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風(fēng)濕內(nèi)分泌科
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治療甲狀腺眼病，三種單抗如何選？治療甲狀腺眼病，三種單抗如何選？甲狀腺眼?。═ED）是一種與甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)的自身免疫性疾病，約25%-50%的格雷夫斯病患者會(huì)受其影響，嚴(yán)重者可出現(xiàn)眼球突出、復(fù)視，甚至視力喪失。傳統(tǒng)治療以糖皮質(zhì)激素為主，但約20%的患者會(huì)出現(xiàn)耐藥。近年來(lái)，利妥昔單抗（RTX）、托珠單抗（TCZ）和替妥木單抗（TPM）等單克隆抗體為甲狀腺眼病治療帶來(lái)了新希望。不過(guò)，這些藥物療效和安全性如何？該如何選擇？三種藥物的“作戰(zhàn)實(shí)力”比拼降低炎癥活動(dòng)：托珠單抗一馬當(dāng)先臨床活動(dòng)評(píng)分（CAS）是評(píng)估甲狀腺眼病炎癥活動(dòng)性的關(guān)鍵指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，三種藥物均能顯著降低CAS評(píng)分，其中托珠單抗表現(xiàn)最為突出。它可使七項(xiàng)臨床活動(dòng)評(píng)分（CAS-7）降低3.51分，十項(xiàng)臨床活動(dòng)評(píng)分（CAS-10）降低5.12分，顯著優(yōu)于利妥昔單抗（CAS-10降低3.02分）。替妥木單抗的CAS-7和CAS-10降低幅度分別為3.1分和4.08分，雖略遜于托珠單抗，但也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療。這意味著托珠單抗能更快速、有效地控制甲狀腺眼病的炎癥反應(yīng)，緩解眼紅、眼痛等癥狀。改善眼球突出：替妥木單抗優(yōu)勢(shì)顯著眼球突出是甲狀腺眼病患者最困擾的癥狀之一。替妥木單抗在這方面表現(xiàn)出色，可使眼球突出度平均降低2.95毫米，托珠單抗和利妥昔單抗的降低幅度分別為1.99毫米和0.79毫米。這是因?yàn)樘嫱啄締慰拱邢蛞种埔葝u素樣生長(zhǎng)因子-1受體（IGF-1R），從根本上抑制眼眶成纖維細(xì)胞的異常增殖和透明質(zhì)酸合成，從而減少眼眶組織容積，改善眼球突出。調(diào)節(jié)抗體水平：托珠單抗更勝一籌促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是甲狀腺眼病發(fā)病的核心驅(qū)動(dòng)因素。托珠單抗可使TRAb水平降低8.29國(guó)際單位/升，顯著優(yōu)于利妥昔單抗的5.22國(guó)際單位/升。這可能與托珠單抗抑制白細(xì)胞介素-6（IL-6）信號(hào)通路有關(guān)，白細(xì)胞介素-6不僅參與炎癥反應(yīng)，還能促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生促甲狀腺激素受體抗體。安全性：療效之外的重要考量替妥木單抗：療效強(qiáng)但“副作用炸彈”替妥木單抗的突出療效伴隨著較高的安全風(fēng)險(xiǎn)，最常見(jiàn)的是高血糖和耳毒性。約63.6%的患者在治療后會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性高血糖，部分患者需要調(diào)整胰島素治療方案。此外，10%-20%的患者會(huì)出現(xiàn)聽(tīng)力下降，嚴(yán)重者可發(fā)展為感音神經(jīng)性耳聾。其他常見(jiàn)副作用還包括肌肉痙攣、腹瀉、高血壓等，甚至可能引發(fā)炎癥性腸病、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。托珠單抗：溫和但需警惕感染托珠單抗的安全性相對(duì)較好，但仍需關(guān)注血液學(xué)和代謝問(wèn)題。約30%的患者會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，10%-15%的患者會(huì)出現(xiàn)高膽固醇血癥。此外，托珠單抗可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸道感染、蜂窩織炎等，極少數(shù)患者可能發(fā)生過(guò)敏性休克或自身免疫性肝炎。值得注意的是，有研究報(bào)道托珠單抗治療期間出現(xiàn)癌癥病例，雖尚未明確因果關(guān)系，但仍需長(zhǎng)期隨訪觀察。利妥昔單抗：安全但“戰(zhàn)斗力有限”利妥昔單抗的安全性是三者中最佳的，主要不良反應(yīng)為輸液相關(guān)反應(yīng)，如喉嚨瘙癢、惡心、寒戰(zhàn)等，多為輕度且自限性。但它的“戰(zhàn)斗力”相對(duì)較弱，治療失敗率較高，尤其是在嚴(yán)重甲狀腺眼病病例中，約20%-30%的患者會(huì)因療效不佳需要聯(lián)合其他治療或手術(shù)干預(yù)。臨床選擇：量身定制治療方案優(yōu)先考慮療效：托珠單抗或替妥木單抗如果患者炎癥活動(dòng)劇烈（如CAS≥4）、眼球突出明顯（眼球突出度≥22毫米），可優(yōu)先考慮托珠單抗或替妥木單抗。對(duì)于以眼球突出為主要訴求的患者，替妥木單抗可能是更好的選擇；若炎癥癥狀更突出，托珠單抗可能更合適。＃＃＃注重安全性：利妥昔單抗或低劑量托珠單抗對(duì)于老年患者、合并糖尿病或有聽(tīng)力障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者，利妥昔單抗或低劑量托珠單抗更為安全。利妥昔單抗尤其適合對(duì)糖皮質(zhì)激素耐藥但病情相對(duì)較輕的患者，可作為二線治療的首選。聯(lián)合治療：取長(zhǎng)補(bǔ)短對(duì)于難治性甲狀腺眼病患者，單一藥物可能難以取得理想效果。臨床實(shí)踐中，可考慮聯(lián)合使用托珠單抗和替妥木單抗，或托珠單抗與利妥昔單抗聯(lián)合，以提高療效，同時(shí)降低單一藥物的劑量和副作用。但聯(lián)合治療的安全性和長(zhǎng)期效果仍需更多研究驗(yàn)證。治療中的“注意事項(xiàng)”無(wú)論選擇哪種藥物，治療期間都需要密切監(jiān)測(cè)。使用替妥木單抗時(shí)，應(yīng)定期檢查血糖和聽(tīng)力；使用托珠單抗時(shí)，需關(guān)注血常規(guī)和肝腎功能；使用利妥昔單抗時(shí)，需注意輸液反應(yīng)。此外，甲狀腺眼病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，即使病情緩解，也需要定期隨訪，以防復(fù)發(fā)?？傊?，三種單克隆抗體為甲狀腺眼病治療提供了更多選擇，但沒(méi)有一種藥物是“完美”的。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，權(quán)衡療效和安全性，制定個(gè)體化的治療方案，同時(shí)加強(qiáng)治療期間的監(jiān)測(cè)和管理，以達(dá)到最佳的治療效果。上海長(zhǎng)征醫(yī)院眼科科普號(hào)
這些患者可以提前來(lái)加號(hào)找我甲狀腺眼病（TED）新療法——替妥木單抗?甲狀腺眼病，也就是TED，會(huì)讓眼睛紅腫、疼痛，眼球突出，嚴(yán)重影響生活。如果你的臨床活動(dòng)度評(píng)分（CAS）大于3分，眼球突出超過(guò)19毫米，而且患病時(shí)間在12個(gè)月以內(nèi)，替妥木單抗能帶來(lái)新希望。想用此藥可周一上午來(lái)長(zhǎng)征醫(yī)院門診五樓眼科四號(hào)找我加號(hào)。?替妥木單抗就像一位“超級(jí)衛(wèi)士”。TED發(fā)病和體內(nèi)異常的炎癥因子有關(guān)，這種藥能精準(zhǔn)“抓住”這些搗亂的炎癥因子，從根源上阻斷炎癥反應(yīng)。炎癥減輕了，眼睛的疼痛、腫脹自然緩解，眼球突出也會(huì)改善，還能避免視力進(jìn)一步受損。?和傳統(tǒng)治療方法相比，替妥木單抗更有針對(duì)性。打針使用也很方便，不用像有些治療那樣長(zhǎng)期服藥、承受較多副作用。臨床研究顯示，很多符合條件的患者用上后，眼睛的不適明顯好轉(zhuǎn)，外觀也有改善。?不過(guò)，治療前一定要聽(tīng)醫(yī)生全面評(píng)估。用藥期間可能有一些小反應(yīng)，比如感冒樣癥狀，但大多不嚴(yán)重。相信隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，替妥木單抗會(huì)幫助更多TED患者擺脫痛苦，重獲清晰視界。上海長(zhǎng)征醫(yī)院科普號(hào)
一文帶你了解“甲亢突眼”甲狀腺相關(guān)眼?。═hyroid-AssociatedOphthalmopathy,TAO）是一種自身免疫性疾病，通常與甲狀腺功能亢進(jìn)（Graves'disease）有關(guān)，但也可能發(fā)生在甲狀腺功能正常或減退的患者身上。?一、什么是甲狀腺相關(guān)眼??？甲狀腺相關(guān)性眼病（TAO）是成人最常見(jiàn)的眼眶疾病，約占10%，目前被認(rèn)為是一種與甲狀腺功能異常相關(guān)的器官特異性自身免疫性眼眶炎癥性疾病。常表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢），也可以是甲狀腺功能減退（甲減）、橋本甲狀腺炎甚至甲狀腺功能正常。有研究顯示甲狀腺相關(guān)眼病患者中，90%為甲亢，0.8%為甲減，3.4%為橋本甲狀腺炎，5.8%為甲狀腺功能正常者。而且兩者還不一定同時(shí)出現(xiàn)。有些患者是先甲狀腺發(fā)病，然后再眼睛發(fā)?。挥行┗颊呤峭瑫r(shí)發(fā)??；還有些患者是先眼睛出現(xiàn)問(wèn)題，然后再甲狀腺開(kāi)始出現(xiàn)問(wèn)題。二、甲狀腺相關(guān)眼病的癥狀1、眼瞼腫脹、眼瞼退縮（露眼白）、眼瞼閉合不全等。2、眼球突出，雙眼多見(jiàn)，青年常以脂肪增生為主，年長(zhǎng)者以肌肉增粗多見(jiàn)。3、眼肌不同程度的增粗，后期表現(xiàn)為視物重影或眼位異常。4、結(jié)膜充血（眼白可見(jiàn)紅血絲）、水腫（眼白處可見(jiàn)透明水泡）。5、角膜點(diǎn)狀缺損，嚴(yán)重時(shí)可致潰瘍，甚至穿孔。6、嚴(yán)重者可致視神經(jīng)病變，表現(xiàn)為視物不能，視功能檢查異常。7、眼壓異常升高，有繼發(fā)青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。?三、甲狀腺相關(guān)眼病的成因免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地攻擊眼睛周圍的組織，導(dǎo)致眼眶內(nèi)脂肪或肌肉組織的異常增生與甲狀腺激素水平異常有關(guān)，遺傳因素可能增加患病風(fēng)險(xiǎn)?四、診斷：Bartley診斷標(biāo)準(zhǔn)?五、治療?觀察和監(jiān)測(cè)：對(duì)于輕度癥狀，針對(duì)相應(yīng)癥狀對(duì)癥治療，人工淚液緩解干眼畏光等癥狀。積極控制甲狀腺功能。藥物治療：包括使用皮質(zhì)類固醇沖擊減少炎癥（2021年EUGOGO指南推薦?療程12周，累計(jì)4.5g）、免疫抑制劑或生物制劑。放射治療：在某些情況下，用于減少眼部炎癥。手術(shù)治療：眼眶減壓手術(shù)——改善眼睛突出眼肌手術(shù)——改善復(fù)視斜視眼瞼手術(shù)——改善眼瞼退縮及倒睫等什么時(shí)候需要做眼眶減壓術(shù)？眼眶減壓手術(shù)主要適用于出現(xiàn)以下情況的患者：1、視神經(jīng)受到壓迫損害，導(dǎo)致視力下降；2、嚴(yán)重眼球突出致眼瞼閉合不全，引起?膜損害；3、嚴(yán)重的眼球突出，影響外觀；六、預(yù)防定期檢查甲狀腺功能遵循醫(yī)生的治療建議避免吸煙，因?yàn)槲鼰熆赡芗又夭∏槠?、生活建議使用人工淚液緩解眼睛干澀避免過(guò)度用眼在陽(yáng)光下佩戴太陽(yáng)鏡保護(hù)眼睛保持健康的生活方式，包括均衡飲食和適量運(yùn)動(dòng)八、常見(jiàn)問(wèn)題?問(wèn)：甲狀腺相關(guān)眼病會(huì)自行恢復(fù)嗎？?答：部分患者的癥狀可能會(huì)自行緩解，但許多患者需要醫(yī)療干預(yù)。?問(wèn)：甲狀腺相關(guān)眼病會(huì)導(dǎo)致失明嗎？?答：如果不及時(shí)治療，極重度甲狀腺相關(guān)眼病會(huì)造成暴露性角膜炎或壓迫性視神經(jīng)損傷，可能會(huì)損害視力。?問(wèn)：我應(yīng)該如何與我的醫(yī)生討論我的病情？?答：保持開(kāi)放的溝通，及時(shí)分享你的癥狀和擔(dān)憂，遵循醫(yī)生的建議。?九、結(jié)語(yǔ)?我們理解甲狀腺相關(guān)眼病可能給您帶來(lái)困擾和不便。請(qǐng)放心，我們的團(tuán)隊(duì)致力于為您提供最佳的治療和支持，幫助您管理病情，改善生活質(zhì)量。王瑞珺醫(yī)生的科普號(hào)