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疾病： 引產(chǎn)
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2023年SOGC促宮頸成熟和引產(chǎn)指南解讀作者：李欽、王雪燕、漆洪波單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院）、重慶市圍產(chǎn)醫(yī)學中心引產(chǎn)（IOL：inductionoflabour）是自發(fā)性臨產(chǎn)之前的醫(yī)療干預，是產(chǎn)科臨床中常見的醫(yī)療操作但具有一定挑戰(zhàn)性。掌握引產(chǎn)指征、禁忌癥，提高引產(chǎn)成功率，最大程度保證醫(yī)療安全，是臨床工作中重中之重?，F(xiàn)就2023年SOGC促宮頸成熟和引產(chǎn)指南解讀如下：本指南共分為三個部分，PartA:促宮頸成熟和引產(chǎn)的概述;PartB:促宮頸成熟：該部分主要涉及當Bishop評分＜7分時促宮頸成熟的方法；PartC:引產(chǎn)：該部分主要涉及當Bishop評分≥7分時引產(chǎn)的方法。早期足月妊娠（earlyterm）：妊娠37-38+6周完全足月妊娠(fullterm)：妊娠39-40+6周晚期足月妊娠(lateterm)：妊娠41-41+6周過期妊娠（postterm）：妊娠≥42周·PartA:?促宮頸成熟和引產(chǎn)的概述·01概述1.定義：引產(chǎn)是自發(fā)性臨產(chǎn)之前的醫(yī)療干預;廣義的引產(chǎn)包括：促宮頸成熟以及宮頸成熟后的引產(chǎn)。2.目的：無論引產(chǎn)過程用多長時間，目的是達到成功的陰道分娩。3.醫(yī)患溝通：至關重要，溝通內(nèi)容包括：孕婦的實際期望、引產(chǎn)的限制、分娩計劃、引產(chǎn)需要的時間、引產(chǎn)風險以及提供剖宮產(chǎn)的選擇以及繼續(xù)期待待產(chǎn)的選擇。4.引產(chǎn)成功的5大主要因素：年齡，BMI，生育史，孕周以及宮頸狀態(tài)。02引產(chǎn)的相對指征1.≥40歲的高齡孕婦,妊娠39周時2.妊娠期糖尿?。ǜ鶕?jù)血糖控制情況以及妊娠期糖尿病還是孕前糖尿病情況）3.胎兒生長受限4.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積5.41-41+6周的晚期足月妊娠6.足月或近足月的胎膜早破7.無合并癥的妊娠38周的雙絨雙羊或無合并癥的妊娠37周的單絨雙羊8.病情平穩(wěn)≥38周的妊娠期高血壓9.胎死宮內(nèi)解讀：2020年ACOG死胎管理專家共識：胎死宮內(nèi)需及時分娩，但實際死胎滯留很少引發(fā)凝血功能障礙，分娩時機重要，更重要的是分娩方式的選擇。10.既往有胎死宮內(nèi)的不良孕產(chǎn)史（出于減輕妊娠焦慮或風險）解讀：2020年中華婦產(chǎn)科雜志《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識》建議對于既往原因不明死胎史的孕婦，不常規(guī)推薦在39周之前終止妊娠；如果孕婦過于焦慮，也可考慮37-38+6周終止妊娠。2020年ACOG死胎管理專家共識：≥32周死胎史的患者，本次妊娠從32周或從發(fā)生死胎的孕周前1-2周開始，每周進行1-2次產(chǎn)前監(jiān)測；對于＜32周死胎史的患者，個體化制定產(chǎn)前監(jiān)測方案。關于分娩時機同中國專家共識。11.羊水過少解讀：中國專家共識推薦羊水最大深度≤2cm定義羊水過少，單純性羊水過少，可在36-37+6周終止妊娠。03引產(chǎn)的禁忌癥1.異常的胎兒體位或胎先露（橫位或雙足先露的臀位）2.生殖器皰疹感染活動期3.浸潤性宮頸癌4.未簽署孕婦知情同意書之前5.骨盆畸形6.前置胎盤、前置血管、穿透性胎盤植入或臍帶先露7.古典型或倒“T”剖宮產(chǎn)手術史8.子宮破裂史9.既往重大子宮手術史（包括穿透子宮全層的子宮肌瘤挖除史）04預防進行引產(chǎn)的措施1.推薦所有孕婦妊娠8-12周進行超聲檢查從而明確妊娠孕周；2.妊娠38周之后提供定期的人工剝膜，從而減少妊娠超過41周引產(chǎn)的發(fā)生；GBS陽性不是人工剝膜的禁忌癥。3.口服果汁稀釋的蓖麻油、刺激乳頭、乳房按摩可以降低引產(chǎn)的需要并且足月后進行帶來的風險很低。05特殊情況的引產(chǎn)選擇1.早期足月（37-38+6周）的引產(chǎn)：本指南指出缺乏引產(chǎn)的臨床指征的情況下，不建議對早期足月孕周的妊娠進行引產(chǎn)；但當考慮進行引產(chǎn)時，需充分進行討論風險和獲益。2020年中華婦產(chǎn)科雜志《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識》：在39周之前不應進行無醫(yī)學指征的引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)。2.39周之后選擇性引產(chǎn)：本指南不建議對39周之后常規(guī)選擇性引產(chǎn)，如果要求引產(chǎn)，需要考慮到孕婦的選擇、當?shù)蒯t(yī)療資源以及當?shù)嘏c引產(chǎn)相關的剖宮產(chǎn)率情況。2022年WHO引產(chǎn)指南：對于＜41周的無并發(fā)癥妊娠婦女，不建議常規(guī)引產(chǎn)。3.晚期足月（41-41+6周）的引產(chǎn)：本指南推薦：≥41周建議引產(chǎn)；對于知情同意的情況下，41周之后要求繼續(xù)期待觀察的孕婦，每周兩次進行超聲評估羊水情況（羊水最大深度）和胎心監(jiān)護。4.巨大兒和大于孕齡兒的引產(chǎn)：本指南推薦：獨立的巨大兒或大于胎齡兒不作為39周之前引產(chǎn)的指征；2020年中華婦產(chǎn)科雜志《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識》：對于可疑巨大兒，可以在39周-39+6周終止妊娠。如果無陰道分娩禁忌癥，可進行引產(chǎn)；2017年及2018年關于引產(chǎn)的昆士蘭臨床指南中提到：對于36，37及38孕周時預測胎兒體重超過3500、3700及3900的孕產(chǎn)婦，可在38孕周后考慮采取引產(chǎn)來終止妊娠；ACOG、RCOG以及本指南均推薦合并糖尿病情況下超聲估計胎兒體重＞4500g，或不合并糖尿病的情況下超聲估計胎兒體重大于5000g，均建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠。5.肥胖孕婦的引產(chǎn)：本指南推薦：考慮到死產(chǎn)率的增加，對于體重指數(shù)為40kg/m2或以上的婦女，建議考慮在妊娠39-40周時終止妊娠。6.高齡孕婦的引產(chǎn)：本指南推薦：大于40歲的高齡孕婦建議39周之后計劃分娩。7.輔助生殖技術妊娠孕婦的引產(chǎn)：本指南推薦：目前沒有充分證據(jù)表明對通過輔助生殖技術妊娠的孕婦考慮引產(chǎn)。8.足月胎膜早破的引產(chǎn)：1）.不論孕周或?qū)m頸Bishop評分，足月胎膜早破使用米索或縮宮素引產(chǎn)，結局相當；2）.避免進行陰道檢查；盡量選擇陰道窺視、超聲輔助明確胎先露；3）.GBS陽性情況下，盡早進行引產(chǎn)處理同時予以抗生素預防感染；4）.GBS陰性情況下，足月胎膜早破期待至破水后24小時是可以接受的。06引產(chǎn)前評估1.改良的Bishop評分，以確定是否需要促宮頸成熟：Bishop評分≥7分認為宮頸成熟。2.引產(chǎn)前，通過腹部查體或超聲檢查明確胎先露和胎姿勢?！artB:促宮頸成熟·01概述1.定義：在引產(chǎn)之前，采用藥物或機械的方法軟化宮頸、擴張宮頸，從而增加陰道分娩的成功率；2.針對宮頸Bishop評分＜7分；3.促宮頸成熟的方法中不建議行人工破膜引產(chǎn)或直接使用縮宮素引產(chǎn)；4.所有促宮頸成熟的方法均適用于GBS陽性的孕婦；5.方法包括：機械方法（宮頸球囊）、藥物方法（米索前列醇（PGE1）、地諾前列酮栓（PGE2）。02促宮頸成熟的方法1.機械方法（宮頸球囊）：1）.單球囊比雙球囊更經(jīng)濟實惠；2）.對于疤痕子宮引產(chǎn)，宮頸球囊促宮頸成熟引起子宮破裂的風險更小；3）.安置宮頸球囊前需確認胎頭是否入盆，避免球囊充溢后改變胎先露；4）.使用宮頸球囊的禁忌癥同引產(chǎn)的禁忌癥，胎膜早破禁用宮頸球囊。2.藥物方法：1）米索前列醇：用于促宮頸成熟和引產(chǎn)，效果明顯；室溫下穩(wěn)定，經(jīng)濟以及多種給藥途徑；需重復多次給藥；足月孕婦，對于有子宮手術史的孕婦，由于其增加子宮破裂風險，不建議使用米索前列醇促宮頸成熟；對于既往有剖宮產(chǎn)手術史的中期妊娠引產(chǎn)的，使用米索前列醇并不增加子宮破裂風險。2）地諾前列酮栓：地諾前列酮栓是一種有效的促宮頸成熟并且可控制釋放的前列腺素E2；需關注母體副作用：包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐和腹瀉，甚至極少數(shù)情況下發(fā)生用藥后立馬出現(xiàn)的心血管事件；地諾前列酮栓不用于有子宮手術史的孕婦的促宮頸成熟。3.聯(lián)合方法：本指南中提到的聯(lián)合用藥的方案包括：米索前列醇+宮頸球囊，地諾前列酮栓+宮頸球囊，縮宮素+宮頸球囊的聯(lián)合引產(chǎn)方案，但系參考相關文獻，并未作出推薦。2022年WHO引產(chǎn)指南中提出建議聯(lián)合使用球囊導管+縮宮素進行引產(chǎn)。·PartC:引產(chǎn)·Bishop評分≥7分的情況下，最佳引產(chǎn)方案是口服米索前列醇或縮宮素期間盡早進行人工破膜。米索前列醇與縮宮素相比可能具備更經(jīng)濟、剖宮產(chǎn)率更低且胎兒結局相當甚至更好的優(yōu)點。兩種方式均可以聯(lián)用球囊，但是對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦只考慮使用縮宮素?！た偨Y·
NICE引產(chǎn)指南（2021）解讀作者：陳小燕、陳功立、漆洪波單位：重慶市婦幼保健院、重慶市圍產(chǎn)醫(yī)學中心???2021年11月4日英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了關于引產(chǎn)的最新臨床指南，該指南在原有的2008版的基礎上增加了最新的研究進展，有少部分改動，本文就該新指南更新要點進行解讀。一、醫(yī)患溝通二、引產(chǎn)概括1、引產(chǎn)前的評估???引產(chǎn)前評估母兒情況是否適合引產(chǎn)：有無引產(chǎn)指征、是否入盆、入盆程度、胎兒位置是否異常（如臀位等）、有無明顯的宮縮等。2、宮頸Bishop評分???目前國際上是以Bishop評分系統(tǒng)或改良版的Bishop評分系統(tǒng)來評估引產(chǎn)前子宮頸的情況。???本指南認為評分為8分或以上表明宮頸成熟，并且表明自然臨產(chǎn)的幾率很高，或?qū)σa(chǎn)干預反應好。三、引產(chǎn)的方法1、人工剝膜???指南推薦：妊娠39+0周后可以進行人工剝膜，并且如果第一次剝膜后分娩沒有發(fā)動，結合孕周和產(chǎn)次等可以考慮再次剝膜。???解讀：人工剝膜是一種安全有效的預防延期妊娠的引產(chǎn)方法。2017年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學會指南建議從38周開始可以行人工剝膜術。并且有研究顯示，剝膜面積越大，孕婦血中的前列腺素濃度越高。排除陰道分娩禁忌癥，人工剝膜安全、有效又經(jīng)濟，值得產(chǎn)科醫(yī)生掌握！2、藥物性引產(chǎn)和機械性引產(chǎn)：???不同引產(chǎn)方法的風險和益處：????地諾前列酮和米索前列醇都能引起子宮過度刺激。????地諾前列酮栓比凝膠或陰道片更容易取出。????米索前列醇引起的子宮過度刺激可能更難逆轉(zhuǎn)。????機械方法比藥物更不容易引起過度刺激。——機械方法相對溫和！3、引產(chǎn)方法選擇四、特殊情況的引產(chǎn)1、延期妊娠（大于41周）指南建議：1）給無任何并發(fā)癥的孕婦一切自然分娩的機會。研究顯示，絕大部分孕婦都會在42+0周之前自然臨產(chǎn)。2）超過41周繼續(xù)妊娠增加的風險可能會隨著時間的推移而增加，其中包括：①剖宮產(chǎn)率；②新生兒入住NICU風險；③死產(chǎn)和新生兒死亡的風險。3）從41+0周開始引產(chǎn)可以降低以上風險。4）如果孕婦選擇不引產(chǎn)，告知不良結局的風險，加強監(jiān)測（尤其對于妊娠42周后孕婦）。強調(diào)：①監(jiān)測只能反映目前情況，無法預測后續(xù)的變化，但可幫助作出分娩決定。②可能發(fā)生無法預測的胎兒宮內(nèi)死亡。③每周2次的胎心監(jiān)測及超聲檢測羊水最大深度。2、未足月胎膜早破（1）34周之前發(fā)生胎膜早破者，不要進行引產(chǎn)，除非有額外的產(chǎn)科指征(例如感染或胎兒危及)?？蓢烂鼙O(jiān)測下期待治療至37+0周。（2）34-36+6周者，在醫(yī)療機構有NICU可提供的情況下，與孕婦及家屬探討待產(chǎn)期間孕婦的風險（敗血癥、剖宮產(chǎn)可能）及胎兒風險（感染、出生相關的問題），根據(jù)孕婦的個人條件及選擇，可期待治療到37+0周或選擇引產(chǎn)。（3）34-36+6周者，該妊娠期間任何時候檢測B組鏈球菌檢測呈陽性（GBS陽性），則應立即進行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。3、足月胎膜早破（1）妊娠37周之后發(fā)生胎膜早破可選擇：期待24小時或者立刻引產(chǎn)。（2）?期待治療24小時還未自然臨產(chǎn)，則引產(chǎn)。（3）如果破膜時間超過24小時，孕婦仍要求期待，尊重她的選擇，但需討論分娩方式（4）孕期GBS陽性，立即進行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。4、既往剖宮產(chǎn)史既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦終止妊娠方式可以選擇計劃性剖宮產(chǎn)/引產(chǎn)。強調(diào)：（1）?引產(chǎn)可能增加緊急剖宮產(chǎn)、子宮破裂的風險。（2）引產(chǎn)方法建議使用減少以上風險的方法（如機械方法）。（3）地諾前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宮瘢痕的孕婦。解讀：但近年來也有學者將前列腺素，包括地諾前列酮和米索前列醇用于既往1次剖宮產(chǎn)瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）促子宮頸成熟。5、對于孕婦要求的引產(chǎn)對于孕婦要求的引產(chǎn)，需要充分溝通引產(chǎn)的利益和風險，結合孕婦的個人情況和選擇，才考慮引產(chǎn)請求。解讀：2020年我國《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識》指出：不應該在39周之前進行無醫(yī)學指征的引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)（推薦等級：B級）。6、胎兒宮內(nèi)生長受限如果有胎兒生長受限且證實胎兒發(fā)育不良，不要引產(chǎn)，建議剖宮產(chǎn)。解讀：?9版教材指出：單純FGR并非剖宮產(chǎn)指征，但若胎兒耐受力差，可適當放寬剖宮產(chǎn)指征。結合國內(nèi)外指南及共識：FGR本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征。如果FGR伴有臍動脈舒張末期血流缺失或反向，則推薦行剖宮產(chǎn)終止妊娠。7、臀位（1）臀位，一般不建議引產(chǎn)。（2）考慮臀位分娩的情況:需要盡快結束分娩、臀位外倒轉(zhuǎn)不成功、孕婦拒絕剖宮產(chǎn)或有剖宮產(chǎn)禁忌、與婦女充分探討了引產(chǎn)的益處和風險，孕婦仍然拒絕剖宮產(chǎn)。8、可疑巨大胎兒對于沒有糖尿病且合并巨大胎兒可能的孕婦，分娩的方式包括期待、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。強調(diào)引產(chǎn)發(fā)生肩難產(chǎn)的風險比順其自然降低，但引產(chǎn)增加III度或IV度會陰撕裂的風險。對于合并糖尿病的孕婦，若超聲診斷為巨大胎兒，要充分告知陰道分娩，引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風險和益處后進行分娩方式選擇。?解讀：指南未明確指出分娩方式，2018年昆士蘭引產(chǎn)指南：臨床疑似的巨大兒不推薦引產(chǎn)，但推薦若孕36周估計胎兒體重超過3500g、37周超過3700g、38周超過3900g，可考慮于38后周催引產(chǎn)。2020年我國《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識》指出：39周之后可考慮引產(chǎn)。9、有急產(chǎn)史者不要常規(guī)為有急產(chǎn)史的婦女進行引產(chǎn)，以避免在沒有醫(yī)護人員在場的情況下發(fā)生分娩。我國引產(chǎn)指南（2014）：經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)≥5次者為引產(chǎn)相對禁忌癥，有急產(chǎn)史或3次以上足月產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦禁止使用前列腺素引產(chǎn)。10、胎死宮內(nèi)者如果孕婦身體狀況良好、胎膜完整、沒有感染或出血的跡象，分娩方式可考慮期待（順其自然）、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。如果有胎膜破裂、感染或流血的跡象，則立即進行引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。引產(chǎn)期間，應加強監(jiān)測宮縮(最好使用手測宮縮)。?（1）對于沒有子宮瘢痕的孕婦發(fā)生胎兒宮內(nèi)死亡的引產(chǎn)，可選擇口服米非司酮200mg，然后陰道用地諾前列酮栓或口服/陰道米索前列醇引產(chǎn)。根據(jù)臨床情況和國家藥品安全要求和使用的藥物劑量，或選擇機械性引產(chǎn)方法。（2）對于有子宮瘢痕的孕婦發(fā)生宮內(nèi)死胎的建議：引產(chǎn)可能會增加子宮破裂的風險；引產(chǎn)的方法以減少這些風險為原則(例如使用機械方法)；地諾前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宮瘢痕的婦女引產(chǎn)。五、門診引產(chǎn)????對于不愿意住院并且無任何并發(fā)癥的孕婦，在保證母兒安全且有后期支持的程序下，可考慮采用陰道地諾前列酮或機械方法進行門診引產(chǎn)（充分告知風險利弊）。????門診引產(chǎn)前，我們需要對孕婦和胎兒進行全面臨床評估，當出現(xiàn)以下情況時需及時就診:當出現(xiàn)宮縮、在限定的時間范圍內(nèi)（取決于使用的方法)沒有出現(xiàn)宮縮、發(fā)生胎膜早破、陰道流血、如發(fā)現(xiàn)胎動減少或改變、過度疼痛或子宮收縮、出現(xiàn)惡心及嘔吐等副作用或陰道用栓劑丟失等情況。???目前，國外有機構在探討門診引產(chǎn)，但其安全性及可監(jiān)測性不確定，結合我國國情，門診引產(chǎn)在我國尚缺乏理論及實踐支撐，有待于進一步的探索。?參考文獻（略）