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中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院

簡稱: 阜外醫(yī)院
公立三甲心血管病醫(yī)院

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疾?。? 房顫
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房顫治療，除了消融還有其他方案嗎？各位病友好！隨著房顫消融手術(shù)的更為普及，目前全國的房顫手術(shù)量在逐年上升，使得更多的病友房顫得到根治。但是隨著手術(shù)量的上升，我也觀察到了相當多的消融失敗病例或者復發(fā)病例，那么這些患者下一步應該怎么辦呢？目前的消融手術(shù)對于陣發(fā)性房顫的療效較為肯定，但對持續(xù)性房顫和永久性房顫的療效尚不是那么令人滿意，尤其對于房顫持續(xù)時間較長、心房較大的患者，消融后復發(fā)的概率明顯增加。而這些復發(fā)的患者很多出現(xiàn)了房撲和房顫的交替發(fā)作，使得發(fā)作時的心率較術(shù)前更快，患者心慌、胸悶、氣急等癥狀更為嚴重。這些患者未來的治療選擇也是相當棘手：一方面再次進行消融，仍然要面對較大的心房，且心腔內(nèi)可能已經(jīng)沒有多少正常的電位了，消融的目標是什么對醫(yī)生來說很是迷茫；另一方面，藥物對復發(fā)的房顫房撲往往控制效果不佳，患者癥狀嚴重，且房顫房撲會讓心房繼續(xù)擴大，形成惡性循環(huán)。而最新的房室結(jié)消融+左束支起搏方法，為我們治療房顫提供了新的思路。通俗的講，我們心臟的泵血功能主要是依靠心室進行的，但這個泵的供電是來源于心房內(nèi)，兩者通過一根電線將其連接起來，在醫(yī)學術(shù)語上稱之為房室結(jié)。當在正常的竇性心律時，心房提供的電是規(guī)律且在一定范圍內(nèi)（通常在60-100次/分鐘），但房顫房撲發(fā)生時，心房內(nèi)電的頻率高達每分鐘幾百甚至上千次，而且完全不規(guī)律，雖然房室結(jié)能夠過濾一部分，但傳導給心室的電頻率仍然很快且完全不規(guī)律，進而導致了患者一系列癥狀的發(fā)生。那么如果我們把兩者之間連接的電線（房室結(jié)）切斷，那么心房內(nèi)的這些非?？焖俸筒灰?guī)律的電就不能影響心室的泵血功能，然后我們在切斷電線的接頭處接一個新的電線（即左束支起搏，可以把心室自身的正常電線應用起來，保證了左右心室的收縮的同步性，最大程度還原了心室原有的收縮特性。這種方法不同于原來的心尖部起搏，后者長期起搏會導致三尖瓣的返流加重和左右心室收縮的不同步），讓這個新的電線來給心室供電，且電的頻率和范圍完全受我們的控制，這樣心室這個水泵就能恢復原來那種平穩(wěn)而有效的工作。這時候，雖然心房仍然在發(fā)作房顫房撲，但這些紊亂的電已經(jīng)被完全關(guān)在一個籠子里面，它已經(jīng)無法影響我們心臟的正常運轉(zhuǎn)了。近幾年，我們應用這個方法治療了很大一部分患者，取得了很好的療效，主要體現(xiàn)在幾個方面：1、心室頻率完全恢復正常后，患者不再有心慌、胸悶、氣急的癥狀，癥狀改善很明顯；2、心室頻率恢復規(guī)律后，心房進一步擴大的可能性被阻止，延緩后心衰的發(fā)生；3、在上面的基礎(chǔ)上，由于病情的平穩(wěn)，患者大大減少了再次住院和看門診次數(shù)，僅需長期服用抗凝藥物即可。哪些患者適合這個方法呢，我們總結(jié)這幾年的經(jīng)驗，有如下特點的房顫房撲患者可以考慮：1、房顫消融復發(fā)和失敗的患者；2、房顫持續(xù)時間長、心房明顯擴大的患者（因為此類患者消融復發(fā)的概率較大）；3、合并心肌病的房顫患者（有心肌病的基礎(chǔ)，這些患者消融復發(fā)的概率也較大）；4、心率很快的房顫且藥物控制不佳的患者（長期的快心率會導致心動過速性心肌病，進而很快發(fā)展為心衰）。可以看出這個方法特別適用于那些“老大難”的房顫患者，歡迎各位病友問診咨詢或線下就診，相信能夠為你的房顫治療提供一個新的思路。
2024 ESC房顫管理指南：房顫患者的全程管理策略引言：房顫管理的新時代??心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常之一，全球患者超過3300萬，其危害不僅在于心悸、乏力等癥狀，更與卒中、心力衰竭等致命并發(fā)癥密切相關(guān)。2024年歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布的《房顫管理指南》提出了全新的“AF-CARE路徑”，強調(diào)以患者為中心的綜合管理。本文將結(jié)合指南核心內(nèi)容，為房顫患者解析科學管理的四大支柱，幫助患者與醫(yī)生共同應對這一“心臟亂舞”的挑戰(zhàn)。一、合并癥與危險因素管理（C-Comorbidity）?房顫的“根”在全身?房顫并非孤立存在，常與高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病共舞。指南強調(diào)，控制這些危險因素是治療房顫的基石：?1.高血壓：長期未控制的高血壓可導致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，增加房顫風險。目標血壓應控制在120-129/70-79mmHg，優(yōu)先選擇ACEI/ARB類藥物。?2.糖尿病與肥胖：SGLT2抑制劑不僅能控糖，還可減少房顫復發(fā)；體重指數(shù)（BMI）≥40kg/m?者，減重手術(shù)可顯著降低房顫負擔。?3.睡眠呼吸暫停（OSA）：約50%的房顫患者合并OSA。多導睡眠監(jiān)測確診后，持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療可減少房顫復發(fā)。?4.生活方式干預：每周150分鐘中等強度運動，限酒（男性<30克/周，女性<20克/周），避免過度運動誘發(fā)房顫。?二、預防卒中與血栓栓塞（A-AvoidStroke）?抗凝治療：生命安全的“守門員”?房顫患者卒中風險是無房顫者的5倍，抗凝治療是核心措施：?1.風險評估：采用CHA?DS?-VA評分（包括心衰、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中史、血管疾病等），評分≥2分需長期抗凝。?2.藥物選擇：直接口服抗凝藥（DOACs，如利伐沙班、阿哌沙班）優(yōu)先于華法林，因其出血風險更低，且無需頻繁監(jiān)測凝血功能。?3.特殊人群：?-出血高風險者：管理可逆出血因素（如控制血壓、避免聯(lián)用抗血小板藥），必要時考慮左心耳封堵術(shù)。?-高齡或衰弱患者：DOACs仍可獲益，但需個體化評估。?三、癥狀控制：心率與節(jié)律管理（R-ReduceSymptoms）?從“減速”到“復位”的智慧?1.心室率控制：?-藥物選擇：β受體阻滯劑（如美托洛爾）、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如地爾硫?）適用于多數(shù)患者；心衰患者可聯(lián)用地高辛。?-目標心率：靜息心率<110次/分，癥狀明顯者進一步降至60-80次/分。?2.節(jié)律控制：?-早期干預：新發(fā)房顫或合并心衰者，早期導管消融可降低心血管事件風險31%，優(yōu)于單純藥物。?-復律策略：?-電復律：血流動力學不穩(wěn)定或預激綜合征患者首選，成功率>90%。?-藥物復律：胺碘酮、伊布利特適用于血流動力學穩(wěn)定者，但需警惕心動過緩風險。?四、動態(tài)評估與長期管理（E-Evaluation）?終身管理：與房顫“和平共處”?1.定期隨訪：每3-6個月評估抗凝效果、心功能及癥狀變化，必要時調(diào)整治療方案。?2.心臟成像：超聲心動圖監(jiān)測心房結(jié)構(gòu)變化，磁共振評估心肌纖維化程度，指導消融決策。?3.患者教育：?-自我監(jiān)測：智能手表或便攜心電圖儀篩查房顫復發(fā)。?-癥狀日記：記錄心悸、氣短發(fā)作情況，及時反饋醫(yī)生。?五、患者參與：共同決策的力量?指南強調(diào)“醫(yī)患共治”模式：?1.個體化選擇：根據(jù)年齡、合并癥、生活需求，與醫(yī)生共同決定抗凝藥物、消融時機等。?2.心理支持：房顫患者焦慮、抑郁發(fā)生率高達30%，正念冥想、社交活動可改善心理狀態(tài)。?結(jié)語：以科學為盾，護心跳節(jié)律?2024ESC指南的核心是“全程管理，動態(tài)優(yōu)化”。房顫患者需意識到：規(guī)范抗凝防卒中、控制危險因素減復發(fā)、早期干預保心功能。從今夜的健康飲食到明日的定期隨訪，每一步都在為心臟注入生機。作為醫(yī)生，我們愿與您攜手，讓每一次心跳都穩(wěn)健有力！?您的醫(yī)生朋友?2025年5月6日??下期預告：房顫為什么會引起中風？揭秘心臟“亂舞”背后的致命危機---?參考文獻：?-合并癥管理策略?-抗凝治療與CHA?DS?-VA評分?-心室率與節(jié)律控制?-動態(tài)評估與患者教育?醫(yī)生簡介李海玲，副主任醫(yī)師，副教授，留美博士，博士研究生導師。兼任中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會創(chuàng)新工作委員會委員、上海市心律學會青年委員會委員、中國心磁技術(shù)專家協(xié)作組副秘書長、HRS、APHRS上海卒中學會會員。持續(xù)開展心房顫動和心房心肌病的臨床及基礎(chǔ)研究近20年。曾以上海市優(yōu)秀博士研究生畢業(yè)于同濟大學，于2012-2014年赴美國明尼蘇達Lillehei心臟研究所從事心血管疾病研究，2019年赴香港中文大學威爾斯親王醫(yī)院進修心臟超聲。獨立開展快速心律失常導管消融、心臟生理性起搏、心力衰竭的器械植入、心腔內(nèi)超聲及心肌活檢等技術(shù)，是冷凍消融全球帶教導師、上海市“年度房顫管理優(yōu)秀工作者”“優(yōu)秀房顫中青年工作者”、上海心律學會優(yōu)秀學術(shù)貢獻獎獲得者。首次發(fā)現(xiàn)并報道了家族性心房顫動致病基因MYL4及位點，構(gòu)建了穩(wěn)定的房顫動物模型，為房顫的發(fā)病機制補充了理論基礎(chǔ)及提供了良好的動物研究平臺。多次獲得國內(nèi)外頂級會議優(yōu)秀論文或優(yōu)秀病例獎項，如美國心律學會年會青年研究者獎，中華醫(yī)學會全國心血管年會優(yōu)秀論文一等獎，中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會青年優(yōu)秀論文一等獎，中華內(nèi)科學學術(shù)會議優(yōu)秀病例一等獎、醫(yī)師報首屆中青年心律失常菁英提名獎。主持國家自然科學基金1項，上海市人才項目1項，教育部及院級項目5項，并作為課題骨干參與國家科技部重點研發(fā)計劃1項及上海市申康新技術(shù)推廣項目1項。先后發(fā)表論文40余篇（SCI論文一作/通訊16篇），國家發(fā)明專利8項，參編專業(yè)用書3部。主攻心房顫動、快速心律失常的導管消融、緩慢心律失常的永久起搏、遺傳性心血管疾病。
漫談房顫自國家大力開展推廣房顫中心建設(shè)以來，大眾對房顫的知曉率已有了明顯提高。但作為最常見的快速性心律失常，房顫的知曉率仍有進一步提升的空間。作為國家房顫聯(lián)盟專家委員會的委員，作者希望能從更為通俗的角度，向大眾介紹一下，房顫是怎么回事？房顫有什么危害？如何知道自己是否患上房顫？房顫有哪些治療方法？在《漫談心臟》一文里面，我們曾與大家聊起過，每個人的心臟，都有2個心房，2個心室?！扼A動的心之心律失?！芬晃睦铮苍崞疬^，我們每個人的心臟電路系統(tǒng)都有一個指揮部，名稱叫“竇房結(jié)”。正常情況下，心臟里每個心肌細胞的活動，都要受竇房結(jié)的指揮。但如果心房里的心肌細胞電活動能力過強了，就可能篡奪竇房結(jié)的指揮權(quán)。如果偶爾篡奪成功一次，就會發(fā)生一次心房來源的早搏，稱為“房性早搏”；如果竇房結(jié)被連續(xù)篡權(quán)，那就會在這段時間內(nèi)，心臟都是由心房來源的電活動主導，稱為“房性心動過速”。有一種特殊類型的房性心動過速，就是心房的電活動特別快（頻率可達350次至600次）而又亂，我們給這種情況起了一個專門的名字，稱為“心房顫動”（意為心房起源的顫動，簡稱為“房顫”）。那為什么起名為房顫呢？注意看，下圖就是房顫的心電圖。圖中紅框里，較為高尖、頻率相對慢的波，是代表心室的電活動，稱為QRS波。而那些成串的，象是不規(guī)則的被拉伸的正弦波的波形，就是心房波，其頻率特別快（頻率可達350次至600次）而又亂。?愛聽歌的朋友們都知道，劉德華先生唱歌有一個特色，就是以顫音而見長。大家注意看下圖，曲譜上顫音的標記符號（紅框所示），是在字母“tr”（英文trill的簡寫）之后一個成串的波形。把這一波形與房顫心電圖里的心房波形對照一下，看起來是否比較相象呢？因而我們就把上圖所示心電圖的表現(xiàn)，稱之為心房的顫動，簡稱為房顫。?還有一種說法，就是發(fā)房顫時，心臟不再象下面的左圖那樣，是規(guī)則的收縮；而是如下面的右圖那樣，是不規(guī)則的抖動。既然是心房原因?qū)е碌亩秳?，那就取名為“心房顫動”?那發(fā)作房顫時，對我們的身體有哪些影響呢？首先，房顫發(fā)作時，心房的電活動特別快而亂，帶動心室的電活動也變得快而亂。我們自己能感知到（或是用聽診器能聽到）的心臟的跳動，就是心室的頻率。因而我們會因心跳快而亂而感到心慌，有病友會形容“心臟跳到嗓子眼了”。其它常見的癥狀還有胸悶、氣喘、疲乏。如果心跳過快，影響到了腦子的血液供應，則可出現(xiàn)頭暈，甚至出現(xiàn)眼前發(fā)黑（醫(yī)學上稱“黑蒙”）或暈倒（醫(yī)學上稱為“暈厥”）。當然，也有20%-30%的房顫病人可以沒有癥狀。但需要注意的是，不論是否有癥狀，房顫對人的危害是一樣的。大部分病人發(fā)房顫時，心跳的頻率可達到110-130以上。如果這種情況持續(xù)時間過長，就會很快把心臟貯存的能量消耗完，使后面心肌細胞沒有能量可以利用，心肌細胞收縮力就會明顯下降，導致心力衰竭（簡稱“心衰”），從而出現(xiàn)氣喘、（夜間）不能平躺、雙下肢浮腫等情況。?房顫最嚴重的后果是容易導致全身器官的動脈栓塞，尤其是腦動脈栓塞。腦動脈栓塞的后果就是腦梗塞。如果下肢動脈栓塞了，就會導致下肢的劇烈疼痛，嚴重的可能因下肢缺血壞死，需要作截肢手術(shù)。房顫為什么容易導致動脈栓塞呢？主要是因為心臟里有一個特殊的結(jié)構(gòu)，稱為左心耳，它是一個盲端結(jié)構(gòu)，位于左心房的前下方。左心耳有點類同普外科的闌尾，平常都有其自身的生理功能。但闌尾一旦發(fā)炎時，就須外科手術(shù)切除。而左心耳在機體一旦發(fā)作房顫時，就會成為禍害的根源。因為房顫時，左心耳容易形成血栓。血栓一旦脫落時，就會隨著血流，遷移到全身各個部位去。血栓從心臟出來后，首先到達的是升主動脈。升主動脈的血流方向是向上的。而大腦動脈的方向也是向上的。因而從方向上，天然的，血栓最易到的地方就是腦動脈，故動脈栓塞的部位，最常見的就是腦動脈，最易形成的就是腦梗塞。左心耳易形成血栓的原理，以及哪些人容易發(fā)生腦梗塞，我們將在《捂住“耳朵”防腦梗——左心耳封堵術(shù)》一文向大家作詳細介紹。既然房顫有這些危害，那我們?nèi)绾沃獣?，自己是否患有房顫呢？這一部分內(nèi)容，將會在《如何知道自己有房顫》一文里詳細呈現(xiàn)。?大家都很關(guān)心，得了房顫后該怎么治療。我們積極治療房顫，目的無非是如下幾個方面：首先是預防象腦梗塞（及其它器官栓塞）這樣的嚴重并發(fā)癥?？梢允褂盟幬?，早期使用的是華法林；近年來，更常用的是新型的口服抗凝藥，如達比加群、利伐沙班、艾多沙班等。醫(yī)生會根據(jù)我們的病情選擇合適的藥物及合適的劑量。非藥物手段，則是左心耳封堵。其次是希望能終止房顫，并預防其今后再出現(xiàn)?？梢允褂盟幬铮缙樟_帕酮、索它洛爾及胺碘酮等。醫(yī)生會根據(jù)我們的病情選擇合適的藥物及合適的劑量。非藥物手段，則是導管消融。具體導管消融的原理，及適應人群，我們將在《漫談房顫之導管消融術(shù)》一文里向大家詳細介紹。需要告訴朋友們的是，目前尚無能治愈房顫的藥物。導管消融，是目前唯一有希望根除房顫的微創(chuàng)介入治療手段，可以使多數(shù)患者長期擺脫房顫的困擾。還有部分房顫患者，由于種種原因，前來就診時已經(jīng)是房顫的晚期，表現(xiàn)為心衰，心房特別大，藥物、導管消融及左心耳封堵均難以奏效。對于此類患者，可以考慮行“電路重建”治療。其基本的原理是，用導管消融手段，打斷心房與心室之間的電活動的聯(lián)系。這樣雖然心房仍是房顫，但它不能再影響到心室；而心室里我們則裝一個起搏器，并且采用生理性起搏的方式。這樣就可以重新恢復規(guī)則的心跳，去除心跳不規(guī)則引起的癥狀，并保護心功能。我們中心的臨床實踐證實，這一治療策略，可以使約95%的晚期房顫的患者，心功能得到明顯改善（有不少人心功能完全恢復到正常人水平），并且于較長時間里維持較高的生活質(zhì)量。----------------------------------------------------------------------------文章轉(zhuǎn)載自作者的科普公眾號“唐郎中聊驛動的心”。作者，唐愷，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導師。現(xiàn)任同濟大學附屬第十人民醫(yī)院心臟中心心律失常亞學科帶頭人，房顫中心主任。兼任中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協(xié)會心律學專業(yè)委員會中青年電生理工作委員會常委；中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會第八屆委員會心房顫動工作委員會委員；中華醫(yī)學會心血管病分會精準心血管病學學組委員；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會（CCCP）心律失常學組委員、中國房顫聯(lián)盟專家委員會委員、中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會青年委員（第六屆）；中華醫(yī)學會內(nèi)科學分會青年委員（第十二屆）；中國醫(yī)療保健國際交流促進會心律與心電分會常委；中國生物醫(yī)學工程學會心律分會青年委員（第七、八屆）；衛(wèi)健委心血管介入（心律失常）培訓基地培訓導師；中華心律失常學雜志編委（第五屆）；中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會預防和康復委員會委員；上海市生物醫(yī)學工程學會心律分會常委。2001至2006年于中國協(xié)和醫(yī)科大學附屬阜外心血管病醫(yī)院（現(xiàn)國家心臟中心）碩、博連讀。2006年博士畢業(yè)之后進入同濟大學附屬第十人民醫(yī)院心內(nèi)科工作。目前完成各類心臟介入手術(shù)10000余例。擅長快速性心律失常的導管消融及緩慢性心律失常的永久起搏治療。尤其對室上速、房顫、房性早搏及室性早搏等心律失常的臨床治療及導管消融治療具有豐富的經(jīng)驗，在國內(nèi)首先應用及報道了多個電生理相關(guān)治療技術(shù)。在國內(nèi)核心期刊發(fā)表論著29篇（第一作者9篇）；發(fā)表SCI論文22篇（第一作者9篇）；主編專著1部；參編專著11部。主持國家自然科學基金1項，參與國家自然科學基金3項。獲上海市醫(yī)學科技獎2項，上海市科技進步獎2項，曾獲“上海青年科技啟明星”稱號。特需門診：周四上午國際醫(yī)療出診：周四上午專家門診：周二上午、周二下午；周四下午