前言腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的微創(chuàng)化是目前臨床研究的熱點(diǎn)，經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、臨床效果好等優(yōu)勢，在眾多微創(chuàng)技術(shù)中具有重要的地位[1,2]。然而，目前微創(chuàng)治療多間隙腰椎間盤突出癥多應(yīng)用顯微內(nèi)窺鏡經(jīng)椎板間隙完成[3,4]，應(yīng)用經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)治療多間隙腰椎間盤突出癥的報(bào)道較少，有研究報(bào)道接受雙間隙椎間孔鏡手術(shù)患者短期隨訪的疼痛緩解率為77.0%~88.3%[5,6]。診斷及定位多節(jié)段椎間盤突出引發(fā)癥狀者并不多見，但因?yàn)轶w征與單發(fā)性腰椎間盤突出癥類似，易引發(fā)誤診及漏診，其中診斷及定位是關(guān)鍵[7]。符合神經(jīng)根損傷定位的癥狀和體征是初步診斷的基礎(chǔ)，進(jìn)一步可根據(jù)不同神經(jīng)根受損在感覺、肌力及腱反射等方面的特定表現(xiàn)確定，進(jìn)一步結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)符合多間隙腰椎間盤突出癥者可確診。定位是術(shù)前規(guī)劃的另一個(gè)重點(diǎn)。股神經(jīng)受累及坐骨神經(jīng)受累結(jié)合表現(xiàn)定位相對容易，而L5及S1神經(jīng)根同時(shí)受累者表現(xiàn)混雜，不易區(qū)分。這時(shí)可首先采用受累椎間盤造影，同時(shí)觀察能否誘發(fā)復(fù)制出患者疼痛，如能復(fù)制疼痛癥狀，確定為責(zé)任間隙，如果誘發(fā)失敗或者僅能復(fù)制50%以下者可進(jìn)一步通過選擇性神經(jīng)根封閉來明確。選擇性神經(jīng)根封閉是指從神經(jīng)根管出口處向神經(jīng)鞘膜內(nèi)注入局部麻醉藥物進(jìn)行封閉，然后觀察患者原有癥狀的變化情況，從而判斷神經(jīng)根性疼痛來源的方法。確定責(zé)任間隙后，結(jié)合術(shù)中高位病變減壓后的再次神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)決定低位間隙是否需要處理。如L4/5及L5/S1椎間盤同時(shí)突出，術(shù)中行L4/5椎間盤切除及L5神經(jīng)根松解后行直腿抬高試驗(yàn)，如果患者癥狀消失，L5/S1退變椎間盤認(rèn)定為無癥狀椎間盤，暫不予處理。手術(shù)操作技巧體位手術(shù)采用側(cè)臥位及俯臥位均可完成，在單節(jié)段腰椎間盤突出癥的內(nèi)鏡治療中有學(xué)者認(rèn)為二者并無異同[8]。術(shù)中側(cè)臥位易于行神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)，腰下墊枕適度增大椎間孔空間有利于手術(shù)操作，但側(cè)臥位體表標(biāo)記線的位置有可能因患者體位不穩(wěn)定而在處理多間隙時(shí)誤導(dǎo)穿刺入點(diǎn)的選擇。俯臥位體位穩(wěn)定，利于設(shè)計(jì)單切口進(jìn)入，但術(shù)中的坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)不宜完成。手術(shù)切口設(shè)計(jì)以俯臥位為例，調(diào)整手術(shù)床減少腰椎前凸以增大椎間孔。X線透視下標(biāo)記定位入穿線，連續(xù)性椎間盤突出者設(shè)計(jì)單一切口，以遠(yuǎn)端間隙為主要間隙，略增大頭傾角度，以近端間隙定位入穿線，與該椎間隙水平線夾角成銳角且略尾傾，兩條線的交點(diǎn)標(biāo)記為入穿點(diǎn)。跳躍性椎間盤突出者采用雙切口分次完成。操作優(yōu)先處理近端間隙，尤其是近端椎間盤突出的較大時(shí)或脫垂超過椎弓根平面者，有累及囊內(nèi)未發(fā)出的下位神經(jīng)根可能，即一個(gè)椎間盤引發(fā)多個(gè)神經(jīng)根癥狀。如果近端間隙處理后患者癥狀緩解徹底，對遠(yuǎn)端間隙可不予處理，減少病人創(chuàng)傷的同時(shí)也能減少醫(yī)生的X線暴露。操作時(shí)于穿刺點(diǎn)應(yīng)用1%利多卡因局部麻醉，透視下穿刺至病變節(jié)段下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部，置入導(dǎo)絲后擴(kuò)張管道逐級擴(kuò)張，依據(jù)不同擴(kuò)張管道應(yīng)用配套環(huán)鋸或骨鉆磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)直至椎管外邊界，置入工作管道，確定工作管道位于椎管內(nèi)，置入內(nèi)窺鏡探查。如果關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)仍對神經(jīng)根顯露構(gòu)成阻礙，內(nèi)鏡監(jiān)視下動力磨鉆對其適度擴(kuò)大，切除部分外側(cè)纖維環(huán)及黃韌帶后探查神經(jīng)根并摘除致壓物。術(shù)中神經(jīng)根周圍減壓時(shí)如出現(xiàn)神經(jīng)根激惹現(xiàn)象，及時(shí)詢問患者能否復(fù)制術(shù)前疼痛。完成一個(gè)間隙減壓后詢問患者疼痛及麻木緩解程度，并配合神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)檢查手術(shù)效果，如患者仍感癥狀未完全緩解，拔出內(nèi)鏡及管道再次行遠(yuǎn)端間隙手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后縫合傷口，再次詢問患者神經(jīng)癥狀緩解情況并再次行神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)證實(shí)手術(shù)效果。并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡腰椎間盤摘除術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥多見于神經(jīng)根激惹，術(shù)后并發(fā)癥多為復(fù)發(fā)。多間隙腰椎間盤突出癥必然帶來過多的操作，同時(shí)也增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，Jasper[5]等報(bào)道應(yīng)用椎間孔鏡入路內(nèi)窺鏡技術(shù)治療多間隙腰椎間盤突出癥術(shù)中無明顯并發(fā)癥，但手術(shù)后短期隨訪中復(fù)發(fā)率達(dá)10%。同一切口的設(shè)計(jì)可能會減少上位間隙的穿刺角度，無論出口神經(jīng)根還是走行神經(jīng)根被激惹的概率都將增大。為減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可單獨(dú)采用多切口定位設(shè)計(jì)。多間隙椎間盤突出癥患者多數(shù)病程較長，腰椎退變較重，臨床表現(xiàn)混雜，其中診斷及定位是整個(gè)治療過程中的關(guān)鍵，選擇性神經(jīng)根阻滯可以作為確定責(zé)任間隙的有效方法，微創(chuàng)全內(nèi)窺鏡可以較好地處理突出椎間盤引發(fā)的神經(jīng)根性癥狀，手術(shù)前的良好設(shè)計(jì)有助于操作的順利完成，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。局部麻醉可以使患者與術(shù)者進(jìn)行良好的交流，術(shù)中癥狀的恢復(fù)及神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)可以作為判定責(zé)任間隙的最后保證，有效避免了無癥狀椎間盤突出的切除及遺漏責(zé)任間隙的可能。參考文獻(xiàn)【1】蔣毅,宋華偉,王東,等.微創(chuàng)椎間孔鏡治療伴有坐骨神經(jīng)痛的腰椎間盤突出癥[J].中國骨傷,2013,26(10):800-804.【2】張長江,任文杰,王明君,等.脊柱內(nèi)鏡經(jīng)皮椎間孔入路治療腰椎間盤突出癥36例[J].骨科,2010,1(1):48-49.【3】鄭文杰,周躍.后路腰椎間盤鏡治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥[J].局部手術(shù)學(xué)雜志,2005,14(3)：149-150.【4】彭耀慶,楊檑，江皓.顯微內(nèi)窺鏡下治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥的手術(shù)策略[J].中國脊柱脊髓雜志，2003,13(2)：79-81.【5】Jasper GP，F(xiàn)rancisco GM，Telfeian AE.A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients[J].Pain Physician，2013,16(3)：225-229.【6】陸廷盛，羅春山，趙筑川等.經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路結(jié)合椎板間入路椎間盤切除術(shù)治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥的近期療效觀察[J].貴州醫(yī)藥，2014,38(9)：826-828.【7】劉波,田偉,李勤等.選擇性神經(jīng)根封閉在多節(jié)段腰椎疾患的定位作用[J].中華外科雜志,2002,40(3):200.【8】楚磊,晏錚劍,陳亮,等.不同體位下經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(2):166-167.

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，對患者的工作及生活造成嚴(yán)重的困擾。目前主要手術(shù)治療方式有開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)開放式手術(shù)雖然減壓徹底，但是有著不可避免的創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等缺點(diǎn)。而微創(chuàng)手術(shù)隨著近年來的快速發(fā)展以及醫(yī)生們對于微創(chuàng)技術(shù)的熟練掌握，對于合理的適應(yīng)癥能夠達(dá)到與開放手術(shù)同樣的效果，并且具有創(chuàng)傷小，組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快的明顯優(yōu)勢。其中經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)自Yeung和Hoogland等開展以來，目前已在國內(nèi)外脊柱外科的治療中獲得了廣泛的應(yīng)用并取得了良好的臨床效果。而保證良好的臨床效果最直接的因素就是徹底的減壓，那么準(zhǔn)確的選擇手術(shù)入路就顯得尤為重要。本文將對目前應(yīng)用較多的手術(shù)入路做一總結(jié)，匯報(bào)如下。一、YESS入路眾所周知，早在1991年Kambin提出“Kambin三角”的概念并明確指出該三角是進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)的“安全三角區(qū)”，直到現(xiàn)在這依然是腰椎內(nèi)鏡手術(shù)的重要解剖基礎(chǔ)。而后，1997年Yeung等在前人的理論研究基礎(chǔ)之上發(fā)明了一種新的內(nèi)鏡系統(tǒng)，即YESS(yeung endoscopic spine system)系統(tǒng)，這是脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的里程碑，它標(biāo)志著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)走向成熟。它的同軸內(nèi)鏡操作系統(tǒng)設(shè)計(jì)可以使術(shù)者經(jīng)椎間孔Kambin三角區(qū)穿刺直接到達(dá)椎間盤內(nèi)，而后便可安全的在內(nèi)鏡輔助下由內(nèi)向外經(jīng)單通道完成直視下的椎間盤切除和神經(jīng)根減壓，也就是所謂的“盤內(nèi)技術(shù)”或“inside-out”技術(shù)。針對YESS技術(shù)特點(diǎn)，它的優(yōu)點(diǎn)如下：（1）容易掌握，YESS技術(shù)操作相對簡單；（2）安全性高，不易損傷椎管內(nèi)血管、硬膜及神經(jīng)根；（3）不影響腰椎穩(wěn)定性，避免損傷椎旁肌，保留椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。但YESS技術(shù)本身也同時(shí)存在著缺陷，如適應(yīng)證相對狹窄，YESS技術(shù)屬于間接減壓方式，適用于椎管內(nèi)的包含型突出、部分后縱韌帶下型、椎間孔型和極外側(cè)型椎間盤突出，但是難以處理脫出和游離的椎間盤組織，對中央椎管和側(cè)隱窩區(qū)域以及對高髂嵴和椎間孔狹窄的L5S1椎間盤突出更是極難處理。另外有文獻(xiàn)報(bào)道YESS手術(shù)導(dǎo)致神經(jīng)根支配區(qū)痛覺過敏和感覺異常的發(fā)生率高低5%-15%。其中日光灼燒綜合征是個(gè)不可忽視的原因，由于出口神經(jīng)根走形于椎間孔上部，故在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)需謹(jǐn)慎小心，避免工作套筒擠壓視野外的出口神經(jīng)根，術(shù)中盡量在局麻下操作并注意多詢問患者疼痛感受，一旦出現(xiàn)患肢神經(jīng)根性疼痛和麻木，應(yīng)立即停止操作，改變穿刺或者置管角度。術(shù)中射頻的直接刺激及其副產(chǎn)物和熱量對神經(jīng)也可造成損傷，所以術(shù)中于神經(jīng)周圍操作較頻繁時(shí)應(yīng)加快水流速度，避免副產(chǎn)物和熱量聚積。二、Tessys入路如前所述，YESS系統(tǒng)由于受到穿刺角度的限制，難以到達(dá)一些區(qū)域并進(jìn)行有效完整切除，TESSYS (transforaminal endoscopic spine system)系統(tǒng)便應(yīng)運(yùn)而生了，該系統(tǒng)由Hoogland教授等人于2006年發(fā)明，其主要區(qū)別在于通過不同直徑的環(huán)鋸將椎間孔逐級擴(kuò)大成形，有效地切除部分下位椎體的上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)結(jié)構(gòu)提供安全的內(nèi)鏡通路，工作管道可以直達(dá)椎管內(nèi)，內(nèi)窺鏡直視下可到達(dá)硬膜前間隙，充分暴露神經(jīng)及突出椎間盤組織并進(jìn)行減壓，故又被稱為“盤外技術(shù)”或“outside-in”技術(shù)。依靠TESSYS技術(shù)穿刺置管特點(diǎn)，在擴(kuò)大椎間孔的基礎(chǔ)上，它更適用于中央型、旁中央型椎間盤突出，對于游離的椎間盤組織能夠直接取出。此外，TESSYS技術(shù)對于治療椎間孔狹窄及側(cè)隱窩狹窄也更有效。在并發(fā)癥方面，與YESS技術(shù)相比TESSYS的工作管道放置過程不直接經(jīng)過Kambin三角進(jìn)入椎間盤內(nèi)，而是經(jīng)過擴(kuò)大后的椎間孔進(jìn)入椎管，所以從穿刺路徑來看TESSYS技術(shù)降低了穿刺置管過程中出口神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但是，該技術(shù)由于操作難度較高、學(xué)習(xí)曲線較長，依然避免不了易損傷椎管內(nèi)血管、走行神經(jīng)根和硬膜囊等缺點(diǎn)。所以還是要通過把握好各個(gè)環(huán)節(jié)的技術(shù)細(xì)節(jié)來降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其中關(guān)鍵的椎間孔成形需要注意以下幾點(diǎn):(1)麻醉時(shí)關(guān)節(jié)突和椎間孔區(qū)采用體積分?jǐn)?shù)為0.5％的利多卡因，注射量控制在1-2 ml，在緩解椎間孔成形期疼痛的同時(shí)避免神經(jīng)根完全阻滯;(2)注意控制使用環(huán)鋸力度，避免突破最后一層骨皮質(zhì)后由于慣性導(dǎo)致鋸齒損傷硬膜，建議早期做椎間孔成形時(shí)要在X線下嚴(yán)密監(jiān)控環(huán)鋸磨除過程。正位X線上、下椎弓根內(nèi)緣連線且側(cè)位X線下位椎體后緣是個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，表明環(huán)鋸已接近或進(jìn)入椎管。此時(shí)需暫停操作，以骨錘輕輕擊打環(huán)鋸尾部，一旦有落空感應(yīng)立刻停止操作;(3)在成形過程中，左手要扶穩(wěn)把控方向，避免環(huán)鋸發(fā)生漂移。三、椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)（Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy, PEID）由德國的Ruetten醫(yī)生在2005年最先報(bào)道。該技術(shù)最初主要應(yīng)用于高髂嵴和L5橫突肥大及其他原因造成后外側(cè)穿刺置管困難的L5/S1椎間盤突出和脫出患者。近年來隨著國內(nèi)醫(yī)生對該技術(shù)的掌握日漸嫻熟，部分醫(yī)生已將該技術(shù)應(yīng)用擴(kuò)展到上位腰椎節(jié)段。椎板間入路有它獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：（1）穿刺定位放置工作通道快捷，術(shù)中放射線透視次數(shù)少；（2）手術(shù)入路及視角對脊柱外科醫(yī)生更為熟悉；（3）硬膜囊、神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)鏡下辨識度高，增加安全性。此外，對于腋下型腰椎間盤突出癥椎板間入路更是有著明顯的優(yōu)勢，尤其是L5/S1節(jié)段。S1神經(jīng)根在L5/S1椎間隙水平已經(jīng)發(fā)出，所以腋下型椎間盤突出在L5/S1節(jié)段較為常見。此時(shí)S1神經(jīng)根位于突出物的外側(cè)，后外側(cè)入路穿刺路徑易造成神經(jīng)損傷，而椎板間入路可在神經(jīng)根及硬膜囊之間更自由的操作且可在完全直視下對中央和旁中央的突出或脫出椎間盤進(jìn)行徹底切除。當(dāng)然椎板間入路也存在著明顯的缺點(diǎn)：（1）需要切開黃韌帶并且牽拉遮擋神經(jīng)根和硬膜囊，對椎管內(nèi)干擾較大，易引起椎管內(nèi)粘連；（2）術(shù)中牽拉遮擋操作易損傷神經(jīng)根和硬膜囊，例如對于中央型的腰椎間盤突出，若采用椎板間入路工作管道常需經(jīng)神經(jīng)根腋部或加大內(nèi)傾角度到達(dá)病灶，難免會增加硬膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。我院曾有一椎板間入路造成神經(jīng)根袖撕裂伴神經(jīng)根疝的病例，之后二次手術(shù)修補(bǔ)硬膜尤其神經(jīng)根袖部位甚是繁瑣，若損傷在硬膜腹側(cè)更是難上加難；（3）后外側(cè)入路一般選擇局部麻醉便可完成手術(shù)，術(shù)中通過與患者的實(shí)時(shí)溝通及患者自身反應(yīng)來保障患者的生命安全及神經(jīng)安全。而椎板間入路對于椎管內(nèi)干擾較大，有時(shí)可引起劇烈疼痛，局麻難以維持，所以在選擇麻醉方案時(shí)常常不得不被動選擇局部麻醉聯(lián)合強(qiáng)化麻醉，而強(qiáng)化麻醉用藥大部分具有呼吸抑制作用且患者均采取俯臥位，術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制隱患較大，一旦發(fā)現(xiàn)難以及時(shí)有效地進(jìn)行氣管插管。所以一部分醫(yī)生在行椎板間入路時(shí)直接選擇全身麻醉，手術(shù)安全性更加依賴于醫(yī)生操作的熟練度，額外增加了醫(yī)源性損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，全身麻醉術(shù)后增加了麻醉蘇醒恢復(fù)期，相應(yīng)也會延長患者臥床時(shí)間，與當(dāng)下快速康復(fù)外科理念不符。四、經(jīng)椎弓根入路經(jīng)椎弓根入路的側(cè)路內(nèi)鏡治療方法國內(nèi)報(bào)道少見，對于椎板間隙及椎間孔均狹小病例，可以嘗試經(jīng)椎弓根入路，擴(kuò)大骨性工作空間后直接減壓，但摘除移位髓核后處理椎間隙難度較大，應(yīng)用動力磨鉆系統(tǒng)有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。我們通過鏡下磨鉆監(jiān)視下有限磨除部分下位椎弓根上切跡，重點(diǎn)磨除內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大了工作管道置入的空間，使得內(nèi)窺鏡進(jìn)入到其他技術(shù)無法達(dá)到的區(qū)域，直接面對突出病損及受壓神經(jīng)根，摘除突出髓核后可有效松解受壓神經(jīng)根，避免了突出物的殘留。但該區(qū)域神經(jīng)根缺乏黃韌帶及脂肪的保護(hù)，動力磨鉆的直接操作具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，需要具有較為熟練的操作能力，不慎損傷神經(jīng)根可能會帶來災(zāi)難性的結(jié)果。我們體會將磨鉆先抵在欲磨除骨質(zhì)上再進(jìn)行動力磨除，始終在骨性結(jié)構(gòu)上操作會降低風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)壁可保留薄層骨質(zhì)，最后用咬骨鉗咬除或鏡下環(huán)鋸?fù)绞智谐?，可以降低損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。通過對經(jīng)椎弓根入路術(shù)后CT測量椎弓根上切跡磨除的高度在3-5mm，最大寬度8mm左右，雖然術(shù)中及隨訪中沒有出現(xiàn)骨折現(xiàn)象，但遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)需長期觀察。 文中手繪圖片來自北京市海淀醫(yī)院左如俊醫(yī)生及袁帥醫(yī)生