氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（ALA-PDT）是一種藥械結(jié)合的治療方法。1990年國(guó)外學(xué)者首先將ALA-PDT用于治療皮膚基底細(xì)胞癌（BCC）［1］。1997年我國(guó)學(xué)者將ALA-PDT用于治療尿道尖銳濕疣（CA）和外生殖器CA［2-3］。2000年ALA-PDT被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)治療光線性角化?。ˋK）。隨后ALA-PDT在歐洲用于治療鮑恩病、淺表型和結(jié)節(jié)型BCC等［4］。2007年中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）正式批準(zhǔn)ALA-PDT治療CA。 一、作用機(jī)制 ALA是一種天然的親水性小分子化合物，是血紅素合成途徑的前體物。當(dāng)給予大量外源性ALA后，其被腫瘤細(xì)胞及增生旺盛細(xì)胞選擇性吸收，經(jīng)過(guò)一系列酶促反應(yīng)在線粒體內(nèi)生成大量光敏性物質(zhì)原卟啉IX（PpIX）。經(jīng)一定波長(zhǎng)光源照射后組織內(nèi)產(chǎn)生單態(tài)氧、氧自由基等氧活性物質(zhì)以殺傷病變細(xì)胞，從而達(dá)到治療目的。因此，光敏劑、光源、氧是光動(dòng)力治療的三大要素。 二、ALA配制和用量 我國(guó)批準(zhǔn)上市的ALA藥物是一種散劑，臨床給藥時(shí)可根據(jù)所需，分別用偏酸性的注射用水、基質(zhì)霜、熱敏凝膠配制成一定濃度的溶液、乳膏、凝膠三種不同劑型外敷給藥。若采用ALA溶液、凝膠外敷于特殊部位如腔道內(nèi)、外生殖器時(shí)可將其浸潤(rùn)于棉球或紗布上一次性給藥，必要時(shí)也可多次給藥。配制后的ALA穩(wěn)定性較差，故臨床應(yīng)用時(shí)需新鮮配制，保存時(shí)間不宜超過(guò)4 h。臨床給藥時(shí)，除藥物濃度外，ALA用量也是一項(xiàng)重要指標(biāo)［5］，如以20% ALA乳膏為例，118 mg外用鹽酸氨酮戊酸散溶解于0.2 ml注射用水后加入0.27 g基質(zhì)乳膏可用于直徑2 cm范圍的圓形病變，臨床根據(jù)病變實(shí)際面積按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行等比例換算。 三、光源選擇 用于ALA-PDT的光源主要有藍(lán)光（波長(zhǎng)410 nm左右）和紅光（波長(zhǎng)630 ～ 635 nm）。常用的光源發(fā)射器有半導(dǎo)體激光器、氦氖激光器、發(fā)光二極管（LED）光源等。腔道內(nèi)病變推薦采用帶有光纖的半導(dǎo)體激光、氦氖激光器或特制用于腔道的LED光源；對(duì)于體表多發(fā)、面積廣泛的病變推薦采用照射光斑大的LED光源。 四、照光參數(shù) 臨床應(yīng)用時(shí)，必須統(tǒng)一照光參數(shù)。能量密度、功率密度、照光時(shí)間是照光的三大參數(shù)，三者之間的換算公式如下：照光時(shí)間（s） = 能量密度（J/cm2）/功率密度（W/cm2）。照光時(shí)間和功率密度是臨床應(yīng)用時(shí)可供調(diào)節(jié)的兩個(gè)照光參數(shù)。照光時(shí)間越長(zhǎng)、功率密度越大，即能量密度越大，ALA-PDT療效越好，不良反應(yīng)也越重。 五、臨床應(yīng)用 ALA-PDT臨床應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，以下情況禁用：①對(duì)紅光、藍(lán)光過(guò)敏；②卟啉癥患者或已知對(duì)卟啉過(guò)敏；③已知對(duì)局部用ALA溶液、乳膏、凝膠中任何一種成分過(guò)敏。以下情況慎用：①正在服用光敏性藥物；②患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等有光敏癥狀的疾病。 近年，ALA-PDT的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，可治療皮膚腫瘤、感染性皮膚病、炎癥性皮膚疾病等，如CA、AK、BCC、鮑恩病、痤瘡等，分別敘述如下。 （一）CA：CA是目前我國(guó)ALA-PDT治療的適應(yīng)證，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)［6］。 1. 腔道內(nèi)CA：主要包括尿道、陰道、子宮頸、肛管CA，ALA-PDT治療腔道內(nèi)CA。優(yōu)勢(shì)在于對(duì)病灶周?chē)M織損傷小，避免了其他傳統(tǒng)物理療法可能導(dǎo)致的腔道穿孔、瘢痕和狹窄等副作用，且能治療傳統(tǒng)方法不易達(dá)到的腔道深部病灶，對(duì)亞臨床病灶和HPV潛伏感染有效，故復(fù)發(fā)率低［2］?？勺鳛榍坏纼?nèi)CA的一線治療方法清除腔道內(nèi)病灶。 推薦方案：①采用腔鏡（尿道鏡、陰道鏡、肛門(mén)鏡等）結(jié)合醋酸白試驗(yàn)以明確診斷，對(duì)病灶進(jìn)行定位；②將10％ ～ 20％ ALA溶液或凝膠外敷于病灶表面及其周邊1 cm范圍內(nèi)。腔道口避光封包3 h［7］；③敷藥結(jié)束后采用紅光照射（100 ～ 150 J/cm2，60 ～ 100 mW/cm2），重點(diǎn)照射疣體部位；④治療后1周復(fù)診，病灶未完全消退則可重復(fù)治療；若3次治療后皮疹消退 < 50%［2］，建議換用其他治療方法。 治療要點(diǎn)：尿道CA：①治療前進(jìn)行宣教，避免因心理緊張出現(xiàn)排尿困難，對(duì)于老年女性患者還要特別注意治療后發(fā)生急性尿潴留；②敷藥前囑患者少飲水，排空尿液；③推薦630 ～ 635 nm半導(dǎo)體激光器和柱狀彌散光纖；④治療后多飲水，定期排尿，預(yù)防尿道粘連、感染。宮頸CA：①治療前需要清除宮頸表面黏液；②有條件的醫(yī)院照光時(shí)可用帶有宮頸帽的光纖。肛管CA：①ALA-PDT治療后注意保持大便通暢，預(yù)防肛裂和感染；②患者合并痔瘡時(shí)，治療后有可能會(huì)導(dǎo)致痔瘡加重、出血，必要時(shí)外科處理。 2. 外生殖器及肛周CA：ALA-PDT治療外生殖器CA的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷性小，由于敷藥面積和照光面積大可達(dá)到“面清除”效果，可清除亞臨床病灶和HPV潛伏感染細(xì)胞，復(fù)發(fā)率低［8-9］。對(duì)于特殊部位（如男性陰莖冠狀溝、女性大小陰唇等）地毯狀的、或多發(fā)的疣體可直接予ALA-PDT治療清除疣體、亞臨床病灶和潛伏感染的細(xì)胞。對(duì)于直徑 > 0.5 cm或角化增厚型的疣體推薦先予其他物理方法快速清除肉眼可見(jiàn)疣體后再予ALA-PDT治療［10］。 推薦方案：①清潔病灶后，將10％ ～ 20% ALA溶液或乳膏外敷于病變表面及其周邊至少1 cm范圍內(nèi)，避光封包3 ～ 6 h；②其余治療方案同腔道內(nèi)CA。 （二）AK：AK治療的關(guān)鍵是早診斷、早治療，以預(yù)防惡變和轉(zhuǎn)移，由于AK好發(fā)于頭面部等暴露部位，去除皮損的同時(shí)還需要兼顧美容效果。ALA-PDT可作為AK的治療方法之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)［4］。尤其適用于頭面部、多發(fā)性或大面積AK皮損的治療［11］。 推薦方案：①對(duì)于較肥厚的AK，治療前需要對(duì)皮損進(jìn)行預(yù)處理以破壞皮膚屏障并增加ALA的滲透和吸收，有利于更多ALA轉(zhuǎn)化成PpIX。推薦選擇以下方法進(jìn)行預(yù)處理：微針、點(diǎn)陣激光、膠布反復(fù)粘貼、刮勺刮除；②新鮮配制10％ ～ 20% ALA乳膏或溶液敷于皮損及其周邊1 cm范圍，避光封包3 ～ 6 h；③采用紅光照射（100 ～ 150 J/cm2，60 ～ 120 mW/cm2）。對(duì)于區(qū)域性多發(fā)病變推薦LED光源照光；④每1 ~ 2周治療1次。如果1次治療后皮損未完全消退，可重復(fù)治療。共計(jì)治療次數(shù)不超過(guò)6次。 （三）BCC：ALA-PDT可作為淺表型BCC及侵襲不深（< 2 mm）的結(jié)節(jié)型BCC的臨床治療方法［11］，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)［4］。其他類(lèi)型BCC建議首先手術(shù)治療，特殊部位BCC、無(wú)法耐受手術(shù)或?qū)γ廊菀蟾叩腂CC患者也可嘗試使用ALA-PDT。 推薦方案：①治療前需清潔腫瘤表面的污垢、痂皮，然后對(duì)皮損進(jìn)行預(yù)處理，以破壞腫瘤表面增加ALA的滲透性。推薦預(yù)處理方法同AK；②新鮮配制10％ ～ 20% ALA乳膏或溶液敷于皮損及其周邊1 cm范圍，避光封包3 ～ 6 h；③采用紅光照射（100 ～ 200 J/cm2，60 ～ 150 mW/cm2）；④每1 ~ 2周治療1次。如果2次治療后2周皮損無(wú)改善，建議選擇其他有效治療方法。若皮損有改善但未完全消退，可重復(fù)治療。共計(jì)治療次數(shù)不超過(guò)6次。 （四）鮑恩病：ALA-PDT治療鮑恩病主要用于不能耐受手術(shù)、或因特殊部位手術(shù)切除后影響美觀和功能等原因不愿手術(shù)，并愿意承擔(dān)保守治療相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的患者［11］，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)［4］。治療前需多點(diǎn)病理活檢明確診斷，排除侵襲性皮膚鱗狀細(xì)胞癌，并進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查排除轉(zhuǎn)移的可能，若為侵襲性鱗狀細(xì)胞癌或已發(fā)生轉(zhuǎn)移則建議手術(shù)治療。 推薦方案：同ALA-PDT治療BCC推薦方案。 （五）痤瘡：ALA-PDT適用于中重度痤瘡（Pillsbury分類(lèi)為Ⅲ ～ Ⅳ度）的治療，尤其適用于其他治療方法效果不佳、不能耐受系統(tǒng)抗生素和維A酸類(lèi)藥物者［12-13］，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)［6］。 ALA-PDT治療痤瘡尚缺乏統(tǒng)一的治療參數(shù)，推薦采用以下方案［14］：①新鮮配制5％ ALA乳膏、溶液或凝膠，清潔皮膚后將其敷于皮損處，避光封包1 ～ 3 h；②推薦采用LED光源紅光對(duì)皮損處進(jìn)行整體照光（30 ～ 126 J/cm2，40 ～ 120 mW/cm2）；③如果治療后皮損未明顯改善，可重復(fù)治療。共計(jì)治療次數(shù)不超過(guò)4次。根據(jù)治療后反應(yīng)確定兩次之間的間隔時(shí)間，一般為1 ～ 2周，在前次治療反應(yīng)基本消退后進(jìn)行下次治療；④病灶明顯改善后可改為局部外用藥繼續(xù)鞏固治療。 痤瘡治療的注意事項(xiàng)：①治療前注意宣教，告知患者ALA-PDT治療痤瘡原理、治療過(guò)程、可能出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)（如疼痛，治療后紅腫、滲出、結(jié)痂、色素沉著、脫屑、干燥等）；②ALA-PDT與其他治療方法一樣可能在治療后出現(xiàn)反應(yīng)性痤瘡，主要出現(xiàn)在首次治療后，隨著病情改善逐次減輕；③在治療中重度痤瘡時(shí)，推薦“首次短時(shí)間、低能量，之后逐漸遞增”的治療原則［13］，即首次敷藥時(shí)間1.5 h，能量密度36 ～ 50 J/cm2，根據(jù)治療后的療效及不良反應(yīng)調(diào)整治療參數(shù)。敷藥時(shí)間和能量密度逐漸遞增，推薦敷藥時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)3 h，能量密度不高于126 J/cm2；④治療后加強(qiáng)保濕、防曬有利于減少不良反應(yīng)、促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)；⑤雖然ALA-PDT對(duì)于Ⅱ度痤瘡的炎性皮疹也有療效，但是考慮到治療成本及不良反應(yīng)，目前并不推薦該療法用于治療Ⅱ度痤瘡。 （六）ALA-PDT潛在的臨床應(yīng)用：除上述提及的疾病外，已有諸多文獻(xiàn)報(bào)道ALA-PDT治療鮑恩樣丘疹病、尋常疣、扁平疣、角化棘皮瘤、增殖性紅斑、早期淺表的鱗狀細(xì)胞癌、Paget病、頭部膿腫性穿掘性毛囊周?chē)?、化膿性汗腺炎、皮脂溢出、扁平苔蘚、硬化性苔蘚、皮膚光老化、光線性唇炎、真菌性皮膚病等也有一定療效［6］?？紤]到，ALA-PDT與手術(shù)相比一次治療不夠徹底，經(jīng)常需要多次治療，與外用藥物及其他傳統(tǒng)物理治療方法相比費(fèi)用較高，所以，以上疾病在傳統(tǒng)治療方法療效不佳或者實(shí)施困難的情況下，可嘗試ALA-PDT治療。 六、常見(jiàn)不良反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)措施 1. 治療中疼痛是ALA-PDT的主要不良反應(yīng)，可給予局部冷噴、風(fēng)扇降溫、間斷照光、局部注射利多卡因或外用利多卡因噴霧劑緩解疼痛，同時(shí)囑患者放松、不必緊張，必要時(shí)治療前可服用止痛藥，盡量避免因?yàn)樘弁炊苿?dòng)照光部位或減小所需的照光劑量。 2. 治療后可能出現(xiàn)紅腫、滲出、結(jié)痂、脫屑、干燥以及輕中度燒灼感。為緩解這些癥狀，治療后治療部位可予冰袋冰敷，潤(rùn)膚霜外涂。 3. 面部等曝光部位治療結(jié)束后若再次受到光照，可能出現(xiàn)光敏反應(yīng)，加重光動(dòng)力的不良反應(yīng)。治療結(jié)束后建議患者立即清潔治療部位，所有曝光皮膚均涂抹防曬霜，回家途中戴帽。48 h內(nèi)減少室外活動(dòng)，避免直接強(qiáng)光下暴曬，在室內(nèi)也需避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于各種室內(nèi)光源，如電視、電腦顯示屏、照明設(shè)備等。 七、療效評(píng)估 ALA-PDT治療前后應(yīng)定期評(píng)估，每次評(píng)估都需要拍攝照片作為客觀的評(píng)判依據(jù)，并與患者溝通療效，使其對(duì)療效有合理的期望、正確的判斷。部分疾病治療結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行隨訪，CA等HPV相關(guān)性疾病建議隨訪6個(gè)月，AK、BCC、鮑恩病等皮膚腫瘤至少隨訪1年。

【作者簡(jiǎn)介】劉渡舟(1917～)，遼寧營(yíng)口縣人。畢生致力于《傷寒論》的教學(xué)和研究，成績(jī)卓著。主要著作有《傷寒論通俗講座》、《傷寒論選讀》、《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣白話解》等j此外，還主編過(guò)壘國(guó)試用中醫(yī)教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》等。現(xiàn)任北京中醫(yī)學(xué)院古典醫(yī)著教研室主任、中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)理事、中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)中醫(yī)理論整理研究委員會(huì)常務(wù)蠶員等職。 在舊社會(huì)，師帶徒的方法因人而異，大致有兩種形式： 第一種，老師采用淺顯的讀物，如《湯頭歌》、《藥性賦》、《瀕湖脈學(xué)》、《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》等教材，向?qū)W生進(jìn)行講授，并要求記誦。 據(jù)我了解，凡是用這種教材的老師們，兒乎都有一個(gè)共同點(diǎn)，那就是偏重傳授自己的經(jīng)驗(yàn)為主，而對(duì)《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典著作的講授，則重視不夠。因此，他們培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生，往往是側(cè)重于臨瞇，而忽于理論方面的研究。 第二利-，與以上正好相反，老師在啟蒙教學(xué)階段，就以四部經(jīng)典著作開(kāi)始。他們的主張，和《千金方·大醫(yī)習(xí)業(yè)第一》的精神遙相呼應(yīng)。所以，他們培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生，一般地講，理論水平較高，而且基礎(chǔ)也打得牢固，有發(fā)展的潛力，故被歷代醫(yī)家所擁護(hù)。 清代的醫(yī)學(xué)大師徐靈胎，在《慎疾芻言》一文中指出："一切道術(shù)，必有本源，未有目不略漢唐以前之書(shū)，徒記時(shí)尚之藥數(shù)種，而可為醫(yī)者。"他說(shuō)的漢唐以前之書(shū)，指的是《內(nèi)》、《難》等經(jīng)典著作。可見(jiàn)，徐氏也主張先學(xué)經(jīng)典著作為學(xué)醫(yī)的根本。 我是怎樣學(xué)起中醫(yī)來(lái)的呢?因?yàn)槲殷w弱多病，經(jīng)常延醫(yī)服藥，而接近了中醫(yī)，并以此因緣加入了中醫(yī)隊(duì)伍。我的學(xué)醫(yī)老師，在營(yíng)口行醫(yī)為主，他收了三個(gè)徒弟，我的年紀(jì)為最小。當(dāng)時(shí)我學(xué)的中醫(yī)課程，現(xiàn)在回憶起來(lái)，大體上分為中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床治療兩個(gè)階段，共花費(fèi)了六年的時(shí)間。 在理論基礎(chǔ)階段，學(xué)了張、馬合著的《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《本草三家注》以及《注解傷寒論》和《金匱心典》等著作。 由于我曾讀過(guò)幾年私墊，古文有點(diǎn)基礎(chǔ)，所阻，文字方面的困難不大。但對(duì)老師所講的醫(yī)理方面，就存在很大的難題。記得有一次老師講《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中的"東方生風(fēng)，風(fēng)生木。木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心……"的內(nèi)容時(shí)，盡管老師講得眉飛色舞，而我卻象騰云駕霧一樣了。對(duì)中醫(yī)理論基礎(chǔ)，我學(xué)了整整三年。雖然對(duì)一些問(wèn)題還有些艨眥，但把一些經(jīng)典著作系統(tǒng)地學(xué)了一遍，這就對(duì)進(jìn)一步學(xué)習(xí)中醫(yī)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，也算是很大的收獲。， 學(xué)列第四年，老師為我講授了《醫(yī)宗金鑒》中的臨床課程，如"雜病心法要訣"、"婦科心法要訣"和"幼科心法要訣"等。由于這些內(nèi)容是用歌訣格式編寫(xiě)的，因之老師要求一邊學(xué)一邊背，直到背得滾瓜爛熟時(shí)為止。背書(shū)對(duì)我來(lái)說(shuō)雖不陌生，但它很壓人，來(lái)不得半點(diǎn)虛假，必須每天早起晚睡付卅辛勤勞動(dòng)。 關(guān)于背書(shū)的問(wèn)題，歷來(lái)也有爭(zhēng)論。。我的意見(jiàn)，傾向于應(yīng)該背點(diǎn)書(shū)的。"醫(yī)宗金鑒·凡例》中說(shuō)："醫(yī)者書(shū)不熟則理不明，理不明則識(shí)不清，臨征游移，漫無(wú)定見(jiàn)，藥證不合，難以奏效。"豈指出"背。是為了書(shū)熟，書(shū)熟是為了理明，理明是為了識(shí)清，識(shí)清是為了臨床辨證。由此可見(jiàn)，《金鑒》所寫(xiě)的大量歌訣體裁，是為了人們的背誦和記憶，這也就勿怪其然了。 然而，中醫(yī)的書(shū)浩如煙海，誰(shuí)也不能～皆讀。困 此，就有地區(qū)之所尚，或因師傳之所異，而不能不有所選擇。例如，南方的醫(yī)家則多宗孟河派的費(fèi)、馬之學(xué)，而東北三省，則多把《醫(yī)宗金鑒》奉為圭柬。 《醫(yī)宗金鑒》這部書(shū)，原為清·乾隆太醫(yī)院右院半Ⅱ吳謙的未成之著，后被政府發(fā)展，認(rèn)為可以作國(guó)家的醫(yī)典，仍指令吳謙、劉裕鐸本昔'酌古以準(zhǔn)今，芟繁而摘要"的宗旨，存原書(shū)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了認(rèn)真的修驍。大約又過(guò)了兩年，于公元一I=四二年方始告竣。 金書(shū)共為九t卷，計(jì)分十一個(gè)科目。它與唐代的"新修小草》，宋代的"和荊局方》可以互相媲美而并駕齊驅(qū)。 徐靈胎評(píng)價(jià)此=玨有"源木《靈》，《素》，推崇《傷寒淪》、《金匱要略》以為宗旨，后乃障采眾論，嚴(yán)其去取，不尚新奇，全無(wú)偏執(zhí)"的美譽(yù)，也就i兌明了這部書(shū)的成就是非凡的。它不僅在東北三省發(fā)生影響，而且遠(yuǎn)及全國(guó)和東南亞各地。 在老師的指示下，我買(mǎi)了一部"醫(yī)宗金鑒》。通過(guò)自己的學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)其巾的《¨證傷寒論注≯搜集了諸家之氐，參以己意，說(shuō)理明暢，使人讀之發(fā)生興趣。 于足，我如饑似渴地埋片于《傷寒論》的學(xué)習(xí)。從這開(kāi)始，方由被動(dòng)的學(xué)習(xí)，變?yōu)橹鲃?dòng)的學(xué)習(xí)，麗向自學(xué)邁出了新的一步?，F(xiàn)在談淡自學(xué)的問(wèn)題。自學(xué)娃每一位科學(xué)工作者的必由之路。因?yàn)槲覀儾荒芨蠋熞惠呌?，噓該走自己的奮斗之路。 但是，自學(xué)必須講求方法，必須有一個(gè)切實(shí)可行的計(jì)劃，必要時(shí)還得有人指點(diǎn)一二。 自學(xué)也需要條件，主要的要有時(shí)間保證，要爭(zhēng)分奪秒，愛(ài)惜光陰，要有必要的工具書(shū)和參考書(shū)，如果有上圖書(shū)館的條件，那就再理想不過(guò)了。 自學(xué)也有三忌。一忌?。褐缸詫W(xué)之人，心不專一，不能深入書(shū)中，只是浮光掠影地瀏覽一下，當(dāng)然這種學(xué)習(xí)是沒(méi)有什么結(jié)果可言；二忌亂：指自學(xué)之人，沒(méi)有一個(gè)完整的學(xué)習(xí)計(jì)劃和步驟，一會(huì)兒看這本書(shū)，一會(huì)兒又看另一本書(shū)，好象蜻蜓點(diǎn)水，這種雜亂無(wú)章，沒(méi)有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，也必然學(xué)無(wú)所成；三忌畏難：指自學(xué)之人，在自學(xué)過(guò)程中，有的內(nèi)容看不進(jìn)去，發(fā)生了困難。殊不知，凡是自己看不懂的地方，也正是知識(shí)貧乏的具體反映。如果不以釘子的精神向難處深鉆以求解決，反而畏難自棄，必然柱費(fèi)一番心機(jī)，半途而廢。記得古人鞭策人們學(xué)習(xí)，說(shuō)出許多的格言和警句，如什么"石杵磨繡針，功到自然成"啦，"精神一到，鐵石為開(kāi)"呻j，"不經(jīng)一番寒徹骨，焉得梅花撲鼻香"啦，部說(shuō)明了一個(gè)真理，那就是只有堅(jiān)持學(xué)習(xí)而不鼴難的人，才能取得最后的勝利。 術(shù)著這種精神，我刻苦自勵(lì)，寒暑不輟地學(xué)習(xí)中醫(yī)知識(shí)。我閱讀了很多的醫(yī)學(xué)名著，如金、元四家和清代的傷寒注家和溫病學(xué)家以及明、清其他有代表性的作品，使我眼界大開(kāi)?學(xué)識(shí)隨之不斷提高。 在這里，我再談?wù)剬W(xué)與用的關(guān)系。學(xué)中醫(yī)理論，日的是指導(dǎo)臨床去解決防病和治病的問(wèn)題。困此，在學(xué)習(xí)中就貫穿一個(gè)理論與實(shí)踐統(tǒng)一的問(wèn)題。清人陳修同為什么主張白天看病、夜晚讀書(shū)呢?不過(guò)是強(qiáng)調(diào)學(xué)以致用、學(xué)用結(jié)合罷了。我很喜歡《三國(guó)演義》舌戰(zhàn)群儒時(shí)孔明對(duì)東吳謀士程德樞所講的一段話，他說(shuō)："若夫小人之播，惟務(wù)雕蟲(chóng)，專工翰墨；青春作賦，皓發(fā)窮經(jīng)；筆下雖有千言，胸中實(shí)無(wú)一策?！m日賦萬(wàn)言，亦何取哉?"孔明在這里嘲笑了那些讀書(shū)雖多，而不成其經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)，盡管終日吟詠，而于事實(shí)無(wú)所補(bǔ)的人。學(xué)習(xí)中醫(yī)也最忌紙上淡兵。應(yīng)該看到，不論任何一家名著，也都有一分為二的問(wèn)胚，也都有待于在實(shí)踐中檢驗(yàn)和在實(shí)踐中發(fā)展的問(wèn)題。如果離開(kāi)實(shí)踐，就很有可能造成盲目的崇拜，或者粗暴地加阻否定。對(duì)這種學(xué)風(fēng)，我們是堅(jiān)決反對(duì)的。 以《傷寒論》來(lái)說(shuō)，它是一部公認(rèn)的經(jīng)典巨著，是中醫(yī)臨床的指南。但由于醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床資料的大量總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)它在敘征方面有的則過(guò)于省略。例如，五個(gè)瀉心湯的"心下痞"是以無(wú)痛為主，但從臨床上來(lái)看，痛的與不痛的兩種情況皆有。這是事實(shí)，用不營(yíng)大驚小怪。 另外，心下痞，還可出現(xiàn)心下隆起一包，形如雞卯太小，按之則杏然面消，抬手則又隨之雨起。這個(gè)包起伏不定，中實(shí)無(wú)物，不過(guò)氣的凝聚或消散。所以，也管它叫"心下痞"，而不能另叫其他的病名。關(guān)于這個(gè)特殊的心下痞癥候，也沒(méi)能寫(xiě)進(jìn)書(shū)中。 我認(rèn)為通過(guò)臨床實(shí)踐去驗(yàn)證理論的是非，是一個(gè)可行的辦法。為此，我想把《傷寒論》存在爭(zhēng)論的兩個(gè)問(wèn)題提出來(lái)討論一下： 一個(gè)是六經(jīng)的實(shí)質(zhì)墻否與經(jīng)絡(luò)有關(guān)，一個(gè)是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，是去佳還是去芍。這兩個(gè)問(wèn)題向來(lái)爭(zhēng)論不休，莫衷一是。究其原因，多是從理論上進(jìn)行了辯滄，而在臨床實(shí)踐上則很少有人加以說(shuō)明。為此，應(yīng)把理論和實(shí)踐結(jié)合起來(lái)進(jìn)行討論，以求得到問(wèn)題的解決。 (一)穴經(jīng)與經(jīng)紹是否有關(guān)有一年，我在天津漢拈農(nóng)場(chǎng)巡診至北泊的一戶農(nóng)民家中，恰巧這家一個(gè)十五歲的男孩發(fā)燒而且頭痛。試其體溫3g．6。c，切其脈浮，舌苔則薄白而潤(rùn)。乃直告其父：你的孩子患的是風(fēng)寒外感，吃一服發(fā)汗的藥就會(huì)好的。其父說(shuō)村中無(wú)藥，耍中藥須到總場(chǎng)。惟時(shí)已午后，且交通不便，只有俟于明日。他又說(shuō)："先生為何不用針灸治療，而何必用藥?"他不知道我對(duì)針灸并非所長(zhǎng)，姑應(yīng)其請(qǐng)，以慰其心。于是，為針大椎、風(fēng)池、風(fēng)府等穴，而實(shí)未料定能效，然令人驚奇的是針后患兒竟也了逢汗，熱退身涼而病愈。 我本不是針灸醫(yī)生，因?yàn)榈睫r(nóng)村，診箱內(nèi)備有一 套躍針，以為偶爾之需。至于我的配方選穴，是遵照《傷寒論》的"先刺風(fēng)池、風(fēng)府"和"當(dāng)刺大椎第一問(wèn)"的精神進(jìn)行的。 通過(guò)針灸發(fā)汗解裘的市實(shí)告訴了我，太陽(yáng)q經(jīng)絡(luò)的戔系是多么的密切!再重溫足太陽(yáng)晴眥經(jīng)絡(luò)嘀下項(xiàng)，行于腰脊和"太陽(yáng)、三陽(yáng)也，其脈連風(fēng)府，故為諸陽(yáng)主氣"的一句話，是悅得多么中肯。 循經(jīng)取穴的方法，經(jīng)在前而穴在后，所以有穴必百經(jīng)堵的存在。太陽(yáng)主表的關(guān)鍵，在于它的經(jīng)絡(luò)行于背后而連于風(fēng)府，故為諸附主氣。以此推論，剛經(jīng)府相連以及膀胱為水府，津液藏焉，氣化則能出，故有"三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)"，氣津皆行于表的說(shuō)法。由此可見(jiàn)，太陽(yáng)，實(shí)際上是膀胱與經(jīng)絡(luò)的概括，并不是一個(gè)空洞的名稱。這就是中醫(yī)的傳統(tǒng)理論。否!i!IJ，那就違背了中醫(yī)的理論，而實(shí)為中醫(yī)之所不取。 (二)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的爭(zhēng)議《傷寒論》第28條的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為去桎是去芍之跌。從此，遵其說(shuō)者火有人在，形成了去桂和去芍的兩種觀點(diǎn)而糾纏不清。我想通過(guò)以下兩個(gè)病例，證實(shí)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯確實(shí)無(wú)誤，使這個(gè)問(wèn)題得到澄清。 1．陳修同在清·嘉慶戊辰年問(wèn)，曾治吏部謝芝田先生令親的病。癥狀是頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身體不適，心下發(fā)滿?！簄3其小便則稱不利。曾吃過(guò)發(fā)汗解表藥，但并不出汗，反增加了煩熱。 切其脈洪數(shù)。陳疑此證頗似太陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)合病。然諦思良久，始恍然而悟，知此病前在太陽(yáng)無(wú)形之氣分，今在太陽(yáng)育形之水分。治法，但使有形之太陽(yáng)小便一利，使水邪去而氣達(dá)，則外證自解，而所有諸證亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，目硅一劑而瘥。 2．我校已故老中醫(yī)陳慎吾，生前曾治一祗熱不退的患者，經(jīng)他人多方治療，麗終鮮實(shí)效。切其脈弦，視其舌水，問(wèn)其小便則稱不利。 陳老辨此證為水邪內(nèi)蓄、外祁陽(yáng)氣、不得宣達(dá)的發(fā)熱證，與《傷寒論》28條的意義基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，三劑小便暢利，發(fā)熱隨之而愈。 通過(guò)這兩個(gè)治例，完全可以證實(shí)六經(jīng)和經(jīng)絡(luò)臟腑有關(guān)，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯也是沒(méi)有錯(cuò)誤之可言。 趁此機(jī)會(huì)k我想順便淡談如何學(xué)習(xí)《傷寒論》的問(wèn)題。 學(xué)習(xí)《傷寒論》應(yīng)先打好一定基礎(chǔ)，其中包括學(xué)好《內(nèi)經(jīng)》中的陰陽(yáng)辨證思想和方法，以及學(xué)好臟腑經(jīng)絡(luò)的生理病理知識(shí)。同時(shí)把《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》和陳修園的《長(zhǎng)沙方歌括》學(xué)蔭吃透，并要背誦如流，牢記不忘。這是第一步。' 在這個(gè)基礎(chǔ)上，再看白文(指不帶注解的原文)?！秱揃原文，是以條文形式寫(xiě)戰(zhàn)。據(jù)趙開(kāi)美復(fù)劉的宋水《傷寒論》有398條之多。《傷寒論》既然用條文表達(dá)辨bE論冶的思想方法，因此，學(xué)習(xí)《傷寒論》就有一個(gè)理解條文和條文之間相互關(guān)系的意義而為基本要求。 應(yīng)該看到，《傷寒論》398條是一個(gè)完整的有機(jī)體，在條文之間，無(wú)論或顯或脖，或前或后，彼此之間部是有機(jī)的聯(lián)系著。 作者在寫(xiě)法上，充分運(yùn)甩了虛實(shí)反正、含蓄吐納、參證互明，賓主假借的文法和布局，從而把辨證論治的方法表達(dá)無(wú)余。 由此可見(jiàn)，學(xué)習(xí)《傷寒論》先要領(lǐng)會(huì)條文和條文排列組合的意義，要在每一內(nèi)容中，看出作者組文布局的精神，要從條文之中悟出條文以外的爾兩，要與作者的思想相共鳴。這樣，才能體會(huì)出書(shū)中的真實(shí)意義。 白文最少看它四五遍，并對(duì)其中的六經(jīng)提綱和一百一十三方的適直證都熟背牢記方有妙用。在這一階段，可能感到枯燥無(wú)味，那也無(wú)關(guān)緊要，只要堅(jiān)恃下來(lái)就是勝利，這是第二步。 在熟讀白文的基礎(chǔ)上，然后就可以看注了?！秱摗返淖⒓也幌聰?shù)百之多，看哪一家為好呢?在認(rèn)識(shí)上也不一樣。我以先看成無(wú)己的《注解傷寒論》為好。因?yàn)槌勺⒌膬?yōu)點(diǎn)是在學(xué)術(shù)上不編不倚，以經(jīng)解論，最為詳明，說(shuō)理比較中肯。成氏寫(xiě)的還有《傷寒明理論》和"方解》兩種書(shū)，同《注解傷寒論>)鼎足而立，缺一不可。所以，在看成注之前，這兩種著作也應(yīng)認(rèn)真地看一看，才能對(duì)它選寫(xiě)的五十個(gè)癥侯，在定體、分形、析j正、辨非等環(huán)節(jié)上育所認(rèn)識(shí)，以加強(qiáng)辨證論治的方法和運(yùn)用。 成氏三書(shū)讀完后，可以看看徐大椿的《傷寒論類(lèi)方》、柯韻伯的《傷寒來(lái)蘇集》、尤在滏的《傷寒貫珠集》。 以上的三位注家，在傷寒學(xué)中影響很深。他們的注解，或以方歸類(lèi)，或以證歸類(lèi)，或以法歸類(lèi)，角度不同，而殊途同歸，可以開(kāi)拓思路，實(shí)有破迷解惑的作用。 柯注的優(yōu)點(diǎn)，從原則上講，他指出了《傷寒淪》不專為傷寒一病而沒(méi)，而六經(jīng)辨證實(shí)能統(tǒng)攝百病。．他的話卓識(shí)灼見(jiàn)，而能jj仲景的思想相共鳴。他的不足之地，誤把經(jīng)絡(luò)解為經(jīng)略J又別開(kāi)生面將《傷寒論》的太陽(yáng)膀胱經(jīng)當(dāng)作心陽(yáng)來(lái)論，未免牽強(qiáng)附會(huì)，有失仲景之旨。 尤注的魄力似遜于柯，在文字方面也不及柯氏的筆墨縱橫淋漓盡致。然而，尤氏得馬元一先生的真?zhèn)鳎瑯?gòu)思精辟，言簡(jiǎn)而眩j對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血榮衛(wèi)之理與正邪變化之機(jī)，上逮《內(nèi)》、《難》，下歷百家，而極見(jiàn)功夫。他比柯氏更為扎實(shí)，惜乎人之不識(shí)也。 此外，如方有執(zhí)的《傷寒論條辯》、錢(qián)璜的《傷寒淵源集》，皆是知名之醬，亦可加以涉覽。 以上幾個(gè)專著讀后，可以再看一點(diǎn)綜合性的作'^，其中應(yīng)以日人月lI波元筒著的《傷寒論輯義》為理想。這是第三步。 通過(guò)卜述的三個(gè)步驟，而又能堅(jiān)持到底，對(duì)《傷寒論》這部經(jīng)典著作也就可阻蛻學(xué)的差不多了。 我講"傷寒論》已有二十多年的歷史了，但現(xiàn)在箭起課米，還有可學(xué)的東西，還可筮現(xiàn)自己在認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤，可見(jiàn)這本書(shū)的深度和廣度是難以蠡測(cè)的。為此，對(duì)于讀這率書(shū)的人來(lái)說(shuō)，研不可淺嘗輒止，亦不可略有所獲，便沾沾自喜而停頓不前。 歸納一下我以上所講的內(nèi)容：那就是學(xué)中醫(yī)先從學(xué)習(xí)經(jīng)典著作入手，不要怕難，要有一點(diǎn)精神；二是對(duì)于中醫(yī)學(xué)的原文和湯頭、藥性及歌訣，既要明其義而又要背其文。不背一點(diǎn)書(shū)，是沒(méi)有工夫可言的j三是變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，從被動(dòng)學(xué)習(xí)中解放出來(lái)，自學(xué)不是權(quán)宜之計(jì)，而是要一生奉行；四是要樹(shù)立學(xué)用結(jié)臺(tái)、學(xué)以致用的優(yōu)起學(xué)風(fēng)。這對(duì)中醫(yī)來(lái)說(shuō)更為重要。

傳說(shuō)華佗給一黃癆病人治病，苦無(wú)良藥，無(wú)法治愈。過(guò)了一段時(shí)間，華佗發(fā)現(xiàn)病人突然好了，急忙問(wèn)他吃了什么藥？他說(shuō)吃了一種綠茵茵的野草。華佗一看是青蒿，便到地里采集了一些，給其他黃癆病人試服，但試了幾次，均無(wú)效果。華佗又去問(wèn)已痊愈的病人吃的是幾月的蒿子，他說(shuō)三月里的。華佗醒悟到，春三月陽(yáng)氣上升，百草發(fā)芽，也許三月蒿子有藥力。第二年春天，華佗又采集了許多三月間的青蒿，給黃癆病人們服用，果然吃一個(gè)好一個(gè)，但過(guò)了三月青蒿卻又沒(méi)有功效了。為摸清青蒿的藥性，第三年，華佗又把根、莖、葉進(jìn)行分類(lèi)試驗(yàn)。臨床實(shí)踐證明，只有幼嫩的莖葉可以入藥治病，并取名“茵陳”。這就是“華佗三試青蒿草“的傳說(shuō)。他還編歌供后人借鑒：“三月茵陳四月蒿，傳于后人切記牢。三月茵陳治黃癆，四月青蒿當(dāng)柴燒?！?