Part 1 什么是HER2陽性乳腺癌？ HER2陽性乳腺癌:1、HER2是指人類表皮生長因子受體，是一種蛋白。HER2陽性乳腺癌，其特點就是癌細胞表面過量表達HER2蛋白，經常比普通細胞高幾十倍，甚至幾百倍。這種類型的患者占了乳腺癌整體的25%左右。2、HER2存在癌細胞的表面，可以向細胞核傳遞信號，從而促進癌細胞的增殖。癌細胞越來越多，乳腺癌就會越來越嚴重，甚至轉移。用通俗的話來說，HER2就像癌細胞的復制加速器。3、雖然HER2乳腺癌患者的病情較為兇險，但抗HER2的靶向治療能夠使HER2陽性患者預后水平接近HER2陰性患者，提高患者的生存機會，所以：所有乳腺癌患者都應盡早進行HER2檢測，確定HER2狀態(tài)醫(yī)生，那明確了HER2狀態(tài)之后有什么用呢？當然有用，需要根據你的HER2表達狀態(tài)，淋巴結以及激素受體情況制定下一步的治療方案也就是說即使術后病理顯示HER2是陽性，但是淋巴結轉移情況不一樣的話治療方案也不同是嗎？是的，根據Aphinity研究,Her2陽性合并激素受體陰性和/或淋巴結陽性（轉移）時，會增加早期乳腺癌患者的復發(fā)轉移風險。所以此類早期乳腺癌患者需要在之前單靶治療的基礎升級治療方案，也就是雙靶治療。那什么是雙靶治療呢？對于早期乳腺癌患者，單靶和雙靶治療效果有什么不一樣嗎？Part 2HER2陽性早期乳腺癌如何進行靶向治療？“單靶-曲妥珠單抗如何發(fā)揮療效？”1、HER家族有四種受體，除了HER2之外，還有HER1,HER3,HER4。2、1989年著名科學家Dannis J Slamon研發(fā)出第一個抗HER2靶向藥物：曲妥珠單抗，即赫赫有名的赫賽汀。曲妥珠單抗通過阻止HER2+HER2形成“同源二聚體”，從而阻止癌細胞增殖信號的傳遞，達到抑制癌細胞復制的目的，從而發(fā)揮療效。針對HER2陽性早期乳腺癌乳腺癌，目前一年的靶向藥物曲妥珠單抗（赫賽?。┲委煘闃藴手委煛！扒字閱慰鼓芊裰斡蠬ER2陽性早期乳腺癌患者？”曲妥珠單抗（赫賽?。┲委熜Ч诲e，但并不是所有早期HER2陽性乳腺癌患者都能通過單靶治療方案治愈。（WHO對癌癥治愈的定義：治療后10年無病生存）對于早期HER2陽性乳腺癌患者而言，約25%會在10年內會出現復發(fā)和轉移。特別是淋巴結陽性（淋巴結轉移）或激素受體陰性（ER和PR陰性）的患者，有超過30%會出現復發(fā)和轉移。麻煩的是，一旦復發(fā)，就變成了晚期乳腺癌，無法再治愈。醫(yī)生，淋巴結陽性意味者什么?淋巴結是免疫系統的一部分，淋巴結陽性（N+）意味著癌癥已經擴散到一個或多個淋巴結。“什么原因導致了HER2陽性乳腺癌的復發(fā)轉移？”1、導致乳腺癌的復發(fā)轉移的原因很多且尚未完全明確。但是，經研究發(fā)現因為一些癌細胞在主要的HER2自身信號通路被抑制后，會啟用其他信號通路。2、HER1、HER2、HER3、HER4屬于HER家族成員，來自一個蛋白家族。其中HER2是控制癌細胞生長通路的關鍵，當赫賽汀阻斷了HER2+HER2形成“同源二聚體”信號通路后，癌細胞仍可啟用HER3等其他HER家族成員與HER2進行“異源二聚體”配對，提供癌細胞的生長信號通路，其中HER2+HER3的組合會形成最強信號傳導通路。3、發(fā)現這個原理后，科學家意識到：如要提高療效，就得同時抑制HER2+HER2形成“同源二聚體”以及HER2與其他HER家族形成“異源二聚體”。然而， 赫赫有名的赫賽汀僅對形成HER2+HER2有抑制作用，而對“異源二聚體”的形成無可奈何。//所以帕捷特（Perjeta,帕妥珠單抗）應運而生！//“雙靶-帕妥珠單抗和曲妥珠單抗的聯用是如何發(fā)揮作用的呢？”如視頻顯示，HER家族有4兄弟，HER1、HER2、HER3、HER4，HER2可以和家族任何成員結合，但這個結合是不好的，會促進癌細胞增值分裂，赫賽汀（曲妥珠單抗）會抑制HER2和HER2的結合，從而抑制腫瘤細胞生長，那HER2和其他成員結合怎么辦呢？帕捷特會抑制和其他成員的結合，從而抑制腫瘤生長，帕妥珠-曲妥珠聯合用藥，從源頭阻斷信號通路傳導，抑制腫瘤細胞生長1+1>2。2017年發(fā)表在頂尖醫(yī)學期刊《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的APHNITY研究顯示應用帕托珠單抗+曲妥珠單抗+化療進行輔助治療，與僅曲妥珠單抗+化療相比，使淋巴結轉移患者或激素受體陰性患者復發(fā)風險進一步降低25%，增加治愈機會。對于HER2陽性早期乳腺癌，具有高復發(fā)風險患者（HER2陽性,淋巴結陽性或者激素受體陰性）建議使用帕妥珠單抗-曲妥珠單抗聯合的輔助治療方案，以進一步降低風險?！半p靶：曲妥珠單抗+帕托珠單抗聯合用藥安全嗎？”Neosphere、Aphinity、CLEOPATRA等大型臨床研究提示，雙靶治療方案安全性良好。在毒副作用中，腹瀉的發(fā)生率可能更為多見，但可以通過藥物治療后得到有效控制，而心臟毒副作用相比于單靶治療并無明顯增加，患者用藥期間應每三個月復查一次心臟彩超。因此，綜合來看，曲妥珠聯合帕妥珠單抗的雙靶治療是相當安全的。

浙大一院乳腺中心以下文章來源于若初健康，作者余科達教授(復旦大學腫瘤醫(yī)院)本文概要1、乳腺癌患者術后能否接種新冠疫苗？2、術后放化療期間能否接種？3、早期乳腺癌患者，術后多久可接種？ 4、接種新冠疫苗會不會引起乳腺癌復發(fā)轉移？5、內分泌治療期間能否接種？6、術后抗HER2靶向治療（曲妥/帕妥單抗）期間能否接種？7、復發(fā)轉移性乳腺癌且治療期間能不能接種？8、疫苗選擇國內的還是國外的?9、選擇哪個廠家的新冠疫苗產品？10 、疫苗注射到哪一側手臂為宜？ 最近很多患者在反復咨詢我新冠疫苗接種相關問題，為此我查詢了相關證據和文獻，予以解答?；卮鹞幢亟^對正確，但盡量做到有依據、有出處、有道理、有引文。以下內容，非指南規(guī)范，僅供參考。Q1：乳腺癌患者能否接種新冠疫苗？ 需具體情況，具體分析。在術前1周、剛剛手術后、制定術后治療方案前、化療期間，都暫停接種。具體接種時間詳見后面相關問題的回答。若是乳腺良性疾病手術后，則不受限制，只要術后身體恢復（如一個月），即可正常接種。 Q2：術后放化療期間能否接種？ 不建議接種新冠疫苗，也不建議接種所有疫苗。疫苗要發(fā)揮作用，必須依賴淋巴細胞介導的免疫反應。但化療藥具有血液和骨髓毒性，會殺滅包含T/B淋巴細胞在內的白細胞，抑制免疫應答過程。若在化療期間接種疫苗，不僅免疫反應弱，誘導抗體能力低下[1]，而且接種后的過敏反應也會和化療副反應相混淆。 Q3：早期乳腺癌患者，術后多久可接種？ 時機上因人而異，沒有絕對界定。 情況一：僅接受手術（含內分泌治療），未接受放化療。此類患者的免疫系統未受抑制，一般術后3個月身體恢復即可接種。 情況二：接受放化療者，建議放化療結束6個月后接種。有研究顯示[2]，化療結束6個月左右，體內T細胞、B細胞、NK細胞等免疫效應細胞逐漸恢復到正常，不僅能免疫應答，也具有免疫屏障作用。此時注射疫苗，不僅能產生充分而高效的抗體，也能保護患者免于減毒疫苗的毒害效應。 情況三：有些專家認為乳腺癌術后2-3年才能接種，主要是基于2-3年后復發(fā)高峰逐漸下降的考慮。但我認為，只要免疫功能恢復即可接種。等待太久，反而給新冠病毒趁虛而入的機會。研究顯示[3]，腫瘤患者患新冠肺炎后的死亡率大大提高，因此及時合理地接種疫苗是必要的。Q4：接種新冠疫苗會不會引起乳腺癌復發(fā)轉移？ 沒有任何證據表明兩者有相關性。Q5：內分泌治療期間能否接種？ 當前乳腺癌內分泌治療時長5~10年。化療會導致月經紊亂，內分泌失衡，但大部分年輕患者的月經在化療后6個月恢復[4]，代表著女性內分泌系統重建穩(wěn)態(tài)。 同時，研究證實：使用內分泌藥物不會影響新冠疫苗接種效果[5]，故只要是化療后6個月以上的內分泌治療期間，均可接種疫苗。若個別患者因內分泌治療引起機能下降，情緒失常，失眠嚴重，代謝紊亂，可考慮內分泌狀態(tài)穩(wěn)定后接種。 Q6：術后抗HER2靶向治療（曲妥/帕妥單抗）期間能否接種？ 原則上可以，但可能降低接種效果。因為單抗類藥物是外源性抗體，發(fā)揮治療作用時會耗用體內相關免疫細胞和蛋白。研究證實[5]，使用單抗類藥物的患者接種疫苗后，誘導出的保護性抗體的平均濃度偏低。因此，若處于新冠爆發(fā)流行性階段，抗HER2治療期間可緊急接種；若是一般情況，建議抗HER2治療結束后接種。Q7：復發(fā)轉移乳腺癌且治療期間不能接種？ 晚期復發(fā)轉移性乳腺癌患者，往往會接受長期的化療、或靶向治療聯合化療、或包含CDK4/6抑制劑的內分泌治療，這些藥物具有不同程度的血液學毒性，可能抑制機體對新冠疫苗的免疫應答[6]。不僅如此，晚期患者機能偏弱，免疫功能低下，接種減毒疫苗甚至會導致病毒感染。因此，原則上不建議對晚期患者接種疫苗。但在病情非常穩(wěn)定的情況下，按醫(yī)生個體化建議實施。 Q8：疫苗選擇國內的還是國外的? 一方面，國外疫苗產品可及性差，現實中很難獲得；另一方面，國內疫苗從療效到安全性都得到了驗證，已在國內大規(guī)模推廣，故國內疫苗安全可靠。 Q9：選擇哪個廠家的新冠疫苗產品？ 國內上市的疫苗，都經過嚴謹的臨床試驗驗證[7-10]，因此原則上都沒問題。不同產品之間，缺乏頭對頭比較，故很難確認何者更好。一般打一針的是腺病毒載體疫苗，打兩針的是滅活病毒疫苗。對乳腺癌患者，優(yōu)先推薦滅活疫苗，安全性可能更高。 Q10：疫苗注射到哪一側手臂為宜？ 建議注射到健側上臂。因為患側（往往接受過腋淋巴結清掃）局部注射易引起淋巴管炎；不僅如此，疫苗誘導的免疫反應可能導致注射側的腋下和鎖骨區(qū)淋巴結腫大[11]，會與腫瘤轉移性淋巴結腫大混淆，給醫(yī)生和患者帶來困擾。 參考文獻：[1]Rev Infect Dis. 1985;7:613-8[2]Blood. 1997;90:3789-98[3]Lancet. 2020;395:1907-18[4]J Natl Cancer Inst. 2003;95:1833-46[5]Cancer Cell. 2021; doi:10.1016/j.ccell.2021.06.009[6]Breast J. 2021;27:359-362[7]Lancet Infect Dis. 2021;21:803-12[8]JAMA. 2020;324:951-60[9]Lancet Infect Dis. 2020;21:39-51[10]Lancet Infect Dis. 2020;21:181-92[11]Acad Radiol. 2021; doi:10.1016/j.acra.2021.06.003

齊立強副主任醫(yī)師博士中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院乳腺外科 據世界衛(wèi)生組織公布最新數據，乳腺癌已成為全球最常見癌癥。乳腺癌、乳腺結節(jié)、乳腺增生等乳腺相關的問題引起了女性群體的恐慌及高度關注，特別是高發(fā)的乳腺增生，成了女性茶余飯后討論的熱點。 但對乳腺增生的女性來說，給點關注度可以，恐慌大可不必！因為深究乳腺增生的本質，它甚至稱不上是一種疾病，只是一種生理現象罷了（終于可以松口氣了）。1、 乳腺增生——“紙老虎”雖說乳腺增生不是一種疾病，但仍在女性群體中引起了不小的恐慌，為什么？因為乳腺增生帶給女性的痛苦與煩惱是真實存在的。相信不少年輕女性都有乳房脹痛、刺痛或隱痛的經歷，這種疼痛感有時甚至會牽扯至腋下及肩背部，部分女性甚至表現為反復發(fā)作，著實會造成不少的生理痛苦及心理困擾。也有不少女性會將乳腺增生與乳腺癌聯系起來，擔心自己的乳腺增生遲早會發(fā)展為乳腺癌。然而絕大多數的乳腺增生只是腺體的過度生長，只有極少數會發(fā)展為乳腺癌。2、 造成乳腺增生的原因有哪些我們常說保持心情愉悅是遠離許多健康問題的一劑良藥，生氣對乳腺增生無疑是一種助力。乳腺增生最常見最直接的原因，往往來自于體內，也叫內源性，或是由于外源性雌激素的刺激，造成的過度生長。除了激素的作用，其實還與一些心因性因素有關，例如過度緊張焦慮，或者經常生氣，都會造成乳腺增生的癥狀加重。避免過多的攝取激素類食物，不要過度的食用保健品，盡量保持健康的飲食習慣，保持良好的心情都可改善乳腺增生的情況。3、 乳腺增生的癥狀有哪些？乳腺增生實際是乳腺外科門診最常見的一個臨床的癥狀，許多20~45歲的女性，都會有不同形式乳腺增生的表現，最常見的有乳房的疼痛不適，包括脹痛、針刺樣疼痛，其他還有燒灼痛、酸痛，疼痛的輕重程度與增生的嚴重程度無關。除了這疼痛不適，乳腺增生還可表現為乳房可觸及的一些團塊，也叫增生性團塊，小的叫增生結節(jié)。這些團塊和結節(jié)，經常被患者誤以為是腫瘤，這時需要專業(yè)醫(yī)生，結合專業(yè)的診察來最終確定。4、 乳腺增生做哪些檢查？如果患者自覺有乳腺增生，并伴隨有疼痛不適或乳房自查有腫塊的情況，建議到乳腺外科或乳腺?？漆t(yī)院就診。結合?？漆t(yī)生查體的具體情況，40歲以下女性，加做乳腺彩超；40歲以上患者，除了常規(guī)乳腺彩超檢查，還要結合乳腺X線檢查，也就是我們常說的鉬靶，如以上兩個檢查均有異常，可能需進一步做乳腺的核磁檢查，再進行判斷。5、 乳腺增生要治療嘛？治療方法有哪些？乳腺增生主要的治療方法是自身生物行為療法（也就是無需治療）。自身生物行為療法，主要是包括調整自身的飲食習慣，例如吃一些清淡的，刺激性小的食物，避免高脂高糖飲食；例如調整自身情緒，少著急生氣，保持良好心情；盡量少熬夜，養(yǎng)成規(guī)律作息；適當增加運動等，許多乳腺增生患者通過自身生物行為療法都能得到很好的控制。如果通過自身不能得到有效控制，可以通過吃一些活血化瘀等治療增生的中成藥，來改善增生的情況；藥物治療效果不佳的情況，也可適當的用一些理療的方法。6、 乳腺增生相關健康問題解讀1、乳腺增生反復發(fā)作并伴有疼痛是為什么?乳腺增生作為一種生理現象并不是完全意義上的疾?。s95%的乳腺增生就只是乳腺的過度生長），且在20~40歲女性中十分常見，約有五成女性有不同程度乳腺增生的情況，疼痛是最為常見的癥狀。并且這種增生造成的乳房酸脹、燒灼感或針刺樣疼痛，會經常發(fā)作。這種反復發(fā)作的疼痛與兩個因素相關：第一個可能與月經周期有關，因為月經經期來之前，乳房會充血，造成脹痛會加重。第二，可能與患者的情緒相關，例如患者比較緊張焦慮，或者情緒比較悲傷激動、生氣時，也會造成癥狀的加重。2、乳腺增生淋巴結腫大嚴重嗎？一般來說，乳腺增生并不會造成淋巴結的腫大。淋巴結腫大與以下原因有關：①淋巴結的炎癥：淋巴結的急性和慢性的炎癥；②其他的良性疾病，例如結核等；③淋巴結的惡性病變，包括淋巴瘤，或者癌轉移，造成的淋巴結腫大。④乳腺增生合并乳腺炎，造成的淋巴結腫大。單純的增乳腺增生與淋巴結腫大并沒有直接的聯系。如發(fā)現異常腫大的淋巴結，需進行進一步的彩超檢查，或者有淋巴結融合的現象，可能需要進行穿刺等細胞學相關的檢查及化驗。7、 乳腺增生會發(fā)展成乳腺癌嘛？大多數乳腺增生只是作為一種生理現象存在，只有極少數的乳腺增生有可能會發(fā)展為乳腺癌。（有研究發(fā)現，約有２％~３％的乳腺增生癥可能發(fā)生癌變，而乳腺囊性增生的癌變率比其他女性高3~5倍。）而且從增生發(fā)展到癌要經歷4個階段：增生→不典型增生（癌前病變）→原位癌→浸潤癌。我們只要定期篩查，完全可以做到早診斷早治療（不用太擔心）。預防乳腺疾病小貼士：1. 舒暢的心情、樂觀的情緒是防御乳腺疾病最好的武器。2. 成年女性都應定期進行乳腺普查，可通過自查、觸診、鉬鈀等方式檢查，40~60歲是乳腺癌的高發(fā)年齡，這個年齡段的女性應該每年檢查一次。而對于乳腺增生的女性，至少每半年就該檢查一次。3.避免人工流產，因為人工流產會造成女性體內激素水平劇烈變化，病理性乳腺增生的發(fā)生概率就會增高。4.生活規(guī)律、適當運動。平時應勞逸結合，睡眠充足，少熬夜；適當進行跑步、擴胸等可以增強胸部健美的運動。5.哺乳時間要充分。女性產后不哺乳或哺乳時間過短，會造成乳汁淤積，引發(fā)乳腺疾病的概率升高。6.避免使用激素藥物和美容產品。7. 最好不要戴過緊或是有擠壓隆胸效果的胸罩，這會影響乳房的新陳代謝和淋巴回流，導致乳腺增生。8.少吃高能量的補品及食品。飲食以清淡為主，多吃綠葉蔬菜、新鮮水果，在無醫(yī)囑的情況下，不要自行服用蜂膠、蜂王漿、花粉及一些含激素的口服液，特別是處于更年期的女性，更不要借助這些補品來改變雌激素水平下降的現狀。