急性心肌梗死造成的心肌損傷是影響患者心臟功能和預(yù)后的主要因素。近年來，隨著中國急性心梗規(guī)范化救治項目的開展，我國急性心肌梗死救治水平不斷提升。再灌注治療的發(fā)展和普及及時挽救了部分心梗患者的缺血心肌，急性心梗造成的心肌損傷逐漸趨向兩極化：得到及時再灌注治療的患者心肌損傷小，甚至僅有一過性的心肌酶學變化，不伴有任何的心功能損害；而另一部分梗死面積大、心肌損傷重的患者，常出現(xiàn)嚴重的心功能不全癥狀。然而，根據(jù)最新的全球心肌梗死定義，這兩類患者得到的疾病診斷均為急性心肌梗死，但事實上兩者真實的心肌損傷程度及預(yù)后卻大相徑庭。對于一次心梗后究竟能造成多大程度的心肌損害，臨床上始終缺乏一套簡明的分級評估體系。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 目前，臨床上對于心肌梗死后心臟受影響程度的評價方法主要有紐約心功能分級（NYHA）和常規(guī)心臟超聲測定射血分數(shù)（LVEF），但前者完全依賴于患者的主觀感受，后者對于射血分數(shù)未受影響的小范圍的心肌梗死并不敏感，都不能準確地反映出當次心梗后的心臟損傷程度，無法滿足臨床醫(yī)生評估預(yù)后、制定二級預(yù)防方案的要求。因此，基于疾病譜的變化和臨床診療需求，我們團隊開展了大量工作，試圖探索出一套全新的能夠真實反映心梗后心肌損傷的評價系統(tǒng)。然而，臨床上心肌損傷程度的判斷指標有很多，如何篩選合適的檢查方法，在保障新分級準確性的同時，又能夠簡單、客觀、便于推廣，成為了我們首要解決的問題。近幾年，我們中心建立了心臟磁共振影像平臺，磁共振除了提供心臟結(jié)構(gòu)和功能信息外，最大的特點是能夠提供心肌活性的信息，能準確區(qū)分心肌水腫和壞死，并精確計算梗死面積。我們團隊在常規(guī)開展心?；颊咝呐K磁共振檢查的基礎(chǔ)上，經(jīng)過基于病例的隨訪研究，原創(chuàng)性地提出急性心肌梗死后心臟功能的影像學病理生理分級標準，為心?；颊吡可矶ㄖ屏艘惶诇蚀_、客觀、簡便的心臟功能分級預(yù)警評價體系。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 現(xiàn)有的評價體系主要依賴于癥狀和射血分數(shù)，敏感性和重復性不佳。我們希望建立一個客觀、準確、重復性好的新分級體系，因此，我們想到以心梗心肌損傷的病理生理過程為導向，準確評估一次心梗給每個病人造成的心肌損傷程度。在心梗急性期，心外膜血管的阻塞導致心肌細胞損傷。在這一階段，一部分心肌細胞僅僅發(fā)生一過性的損傷，在血流快速恢復后，頓抑的水腫心肌能夠恢復正常，若缺血持續(xù)，心肌細胞則發(fā)生不可逆的壞死。之后，存活的心肌細胞和細胞外基質(zhì)進一步導致左室的病理性重構(gòu)和心肌收縮功能受損，最終出現(xiàn)射血分數(shù)的下降。當病理性重構(gòu)非常嚴重， 結(jié)構(gòu)性的二尖瓣反流造成心功能的進一步損失。新分級以心肌梗死后心臟重構(gòu)的病理生理機制為向?qū)?，有機結(jié)合心臟磁共振（CMR）和心臟超聲（ECHO）的影像評價優(yōu)勢，利用心臟磁共振準確評價心肌活性，同時結(jié)合心臟超聲評估心臟射血功能，探查病理性心臟重構(gòu)，從組織學、病理學、功能學等方面全方位評價心肌梗死造成的心臟損傷。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明心肌梗死后心臟功能分級新標準：365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明0級——CMR提示心梗后僅有心肌水腫而無心肌壞死，心肌損傷小，預(yù)后最佳；365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1級——CMR探及心肌壞死但未導致心臟功能和結(jié)構(gòu)改變；365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 2級——不伴有心臟重構(gòu)的心功能減退即LVEF下降，（此類患者多為早期的心肌頓抑，心功能有望通過二級預(yù)防和后續(xù)康復治療獲得改善）；或者存在心臟重構(gòu)而沒有明顯的心功能降低；365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 3級——在心臟重構(gòu)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心功能降低，即心臟擴大，重構(gòu)與LVEF降低并存；提示心臟損害嚴重；365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 4級——在3級的基礎(chǔ)上，如果出現(xiàn)器質(zhì)性二尖瓣反流，則提示預(yù)后不良。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 很顯然，對于0級與1級的患者，只有通過磁共振來檢測，因為此時的心超沒有任何變化。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 我們團隊對新分級的準確性及其與預(yù)后的關(guān)系進行了初步研究。我們?nèi)脒x了180例首次發(fā)生心梗的患者，所有患者在發(fā)病3-5天內(nèi)，同一天完成CMR和ECHO檢查，根據(jù)新標準獲得各自的心肌損傷分級。90天隨訪結(jié)果顯示，新分級是主要不良事件（MACEs，包括全因死亡、心肺復蘇、急性心衰和腦卒中）的獨立預(yù)測因子。此外，新分級與CMR精確測量的梗死面積關(guān)聯(lián)性良好，不僅省去了繁瑣的檢測和計算過程，還與梗死面積享有同樣精確的90天MACEs預(yù)測效能（AUC: 0.819 Vs 0.813）。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 正如美國斯坦福醫(yī)院的David Hsi教授對我們這一工作的評價：“除外紐約心功能分級和左室射血分數(shù)，我們目前還沒有一個統(tǒng)一的、客觀的針對ST段抬高心肌梗死患者的分級標準。心臟磁共振不僅能夠提供豐富的臨床數(shù)據(jù)，最重要的是能夠提供心臟組織學信息，新分級對指導AMI救治及預(yù)后判斷具有顯著臨床意義?！蔽覀兿嘈?，在多中心大隊列前瞻性隨訪研究成功開展之后，如果新分級的準確性得到證實，這一簡單的基于心臟磁共振的STEMI新分級體系將對此類患者的診療產(chǎn)生巨大的臨床影響。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 在臨床工作中，不僅僅醫(yī)生關(guān)注患者預(yù)后，許多患者也常常希望了解自己此次心梗的嚴重程度及其對預(yù)后、尤其是勞動力的影響。今后，隨著新分級的普及推廣，每一位心?；颊叨加型诔鲈汉蟮玫綄儆谧约旱姆旨夘A(yù)警標識，不僅便于患者直觀了解自身狀態(tài)，更能幫助不同醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生間更精確地溝通患者病情，推動冠心病患者的注冊管理，并為勞動力評定提供科學準確的指標。目前，我們中心已經(jīng)啟動了心?；颊叩亩夘A(yù)防分層管理，每個在我們中心就診的心?；颊叨紝⒃诔鲈簳r拿到屬于自己的心梗后心臟損傷分級卡（圖1），并接受主診醫(yī)生的二級預(yù)防健康宣教，即使在出院后二級預(yù)防門診隨訪時，分級卡也將保證患者治療的連續(xù)性。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 當然，我們這把“尺子”還有很多需要完善的地方，比如我們的初步研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病90天后，2級患者相較于3/4級患者，左室射血分數(shù)恢復的比例更大（48.9％ vs. 19.1％）。這可能由于早期檢測時一部分患者的EF降低是由于心肌頓抑所致，隨著時間的推移，頓抑逐漸恢復，重構(gòu)逐漸明顯。這讓我們想到需要進一步優(yōu)化分級標準，觀察在什么時間點進行影像檢查最合適，明確隨訪中分級是否會隨不同的檢測時間點而改變。所以，未來，我們希望能有動態(tài)的CMR變化的資料，研究心肌組織修復的過程，同時，在更大的樣本中驗證對預(yù)后的預(yù)測作用。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 此外，我們建立新分級的初衷，就是推廣一個客觀、簡潔、準確的心梗心肌損傷評價體系，推動全社會對心梗后二級預(yù)防和心臟康復的關(guān)注。然而，并不是所有醫(yī)療機構(gòu)都能進行CMR檢查，但心臟超聲技術(shù)已經(jīng)逐漸普及。我們下一步希望聯(lián)合不同級別醫(yī)療單位開展多中心臨床研究，在現(xiàn)有分級體系的基礎(chǔ)上，將心臟超聲作為初步篩選指標，探索出一套適應(yīng)我國國情并能向廣大基層醫(yī)療單位推廣的心梗后評價體系。希望在不久的將來，我國的所有心梗患者都能在出院前得到屬于自己的心臟損傷分級，獲得個體化的預(yù)后咨詢和心臟康復建議，推動心肌梗死的注冊管理。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

一、三藥聯(lián)合降壓方案選擇什么樣的利尿劑？ 一項包含 3550 例難治性高血壓患者的前瞻性觀察研究顯示，利尿劑可改善患者 1 年的血壓控制。氯噻酮作為一種噻嗪類利尿劑，其藥效至少是氫氯噻嗪的兩倍，在降低黑人患者心力衰竭和中風風險方面較賴諾普利更有效。因此，氯噻酮可以考慮作為難治性高血壓患者的起始治療藥物。 基于一項發(fā)現(xiàn)吲達帕胺（噻嗪樣利尿劑）降壓效應(yīng)更強的 Meta 分析，2011 年英國 NICE 共識聲明對吲達帕胺的推薦超過氫氯噻嗪。相反的是，2008 年 AHA 的立場聲明將氯噻酮作為唯一推薦的利尿劑，而來自 JNC8 的 2014 年報告則未指定任一種首選的噻嗪類利尿劑作為降壓治療。需指出的是，JNC8 的 2014年 報告并未特別指出難治性高血壓的治療。 二、三藥聯(lián)合降壓方案為什么要選擇RASI和鈣離子通道阻滯劑? 在優(yōu)化利尿劑的使用后，難治性高血壓患者應(yīng)聯(lián)合使用RASI和鈣離子通道阻滯劑。近期的一項隨機臨床試驗顯示，血管緊張素 II 受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑的聯(lián)合可控制 60% 既往使用 3 種藥物（含利尿劑）仍未達到目標血壓的患者。另外，在降低高心血管風險患者心血管事件方面，RASI和CCB的聯(lián)合具有許多的證據(jù)。因此，RASI和CCB的聯(lián)合可作為難治性高血壓起始治療的合理方案中的兩個藥物。 三、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和α受體阻滯劑作為難治性高血壓四線藥物的選擇 關(guān)于難治性高血壓四線藥物治療的研究尚無大范圍以及深入的探討。在近期的一項隨機雙盲試驗（ASPIRANT 試驗）中，與安慰劑相比，螺內(nèi)酯 25 mg/d 使 117 例難治性高血壓患者（服用含利尿劑的 3 種藥物）的 24 小時動態(tài)收縮壓降低了 10mmHg。在對合并糖尿病的難治性高血壓患者的隨機研究中，螺內(nèi)酯加入到原有 3 種藥物（含血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 II 受體阻滯劑）后動態(tài)血壓也出現(xiàn)同樣的下降。一項觀察性研究也發(fā)現(xiàn)，額外添加螺內(nèi)酯可快速抑制難治性高血壓患者的左心室肥厚。螺內(nèi)酯和依普利酮的降壓作用甚至在正常的血清醛固酮水平內(nèi)也可發(fā)揮。 依普利酮是一種選擇性更強的鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，沒有螺內(nèi)酯抗雄激素的副作用，其作為四線藥物（50mg，每日兩次）可使 24 小時動態(tài)收縮壓下降 10mmHg。 α受體阻滯劑主要作為螺內(nèi)酯的替代藥物，特別對接受原性醛固酮增多癥篩查試驗的患者，因為血清醛固酮水平不受α腎上腺素能受體的影響。 在一項對含 10 069 例患者的臨床試驗的觀察性分析中，患者分別接受氨氯地平聯(lián)合培哚普利或阿替洛爾聯(lián)合芐氟噻嗪治療的兩藥聯(lián)合的基礎(chǔ)上，額外添加多沙唑嗪至任何一種兩藥聯(lián)合組，可使血壓降低 12/7mmHg 卻不增加心衰風險。 與鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑聯(lián)合，血管緊張素 II 受體阻滯劑至最大劑量后，難治性高血壓患者的血壓只出現(xiàn)輕度下降。在近期一項對血管疾病或糖尿病高危患者的臨床試驗中，與單獨使用替米沙坦或雷米普利相比，聯(lián)合使用兩者可增加暈厥和腎功能不全的風險。因此，應(yīng)避免聯(lián)用這兩類藥物。 同樣，對聯(lián)用血管緊張素 II 受體阻滯劑和利尿劑后血壓未達標的患者，加用直接腎素抑制劑阿利吉侖對血壓無明顯作用。此外，近期一項對糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，阿利吉侖聯(lián)合血管緊張素 II 受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可增加高鉀血癥、腎功能不全和非致命性卒中的風險。 有主張β受體阻滯劑作為五線用藥，除非出現(xiàn)充血性心力衰竭或既往心肌梗死病史等強制性適應(yīng)癥。大型臨床試驗發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑聯(lián)用噻嗪類利尿劑的心血管保護作用弱于鈣通道阻滯劑聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素 II 受體阻滯劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑。