短暫性腦缺血發(fā)作的治療一、短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是指顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性，局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，癥狀一般持續(xù)在10到15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，最長不超過24小時(shí)，可反復(fù)發(fā)作，不留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。又稱一過性腦缺血發(fā)作或小中風(fēng)（卒中）。短暫性腦缺血發(fā)作是永久性卒中最重要的危險(xiǎn)因素，其最主要的病因是動(dòng)脈硬化。三、臨床表現(xiàn)1、多見于50歲以上有高危因素及頸椎骨質(zhì)增生者；男性多于女性。2、臨床特點(diǎn)：安靜或活動(dòng)時(shí)突然起??；癥狀于2-5min達(dá)高峰，持續(xù)時(shí)間短暫，24h完全恢復(fù)，不留后遺癥狀；常反復(fù)發(fā)作。3、癥狀取決于受累血管的分布①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見癥狀：一過性黑蒙，一側(cè)面部或肢體無力或麻木等。特征性癥狀：一過性單眼盲。可能出現(xiàn)癥狀：失語。②椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見癥狀：眩暈及平衡失調(diào)，偏盲或雙側(cè)實(shí)力障礙等。特征性癥狀：一側(cè)腦神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體偏癱或感覺障礙。可能出現(xiàn)癥狀：吞咽障礙、共濟(jì)失調(diào)等。四、治療要點(diǎn)（一）病因治療控制血壓；降低血糖；降低血液粘稠度；控制心律失常、穩(wěn)定心臟功能；治療腦動(dòng)脈炎；防止頸部過度活動(dòng)。（二）藥物治療抗血小板聚集：腸溶阿司匹林，100mg/d，能有效減少卒中復(fù)發(fā)；氯吡格雷每次75mg，1次/d；不良反應(yīng)少，與阿司匹林合用效果更好；奧扎格雷等?？鼓簩?duì)頻發(fā)TIA，或發(fā)作持續(xù)時(shí)間長，每次癥狀加重?zé)o明顯抗凝禁忌可及早進(jìn)行抗凝治療。肝素、低分子量肝素鈣、華法令。鈣通道阻滯劑：可擴(kuò)血管，阻止腦血管痙攣。尼莫地平、尼群地平、鹽酸氟桂嗪。中藥：川芎，丹參，紅花等。消除微血栓，改善腦血流量，建立側(cè)支循環(huán)。（三）血管介入或外科手術(shù)治療對(duì)因顱內(nèi)外血管狹窄引起的腦血流動(dòng)力學(xué)障礙患者可行支架成形術(shù)及頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)。

由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組撰寫的《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》在線發(fā)表于《中華神經(jīng)科雜志》2015年第4期上，推薦意見匯總?cè)缦?。院前處理?duì)突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中（癥狀見下方）的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：· 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；· 一側(cè)面部麻木或口角歪斜；· 說話不清或理解語言困難；· 雙眼向一側(cè)凝視；· 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；· 眩暈伴嘔吐；· 既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐· 意識(shí)障礙或抽搐。急診室處理按診斷步驟（是否為卒中→是缺血性還是出血性卒中→是否適合溶栓治療）對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并做出治療決定（Ⅰ級(jí)推薦）。卒中單元收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期診斷與治療一、評(píng)估與診斷· 對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（Ⅰ級(jí)推薦）。· 在溶栓治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（Ⅰ級(jí)推薦）?！?應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)推薦）?！?所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)推薦），有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測（Ⅱ級(jí)推薦）?！?用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)推薦）?！?應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時(shí)機(jī)?！?根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)推薦）。二、一般處理（一）呼吸與吸氧· 必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸?！?無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（三）體溫控制· 對(duì)體溫升高患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。· 對(duì)體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。（四）血壓控制· 準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜180mmHg?！?缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物?！?卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療?！?卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。（五）血糖· 血糖超過10mmol /L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7-10mmol/L?！?血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（六）營養(yǎng)支持· 正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)?！?不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者可行胃造口管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)1. 溶栓（1）靜脈溶栓· 對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?！?如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)如嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！?不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?！?溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）血管內(nèi)介入治療· 靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！?發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！?由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?！?機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?！?對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！?緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（Ⅲ，C）。2.抗血小板· 對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ，A）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d），見《中國缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南2014》?！?溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ，B）?！?對(duì)不能耐受阿司匹林，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板（Ⅲ，C）。3.抗凝· 對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?！?關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。· 特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）· 對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！?凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)）。4.降纖對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5. 擴(kuò)容· 對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！?對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。6.擴(kuò)張血管對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.其他改善腦血循環(huán)的藥物在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（二）神經(jīng)保護(hù)· 神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。· 缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他?。á?，B）· 上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（三）其他療法高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。（四）中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。四、急性期并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高· 臥床，床頭可抬高至20°-45°。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）?！?可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！?對(duì)于發(fā)病48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善，因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對(duì)這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?！?對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅰ，B）。（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）· 癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理等可參見腦出血指南?！?何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三）癲癇· 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）?！?孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期抗癲癇藥物（IV，D）?！?卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療長期藥物治療（I，D）?！?卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I， D）。（四）吞咽困難· 建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）?！?吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），吞咽困難長期不能恢復(fù)可行胃造口進(jìn)食（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（五）肺炎· 早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。· 疑有肺炎發(fā)熱患者應(yīng)給抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（II，B）。（六）排尿障礙與尿路感染· 建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療，記錄排尿日記（II，B）?！?尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每4h1次（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）?！?尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）?！?有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（I，D）。（七）深靜脈血栓形成和肺栓塞推薦意見· 鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液（I）?！?對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）?！?可聯(lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。· 對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。五、早期康復(fù)卒中后在病情穩(wěn)定的情況下應(yīng)盡早開始坐、站、走等活動(dòng)。六、早期開始二級(jí)預(yù)防急性期卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級(jí)預(yù)防。

冠心病的藥物治療包括： 1.硝酸酯類藥物：其作用機(jī)理是通過擴(kuò)張靜脈及外周動(dòng)脈血管及冠狀動(dòng)脈，從而降低心肌氧耗量，增加心臟側(cè)支循環(huán)血流，使心絞痛得到緩解。另外，它還有降低血小板粘附等作用。本類藥物主要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、5-單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑等。硝酸酯類藥物是穩(wěn)定型心絞痛病人的常規(guī)一線用藥。心絞痛發(fā)作時(shí)可以舌下含服硝酸甘油。對(duì)于急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者，先靜脈給藥，病情穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服，疼痛癥狀完全消失后可以停藥。硝酸酯類藥物持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降，最好間隔8～12小時(shí)服藥，以減少耐藥性。 2.抗凝藥物：血液中的凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促進(jìn)的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)，因此抗栓治療主要針對(duì)兩個(gè)環(huán)節(jié)，分別稱為抗凝治療和抗血小板治療。 抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷（波立維）、阿昔單抗等，主要用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥物，維持量為每天100毫克頓服。阿司匹林的副作用是對(duì)胃腸道的刺激，因此需晚餐后立即服下，胃潰瘍患者要慎用。冠心病患者應(yīng)堅(jiān)持長期服用。介入治療術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持每日口服氯吡格雷75毫克，至少一年。 抗凝藥物主要有肝素和低分子肝素、水蛭素、華法林等，主要用于不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死。另外，溶血栓藥（鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑等），可溶解冠脈閉塞處已形成的血栓，用于急性心肌梗死發(fā)作時(shí)的及時(shí)治療。 3.β-阻滯劑：由于β受體阻滯劑能減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力，從而降低病人的氧耗量，減少因用力、激動(dòng)引起的癥狀性及無癥狀性心肌缺血的發(fā)作，提高病人運(yùn)動(dòng)耐量。同時(shí)β受體阻滯劑具有抑制交感神經(jīng)過度活動(dòng)的作用，減少由此引發(fā)的嚴(yán)重的甚至致命的心律失常。在無明顯禁忌時(shí)，β受體阻滯劑是穩(wěn)定型心絞痛病人的一線用藥。對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的病人，可以降低急性心肌梗死的發(fā)生率，是非抗血小板治療的首選藥物，與硝酸酯類藥物合用效果更佳。急性心肌梗死病人使用可以降低死亡率，也是心梗后及介入治療后應(yīng)長期堅(jiān)持服用的藥物。常用藥物有：美托洛爾（50～100毫克/日）、阿替洛爾（25～50毫克/日）、比索洛爾（康欣）（2.5-5毫克/日）和兼有α受體阻滯作用的卡維地洛（6.125-12.5毫克/日）等。上述藥物可選用其中一種。 4.鈣離子拮抗劑：其作用為抑制或減少冠狀動(dòng)脈血管痙攣，抑制心肌收縮，擴(kuò)張外周阻力血管及冠狀動(dòng)脈，降低心肌氧耗及增加冠脈血流，某些鈣拮抗劑還能減慢心率。一般耐受好，能增加病人耐力及緩解癥狀，可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療和冠脈痙攣引起的心絞痛。一般認(rèn)為它們與β受體阻滯劑具有相同的效果，特別適用于某些有β受體阻滯劑禁忌的情況，例如哮喘、慢性氣管炎及外周血管疾病等。常用藥物有：維拉帕米（40毫克，2次/日）、硝苯地平（10毫克，3次/日）、硝苯地平控釋劑（拜心同）（30毫克/日）、緩釋劑（絡(luò)活喜）（5毫克/日）、地爾硫卓（硫氮卓酮、合心爽）（30毫克，3次/日）等。 5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/醛固酮受體拮抗劑：此類藥物具有心血管保護(hù)作用，能夠減輕冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，具有抗炎作用，促進(jìn)血管擴(kuò)張、抗血栓、抗凝集等效用。對(duì)于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其是那些使用β受體阻滯劑和硝酸甘油不能控制缺血癥狀的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)使用此類藥物。常用藥物有：依那普利（10毫克/日）、貝那普利（10毫克/日）、雷米普利（2.5～5毫克/日）、福辛普利（10毫克/日）等。 1、老年冠心病的治療中的藥物療法，一般治療的藥物有： (1)硝酸酯類制劑：其有擴(kuò)張靜脈、舒張動(dòng)脈血管的作用，減低心臟的前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量;同時(shí)使心肌血液重分配，有利于缺血區(qū)心肌的灌注。代表藥為硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯等。 (2)β受體阻滯藥：可阻滯過多的兒茶酚胺興奮β受體，從而減慢心率、減弱心肌收縮力及速度，減低血壓，故而達(dá)到明顯減少心肌耗氧量;此藥還可增加缺血區(qū)血液供應(yīng)，改善心肌代謝，抑制血小板功能等，故是各型心絞痛、心肌梗死等患者的常用藥物。同時(shí)β受體阻滯藥是目前惟一比較肯定的急性心肌梗死作為二級(jí)預(yù)防的藥物，已證明β受體阻滯藥使梗死后存活者的心臟病病死率、猝死率與再梗死發(fā)生率均降低。 (3)鈣拮抗藥：通過非競爭性地阻滯電壓敏感的L型鈣通道，使鈣經(jīng)細(xì)胞膜上的慢通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，即減少鈣的內(nèi)流，抑制鈣通過心肌和平滑肌膜，從而減低心肌耗氧量、提高心肌效率;減輕心室負(fù)荷;直接對(duì)缺血心肌起保護(hù)作用。同時(shí)此藥可增加缺血區(qū)心肌供血、抑制血小板聚集、促進(jìn)內(nèi)源性一氧化氮的產(chǎn)生及釋放等多種藥理作用。是目前臨床上老年冠心病的治療中最重要的藥物。 (4)調(diào)脂藥、抗凝和抗血小板藥：則從發(fā)病機(jī)制方面著手，達(dá)到減慢或減輕粥樣硬化的發(fā)生和穩(wěn)定斑塊的作用，最終也是使心肌氧供增加。 (5)其他冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張藥：如雙密達(dá)莫、嗎多明、尼可地爾等。冠心病人應(yīng)隨身攜帶的藥 冠心病患者可以說隨時(shí)都有可能出現(xiàn)險(xiǎn)情，因此隨身攜帶保命的藥品是重中之重，那應(yīng)該帶些什么藥呢？請(qǐng)看下文介紹 冠心病患者在心絞痛發(fā)作時(shí)往往被迫停止活動(dòng)，休息數(shù)分鐘后心絞痛即可緩解。但在發(fā)作程度較重或反復(fù)發(fā)作時(shí)則必須服藥治療。因此，冠心病患者平時(shí)應(yīng)選用幾種急救藥品帶在身邊，晚上睡覺時(shí)應(yīng)放在床邊，同時(shí)應(yīng)隨手可取，以備急需。常發(fā)作心絞痛的病人應(yīng)隨身攜帶硝酸甘油、消心痛、硫氮卓酮、美托洛爾、安定和心痛定等藥。 如有心絞痛發(fā)作即含服1片硝酸甘油，服后1-5分鐘生效，為防止短時(shí)間內(nèi)心絞痛復(fù)發(fā)，可隨后再口服1片消心痛，能維持藥效3小時(shí)。 心絞痛發(fā)作時(shí)如伴有血壓升高者，可口含心痛定，5分鐘內(nèi)即可開始降壓，持續(xù)4-6小時(shí)；如為典型勞力性心絞痛發(fā)作并伴有血壓高，心率增快，而無心衰及傳導(dǎo)阻滯等，可服美托洛爾50毫克；如心絞痛多在休息狀態(tài)下，可口服硫氮卓酮。