近年來，隨著社會經(jīng)濟水平和人們健康意識的提高，垂體腺瘤的發(fā)現(xiàn)率逐年增高。由于垂體腺瘤不僅具有腫瘤的各種特性，又可以引起內分泌功能的異常（包括不孕、不育），給患者、家庭及社會帶來很大的不良影響。垂體腺瘤是良性腫瘤，近年來發(fā)現(xiàn)率逐年增高，由于醫(yī)療水平參差不齊，醫(yī)務人員對疾病的認識和處理亦存在很大差異，嚴重影響了垂體腺瘤患者的預后。為了提高垂體腺瘤外科治療水平，中國垂體腺瘤協(xié)作組組織各位垂體腺瘤相關專家和學者撰寫了《中國垂體腺瘤外科治療專家共識》，希望通過共識，提高對垂體腺瘤外科治療的認識，規(guī)范垂體外科治療的行為，為中國垂體外科的發(fā)展做出貢獻。一、垂體腺瘤概論垂體腺瘤發(fā)病率在顱內腫瘤中排第 2 位，約占顱內腫瘤的 15%,人口發(fā)病率為 8.2%-14. 7%,尸體解剖的發(fā)現(xiàn)率為 20% - 30%.1.分類：（1） 根據(jù)激素分泌類型分為：功能性垂體腺瘤（包括催乳素腺瘤、生長激素腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤、促腎上腺皮質激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂體腺瘤）和無功能性垂體腺瘤。（2） 根據(jù)腫瘤大小分為：微腺瘤（直徑<1cm）、大腺瘤（直徑>3cm）。（3） 結合影像學分類、術中所見和病理學分為侵襲性垂體腺瘤和非侵襲性垂體腺瘤。不典型垂體腺瘤：Ki-67>3%、P53 染色廣泛陽性、細胞核異型性，臨床上以上 3 點有 2 點符合可診斷為不典型垂體腺瘤。2.主要臨床表現(xiàn)：（1） 頭痛； （2） 視力視野障礙；（3） 腫瘤壓迫鄰近組織引起的其他相應癥狀； （4） 功能性垂體腺瘤的相應癥狀體征。3.診斷：（1） 相應的臨床表現(xiàn)；（2） 內分泌學檢查：催乳素腺瘤：催乳素 > 150 μg/L 并排除其他特殊原因引起的高催乳素血癥。血清催乳素 < 150μg/L,須結合具體情況謹慎診斷。生長激素腺瘤：不建議用單純隨機生長激素水平診斷，應行葡萄糖生長激素抑制試驗。如果負荷后血清生長激素谷值<1.0 μg/L,可以排除垂體生長激素腺瘤。同時需要測定血清類胰島素因子 （IGF）-1.當患者血清 IGF-1 水平高于與年齡和性別相匹配的正常值范圍時，判斷為異常。庫欣?。貉べ|醇晝夜節(jié)律消失、促腎上腺皮質激素（ACTH） 正?；蜉p度升高、24 h 尿游離皮質醇 （UFC） 升高。庫欣病患者經(jīng)典小劑量地塞米松抑制實驗 （LDDST） 不能被抑制，大劑量地塞米松抑制實驗 （HDDST） 能被抑制。有條件的醫(yī)院進行巖下竇靜脈取血測定 ACTH 水平有助于提高庫欣病和異位 ACTH 綜合征的鑒別診斷。促甲狀腺激素腺瘤：血漿甲狀腺素水平升高，TSH 水平多數(shù)增高，少數(shù)在正常范圍；（3） 鞍區(qū)增強磁共振或動態(tài)磁共振掃描：鞍區(qū)發(fā)現(xiàn)明確腺瘤。部分庫欣病患者 MRI 可能陰性。二、垂體腺瘤手術治療指征垂體腺瘤手術治療目的包括切除腫瘤緩解視力下降等周圍結構長期受壓產(chǎn)生的臨床癥狀；糾正內分泌功能紊亂；保留正常垂體功能；明確腫瘤組織學。1.手術指征：（1） 經(jīng)鼻蝶入路手術： ①存在癥狀的垂體腺瘤卒中。 ②垂體腺瘤的占位效應引起壓迫癥狀。可表現(xiàn)為視神經(jīng)、動眼神經(jīng)等臨近腦神經(jīng)等受壓癥狀以及垂體受壓引起的垂體功能低下，排除催乳素腺瘤后應首選手術治療。 ③難以耐受藥物不良反應或對藥物治療產(chǎn)生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂體腺瘤（主要為 ACTH 瘤、CH 瘤）。④垂體部分切除和（或）病變活體組織檢查術。垂體部起源且存在嚴重內分泌功能表現(xiàn)（尤其是垂體性 ACTH 明顯增高）的病變可行垂體探查或部分切除手術；垂體部病變術前不能判斷性質但需治療者，可行活體組織檢查明確其性質。 ⑤經(jīng)鼻蝶手術的選擇還需考慮到以下幾個因素：瘤體的高度；病變形狀；瘤體的質地與血供情況；鞍隔面是否光滑完整；顱內及海綿竇侵襲的范圍大??；鼻竇發(fā)育與鼻腔病理情況；患者全身狀況及手術意愿。（2） 開顱垂體腺瘤切除手術：不能行經(jīng)蝶竇入路手術者；鼻腔感染患者。（3） 聯(lián)合入路手術：腫瘤主體位于鞍內、鞍上、鞍旁發(fā)展，呈“啞鈴”形。2.禁忌證：（1） 經(jīng)鼻蝶入路手術：垂體激素病理性分泌亢進導致系統(tǒng)功能嚴重障礙或者垂體功能低下導致患者全身狀況不佳為手術相對禁忌，應積極改善患者的全身狀況后手術。 ①活動性顱內或者鼻腔、蝶竇感染，可待感染控制后再手術。 ②全身狀況差不能耐受手術。病變主要位于鞍上或呈“啞鈴形”. ③殘余或復發(fā)腫瘤無明顯癥狀且手術難以全部切除者。（2） 開顱垂體腺瘤切除手術： ①垂體微腺瘤； ②有明顯的垂體功能低下者，需先糾正再行手術治療。三、圍手術期病情的評估和處理對圍手術期患者的評估和治療包括： （1） 手術適應證、手術時機和手術方式的選擇； （2） 術前術后垂體激素異常導致的合并癥或患者原有內科疾病的治療； （3） 術前術后腺垂體功能的評價及激素水平的調整和治療； （4） 術前后水、電解質平衡的調整； （5） 圍手術期病情的宣傳教育等方面。建議三級以上醫(yī)院由經(jīng)驗豐富的垂體腺瘤治療方面的多學科協(xié)作團隊或小組來共同參與制定治療方案。圍手術期處理要著重關注以下方面：（1） 并發(fā)心血管病變，包括肢端肥大性心肌病、心功能不全、心律失常等，術前、術后需經(jīng)心血管內科會診給予強心利尿、血管緊張素轉換酶抑制劑和 B 受體阻滯劑治療等治療；如果垂體生長激素腺瘤患者術前已發(fā)現(xiàn)明確心臟病損，即使其心功能可以耐受手術，也可以先使用中長效生長抑素類藥物，改善其心臟病變，再予手術治療。對于合并高血壓、糖尿病的患者，手術前后均應給予相應的對癥處理，積極控制血壓和血糖。垂體腺瘤尤其是生長激素腺瘤合并呼吸睡眠暫停綜合征 （OSAS） 的患者麻醉風險高，術前應請麻醉師和心血管科醫(yī)生共同會診，在圍麻醉期應及時調整麻醉深度，酌情給予心血管活性藥物，防止血流動力學劇烈波動，降低圍麻醉期心血管意外的發(fā)生率。（2） 術后水電解質和尿崩癥的處理：對垂體腺瘤術后患者應常規(guī)記錄 24 h 出入液量，監(jiān)測血電解質和尿比重。如果術后即出現(xiàn)尿崩癥癥狀，根據(jù)出入量和電解質情況必要時給予抗利尿激素等治療。（3） 圍手術期的激素替代治療：垂體腺瘤患者術前需進行腺垂體功能的評估，包括甲狀腺軸、腎上腺軸、性腺軸、生長激素、IGF-I 等激素水平的測定。對于存在繼發(fā)性甲狀腺功能減低和繼發(fā)性腎上腺皮質功能減低，需要給予生理替代量的治療。垂體腺瘤患者手術當日補充應激劑量的糖皮質激素（庫欣病除外），術后調整糖皮質激素的劑量以維持患者的正常生命體征和水電解質平衡，并逐漸降低糖皮質激素的劑量至生理替代劑量。垂體腺瘤患者術后應規(guī)范隨診進行臨床評估及垂體功能評價，以調整激素替代治療劑量，部分患者需要終身腺垂體激素替代治療。四、手術室條件及人員培訓1.顯微鏡、內鏡及器械：具備神經(jīng)外科手術顯微鏡或內鏡系統(tǒng)和垂體腺瘤經(jīng)蝶或開顱手術多種顯微操作器械。2.監(jiān)測系統(tǒng)：術中 C 型臂或神經(jīng)導航設備。3.人員培訓：具備顱底顯微操作訓練的基礎并參加垂體腺瘤顯微操作培訓班，在上級大夫指導下做過 50 例以上的類似手術。內鏡手術操作人員要具備神經(jīng)內鏡操作的解剖訓練并持有準人證，在上級大夫指導下做過 50 例以上的內鏡下操作。五、手術治療1.經(jīng)鼻蝶入路手術：（1） 手術原則：充分的術前準備。①術中定位；②切除腫瘤，更好地保護垂體功能。③做好鞍底及腦脊液漏的修補。解剖生理復位。（2） 手術方法：①顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術：術前準備：抗生素溶液滴鼻、修剪鼻毛；體位：仰臥位，根據(jù)腫瘤生長方向適當調整頭后仰的角度；經(jīng)鼻中隔黏膜下沿中線進入，暴露蝶竇前壁及蝶竇開口，打開蝶竇前壁后處理蝶竇黏膜，暴露鞍底骨質；高速磨鉆打開鞍底骨質后，定位后剪開鞍底硬腦膜，暴露腫瘤后沿一定順序用環(huán)形刮匙、吸引器、腫瘤鉗切除腫瘤；瘤腔用止血材料適度填塞，如明膠海綿、流體明膠、再生氧化纖維素（速即紗）等，小骨片、纖維蛋白黏合劑等重建鞍底（必要時使用白身筋膜、肌肉或脂肪等進行修補），鼻中隔及黏膜復位，鼻腔適度填塞。②神經(jīng)內鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術方法： a.內鏡進人選定的鼻孔（常規(guī)經(jīng)右側），在鼻中隔的外側可見下鼻甲。用浸有腎上腺素稀釋液（1mg 腎上腺素 /10 ml 生理鹽水）的棉片依次填塞在下鼻道（下鼻甲與鼻中隔之間）、中鼻道及上鼻道，使得鼻道間隙明顯擴大后，將內鏡沿鼻道進入到蝶篩隱窩，可發(fā)現(xiàn)蝶竇開口。確定蝶竇開口可依據(jù)、在后鼻孔的上緣，沿著鼻中隔向蝶篩隱窩前行 0.8 -1.5 cm; b.在中鼻甲根部下緣向上 1 cm.c.沿蝶竇開口前緣向內側在蝶竇前壁及鼻中隔的篩骨垂直板上做弧形切開，將黏膜瓣翻向后鼻孔（近中鼻甲根部有蝶腭動脈分支），顯露蝶竇前壁。 d.用高速磨鉆磨除蝶竇前壁骨質及蝶竇腔內分隔，充分暴露鞍底。可見 OCR（頸內動脈 - 視神經(jīng)隱窩）、視神經(jīng)管隆起、頸內動脈隆起、斜坡隱窩、蝶骨平臺等解剖標志。充分打開鞍底骨質。穿刺后切開鞍底硬膜，可以采用沿腫瘤假包膜分離或者采用刮匙和吸引等方式切除腫瘤。切除腫瘤后采用可靠方法進行鞍底重建，蝶竇前壁黏膜瓣及鼻甲予以復位后撤鏡。 e.術后處理：其他同經(jīng)鼻顯微手術。2.開顱手術：（1） 經(jīng)額下入路的手術方法： ①頭皮切口：多采用發(fā)際內冠狀切口。 ②顱骨骨瓣：一般做右側額骨骨瓣，前方盡量靠近前顱底。 ③腫瘤顯露：星狀切開硬腦膜，前方與眶上平齊。沿蝶骨嵴側裂銳性切開蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，降低顱內壓。探查同側視神經(jīng)和頸內動脈，顯露視交叉前方的腫瘤。 ④腫瘤切除：電凝并穿刺腫瘤，切開腫瘤假包膜，先行囊內分塊切除腫瘤。游離腫瘤周邊，逐步切除腫瘤。對于復發(fā)的腫瘤，術中注意不要損傷腫瘤周邊的穿支動脈和垂體柄。（2） 經(jīng)翼點入路的手術方法： ①皮瓣及骨瓣：翼點入路的皮膚切口盡量在發(fā)際線內。骨瓣靠近顱底，蝶骨嵴盡可能磨除，以便減輕對額葉的牽拉。 ②腫瘤顯露：銳性切開側裂池，釋放腦脊液。牽開額葉顯露視神經(jīng)和頸內動脈。從視交叉前后、視神經(jīng)一頸內動脈和頸內動脈外間隙探查，從而顯露腫瘤主體。 ③腫瘤切除方法同上。3.聯(lián)合入路的手術方法：以上各種入路聯(lián)合內窺鏡或顯微鏡經(jīng)鼻蝶手術。六、術中特殊情況處理1.術中出血：（1） 海綿間竇出血：術中遇到海綿間竇出血，可選用止血材料進行止血。如出血難以控制，可考慮使用經(jīng)蝶竇手術專用槍狀鈦夾鉗夾閉止血；（2） 海綿竇出血：吸引器充分吸引保持術野清晰，盡快切除腫瘤后，局部填塞適量止血材料及棉片壓迫止血，但需避免損傷竇內神經(jīng)及血栓形成；（3） 鞍上出血：如垂體大腺瘤向鞍上侵襲，與 Willis 動脈環(huán)粘連，術中牽拉、刮除腫瘤時可能會造成出血，嚴重者需壓迫后轉介入或開顱手術治療；（4） 頸內動脈及其分支出血：因頸內動脈解剖變異或腫瘤包繞頸內動脈生長，手術中可能會造成頸內動脈損傷，引起術中大出血，甚至危及患者生命。此時，應立即更換粗吸引器，保持術野清晰，迅速找到出血點，如破口不大，可用止血材料、人工腦膜及棉片等進行壓迫止血，如破口較大則局部填塞壓迫止血后轉介入治療。這類患者術后均需血管造影檢查以排除假性動脈瘤；（5） 腦內血腫：開顱手術時由于腦壓板過度牽拉、損傷額葉可出現(xiàn)腦內血腫；巨大垂體腺瘤只能部分切除時易發(fā)生殘瘤卒中，故術后應注意觀察患者神志瞳孔變化，一旦病情惡化立即行 CT 檢查，及時發(fā)現(xiàn)血腫及時處理，必要時再次開顱清除血腫和減壓。此外，開顱手術時提倡開展無腦壓板手術治療。術中止血方法及材料的選擇。對于垂體腺瘤手術來說，術中止血非常關鍵，止血不徹底可以影響患者功能，甚至生命。術中靜脈出血時，可以采用棉片壓迫止血及雙極電凝電灼止血的方法。如果海綿間竇或海綿竇出血難以徹底止血時，可以選用止血材料止血，如明膠海綿、流體明膠、再生氧化纖維素（速即紗）等。如果是瘤腔內動脈出血，除壓迫止血外，需同時行數(shù)字減影腦血管造影 （DSA），明確出血動脈和部位，必要時通過介入治療的方法止血。2.術中腦脊液漏：（1） 術中鞍隔破裂的原因： ①受腫瘤的壓迫，鞍隔往往菲薄透明，僅存一層蛛網(wǎng)膜，刮除上部腫瘤時，極易造成鞍隔的破裂； ②腫瘤刮除過程中，鞍隔下降不均勻，出觀皺褶，在刮除皺褶中的腫瘤時容易破裂； ③在試圖切除周邊腫瘤時容易損傷鞍隔的顱底附著點； ④鞍隔前部的附著點較低，鞍隔塌陷后，該部位容易出現(xiàn)腦脊液的滲漏或鞍底硬膜切口過高，切開鞍底時直接將鞍隔切開； ⑤伴有空蝶鞍的垂體腺瘤患者有時鞍隔菲薄甚至缺如。（2） 術中減少腦脊液漏發(fā)生的注意要點：①術中要注意鞍底開窗位置不宜過高，鞍底硬膜切口上緣應距離鞍隔附著緣有一定距離； ②搔刮腫瘤時應盡量輕柔，特別是刮除鞍上和鞍隔皺褶內的殘留腫瘤時； ③術中注意發(fā)現(xiàn)鞍上蛛網(wǎng)膜及其深部呈灰藍色的鞍上池。（3） 腦脊液漏修補方法： ①對破口小、術中僅見腦脊液滲出者，用明膠海綿填塞鞍內，然后用干燥人工硬膜或明膠海綿加纖維蛋白黏合劑封閉鞍底硬膜； ②破口大者需要用白體筋膜或肌肉填塞漏口，再用干燥人工硬膜加纖維蛋白黏合劑封閉鞍底硬膜，術畢常規(guī)行腰大池置管引流。術中腦脊液漏修補成功的判斷標準：以纖維蛋白黏合劑封閉鞍底前在高倍顯微鏡或內鏡下未發(fā)現(xiàn)有明確的腦脊液滲出為標準。3.額葉挫傷：常發(fā)生在開顱額下入路手術，由于腦壓板過度牽拉額底所致。術后應注意觀察患者神志瞳孔變化，一旦病情惡化立即行 CT 檢查，及時發(fā)現(xiàn)血腫和挫傷灶，及時處理，必要時開顱除血腫和減壓。4.視神經(jīng)及頸內動脈損傷：開顱手術在視交叉、視神經(jīng)間歇中切除腫瘤、經(jīng)蝶竇入路手術鑿除鞍底損傷視神經(jīng)管或用刮匙、吸引器切除鞍上部分腫瘤時可能損傷視神經(jīng)，特別是術前視力微弱的患者，術后會出現(xiàn)視力下降甚至失明。預防只能靠嫻熟的顯微技術和輕柔的手術操作，治療上不需再次手術，可用神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴張藥和高壓氧治療。頸內動脈損傷處理見上文。七、術后并發(fā)癥的處理1.術后出血：表現(xiàn)為術后數(shù)小時內出現(xiàn)頭痛伴視力急劇下降，甚至意識障礙、高熱、尿崩癥等下丘腦紊亂癥狀。應立即復查 CT,若發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)或腦內出血，要采取積極的方式，必要時再次經(jīng)蝶或開顱手術清除血腫。2.術后視力下降：常見原因是術區(qū)出血；鞍內填塞物過緊；急性空泡蝶鞍；視神經(jīng)血管痙攣導致急性視神經(jīng)缺血等原因也可以致視力下降。術后密切觀察病情，一旦出現(xiàn)視功能障礙應盡早復查 CT,發(fā)現(xiàn)出血應盡早手術治療。3.術后感染：多繼發(fā)于腦脊液漏患者。常見臨床表現(xiàn)包括：體溫超過 38℃或低于 36℃。有明確的腦膜刺激征、相關的顱內壓增高癥狀或臨床影像學證據(jù)。腰椎穿刺腦脊液檢查可見白細胞總數(shù) >500×106/L 甚至 1 000×106/L,多核 >0.80,糖<2.8 -4.5 mol/L（或者 <2>0.45 g/L,細菌涂片陽性發(fā)現(xiàn)，腦脊液細菌學培養(yǎng)陽性。同時酌情增加真菌、腫瘤、結核及病毒的檢查以利于鑒別診斷。 經(jīng)驗性用藥選擇能通過血腦屏障的抗生素。根據(jù)病原學及藥敏結果，及時調整治療方案。治療盡可能采用靜脈途徑，一般不推薦腰穿鞘內注射給藥，必需時可增加腦室內途徑。合并多重細菌感染或者合并多系統(tǒng)感染時可聯(lián)合用藥。一般建議使用能夠耐受的藥物說明中最大藥物劑量以及長程治療 （2-8 周或更長）。4.中樞性尿崩癥：如果截至出院時未發(fā)生尿崩癥，應在術后第 7 天復查血鈉水平。如出院時尿崩情況仍未緩解，可選用適當藥物治療至癥狀消失。5.垂體功能低下：術后第 12 周行內分泌學評估，如果發(fā)現(xiàn)任何垂體 - 靶腺功能不足，都應給予內分泌替代治療。八、病理學及分子標志物檢測采用免疫組織化學方法，根據(jù)激素表型和轉錄因子的表達情況對垂體腺瘤進行臨床病理學分類（表 1）在我國切實可行，應予推廣。絕大多數(shù)垂體腺瘤屬良性腫瘤，單一的卵圓形細胞形態(tài)，細胞核圓形或卵圓形，染色質纖細，核分裂象罕見，中等量胞質，Ki-67 標記指數(shù)通常<3%;如細胞形態(tài)有異形，細胞核仁清晰，核分裂象易見，ki-67>3%,p53 蛋白呈陽性表達，診斷“非典型”垂體腺瘤；如垂體腺瘤細胞有侵犯鼻腔黏膜下組織，顱底軟組織或骨組織的證據(jù)，可診斷“侵襲性”垂體腺瘤；如發(fā)生轉移（腦、脊髓或全身其他部位）可診斷垂體癌。最近發(fā)現(xiàn)：FGF 及其受體 FGFR 與垂體腺瘤的侵襲性密切相關；MMP9 和 PTTG 在侵襲性垂體腺瘤中呈高表達。垂體腺瘤相關的分子遺傳學研究發(fā)現(xiàn)：GADD45 與無功能垂體腺瘤密切相關；IGFBP5、MY05A 在侵襲性垂體腺瘤中有過度表達，但僅有 MY05A 在蛋白水平上有過度表達；ADAMTS6、CRMPI、PTTG、CCNBI、AURKB 和 CENPE 的過度表達，認為與 PRL 腺瘤復發(fā)或進展相關。此外，對于有遺傳傾向的家族性患者、垂體巨大腺瘤、罕見的多激素腺瘤和不能分類垂體腺瘤的年輕患者建議檢測 MENI 和 AIP 基因。九、手術療效評估和隨訪治愈標準和隨訪： （1） 生長激素腺瘤：隨機生長激素水平<1μg/L, IGF-I 水平降至與性別、年齡相匹配正常范圍為治愈標準。（2） RL 腺瘤：沒有多巴胺受體激動劑等治療情況下，女性 PRL<20μg/L,男性 PRL<15μg/L,術后第 1 天 PRL<10μg/L 提示預后良好。 （3） ACTH 腺瘤：術后 2d 內血皮質醇 <20 μg/L,24 h 尿游離皮質醇和 ACTH 水平在正常范圍或低于正常水平 （ UFC）。術后 3-6 個月內血皮質醇、24 h 尿游離皮質醇和 ACTH 在正常范圍或低于正常水平，臨床癥狀消失或緩解。（4） TSH 腺瘤術后 2d 內 TSH、游離 T3 和游離 T4 水平降至正常。（5） 促性腺激素腺瘤術后 2d 內 FSH 和 LH 水平降至正常。 （6） 無功能腺瘤術后 3 -6 個月 MRI 檢查無腫瘤殘留。 對于功能性腺瘤，術后激素水平恢復正常持續(xù) 6 個月以上為治愈基線；術后 3 -4 個月進行首次 MRI 檢查，之后根椐激素水平和病情需要 3-6 個月復查，達到治愈標準時 MRI 檢查可每年復查 1 次。十、影像學評估影像學在垂體腺瘤的診斷、鑒別診斷以及術后殘留、并發(fā)癥及復發(fā)的評價上有重要的地位。目前磁共振成像為垂體病變首選的影像學檢查方法，部分需要鑒別診斷的情況下可以選擇加做 CT 檢查。 需要進行薄層（層厚≤3 mm）的鞍區(qū)冠狀位及矢狀位成像，成像序列上至少包括 T1 加權像和 T2 加權像，對于懷疑垂體腺瘤的病例，應進行對比劑增強的垂體 MRI 檢查，對于懷疑是微腺瘤的病例，MRI 設備技術條件允許的情況下應進行動態(tài)增強的垂體 MRI 檢查。垂體腺瘤的術后隨診，常規(guī)應在術后早期（1 周內）進行 1 次垂體增強 MRI 檢查，作為基線的判斷。術后 3 個月進行 1 次復查，此后根據(jù)臨床情況決定影像復查的間隔及觀察的期限。 垂體腺瘤的放療前后應有垂體增強 MRI 檢查，放療后的復查間隔及觀察的時限參照腫瘤放療的基本要求。十一、輔助治療1.放射治療指征，伽馬刀治療指征：放射治療是垂體腺瘤的輔助治療手段，包括：常規(guī)放療 Radiotherapy（RT），立體定向放射外科 / 放射治療 Stereotactic Radiosurgery （SRS）/ Radiotherapy（SRT）。RT、SRS/SRT 治療垂體腺瘤的指征： （1）手術后殘留或復發(fā)者； （2）侵襲性生長或惡性者； （3）催乳素腺瘤藥物無效、或患者不能耐受不良反應者，同時不能或不愿接受手術治療者； （4）有生長趨勢、或累及海綿竇的小型無功能腺瘤可首選 SRS; （5）因其他疾患不適宜接受手術或藥物治療者；體積大的侵襲性的、手術后反復復發(fā)的，或惡性垂體腺瘤適合選擇 RT,包括調強放療 （IMRT）、圖像引導的放療（IGRT） 等。小型的、與視神經(jīng)有一定間隔的、或累及海綿竇的垂體腺瘤更適宜選擇一次性的 SRS 治療。介于以上兩者之間的病變，可以考慮 SRT 治療。如果患者需要盡快解除腫瘤壓迫、恢復異常激素水平引發(fā)的嚴重臨床癥狀，不適宜首選任何形式的放射治療。2.藥物治療指征： （1） 病理學證實為催乳素腺瘤或催乳素為主的混合性腺瘤，如術后 PRL 水平仍高于正常值，且伴有相應癥狀者，需要接受多巴胺受體激動劑 291; （2） 生長激素腺瘤術后生長激素水平或 IGF-I 水平仍未緩解者，且 MRI 提示腫瘤殘留（尤其是殘留腫瘤位于海綿竇者），可以接受生長抑素類似物治療，對伴有 PRL 陽性的混合腺瘤，也可以嘗試接受多巴胺激動劑治；（3）ACTH 腺瘤如術后未緩解者，可選用生長抑素類似物或針對高皮質醇血癥的藥物治療。十二、隨診術后第 1 天及出院時行垂體激素檢測及其他相關檢查，如視力、視野等，詳細記錄患者癥狀、體征變化。推薦早期（術后 1 周）垂體增強 MRI 檢查。 患者出院時，強調健康教育，囑咐長期隨訪對其病情控制及提高生存質量的重要性，并給予隨訪卡，告知隨訪流程?；颊呙磕陮⒔邮茈S訪問卷調查，若有地址、電話變動時，及時告知隨訪醫(yī)師。術后第 6 - 12 周進行垂體激素及相關檢測，以評估垂體及各靶腺功能。對于有垂體功能紊亂的患者給予相應的激素替代治療，對于有并發(fā)癥的患者隨診相應的檢查項目。 術后 3 個月復查垂體 MRI,評估術后影像學變化，同時記錄患者癥狀體征變化。對于垂體功能紊亂，需激素替代治療的患者，應每月隨訪其癥狀、體征變化及激素水平，記錄其變化，及時調整替代治療。患者病情平穩(wěn)后，可每 3 個月評估垂體及各靶腺功能，根據(jù)隨診結果，調整激素替代治療。有些患者需要終生激素替代治療。 根據(jù)術后 3 個月隨訪結果，在術后 6 個月選擇性復查垂體激素水平和垂體 MRI 等相關檢查。對于控制良好的患者，術后每年復查垂體激素及相關檢查，根據(jù)患者病情控制程度復查垂體 MRI;對有并發(fā)癥的患者應每年進行 1 次并發(fā)癥的評估。術后 5 年以后適當延長隨訪間隔時間，推薦終身隨診。十三、小結本共識系統(tǒng)介紹了垂體腺瘤診斷、治療及術后隨訪等有關垂體腺瘤外科治療方面的原則，重點論述了外科手術治療指征、圍手術期處理、手術方式選擇及各種并發(fā)癥的預防和處理。由于垂體腺瘤的復雜性和多樣性，治療過程中仍會遇到各種問題，希望在有條件的醫(yī)院建立以神經(jīng)外科、內分泌科、婦產(chǎn)科、放射科及放療科等多科人員組成的垂體會診中心，共同商定治療方案；廣大患者及家屬也應到這樣垂體診治中心醫(yī)院進行治療，以期獲得最佳療效。

Neurocirugia (Astur). 2012 Feb;23(1):29-35. Primary prophylaxis of early seizures after surgery of cerebral supratentorial tumors: Group for the Study of Functional-Sterotactic Neurosurgery of The Spain Society of Neurosurgery recommendations Our review of the literature is basically focused on the primary prophylaxis of early seizures after surgery of cerebral supratentorial tumors, with the aim of suggesting several recommendations in medical antiepileptic treatment to avoid this kind of seizures which occur immediately after surgery. In conclusion, it is recommended to provide criteria for prophylaxis of early seizures after surgery of cerebral supratentorial tumors. Its recommended a one week treatment with antiepileptic drugs in patients who didnt have seizures jet, starting immediately after the surgical treatment. If seizures appear during progress of the disease, a large period treatment will be needed. Preferred antiepileptic treatment is intravenous and with a low interactions profile. Levetiracetam, followed by valproic acid seem to be most appropriated drugs due to their properties and protective effects, particularly for our patients requirements. These recommendations are considered a general proposal to effective clinical management of early seizures after surgery, not taking into account the single circumstances of our patients. Always, clinical features of the patients could modify even significantly these guides in the benefit of each patient.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2: Antiepileptic drugs as prophylaxis for post-craniotomy seizures.Department of Molecular and Clinical Pharmacology, Institute of Translational Medicine, University of Liverpool, Liverpool, UK.There is little evidence to suggest that AED treatment administered prophylactically is effective or not effective in preventing post-craniotomy seizures. The current evidence base is limited due to the differing methodologies employed in the trials and inconsistencies in reporting of outcomes. Further evidence from good-quality, contemporary trials is required in order to assess the effectiveness of prophylactic AED treatment compared to control groups or other AEDs in preventing post-craniotomy seizures properly.CNS Drugs. 2013 Sep;27(9):753-9. Levetiracetam compared with valproic acid for the prevention of postoperative seizures after supratentorial tumor surgery: a retrospective chart review.Department of Neurosurgery, Seoul National University Bundang Hospital, 166 Gumi-ro, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do 463-707, Korea.The postoperative seizure control rates of levetiracetam and valproic acid were not statistically significantly different; however, levetiracetam may be superior to valproic acid in terms of its safety and durability after supratentorial tumor surgery.Int J Stroke. 2014 Aug;9(6):814-7. Protocol for seizure prophylaxis following intracerebral hemorrhage study (SPICH): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of short-term sodium valproate prophylaxis in patients with acute spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage.Department of Neurosurgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, China. Given the lack of evidence for seizure prophylaxis in patients with acute supratentorial intracerebral hemorrhage, randomized controlled trials are desperately needed. The results from our study are believed to directly influence future prophylactic anticonvulsant therapy of intracerebral hemorrhage.Neurochem Res. 2014 Sep;39(9):1621-33. Valproic acid: a new candidate of therapeutic application for the acute central nervous system injuries.Department of Neurosurgery, Second Affiliated Hospital, School of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou, Zhejiang, 310009, China.Acute central nervous system (CNS) injuries, including stroke, traumatic brain injury (TBI), and spinal cord injury (SCI), are common causes of human disabilities and deaths, but the pathophysiology of these diseases is not fully elucidated and, thus, effective pharmacotherapies are still lacking. Valproic acid (VPA), an inhibitor of histone deacetylation, is mainly used to treat epilepsy and bipolar disorder with few complications. Recently, the neuroprotective effects of VPA have been demonstrated in several models of acute CNS injuries, such as stroke, TBI, and SCI. VPA protects the brain from injury progression via anti-inflammatory, anti-apoptotic, and neurotrophic effects. In this review, we focus on the emerging neuroprotective properties of VPA and explore the underlying mechanisms. In particular, we discuss several potential related factors in VPA research and present the opportunity to administer VPA as a novel neuropective agent.Chin J Traumatol. 2010 Oct 1;13(5):293-6. Sodium valproate for prevention of early posttraumatic seizures.Department of Neurosurgery, Nanjing General Hospital of Nanjing Command, Nanjing 210002, China. machiyuan@msn.comAlthough the results suggest that the study is not sufficiently powerful to detect a clinically important difference in the seizure rates between the treatment and control groups, sodium valproate is effective in decreasing the risk of early posttraumatic seizures in severe TBI patients. Further prospective studies are recommended.Epilepsia. 1994;35 Suppl 4:S3-10. Standard approach to antiepileptic drug treatment in the United Kingdom.University Department of Neurological Science, Walton Centre for Neurology & Neurosurgery, Liverpool, England.In the United Kingdom, the question of whether to commence antiepileptic drug (AED) treatment remains controversial. Surveys indicate that 15% of patients are treated after a first seizure. Pediatricians often wait for a third or fourth seizure before treating, whereas clinicians who deal with adult patients are more likely to intervene early, largely because of concerns about driving and employment. Monotherapy is becoming the rule for the majority of patients. The four primary AEDs in the United Kingdom are carbamazepine and phenytoin (approximately 30% each), valproate (VPA; approximately 25%), and phenobarbital (approximately 18%). For partial epilepsies, studies show few major differences in efficacy among these four AEDs. A firstline AED should be one, such as VPA, with a broad spectrum of activity that is easily managed by clinicians who may not have special expertise in the recognition of differing seizure types and epilepsy syndromes. Where differences in efficacy are marginal, comparative drug toxicity may be a major factor in AED selection. Most new AEDs have low toxicity profiles. With respect to discontinuation, pediatricians usually recommend a trial discontinuation period in most children who achieve a 1- or 2-year remission of epilepsy. For adults, however, overall relapse rates after discontinuation are approximately 40-50%; therefore, patients usually opt for long-term AED therapy.J Pediatr Hematol Oncol. 2000 Jan-Feb;22(1):62-5. Hematologic toxicity of sodium valproate.Department of Pediatric Hematology/Oncology, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center, New York 10021, USA.Hematologic toxicities of valproate are common, vary in onset and severity, are recurrent, transient, or persistent, and usually occur with a serum valproate level greater than 100 microg/mL. In most situations, even when highly clinically significant, they can be reversed with dosage reduction; drug discontinuation is rarely required. Potential adverse effects such as thrombocytopenia and leukopenia are easily detected by laboratory monitoring, which should be continued indefinitely at least on a quarterly basis. Caution for elective surgery is advised; preoperative coagulation studies should be done, including platelet function studies and von Willebrand factor levels. Perioperative use of DDAVP to increase von Willebrand factor levels and improve platelet function is appropriate in some cases.Neurosurgery: January 2007 - Volume 60 - Issue 1 - p 99–103 THREE‐DAY PHENYTOIN PROPHYLAXIS IS ADEQUATE AFTER SUBARACHNOID HEMORRHAGEChumnanvej, Sorayouth M.D.; Dunn, Ian F. M.D.; Kim, Dong H. M.D.OBJECTIVE: Phenytoin (PHT) is widely administered after subarachnoid hemorrhage, often for several weeks or months. In addition to known side effects, PHT use has been correlated with cognitive disability and poor outcome. To reduce the rate of PHT complications, we converted from a multi-week prophylactic regimen to a 3-day course of treatment. This study evaluates the changes in seizure rates and adverse events.METHODS: From July 1998 to June 2002, 453 patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage were treated. In the first 9 months, 79 patients were administered PHT until discharged from the hospital, unless a drug reaction occurred first. In the last 39 months, PHT was discontinued 3 days after admission (370 patients), unless there was a history of epilepsy (four patients). This study represents a retrospective analysis of prospectively collected data, with follow-up periods of 3 to 12 months after discharge.RESULTS: The 3-day PHT regimen produced a statistically significant reduction (P = 0.002) in the rate of PHT complications. In the first period, seven (8.8%) out of 79 patients experienced a hypersensitivity reaction, compared with two (0.5%) out of 370 patients in the second period. The percentage of patients having seizures, both short- and long-term, did not change significantly. In the first period, the seizure rate during hospitalization was 1.3%; in the second period, it was 1.9% (P = 0.603). At an average follow-up period of 6.7 months, three (5.7%) out of 53 survivors in the first period experienced a seizure (including those who had a seizure during hospitalization). In the second period, 12 (4.6%) out of 261 survivors experienced a seizure at an average follow-up period of 5.4 months (P = 0.573).CONCLUSION: A 3-day regimen of PHT prophylaxis is adequate to prevent seizures in subarachnoid hemorrhage patients. Drug reactions are significantly reduced, but seizure rates do not change. Short-term PHT administration may be a superior treatment paradigm.

腦動靜脈畸形（Arteriovenous Malformation）是一種先天性疾病，由一團動脈、靜脈及動脈化的靜脈（動靜脈瘺）樣血管組成，動脈與靜脈直接相通，其間無毛細血管。有些動靜脈畸形，由于血栓形成或出血破壞，常規(guī)血管造影不顯影，稱為隱匿型動靜脈畸形；也可很大，累及大腦半球大部，稱為巨大型動靜脈畸形。局部血管呈叢狀或血管聚集成球形，可有一個或多個靜脈及一條或多條引流靜脈。 由于畸形血管及盜血，使其周圍腦組織供血減少，出現(xiàn)盜血癥狀，這種盜血是由于動靜脈瘺引起的，在腦血管造影上極易顯示。同時，可見對動靜脈畸形周圍腦組織供血明顯減少。 Arteriovenous Malformation的出血與其體積的大小及引流靜脈的數(shù)目、狀態(tài)有關。即中小型（《4cm）、引流靜脈少、狹窄或缺少正常靜脈引流者易出血。至于年齡、性別、部位、供血動脈數(shù)目無明顯關系。腦動靜脈畸形的診斷主要依靠腦血管造影或MRA、CTA，還應結合臨床癥狀、體征及其他檢查綜合考慮。