慢性乙肝感染除少數(shù)病人在發(fā)病時有惡心、嘔吐、厭油食、腹脹、尿黃目黃外，一般沒有什么明顯癥狀，偶爾有乏力、食欲減退，也容易忽視，不一定會想到是肝炎發(fā)病。但是疾病卻可以進展的。疾病的隱匿性是該病的一個特點。28歲的王女士從小就知道有乙肝，是“健康帶菌者”，在上學時體檢肝功都正常，3年前生小孩時肝功能也是正常的，所以也沒重視，從來也不體檢。今年因為感冒發(fā)燒，在醫(yī)院就診時化驗檢查肝功明顯異常，來我門診進一步檢查，已經(jīng)是肝硬化了，并且引起了脾臟的明顯腫大和功能亢進，血小板明顯減少。像這樣的例子門診上屢見不鮮。如果能定期檢查，則可以早發(fā)現(xiàn)、早治療，不會進展到肝硬化階段。 定期檢查有以下幾個方面的好處： 1、及時發(fā)現(xiàn)乙肝發(fā)病，阻斷疾病進展。 2、只要有慢乙肝感染，無論是否發(fā)病或有肝硬化，都可以發(fā)生肝癌。定期檢查可以發(fā)現(xiàn)早期肝癌，做到根治性治療。 3、抗病毒治療的病人定期檢查可以監(jiān)測耐藥情況和藥物副作用，出現(xiàn)問題及時調整治療方案。 4、及時獲得治療的新方法，現(xiàn)在慢性丙肝已經(jīng)能夠治愈，慢性乙肝的治愈方法也在研究中。 如何定期檢查呢？穩(wěn)定性的乙肝（肝功正常的慢性感染和抗病毒病人）每3-6個月復查一次，肝硬化病人每3個月復查1次。如果肝功異常按醫(yī)囑復診，出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、腹脹、尿黃目黃隨時就診。

門靜脈血栓(PTV)是一種以門靜脈和（或）分支（腸系膜上靜脈、脾靜脈和腸系膜下靜脈）血栓形成為特征的血管阻塞性疾病，可以部分或完全閉塞血管腔。血栓的分期（包括急性血栓、慢性血栓和門靜脈海綿樣變性）和血栓的范圍（包括門靜脈主干、門靜脈左右支、脾靜脈或腸系膜上靜脈）。PTV的臨床表現(xiàn)主要與血栓形成的部位、時間、范圍及側支循環(huán)是否開放等因素有關。急性期可表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱；慢性PTV主要是門脈高壓癥表現(xiàn)，可導致靜脈曲張出血和腹水。無論是急性期或慢性期患者，臨床癥狀都可以十分隱匿。日本一項對247728例尸檢報告進行的調查研究顯示，PTV的發(fā)生率為0.055%，而肝硬化患者PTV的發(fā)生率為6.588%。在等待移植的失代償期肝硬化患者中PTV患病率達8% ～26%，并隨著肝硬化病程進展而增加。28%的肝硬化患者存在PTV，隨訪1年、5年和8～10年時，累計發(fā)病率為12.8%、20%和38.7%。 一部分PTV患者的血栓可以自行緩解，但是哪些患者出現(xiàn)再通、哪些患者出現(xiàn)病情加重并不完全清楚?？鼓委煹哪康模?1)防止血栓進一步發(fā)展，減少進入腸系膜上靜脈的風險，減少腸壞死等急性并發(fā)癥的發(fā)生；(2)使閉塞血管獲得再通，改善肝臟血供，防止肝功能惡化，同時降低門靜脈壓力，減少靜脈曲張出血或腹水加重等失代償事件的發(fā)生，降低死亡率。對肝硬化合并慢性PTV患者是否需要抗凝治療，存在爭議。 結合BavenoIV共識意見，目前認為，急性或亞急性PTV、血栓持續(xù)進展或延伸至腸系膜上靜脈、等待肝移植患者，以及有易栓或高凝基礎疾病的患者需要進行抗凝治療。而對于無癥狀、慢性、部分閉塞型PTV患者不推薦進行常規(guī)抗凝治療。一般認為，合并海綿樣變的患者不會從抗凝治療中獲益。未接受抗凝治療的患者，都需要密切監(jiān)測血栓進展情況。 目前大多數(shù)學者認為，自診斷PTV至啟動抗凝治療的時間間隔越短越好。Delgadado等進行的一個回顧性分析顯示，在發(fā)現(xiàn)血栓第1周內(nèi)即開始抗凝治療的患者的完全再通率達65%以上，第2周開始抗凝治療的患者的再通率下降至30%。Senzolo等的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在血栓診斷后14d內(nèi)進行抗凝治療效果最好，再通率可達70%；在診斷后6個月內(nèi)進行抗凝治療，再通率為35%；當血栓診斷超過12個月后，治療相關的再通很少出現(xiàn)。但是對于無誘因、臨床癥狀不明顯的患者早期診斷PTV非常困難，可能會錯過最佳治療時機。而存在重度食管胃靜脈曲張患者，可能因為治療靜脈曲張，使抗凝治療啟動時間推遲。盡管如此，目前認為，從診斷到抗凝開始時間小于6個月，是獲得血栓再通的重要因素。 肝硬化通常被認為是一種出血性疾病，抗凝治療一直被認為是肝硬化患者的禁忌證，但越來越多的證據(jù)表明肝硬化門靜脈血栓的抗凝治療是安全有效的。通常在抗凝治療應用之前，要對高危靜脈曲張患者或急性靜脈曲張患者行內(nèi)鏡套扎以降低曲張靜脈破裂出血的風險?？鼓委熆梢允?42%-100% 的患者獲得再通，同時抗凝相關的不良反應非常輕微或沒有。接受抗凝治療的門靜脈血栓患者大部分為門靜脈部分血栓，少部分為完全血栓，幾乎沒有門靜脈海綿樣變性的患者。目前，印度一項比較醋硝香豆醇（維生素 K 拮抗劑）和安慰劑治療肝硬化門靜脈血栓的雙盲隨機對照研究巳經(jīng)在臨床試驗網(wǎng)站上注冊，注冊號為（NCT01631877）。 肝硬化門靜脈血栓的抗凝治療仍有許多尚未解決的問題需要進一步的研究探索。首先，肝硬化門靜脈血栓診斷后抗凝治療的時間窗。Delgado 等和 Senzolo 等的研究表明肝硬化門靜脈血栓診斷后越早開始抗凝，則門靜脈血檢的再通率也越高。但對于最佳的時間窗尚無共識，不同的研究有不同的時間窗，這可能也與血栓診斷時門靜脈血栓的分期、分級和范圍有關。 其次，肝硬化門靜脈血栓抗凝治療的適應證尚不明確。有 30%-50% 的部分性肝硬化門靜脈血栓能夠獲得自發(fā)性再通，但哪些患者能夠獲得自發(fā)性再通尚不清楚，且另有部分血栓患者如果不及時干預，可能會有惡化的風險，所以仍需要進一步大樣本的研究來證實。 此外，抗凝治療對于肝硬化部分性門靜脈血栓和完全性門靜脈血栓的療效仍有爭論。Francoz 等的研究表明抗凝治療對完全性門靜脈血栓可能無效，而 Senzolo 等的研究表明部分性門靜脈血栓和完全性門靜脈血栓的再通率并無顯著差別。 最后，抗凝藥物的選擇、劑量和用藥時間。低相對分子質量肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）和維生素 K 拮抗劑（vitaminKantagonist，VKA）是最主要的兩類抗凝藥物，LMWH 需要長期皮下注射，這就有可能降低患者的依從性，而 VKA 是口服抗凝藥，適合長期服用。服用 VKA 時需要監(jiān)測 INR，并調節(jié)藥物劑量使患者的 INR 維持在 2-3 之間。 關于肝硬化抗凝藥物的治療劑量目前尚無統(tǒng)一的意見，有專家建議可以參照下肢深靜脈血栓的處理方案。 抗凝治療的持續(xù)時間或許與是否存在易栓癥及肝硬化門靜脈血栓的分期、治療反應有關。對于存在易栓癥的患者，如果抗凝治療安全可行，或許要終生服藥，而對于沒有易栓癥的近期血栓患者，有些專家建議進行3-6個月的抗凝治療，對于治療有反應的患者，應該延長治療時間以達到完全再通，對于沒有反應的患者，應該停止抗凝治療或轉行其他治療。抗凝藥物作用機制優(yōu)點缺點低分子肝素抗凝血酶Ⅲ依賴的抗血栓藥，抑制凝血因子Xａ和Ⅱａ的活性，達到抗凝效果。抗因子Xａ活性（抗血栓活性）與抗因子Ⅱａ活性（抗血凝活性）比值2.5～5在肝硬化合并PTV患者中可安全使用，可用于PTV預防治療，達2年可應用直到肝移植，當發(fā)生出血并發(fā)癥時，抗凝作用可魚精蛋白快速逆轉，不干擾MELD評分皮下注射或靜脈使用，不方便，依從性差需要根據(jù)腎功能情況調節(jié)用量作用于抗凝血酶可出現(xiàn)肝素誘導的血小板減少不能用抗Xａ評估治療效果普通肝素抗凝血酶Ⅲ依賴的抗血栓藥，抑制凝血Xａ和Ⅱａ因子的活性，達到抗凝效果。抗因子Xａ活性（抗血栓活性）與抗因子Ⅱａ活性（抗血凝活性）比值1對合并腎功能衰竭時可以應用當發(fā)生出血并發(fā)癥時，抗凝作用可快速逆轉長期使用不方便肝素誘導的血小板減少的發(fā)生率更高維生素K拮抗劑通過拮抗維生素Ｋ的作用，使維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成減少，發(fā)揮抗凝作用?？诜褂贸委焺┝渴褂没蚋我浦矔r，可用新鮮冰凍血漿逆轉其抗凝作用需要密切監(jiān)測，可能干擾MELD評分很難鑒別是華法林還是肝硬化本身導致的INR改變肝功能不全導致藥物代謝改變存在藥物藥物、藥物食物相互作用張莉 肝硬化并發(fā)門靜脈血栓的抗凝治療進展陳輝 何創(chuàng)業(yè) 韓國宏 肝硬化門靜脈血栓預防和治療進展