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北京大學(xué)第一醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 眼外傷
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退而求其次之結(jié)膜囊狹窄合并眼瞼畸形的義眼手術(shù)＆外傷后眼球失去后規(guī)范治療很重要本例患者，中年男性，外傷后失去眼球多年，未予干預(yù)，也從未在結(jié)膜囊內(nèi)支撐任何透明片或者義眼片。就診時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)膜囊高度狹窄，下瞼內(nèi)側(cè)畸形，外傷一期傷口縫合并不到位，更加增加了治療的難度。（臨床上如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，眼瞼這類特殊結(jié)構(gòu)的清創(chuàng)縫合能夠完全到位的并不多，即時(shí)是眼科也因?yàn)閷？苹脑?，水平參差不齊，更何況其他外科代勞。規(guī)范化的培訓(xùn)重點(diǎn)是眼球破裂傷，這一點(diǎn)不過(guò)關(guān)無(wú)法應(yīng)對(duì)急診，而復(fù)雜眼瞼外傷的培訓(xùn)尚需加強(qiáng)。）當(dāng)結(jié)膜組織大量缺失時(shí)，不宜通過(guò)義眼座植入來(lái)達(dá)到相對(duì)更好的效果，因?yàn)樽償?shù)太多，涉及到多次手術(shù)、相關(guān)費(fèi)用和時(shí)間，跨度至少要兩年，其中變數(shù)很多、包括眼瞼退縮，上瞼下垂等。綜合患者各方面的條件，最終“退而求其次”，采用結(jié)膜囊再造的方式加深上、下穹窿結(jié)膜囊，其中下方深度的增加有助于眼片的佩戴，不易脫落，而上方的加深有助于眼睛睜開(kāi)。但即使補(bǔ)充的“組織”不少，但術(shù)后仍然難以閉合，因?yàn)槿钡奶?。手術(shù)時(shí)，同時(shí)矯眼瞼畸形，最終眼片可以佩戴上。雖然離正常、完美相距甚遠(yuǎn)，但在患者自身?xiàng)l件下，達(dá)到這個(gè)程度其實(shí)已經(jīng)非常不易。這類患者，由于后期組織的收縮和年齡增加后眼瞼支持結(jié)構(gòu)必然的松弛，仍存在變數(shù)，定期復(fù)查及時(shí)干預(yù)仍然重要，而作為辛苦的勞動(dòng)工作者，生活的壓力并不小，無(wú)論費(fèi)用、時(shí)間往往都有限，疾病通常都是拖到不能再拖的程度再來(lái)就醫(yī)，更加增加了后續(xù)治療難度、費(fèi)用，讓療效大打折扣。如果在外傷后，每一步都有專業(yè)的人員指導(dǎo)并且嚴(yán)格規(guī)范治療，其實(shí)療效要好的多，費(fèi)用也少的多。在此過(guò)程中，患者對(duì)于醫(yī)療的正確認(rèn)知和理解也很重要。
眼眶血腫的病因：外傷、術(shù)后和自發(fā)性＆手術(shù)指征 眼眶血腫屬于本專業(yè)的急癥，病因包括：1、外傷：最好理解。2、自發(fā)性，多數(shù)存在眼眶血管畸形，例如兒童的血管淋巴管瘤和成人的眼眶血管畸形，也可以因?yàn)檠“宓拖禄蛘吣δ懿蛔愣园l(fā)出血。；3、任何眼眶手術(shù)，包括眼眶腫瘤、異物，眼眶骨折，甲狀腺眼病的眼眶減壓等，4、眼瞼手術(shù)包括眼袋手術(shù)，但凡眶膈打開(kāi)，出血即可進(jìn)入到眼眶內(nèi)形成血腫，職業(yè)生涯中至少遇到兩例因?yàn)檠鄞中g(shù)而導(dǎo)致失明者?？魞?nèi)出血一旦發(fā)生，必須到一定的量，形成局部壓力增高方能使血管封閉，出血停止。多數(shù)眼眶出血量有限，不需要特別處理。只是表現(xiàn)：1、眼球輕微腫脹、脹痛、突出；2、皮下出血或者蔓延到眼白出血。而眶壓高到一定程度，則會(huì)出現(xiàn)1、眼瞼張力大，無(wú)法睜開(kāi)；2、惡心、嘔吐，食欲不振；3、視力下降，甚至喪失需要應(yīng)對(duì)的措施包括1、及時(shí)的眼眶CT或者核磁共振檢查；2、病變性質(zhì)的明確：血腫、感染還是腫瘤性病變；3、血腫的位置：有時(shí)即使血腫并不大，但位于空間狹小的深部仍然可以導(dǎo)致嚴(yán)重后果；應(yīng)急處理包括：1、甘露醇靜脈滴注降低眶壓2、局麻下外眥切開(kāi)可以降低眶壓，盡管操作并不復(fù)雜可以應(yīng)急，但有實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)者并不多；3、密切關(guān)注視功能，開(kāi)始準(zhǔn)備全麻下的眼眶血腫引流以防萬(wàn)一；4、出血量較大，形成骨膜下血腫有時(shí)疼痛難忍也有手術(shù)指征。需要特別提醒的是有時(shí)患者提供外傷史，但有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也不能完全被外傷的假象所迷惑，仍需警惕某些腫瘤性病變的存在。反之，即使沒(méi)有外傷史，如果有跡可循，依舊需要深挖病史，尤其是年幼患者、病史不清者?。?！本例患者考慮到血腫量大，眼球下移，上轉(zhuǎn)受限，位于骨膜下，吸收緩慢，有機(jī)化風(fēng)險(xiǎn)，給予積極引流。前面提到的各種病因今后陸續(xù)展示。由于多數(shù)醫(yī)院眼科缺少眼眶疾病從業(yè)的專業(yè)人員，因此眼眶血腫的正確判斷和及時(shí)治療依舊任重道遠(yuǎn)。