許多高血壓患者常常困惑血壓應(yīng)當(dāng)控制在多少合適呢？一般的高血壓患者控制在140/90mmHg以內(nèi)，但也不是越低越好，一般低壓不能小于60mmHg，高壓不能小于90mmHg。但是不同的患者血壓的目標(biāo)值也不同。如合并慢性腎臟病或糖尿病患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以內(nèi)。對(duì)于高齡老人，多為單純收縮期高血壓，收縮壓控制在150mmHg即可。

血栓栓塞性疾病的長(zhǎng)期抗凝治療一直是臨床中的重要問題。盡管新型抗凝藥物研發(fā)取得了重要的進(jìn)展，并已經(jīng)或即將上市，但是華法林作為最古老的口服抗凝藥物仍然是需要長(zhǎng)期抗凝治療患者的最常用藥物，包括靜脈血栓栓塞性疾?。╒TEvenousthromboembolism）的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防、心房顫動(dòng)血栓栓塞的預(yù)防、瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)和心腔內(nèi)血栓形成等。華法林在上述領(lǐng)域積累了大量的臨床證據(jù)，目前全球有數(shù)百萬患者在使用華法林。非瓣膜病心房顫動(dòng)研究薈萃分析顯示，華法林可使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64％，全因死亡率顯著降低26％。但是，華法林在中國(guó)的使用率非常低，在房顫患者中不超過10％。導(dǎo)致華法林在臨床中治療率較低的原因包括：治療窗窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等。但是，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險(xiǎn)，而對(duì)華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識(shí)不足。由于特殊的藥理特性使得華法林的使用具有很多特殊性。國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)于如何應(yīng)用華法林存在很多顧慮和誤區(qū)，例如，如何選擇適應(yīng)證、平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)、劑量的選擇與調(diào)整、INR異常升高的處理、如何處理與抗血小板聯(lián)合使用以及圍手術(shù)期的處理等實(shí)際問題。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)組織制訂了華法林臨床應(yīng)用的專家共識(shí)，以推廣和規(guī)范華法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致殘率。1.華法林的藥理作用機(jī)制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需經(jīng)過γ－羧化后才能具有生物活性，而這一過程需要維生素K參與。華法林是一種雙香豆素衍生物，通過抑制維生素K及其2,3－環(huán)氧化物（維生素K環(huán)氧化物）的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用（圖1）。羧基化能夠促進(jìn)凝血因子結(jié)合到磷脂表面，進(jìn)而加速血液凝固。此外，華法林還因可抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素C和S的羧化作用而具促凝血作用。華法林的抗凝作用能被維生素K1拮抗。香豆素類藥物還可以干擾在骨組織中合成的谷氨酸殘基的羧化作用，可能導(dǎo)致孕期服用華法林的胎兒骨質(zhì)異常。圖1.華法林的作用機(jī)制及代謝酶。華法林S異構(gòu)體抑制維生素K氧化還原酶（VKOR），華法林S異構(gòu)體主要通過CYP2C9代謝。2.華法林的藥物動(dòng)力學(xué)及藥代學(xué)華法林是兩種不同活性的消旋異構(gòu)體R和S型異構(gòu)體的混合物（圖1）。『內(nèi)外是相對(duì)于分子而言的。外消旋是分子間的，即分子外。內(nèi)消旋是分子內(nèi)的。消旋是左旋與右旋的抵消。那自然就有可能一個(gè)分子同時(shí)有左旋和右旋，然后自身抵消，這就是內(nèi)消旋。也有可能是一種分子為左旋，一種為右旋，當(dāng)這兩種等量放在一起時(shí)，也可以相互抵消，這就是外消旋了；外消旋化是物質(zhì)中既有左旋手性分子,又有右旋手性分子,是兩種分子的混合物,混合物整體表現(xiàn)叫外消旋化.內(nèi)消旋化是分子中既有左旋手性原子又有右旋手性原子,但分子整體沒有旋光性,它是純凈物.』華法林經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度高，口服90分鐘后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期36-42小時(shí)，在血液循環(huán)中與血漿蛋白結(jié)合（主要是白蛋白），在肝臟中兩種異構(gòu)體通過不同途徑代謝。華法林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響。2.1遺傳因素達(dá)到同一INR水平，白種人和中國(guó)人對(duì)華法林的耐受劑量明顯不同，主要遺傳因素包括：（1）華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性。國(guó)內(nèi)外均有大量研究發(fā)現(xiàn)編碼細(xì)胞色素P4502C9和VKORC1某些位點(diǎn)的多態(tài)性可導(dǎo)致對(duì)華法林的需求量減少，還可能與副作用增加有關(guān)。（2）華法林的先天性抵抗，先天性華法林抵抗的病人需要高出平均5-20倍的劑量才能達(dá)到抗凝療效，可能與華法林對(duì)肝臟受體的親和力改變有關(guān)。（3）凝血因子的基因突變。2.2環(huán)境因素藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥物動(dòng)力學(xué)。因此，服用華法林的患者在加用或停用任何藥物包括中藥時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)INR。S-華法林異構(gòu)體比R-華法林異構(gòu)體的抗凝效率高5倍，因此干擾S-華法林異構(gòu)體代謝的因素更為重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-華法林異構(gòu)體代謝，均可明顯增強(qiáng)華法林對(duì)PT的作用。而西咪替丁和奧美拉唑抑制R-華法林異構(gòu)體的清除，僅輕度增強(qiáng)華法林對(duì)PT的作用。胺碘酮是R和S兩種華法林異構(gòu)體代謝清除的強(qiáng)抑制劑，可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。增強(qiáng)肝臟對(duì)華法林清除的藥物如巴比妥、利福平、卡馬西平可抑制其抗凝作用。長(zhǎng)期飲酒可增加華法林清除，但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對(duì)患者的PT不產(chǎn)生影響。與華法林相互作用的常見藥物和食物見附表1。飲食中攝入的維生素Ｋ是長(zhǎng)期服用華法林患者的主要影響因素之一，應(yīng)建議患者保持較為穩(wěn)定的維生素Ｋ攝入，發(fā)生明顯變化時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。服用華法林的患者，應(yīng)避免與非甾體抗炎類藥物同時(shí)服用，包括環(huán)氧合酶—2選擇性非甾體抗炎類藥物和某些抗生素。避免與抗血小板藥物同時(shí)服用，除非獲益大于出血危險(xiǎn)，如急性冠脈綜合征患者或近期置入支架的患者。可以影響華法林作用的疾病包括：長(zhǎng)期腹瀉或嘔吐、乏氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱和甲狀腺功能亢進(jìn)等。最重要的是肝功能異常，慢性腎功能不全時(shí)華法林的劑量需求也會(huì)降低。3.華法林的劑量和監(jiān)測(cè)華法林的有效性和安全性同其抗凝效應(yīng)密切相關(guān)，而劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同個(gè)體有很大差異，因此必須密切監(jiān)測(cè)防止過量或劑量不足。凝血酶原時(shí)間『主要是反映外源性凝血』（prothrombintime,PT）反映凝血酶原（II）、因子VII、因子X的抑制程度。在華法林治療最初幾天內(nèi)，PT主要反映半衰期為6小時(shí)的凝血因子VII的減少。隨后，PT主要反映凝血因子X和因子II的減少。華法林抗凝強(qiáng)度的評(píng)價(jià)采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），INR是不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的PT經(jīng)過ISI校正后計(jì)算得到的。因此，不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的INR可以比較。3.1抗凝強(qiáng)度華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0-3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。不建議低強(qiáng)度INR＜2.0的抗凝治療。在VTEvenousthromboembolism和心房顫動(dòng)患者進(jìn)行的低強(qiáng)度抗凝與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝比較的臨床隨機(jī)對(duì)照研究很少。（隨機(jī)對(duì)照支持低強(qiáng)度抗凝證據(jù)不足）；大規(guī)模的病例對(duì)照研究提示INR＜2.0時(shí)房顫并發(fā)卒中的危險(xiǎn)明顯增加。本文中除特殊說明，華法林的強(qiáng)度均為INR目標(biāo)范圍2.0-3.0。3.2初始劑量隨華法林劑量不同大約口服2～7天后出現(xiàn)抗凝作用。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓治療指南第9版（ACCP9）建議，對(duì)于較為健康的門診患者，華法林初始劑量10mg，兩天后根據(jù)INR調(diào)整劑量，主要來源于VTE的治療研究。與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國(guó)人的平均華法林劑量低于西方人。中國(guó)人心房顫動(dòng)的抗栓研究中華法林的維持劑量大約在3mg。3.2.1為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負(fù)荷劑量。治療不緊急（如慢性心房顫動(dòng)）而在門診用藥時(shí)，由于院外監(jiān)測(cè)不方便，為保證安全性，也不建議給負(fù)荷劑量。3.2.2建議中國(guó)人的初始劑量為1～3mg（國(guó)內(nèi)華法林主要的劑型為2.5mg和3mg），可在2～4周達(dá)到目標(biāo)范圍。3.2.3某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。3.2.4如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5天以上，即在給予肝素的第一天或第二天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素或低分子肝素。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)將測(cè)定華法林劑量有關(guān)的基因突變商品化，主要是P4502C9和VKORC1。美國(guó)FDA也于2008年對(duì)華法林的說明書進(jìn)行了更新，建議可通過基因多態(tài)性檢測(cè)來幫助進(jìn)行初始劑量的選擇?；蚨鄳B(tài)性只能解釋30-60％的華法林個(gè)體差異，還需綜合考慮患者的體表面積、肝腎功能和合并用藥等因素來選擇合適的劑量。目前，國(guó)外指南還不推薦對(duì)所有服用華法林的患者常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè)來決定劑量。如有條件，基因型測(cè)定將有助于華法利劑量的調(diào)整。3.3劑量調(diào)整3.3.1治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹(jǐn)慎，頻繁調(diào)整劑量會(huì)使INR波動(dòng)。3.3.2如果INR連續(xù)測(cè)得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而尋找原因。3.3.3華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。3.3.4INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5-20％，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。3.3.5如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動(dòng)且幅度不超過INR目標(biāo)范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復(fù)查INR，可數(shù)天或1-2周。3.4監(jiān)測(cè)頻率治療監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療條件。3.4.1住院患者口服華法林2-3天后開始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少兩天。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)情況可延長(zhǎng)，出院后可每4周監(jiān)測(cè)1次。3.4.2門診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)一次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測(cè)一次。如果需調(diào)整劑量，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測(cè)頻率直到劑量再次穩(wěn)定。由于老年患者華法林清除減少，合并其他疾病或合并用藥較多，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。長(zhǎng)期服用華法林患者INR的監(jiān)測(cè)頻率受患者依從性、合并疾病、合并用藥藥物、飲食調(diào)整等因素影響。服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可以3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次INR。3.5INR異常和/或出血時(shí)的處理INR升高超過治療范圍，根據(jù)升高程度及患者出血危險(xiǎn)采取不同的方法（表1）。服用華法林出現(xiàn)輕微出血而INR在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)，不必立即停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)?；颊呷舫霈F(xiàn)與華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血，首先應(yīng)該立即停藥，輸凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝，還需要靜脈注射維生素K15~10mg。當(dāng)患者發(fā)生出血并發(fā)癥，但同時(shí)又需要抗凝治療來預(yù)防栓塞（如機(jī)械性心臟瓣膜或有心房顫動(dòng)及其它危險(xiǎn)因素的患者）時(shí)，長(zhǎng)期治療非常困難?？梢钥紤]以下兩種方法：（1）找出并治療出血的原因；（2）是否可以降低抗凝強(qiáng)度。如果能夠找到可逆性的出血原因，可采取多種方法來治療導(dǎo)致出血的病因（如積極的抗?jié)冎委煟?，或者在合適的患者改用抗血小板藥物。3.6不良反應(yīng)3.6.1出血抗凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療前以及治療過程中應(yīng)注意對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并確定相應(yīng)的治療方案。華法林導(dǎo)致出血事件的發(fā)生率因不同治療人群而不同。例如，在非瓣膜病心房顫動(dòng)患者的前瞻性臨床研究中，華法林目標(biāo)為INR2-3時(shí)嚴(yán)重出血的發(fā)生率為每年1.40％至3.40％，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.4％-0.8％。出血可以表現(xiàn)為輕微出血和嚴(yán)重出血，輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚粘膜瘀斑、月經(jīng)過多等；嚴(yán)重出血可表現(xiàn)為肉眼血尿、消化道出血，最嚴(yán)重的可發(fā)生顱內(nèi)出血。ATRIA注冊(cè)研究中，房顫患者服用華法林顱內(nèi)出血的年發(fā)生率為0.58％，未抗凝治療的患者為0.32％。服用華法林患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與抗凝強(qiáng)度有關(guān)，還與患者是否為初始用藥還是長(zhǎng)期抗凝和是否監(jiān)測(cè)凝血有關(guān)。此外，與患者相關(guān)的最重要的出血危險(xiǎn)因素為出血病史、年齡、腫瘤、肝臟和腎臟功能不全、卒中、酗酒、合并用藥尤其是抗血小板藥物。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)被推薦用于房顫患者。評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。值得注意的是，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高，這些患者接受抗凝治療的獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應(yīng)證仍應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療，而不應(yīng)將出血危險(xiǎn)因素視為抗凝治療禁忌證。對(duì)于此類患者應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，并需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。服用華法林的患者，應(yīng)該定期綜合評(píng)估血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。3.6.2非出血不良反應(yīng)除了出血外，華法林還有罕見的不良反應(yīng)：急性血栓形成，包括皮膚壞死和肢體壞疽。通常在用藥的第3-8天出現(xiàn)，可能與蛋白c和蛋白S缺乏有關(guān)。『促凝血功能方面』；此外華法林還能干擾骨蛋白的合成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和血管鈣化。4.抗凝治療的管理雖然華法林有很多局限性，劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)都比較繁瑣，但通過專業(yè)門診對(duì)病人隨訪和教育并進(jìn)行系統(tǒng)化管理能夠明顯增強(qiáng)患者的依從性和用藥的安全性。因此，建議在有條件的醫(yī)院建立專業(yè)門診，加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期服用抗凝治療患者的抗凝管理。按要求監(jiān)測(cè)INR是保障患者安全有效抗凝治療的重要措施。目前我國(guó)患者的INR檢測(cè)主要在醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室完成，因流程較為復(fù)雜、等候時(shí)間較長(zhǎng)、需使用靜脈血標(biāo)本，在一定程度上影響了患者的依從性。我國(guó)已開始引進(jìn)INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-caretest,POCT），只需一滴指血，可即時(shí)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果，大大簡(jiǎn)化了抗凝治療的檢測(cè)流程，為INR的門診、急診快速檢測(cè)以及患者家庭監(jiān)測(cè)提供了便利。臨床研究顯示，與每月進(jìn)行一次中心實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)相比，服用華法林的患者應(yīng)用POCT進(jìn)行家庭自我監(jiān)測(cè)至少同樣安全、有效。應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的管理，將患者教育、系統(tǒng)INR監(jiān)測(cè)、隨訪和與患者良好的溝通融合起來。5華法林的臨床應(yīng)用5.1預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥預(yù)防深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥的預(yù)防一般均采用起效快、半衰期短的靜脈或皮下注射抗凝藥物，便于圍術(shù)期應(yīng)用，但有些情況需要長(zhǎng)期預(yù)防性治療時(shí)可以考慮用華法林與肝素或低分子肝素重疊后長(zhǎng)期替代。例如，骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者需延長(zhǎng)預(yù)防，脊髓損傷后康復(fù)階段的患者，長(zhǎng)期使用口服華法林抗凝應(yīng)該至少延長(zhǎng)到損傷1周后。深靜脈血栓形成和肺栓塞患者急性期治療應(yīng)采用靜脈抗凝藥物，包括普通肝素、低分子肝素或璜達(dá)肝癸鈉，并于第2天開始給予華法林重疊使用，直至INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定2天以上。長(zhǎng)期治療的時(shí)間取決于出血危險(xiǎn)和靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。通常VTE患者急性期后華法林抗凝至少要3個(gè)月，如果靜脈血栓栓塞癥的原因不清楚或者危險(xiǎn)因素不能消除，則應(yīng)該考慮長(zhǎng)期抗凝治療。所有長(zhǎng)期抗凝治療的患者都應(yīng)該定期（每年）再評(píng)估血栓和出血危險(xiǎn)。5.1.1如果VTE的發(fā)生為外科手術(shù)或一過性因素所致，推薦抗凝3個(gè)月。5.1.2首次發(fā)生的VTE，如果出血危險(xiǎn)高，也建議抗凝治療3個(gè)月。5.1.3復(fù)發(fā)的VTE，出血危險(xiǎn)高的患者，應(yīng)該抗凝治療3個(gè)月；出血危險(xiǎn)不高，應(yīng)該長(zhǎng)期抗凝。5.1.4首次發(fā)生的沒有原因的VTE，出血危險(xiǎn)不高，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。5.1.5VTE合并活動(dòng)性腫瘤的患者，出血危險(xiǎn)不高，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。5.1.6有血栓形成傾向和復(fù)發(fā)的患者抗凝治療時(shí)間也應(yīng)該延長(zhǎng)，例如原發(fā)的近端靜脈血栓形成，惡性腫瘤合并血栓或具有易栓傾向的患者，如因子5Leiden基因型為純合子、抗磷脂抗體綜合征、抗凝血酶3蛋白c或蛋白S缺乏。5.1.7所有慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTPH)患者，應(yīng)華法林終生治療。5.2心臟瓣膜病心臟瓣膜病合并下列情況時(shí)應(yīng)給予華法林抗凝：5.2.1風(fēng)濕性二尖瓣病合并竇性心律的患者，如左心房大于55mm或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)左心房血栓的患者；5.2.2風(fēng)濕性二尖瓣病合并心房顫動(dòng)的患者或發(fā)生過栓塞的患者。5.2.3原因不明的卒中合并卵圓口未閉或房間隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中復(fù)發(fā)的患者。5.2.4植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置換術(shù)后建議服用華法林3個(gè)月。5.2.5植入人工機(jī)械瓣膜的患者，根據(jù)不同類型的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險(xiǎn)來進(jìn)行抗凝。主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.0－3.0，而二尖瓣置換術(shù)后建議INR目標(biāo)為2.5－3.5，植入兩個(gè)瓣膜的患者，建議INR目標(biāo)為2.5－3.5。5.2.6植入人工瓣膜發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)該首先停用華法林，隨后評(píng)估患者是否需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)以及是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀，確認(rèn)患者病情穩(wěn)定、無禁忌癥和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥后，可以重新開始華法林治療。5.3非瓣膜病心房顫動(dòng)合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時(shí)亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，當(dāng)預(yù)防血栓栓塞事件的獲益超過出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療。非瓣膜病房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)與其基線特征密切相關(guān)，根據(jù)基線特征對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎(chǔ)。目前CHADS2評(píng)分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評(píng)估工具。隨著CHADS2評(píng)分的增高，非瓣膜病房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服華法林。若非瓣膜病房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，目前也傾向于給予華法林，優(yōu)于阿司匹林。5.4心腔內(nèi)血栓形成前壁心肌梗死合并左心室血栓形成患者的抗栓治療并沒有直接的臨床研究證據(jù)，基于觀察性研究和華法林聯(lián)合阿司匹林的臨床證據(jù)推薦華法林聯(lián)合抗血小板藥物，但是聯(lián)合治療時(shí)間應(yīng)該盡量短，即裸金屬支架后1個(gè)月，藥物涂層支架3-6個(gè)月。前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分?jǐn)?shù)＜40％，心尖前壁運(yùn)動(dòng)異常）的患者：5.4.1未置入支架：前3個(gè)月應(yīng)用華法林聯(lián)合低劑量阿司匹林75-100mg/日。此后停用華法林，雙聯(lián)抗血小板治療至12個(gè)月。5.4.2置入裸金屬支架：推薦三聯(lián)治療（華法林，低劑量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）1個(gè)月。第2-3個(gè)月，應(yīng)用華法林加一種抗血小板治療，此后停止華法林治療，繼續(xù)應(yīng)用二聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月。5.4.3置入藥物洗脫支架（DES）：建議三聯(lián)治療（華法林，低劑量阿司匹林，氯吡格雷75mg/日）3至6個(gè)月，此后停用華法林，繼續(xù)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療至12個(gè)月。6.特殊情況下的治療6.1外科圍手術(shù)期的處理臨床經(jīng)常會(huì)遇到長(zhǎng)期服用華法林的患者需要進(jìn)行有創(chuàng)檢查或者外科手術(shù)。此時(shí)，患者繼續(xù)或中斷抗凝治療都有危險(xiǎn)，應(yīng)綜合評(píng)估患者的血栓和出血危險(xiǎn)。完全停止抗凝治療將使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。正在接受華法林治療的患者在外科手術(shù)前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素進(jìn)行橋接。橋接治療是指在停用華法林期間短期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治療方法。若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前5天停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險(xiǎn)程度可采取以下幾種方法。6.1.1血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可不采用橋接，停藥后術(shù)前INR可恢復(fù)到接近正常范圍（INR＜1.5）；6.1.2中度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前應(yīng)用低劑量UFH5000U皮下注射或預(yù)防劑量的LMWH皮下注射，術(shù)后再開始低劑量UFH（或LMWH）與華法林重疊。6.1.3具有高度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)INR下降時(shí)（術(shù)前2日），開始全劑量UFH或LMWH治療。術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用UFH，至術(shù)前6小時(shí)停藥，或皮下注射UFH或LMWH，術(shù)前24小時(shí)停用。6.1.4進(jìn)行牙科操作的患者，可以用氨甲環(huán)酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物或術(shù)前2-3天停華法林。6.1.5若INR＞1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。術(shù)后，根據(jù)手術(shù)出血的情況，在術(shù)后12-24小時(shí)重新開始肝素抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48-72小時(shí)再重新開始抗凝治療，并重新開始華法林治療。6.2穩(wěn)定性冠心病口服華法林的患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。6.3急性冠脈綜合征（ACS）或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后具有華法林適應(yīng)證的患者發(fā)生ACS或接受PCI術(shù)后，常常需要三聯(lián)抗栓治療，即華法林聯(lián)合氯吡格雷及阿司匹林?，F(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會(huì)顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)，具有可接受的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，但長(zhǎng)期應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚有待論證。對(duì)所有患者首先進(jìn)行出血危險(xiǎn)的評(píng)估，并盡量選擇裸金屬支架。當(dāng)華法林與氯吡格雷和或阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè)，并將INR調(diào)控在2.0-2.5之間。6.3.1擇期PCI術(shù)后的患者，置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月）。6.3.2ACS患者若無禁忌證，應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)高且置入裸金屬支架，三聯(lián)抗栓治療4周；若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，三聯(lián)抗栓治療6個(gè)月；此后，應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg,qd）治療至1年，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。1年后若患者冠心病病情穩(wěn)定，單獨(dú)使用華法林抗凝治療。6.4妊娠期間抗凝華法林能通過胎盤并造成流產(chǎn)、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3個(gè)月華法林相對(duì)禁忌。而肝素不通過胎盤，是妊娠期較好的選擇，但是費(fèi)用較高。妊娠期間有三種治療選擇：6.4.1妊娠全程應(yīng)用普通肝素或低分子肝素；6.4.2妊娠全程應(yīng)用華法林，分娩時(shí)應(yīng)用普通肝素或低分子肝素；6.4.3妊娠前期應(yīng)用肝素，而中后期應(yīng)用華法林，直至分娩前再轉(zhuǎn)換為普通肝素和低分子肝素。6.4.4分娩前12小時(shí)停用肝素和低分子肝素，分娩后與華法林重疊使用4-5天，華法林對(duì)哺乳嬰兒沒有抗凝作用。但是，瓣膜病房顫的妊娠患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)該在最初3個(gè)月和后3個(gè)月分別給予肝素抗凝，中間3個(gè)月可給予華法林，此時(shí)INR應(yīng)該控制在2.0-2.5，以減少對(duì)胚胎的影響。而對(duì)于植入人工機(jī)械瓣膜的患者，最佳的策略是給予華法林并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，因?yàn)槠胀ǜ嗡睾偷头肿痈嗡氐寞熜Ь淮_切。歐洲指南認(rèn)為妊娠期間華法林的劑量如果不超過5mg/天，發(fā)生胚胎病的風(fēng)險(xiǎn)很低，可以應(yīng)用華法林直至孕36周。ACCP9指南建議只有妊娠患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)極高時(shí)全程給予華法林抗凝，如二尖瓣置換術(shù)或有栓塞病史的患者。如果患者的華法林用量較大，也可考慮在孕第6-12周時(shí)給予普通肝素或低分子肝素。此期間應(yīng)用華法林應(yīng)該每周監(jiān)測(cè)。妊娠期間VTE的預(yù)防和治療應(yīng)該給予LMWH，但是分娩后可以給予華法林。6.5癌癥患者癌癥患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)比非腫瘤患者增加6倍，一旦發(fā)生VTE后癌癥患者的生存率明顯降低。癌癥患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素包括：靜脈血栓病史、不活動(dòng)、激素治療、血管生長(zhǎng)抑制劑治療等。住院的癌癥患者，根據(jù)疾病和手術(shù)的危險(xiǎn)來決策是否需要預(yù)防性的抗凝治療，一般給予低分子肝素或普通肝素。非住院的癌癥患者，如果沒有VTE的危險(xiǎn)因素，無需常規(guī)給予預(yù)防性的抗凝治療包括華法林。實(shí)體腫瘤伴有VTE危險(xiǎn)因素且出血危險(xiǎn)不高的患者建議給予預(yù)防劑量的LMWH或肝素。中心靜脈置管的患者也不建議常規(guī)給予抗凝。癌癥患者發(fā)生VTE后，首選LMWH治療，如不能使用LMWH，應(yīng)該給予華法林治療。治療時(shí)間至少3個(gè)月，如果出血危險(xiǎn)不高，應(yīng)該更長(zhǎng)期治療。6.6出血性腦卒中后的治療對(duì)于有顱內(nèi)出血病史的患者，如果有口服華法林的適應(yīng)證是否能夠安全治療是臨床中難以決策的問題。參考國(guó)外指南如下建議：6.6.1如果患者有原發(fā)性顱內(nèi)出血病史通常不建議長(zhǎng)期應(yīng)用抗栓治療來預(yù)防缺血性卒中。6.6.2某些患者如果顱內(nèi)出血危險(xiǎn)較低（如深部出血）而血栓的危險(xiǎn)極高，如機(jī)械瓣植入術(shù)后或房顫CHADS2大于4分的患者，仍然可考慮抗凝治療。此時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，盡量降低出血風(fēng)險(xiǎn)。原發(fā)性顱內(nèi)出血主要指高血壓腦出血和腦血管淀粉樣變性導(dǎo)致的出血，也包括服用抗血小板藥物和服用治療強(qiáng)度范圍內(nèi)的抗凝藥物時(shí)發(fā)生的出血。不包括那些存在顱內(nèi)血管畸形或腫瘤的患者，也不包括抗凝治療過量導(dǎo)致出血的患者。6.7冠狀動(dòng)脈介入和器具植入術(shù)的圍術(shù)期在接受冠脈介入治療的患者中，大約有5-10％長(zhǎng)期服用華法林。目前，國(guó)外指南對(duì)于長(zhǎng)期服用華法林患者在介入操作術(shù)和起搏器植入術(shù)圍術(shù)期建議與外科手術(shù)相似：術(shù)前5天停藥，隨后根據(jù)患者血栓的風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的“橋接”治療。歐洲調(diào)查顯示，不同地域和不同醫(yī)院采取的圍術(shù)期處理策略差異很大，約60％的醫(yī)生采取橋接治療。但是，近年來研究發(fā)現(xiàn)，不停用治療強(qiáng)度的華法林，而直接進(jìn)行冠脈造影或PCI是安全的，但是缺乏大規(guī)模的RCT研究。此時(shí)，選擇橈動(dòng)脈途徑可進(jìn)一步減少出血，同時(shí)使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑者出血增加。同樣，對(duì)于植入起搏器的患者，研究顯示也可以不停用華法林，繼續(xù)服用華法林患者的不良事件發(fā)生率較低。7華法林的未來美國(guó)數(shù)據(jù)顯示華法林位列十大因治療導(dǎo)致急診住院的藥物之首。由于華法林用藥監(jiān)測(cè)不方便，新型口服抗凝藥物在靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防及治療、非瓣膜病房顫的卒中預(yù)防中取得到大量臨床證據(jù)，研究結(jié)果顯示新型口服抗凝藥物療效至少不劣于華法林，而嚴(yán)重出血性并發(fā)癥（特別是顱內(nèi)出血）的風(fēng)險(xiǎn)低于華法林。新型口服抗凝藥物無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，更便于患者長(zhǎng)期治療。然而，此類藥物上市時(shí)間尚短，仍需加強(qiáng)上市后安全性監(jiān)測(cè)并積累臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，例如，老年人和腎功能不全患者的劑量，與抗血小板藥物的聯(lián)合使用等等。此外，尚無針對(duì)新型口服抗凝劑的拮抗藥物，用藥過量或發(fā)生出血并發(fā)癥時(shí)需根據(jù)患者具體情況作出處理（如催吐、洗胃、輸注凝血因子等）。此外，迄今關(guān)于新型口服抗凝劑在瓣膜性房顫與人工瓣膜置換和瓣膜修補(bǔ)術(shù)后患者的尚缺乏臨床證據(jù)，這些患者的抗凝治療仍應(yīng)選擇劑量調(diào)整的華法林。在我國(guó)華法林仍然具有重要臨床地位與廣泛應(yīng)用價(jià)值。

出門診的過程中幾乎每天都會(huì)碰到20幾歲甚至是10幾歲的年輕人，一進(jìn)門就滿臉焦慮緊張的說：大夫我總是心慌，甚至夜晚安靜狀態(tài)下能聽見自己的心跳，有時(shí)感覺心臟跳到了嗓子眼，我到底怎么了？是不是得了心臟病了？接下來咱們先來了解一下什么是心慌。這種感覺，我們臨床上一般稱之為心悸，心悸是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或者心慌感，心率緩慢時(shí)則感到搏動(dòng)有力。心悸時(shí)，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。如果是老年人我們一定要高度懷疑是否有器質(zhì)性心臟病。對(duì)于年輕人如果沒有器質(zhì)性心臟病，我們監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖往往能發(fā)現(xiàn)這部分人群有心律失?；蚴倚栽绮陌l(fā)現(xiàn)。 室性早搏又稱室性期前收縮，是一種較為常見的心律失常，其發(fā)病的人群從兒童到老年均可發(fā)病。所謂早搏是指在正常心跳到來之前，其他部位提前出來的不正常心跳。打個(gè)比方，正常的心臟有個(gè)管控心跳的司令部，叫竇房結(jié)，司令部負(fù)責(zé)帶動(dòng)心臟所有位置整齊劃一的進(jìn)行電信號(hào)傳遞，但是在某些情況下，在竇房結(jié)以外的區(qū)域有了叛亂分子，不聽司令員指揮，在司令員指令到達(dá)之前，就放飛自我，我行我素，自行跳動(dòng)，這就是早搏，根據(jù)這個(gè)叛亂分子的來源區(qū)域可以分為心房早搏、心室早搏和心房心室之間的交界區(qū)早搏。 發(fā)現(xiàn)了早搏就該用抗心律失常藥嗎？我們先來了解一下抗心律失常的藥物。常見的抗心律失常藥物分為四大類：1類抗心律失常藥物阻滯鈉通道，比如奎尼丁、普魯卡因胺等；2類抗心律失常藥物阻斷β腎上腺素能受體，比如美托洛爾、阿替洛爾等；3類抗心律失常藥物阻滯鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極，比如胺碘酮、決奈達(dá)隆等；4類抗心律失常藥物阻滯慢鈣通道，比如維拉帕米等?？剐穆墒С５人幬镉幸粋€(gè)通病，就是有可能導(dǎo)致新的心律失常的發(fā)生。對(duì)于大多數(shù)年輕人來說，我們通過檢查，并未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病，大多是是因?yàn)榘疽?、長(zhǎng)時(shí)間玩手機(jī)、工作累、壓力大導(dǎo)致的心律失常。對(duì)于這一部分人來說我們并不建議使用抗心律失常藥物?？墒牵R床上也能見到勞累后猝死的年輕人，并且患者確實(shí)有癥狀，這時(shí)我們就需要一個(gè)安全、有效的藥物來解決這個(gè)問題。 近年來，中藥治療室性心律失常已經(jīng)取得了不錯(cuò)的進(jìn)展?！?020室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)》指出參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)抗心律失常藥物可以更為有效地減少室早發(fā)作。參松養(yǎng)心膠囊不僅可以減少室早數(shù)量，且不增加心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)，患者服用參松養(yǎng)心膠囊在減少室性早搏發(fā)生的同時(shí)，還能改善心功能，提高竇性心動(dòng)過緩患者的心率。參松養(yǎng)心膠囊用于非器質(zhì)性室性早搏、器質(zhì)性室性早搏、心力衰竭伴室性早搏、竇性心動(dòng)過緩伴室性早搏的治療。同時(shí)將證據(jù)級(jí)別提升至IIa類推薦，A級(jí)證據(jù)。值得一提的是參松養(yǎng)心膠囊在緩解患者焦慮、失眠方面療效也是比較顯著的。單用或者與西藥合用臨床效果明顯，給患者帶來更多獲益。