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北京大學(xué)第一醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 門(mén)靜脈高壓癥
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門(mén)脈高壓癥:胃底粗大曲張靜脈團(tuán)合并胃腎分流、脾大脾亢患者的外科治療-脾部分切除斷流術(shù)患者女性，58歲，特發(fā)性門(mén)脈高壓癥，外院檢查是胃底部粗大的曲張靜脈團(tuán)合并胃腎分流，出血風(fēng)險(xiǎn)大，且存在內(nèi)鏡下治療禁忌。患者脾臟顯著增大，白細(xì)胞、血小板顯著降低，脾功能亢進(jìn)重。輾轉(zhuǎn)就診多家醫(yī)院，未確定合適的診療方案，最后于我院住院，行脾部分切除斷流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利出院。術(shù)后3月復(fù)查，患者精神狀態(tài)好，體力好，進(jìn)食好?；?yàn)示白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常，剩余脾臟存活良好。胃底粗大曲張靜脈團(tuán)消失、胃腎分流消失。手術(shù)治療效果很好。下面顯示的是患者術(shù)前術(shù)后的對(duì)比資料:患者是個(gè)特發(fā)性的門(mén)脈高壓，胃底部特別粗大的曲張靜脈團(tuán)，一旦破裂出血，出血肯定很迅速量很大，如果救治不及時(shí)，患者可能出現(xiàn)失血性休克而死亡。這么一個(gè)特別粗大的曲張靜脈團(tuán)，就相當(dāng)于一顆定時(shí)炸彈，讓患者吃不好睡不香，又擔(dān)心又焦慮。這個(gè)曲張靜脈團(tuán)有胃腎分流，胃鏡治療有異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，使得常規(guī)的內(nèi)鏡下治療沒(méi)法去降低出血風(fēng)險(xiǎn)，就算真的出血了，作為最為有效的止血手段之一的內(nèi)鏡下治療也沒(méi)法去止血。使得這類(lèi)患者，有問(wèn)題，沒(méi)有特別簡(jiǎn)單有效的解決方法。更加加重了患者的憂(yōu)慮。針對(duì)門(mén)脈高壓合并有胃底粗大曲張靜脈團(tuán)合并胃腎分流、脾大脾亢的患者，做脾部分切除斷流術(shù)，同時(shí)解除了胃底粗大的曲張靜脈團(tuán)合并胃腎分流，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也解決了脾大脾亢?jiǎn)栴}，可謂一舉兩得。手術(shù)效果是立竿見(jiàn)影。對(duì)于這種疾病，我們的門(mén)脈高壓癥外科專(zhuān)科，積累了大量的外科診療經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于這類(lèi)患者，是一個(gè)福音。
肝硬化門(mén)脈高壓癥患者慢性肝衰與TIPS手術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）是治療肝硬化門(mén)靜脈高壓癥的一種方法，但部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)慢性肝功能衰竭，主要有以下幾方面原因：?肝臟血流改變?-門(mén)靜脈血流灌注減少：TIPS手術(shù)通過(guò)在肝內(nèi)建立門(mén)靜脈與肝靜脈之間的分流通道，降低門(mén)靜脈壓力。然而，這會(huì)使大量原本應(yīng)灌注到肝臟的門(mén)靜脈血直接經(jīng)分流道流入體循環(huán)，導(dǎo)致肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞可獲得的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如來(lái)自腸道吸收的各種營(yíng)養(yǎng)成分）和氧氣供應(yīng)明顯減少。長(zhǎng)期處于這種相對(duì)缺血缺氧狀態(tài)，肝臟細(xì)胞的正常代謝和功能維持受到影響，進(jìn)而可逐漸導(dǎo)致肝功能惡化，甚至發(fā)展為慢性肝功能衰竭。-肝竇血流紊亂：正常情況下，門(mén)靜脈血經(jīng)過(guò)肝竇時(shí)，能與肝細(xì)胞充分進(jìn)行物質(zhì)交換。TIPS術(shù)后，血流動(dòng)力學(xué)改變使得肝竇內(nèi)血流速度、壓力等發(fā)生異常變化，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞受到異常血流的沖擊和剪切力作用，可能出現(xiàn)損傷。肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，一方面會(huì)影響其正常的屏障功能，使得一些有害物質(zhì)更容易進(jìn)入肝細(xì)胞間隙，對(duì)肝細(xì)胞造成損害；另一方面也會(huì)干擾肝竇內(nèi)的正常物質(zhì)交換過(guò)程，不利于肝細(xì)胞攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和排出代謝廢物，從而影響肝功能，長(zhǎng)期積累可促使慢性肝功能衰竭發(fā)生。?肝功能儲(chǔ)備進(jìn)一步受損?-肝細(xì)胞持續(xù)受損：肝硬化患者本身肝臟就存在不同程度的肝細(xì)胞壞死、纖維化等病變。TIPS術(shù)后，由于上述血流改變等因素，剩余相對(duì)健康的肝細(xì)胞面臨更大的代謝壓力，同時(shí)還可能受到來(lái)自腸道的內(nèi)毒素、細(xì)菌代謝產(chǎn)物等有害物質(zhì)經(jīng)分流道“繞過(guò)”肝臟解毒機(jī)制而直接進(jìn)入體循環(huán)后又回流至肝臟的二次打擊，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞損傷，使得原本就有限的肝功能儲(chǔ)備不斷消耗，最終導(dǎo)致慢性肝功能衰竭。-肝臟再生能力受限：正常肝臟具有一定的再生能力，在受到部分損傷后可通過(guò)肝細(xì)胞的增殖等方式進(jìn)行修復(fù)。但在肝硬化基礎(chǔ)上，肝臟的微環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了很大改變，存在大量纖維組織增生、細(xì)胞外基質(zhì)沉積等情況，而且TIPS術(shù)后持續(xù)存在的血流異常和代謝紊亂等均不利于肝臟再生。隨著時(shí)間推移，肝細(xì)胞數(shù)量不斷減少且功能持續(xù)下降，無(wú)法有效維持正常的肝臟代謝和合成等功能，從而走向慢性肝功能衰竭。?并發(fā)癥影響?-肝性腦病：TIPS術(shù)后，腸道來(lái)源的氨等含氮物質(zhì)未經(jīng)肝臟充分代謝解毒就更多地進(jìn)入體循環(huán)，容易誘發(fā)肝性腦病。反復(fù)發(fā)生的肝性腦病會(huì)使患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，進(jìn)而可通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌等機(jī)制影響肝臟的血液循環(huán)、代謝調(diào)控等，對(duì)肝功能產(chǎn)生間接的不良影響。長(zhǎng)期頻繁發(fā)作的肝性腦病可加重肝臟負(fù)擔(dān)，加速肝功能的衰退，最終導(dǎo)致慢性肝功能衰竭。-感染：術(shù)后患者由于機(jī)體抵抗力下降、腸道菌群易位等多種原因，容易發(fā)生感染，如自發(fā)性腹膜炎、肺部感染等。感染狀態(tài)下，機(jī)體產(chǎn)生的炎癥因子會(huì)對(duì)肝臟細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，同時(shí)為了應(yīng)對(duì)感染，肝臟需要承擔(dān)更多的代謝和合成免疫相關(guān)物質(zhì)的任務(wù)，進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)，在本身肝功能已受TIPS影響的基礎(chǔ)上，更容易促使肝功能進(jìn)一步惡化直至出現(xiàn)慢性肝功能衰竭。?TIPS術(shù)后多種因素相互作用，使得肝硬化門(mén)靜脈高壓患者存在出現(xiàn)慢性肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上需密切關(guān)注并采取相應(yīng)措施盡量降低其發(fā)生的可能性。
肝癌合并門(mén)脈高壓癥，該如何治療？肝癌合并門(mén)脈高壓的治療，相對(duì)單純的肝癌以及單純的門(mén)脈高壓癥來(lái)說(shuō)，比較棘手！國(guó)內(nèi)大部分的門(mén)脈高壓癥患者都有較為嚴(yán)重的肝硬化，肝功基礎(chǔ)不好。門(mén)脈高壓癥導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板顯著降低，患者凝血功能會(huì)受到一定影響，增加了有創(chuàng)治療的出血風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)門(mén)脈高壓合并食道胃底的靜脈曲張，讓患者時(shí)刻有嘔血或者黑便的風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)時(shí)候，如果肝臟再長(zhǎng)了肝癌，對(duì)于肝癌的治療，其因?yàn)楦斡不㈤T(mén)脈高壓等所受到的限制，可想而知。如果肝硬化重，門(mén)脈高壓癥重，對(duì)于肝癌切除來(lái)說(shuō)，圍手術(shù)其出血風(fēng)險(xiǎn)、肝功能不全風(fēng)險(xiǎn)大大增加。手術(shù)條件達(dá)不到時(shí)，為了保證安全，盡量不選擇手術(shù)切除。退而求其次的辦法有肝癌介入、熱消融或者靶向免疫治療，但是如果肝硬化重、門(mén)脈高壓癥嚴(yán)重，肝癌的介入、熱消融以及靶向免疫治療都會(huì)受到影響。對(duì)于肝癌合并門(mén)脈高壓癥的患者，既然手術(shù)、介入、熱消融以及靶向免疫都會(huì)受到影響，那么這種狀況下，什么樣的治療方式比較合適嗎？針對(duì)肝癌，我們的治療目標(biāo)是滅活腫瘤或者控制腫瘤，前提是保證安全。對(duì)于門(mén)脈高壓癥，患者面臨的問(wèn)題是食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)、脾大脾功能亢進(jìn)。我們需要降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)、解決脾大脾功能亢進(jìn)。前提也是保證安全。當(dāng)肝癌合并門(mén)脈高壓癥的時(shí)候，合適的治療方式就是同時(shí)或者分階段達(dá)到肝癌以及門(mén)脈高壓癥的治療目標(biāo)。當(dāng)患者肝功能基礎(chǔ)可的時(shí)候，我們可以通過(guò)脾（部分）切除斷流術(shù)，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，解決脾大脾功能亢進(jìn)。術(shù)中可以通過(guò)手術(shù)切除或者消融滅活腫瘤。到底是切除還是消融，取決于術(shù)中的處置能保證術(shù)后不發(fā)生肝功能不全。同時(shí)處置的好處在于一個(gè)手術(shù)解決了兩個(gè)問(wèn)題。而且因?yàn)樾g(shù)后患者食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)大大降低、白細(xì)胞血小板恢復(fù)正常，患者術(shù)后如果發(fā)生腫瘤的復(fù)發(fā)，患者有條件進(jìn)一步做肝臟的介入/消融等局部治療，也有條件用靶向、免疫等系統(tǒng)治療。手術(shù)不僅治療了肝癌，而且還為肝癌的后續(xù)治療創(chuàng)造了條件。如果患者門(mén)脈高壓癥比較重，肝功基礎(chǔ)不能耐受同時(shí)處理肝癌和門(mén)脈高壓癥。我們可以采取分階段進(jìn)行處置的方式。首先采用脾（部分）切除斷流術(shù)，降低食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)、解決脾大脾亢。術(shù)后患者肝功能會(huì)好轉(zhuǎn)，同時(shí)因?yàn)榘准?xì)胞、血小板恢復(fù)正常了。二期我們可以再針對(duì)肝癌采取介入/消融/手術(shù)切除等治療。這種分階段的處置方式最后也是達(dá)到了滅活或者控制肝癌，同時(shí)降低了食道胃底曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)、解決了脾大脾功能亢進(jìn)。下面是一個(gè)肝癌患者，同時(shí)有門(mén)脈高壓癥合并胃底曲張靜脈、胃腎分流、巨脾、脾功能亢進(jìn)。針對(duì)肝癌采取了微波消融，針對(duì)門(mén)脈高壓癥，做了脾部分切除術(shù)、胃腎分流離斷術(shù)。術(shù)后三月復(fù)查，肝癌完全滅活，胃底曲張靜脈團(tuán)消失，脾臟恢復(fù)正常，白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常。一次手術(shù)治療，一刀解決了所有問(wèn)題。