肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一類(lèi)以肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高，伴或不伴有小肺動(dòng)脈病變?yōu)樘卣鞯膼盒苑窝芗膊。ǔ?huì)導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡。在靶向藥物應(yīng)用前，PAH患者的預(yù)后極差，存活時(shí)間較短。靶向藥物的應(yīng)用大大改善了這一狀況。今天，我們就來(lái)匯總一下治療PAH的靶向藥物。莆田學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科林國(guó)欽目前，在世界范圍內(nèi)有幾種藥物被批準(zhǔn)用于PAH的治療：內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦（Tracleer）、安立生坦（Ambrisentan）和馬昔騰坦（Macitentan）；磷酸二酯酶-5抑制劑西地那非（Sildenafil）和他達(dá)拉非（Tadalafil）；可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶刺激劑利奧西呱（Riociguat）；前列環(huán)素類(lèi)似物貝前列素（Beraprost）、依前列醇（Epoprostenol）、伊洛前列素（Iloprost）和曲前列尼爾（Treprostinil）；前列環(huán)素受體激動(dòng)劑司來(lái)帕格（Selexipag）。目前波生坦、安立生坦、馬昔騰坦、西地那非、他達(dá)拉非、吸入伊洛前列素、皮下和靜脈注射曲前列尼爾及利奧西呱、司來(lái)帕格等已在中國(guó)上市。一起來(lái)看看吧！1．內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑類(lèi)藥物可通過(guò)阻斷內(nèi)皮素受體，抑制血管收縮、細(xì)胞增殖等病理過(guò)程，起到降低肺動(dòng)脈壓、抑制肺血管重塑的作用。值得注意的是，內(nèi)皮素受體拮抗劑有潛在的致畸作用，服用此類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格避孕。（1）波生坦波生坦是一種雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，可同時(shí)拮抗內(nèi)皮素A和B受體。2002年，波生坦正式在歐洲批準(zhǔn)上市。研究證實(shí)，波生坦可改善PAH患者的臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，生活質(zhì)量和生存率，推遲臨床惡化的時(shí)間。歐美指南均推薦波生坦作為心功能III級(jí)PAH患者的首選治療。目前波生坦已在我國(guó)上市，適應(yīng)證為特發(fā)性PAH以及硬皮病相關(guān)PAH，成人的推薦劑量為62.5-125 mg，每日兩次。然而，波生坦使用或可導(dǎo)致肝臟酶學(xué)指標(biāo)升高（發(fā)生率為6%-10%），建議患者在治療期間進(jìn)行肝功能監(jiān)測(cè)。如轉(zhuǎn)氨酶增高正常值高限3倍，可以繼續(xù)用藥觀察；3-5倍之間，可將劑量減半或暫停用藥，每2周監(jiān)測(cè)一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后再次使用；5-8倍之間，暫停用藥，每2周監(jiān)測(cè)一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后可考慮再次用藥；＞8倍時(shí)，需立即停藥，終生不再考慮重新用藥。（2）安立生坦安立生坦是一種高選擇性?xún)?nèi)皮素A受體拮抗劑，可通過(guò)ET-1阻斷ETA活化，減少參與PAH發(fā)病的血管收縮和潛在的平滑肌細(xì)胞增殖，增加肺動(dòng)脈血流量。FDA批準(zhǔn)其應(yīng)用于治療有WHOⅡ級(jí)或Ⅲ級(jí)癥狀的PAH患者，以改善運(yùn)動(dòng)能力和延緩臨床惡化。2011年，安立生坦已在國(guó)內(nèi)獲批上市。在成人患者中，安立生坦的起始劑量為5 mg，每日1次（空腹或進(jìn)餐后口服）；如果耐受則可考慮調(diào)整為10 mg每日1次。此外，最好固定在每天的某個(gè)時(shí)間服用，服藥時(shí)不要碾壓或咀嚼藥片。與其他內(nèi)皮素受體拮抗劑相比，安立生坦的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)較低，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)肝功能。常見(jiàn)不良反應(yīng)為外周水腫，多數(shù)患者為輕-中度，僅1.6%的患者長(zhǎng)期服用會(huì)發(fā)生重度的外周水腫。（3）西他生坦西他生坦是一種口服的選擇性?xún)?nèi)皮素受體A拮抗劑。由于這種藥可能引起肝損傷（嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡），2010年12月10日，美國(guó)輝瑞制藥有限公司宣布西他生坦緊急撤出市場(chǎng)，并停止對(duì)該藥開(kāi)展的所有臨床試驗(yàn)。（4）馬昔騰坦馬昔騰坦是一種新型的雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，可用于PAH的治療，以延緩疾病進(jìn)展。2013年10月，馬昔騰坦經(jīng)FDA批準(zhǔn)上市，是首個(gè)獲批用于PAH的口服制劑。批準(zhǔn)劑量為10 mg/次，每日一次，口服給藥。2017年10月，馬昔騰坦在我國(guó)上市。SERAPHIN Ⅲ期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，馬昔騰坦可顯著降低PAH患者的發(fā)病率和死亡率。有研究證實(shí)，馬昔騰坦用藥超過(guò)2年可有效減緩疾病進(jìn)展，包括減緩運(yùn)動(dòng)能力下降、PAH癥狀?lèi)夯蛐枰钠渌鸓AH藥物治療。另外，馬昔騰坦的耐受性較好，常見(jiàn)副作用為貧血，用藥過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)肝功能。2．5型磷酸二酯酶抑制劑5型磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非、伐地那非及他達(dá)拉非）可通過(guò)抑制5型磷酸二酯酶，增加胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷水平，實(shí)現(xiàn)肺動(dòng)脈擴(kuò)張。（1）西地那非西地那非首個(gè)批準(zhǔn)用于PAH治療的5型磷酸二酯酶抑制劑，且安全性和耐受性均較好。2005年SUPER研究顯示，西地那非可改善PAH患者的活動(dòng)耐量，及WHO功能分級(jí)。西地那非的藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性較差，半衰期短，目前推薦的成人劑量為20-80mg，每日3次。西地那非的常見(jiàn)不良反應(yīng)主要源于其血管舒張作用（如頭痛、潮熱和鼻衄）和對(duì)其他非5型磷酸二酯酶的抑制作用（肌肉疼痛和視覺(jué)障礙）等。上述不良反應(yīng)往往為輕-中度，且具有劑量依賴(lài)性，絕大部分患者可逐漸耐受。（2）他達(dá)拉非他達(dá)拉非是目前獲批的唯一一種5型磷酸二酯酶抑制劑長(zhǎng)效制劑，推薦劑量為40 mg，一日一次。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，他達(dá)拉非可顯著改善PAH患者的運(yùn)動(dòng)耐量、癥狀、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和到達(dá)臨床惡化的時(shí)間。他達(dá)拉非的不良反應(yīng)較輕，多與血管舒張相關(guān)，如頭痛、面色潮紅、鼻出血等。（3）伐地那非（Vardenafil）伐地那非也是一種高選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑，其可用于勃起功能障礙及PAH的治療。研究證實(shí)，伐地那非可有效改善PAH患者的運(yùn)動(dòng)耐量、心功能分級(jí)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。目前伐地那非推薦的治療劑量為5 mg，每日一次，持續(xù)2-4周后加量為5 mg，每日兩次。伐地那非的耐受性良好，不良反應(yīng)與西地那非類(lèi)似，多為輕-中度，常為一過(guò)性，如頭痛、眩暈、顏面潮紅、頭痛等。3. 可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑利奧西呱是首個(gè)可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶刺激劑，能激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷合成，從而抑制PAH的進(jìn)展。2013年，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)其用于治療PAH和不宜手術(shù)的慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）患者，現(xiàn)已在我國(guó)上市。研究顯示，其在治療結(jié)締組織病相關(guān)PAH和手術(shù)糾正后的先天性心臟病相關(guān)PAH中的療效和安全性均良好。在成人中的起始推薦劑量為1 mg，每日3次，之后根據(jù)患者耐受性以每2周0.5 mg的劑量逐漸向上滴定，直至最大劑量2.5 mg，每日3次。利奧西呱的常見(jiàn)不良反應(yīng)：消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）最為常見(jiàn)（49%），約9%的患者出現(xiàn)低血壓，6%的患者出現(xiàn)咯血。大多數(shù)患者不良反應(yīng)為輕-中度，約11%的患者因無(wú)法耐受而停藥。另外，利奧西呱禁止與特異性5型磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非、他達(dá)拉非或伐地那非）或非特異性PDE抑制劑（如雙嘧達(dá)莫或茶堿）、硝酸甘油等聯(lián)合應(yīng)用，既往反復(fù)咯血者慎用。4. 前列環(huán)素類(lèi)藥物前列環(huán)素及其類(lèi)似物是一類(lèi)強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑，是最早用于PAH的靶向治療藥物。目前，已有大量臨床試驗(yàn)證實(shí)前列環(huán)素類(lèi)藥物可改善患者的臨床癥狀、WHO功能分級(jí)、6分鐘步行距離及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；且該類(lèi)藥物可顯著提高重度PAH患者的生存率。（1）依前列醇依前列醇是首個(gè)人工合成的前列環(huán)素類(lèi)似物，半衰期短（3-5min），需要應(yīng)用持續(xù)輸注裝置通過(guò)深靜脈持續(xù)泵入。推薦的起始劑量為2~4 ng/（kgmin），隨后根據(jù)患者的反應(yīng)逐漸加量，目標(biāo)劑量一般為20~40 ng/（kgmin），最高劑量可達(dá)100 ng/（kgmin）以上。靜脈依前列醇在各類(lèi)PAH患者中的療效均較好，是目前WHO心功能Ⅳ級(jí)PAH患者的首選治療藥物。依前列醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)主要包括輸送系統(tǒng)異常、局部感染、導(dǎo)管阻塞和敗血癥；劑量過(guò)高時(shí)還可發(fā)生頭痛、低血壓、惡心和腹瀉等相關(guān)癥狀。另外，由于依前列醇的半衰期極短，突然停藥可能出現(xiàn)病情加重、惡化甚至死亡。因此，應(yīng)避免突然停藥，以免造成反跳現(xiàn)象。（2）伊洛前列素伊洛前列素是一種化學(xué)性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定的前列環(huán)素類(lèi)似物，半衰期較短（20-25min），起效快，可選擇性地作用于肺血管。該藥物可靜脈注射，也可霧化吸入。由于吸入伊洛前列素起效快速（2~5 min），不僅可作為急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)用藥，也可用于PAH危象的搶救。靜脈泵入伊洛前列素可用于治療嚴(yán)重右心衰竭的PAH或CTEPH患者。國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)表明，該藥可快速降低PAH患者的肺血管阻力，升高心排血量。研究顯示，長(zhǎng)期應(yīng)用伊洛前列素能夠?qū)AH患者的2年生存率改善至87%，而且不良反應(yīng)較輕，耐受性良好?！吨袊?guó)肺高血壓診斷和治療指南2018》建議，伊洛前列素成人的吸入劑量為10～20 g/次，每6h一次。靜脈應(yīng)用伊洛前列素需從中心靜脈泵入劑量為0.5-4 ng/（kgmin）。伊洛前列素常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括面部潮熱、下頜疼痛、低血壓和咳嗽（氣道高反應(yīng)狀態(tài)）。（3）曲前列尼爾（曲前列環(huán)素）曲前列尼爾是一種人工合成的前列環(huán)素類(lèi)似物，在室溫下相對(duì)穩(wěn)定，且半衰期較長(zhǎng)，可改善既往無(wú)背景治療PAH患者的運(yùn)動(dòng)耐量。曲前列尼爾有多種劑型，可通過(guò)皮下或靜脈持續(xù)注射，也可通過(guò)吸入或口服給藥。皮下注射推薦的起始劑量為1~2 ng/（kgmin），之后根據(jù)患者反應(yīng)逐漸加量，目標(biāo)劑量為一般20~80 ng/（kgmin）。皮下注射的常見(jiàn)不良反應(yīng)為輸注部位疼痛、消化系統(tǒng)癥狀、面部潮熱和頭痛等。在發(fā)生明顯不良反應(yīng)的患者中，可考慮減緩加量速度，并適當(dāng)進(jìn)行對(duì)癥治療。靜脈注射時(shí)，或可有發(fā)生中心靜脈感染的風(fēng)險(xiǎn)。（4）貝前列素貝前列素是首個(gè)口服的前列環(huán)素藥物，理化性質(zhì)穩(wěn)定，半衰期60min，空腹吸收迅速，30min后達(dá)峰濃度。成人口服劑量為40-120g，每日4次。目前該藥僅在韓國(guó)和日本獲批用于PAH臨床治療。多中心、隨機(jī)對(duì)照研究已證實(shí)，口服貝前列素可在用藥后3～6月內(nèi)將PAH患者的六分鐘步行距離提高22～31m。另有研究顯示，口服貝前列素能有效改善CTEPH患者的心功能狀態(tài)，并能降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，顯示出其在治療PAH中的積極作用。但目前貝前列素治療PAH的長(zhǎng)期療效尚不明確，需得到進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。此外，貝前列素作為一種價(jià)格相對(duì)低廉的藥物，可作為PAH聯(lián)合治療策略中的一部分。（5）司來(lái)帕格司來(lái)帕格是一種口服、選擇性前列環(huán)素IP受體激動(dòng)劑，可改善損傷的肺動(dòng)脈內(nèi)皮依賴(lài)性舒張，并可能抑制人肺平滑肌細(xì)胞的增殖、肺血管壁的增厚。研究顯示，司來(lái)帕格可顯著改善PAH患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括肺血管阻力和心指數(shù)，藥物耐受性較好。司來(lái)帕格的半衰期為0.7-2.3h，目前成人的推薦劑量為200 g，每日兩次，每周增加200g到最大劑量1600 g/次，每日兩次。該藥物以胃腸道代謝為主，少量可經(jīng)腎臟代謝。目前，不建議有嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者使用此藥。不良反應(yīng)主要為頭痛和消化系統(tǒng)癥狀。表1 PAH靶向藥物的類(lèi)型、推薦用法和不良反應(yīng)參考文獻(xiàn)：[1] 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房間隔缺損最佳治療時(shí)機(jī)別急別急別急！不是所有的ASD都需要治療。小型繼發(fā)孔型ASD自然閉合率約為１５％，大部分在４歲之前，特別是在１歲以?xún)?nèi)閉合，這類(lèi)ASD不急于治療。較大的ASD在成年后有發(fā)生心力衰竭，肺動(dòng)脈高壓的潛在風(fēng)險(xiǎn)，宜在兒童時(shí)期（學(xué)齡前）進(jìn)行修補(bǔ)。此外部分ASD患兒易出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、生長(zhǎng)發(fā)育受限、呼吸道感染等并發(fā)癥，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早治療。ASD的治療方案 ASD是心臟結(jié)構(gòu)本身的病變，除了一小部分在１歲以?xún)?nèi)自行閉合； 絕大部分ASD（繼發(fā)孔型）需要手術(shù)來(lái)治愈，它是一種可以根治的先天性疾病。 目前大部分ＡＳＤ（繼發(fā)孔型）都可以通過(guò)創(chuàng)傷很?。ㄉ踔潦菬o(wú)創(chuàng)）的介入方式來(lái)治療，從大腿穿刺一個(gè)針孔（股靜脈），操縱導(dǎo)管進(jìn)入心臟，在缺損的地方放置一把“傘”（形狀記憶合金封堵器），就可以很好的關(guān)閉缺損，而且一般情況下終身無(wú)需替換。如下圖１、２：１

1動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒，都要手術(shù)嗎？● 到底什么是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉？動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是非常常見(jiàn)的先心病，大約占先心病的10%~15%。想了解動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是一個(gè)什么疾病，我們先來(lái)了解一下心臟。我們都知道，心臟實(shí)際上是一個(gè)泵，通過(guò)泵血來(lái)完成人體的血液循環(huán)。人體有兩套血液循環(huán)系統(tǒng)：一個(gè)叫體循環(huán)；一個(gè)叫肺循環(huán)。正是這兩套循環(huán)系統(tǒng)才保證了我們正常的生命活動(dòng)和生長(zhǎng)發(fā)育。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉就是兩個(gè)循環(huán)系統(tǒng)之間多出來(lái)的異常通路，讓兩個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的血液相通。在胎兒時(shí)期，這條異常通路是維持胎兒循環(huán)的重要管道，孩子足月出生之后，這個(gè)管道會(huì)在生后10~15個(gè)小時(shí)閉合，也有文獻(xiàn)報(bào)道說(shuō)在孩子出生后48~72小時(shí)實(shí)現(xiàn)完全閉合。如果48~72小時(shí)沒(méi)有閉合，到三個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間也不能閉合，我們就稱(chēng)為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉?！?動(dòng)脈導(dǎo)管未閉不治療有什么危害？如果有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，心臟的兩個(gè)循環(huán)系統(tǒng)就會(huì)有“交流”。正常情況下，體循環(huán)里面流的是動(dòng)脈血，壓力高；肺循環(huán)流的是靜脈血，壓力低；一旦兩個(gè)循環(huán)系統(tǒng)之間有了交流的通道，可想而知，體循環(huán)的血就會(huì)流進(jìn)肺循環(huán)，那么肺循環(huán)的血量會(huì)增多，短期內(nèi)引起回心血量增多，左心血容量增加，容易引起心力衰竭，患兒易氣喘、激惹，喂養(yǎng)困難；身體其它部位處于相對(duì)缺血狀態(tài)，就會(huì)影響生長(zhǎng)發(fā)育；長(zhǎng)期下去會(huì)引起肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心衰竭；并且肺動(dòng)脈壓力達(dá)到一定程度時(shí)會(huì)超過(guò)主動(dòng)脈，血液會(huì)逆流進(jìn)主動(dòng)脈，患兒會(huì)出現(xiàn)口唇及手指青紫，影響生長(zhǎng)發(fā)育。另外，肺內(nèi)血量增多會(huì)導(dǎo)致患兒容易感冒，出現(xiàn)反復(fù)感染，所以應(yīng)該盡早治療?！?目前，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉最主要的治療方式是什么？目前，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療主要分為三方面。第一，保守治療，也就是藥物治療；第二，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)；第三，這些年發(fā)展迅猛、廣受認(rèn)可的介入治療，這也是今天要講的重點(diǎn)?！?動(dòng)脈導(dǎo)管未閉有自愈的可能嗎？我要明確一個(gè)問(wèn)題，現(xiàn)在我們所談的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉多數(shù)是說(shuō)足月兒。在早產(chǎn)孩子中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)病率是更高的，這些患兒可以嘗試用藥物促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管閉合。大家常聽(tīng)說(shuō)的藥物治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，就是針對(duì)早產(chǎn)患兒的，這些藥物對(duì)于足月兒的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉無(wú)效。常用的藥物有消炎痛、布洛芬以及對(duì)乙酰氨基酚，這些藥物對(duì)早產(chǎn)兒的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療效果還是很明顯的。到底動(dòng)脈導(dǎo)管未閉能不能自己長(zhǎng)好？我剛剛也講到了，80%的孩子會(huì)在生后三個(gè)月內(nèi)完全閉合，如果三個(gè)月還不能閉合那么就閉不上了?！?哪些藥物可以治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉？能治好嗎？一般多久見(jiàn)效？剛才提到早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可以用藥物治療，一般用三種藥物。能不能治好呢？答案是能治好。多長(zhǎng)時(shí)間見(jiàn)效？首先，最早用來(lái)治療早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的藥物是消炎痛（吲哚美辛），這種藥物是靜脈用藥，也就是輸液。首次用藥的計(jì)量是0.2毫克/公斤，每12小時(shí)用一次，一般三次一個(gè)療程。有文獻(xiàn)報(bào)道，消炎痛的副反應(yīng)比較多，對(duì)于孩子的消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)都有影響。隨著科技的不斷發(fā)展，引入了布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚兩種藥物。這些藥物的作用是抑制前列腺素（前列腺素能夠讓血管擴(kuò)張）讓血管收縮，血管收縮了，這個(gè)管道自然就閉合了。目前用的比較多的藥物是布洛芬，首次用藥劑量是10毫克/公斤口服，第二次按照5毫克/公斤口服，也是每24個(gè)小時(shí)服一次，三次為一個(gè)療程，一般用兩個(gè)療程就會(huì)閉合。有文獻(xiàn)報(bào)道，口服布洛芬的效果要比消炎痛好，而且副反應(yīng)也少。● 等待動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)好期間，家長(zhǎng)要注意觀察哪些情況？動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是體循環(huán)和肺循環(huán)之間的一個(gè)交通管道，這個(gè)管道的直徑（也就是寬窄）直接影響到孩子的癥狀表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)這個(gè)疾病，除了做彩超和心臟聽(tīng)診，還能通過(guò)孩子的表現(xiàn)來(lái)判斷病情。如果管道比較粗，孩子會(huì)有呼吸困難、喂養(yǎng)困難的癥狀。家長(zhǎng)要是發(fā)現(xiàn)孩子怎么吃都不長(zhǎng)或者長(zhǎng)得非常慢，而且特別容易感染，反反復(fù)復(fù)呼吸道感染不容易治好，就要及時(shí)就醫(yī)及早治療。● 哪些動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患兒需要手術(shù)？正常的足月孩子，如果生后三個(gè)月動(dòng)脈導(dǎo)管仍沒(méi)閉合，就應(yīng)該做手術(shù)了。2動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，怎么選擇手術(shù)方式？● 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒，多大手術(shù)最好？動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)：一旦確立診斷就應(yīng)該盡早手術(shù)。尤其對(duì)于管道比較粗大、癥狀明顯的患兒，嚴(yán)重影響了孩子生長(zhǎng)發(fā)育，反復(fù)感染，就應(yīng)該盡早手術(shù)。以前，手術(shù)要求孩子體重在8公斤以上，大于6個(gè)月；最新的專(zhuān)家共識(shí)提到，體重4公斤、3個(gè)月的患兒就能做手術(shù)；我做過(guò)最小的患兒是8個(gè)月10公斤，因?yàn)閷?dǎo)管粗，達(dá)8.2mm，患兒喂養(yǎng)困難，反復(fù)肺部感染，所以盡早手術(shù)，手術(shù)效果非常好，孩子恢復(fù)得也很好，生長(zhǎng)發(fā)育也好了，反復(fù)感染出現(xiàn)肺炎的情況也消失了。有一種比較特殊的情況叫做沉默型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，動(dòng)脈導(dǎo)管不是很粗，只有一兩個(gè)毫米，目前絕大部分的文獻(xiàn)認(rèn)為，小于2毫米的動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)身體基本不構(gòu)成影響，是否要處理，還需要進(jìn)一步討論。有一部分醫(yī)生認(rèn)為沉默型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉也要做手術(shù)，是因?yàn)樗拇嬖谶€是構(gòu)成隱患，而且是終身的隱患。如果不予處理，出現(xiàn)反復(fù)的感染，如果出現(xiàn)這種情況再去處理就晚了，會(huì)帶來(lái)更多不必要的麻煩。因此，對(duì)于沉默型的，需要醫(yī)生與患兒家屬進(jìn)一步的溝通，我想對(duì)于這一類(lèi)型的，至少可以等到12周歲以上再作決定，這樣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是最低的?！?動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，怎么選擇手術(shù)方式？在沒(méi)有介入治療的時(shí)候，治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉主要還是開(kāi)胸手術(shù)。開(kāi)胸手術(shù)也在不斷的發(fā)展進(jìn)步，從早期需要體外循環(huán)到現(xiàn)在不需要體外循環(huán)（做心臟手術(shù)時(shí)，用特殊人工裝置替代心臟，來(lái)維持全身器官的血液供應(yīng)），逐步走向人性化，讓治療更加簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)更小，同時(shí)也讓患兒更安全。但是，不管從哪個(gè)位置開(kāi)刀，畢竟要開(kāi)胸，就要全麻同時(shí)氣管插管，患兒術(shù)后還要住進(jìn)恢復(fù)室。介入治療這些年迅速進(jìn)步和發(fā)展，通過(guò)不開(kāi)胸、不需要體外循環(huán)、不用去恢復(fù)室、不用氣管插管的方式，來(lái)把孩子心臟上的那條“壞通道”閉上，這是一個(gè)偉大的革新?！?介入治療對(duì)孩子是否有輻射？介入治療能夠在X線下完整操作，這些年也有好多學(xué)者提出在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。我個(gè)人覺(jué)得超聲引導(dǎo)是未來(lái)發(fā)展的一個(gè)趨勢(shì)。有了超聲引導(dǎo)，對(duì)孩子和醫(yī)護(hù)工作者都是一件好事。超聲引導(dǎo)對(duì)于醫(yī)生的要求比較高，要求醫(yī)生必須具有較好的超聲診斷技術(shù)，同時(shí)要有熟練的導(dǎo)管操作技術(shù)。X線下治療對(duì)孩子有輻射，但熟練的操作會(huì)盡量減少孩子的受X線輻射的劑量，而且術(shù)中會(huì)做好小孩關(guān)鍵部位（如會(huì)陰部、頸部）的保護(hù)，基本上沒(méi)有問(wèn)題?！?介入治療有什么風(fēng)險(xiǎn)？傷口大嗎？會(huì)留疤嗎？不管什么手術(shù)都是有風(fēng)險(xiǎn)的，介入治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，有麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中操作以及術(shù)后并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，但是發(fā)生的概率很低。介入治療的傷口位于哪里？我重點(diǎn)談X線下的介入治療。常規(guī)做法是找到大腿根兒處的股靜脈，然后在這兩個(gè)血管處做穿刺，所以術(shù)后胸部看不到任何切口，只有大腿根兒有一個(gè)針眼，一般三個(gè)月或者半年后，孩子來(lái)復(fù)查時(shí)針眼處就沒(méi)有痕跡了，所以沒(méi)有疤痕，甚至不能稱(chēng)它為傷口。● 哪些患兒適合做介入治療？哪些患兒不能做？隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)也在不斷進(jìn)步，絕大多數(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒都能夠選擇介入治療。但是，對(duì)于年齡特別小、管道特別粗的患兒，一般直徑≥14毫米的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，同時(shí)還有其它的畸形，會(huì)選擇開(kāi)胸手術(shù)?！?開(kāi)胸結(jié)扎手術(shù)是怎么做的？開(kāi)胸手術(shù)簡(jiǎn)單地說(shuō)就是打開(kāi)胸腔，然后把這個(gè)異常通路結(jié)扎起來(lái)，如果管道太粗就縫上，更加保險(xiǎn)。● 與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，介入治療有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？介入治療的優(yōu)勢(shì)有三點(diǎn)：第一，不需要開(kāi)胸；第二，不需要體外循環(huán)；第三，不需要?dú)夤懿骞?、去恢?fù)室。并且介入治療的住院時(shí)間也比開(kāi)胸手術(shù)短，手術(shù)費(fèi)用也要少。現(xiàn)在開(kāi)胸治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，就算省去體外循環(huán)的費(fèi)用，也要三萬(wàn)左右。在X線引導(dǎo)下做動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的介入封堵，費(fèi)用能控制在兩萬(wàn)五千塊錢(qián)以?xún)?nèi)，并且住院時(shí)間短，孩子受的創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少。3介入治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，這些擔(dān)心你有嗎？● 孩子的心臟不斷長(zhǎng)大，體內(nèi)的封堵器會(huì)不會(huì)掉下來(lái)？為什么？很多人擔(dān)心：心臟里植入一個(gè)封堵器（相當(dāng)于一個(gè)塞子），它到底是什么材質(zhì)的？會(huì)不會(huì)不適應(yīng)？這個(gè)塞子其實(shí)是鎳鈦合金，人體對(duì)它過(guò)敏的幾率是非常非常低的，從介入手術(shù)問(wèn)世到現(xiàn)在，植入了這么多封堵器，過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率低于萬(wàn)分之一。那么，孩子手術(shù)后蹦跳玩耍，封堵器會(huì)不會(huì)掉下來(lái)？一般，封堵器掉落的情況主要發(fā)生在手術(shù)操作的過(guò)程中，或者手術(shù)后24~48小時(shí)，如果過(guò)了這個(gè)時(shí)間沒(méi)掉，一般就不會(huì)掉。封堵器植入以后，周?chē)募?xì)胞和組織會(huì)不斷生長(zhǎng)，把它覆蓋包裹，慢慢的它會(huì)與患者的身體完全融為一體，這個(gè)過(guò)程大概需要3~6個(gè)月的時(shí)間。封堵器植入以后不會(huì)對(duì)孩子的未來(lái)產(chǎn)生影響，將來(lái)孩子做CT、核磁等檢查也是沒(méi)有影響的。● 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療后，可能出現(xiàn)哪些后遺癥？我們做了很多例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的介入治療，效果都是很好的，但確實(shí)并發(fā)癥還是存在的，雖然它的發(fā)生率不到1%，甚至低于1‰。首先，大家最擔(dān)心的是封堵器會(huì)不會(huì)掉？實(shí)際上如果要掉，在手術(shù)當(dāng)時(shí)就掉了，隨著技術(shù)的不斷提高，封堵器掉下來(lái)的概率越來(lái)越低。封堵器的脫落多見(jiàn)于特別小的嬰幼兒，他們本身血管彈性很好，加上植入的封堵器沒(méi)有精準(zhǔn)把握大小，會(huì)造成封堵器脫落，但幾率非常非常低。第二，封堵器植入后直接關(guān)系到肺循環(huán)和體循環(huán)，可能會(huì)影響兩個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的血流，只要選擇合適的封堵器，一般都不會(huì)出現(xiàn)這種情況。再一個(gè)就是血管并發(fā)癥，因?yàn)橐鲅艽┐?，把封堵器送到心臟里面去，血管是必經(jīng)之路，這對(duì)醫(yī)生的血管穿刺技術(shù)要求是比較高的。操作過(guò)程中需要盡量減少對(duì)血管的損傷，尤其是小嬰幼兒，動(dòng)脈靜脈都很細(xì)。還有一些并發(fā)癥包括感染性心內(nèi)膜炎、高血壓、胸悶等等，不過(guò)發(fā)生的概率也都非常低?！?動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療后，生活上要注意什么？介入治療后的第一個(gè)月、三個(gè)月和半年要回醫(yī)院復(fù)查。因?yàn)樽隽搜艽┐?，要注意觀察穿刺點(diǎn)是否有變化，遇到問(wèn)題隨時(shí)與大夫取得聯(lián)系。早期不建議孩子做特別劇烈的運(yùn)動(dòng)，還要預(yù)防感染。一般過(guò)了三個(gè)月、半年以后，封堵器完全和自身融為一體，就沒(méi)有問(wèn)題了。● 介入治療的費(fèi)用大概是多少？需要住院多久？我們醫(yī)院介入治療動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，選用國(guó)產(chǎn)的封堵器，一般費(fèi)用在2.5萬(wàn)以?xún)?nèi)。我們科室先天性心臟病主要在星期五做手術(shù)，如果患兒在星期三來(lái)住院，那么就能盡早手術(shù)，差不多3~5天可以出院了。如果您有這方面的需要，可以通過(guò)好大夫網(wǎng)站直接跟我聯(lián)系，我也希望能夠給大家提供幫助，解決問(wèn)題。謝謝大家！