1甘露醇的藥理機(jī)制和特點(diǎn)及副作用： 20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163是尿素的三倍，PH值為5-7。為高滲透壓性脫水劑，無(wú)毒性，作用穩(wěn)定。 甘露醇靜脈注入機(jī)體后，血漿滲透壓迅速提高主要分布在細(xì)胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大部分（97%）經(jīng)腎小球迅速濾過(guò)，造成高滲透壓，阻礙腎小管對(duì)水的再吸收；同時(shí)它能擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，從而產(chǎn)生利尿作用。所以甘露醇對(duì)機(jī)體的血糖干擾不大，對(duì)患有糖尿病的患者仍可應(yīng)用。由于血漿滲透壓迅速提高形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓。 甘露醇的降顱壓作用，不僅是單純的利尿，而且主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。 一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時(shí)降壓作用達(dá)到高峰，可維持4-6小時(shí)。常用劑量為0.25-0.5克/kg.次成人一次用量。但多年的臨床實(shí)踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭等。 2腦出血時(shí)甘露醇的作用機(jī)制及時(shí)機(jī)選擇： 隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)血腫進(jìn)行性擴(kuò)大者比例較高。血腫的擴(kuò)大與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關(guān)。從血管破裂出血開(kāi)始直至與血腫內(nèi)壓力平衡，最后破口局部形成血栓而止血，此過(guò)程約需2～6小時(shí)。在這段時(shí)間內(nèi)應(yīng)用甘露醇是危險(xiǎn)的。因?yàn)楦邼B的甘露醇會(huì)逸漏至血腫內(nèi)，血腫內(nèi)滲透壓隨之增高，加劇血腫擴(kuò)大，并可能釀成惡果。但不能一概而論，要密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)具體情況使用。一旦懷疑有活動(dòng)性出血，甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎，只要有活動(dòng)性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌。所以，我國(guó)藥典和甘露醇藥物說(shuō)明均注明“活動(dòng)性腦出血禁用” ⑴使病灶區(qū)腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內(nèi)的水分，而對(duì)病損的腦組織不僅沒(méi)有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過(guò)破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。對(duì)于腦缺血患者，由于缺血區(qū)血管的通透性增強(qiáng)，甘露醇分子易由血管內(nèi)進(jìn)入缺血區(qū)細(xì)胞間隙，同時(shí)由于甘露醇不能夠被代謝，過(guò)多的積聚導(dǎo)致逆向滲透，從而使缺血區(qū)水腫加重。臨床動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。 ⑵顱內(nèi)再出血加重：以往的觀點(diǎn)認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個(gè)短暫的過(guò)程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷發(fā)展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，尤其是在6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大，其擴(kuò)大范圍約為33%。除了機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。甘露醇造成再出血的主要原因?yàn)椋?①甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，壓迫止血作用減弱，從而使早期血腫擴(kuò)大； ②另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時(shí)的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動(dòng)性腦出血；③甘露醇可通過(guò)破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)形成“甘露醇腦”，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。 ⑶不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫，有腦水腫不一定有顱高壓；用甘露醇的目的是降低顱高壓、腦疝、減輕腦損傷；2007歐洲指南建議:腦出血導(dǎo)致的嚴(yán)重顱高壓應(yīng)以開(kāi)顱減壓為主，甘露醇只作為輔助治療，為手術(shù)減壓爭(zhēng)取時(shí)間。 建議： ⑴腦出血患者入院后若無(wú)嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)且生命體征穩(wěn)定，應(yīng)于首次CT檢查后應(yīng)采取鎮(zhèn)靜、利尿、穩(wěn)定血壓（近期多項(xiàng)國(guó)際研究證實(shí)：將收縮壓維持在 140-180mmhg是安全的；此范圍內(nèi)血壓越低，越有利于止血）等的措施，以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)維持患者的生命體征穩(wěn)定，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化。 24小時(shí)后復(fù)查CT，若病情及血腫大小均穩(wěn)定，且仍無(wú)顱高壓表現(xiàn)、生命體征穩(wěn)定，應(yīng)繼續(xù)觀察并繼續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化；如果出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)如頭痛等則可使用甘露醇等滲透性藥物，以幫助減輕腦組織水腫，減輕癥狀。 ⑵在發(fā)病6h內(nèi)觀察期間若出現(xiàn)意識(shí)障礙加深等腦疝前期表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT并請(qǐng)腦外科會(huì)診，如有手術(shù)指征，在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)及時(shí)使用甘露醇等滲透性藥物，為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間（歐美指南均強(qiáng)調(diào)如此）。 ⑶若入院后即出現(xiàn)嚴(yán)重顱高壓表現(xiàn)需手術(shù)者，無(wú)論發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，應(yīng)立即應(yīng)用大劑量甘露醇等滲透性藥物降低顱內(nèi)壓，為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。 要求： ⑴腦出血發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)者，無(wú)論血腫大小，需立即請(qǐng)腦外科會(huì)診； ⑵如入院時(shí)出血量符合手術(shù)指征（如殼核≥30ml、小腦10ml、丘腦10ml、腦室出血并發(fā)急性梗阻性腦積水、腦室鑄型），無(wú)論發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，需立即腦外科會(huì)診。 ⑶在觀察期間，應(yīng)密切觀察病情及顱內(nèi)壓變化，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：神志、瞳孔、肌力、血壓、呼吸； 發(fā)病2小時(shí)以內(nèi)者，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次； 發(fā)病2—6小時(shí)者，每30分鐘一次； 發(fā)病6－24小時(shí)者，每1小時(shí)一次。 如發(fā)現(xiàn)上述體征較上次有變化者，應(yīng)立即復(fù)查CT，如血腫擴(kuò)大，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)腦外科會(huì)診。 (4)要求120接診的腦出血合并意識(shí)障礙者，為避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，可直接送入腦外科； 3脫水劑的應(yīng)用原則： (1)根據(jù)病人的臨床癥狀和實(shí)際需要，決定脫水劑的用量和用法。并密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。 (2)有意識(shí)障礙者，提示病灶范圍較大，中線結(jié)構(gòu)已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀察病情和意識(shí)障礙的動(dòng)態(tài)改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調(diào)整用量和用藥間隔時(shí)間。 (3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現(xiàn)對(duì)側(cè)錐體束征或去大腦強(qiáng)直樣反應(yīng)時(shí)，為病灶擴(kuò)大或中線結(jié)構(gòu)移位加重的征象。除應(yīng)給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進(jìn)行積極的脫水治療外，并應(yīng)加用速尿40mg，每日1～2次，以上兩藥可同時(shí)或交替應(yīng)用。 (4)嚴(yán)重的腦梗死如累及大腦半球或小腦的腦梗死并發(fā)腦水腫導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者，如出現(xiàn)下列情況時(shí)：意識(shí)障礙逐漸加深、影像提示中線移位、腦溝飽滿、腦室受壓，建議在卒中后第1天采取降顱壓措施并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；存在惡性腦水腫危險(xiǎn)者及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。 (5) 單純丘腦出血導(dǎo)致意識(shí)障礙者除外，此意識(shí)障礙為丘腦病變破壞所致，非顱高壓引起。 (6)臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無(wú)劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見(jiàn)視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死不用脫水劑。 (7)脫水劑一般應(yīng)用5～7天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應(yīng)用時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。 (8) 避免應(yīng)用低滲液體加重腦水腫，如5%或10%糖水；必要時(shí)可應(yīng)用高滲鹽水。 (9)應(yīng)用脫水劑的過(guò)程中，既要注意是否已達(dá)到了脫水的目的，又要預(yù)防過(guò)度脫水所造成的不良反應(yīng)，如血容量不足，低血壓，電解質(zhì)紊亂及腎功能損害等 4腦出血時(shí)治療方案的選擇 根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案： ① 基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。 ② 小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。 ③ 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。 ④ 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。 5滴速問(wèn)題 滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會(huì)越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過(guò)快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全過(guò)多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會(huì)引起急性心肌梗死、腦梗塞。過(guò)快的滴速可能對(duì)腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定。 6用量問(wèn)題 甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來(lái)已久，但對(duì)其用藥劑量尚有爭(zhēng)論，目前有以下幾種觀點(diǎn): 臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病，療效與大劑量相仿，且無(wú)毒副作用發(fā)生。采用首劑甘露醇0.75g/kg，以后每2小時(shí)給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過(guò)310mOsm/L，這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇，顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害，大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負(fù)擔(dān)。小劑量甘露醇擴(kuò)容，利尿，擴(kuò)張腎血管，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似，因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的 用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況認(rèn)真對(duì)待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴(yán)重的缺血性腦水腫可用到125-250ml q4-8h。并要考慮其基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用，應(yīng)聯(lián)合使用速尿。并根據(jù)不同情況適當(dāng)加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應(yīng)優(yōu)選速尿。一部分動(dòng)物試驗(yàn)證明125ml與250ml其脫水作用無(wú)明顯差異，但也有試驗(yàn)表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關(guān)系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間 使用時(shí)間： 一般7±3天，個(gè)別嚴(yán)重者14±3天 7甘露醇的反跳機(jī)理及防范措施 甘露醇的半衰期為(1.23±0.22)h，分布容積(Vd)為426.79ml，藥物動(dòng)力學(xué)特性表現(xiàn)在體內(nèi)消除快，分布不很廣泛。蔡明虹等[11]研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過(guò)血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當(dāng)血中甘露醇濃度降低時(shí)，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。反跳時(shí)間多在給藥后1小時(shí)。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(760mg/kg)用藥1～1.5小時(shí)后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測(cè)腦脊液中甘露醇濃度(0.91±0.64)mmol/L而低劑量組(400mg/kg)無(wú)反跳現(xiàn)象，腦脊液中甘露醇濃度較低為 (0.65±0.53)mmol/L，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。 顱內(nèi)高壓患者靜注甘露醇降腦壓時(shí)，劑量以400mg/kg，輸入速率不要超過(guò)50mg/(kgmin)為宜，這樣既可達(dá)到最佳降壓效果，又可防止腦壓反跳。

作者：孫寧玲 來(lái)源：北京大學(xué)人民醫(yī)院 心腦血管疾病是引起死亡的主要原因，其中高血壓作為一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素參與心腦血管事件的發(fā)生。在我國(guó)的高血壓患病人數(shù)已愈1.6億，在一級(jí)高血壓水平的死亡病例中，致死性腦卒中占44％。1997年我國(guó)因腦血管病死亡者已躍居首位，腦血管病的患病人數(shù)約300余萬(wàn)。我國(guó)的29個(gè)省市自治區(qū)腦血管病流行病學(xué)調(diào)查表明，高血壓是腦梗死的首要危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)病率是心肌梗死的5倍。因此、積極努力的將血壓控制到目標(biāo)血壓水平對(duì)于預(yù)防腦卒中的發(fā)生及腦卒中后合理的治療在防止再卒中的發(fā)生極為重要。過(guò)去的幾十年中腦卒中后是否應(yīng)當(dāng)降壓？如何進(jìn)行降壓？一直存在著爭(zhēng)議。在腦卒中后降壓藥物的選擇是重要的，同時(shí)腦卒中后降壓治療時(shí)間的選擇也是非常關(guān)鍵。應(yīng)該說(shuō)腦卒中后控制高血壓是預(yù)防腦卒中再發(fā)生的最重要的策略之一。近期的研究提示，對(duì)腦卒中的預(yù)防效果，主要取決于有效的血壓控制，各種藥物和方案之間雖有一定的差別，如利尿劑與鈣通道阻滯劑減少腦卒中的作用比ACE抑制劑要好一些，但差別均在10％上下。一、降壓治療對(duì)腦卒中的一級(jí)預(yù)防作用降壓治療的最終目標(biāo)是阻止血管病變的發(fā)生發(fā)展和降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率。在對(duì)老年收縮期高血壓的大型臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，采用鈣離子拮抗劑積極長(zhǎng)期的達(dá)標(biāo)降壓治療，可以使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)下降42％、冠心病的風(fēng)險(xiǎn)降低26％、心力衰竭的危險(xiǎn)下降29％、所有心血管的危險(xiǎn)降低31％。同時(shí)在近期公布的國(guó)際臨床試驗(yàn)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)鈣離子拮抗劑、ACEI這兩類(lèi)藥在降低老年收縮期高血壓的效果較好。目前已完成的3個(gè)大型臨床試驗(yàn)（HPOE Study－ACEI（雷米普利〕與安慰劑比較的試驗(yàn)，NORDIL Study---鈣離子拮抗劑（地爾硫卓緩釋片）與傳統(tǒng)的降壓藥（β受體阻滯劑）的比較試驗(yàn)，LIFE Study－－ARB（氯沙坦）與β受體阻滯劑（阿替洛爾）的比較試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：在降低心腦血管事件下降方面，ACEI，ARB及鈣離子拮抗劑在降低血壓的同時(shí)與對(duì)照組比較還可以進(jìn)一步降低腦卒中發(fā)生分別為32％，25％及20％。體現(xiàn)出其明顯的降壓以外的腦器官保護(hù)作用，特別是對(duì)一些高危老年高血壓人群的獲益則更大。目前，ARB、ACEI及Ca2拮抗劑在體內(nèi)及體外的試驗(yàn)均已證明它不僅能很好的降低血壓，在標(biāo)準(zhǔn)ACEI治療的基礎(chǔ)上加上血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）治療后可以進(jìn)一步的改善頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈的擴(kuò)張性，改善內(nèi)皮功能，糾正血管的結(jié)構(gòu)及功能的異常，降低腦血管事件的發(fā)生及死亡。對(duì)老年收縮血壓的降低及脈壓的改善已作為血壓調(diào)整的一部分，需得到臨床上的充分重視。血管結(jié)構(gòu)及功能的改善在降低心腦血管病的發(fā)生及死亡上具有一定的意義。二、腦卒中后的降壓治療可以獲益腦卒中后致殘率很高，反復(fù)腦卒中發(fā)生則可加速卒中后的死亡。因此腦卒中后積極控制心血管危險(xiǎn)因素對(duì)防止再卒中的發(fā)生極為重要。一般認(rèn)為在早期急性缺血型腦卒中，除非血壓很高（如＞180／105mmHg），應(yīng)暫停用降壓藥，直至病情穩(wěn)定。否則過(guò)度降壓會(huì)明顯減少腦血流量。在病情穩(wěn)定后應(yīng)把血壓控制在約160／100mmHg。ACE抑制劑和噻嗪類(lèi)利尿劑合用可降低腦卒中復(fù)發(fā)率。在陳舊性腦卒中患者中降壓獲益的臨床試驗(yàn)證據(jù)是充分的。中國(guó)的腦卒中后降壓治療研究（PATS Study），始于1995年，為一項(xiàng)隨機(jī)、又盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，研究納入5665例患者，平均年齡60歲。均為有過(guò)腦卒中或一過(guò)性缺血發(fā)作（TIA）史的患者，隨機(jī)采用利尿劑（吲達(dá)帕胺2.5mg／d）降壓治療或安慰劑，分析終點(diǎn)為致死及非致死腦卒中的發(fā)生率。此研究歷經(jīng)3年，研究結(jié)果顯示：3年首發(fā)致死性及非致死性腦卒中的發(fā)生，安慰劑組12.3％，而吲達(dá)帕胺組9.4％，相對(duì)危險(xiǎn)為0.71（P=0.0009）。此試驗(yàn)提示：有腦卒中或TIA史的患者使用利尿劑吲達(dá)帕胺2.5mg/d可使血壓下降，減少致命及非致命腦卒中的發(fā)生率29％，在預(yù)防腦卒中再發(fā)的過(guò)程中取得很好的效果。同時(shí)2001年完成的國(guó)際多中心培哚普利防止復(fù)發(fā)性腦卒中研究（PROGRESS）也是一項(xiàng)腦卒中后降壓治療預(yù)防再卒中的試驗(yàn)，PROGRESS試驗(yàn)入選6105例有腦血管病史的患者（其中中國(guó)1520例），隨機(jī)用ACEI（培哚普利4mg／d）部分加吲噠帕胺壓控2.5mg或安慰劑治療隨訪4年，結(jié)果顯示，治療組降低28％再卒中的危險(xiǎn)(P＜0.001）。在對(duì)PROGRESS試驗(yàn)的分析中發(fā)現(xiàn)，腦卒中后單獨(dú)使用培哚普利，可使血壓下降5／3mmHg，再卒中危險(xiǎn)降低僅為5％，當(dāng)加吲噠帕胺2.5mg聯(lián)合應(yīng)用后，血壓降低12/5mmHg，使再卒中的危險(xiǎn)降低至43％，從而提示腦卒中后血壓降的低一些，預(yù)防再卒中的獲益會(huì)更大。對(duì)此，美國(guó)高血壓指南（JNC 7）在高血壓的強(qiáng)制性適應(yīng)證中指出，ACEI及噻嗪類(lèi)利尿劑可以用于腦卒中后預(yù)防及治療。三、腦卒中后是否需要降壓，要根據(jù)腦卒中前的血壓水平及卒中后的血壓狀態(tài)高血壓是導(dǎo)致腦卒中的最重要危險(xiǎn)因素，降壓達(dá)標(biāo)不足以及合并其他危險(xiǎn)因素（血脂紊亂及糖尿病）時(shí)則發(fā)生腦卒中的幾率則更高。85％的高血壓患者腦卒中后血壓仍處于高水平，而極少數(shù)患者腦卒中后血壓趨于正常。因此有高血壓病史長(zhǎng)期使用降壓藥的患者、腦卒中后血壓仍然高者，腦卒中后需要持續(xù)的降壓治療，對(duì)于已經(jīng)血壓在正常的腦卒中患者，可以觀察血壓數(shù)周及數(shù)月，假如患者有更多的危險(xiǎn)因素存在早期降壓可能獲益會(huì)更大。四、腦卒中后應(yīng)當(dāng)如何降壓，除了根據(jù)血壓水平還要根據(jù)腦卒中后腦血流狀態(tài)腦血流的高低是判斷在腦卒中的過(guò)程中及腦卒中后是否能夠降壓的關(guān)鍵。長(zhǎng)期高血壓患者腦血流處于代償性的上調(diào)（貝雷曲線右移），腦卒中急性期腦血流會(huì)出現(xiàn)代償?shù)漠惓?，因此，腦卒中急性期降壓與腦卒中后慢性期降壓的要求是不一樣的。急性期的降壓依據(jù)中國(guó)腦卒中防治指南的要求進(jìn)行，而慢性期的降壓則需依據(jù)以下幾點(diǎn)：1．要了解顱內(nèi)血管及顱外血管病變的狀態(tài) 建議對(duì)腦卒中患者在有條件的情況下進(jìn)行頸動(dòng)脈的超聲及顱內(nèi)多普勒超聲，以判斷顱內(nèi)及顱外血管的狹窄情況，薈萃分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)雙側(cè)顱外血管（頸動(dòng)脈）狹窄≥70％時(shí)血壓不宜過(guò)低，收縮血壓需維持在160～170mmHg，降的過(guò)低會(huì)出現(xiàn)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。但頸動(dòng)脈狹窄在＜70mmHg的高血壓患者血壓則可以降至140mmHg以下。2．要根據(jù)患者在降壓中的癥狀決定是否需要繼續(xù)降壓 再降壓過(guò)程中如果患者出現(xiàn)不能耐受的現(xiàn)象，或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、乏力及嗜睡癥狀時(shí)需要評(píng)價(jià)是否有腦供血不足的現(xiàn)象。五、腦卒中后血壓應(yīng)當(dāng)將至多少？對(duì)曾患有腦卒中的患者，血壓應(yīng)當(dāng)在多高水平更為安全呢？血壓的目標(biāo)應(yīng)為多少？一直是臨床需要討論及有爭(zhēng)議的問(wèn)題，因?yàn)榕R床試驗(yàn)的證據(jù)較少。按照美國(guó)高血壓指南（JNC 7）腦卒中后血壓應(yīng)當(dāng)控制在160／100mmHg，PROGRESS試驗(yàn)顯示：降壓治療對(duì)卒中后有或無(wú)高血壓的腦血管病患者均有益，伴有高血壓者，治療組腦卒中危險(xiǎn)減少32％，無(wú)高血壓（正常血壓）的腦卒中患者降壓治療也使腦卒中危險(xiǎn)減少27％。對(duì)既往有卒中或短暫腦缺血發(fā)作，且血壓140／90mmHg的患者如不治療（給予安慰劑），則4年內(nèi)心血管事件的發(fā)生率大約為17％。說(shuō)明非高血壓的腦血管病患者適度降低血壓水平，對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防同樣有益。在PROGRESS試驗(yàn)中的亞洲人群亞組分析中還發(fā)現(xiàn)，卒中后血壓達(dá)標(biāo)治療（＜140／90mmHg）亞洲人群再缺血性腦卒中危險(xiǎn)降低24％，再出血性腦卒中危險(xiǎn)下降50％。因此，從PROGRESS的臨床試驗(yàn)結(jié)果看出，腦卒中后降壓治療血壓＜140／90mmHg（目標(biāo)血壓）是安全的。但值得注意的是，在降壓過(guò)程中如果出現(xiàn)臨床上腦缺血的現(xiàn)象（頭暈、哈欠、易困）則不能一味進(jìn)一步下降血壓，應(yīng)當(dāng)調(diào)整血壓水平，降至病人能夠耐受狀態(tài)。2003年公布的歐洲高血壓指南指出腦卒中或TIA后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行降壓治療，如果患者能夠耐受，無(wú)論血壓水平如何都應(yīng)該降壓治療。六、腦卒中后降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及降壓藥物選擇腦卒中后致殘率很高，反復(fù)卒中發(fā)生則可加速卒中后的死亡。因此腦卒中后積極控制心血管危險(xiǎn)因素對(duì)防止再卒中的發(fā)生極為重要。一般認(rèn)為在早期急性缺血性腦卒中，除非血壓很高（如＞180／105mmHg），應(yīng)暫停用降壓藥，直至病情穩(wěn)定。否則過(guò)度降壓會(huì)明顯減少腦血流量。在病情穩(wěn)定后應(yīng)把血壓控制在約160／100mmHg。ACE抑制劑和噻嗪類(lèi)利尿劑合用可降低腦卒中復(fù)發(fā)率。在陳舊性腦卒中患者中降壓獲益的臨床試驗(yàn)證據(jù)是充分的。急性腦卒中后降壓的證據(jù)為ACCESS（Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke）研究，此試驗(yàn)研究則是評(píng)價(jià)ARB（坎地沙坦）在缺血性腦卒中的72小時(shí)內(nèi)降低血壓對(duì)心腦血管事件的影響，此研究是一種隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，預(yù)計(jì)入選500例急性缺血性腦卒中患者，腦卒中平均時(shí)間為30小時(shí)，入選時(shí)平均血壓兩次血壓測(cè)量＞180／105mmHg，在治療0～7天內(nèi)隨機(jī)分為坎地沙坦及安慰劑治療，在治療的8～365天內(nèi)，假如血壓仍高于140／90mmHg，應(yīng)繼續(xù)給予砍地沙坦治療，假如血壓已經(jīng)正常維持安慰劑治療。共隨訪365天，當(dāng)入選339例患者時(shí)由于隨訪過(guò)程中已經(jīng)達(dá)到研究既定目標(biāo)而提前結(jié)束。研究結(jié)果顯示：在死亡、功能喪失、CVS及CNS終點(diǎn)事件上坎地沙坦組的發(fā)生率為9.8％（166患者中17人發(fā)生事件），安慰劑組發(fā)生率為18.7％（173例患者中有31人發(fā)生事件），坎地沙坦組的死亡及心血管事件的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑相比降低47.5％P＜0.05。ACESS試驗(yàn)首次證明急性缺血性卒中早期采用ARB類(lèi)降壓藥物控制血壓可以獲益。七、腦卒中后慢性期降壓治療的證據(jù)1.中國(guó)的卒中后降壓治療研究（PATS Study）此臨床試驗(yàn)始于1995年，為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，研究納入5665例患者，平均年齡60歲。均為有過(guò)卒中或一過(guò)性缺血發(fā)作（TIA）史的患者，隨機(jī)采用利尿劑（吲達(dá)帕胺2.5mg/d）降壓治療或安慰劑，分析終點(diǎn)為致死及非致死卒中的發(fā)生率。此研究歷經(jīng)3年，研究結(jié)果顯示：3年首發(fā)致死性及非致死性卒中的發(fā)生，安慰劑組12.3％，而吲達(dá)帕胺組9.4％，相對(duì)危險(xiǎn)為0.71（P=0.0009）。此試驗(yàn)提示：有卒中或TIA史的患者使用利尿劑吲達(dá)帕胺2.5mg/d可使血壓下降，減少致命及非致命卒中的發(fā)生率29％，在預(yù)防腦卒中再發(fā)的過(guò)程中取得很好的效果。2.國(guó)際多中心培哚普利防止復(fù)發(fā)性卒中研究（PROGRESS） 此臨床試驗(yàn)是2001年完成的一項(xiàng)腦卒中后降壓治療預(yù)防再卒中的試驗(yàn)，PROGRESS試驗(yàn)入選6105例有腦血管病史的患者（其中中國(guó)1520例），隨機(jī)用ACEI（培哚普利4mg/d）部分加吲噠帕胺2.5mg或安慰劑治療隨訪4年，結(jié)果顯示，治療組降低28％再卒中的危險(xiǎn)（P＜0.001）。在對(duì)PROGRESS試驗(yàn)的分析中發(fā)現(xiàn)，腦卒中后單獨(dú)使用培哚普利，可使血壓下降5／3mmHg，再卒中危險(xiǎn)降低僅為5％，當(dāng)加吲噠帕胺2.5mg聯(lián)合應(yīng)用后，血壓降低12／5mmHg，使再卒中的危險(xiǎn)降低至43％，從而提示腦卒中后血壓降的低一些，預(yù)防再卒中的獲益會(huì)更大。對(duì)此，美國(guó)高血壓指南（JNC 7） 在高血壓的強(qiáng)制性適應(yīng)證中指出，ACEI及噻嗪類(lèi)利尿劑可以用于腦卒中后預(yù)防及治療。3.Profess（Prevention Regimen For Effedtively avoiding Second Strokes）臨床試驗(yàn)將進(jìn)一步從降壓及抗凝的角度評(píng)價(jià)急性腦卒中患者使用ARB（替米沙坦80mg）及阿司匹林（ASA）和氯比格雷抗血小板治療降低終點(diǎn)事件的作用。缺血性腦卒中的發(fā)生不僅與血壓的水平有關(guān)還與凝血纖溶的異常有關(guān)，Profess研究將對(duì)90天內(nèi)發(fā)作的缺血性腦卒中15500例卒中患者入選，年齡＞55歲。這些患者隨機(jī)分為4組，以2×2析因分析方法，其中一組為的替米沙坦80mg加氯比格雷75mg，而一組為替米沙坦80mg加緩釋雙嘧達(dá)莫200mg及阿司匹林25mg BID，共有近775O例缺血性腦卒中的患者接受ARB替米沙坦每日80mg治療，進(jìn)入終點(diǎn)分析的一級(jí)終點(diǎn)為再發(fā)腦卒中的時(shí)間，二級(jí)終點(diǎn)是血管性事件、出血性卒中的發(fā)生及新發(fā)糖尿病的發(fā)生。此臨床試驗(yàn)將在30個(gè)國(guó)家600個(gè)中心進(jìn)行，中國(guó)進(jìn)入觀察的將有6000例腦卒中患者，預(yù)計(jì)在2007年結(jié)束。此研究將會(huì)為ARB在腦卒中的二級(jí)預(yù)防治療提供新的證據(jù)。替米沙坦具有T／P比比值高，降壓平穩(wěn)及降壓幅度明顯的特點(diǎn)，同時(shí)具有改善胰島素抵抗的作用，我們期盼Profess臨床試驗(yàn)的結(jié)果，這個(gè)結(jié)果將會(huì)為ARB降壓及減少。動(dòng)腦血管事件提供新的證據(jù)。八、腦卒中患者選用何種降壓藥物？目前大多數(shù)的研究結(jié)果顯示，腦卒中和心臟猝死的發(fā)病呈現(xiàn)日夜節(jié)律變化。這些疾病的高峰發(fā)作時(shí)間均在上午6：00～12：00之間，而人的生理因素（如血壓、心率、血小板凝聚作用、兒茶酚胺的釋放）也遵循某一節(jié)律變化。高血壓患者有更多的非勺型血壓改變（夜間血壓負(fù)荷增高），出現(xiàn)心腦血管事件也在這部分患者中多見(jiàn)。因此、理想的降壓藥物，應(yīng)能在24小時(shí)內(nèi)平穩(wěn)降壓，降低整體血壓水平；阻遏清晨覺(jué)醒后的血壓驟升，使高血壓患者安全度過(guò)心腦血管事件高發(fā)時(shí)段；同時(shí)能夠維持夜間血壓適度下降，恢復(fù)正常的血壓模式，有效保護(hù)心腦的靶器官功能。高血壓伴腦卒中患者常以腦動(dòng)脈硬化為主要血管結(jié)構(gòu)改變，抗動(dòng)脈硬化治療主體降壓藥物更適合于這類(lèi)患者。在六類(lèi)（利尿劑、β-受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB及a-受體阻滯劑）降壓中均可以選擇，降壓藥物要求降壓穩(wěn)定，長(zhǎng)期有效控制血壓。1．作為CCB類(lèi)藥物 可以部分的進(jìn)入血-腦脊液屏障，減少腦缺血后鈣的超負(fù)荷，有利于腦細(xì)胞的保護(hù)作用。長(zhǎng)效的CCB（拜新同、洛活喜及波依定）有降壓平穩(wěn)，減少血壓波動(dòng)的特點(diǎn)，同時(shí)有抗頸動(dòng)脈硬化的作用，適用于腦卒中的高血壓患者。對(duì)腦卒中合并有冠心病的患者使用長(zhǎng)效CCB有減少再卒中發(fā)生的趨勢(shì)。目前公布的ACTION研究提示：冠心病有高血壓的患者采用拜新同每日60mg，使致死性卒中的發(fā)生明顯減少，P=0.01。2．ACEI、ARB類(lèi)藥物 且有減少腎素血管緊張素的激活，減少腦血管組織結(jié)構(gòu)病變，有利干腦卒中患者再卒中的減少。已經(jīng)公布的PROGRESS試驗(yàn)顯示：降壓治療對(duì)卒中后有或無(wú)誕辰的腦血管病患者增色有益，伴有誕辰者，治療組腦卒中危險(xiǎn)減少32％，無(wú)高血壓（正常血壓）的卒中患者降壓治療也使腦卒中危險(xiǎn)也減少27％。Life研究也提示，在誕辰存在左室肥厚伴卒中的亞組患者采用ARB氯沙坦治療明顯的養(yǎng)活了再卒中的發(fā)生。3．腦卒中患者建議的聯(lián)合用藥為了使卒中患者更為平穩(wěn)的降壓達(dá)標(biāo)，臨床上常采用聯(lián)合用藥治療，一般聯(lián)合的方式：ACEICCB治療，或ACEI或ARB利尿劑治療，ACEI或ARBCCB利尿劑的治療。在交感激活的患者（心率快）的患者可以加用β-受體阻滯劑治療。值得提出的是腦卒中患者血壓波動(dòng)性增高的時(shí)候，口含硝苯地平進(jìn)行急性降壓治療是錯(cuò)誤的，假如作為醫(yī)生當(dāng)判斷腦卒中后這種血壓增高對(duì)患者會(huì)帶來(lái)心腦事件風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)采及靜脈降壓藥物細(xì)心的調(diào)整血壓至穩(wěn)定，而口含硝苯地平急性降壓則會(huì)增加再梗死的風(fēng)險(xiǎn)，所以無(wú)論是中國(guó)還是國(guó)際的誕辰指南以及腦血管病防治指南均將硝苯地平列為腦卒中后急性降壓的禁忌藥將口含方法列入禁已方法之中。綜上所述，腦卒中后的降壓?jiǎn)栴}是個(gè)復(fù)雜現(xiàn)象，但只要掌握好治療方法及治療原則腦卒中患者合理降壓會(huì)使患者得到更大利益

急性腦梗塞是目前嚴(yán)重危害老年人健康的疾病之一。本病發(fā)病急，病因病機(jī)復(fù)雜，難于辨治，臨床有“三高一低”，即發(fā)病率高、致死率高、病死率高、治愈率低的特點(diǎn)。急性期及時(shí)有效的治療，是減少病死率、減輕致殘程度的關(guān)鍵。中醫(yī)稱(chēng)急性腦梗塞為中風(fēng)，對(duì)此病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，近年來(lái)則更注重對(duì)內(nèi)風(fēng)、邪熱、痰濁、血瘀、腑實(shí)等標(biāo)實(shí)的治療，并取得了較大的進(jìn)展，現(xiàn)將其治療概況綜述如下。 口服給藥 1.活血化瘀法 不少中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，血瘀是腦梗塞的基本病機(jī)，貫穿于病程的始終，故活血化瘀法成為治療腦梗塞的基本大法并貫穿于治療始終。胡躍強(qiáng)等采用具有清熱解毒、活血化瘀的清熱化痰顆粒治療風(fēng)火痰瘀痹阻脈絡(luò)證腦梗塞35例，并隨機(jī)與對(duì)照組34例進(jìn)行比較。結(jié)果:治療組顯效率和總有效率均優(yōu)于對(duì)照組(P面癱、言語(yǔ)、上下肢肌力、呃逆、便秘等癥狀均有顯著性差異(P