【摘要】 目的 探討下肢深靜脈血栓形成遷延期的降纖治療的療效與安全性。方法 回顧分析2003年12月一2009年7月收治的116例遷延期下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料，所有病例均在常規(guī)抗凝療法和中醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合降纖酶降纖治療。結(jié)果 116例患者治療后總有效率為97.41％；未愈3例，占2.59％，其中2例發(fā)生肺栓塞。結(jié)論 絕大多數(shù)下肢深靜脈血栓形成病人可以經(jīng)降纖為主的非手術(shù)治療達(dá)到滿意的臨床療效?！娟P(guān)鍵詞】下肢深靜脈血栓形成；遷延期；降纖酶Defibrase for Deep Vein Thrombosis in the Lower Extremities of Persistent Phase ZHANG Xiao一1i，LI Xiao—liang，ZHENG Xue—jun，ZHA0 Xue—yi(No．2 Chinese Medicine Hospital of Shanxi College of Traditional Chinese Medicine Taiyuan Shanxi 030024【Abstract】0bjective To explore the efficacy and safety of defibrase for deep vein thrombosis (DVT)in the lower extremities of persistent phase．Methods Retrospective analysis was adopted for the clinical data of 116 cases of persistent DVT in the lower extremities collected from December 2003 to July 2009．On the basis of conventionaI anticoagulation and Chinese herbal medicine．defibrase was supplemented i11 all of the cases．Results The total effective rate was 97.41％ after treatment in l16 cases．3 of 116 Cases were failed，accounting for 2.59％ ，of which．pulmonary thrombosis occurred in 2 cases．Conclusion The satisfactory clinical efficacy can be achieved by non—surgical therapy with defibrase applied mainly to the most patients with DVT in the lower extremities．【Key words】Deep Vein Thrombosis(DVT)；Persistent Phase；Defibrase下肢深靜脈血栓形成(1ower extremity deep vein thrombosis，DVT)是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，從而引起相應(yīng)臨床癥狀的一類臨床常見(jiàn)疾病。該病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“股腫”病范疇，DVT病理分期為急性期、遷延期和后遺癥期〔1〕。在目前全民醫(yī)學(xué)知識(shí)尚不普及的情況下，臨床見(jiàn)到的DVT患者，大多數(shù)是遷延期患者。其發(fā)病率約占周圍血管疾病的40％，并呈逐年上升趨勢(shì)。從2003年l2月～2009年7月期間，我們采用以降纖為主的非手術(shù)療法，治療遷延期DVT患者116例，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。資料與方法一、臨床資料根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕確診，并排除血液病及惡性腫瘤。116例患者中，男42例，女74例；年齡20～76歲，平均年齡44.2歲；病變部位：左下肢89例，右下肢l7例，雙下肢6例；臨床分型：結(jié)合彩色多普勒超聲檢查將1 16例肢體分為三種臨床類型，其中中央型46例，混合型51例，周圍型19例。二、治療方法1．一般方法：主要為臥床休息和抬高患肢?；贾恢靡烁哂谛呐K平面20～30cm，膝關(guān)節(jié)放于5°—10°微屈曲位，下床活動(dòng)時(shí)均穿彈力襪或外裹彈力繃帶。2．常規(guī)治療：常規(guī)治療前需要檢查凝血系列、血小板計(jì)數(shù)，并定期復(fù)查，及時(shí)調(diào)整治療方案。(1)抗凝療法：我科常規(guī)先應(yīng)用低分子量肝素鈉和(或)華法林鈉，使測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到2.0～3.0時(shí)，或PT延長(zhǎng)至1．5倍一2．5倍?？诜A法林鈉時(shí)間一般為3～12個(gè)月左右。(2)中醫(yī)藥治療：口服靜脈2號(hào)湯[益母草30g，澤蘭30g，當(dāng)歸20g，赤芍15g，蘇木15g，紅花12 g，生苡仁30g，蒼術(shù)12g，黃柏12g，川牛膝12g，車前子(包)12g，澤瀉12g，生山楂30g，水紅花子30g，炙甘草6g]。水煎服，日1劑，分2次飯后溫服。3．降纖療法：在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用北京四環(huán)生物制藥有限公司生產(chǎn)的降纖酶。(1)禁忌證：有出血素質(zhì)和有出血傾向性疾病者；皮試過(guò)敏者；近2個(gè)月以內(nèi)有腦出血、肺及消化道出血者；有嚴(yán)重肝腎疾病者；血小板低于6×104/L；纖維蛋白原水平<0.5g/L。(2)劑量選擇：入院后常規(guī)化驗(yàn)纖維蛋白原，根據(jù)其水平確定降纖酶劑量。劑量選擇見(jiàn)表1。表1 降纖酶的劑量選擇纖維蛋白原水平(g/L) 降纖酶使用方法≥4 10 U加入生理鹽水100mL中，靜脈滴注，1次/d1-4 5 U加人生理鹽水100mL中，靜脈滴注，1次/d0.5-1 5 U加入生理鹽水100mL中，靜脈滴注，隔1d1次≦0.5 停用(3)最佳控制范圍：治療過(guò)程中纖維蛋白原水平控制在0.5～1g/L為佳。(4)注意事項(xiàng)：每天輸液結(jié)束后需觀察拔針后按壓穿刺部位時(shí)間，若按壓時(shí)間≥6 min，及時(shí)化驗(yàn)纖維蛋白原水平，調(diào)整劑量及用法。用藥期間應(yīng)注意觀察血小板、纖維蛋白原的變化，若血小板低于6×104/L，纖維蛋白原低于0.5g/L，應(yīng)停止使用。如果發(fā)生皮膚、黏膜、消化道出血及血尿，應(yīng)立即停止使用，必要時(shí)應(yīng)用止血?jiǎng)┖洼斝迈r血液。4．療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)1995年修訂的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定近期療效。結(jié) 果本組116例，住院時(shí)間2O～53d，平均32d。臨床治愈54例，占46.55％；好轉(zhuǎn)59例，占50.86％；未愈3例，占2.59％，其中2例發(fā)生肺栓塞，總有效率97.41％。輕度皮下出血3例，無(wú)嚴(yán)重出血。1例患者由于液體外滲，出現(xiàn)局部嚴(yán)重腫脹，停用后無(wú)嚴(yán)重后果。討 論臨床上常把DVT分為急性和后遺癥兩大類，但在這兩個(gè)階段之間，還有一個(gè)很難界定的病理過(guò)程，這就是急性期之后到后遺癥期之前，這一階段的病理生理過(guò)程很難確切描述，是DVT病情演變的一個(gè)復(fù)雜階段，也是目前DVT治療中的消極階段，就診和住院患者最多，為血栓形成的遷延期。目前對(duì)遷延期的時(shí)間窗尚無(wú)明確界定，專家意見(jiàn)仍不統(tǒng)一。我們將血栓形成病程在1～6個(gè)月者界定為遷延期患者。目前，DVT急性期應(yīng)用抗凝、溶栓藥物或取栓治療效果較好。由于各種原因，臨床上有相當(dāng)數(shù)量的患者錯(cuò)過(guò)了最佳溶栓、取栓時(shí)機(jī)，或因個(gè)體差異、治療方法不到位等諸多因素的影響，血栓機(jī)化、再內(nèi)膜化和再管化的時(shí)問(wèn)大大延長(zhǎng)，所以我們認(rèn)為在治療DVT的過(guò)程中，在DVT的臨床分型中加入遷延期的階段是有意義的。對(duì)于遷延期DVT患者來(lái)說(shuō)，一部分血栓已完全機(jī)化，完全再通的概率是不大的，而改善或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)是重要的途徑；也有部分血栓未完全機(jī)化，且可能病灶中含有部分較新鮮的血栓。所以我們提出了遷延期DVT的治療重在防治新鮮血栓、建立側(cè)支循環(huán)、矯正血栓前狀態(tài)和治療過(guò)程中應(yīng)用降纖酶的治療理念。降纖酶主要成分是白眉腹蛇或尖吻腹蛇毒中分離出的單一組分蛋白水解酶，無(wú)出血毒和神經(jīng)毒。其作用如下：①凝血酶樣酶降解，消耗纖維蛋白原的作用，使凝血因子缺乏，形成低凝狀態(tài)，使血栓不會(huì)加大；② 通過(guò)增加纖維蛋白降解產(chǎn)物和tpA活性，加強(qiáng)纖溶活性，不僅可降解可溶性的纖維蛋白原，而且對(duì)已形成血栓中的纖維蛋白也有降解作用。同時(shí)，機(jī)體有一定的調(diào)節(jié)能力，降纖還有助于溶栓、抗凝、抗血小板和活血化瘀療法發(fā)揮更好的溶栓和抗栓作用。因此，降纖酶既是一種抗凝藥，也是一種溶栓藥，降纖酶有明顯改善高凝狀態(tài)的作用，為臨床治療靜脈血栓提供了可靠的藥理基礎(chǔ)。本文患者復(fù)查血漿纖維蛋白原均明顯下降，有的甚至降至<0.5 g/L。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用降纖酶出血率較高，但本研究降纖酶與抗凝劑(低分子量肝素鈉及華法林鈉)聯(lián)用，未見(jiàn)明顯出血征象及過(guò)敏反應(yīng)，可能也與本研究樣本數(shù)少有關(guān)。1997年Atkinson評(píng)價(jià)降纖酶治療腦梗死的有效性時(shí)，強(qiáng)調(diào)血漿纖維蛋白原降低至1.3g/L以下時(shí)治療有效〔3〕。但是在DVT的治療中纖維蛋白原低于何種程度既起到積極治療作用，又可使出血的可能性降到最低，至今沒(méi)有一個(gè)確切的定論。我們?cè)谂R床實(shí)踐中認(rèn)為，在DVT的治療中纖維蛋白原水平控制在0.5—1 g/L為佳。參考文獻(xiàn)[1]李令根，趙剛，楊博華，等．下肢深靜脈血栓形成臨床分型討論[J]．中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2001，1(1)：47．[2]尚德俊，侯玉芬，陳柏楠．周圍靜脈疾病學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：25—26．[3]Alexander P，Giangola G．Deep venous thrombosis and pulmonarem 2bolesm：diagnosis，prophylaxis，and treatment[J]．Ann Vasc surg，1999，I3(3)：318．(收稿日期：2009-12-l1)