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心血管內(nèi)科

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疾?。? 房顫
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房顫治療，除了消融還有其他方案嗎？各位病友好！隨著房顫消融手術(shù)的更為普及，目前全國的房顫手術(shù)量在逐年上升，使得更多的病友房顫得到根治。但是隨著手術(shù)量的上升，我也觀察到了相當(dāng)多的消融失敗病例或者復(fù)發(fā)病例，那么這些患者下一步應(yīng)該怎么辦呢？目前的消融手術(shù)對于陣發(fā)性房顫的療效較為肯定，但對持續(xù)性房顫和永久性房顫的療效尚不是那么令人滿意，尤其對于房顫持續(xù)時間較長、心房較大的患者，消融后復(fù)發(fā)的概率明顯增加。而這些復(fù)發(fā)的患者很多出現(xiàn)了房撲和房顫的交替發(fā)作，使得發(fā)作時的心率較術(shù)前更快，患者心慌、胸悶、氣急等癥狀更為嚴(yán)重。這些患者未來的治療選擇也是相當(dāng)棘手：一方面再次進(jìn)行消融，仍然要面對較大的心房，且心腔內(nèi)可能已經(jīng)沒有多少正常的電位了，消融的目標(biāo)是什么對醫(yī)生來說很是迷茫；另一方面，藥物對復(fù)發(fā)的房顫房撲往往控制效果不佳，患者癥狀嚴(yán)重，且房顫房撲會讓心房繼續(xù)擴(kuò)大，形成惡性循環(huán)。而最新的房室結(jié)消融+左束支起搏方法，為我們治療房顫提供了新的思路。通俗的講，我們心臟的泵血功能主要是依靠心室進(jìn)行的，但這個泵的供電是來源于心房內(nèi)，兩者通過一根電線將其連接起來，在醫(yī)學(xué)術(shù)語上稱之為房室結(jié)。當(dāng)在正常的竇性心律時，心房提供的電是規(guī)律且在一定范圍內(nèi)（通常在60-100次/分鐘），但房顫房撲發(fā)生時，心房內(nèi)電的頻率高達(dá)每分鐘幾百甚至上千次，而且完全不規(guī)律，雖然房室結(jié)能夠過濾一部分，但傳導(dǎo)給心室的電頻率仍然很快且完全不規(guī)律，進(jìn)而導(dǎo)致了患者一系列癥狀的發(fā)生。那么如果我們把兩者之間連接的電線（房室結(jié)）切斷，那么心房內(nèi)的這些非?？焖俸筒灰?guī)律的電就不能影響心室的泵血功能，然后我們在切斷電線的接頭處接一個新的電線（即左束支起搏，可以把心室自身的正常電線應(yīng)用起來，保證了左右心室的收縮的同步性，最大程度還原了心室原有的收縮特性。這種方法不同于原來的心尖部起搏，后者長期起搏會導(dǎo)致三尖瓣的返流加重和左右心室收縮的不同步），讓這個新的電線來給心室供電，且電的頻率和范圍完全受我們的控制，這樣心室這個水泵就能恢復(fù)原來那種平穩(wěn)而有效的工作。這時候，雖然心房仍然在發(fā)作房顫房撲，但這些紊亂的電已經(jīng)被完全關(guān)在一個籠子里面，它已經(jīng)無法影響我們心臟的正常運(yùn)轉(zhuǎn)了。近幾年，我們應(yīng)用這個方法治療了很大一部分患者，取得了很好的療效，主要體現(xiàn)在幾個方面：1、心室頻率完全恢復(fù)正常后，患者不再有心慌、胸悶、氣急的癥狀，癥狀改善很明顯；2、心室頻率恢復(fù)規(guī)律后，心房進(jìn)一步擴(kuò)大的可能性被阻止，延緩后心衰的發(fā)生；3、在上面的基礎(chǔ)上，由于病情的平穩(wěn)，患者大大減少了再次住院和看門診次數(shù)，僅需長期服用抗凝藥物即可。哪些患者適合這個方法呢，我們總結(jié)這幾年的經(jīng)驗(yàn)，有如下特點(diǎn)的房顫房撲患者可以考慮：1、房顫消融復(fù)發(fā)和失敗的患者；2、房顫持續(xù)時間長、心房明顯擴(kuò)大的患者（因?yàn)榇祟惢颊呦趶?fù)發(fā)的概率較大）；3、合并心肌病的房顫患者（有心肌病的基礎(chǔ)，這些患者消融復(fù)發(fā)的概率也較大）；4、心率很快的房顫且藥物控制不佳的患者（長期的快心率會導(dǎo)致心動過速性心肌病，進(jìn)而很快發(fā)展為心衰）。可以看出這個方法特別適用于那些“老大難”的房顫患者，歡迎各位病友問診咨詢或線下就診，相信能夠?yàn)槟愕姆款澲委熖峁┮粋€新的思路。
2024 ESC房顫管理指南：房顫患者的全程管理策略引言：房顫管理的新時代??心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常之一，全球患者超過3300萬，其危害不僅在于心悸、乏力等癥狀，更與卒中、心力衰竭等致命并發(fā)癥密切相關(guān)。2024年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布的《房顫管理指南》提出了全新的“AF-CARE路徑”，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的綜合管理。本文將結(jié)合指南核心內(nèi)容，為房顫患者解析科學(xué)管理的四大支柱，幫助患者與醫(yī)生共同應(yīng)對這一“心臟亂舞”的挑戰(zhàn)。一、合并癥與危險因素管理（C-Comorbidity）?房顫的“根”在全身?房顫并非孤立存在，常與高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病共舞。指南強(qiáng)調(diào)，控制這些危險因素是治療房顫的基石：?1.高血壓：長期未控制的高血壓可導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，增加房顫風(fēng)險。目標(biāo)血壓應(yīng)控制在120-129/70-79mmHg，優(yōu)先選擇ACEI/ARB類藥物。?2.糖尿病與肥胖：SGLT2抑制劑不僅能控糖，還可減少房顫復(fù)發(fā)；體重指數(shù)（BMI）≥40kg/m?者，減重手術(shù)可顯著降低房顫負(fù)擔(dān)。?3.睡眠呼吸暫停（OSA）：約50%的房顫患者合并OSA。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測確診后，持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療可減少房顫復(fù)發(fā)。?4.生活方式干預(yù)：每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動，限酒（男性<30克/周，女性<20克/周），避免過度運(yùn)動誘發(fā)房顫。?二、預(yù)防卒中與血栓栓塞（A-AvoidStroke）?抗凝治療：生命安全的“守門員”?房顫患者卒中風(fēng)險是無房顫者的5倍，抗凝治療是核心措施：?1.風(fēng)險評估：采用CHA?DS?-VA評分（包括心衰、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中史、血管疾病等），評分≥2分需長期抗凝。?2.藥物選擇：直接口服抗凝藥（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班）優(yōu)先于華法林，因其出血風(fēng)險更低，且無需頻繁監(jiān)測凝血功能。?3.特殊人群：?-出血高風(fēng)險者：管理可逆出血因素（如控制血壓、避免聯(lián)用抗血小板藥），必要時考慮左心耳封堵術(shù)。?-高齡或衰弱患者：DOACs仍可獲益，但需個體化評估。?三、癥狀控制：心率與節(jié)律管理（R-ReduceSymptoms）?從“減速”到“復(fù)位”的智慧?1.心室率控制：?-藥物選擇：β受體阻滯劑（如美托洛爾）、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如地爾硫?）適用于多數(shù)患者；心衰患者可聯(lián)用地高辛。?-目標(biāo)心率：靜息心率<110次/分，癥狀明顯者進(jìn)一步降至60-80次/分。?2.節(jié)律控制：?-早期干預(yù)：新發(fā)房顫或合并心衰者，早期導(dǎo)管消融可降低心血管事件風(fēng)險31%，優(yōu)于單純藥物。?-復(fù)律策略：?-電復(fù)律：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或預(yù)激綜合征患者首選，成功率>90%。?-藥物復(fù)律：胺碘酮、伊布利特適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定者，但需警惕心動過緩風(fēng)險。?四、動態(tài)評估與長期管理（E-Evaluation）?終身管理：與房顫“和平共處”?1.定期隨訪：每3-6個月評估抗凝效果、心功能及癥狀變化，必要時調(diào)整治療方案。?2.心臟成像：超聲心動圖監(jiān)測心房結(jié)構(gòu)變化，磁共振評估心肌纖維化程度，指導(dǎo)消融決策。?3.患者教育：?-自我監(jiān)測：智能手表或便攜心電圖儀篩查房顫復(fù)發(fā)。?-癥狀日記：記錄心悸、氣短發(fā)作情況，及時反饋醫(yī)生。?五、患者參與：共同決策的力量?指南強(qiáng)調(diào)“醫(yī)患共治”模式：?1.個體化選擇：根據(jù)年齡、合并癥、生活需求，與醫(yī)生共同決定抗凝藥物、消融時機(jī)等。?2.心理支持：房顫患者焦慮、抑郁發(fā)生率高達(dá)30%，正念冥想、社交活動可改善心理狀態(tài)。?結(jié)語：以科學(xué)為盾，護(hù)心跳節(jié)律?2024ESC指南的核心是“全程管理，動態(tài)優(yōu)化”。房顫患者需意識到：規(guī)范抗凝防卒中、控制危險因素減復(fù)發(fā)、早期干預(yù)保心功能。從今夜的健康飲食到明日的定期隨訪，每一步都在為心臟注入生機(jī)。作為醫(yī)生，我們愿與您攜手，讓每一次心跳都穩(wěn)健有力！?您的醫(yī)生朋友?2025年5月6日??下期預(yù)告：房顫為什么會引起中風(fēng)？揭秘心臟“亂舞”背后的致命危機(jī)---?參考文獻(xiàn)：?-合并癥管理策略?-抗凝治療與CHA?DS?-VA評分?-心室率與節(jié)律控制?-動態(tài)評估與患者教育?醫(yī)生簡介李海玲，副主任醫(yī)師，副教授，留美博士，博士研究生導(dǎo)師。兼任中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會創(chuàng)新工作委員會委員、上海市心律學(xué)會青年委員會委員、中國心磁技術(shù)專家協(xié)作組副秘書長、HRS、APHRS上海卒中學(xué)會會員。持續(xù)開展心房顫動和心房心肌病的臨床及基礎(chǔ)研究近20年。曾以上海市優(yōu)秀博士研究生畢業(yè)于同濟(jì)大學(xué)，于2012-2014年赴美國明尼蘇達(dá)Lillehei心臟研究所從事心血管疾病研究，2019年赴香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院進(jìn)修心臟超聲。獨(dú)立開展快速心律失常導(dǎo)管消融、心臟生理性起搏、心力衰竭的器械植入、心腔內(nèi)超聲及心肌活檢等技術(shù)，是冷凍消融全球帶教導(dǎo)師、上海市“年度房顫管理優(yōu)秀工作者”“優(yōu)秀房顫中青年工作者”、上海心律學(xué)會優(yōu)秀學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)獎獲得者。首次發(fā)現(xiàn)并報道了家族性心房顫動致病基因MYL4及位點(diǎn)，構(gòu)建了穩(wěn)定的房顫動物模型，為房顫的發(fā)病機(jī)制補(bǔ)充了理論基礎(chǔ)及提供了良好的動物研究平臺。多次獲得國內(nèi)外頂級會議優(yōu)秀論文或優(yōu)秀病例獎項(xiàng)，如美國心律學(xué)會年會青年研究者獎，中華醫(yī)學(xué)會全國心血管年會優(yōu)秀論文一等獎，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會青年優(yōu)秀論文一等獎，中華內(nèi)科學(xué)學(xué)術(shù)會議優(yōu)秀病例一等獎、醫(yī)師報首屆中青年心律失常菁英提名獎。主持國家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，上海市人才項(xiàng)目1項(xiàng)，教育部及院級項(xiàng)目5項(xiàng)，并作為課題骨干參與國家科技部重點(diǎn)研發(fā)計劃1項(xiàng)及上海市申康新技術(shù)推廣項(xiàng)目1項(xiàng)。先后發(fā)表論文40余篇（SCI論文一作/通訊16篇），國家發(fā)明專利8項(xiàng)，參編專業(yè)用書3部。主攻心房顫動、快速心律失常的導(dǎo)管消融、緩慢心律失常的永久起搏、遺傳性心血管疾病。
漫談房顫自國家大力開展推廣房顫中心建設(shè)以來，大眾對房顫的知曉率已有了明顯提高。但作為最常見的快速性心律失常，房顫的知曉率仍有進(jìn)一步提升的空間。作為國家房顫聯(lián)盟專家委員會的委員，作者希望能從更為通俗的角度，向大眾介紹一下，房顫是怎么回事？房顫有什么危害？如何知道自己是否患上房顫？房顫有哪些治療方法？在《漫談心臟》一文里面，我們曾與大家聊起過，每個人的心臟，都有2個心房，2個心室?！扼A動的心之心律失?！芬晃睦?，也曾提起過，我們每個人的心臟電路系統(tǒng)都有一個指揮部，名稱叫“竇房結(jié)”。正常情況下，心臟里每個心肌細(xì)胞的活動，都要受竇房結(jié)的指揮。但如果心房里的心肌細(xì)胞電活動能力過強(qiáng)了，就可能篡奪竇房結(jié)的指揮權(quán)。如果偶爾篡奪成功一次，就會發(fā)生一次心房來源的早搏，稱為“房性早搏”；如果竇房結(jié)被連續(xù)篡權(quán)，那就會在這段時間內(nèi)，心臟都是由心房來源的電活動主導(dǎo)，稱為“房性心動過速”。有一種特殊類型的房性心動過速，就是心房的電活動特別快（頻率可達(dá)350次至600次）而又亂，我們給這種情況起了一個專門的名字，稱為“心房顫動”（意為心房起源的顫動，簡稱為“房顫”）。那為什么起名為房顫呢？注意看，下圖就是房顫的心電圖。圖中紅框里，較為高尖、頻率相對慢的波，是代表心室的電活動，稱為QRS波。而那些成串的，象是不規(guī)則的被拉伸的正弦波的波形，就是心房波，其頻率特別快（頻率可達(dá)350次至600次）而又亂。?愛聽歌的朋友們都知道，劉德華先生唱歌有一個特色，就是以顫音而見長。大家注意看下圖，曲譜上顫音的標(biāo)記符號（紅框所示），是在字母“tr”（英文trill的簡寫）之后一個成串的波形。把這一波形與房顫心電圖里的心房波形對照一下，看起來是否比較相象呢？因而我們就把上圖所示心電圖的表現(xiàn)，稱之為心房的顫動，簡稱為房顫。?還有一種說法，就是發(fā)房顫時，心臟不再象下面的左圖那樣，是規(guī)則的收縮；而是如下面的右圖那樣，是不規(guī)則的抖動。既然是心房原因?qū)е碌亩秳?，那就取名為“心房顫動”?那發(fā)作房顫時，對我們的身體有哪些影響呢？首先，房顫發(fā)作時，心房的電活動特別快而亂，帶動心室的電活動也變得快而亂。我們自己能感知到（或是用聽診器能聽到）的心臟的跳動，就是心室的頻率。因而我們會因心跳快而亂而感到心慌，有病友會形容“心臟跳到嗓子眼了”。其它常見的癥狀還有胸悶、氣喘、疲乏。如果心跳過快，影響到了腦子的血液供應(yīng)，則可出現(xiàn)頭暈，甚至出現(xiàn)眼前發(fā)黑（醫(yī)學(xué)上稱“黑蒙”）或暈倒（醫(yī)學(xué)上稱為“暈厥”）。當(dāng)然，也有20%-30%的房顫病人可以沒有癥狀。但需要注意的是，不論是否有癥狀，房顫對人的危害是一樣的。大部分病人發(fā)房顫時，心跳的頻率可達(dá)到110-130以上。如果這種情況持續(xù)時間過長，就會很快把心臟貯存的能量消耗完，使后面心肌細(xì)胞沒有能量可以利用，心肌細(xì)胞收縮力就會明顯下降，導(dǎo)致心力衰竭（簡稱“心衰”），從而出現(xiàn)氣喘、（夜間）不能平躺、雙下肢浮腫等情況。?房顫最嚴(yán)重的后果是容易導(dǎo)致全身器官的動脈栓塞，尤其是腦動脈栓塞。腦動脈栓塞的后果就是腦梗塞。如果下肢動脈栓塞了，就會導(dǎo)致下肢的劇烈疼痛，嚴(yán)重的可能因下肢缺血壞死，需要作截肢手術(shù)。房顫為什么容易導(dǎo)致動脈栓塞呢？主要是因?yàn)樾呐K里有一個特殊的結(jié)構(gòu)，稱為左心耳，它是一個盲端結(jié)構(gòu)，位于左心房的前下方。左心耳有點(diǎn)類同普外科的闌尾，平常都有其自身的生理功能。但闌尾一旦發(fā)炎時，就須外科手術(shù)切除。而左心耳在機(jī)體一旦發(fā)作房顫時，就會成為禍害的根源。因?yàn)榉款潟r，左心耳容易形成血栓。血栓一旦脫落時，就會隨著血流，遷移到全身各個部位去。血栓從心臟出來后，首先到達(dá)的是升主動脈。升主動脈的血流方向是向上的。而大腦動脈的方向也是向上的。因而從方向上，天然的，血栓最易到的地方就是腦動脈，故動脈栓塞的部位，最常見的就是腦動脈，最易形成的就是腦梗塞。左心耳易形成血栓的原理，以及哪些人容易發(fā)生腦梗塞，我們將在《捂住“耳朵”防腦?！笮亩舛滦g(shù)》一文向大家作詳細(xì)介紹。既然房顫有這些危害，那我們?nèi)绾沃獣裕约菏欠窕加蟹款澞?？這一部分內(nèi)容，將會在《如何知道自己有房顫》一文里詳細(xì)呈現(xiàn)。?大家都很關(guān)心，得了房顫后該怎么治療。我們積極治療房顫，目的無非是如下幾個方面：首先是預(yù)防象腦梗塞（及其它器官栓塞）這樣的嚴(yán)重并發(fā)癥?？梢允褂盟幬?，早期使用的是華法林；近年來，更常用的是新型的口服抗凝藥，如達(dá)比加群、利伐沙班、艾多沙班等。醫(yī)生會根據(jù)我們的病情選擇合適的藥物及合適的劑量。非藥物手段，則是左心耳封堵。其次是希望能終止房顫，并預(yù)防其今后再出現(xiàn)?？梢允褂盟幬铮缙樟_帕酮、索它洛爾及胺碘酮等。醫(yī)生會根據(jù)我們的病情選擇合適的藥物及合適的劑量。非藥物手段，則是導(dǎo)管消融。具體導(dǎo)管消融的原理，及適應(yīng)人群，我們將在《漫談房顫之導(dǎo)管消融術(shù)》一文里向大家詳細(xì)介紹。需要告訴朋友們的是，目前尚無能治愈房顫的藥物。導(dǎo)管消融，是目前唯一有希望根除房顫的微創(chuàng)介入治療手段，可以使多數(shù)患者長期擺脫房顫的困擾。還有部分房顫患者，由于種種原因，前來就診時已經(jīng)是房顫的晚期，表現(xiàn)為心衰，心房特別大，藥物、導(dǎo)管消融及左心耳封堵均難以奏效。對于此類患者，可以考慮行“電路重建”治療。其基本的原理是，用導(dǎo)管消融手段，打斷心房與心室之間的電活動的聯(lián)系。這樣雖然心房仍是房顫，但它不能再影響到心室；而心室里我們則裝一個起搏器，并且采用生理性起搏的方式。這樣就可以重新恢復(fù)規(guī)則的心跳，去除心跳不規(guī)則引起的癥狀，并保護(hù)心功能。我們中心的臨床實(shí)踐證實(shí)，這一治療策略，可以使約95%的晚期房顫的患者，心功能得到明顯改善（有不少人心功能完全恢復(fù)到正常人水平），并且于較長時間里維持較高的生活質(zhì)量。----------------------------------------------------------------------------文章轉(zhuǎn)載自作者的科普公眾號“唐郎中聊驛動的心”。作者，唐愷，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心臟中心心律失常亞學(xué)科帶頭人，房顫中心主任。兼任中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會中青年電生理工作委員會常委；中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會第八屆委員會心房顫動工作委員會委員；中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會精準(zhǔn)心血管病學(xué)學(xué)組委員；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會（CCCP）心律失常學(xué)組委員、中國房顫聯(lián)盟專家委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會青年委員（第六屆）；中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會青年委員（第十二屆）；中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會心律與心電分會常委；中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會青年委員（第七、八屆）；衛(wèi)健委心血管介入（心律失常）培訓(xùn)基地培訓(xùn)導(dǎo)師；中華心律失常學(xué)雜志編委（第五屆）；中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會預(yù)防和康復(fù)委員會委員；上海市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會常委。2001至2006年于中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)附屬阜外心血管病醫(yī)院（現(xiàn)國家心臟中心）碩、博連讀。2006年博士畢業(yè)之后進(jìn)入同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心內(nèi)科工作。目前完成各類心臟介入手術(shù)10000余例。擅長快速性心律失常的導(dǎo)管消融及緩慢性心律失常的永久起搏治療。尤其對室上速、房顫、房性早搏及室性早搏等心律失常的臨床治療及導(dǎo)管消融治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，在國內(nèi)首先應(yīng)用及報道了多個電生理相關(guān)治療技術(shù)。在國內(nèi)核心期刊發(fā)表論著29篇（第一作者9篇）；發(fā)表SCI論文22篇（第一作者9篇）；主編專著1部；參編專著11部。主持國家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，參與國家自然科學(xué)基金3項(xiàng)。獲上海市醫(yī)學(xué)科技獎2項(xiàng)，上海市科技進(jìn)步獎2項(xiàng)，曾獲“上海青年科技啟明星”稱號。特需門診：周四上午國際醫(yī)療出診：周四上午專家門診：周二上午、周二下午；周四下午