隨著中國步入老齡化社會，老年髖部骨折逐年增加，其中股骨粗隆間骨折是最常見的髖部骨折之一，被稱為“人生最后一次骨折”。如果該部位骨折采用保守治療（方法：釘字鞋固定、下肢皮膚牽引或骨牽引），需長期臥床，易產(chǎn)生諸多不利并發(fā)癥，如：褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓、腦梗死等并發(fā)癥，嚴重威脅患者生命。因此，老年股骨粗隆間骨折手術治療已成為共識。 而手術治療中，隨著器械的不斷改進，目前髓內(nèi)釘固定已成為主流。目前臨床常用的股骨近端髓內(nèi)釘主要有PFNA-Ⅱ（亞洲型）、Gama3、ZNN、InterTan等，其中PFNA-Ⅱ應用較為廣泛，臨床效果理想。 我個人最早是從2010年開始接觸PFNA，當時我院還沒有PFNA-Ⅱ（亞洲型）。記得大概是2012年用PFNA主刀了人生中第一臺老年股骨粗隆間骨折的手術，到今天為止已有八九年時間了，應該說基本上各種類型的股骨粗隆間骨折都碰到了。因為我院目前為止沒有進InterTan,但其他3種髓內(nèi)釘器械我都做過，基本上每種特性都基本掌握。其中我做的最多就是PFNA-Ⅱ（亞洲型）髓內(nèi)釘，對它比較了解。我目前基本上能在30分鐘內(nèi)搞定一臺PFNA-Ⅱ內(nèi)固定，而且3個切口基本不會超過8cm，術中出血絕大多數(shù)在50ml以內(nèi)，所以最近2年自認為已經(jīng)很難碰到自己搞不定的老年股骨粗隆間骨折了（有點狂，只能說明其實自己做的還不夠多啊）這不，今天我就給大家來講述一例我前段時間進修回來后碰到的一例比較特殊的病例，也是對我的一個警醒，告誡自己學無止境，不可自滿。 話說今年元旦后值班收了一個老年男性，75歲，基礎疾病較多，且由于幾年前曾得過腦梗死，遺留右側肢體輕度偏癱，平常在家基本以臥床、坐輪椅為主，活動量不多。今年元旦前近三周左右時，在家中因為腿腳不便摔倒而導致偏癱肢體受傷，家屬當時就把他送到附近醫(yī)院就診，拍片發(fā)現(xiàn)是右側股骨粗隆間粉碎性骨折，當?shù)蒯t(yī)院建議患者住院手術治療。我不知道當時家屬是如何考慮的，最終他們拒絕住院而選擇了保守治療，來到了無錫市某康復醫(yī)院住院治療。大概才住了不到一周，由于患者右髖部疼痛明顯，拒絕翻身，他的骶尾部等處逐步出現(xiàn)了一度壓瘡。看著患者如此痛苦，康復醫(yī)院的醫(yī)護人員均建議轉(zhuǎn)我院行手術治療，等開好刀之后再住院康復。家屬同意了，就在當天就轉(zhuǎn)到我院，正好我們組值班就直接收住入院了。 說實話，在這個病人之前，我從來沒處理過粗隆間骨折將近1個月才來住院的，關鍵是拍好片子和CT一看，我就有點傻眼：骨折遠端已向近端回縮并超過大粗隆定點水平，大粗隆后側粉碎部分向后內(nèi)進一步移位，局部似乎已經(jīng)可以看見部分骨痂生長。我都懷疑是否像家屬講的才三周多一點時間，但肯定是一個陳舊性骨折了。（見下圖） 明確了診斷，請相關科室會診排除手術禁忌后按照最快的速度排了手術，術前自認為做了比較充分的準備（包括備血、術中切開復位等等，現(xiàn)在想來還是有些欠考慮?。搅耸中g室，還是按部就班上牽引床，先嘗試閉合復位，發(fā)現(xiàn)完全不可行，直接消毒鋪單后做了外側縱行切口切開復位，術中發(fā)現(xiàn)端端軟組織明顯攣縮，骨折端周圍已有少量骨痂形成，進一步證實確實是陳舊性骨折。在此之前，我沒有處理過這種病人，對我而言絕對是個挑戰(zhàn)！我認真的做了斷端松解，采用斷端撬撥復位，透視下克氏針臨時固定，將點狀復位鉗復位大粗隆后開口，還好比較順利，術中擴髓、插入PFNA-Ⅱ主釘還是比較順利，調(diào)整前傾角后順利打入股骨頸導針，微調(diào)后也順利打入螺旋刀片，我當時感覺還挺不錯，以為就快收工了。當我把遠端鎖釘也順利植入后我下意識地去摸了一下外側壁，發(fā)現(xiàn)好像不太對勁，仔細一看，螺旋刀片入口處根本沒有把后外側的大粗隆固定住，輕輕活動可以看到后外側大粗隆有明顯異?；顒?。如果此時下手術臺，術后叫病人早期活動，恐怕解決不了局部異?；顒訉е碌奶弁矗罱K本次手術也不能達到最佳的效果。好在術前我考慮到了外側壁可能會出問題，叫器械公司備了一塊鋼板。但說實話，這鋼板怎么上，我也是大姑娘上轎—頭一回??！也是感謝正好前段時間去北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科進修，正好看到他們有一例股骨粗隆間骨折術后翻修的病例，正好用到了大粗隆保護鋼板，本次術前我也把照片拿出來看過，也是有了一點參考。 有的時候，光看真還不夠。這個病人我術中放置大粗隆保護鋼板，整整調(diào)整了有3次（時間就這樣飛快地過去了），畢竟旁邊還有髓內(nèi)釘啊?。ㄓ忠汛蟠致」潭ê?，還要完美地避開髓內(nèi)釘，你知道第一次有多難嗎？）而且病人做的是切開復位，手術時間越長，出血越多，感染機率也越高，所以當時壓力真的很大（下了手術臺，脫下鉛衣，衣服完全濕透了）。好在最終第三次調(diào)整位置不錯，趕緊沖洗縫合，手術順利結束，基本控制在三個小時以內(nèi)。（還是有點長，鞭策自己還需不斷學習、不斷提高?。? 患者術后第二天就囑開始坐起、翻身拍背，護理質(zhì)量明顯提高了。大概住了一周多一點，切口也干燥無紅腫，就安排出院回原先的康復醫(yī)院去進一步鍛煉了。本來以為沒什么了，結果出院大概有3周了（正好在新冠疫情期間），又出了點小插曲。有一天，我們關節(jié)外科的劉醫(yī)生值班，該康復醫(yī)院發(fā)了一個會診單，他去會診一看是我做的手術，一看刀口有兩處有點滲出，趕緊給我發(fā)照片看看，我也嚇了一跳，叫床位醫(yī)生聯(lián)系病人趕緊來復查一下，還好，經(jīng)過仔細檢查并做了一次小清創(chuàng)后確認是切口處皮下的線結反應，經(jīng)過換藥后切口徹底愈合出院了（還是考慮患者基礎疾病較多，營養(yǎng)狀況差導致）。最近家屬有事獨自來了一次，告知我們患者總體恢復還可以，但患肢仍無力。我叫他繼續(xù)康復訓練，希望最終能有一個好結果。 這個病例給我最大的啟示主要有以下幾點：1、老年股骨粗隆間骨折排除禁忌后應盡早手術，力爭在傷后48小時內(nèi)完成；2、如果術中閉合復位失敗，果斷切開復位（推薦小切口輔助，必要時大切口），特別是針對陳舊性骨折時；3、對于某些特殊病例，如果髓內(nèi)釘固定后，近端大粗隆或者外側壁仍然明顯不穩(wěn)，放置(后)外側保護鋼板還是有必要的，可以達到骨折端進一步穩(wěn)定，有利于術后早期功能鍛煉；4、醫(yī)學是一門不確定的科學，醫(yī)者要始終不斷學習，不斷提高，拒絕自滿！ 好了，今天的內(nèi)容就到這吧，感謝大家的關注，謝謝

1春困主要原因 人們的生理機能不適應季節(jié)性的氣候變化而發(fā)生的暫時性的生理反應。在寒冷的冬天，人們皮膚里的毛細血管經(jīng)常處于收縮狀態(tài)，血流量減少，汗腺、毛孔也相對增多，氧的供應量隨之增加，大腦在血液供應充足的情況下興奮性增高，使人們感到精力充沛。 但到春天，氣溫開始回升轉(zhuǎn)暖，人們的皮膚血管和毛細血管也逐漸擴張，末稍神經(jīng)解除了在冬天里的那種緊張狀態(tài)，血流量逐漸增大，因代謝增強，供應大腦的血流量相對減少，氧和能量的供應也隨之減少，從而影響大腦的興奮性，產(chǎn)生了困倦疲乏的感覺。再加上天亮得早，起床早，晝長夜短，就更容易產(chǎn)生“春困”了。 2防止“春困” 首先要適當參加文體活動，以促進血液循環(huán)，增強大腦皮層的調(diào)節(jié)功能，盡快適應氣候的變化。 其次，要有充足的睡眠時間，吃上營養(yǎng)豐富的飲食，以滿足生理需要。 此外，經(jīng)常按摩太陽穴，或用手指梳理頭發(fā)，都是克服“春困”的有效方法。

接手了一位開放性骨折后感染的病人，詢問病史才發(fā)現(xiàn)既往在外院已經(jīng)接受過大大小小多達19次的手術，也恍然明白患者為何如此懼怕手術，誠然嚴重開放性骨折的治療較為困難，也就要求相關醫(yī)生能有與之匹配的臨床診療能力方可解救患者病患?？粗@份出院小結確實能夠感受到患者的慘痛經(jīng)歷以及治療醫(yī)生的不易，隨著交通運輸業(yè)及工業(yè)的快速發(fā)展，小腿開放性骨折伴軟組織缺損患者日益增多，而GustiloⅢB、ⅢC型患者的臨床治療十分困難，不僅要考慮軟組織修復，還需要處理伴隨的長段骨缺損，術后并發(fā)癥較多，如骨不連、骨感染、關節(jié)僵硬等，此類骨折的處理不僅要有可靠的固定，同時還需要徹底的清創(chuàng)及良好的軟組織覆蓋。嚴重開放性骨折的治療本身就對臨床醫(yī)生要求很高，不僅要熟練掌握顯微外科技術，還要有足夠的耐心和精力，更需要患者的理解及配合。我科在芮永軍院長帶領下，通過10年臨床治療經(jīng)驗，結合2017版BOA指南及ERAS治療理念，總結出對于三階段治療脛腓骨開放性骨折的流程，利用游離皮瓣聯(lián)合Masquelet技術治療GustiloIIIB、IIIC型脛腓骨骨折。如下圖（詳情可查閱文獻"Primaryfree-flaptibialopenfracturereconstructionwiththeMasquelettechnique"andinternalfixation.Injury.2020Dec;51(12):2970-2974.doi:10.1016/j.injury.2020.10.039.）附上一例典型病例，男性，右側GustiloIIIB型損傷，急診徹底清創(chuàng)外固定，處理后遺留骨與軟組織缺損，傷后70小時即進行了游離皮瓣覆蓋及骨水泥鋼板置入，徹底閉合創(chuàng)面，9周后取出骨水泥植骨，通過三次的手術快速、有效的挽救患肢，最大程度恢復患肢功能。