得的診室收縮壓與聽診法類似，但舒張壓可能略高于聽診法。

12月29日06時(shí)，中央氣象臺(tái)發(fā)布寒潮橙色預(yù)警。全國范圍內(nèi)出現(xiàn)不同程度的降溫、大風(fēng)、雨雪和嚴(yán)重冰凍天氣。前天晚上，杭城大雪紛飛，氣溫驟降，一鍵開啟了寒冬模式。隨著冷空氣的來襲，心腦血管事件發(fā)生的概率也隨之增高。杭州市西溪醫(yī)院心內(nèi)科方天富近日門診就有二位典型的病例說給大家聽。黃大媽女，57歲，活動(dòng)后胸悶一周，有高血壓和腦梗死病史，一直口服他汀和抗血小板聚集的藥物，血壓145/90mmHg，規(guī)律服藥1年后自行停高血壓藥?？紤]初發(fā)勞累型心絞痛，隨時(shí)有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，住院檢查治療，冠脈CTA:左旋支近端多發(fā)軟斑塊，管腔次全閉塞。陳大叔，46歲，有高血壓病史一年，最高血壓160/90mmHg，平時(shí)口服降壓藥，近期工作勞累，血壓控制不好，二天前突然出現(xiàn)視力下降，視物模糊，但半小時(shí)后自行恢復(fù)，第二天中午再次出現(xiàn)視物模糊，來心內(nèi)科門診，考慮并發(fā)腦血管病，頭顱磁共振：左側(cè)顳葉深部急性腦梗死，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。 二位雖然都在服藥治療，一位血壓增高未及時(shí)調(diào)整藥物，一位其他藥物都在吃，僅僅停高血壓藥物，都發(fā)生了心腦血管事件，值得大家注意。冬季是心腦血管疾病的好發(fā)季節(jié)。因降溫突然發(fā)病的中老年人不在少數(shù)，抵抗力差的老人很難適應(yīng)大幅度的降溫，血管因寒冷刺激而收縮，血液流通受限，血液循環(huán)減慢，使血壓升高，很容易誘發(fā)心腦血管疾病。冬季我們的血管發(fā)生了什么變化熱脹冷縮的道理，冬季節(jié)氣溫逐漸下降時(shí)，血管受冷也隨之慢慢收縮變細(xì)，同樣管腔也被壓縮變小。寒冷刺激會(huì)使患者交感神經(jīng)異常興奮，造成心臟收縮力增強(qiáng)，周圍血管收縮，導(dǎo)致收縮壓及舒張壓上升。血管收縮會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)方面的危害：一是血壓升高；二是為了全身供血，心臟需更加努力泵血，其耗氧量增加。當(dāng)氣溫驟降時(shí)，人體耗氧量劇增，心臟為維持正常的體溫，需要改變心率和增加血壓。心肌需氧指數(shù)也相應(yīng)增高，心肌缺氧現(xiàn)象自然就要加重，本身有冠狀動(dòng)脈病變的，很容易發(fā)生心絞痛。寒冷激發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，加上嚴(yán)重粥樣硬化導(dǎo)致內(nèi)在損傷，在血小板聚集后形成血栓，導(dǎo)致心肌梗塞發(fā)生。冬季心血管病的防范，生活方式的細(xì)節(jié)尤為重要。1.注意保暖在冬季室內(nèi)外溫差大，因此，心血管疾病患者一定要格外注意保暖。特別對于生理機(jī)能減退、抗病能力減弱的老年人來說，疾病更易發(fā)作或復(fù)發(fā)。外出的老年患者應(yīng)準(zhǔn)備足夠的御寒衣物，以免突然進(jìn)入寒冷的環(huán)境中，因溫差過大而發(fā)病。盡量戴帽子，避免熱量從頭部大量往外蒸發(fā)，人頭上喪失的熱量，要占到身體散發(fā)的熱量的30-40%，寒冬戴帽子，不僅能保暖而且還可避免發(fā)生風(fēng)寒感冒、咳嗽、頭痛、面神經(jīng)麻痹(即口眼歪料)等疾病。 2.飲食清淡心血管疾病患者應(yīng)避免高脂、高鹽、高膽固醇食物和太多進(jìn)補(bǔ)，應(yīng)選擇清淡、少鹽的食物。 在飲食上應(yīng)當(dāng)多吃一些產(chǎn)熱量高和營養(yǎng)豐富，如瘦肉、魚、乳類及豆制品，最好能使用植物油，以及多食新鮮蔬果。很多人冬天都喜歡吃火鍋，殊不知火鍋屬于高脂高鹽食物。睡前一小時(shí)，清晨起床各喝一杯溫水，這樣對血液有良好的稀釋作用。3.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉心腦血管疾病患者冬季運(yùn)動(dòng)要在溫度較高的時(shí)間段進(jìn)行，應(yīng)選擇在上午9時(shí)半以后到下午4時(shí)之前期間的風(fēng)和日麗的天氣。 盡量避晨練，因?yàn)樵珏憻挄?huì)有冷刺激，從而加重心臟負(fù)擔(dān)。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉有助于增強(qiáng)體質(zhì)，但是，心血管疾病患者必須要合理安排運(yùn)動(dòng)時(shí)間，控制好運(yùn)動(dòng)量，切忌避免強(qiáng)烈的體育運(yùn)動(dòng)，如登山、快跑等。 4.控制好血壓由于冬天時(shí)高血壓病人較春夏時(shí)血壓高，因此在寒冷的冬季，心血管疾病患者一定要定期監(jiān)測血壓的變化，定期復(fù)診，如果血壓有波動(dòng)要及時(shí)就診。氣溫降低時(shí)降壓藥的品種可能要進(jìn)行調(diào)整或加大使用劑量，患者需要根據(jù)醫(yī)囑合理用藥。有高血壓、冠心病的患者存在一些腦中風(fēng)、心肌梗死的危險(xiǎn)，可在醫(yī)師指導(dǎo)下使用阿司匹林來預(yù)防發(fā)作。5.控制情緒,心理平衡冬季則是自然界陰盛陽衰之季。所以老年人應(yīng)該避免憂郁、焦慮、緊張等不良因素的刺激，經(jīng)常保持情緒樂觀、精神愉快，科學(xué)按排生活，注意勞逸結(jié)合，防止過度疲勞，使意志安寧、心境恬靜。另外，要保證有充足的睡眠。一般老年人應(yīng)保持8－10小時(shí)的睡眠時(shí)間并應(yīng)午睡，睡覺前不要過于興奮。健康像一件藝術(shù)品，需要大家好好維護(hù)，在冬季心腦血管病的高發(fā)季節(jié)，需要大家注意生活細(xì)節(jié)和合理的藥物治療安然過冬。